EHRA-ESC 心脏起搏器和心脏再同步治疗指南
EHRA/ESC 心脏起搏器和心脏再同步治疗指南
2014-10-17 22:38来源：丁香园作者：郭继鸿昃峰
随着临床诊疗的不断进展，心脏起搏器及心脏再同步化治疗在临床治疗中的广泛应用，越来越多的患者从中受益。2013年欧洲心律学会 /欧洲心脏病学会（EHRA/ESC）公布了新的心脏起搏器和心脏再同部步化治疗指南 [1]。该指南的公布标志着国际领域对心脏起搏及心脏再同步化治疗理念的进一步更新。
与既往指南相比，新指南中关于起搏的适应证削减，而心脏再同步化治疗（cRT) 适应证放宽。新指南共包括 65条推荐意见，其中，Ⅰ类推荐意见约占 35%，Ⅱa和Ⅱb类推荐意见各约占 32%和 17%，Ⅲ类推荐意见约占 15%。在证据等级方面，只有 9%为 A级证据。
一、心脏起搏器治疗
( 一）缓慢性心律失常的分类、临床症状及诊断
对于缓慢性心律失常的治疗，新指南关注的重点在于，患者的心律失常是持续性还是非持续性、患者的心律失常是否有心电图记录，而不同于既往指南将患者按照病因 (例如，窦房结功能不全、心肌梗死或束支传导阻滞 )进行分类
指南根据缓慢性心律失常的发作特点分为持续性缓慢型心律失常和间歇性缓慢型心律失常，其中持续性缓慢型心律失常根据病变的部位分为窦房结功能不全和房室传导阻滞两大类，间歇性缓慢型心律失常则根据有无明确的心电图记录分为两类 (图 1)。
图 1需要起搏治疗患者的缓慢型心律失常分类
缓慢型心律失常临床症状可以由多种机制引发，最常见的机制为缓慢型心律失常导致的脑血流灌注不足，常见的症状包括晕厥、头晕、乏力等 (表 1)。症状性的心动过缓则是起搏器治疗的重要指征，因此判断症状与心动过缓的关系十分的重要。另外，在诊断方面持续性缓慢性心律失常通常可以根据心电图表现作出诊断，而间歇性缓慢型心律失常通常需要根据长程的监测才能做出相应的诊断。记录到一次事件往往需要很长的时间，而反复发生的事件可造成患者伤害，甚至死亡。表 2列出了相关症状发作频率及建议使用的心电监测技术。
表 1心动过缓 (SB和 AV传导阻滞 )的典型症状
表 2 根据症状发作频率，建议选用的心电图检测技术
( 二）持续性缓慢型心律失常的起搏治疗
1. 病态窦房结综合征对于病态窦房结综合征的患者，大量的临床试验证实 [2]，起搏治疗并不能延长患者的寿命，起搏治疗的核心意义在于改善临床症状（如晕厥、乏力等）。因此，有无心动过缓相应的临床症状是决定起搏器治疗的关键。临床试验也证实，无症状的窦性心动过缓患者并不能从起搏治疗中获益 [3]。指南的具体建议如下：
Ⅰ类：明确的症状性心动过缓，建议植人永久性起搏器。
Ⅱb类：临床症状可能与心动过缓相关，可以植人永久性起搏器。
Ⅲ类：可逆原因导致的心动过缓，或患者无临床症状，不建议植人永久起搏器。
对于窦房结功能不全患者而言，首选的起搏模式为频率适应性双腔起搏（DDDR)，而不推荐右心室单腔起搏，以减少起搏器综合征的发生率，并降低诱发房颤和心功能不全的风险。 2. 获得性房室传导阻滞与病态窦房结综合征的患者不同，起搏治疗对于房室传导阻滞的患者预后改善更为重要，起搏治疗在部分无症状房室传导阻滞患者中也是必要的。对于二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞的患者，起搏治疗可以明显预防晕厥的发作，同时提高患者的生存率。对于二度Ⅰ型房室传导阻滞的患者，起搏治疗指征目前存在争议，除非患者有明确的房室传导阻滞相关的临床症状，或经电生理证实传导阻滞的部位位于希氏束或希氏束以下。具体的指南建议如下：
Ⅰ类：度Ⅱ型及三度房室传导阻滞，无论有无临床症状，均应植入永久性起搏器。
Ⅱa类：二度Ⅰ型房室阻滞患者有明确的临床症状，明确传导阻滞部位位于希氏束及其以下水平，考虑植入永久性起搏器。
Ⅲ类：可逆原因导致的房室传导阻滞，不建议植入永久起搏器。
对于上述患者起搏模式的选择，指南推荐，如果房室传导阻滞患者合并有窦房结功能障碍，首选的起搏模式为 DDDR，其次为 DDD和频率适应性心室起搏 (VVIR)；如果患者窦房结功能正常，首选的起搏模式为 DDD，其次为心房心室双感知的心室起搏 (VDD)和 VVIR；对于合并房颤的患者，则首选 VVIR 起搏，可以有效缓解患者胸闷、愁气症状，改善活动耐量，提高生活质量。
( 三）间歇性缓慢型心律失常的起搏治疗
1.有明确心电图记录的缓慢型心律失常对于窦房结功能障碍 (包括快慢综合征 ) 的患者，有明确心电图记录的缓慢型心律失常患者，满足以下两个条件，则建议植入永久起搏器:①患者持续存在无症状的窦性心动过缓 (心率 40?50次 /分），但记录到间歇的症状性窦性停搏或窦房阻滞。②快慢综合征:快速心律失常终止后的长间歇，通常认为停搏 >3秒即可引起晕厥。症状与记录到的心动过缓相关，建议植入永久起搏器。
对于间歇性房室传导阻滞永久起搏器植人指征与持续性房室阻滞患者相同，无论有无症状，二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞是指南推荐的起搏器植人指征。
对于反射性的晕厥，指南指出即使这部分患者出现间歇性的心动过缓或心脏停搏，起搏治疗对于预防晕厥的发作方面无明显获益 [4]。一般情况下反射性晕厥的患者不推荐永久起搏器植入，除非患者年龄偏大 (40岁以上）、反复出现无征兆的晕厥发作、心电图明确记录到心动过缓或窦性停搏的证据。
有明确心电图记录的间歇性心动过缓患者，起搏器植入指征指南建议为：
Ⅰ类:①存在病态窦房结综合征患者，出现由窦性停搏或窦房阻滞导致的症状性心动过缓。
②间歇性的三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞 (包括慢心室率的房颤患者
Ⅱa类:①反射性晕厥患者，年龄≥40岁，出现反复发作的无征兆的晕厥，并且记录到症状性的心脏停搏和 (或 )房室阻滞。②既往有晕厥病史，记录到无症状的心脏停
搏 >6秒 (心脏停搏由窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞引起 ).
Ⅲ类：可逆原因导致的心动过缓，不建议植入起搏器。
2. 可疑缓慢型心率失常（无明确心电图记录）
Ⅰ类:①束支阻滞、不明原因的晕厥和电生理异常。对于晕厥、束支阻滞和电生理检查阳性结果 (定义为 HV间期 >70毫秒，在心房递增起搏期间或通过药物激发证实为二度或三度的希氏束 -浦肯野纤维传导阻滞 )的患者，应进行起搏治疗。②交替性束支阻滞。有症状或无症状的交替性束支阻滞的患者均应进行起搏治疗。
Ⅱb类:部分不明原因晕厥合并束支阻滞的患者，可考虑进行起搏治疗。
Ⅲ类:无症状的束支阻滞患者，不推荐起搏器植入。
另外，对于束支阻滞合并不明原因晕厥患者给出了相应的治疗流程 (图 2)，根据患者射血分数分为两种情况，射血分数 <35%的患者可以考虑 ICD或 CRT-D的植人，但应根据患者具体情况，射血分数 > 35%的患者根据情况行电生理检査，必要时可以植人植入
型 Holte r(Ⅱ.R. 植人型循环记录仪 )协助诊断，做出恰当的治疗。
(2) 对于反射性晕厥，无明确心电图记录的患者起搏器植人指征如下：
Ⅰ类:心脏抑制型颈动脉窦综合征患者，无征兆的晕厥反复发作，建议进行起搏治疗。
Ⅱb类:对于直立倾斜试验诱发的，心脏抑制型血管迷走性晕厥，患者晕厥反复发作，且年龄 >40岁，在其他治疗失败后，可进行起搏治疗。
Ⅲ类:血管迷走性晕厥，非心脏抑制型，不推荐起搏治疗。
(3) 对于不明原因晕厥的患者，如果 ATP试验阳性，可以考虑植人永久起搏器治疗（Ⅱb类推荐），否则均不推荐植人永久起搏器治疗。
( 四）特殊情况的起搏器治疗
心肌梗死后缓慢型心律失常的起搏治疗急性心肌梗死后房室传导阻滞通常在 2?7天内自行恢复。前壁心肌梗死的患者通常会出现新发的束支阻滞和一过性的房室传导阻滞，永久起搏器植入并不能改善急性心肌梗死患者的预后，因此指南建议如下：
Ⅰ类:少数急性心肌梗死患者，房室传导阻滞转为永久性，可以按照上述房室阻滞患者起搏器植入指征进行治疗。
Ⅲ类:急性心肌梗死患者出现高度或三度房室阻滞，不推荐永久起搏器治疗。
图 2束支阻滞合并不明原因晕厥患者给出了相应的治疗流程
2. 外科术后缓慢型心律失常的起搏治疗心脏外科手术、介入治疗动脉瓣膜置换术及心脏移植后发生缓慢型心律失常比较常见，其中部分患者可以在术后数天内消失，如果缓慢型心律失常持续存在则应进行相应的起搏器治疗，指南推荐如下：
Ⅰ类:①心脏外科或介人治疗动脉瓣膜置换术后，发生髙度或三度房室阻滞，临床观察时间可以延长至 7天，如 7天后上述心律失常仍未恢复则建议植入永久起搏器。部分患者逸搏心律慢，恢复的可能性小，临床监测时间可以适当缩短。②心脏外科或心脏移植术后，病态窦房结综合征患者临床监测时间可以从 5天延长至数周，然后再决定是否性永久起搏治疗。
Ⅱa 类:心脏移植术后晚期，心脏变时功能不良影响生活时，可以考虑永久心脏起搏治疗。
3. 儿童和先天性心脏病的起搏治疗儿童及先天性心脏病患者起搏器植入指征：
Ⅰ类:①高度和完全性房室传导阻滞患儿，无论有无症状，存在以下任何一种情况时，均应进行永久起搏治疗:心室功能不全、QT间期延长、复杂性室性期前收缩、宽 QRS波逸搏心律、心室率 <50次 /分、心室停搏>基础节律周期长度的 3倍。②先天性心脏病外科术后发生二度或完全性房室传导阻滞，持续 >10天的患者，应进行永久性起搏治疗。③病态窦房结综合征的患儿 (包括慢快综合征），症状与心动过缓相关时，则应进行永久起搏治疗。
Ⅱa类:先天性心脏病术后,发生与短暂性完全性房室阻滞相关的持续无症状性双分支阻
滞 (伴或不伴 PR间期延长 )的患者，应考虑进行永久性起搏治疗。
Ⅱb类:①发生髙度和完全性房室传导阻滞的无症状患者，无上述危险情况时，也可考虑起搏。②静息心率<40次 /分或心脏停搏持续 3秒以上但无症状的患者，行永久性起搏可能有效。
4. 肥厚型心肌病的起搏治疗肥厚型心肌病患者的心脏起搏适应证：
Ⅱa类:对于有植入 ICD指征的患者，应考虑植入双腔 ICD。
Ⅱb类:左心室流出道梗阻。对于静息或激发状态下有左室流出道梗阻和有药物难治性症状的选择性患者，如有以下情况，可考虑进行短 AV间期的 AV顺序起搏:a. 有室间隔乙醇消融或室间隔心肌切除；禁忌证：b.室间隔乙醇消融或室间隔心肌切除后发生心脏传导阻滞的风险很高。
5. 产科缓慢心律失常的起搏治疗在没有特殊产科疾患的前提下，先天性房室传导阻滞的孕妇一般可耐受常规的阴道分娩。如果孕妇的心电图表现为稳定的窄 QRS波群的交界区逸搏心律，可以推迟到产后再接受心脏起搏治疗；但如果心电图记录到缓慢型宽 QRS波群的逸搏心律，则需要在妊娠期间植入永久性起搏器。指南推荐如下：
Ⅱa类:对于有症状的心脏传导阻滞的孕妇 (尤其是孕龄 8周以上的孕妇）, 在综合评估其病情及风险后，可考虑在超声引导下行永久性起搏器植人术。就起搏模式而言，指南更推荐单腔起搏模式。
6.—度房室阻滞的起搏治疗少数一度房室阻滞患者（PR间期 >0.3秒 )在运动后可能会出现类似起搏器综合征的临床表现。由于 PR间期过短，心房在舒张期过早开始收缩，造成心室充盈不足，肺毛细血管楔压升髙，进而出现颈静脉怒张、体循环淤血等表现。基于以上机制，指南推荐：
Ⅱa 类:PR间期〉0. 3 秒且临床症状持续（表现为起搏器综合征样症状），可考虑接受永久性起搏器植入术。
二、心脏再同步化 (CRT)治疗
( 一）窦性心律患者心脏再同步化治疗
窦性心律患者植人 CRT的适应证：
Ⅰ类:①QRS波宽度 150＞毫秒、LBBB、射血分数≤35%以及 NYHA心功能分级Ⅱ?Ⅳ级的患者。②QRS波宽度 120?150 毫秒、LBBB、射血分数≤35%以及 NYHA心功能分级Ⅱ?Ⅳ级的患者。
Ⅱa类:QRS波宽度 >150 毫秒、非左束支阻滞图形、射血分数 <35%以及 NYHA心功能分级Ⅱ?Ⅳ级的患者。
Ⅱ b类:QRS波宽度 120?150毫秒、非左束支阻滞、射血分数 <35%以及 NYHA心功能分级Ⅱ?Ⅳ级的患者。
Ⅲ类:QRS波宽度 <120毫秒，慢性心衰患者，不推荐 CRT治疗。
上述指南推荐与美国指南有所不同。美国指南仅将 QRS波宽度 >150毫秒作为Ⅰ类适应证，而欧洲指南将Ⅰ类适应证范围扩大到 QRS波宽度 120?150毫秒。对于非左束支传导阻滞的
患者 (例如，QRS 波宽度 >150毫秒的右束支传导阻滞患者），也可以植入 CRT，但推荐级别为Ⅱa。QRS波宽度 120?150 毫秒的非左束支传导阻滞患者，植人 CRT的推荐级别进一步降至Ⅱb。
新指南对于窦性心律患者植人 CRT的适应证强调左束支传导阻滞和 QRS波宽度，提示这些患者更可能从植人 CRT中获益。若不符合这些条件，则推荐级别降低，意味着这些患者
从 CRT植入中获益的可能性亦降低。其中，指南指出对 CRT反应最好的患者特点包括女性、宽 QRS波 (>150毫秒 )、完全性 LBBB、除外缺血性心肌病，此时患者获益最大 (图 3)。然而，对于 QRS波群 <120毫秒的心力衰竭患者而言，尚无证据表明可以通过 CRT获益。
图 3影响心脏再同步治疗 (CRT)效果的临床因素
( 二）房颤心律患者心脏再同步化治疗合并房颤患者的 CRT适应证：
Ⅱa类:①射血分数 <35%、NYHA心功能分级Ⅲ?Ⅳ级、QRS波宽度 >120毫秒的房颤心律患者，也可考虑CRT植人，但必须满足以下任意一项条件:a.起搏器比例接近 100%；b.植人后行房室结消融，使得双室起搏比例达到 100%。②房颤患者未控制心室率，行房室结消融治疗，同时存在射血分数降低可考虑柏人 CRT治疗。
新指南推荐意见与以往指南相差不多。但必须保证心室 100%起搏。为了达到这一目的，推荐进行房室结消融，以保证治疗效果。如果患者因房颤造成心室率过快，须进行房室结消融并安装起搏器，则新指南推荐直接安装 CRT而非普通起搏器，以避免对患者的心功能造成损伤
( 三）装置升级及起搏器依赖的心衰患者心脏再同步化治疔的选择
指南推荐如下：
普通起搏器或 ICD升级指征：|
Ⅰ类:射血分数 <35%、NYHA心功能分级Ⅲ?IV级 (优化的药物治疗后），心室起搏器比例高，建议升级为CRT/CRT-D。
起搏器依赖的慢性心衰患者 CRT治疗指征：
Ⅱa类:射血分数减低，心室起搏器比例髙，应当考虑 CRT治疗。
（四）CRT起搏模式的选择及 CRT-D的选择
1. CRT 起搏模式的选择指南推荐如下：.
Ⅱa类:①CRT的治疗目标为完成近 100%的双室起搏比例，双室起搏的比例与临床获益及住院率明确相关。②左室电极应尽量避免植人心尖部。
Ⅱb类:左室电极位置应当尽可能接近左室激动的最延迟部位。
2. 如何选择 CRT或 CRT-D治疗目前对于如何选择 CRT或 CRT-D治疗仍存在争议，
相CRT-D在一级预防中减少患者死亡率方面占优势，但是价格昂贵，同时植入并发症明显高于 CRT治疗。因此应当根据患者不同的临床情况给予最佳的治疗选择。指南给出如下推荐?.Ⅰ类:患者同时存在 ICD及 CRT植入指征，推荐植入 CRT-D治疗。
Ⅱa类:患者存在 CRT植人指征，可以根据表 3选择相应的治疗。
表 3对在一级预防中选择 CRT-P或 CRT-D的临床指导
三、起搏治疗相关问题
( 一）右室不同起搏位置的选择
相关的临床研究和统计数据表明，对于左室射血分数 (LVEF)值较低 (<45%)的患者进行右室心部位以外 [5-6]的右心室起搏治疗 1年后，LVEF 改善的程度明显高于右室心尖部起搏的患者，在 LVEF 常的患者当中，上述指标差异无显着性；而在并发症方面，两组患者大致相似。由于目前临床研究样本的不足 [7]，该结论尚不足以写入指南指导治疗。
( 二）临时起搏器植入
由于临时起搏治疗并发症较多，指南指出临时起搏治疗不应当作为常规的治疗手段，应当首选药物 ( 包括异丙肾上腺素及阿托品等 )治疗,临时起搏治疗是最后的治疗手段。
指南仅推荐在以下两种情况下植人临时起搏器:①高度或完全房室传导阻滞且逸搏心律过缓；②操作过程中或急性心肌梗死、药物中毒、严重感染等危急情况下出现危及生命的缓慢型心律失常。植入临时起搏器之后，如评估患者有植入永久性起搏器的指征，应尽早更换为永久性起搏器。
( 三）感染后电极导线拔除再植入问题
随着植入数量的激增，植入装置感染的问题也日益明显，植入装置感染电极导线移除后再植入的选择对于患者预后十分重要，指南指出，再植人的部位应当选择与感染不同的部位植人，必要时可以选择心外膜植人。再植人时间分为两种类型，局部囊袋感染的患者，电极导线拔除术后血培养阴性 72小时即可再植人。而对于感染性心内膜炎患者，新系统的植人至少应当在电极导线移除后 14天。
( 四）起搏器的远程管理
在最新的指南中，重视起搏器的远程监测功能被多次提出，以便尽早发现患者潜在的室性或房性心律失常，同时也可能及时发现起搏器感知和起搏方面可能出现的问题，在第一时间调整治疗方案，并有助于做好起搏器的维护。
参考文献
[1]Brignole M, Auricchio A*Baron-Isquivias G,et al. 2013 ESC guidelines on cardiac pacin
g and cardiac resynchronization therapy：
the task force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardio logy (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhjrthm Association (EHRA). Euro pace：
European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology {journal of the working grou ps on cardiac pacings arrhythmias* and cardiac cellular electrophysiology of the Europea n Society of Cardiology,2013,15：1070-1118.
[2]Alboni P.Menozzi C.Brignole M,et al. Effects of permanent pacemaker and oral theoph ylline in sick sinus syndrome the THEOPACE study：
a randomized controlled trial. Circulation, 1997,96;260-266.
[3]Connolly SJ,Kerr CR,Gent M,Roberts RS, Yusuf S9Gillis AM,et al. Effects of physiologic pacing ve rsus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes. Canadian Tri al of Physiologic Pacing Investigators. The New England jo urnal of medi-
cine, 2000,342：1385-1391.
[4]Brignole M.Menozzi C.Moya A.et al. Pacemaker therapy in patients with neurally medi ated syncope and documented asystole；
Third International Study on Syncope of Uncertain Etiology(ISSUE-3) ：
a randomized trial. Circulation,2012,125;2566-2571.
[5]Thebault CyDonal E,Meunier C9et al. Sites of left and right ventricular lead implantatio n and response to cardiac resynchronization therapy observations from the REVERSE tri al. European heart joumaU 2012. 33：2662-2671.
[6]Haghjoo M,Bonakdar HR,Jorat MV，
et al. Effect of right ventricular lead location on response to cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage heart failure. Europace: European pacing，arrhythmias，
and cardiac electrophysiology: journal of the working groups on cardiac pacingfarrhythmias *and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology.2009,1 1;356-363.
[7]Khan FZ, Virdee MS, Palmer CR, et al. Targeted left ventricular lead placement to guid
e cardiac resynchronization therapy：the TARGET study：
a randomized,controlled trial. Journal of the American College of Cardiology.2012,59;1509-151 8.
人工心脏起搏器植入术护理常规
人工心脏起搏器植入术护理常规 心脏起搏器(cardiac pacemaker)，简称起搏器，是一种医用电子仪器，由脉冲发射器和起搏电极导线组成。它通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。 一、评估要点 （一）评估患者有无晕厥史、心脏传导阻滞等及患者心理状况。 （二）评估患者手术部位的皮肤情况、常规备皮。 （三）评估患者生命体征，术后伤口有无渗血、血肿及疼痛，起搏器感知功能是否良好。 二、护理措施 1. 术前护理 （1）向病人及家属介绍手术的必要性和安全性，手术的过程、方法和注意事项，以消除紧张心理，必要时手术前夜给予辅助睡眠。 （2）指导病人完成必要的实验室检查，如血常规、尿常规、血生化、血型、及出凝血时间、心电图、胸部X线正位片、心脏彩超等。 （3）术区备皮，备皮范围上及下颌，下至肋缘，两侧至腋下，手术部位应彻底清洁。 （4）术前应少食但不禁饮食，以防患者虚脱、低血糖或静脉充盈不良。 （5）遵医嘱用药，术前常规做抗生素（如青霉素）试验，注意询问有无过敏史，并做好普鲁卡因试验。 （6）训练病人床上大小便，以免术后出现排便困难。 （7）术前应用抗凝剂者需停用至凝血酶原时间恢复正常范围内。 2. 术中护理 （1）严密监测心率、心律、呼吸及血压变化，发现异常立即通知医生。 （2）关注病人感受，了解病人术中疼痛情况及其他不适，并做好安慰解释工作，帮助病人顺利配合手术。 3. 术后护理 （1）术后嘱患者保持平卧位或略向左侧卧位1～3天，术侧肢体制动24h，勿用力咳嗽，以防电极脱位，卧床期间做好生活护理。术后第1次活动应动作缓慢，防止跌倒。 （2）术后描记12导联心电图，心电监护24h，监测起搏和感知功能，监测脉搏、心率、心律及病人自觉症状，发现有无电极导线移位或起搏器起搏感知障碍，立即报告医生并协助处理。 （3）伤口局部以沙袋加压6h，且每间隔2h解除压迫5min。定期更换敷料，一般术后7天拆线，观察伤口及起搏器囊袋有无出血或血肿，局部有无疼痛等；监测体温变化，常规应用抗生素，预防感染。 （4）注意保持心脏起搏器植入部位皮肤清洁干燥，衣着宽松，减少摩擦，避免撞击。 三、健康教育 1. 告诉患者起搏器的设置频率及使用年限。 2. 告知患者避开强磁场和高电压（如核磁、激光、理疗等），嘱病人一旦接触某种环境或电器后出现胸闷、头晕等，应立即离开此物或不再用该种电器。 3. 教会患者每天自测脉搏2次，出现脉率比设置频率低10%或再次出现安装起搏器前的症状及时就医，不要随意抚弄起搏器植入部位。 4. 避免剧烈运动，装有起搏器侧的上肢避免用力过度或大幅度的动作（如打网球、负重），洗澡时勿用力揉搓起搏器植入处皮肤，以免影响起搏功能或使用电极脱落。 5. 妥善保管起搏器卡（有起搏器型号、有关参数、安置日期、品牌等），外出随身携带，便于出现意外时为诊治提供信息。
2011美国心力衰竭学会关于心脏再同步治疗指南的更新
53 ● 指南导读 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第6期通讯作者：华伟 Email：drhua@https://www.360docs.net/doc/5518264912.html, 2011美国心力衰竭学会关于心脏再同步治疗指南的更新 华伟，牛红霞（中国医学科学院阜外心血管病医院 心律失常中心，北京 100037） 心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy ，CRT ）已被公认为心力衰竭（心衰）的有效治疗手段之一，其适应证经历了由相对适应证至绝对适应证的发展历程。包括美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA ）、美国心律学会（HRS ）、欧洲心脏病学会（ESC ）、美国心衰学会（HFSA ）、中华医学会心电生理和起搏学分会（CSPE ）等在内的组织均制定了相应的CRT 应用指南，肯定了在部分心衰患者中施行CRT 可改善其心功能、降低死亡率。其中，Ⅰ类适应证的人群通常定义为美国纽约心脏病学会（NYHA ）心功能Ⅲ或Ⅳ级、窦性心律、QRS ≥120 ms 的中重度心衰患者。而对于轻中度心功能不全、房颤律患者等亚组人群，因循证证据尚不充足，其CRT 推荐级别尚有待商榷。随着临床试验的深入开展，尤其是同步化治疗逆转左室收缩功能不全的研究（Resynchronization reVEeses Remodelling in Systolic left vEntricular dysfunction ，REVERSE ）、多中心自动除颤器植入试验伴心脏再同步治疗（Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy ，MADIT-CRT ）等研究结果的出台，针对亚组人群的CRT 疗效究竟如何变得日益明朗。基于此，2011年HFSA 就CRT 指征进行了更新[1]，其重点在于提升了轻度心功能不全患者的CRT 推荐级别，具体如下： 1 2011年HFSA的CRT适应证 1.1 需要（Ⅰ类适应证） 最佳药物治疗基础上NYHA 心功能Ⅱ～Ⅲ级、左室射血分数（LVEF ）≤ 35%、非右束支阻滞导致的QRS ≥150 ms 、窦性心律的中重度心衰患者需植入CRT （证据水平：A ）1.2 可考虑（Ⅱb类适应证） （1）最佳药物治疗基础上NYHA 心功能Ⅳ级、QRS ≥150 ms 、LVEF ≤35%的心衰患者可考虑植入CRT （证据水平：B ） （2）最佳药物治疗基础上N Y H A 心功能Ⅱ～Ⅳ级、120 ms ≤QRS ＜150 ms 、LVEF ≤35%的心衰患者可考虑植入CRT （证据水平：B ） （3）最佳药物治疗基础上N Y H A 心功能Ⅱ～Ⅲ级、QRS ≥120 ms 、LVEF ≤35%、房颤心律的心衰患者，可考虑植入CRT （证据水平：B ） （4）需要起搏治疗的LVEF 减低患者，若预期需长期心室起搏可考虑双心室起搏（证据水平：C ） 2 指南更新的循证医学证据 2.1 REVERSE研究 即再同步治疗逆转左心室收缩功能不全患者的心肌重塑。研究纳入610例L VEF ≤40%、左室舒张末期内径（L VEDD ）≥55 mm 、QRS ≥120 ms 、NYHA 心功能Ⅰ～Ⅱ级的心衰患者，成功置入CRT 或三腔起搏器并体内自动除颤器（CRT-D ）后随机分为CRT 打开组（419例）和CRT 关闭组（191例）。研究提示，CRT 打开组和关闭组中出现心功能恶化的患者比例分别为16%和21%，二者无统计学差异，两组患者的全因死亡
心脏再同步化治疗(CRT)植入指征与术后管理
心脏再同步化治疗（CRT）植入指征与术后管理 随着我国老龄化的到来，心血管病疾病负担越来越重，心力衰竭患者越来越多，心力衰竭严重影响患者的生活质量，死亡率高，是目前心血管领域的难题。近年来已经证明，心力衰竭的预后与心脏的不同步收缩相关，心电图QRS越宽，患者预后越差。使用心脏再同步化治疗（CRT），即植入永久性人工心脏三腔起搏器，改善房室之间和心室之间的同步性收缩，不仅可以改善生活质量，也可改善预后，降低死亡率。因此近年来CRT 的使用越来越多。但在CRT的使用指征掌握上和植入以后的随访管理上还有很多问题需要重视，即选择最适合的患者，做更好的随访管理，使得患者最大获益。 一、CRT指征掌握 既往的不同的临床试验选择的人群QRS波群宽度不同，试验结论也不完全一致，最具有说服力的临床试验有COMPANION(Comparison of Medical TheraPY，Pacing，a n d Defibfillation in Chronic heart Failure)研究：即心力衰竭患者药物、双心室起搏和双心室起搏除颤器(CRT —D)治疗对比研究，该研究为多中心、前瞻性、随机对照临床试验，由128个美国医学中心参加。CARE—HF(Cardiac Resynchronization
Heart Failure Trial)研究：即心脏再同步一心力衰竭研究。该研究为一项具有里程碑意义的前瞻性、随机对照、多中心研究，共有82个欧洲医学中心参加。上述研究肯定了CRT降低心力衰竭死亡率。 CRT的指征掌握也在不断变化，各国指南也略有不同，根据2016年欧洲心力衰竭指南推荐CRT指征掌握如下： 1.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈LBBB 图形、LVEF≤35％，推荐使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IA）。 2.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈非－LBBB 图形、LVEF≤35％，可以考虑使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IIa）。 3.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期130－149ms、QRS 波呈LBBB 图形、LVEF≤35％，推荐使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IB）
哪些患者需要安装人工心脏起搏器
哪些患者需要安装人工心脏起搏器？ 人工心脏起搏能起到临时性心脏起博与永久性心脏起搏的作用。 临时性心脏起搏的适应证： 急性心肌梗死后，有下列心电图改变时：完全性房室传导阻滞。Ⅱ度Ⅱ型或高度房室传导阻滞、完全性右束支或完全性左束支传导阻滞同时合并有P-R间期延长、双侧束支阻滞、显著窦性心动过缓、心率在每分钟45次以下等；(2) 严重窦性心率过缓和窦性停搏伴有晕厥或持续低血压、心力衰竭、心绞痛等症状者；(3)已发生过心脏停搏而又心肺复苏成功，并出现各种严重的房室传导及束支传导阻滞；(4)药物中毒、高血钾引起的缓慢心律失常伴有症状者；(5)Q-T间期延长综合征；(6)安置永久性起搏器前，反复发作阿-斯综合征；(7)显著心动过缓、双侧束支传导阻滞又要接受全身麻醉和大手术者。 安装永久性心脏起搏器的适应证： 完全性房室传导阻滞并有显著心动过缓、充血性心力衰竭；(2)莫氏Ⅱ型Ⅱ度或高度房室传导阻滞，并有症状；(3)双侧束支阻滞并有显著的心动过缓：或伴有P-R间期延长；(4)持续性三束支传导阻滞伴晕厥者；（5）病态窦房结综合征伴有阿-斯综合征或心力衰竭；(6)病态窒房结综合征，同时有房颤、房扑合并高度房室传导阻滞；(7)动态心电图检出有窦性停搏3秒钟以上，同时存在病态窦房结综合征等。 心脏起搏器上的每个字母代表什么? 根据起搏器的性能和工作方式，规定用几个外文字母代表，1974年起采用3位代码命名，如VVI等，1981年国际心脏病学会联合会增补为5位代码。 第1个字母代表起搏的心脏，如A为起搏心房，V为起搏心室，D为心房心室双腔起搏。
第2个字母代表起搏器能感知哪个心腔，如A为感知心房的激动、V为感知心室的激动、D为心房和心室双腔均感知、O为无感知功能。 第3个字母表示起搏器感知心脏自身电活动后的反应方式。如T为触发型，即感知心脏自身激动后释放一个刺激脉冲；I为抑制型，即感知心脏自身激动后起搏器工作受到抑制暂不发放脉冲刺激；D(或T/I)为既有触发反应又有抑制反应，0为无此项功能；R为逆向反应，即当患者发生心动过速时发放脉冲呈逆向反应，与一般起搏器相反。 第4个字母表示程序控制的程度。P为有1－2项程控功能。 第5个字母表示抗快速心律失常的形成。如B为猝发成串脉冲刺激；N为与正常频率竞争刺激；S为频率扫描刺激；E为体外控制脉冲的发放。如VVE起搏器表示：心室起搏、心室感知、反应方式为抑制型、有简单的程控功能。 心脏起搏器术后复查保证两头紧、中间松的原则，一般在术后3个月、半年、一年三次复查。起搏器都有自己的担保年限，一般是在4-8年，单腔起搏器的使用年限在8年，双腔的在6年左右、三腔的在4年左右。到最后一年要加紧复查，注意电量变化。 心脏起搏器有3种类型：单腔型起搏器、双腔型起搏器和双室型同步起搏器。单腔型起搏器只有一条导线连接至右心房或右心室，适用于只有窦房结或房室结出现问题之病人。双腔型起搏器有两条导线，电极分别连接至右心房和右心室，适用于窦房结和房室结协调出现问题的病人。双室型同步起搏器有3条导线，电极分别连接至右心房、右心室和冠状静脉窦以刺激左心室，令左右心室能同步收缩，适用于心脏衰竭的病人。 永久心脏起搏器的种类可分为： （1）频率固定型起搏器（AOO,VOO)：只有起搏功能，而无感知功能，现在 临床上已不再使用。 （2）按需型起搏器（SSI,AAI,VVI)：具有信访（AAI)或心室（VVI）感知功能（根据导线植入心腔的位置），为电腔起搏器。 （3）全自动型起搏器（DDD):同时具有心房和心室的感知和起搏功能，能较好地模拟生理性起搏，为双腔起搏器。其中根据不同的工作模式，又可分为以 下类型： 1 房室顺序起搏器（DVI):无心房感知功能，保证房室顺序起搏，主要用于 快速性心律失常时不跟踪心房高频事件。 2 DDI起搏器：作用机制类似DVI，但优于DVI,具有心房心室感知功能。当心房感知到过快的心房高频率事件时，抑制心室脉冲发放，并以底限频率起搏心室（如自身心室频率低于起搏器设置的低限频率）。 3 VAT起搏器：心房只有感知功能，心室只有起搏功能，可用于窦房结功能 良好而房室传到阻滞的患者，不宜用于快速房性或室性心律失常患者。 4 VDD:在VAT基础上增加了心室感知功能，能避免室性快速性心律失常而 引发的自身与起搏器竞争心律。
人工心脏起搏器术前术后护理
人工心脏起搏器术前术后护理 术前护理 1.心理护理给予心理疏导，讲解安装起搏器治疗的必要性，意义， 手术的安全性，基本过程及配合，保证充足睡眠，必要时给予镇定剂。帮助患者消除恐惧，紧张，焦虑心理使其以最佳心态配合手术 2.术前做好各项检查如血常规，凝血功能，肝肾功能，乙肝表面 抗原，心电图，心脏超声，动态等。并做抗生素皮试 3.皮肤准备备皮范围是剑突上及双侧颈部和腋下，备皮时动作要 轻柔，勿损伤皮肤，备皮完毕清洗干净并穿上手术衣。 4.术前准备术前一般禁食，禁水4—6h，因术后患者需在床上平 卧24h，所以指导患者床上使用便盆，在术前1~2天练习床上大小便 术中护理 将病人带入导管室向病人介绍导管室环境，帮病人摆好手术体位，连接心电监护，静脉通道以备急救。密切观察病人脉搏，呼吸，血压及心电图变化情况并及时报告医生，多与病人沟通，询问是否舒适，转移病人注意力，消除紧张情绪。 术后护理 1.心电监护术后给予24h心电监护，观察起搏器情况及心率心律， 血压的变化，如有异常通知医生
2.术后体位指导患者回病房后，将患者平移至床上，术后用1kg 沙袋压迫囊袋局部6—8h。起搏期，由于电机刺激心内膜导致组织细胞水肿，如活动过早，可导致电机脱位。而24h后心内膜组织水肿液及纤维蛋白渗出液逐渐形成纤维包绕而包牢电极，电极不易脱落。所以24h内要绝对平卧，为帮助患者可在患者腰部垫一软枕头，并给与肢体按摩。48h可将床头抬高15—45度，72h 后逐渐下床在室内活动告知患者肢体不要外展，上抬，提重物，以防电极脱落 3.皮肤护理术后严密观察切口部位有无渗血，渗液，术后第二天 起每日换药一次，如切口部位有渗液给与安普贴薄膜覆盖，有消炎，消肿作用 4.饮食指导术后指导患者多食高蛋白，高纤维易消化饮食，促进 伤口愈合，保持大便通畅，最好不要引用牛奶和易产气的食物，以免引起腹胀。 心脏起搏器术后注意要点： 1.植入后活动注意事项 术后24小时内患者应平卧床上，术侧肩关节避免活动。1-3天后可增加活动量，要适当注意活动量或活动方式。逐渐适量活动肩关节，可以防止肩关节僵硬等不适。埋入起搏器术侧手臂早期要严格避免快速地、突然地移动或用力高举等动作，日常活动基本不受限制。一般1－2月后电极导
永久性人工心脏起搏器植入术
永久性人工心脏起搏器植入术流程 【适应证】 1．病态窦房结综合征伴有阿一斯综合征或类似晕厥发作。 2．病态窦房结综合征无阿一斯综合征或类似晕厥发作，但有明显症状，或由于 心率缓慢不能从事正常工作和生活者。 3．病态窦房结综合征、慢一快综合征，心脏停搏>3s，或在快慢交替时产生症状者，或必须使用某些药物，而这些药物可引起或加重心动过缓并产生症状者。 4．房室传导阻滞或室内三分支阻滞伴有阿一斯综合征或类似晕厥发作。 5．莫氏Ⅱ型房室阻滞或文氏型房室阻滞经电生理检查属希氏束内或以下阻 滞者。 6．有症状的任何水平的永久性或间歇性高度和三度房室传导阻滞。 7．颈动脉窦过敏综合征，有晕厥发作史，心脏停搏>3s。 【禁忌证】 1．心脏急性活动性病变，如急性心肌炎、心肌缺血。 2．合并全身急性感染性疾病。 【术前准备】 1．对患者全身及心脏情况作全面评价，调整水电解质平衡、改善心功能。 2．向患者及家属说明手术目的、必要性和术中、术后须与医生配合的事项，也 须说明可能的并发症，须患者或家属签署知情同意书。 3．备皮，建立静脉通路。 4．心导管室准备手术所需物品。 (1)药品：消毒用碘伏或碘酒、70%乙醇，局部麻醉药1%利多卡因或1%普鲁 卡因。 (2)起搏器及起搏电极导线，备用与起搏导线相匹配的可撕性静脉导引鞘管。 (3)行植入手术用相应手术器械。 (4)心脏监护仪和除颤器，氧气、气管插管和必备抢救药品。 【治疗操作】 1.1%利多卡因局麻下操作，单心腔（心房起搏或心室）起搏者，首选左或右头 静脉切开法插入电极导线，若不成功改锁骨下静脉穿刺。双心腔起搏者电极导线 可直接采用锁骨下静脉穿刺法，也可试用头静脉途径插入相应电极导线。 2．在X影像下将电极导线定位于右心窒尖部（心室起搏）和（或）右心房心耳 部（心房起搏），定位后测定电极起搏阈值，心腔内R波（心房内A波）振幅、斜率， 心肌阻抗。导线定位后，让患者咳嗽并做深呼吸动作，以保证导管电极在心腔内位 置稳定，最后结扎血管，固定导线。 3．测定起搏器的各类参数并记录。要求：心室起搏阈值≤1.0V，R波幅度≥ 5mV。心房起搏阀值≤1.5V，P波幅度≥1.0mV。分别做心房10.0V、心室5.0V 高压输出起搏，测试是否有膈肌刺激。 4．在左或右上胸按起搏器大小在胸大肌筋膜前做一皮下囊袋，充分止血后， 将起搏器与导管固定连接，置于囊袋内，逐层缝合。 【术后处理】 1．沙袋局部压迫止血6～8h。 2．术后平卧24h。 3．术后静脉应用抗生素3d，密切观察伤口，1～3d换药1次，7d拆线。
安装心脏起搏器的护理
安装心脏起搏器的护理 人工心脏起搏器是一种埋藏在患者体内，可以产生一定形式的有规律的微弱脉冲电流，通过导线与心脏组织相接触的电极作用于心脏，代替正常心脏起搏激动心肌，使心房或心室按一定频率有效收缩的治疗仪器。它主要用于治疗缓慢的心律失常，和部分快速心律失常，是心血管内科治疗中的重要手段。安装永久人工心脏起搏器的患者可以维持正常的生活.学习和工作. 人工心脏起搏适应症 1. 临时起搏的适应症 一般适用于暂时或急需起搏的患者。治疗性起搏如：急性心机缺血，急性心机炎时引起的房室传导阻滞，绝大部分是一过性和可逆的可安装临时起搏器渡过危险。急性心肌梗塞病人伴发传导阻滞者，安装临时起搏器可保证病人的安全。预防性和保护性起搏如：冠状动脉造影及心脏介入性导管治疗时可给予临时起搏，有明显的心动过缓或可能发生心律失常而需要行大的外科手术者可安装临时起搏器保证手术顺利进行。临时起搏器放置时间不宜过长以免发生局部感染。 2 . 永久心脏起搏器的适应症 房室传导阻滞的适应症房室传导阻滞和房室传导阻滞 病态窦房结综合症的适应症a症状性窦性心动过缓，即由于心动过缓而出现心悸气短，心功能不全，心绞痛发作头晕等重要脏器供血不全引起的症状。B窦性停搏大于4s。c 窦房结功能失调，心室率小于40/min。d 需用药物来维持和抑制心室率者。 心机梗塞的适应症急性心机梗塞病人伴发传导阻滞，多数在15天内恢复，若观察3周仍有阻滞且不能停掉临时起搏者，可改用永久性起搏器。 快速心律失常安置起搏器的适应症 安装心脏起搏器的常见并发症 1心律失常极为常见的并发症之一,由于电极刺激所至，故应备好急救措施。 2 心肌穿孔多发生于术后4—5天，心肌穿孔时，除起搏失效外，原症状复发，膈神经和肋间神经及腹神经受刺激而引起呃逆，肌肉抽搐等，术后需密切观察尽早发现，及时处理。 3电极移位电极移位是心内膜电极最常见的并发症,主要与操作者的熟练程度经验及病人过早活动有关，术后几天若有起搏不良，应首先考虑电极移位。 4 感染感染也是埋植式心脏起搏器最重要最常见的并发症，可发生在植入术后及术后数年，感染部位可在切口，皮下囊袋，心内膜。术后积极做好预防工作，绝大部分的感染是可以避免的。方法如；a 术后常规静脉应用有效的抗生素。B 术中严格无菌操作。C 每天观察伤口，保证伤口敷料干燥无渗血等。 术前准备 1术前让病人及家属充分了解安装起搏器的必要性，了解手术的大体过程，减少病人存在的疑虑和恐惧心理，争取取得病人及家属的配合。术前一日晚如患者难以入眠，可适当应用镇静剂 2 协助患者完成血尿便常规，肝功能，肾功能，血糖，电解质，血凝等化验检查项目。 3 胸部X线后前位及侧位摄片不仅为观察心脏的位置和各腔大小，而且也为日后随访做对照，协助患者尽快完成。 4 训练病人能在卧位情况下解大小便，熟练掌握在呼气末的屏气动作，以便配合静脉穿刺插入起搏导管。
永久性心脏起搏器植入病人的护理
永久性心脏起搏器植入病人的护理 发表时间：2011-01-20T17:14:34.750Z 来源：《中国美容医学》（综合）10年5期供稿作者：黄蓉[导读] 术前充分做好病人的准备对手术的顺利进行、术后较快恢复有重要作用。黄蓉(江苏省无锡市第二人民医院心内科无锡214000） 【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）11-0091-02 随着医学科学的发展，物质文化水平的提高以及人们对生活质量的要求，心脏起搏器在临床上应用越来越广泛。永久性心脏起搏器是利用起搏器中一定强度的频率和脉冲电流刺激心脏，使心肌兴奋和收缩来达到控制心律失常和改变心功能。目前植入永久心脏起搏器作为严重缓慢型心律失常和部分快速型心律失常等疾病的一种有效治疗手段，已被广泛应用于临床。它对抢救病人生命、提高生活质量起了重要的作用。本文主要对36例永久性心脏起搏器植入术术前、术后患者的临床资料及整体护理进行总结分析，现报告如下。 １临床资料 一般资料：36例中男20例、女16例，年龄46~78岁，平均62.0岁。患者均有胸闷、心悸、头晕等症状，其中病窦综合征10例，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞4例，Ⅲ度房室传导阻滞11例，心房纤颤伴房室传导阻滞4例，窦性停搏7例。其中1例伴有晕厥或阿斯综合征发作史。 ２心理护理 大多数患者对起搏器的知识了解甚少，加上疾病引起的痛苦不适感，而产生多种复杂心理如:焦虑、紧张、恐惧等。专科医生和护士，应首先耐心向患者及(或)其家属讲解其疾病的严重性、危险性和介绍起搏器的适应症、各类型起搏模式的优缺点、术中的操作程序、注意事项及术后护理与配合等，提高患者对起搏器及其疾病的认识，使之了解和接受新技术，以积极而自愿的心态接受手术。护理人员应掌握不同患者的心理状态，进行有针对性、个性化的指导使其配合手术治疗和护理。 ３基础护理 3.1术前护理:术前充分做好病人的准备对手术的顺利进行、术后较快恢复有重要作用。术前行心电监护并密切观察心律、心率的变化，注意观察P波及QRS波群形态和时限的变化，并做好记录，以便术后判断电极位置。为防止术后出现尿潴留及便秘，术前训练床上大小便，务必让病人学会床上解小便，以免术后导尿而加重痛苦，同时注意调整饮食结构，给予高蛋白，含丰富维生素、纤维素的易消化食物，以预防便秘。术前常规检查心、肝、肾、肺等脏器的功能，抽血检查血常规、出凝血时间、血型和血小板，常规行普鲁卡因、青霉素过敏试验。手术前6小时禁食，进行术区备皮。 3.2术后护理 3.2.1术后严格做好床边交接班，仔细检查伤口情况、测血压、查脉搏与起搏频率是否相符，有效地预防术后并发症的发生。 3.2.2术后将病人送回CCU病房，连续心电监护2天~3天，行心电、血压监测，床边心电图每天1次，了解起搏效果，正常起搏心电图有起搏信号，如发现异常起搏心电图应立即通知医生，及时分析排除起搏故障，保证病人安全。 3.2.3术后协助病人取平卧位或左侧卧位，绝对卧床休息1天~3天，限制躯干活动，防止起搏器电极脱位。 3.2.4术后伤口用0.5kg沙袋压迫6小时，术后1周内每日用75%乙醇棉球消毒，并更换敷料，密切观察伤口有无渗血、红、肿、痛等现象以及囊袋皮肤的颜色和张力、囊袋内有无积血等，每日测体温4次。 ４常见术后并发症的护理 4.1出血与感染：起搏器植入术后的出血和感染是较常见的并发症，术中止血不佳、组织损伤严重、没有消灭死腔及伤口部位处理不当等是引发出血和感染的主要原因，所以医生缝合完毕之后，要迅速包扎伤口并用沙袋压迫止血，换药时密切观察是否有渗血现象及感染情况，如切口有无剧烈疼痛，囊袋处皮肤有无波动感及肿胀隆起，敷料渗出的多少等，及时发现，及时处置。 4.2电极脱位：这是起搏器植入术后常见并发症之一，发生率在0.65%~29%，甚至更高，体位对于手术的成功特别重要，指导病人选择正确体位，可预防电极脱位，患者最适宜取平卧位或左侧卧位。 4.3起搏阈值升高：术后因电极导管刺激右心室的心内膜，使局部充血、水肿、损伤，因而起搏阈值升高，一般2周后随着伤口的愈合，阈值随之下降。 4.4起搏器综合征：见于心室起搏的患者，由于房室收缩不同步，心排出量减少脉搏减弱，患者可出现心悸、乏力、胸闷胸痛。需密切观察病情，调整起搏器工作状态及药物对症治疗。 4.5静脉栓塞：据报道约有30%~45%患者静脉造影有异常，但有症状的静脉血栓形成的发生率相当低。护理人员术后对患者的观察要注意病人的整体状态，如面色、意识、呼吸等，以助判断有无血栓形成。 ５康复护理 术后5天开始对病人进行康复指导，教会病人自测脉搏，并做好记录，告知病人在安静时测量，每日早、晚各1次；告知病人注意多休息，不要劳累，保持规律的作息时间；告知病人保持情绪稳定的重要性，教会病人排遣心理压力的方法，使其保持乐观向上的情绪；指导病人进行肢体功能锻炼，遵循循序渐进的原则，术后1个月内避免剧烈运动，术后6周避免抬举大于2.5kg的重物，两个月内术侧肩关节活动都要适度，以免起搏器电极脱位；告知病人应远离强磁场、高压线等场所，不能做各种电疗，不能坐电车，不宜与一些电子仪器直接接触，如电剃须刀、电吹风、电动按摩椅等，不宜频繁靠近家用电器，以防外界电源的干扰而导致起搏不稳定；告知病人随身携带记录卡，以便出现意外时急救；嘱病人保持起搏器置入部位清洁、干燥，衣着宽松，洗澡时勿用力揉搓，以减少对手术部位的摩擦；术后半年内应右侧卧位，禁止俯卧位；嘱病人戒烟、戒酒；嘱病人术后15天复查1次，以后半年内每月1次，半年后每3个月~6个月1次。值得一提的是：针对原有其他心脏疾病患者强调其病情仍需通过药物来治疗和控制，避免病人误会安装起搏器就能解决所有心脏病问题，而停止原心脏疾病的治疗用药。如有不适要随时就诊。 ６讨论 随着社会经济的不断发展及起搏器技术的突飞猛进，患者对生活质量水平的要求越来越高。心血管内科专科护士必须熟练掌握相关的理论知识与护理技能，制订全面、有效、严谨的护理计划，手术前后严密观察，做好各项护理工作，以期提高心脏起搏器植入术的成功，减轻或缓解患者的不良情绪，进一步提高患者的治疗效果和生活质量。
心脏再同步治疗指南
植入型心律转复治疗建议 I类建议 ICD治疗是适应症* 证据水平:A ·心肌梗死所致LVEF<35%,且心肌梗死40天以上,NYHA心功能II级或III级 ·心肌梗死所致左心室功能不全,且心肌梗死40天以上,LVEF<30%,NYHA心功能I级 ·非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速所致的心脏性骤停 证据水平:B ·NYHA心功能II或III级,LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者 ·心肌梗死所致非持续性室速,LVEF<40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续性室速 ·伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速,无论血流动力学是否稳定 ·原因不明的晕厥,在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤*患者疾病是慢性的,已经接受优化药物治疗且生存状态良好,预期寿命超过1年 IIa类建议 ICD治疗是合理的* 证据水平:B 服用β受体阻滞剂时出现晕厥和(或)室速的长QT综合征 证据水平:C ·原因不明的晕厥,伴有明显左室功能障碍和非缺血性扩张性心肌病 ·心室功能正常或接近正常的持续性室速 ·儿茶酚胺敏感性多形性室速,服用β受体阻滞剂后仍出现晕厥和(或)室速 ·致心律失常性右心室发育不良/心肌病,有一项以上主要SCD危险因素患者的SCD预防·肥厚型心肌病,有一项以上主要SCD危险因素 ·有晕厥史或有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者 ·心脏结节病,巨细胞性心肌炎或Chagas病 ·在院外等待心脏移植的患者 *患者疾病是慢性的,已经接受优化药物治疗且生存状态良好,预期寿命超过1年 严重收缩性心力衰竭患者心脏再同步化治疗的建议 I类建议 有或没有ICD功能的CRT治疗是心力衰竭患者伴以下条件的治疗适应证* ·NYHA心功能III级或非卧床IV级心衰症状 ·LVEF≤35% ·QRS≥0.12s
心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的研究进展
心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的研究进展 摘要：通过改善心脏做功、缓解临床症状、提高病人舒适感和降低发病率和减少死亡率，心脏再同步化治疗（CRT）已经成为了慢性心力衰竭终末期的治疗与有效预防心衰恶化进展的重要手段。本文就CRT对慢性心力衰竭的治疗作用，进行相关的概述。 1.概论 心力衰竭（简称心衰）是一种临床综合征，其发病率高，是当今最重要的心血管疾病之一。目前，药物、心脏再同步化及心脏移植是临床治疗心衰的三大主要序贯策略。而CRT通过改善心脏做功、缓解症状、提高舒适感并能降低发病率和减少死亡率，是目前临床治疗慢性心力衰竭的优选策略。因此对心衰评估患者进行CRT评估变得非常重要。CRT 有利反应的主要预测指标究竟是QRS 波时限还是QRS 波形态目前还存着争议。本文结合近年来相应指南更新要点对CRT治疗心力衰竭的研究进展进行综述，为临床提供参考。 2.CRT/CRT－D主要适应症
心衰患者心电图上有QRS波时限延长>120 ms提示可能存在心室收缩不同步。CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，改善心功能。在我国，可进行CRT治疗的慢性心力衰竭患者必须符合窦性心律、经标准和优化的药物治疗至少3 －6个月仍持续有症状、LVEF降低、根据临床状况评估预期生存超过1年且状态良好，并满足以下条件： 2.1 NYHA III或IV级的心衰患者，LVEF≤35％伴LBBB及QRS≥150ms，推荐置入CRT或CRT－D （I类，A级），或LVEF≤35％伴以下情况之一：①伴LBBB且120ms≤QRS<150 ms，可置入CRT或CRT －D（IIa类，B级）；②非LBBB但QRS>150ms，可置入CRT/CRT－D （IIa类，A级）；有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF≤35％，预计心室起搏比例>40 ％，无论QRS时限，预期生存超过1年且状态良好，可置入CRT（II a类，C级）。 2.2 NYHA II级患者：①LVEF≤30％，伴LBBB及QRS≥150 ms，推荐置入CRT，最好是CRT－D ( I类，A级)；②LVEF≤30％，伴LBBB 且130 ms≤QRS<150 ms，可置入CRT或CRT－D( II a类，B级)；③LVEF≤30％，非LBBB但QRS> 150 ms，可置入CRT或CRT－D（II b 类，B级）；④非LBBB且QRS<150 ms，不推荐(III类，B级)。
EHRA-ESC 心脏起搏器和心脏再同步治疗指南
EHRA/ESC 心脏起搏器和心脏再同步治疗指南 2014-10-17 22:38来源：丁香园作者：郭继鸿昃峰 随着临床诊疗的不断进展，心脏起搏器及心脏再同步化治疗在临床治疗中的广泛应用，越来越多的患者从中受益。2013年欧洲心律学会 /欧洲心脏病学会（EHRA/ESC）公布了新的心脏起搏器和心脏再同部步化治疗指南 [1]。该指南的公布标志着国际领域对心脏起搏及心脏再同步化治疗理念的进一步更新。 与既往指南相比，新指南中关于起搏的适应证削减，而心脏再同步化治疗（cRT) 适应证放宽。新指南共包括 65条推荐意见，其中，Ⅰ类推荐意见约占 35%，Ⅱa和Ⅱb类推荐意见各约占 32%和 17%，Ⅲ类推荐意见约占 15%。在证据等级方面，只有 9%为 A级证据。 一、心脏起搏器治疗 ( 一）缓慢性心律失常的分类、临床症状及诊断 对于缓慢性心律失常的治疗，新指南关注的重点在于，患者的心律失常是持续性还是非持续性、患者的心律失常是否有心电图记录，而不同于既往指南将患者按照病因 (例如，窦房结功能不全、心肌梗死或束支传导阻滞 )进行分类 指南根据缓慢性心律失常的发作特点分为持续性缓慢型心律失常和间歇性缓慢型心律失常，其中持续性缓慢型心律失常根据病变的部位分为窦房结功能不全和房室传导阻滞两大类，间歇性缓慢型心律失常则根据有无明确的心电图记录分为两类 (图 1)。
图 1需要起搏治疗患者的缓慢型心律失常分类 缓慢型心律失常临床症状可以由多种机制引发，最常见的机制为缓慢型心律失常导致的脑血流灌注不足，常见的症状包括晕厥、头晕、乏力等 (表 1)。症状性的心动过缓则是起搏器治疗的重要指征，因此判断症状与心动过缓的关系十分的重要。另外，在诊断方面持续性缓慢性心律失常通常可以根据心电图表现作出诊断，而间歇性缓慢型心律失常通常需要根据长程的监测才能做出相应的诊断。记录到一次事件往往需要很长的时间，而反复发生的事件可造成患者伤害，甚至死亡。表 2列出了相关症状发作频率及建议使用的心电监测技术。 表 1心动过缓 (SB和 AV传导阻滞 )的典型症状
人工心脏起搏器病例讨论
人工心脏起搏器病例讨论 日期：2013/10/2 时间：16:00 地点：护办室主持人： 主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□主讲人：江燕护士长记录人：储艳霞 参加人员 主管护师：严丽、张良荣、张雪琴、王腊荣 护师：王丽、叶婵娟、周俊、杨平平、储艳霞、陆慧 护士：彭燕、汪敏敏、程申申、檀影、程迪洁 内容记录 主持人江燕：随着近些年医学的发展，心脏起搏器的临床治疗技术越来越成熟，我们心内二科近些年此类手术也渐渐增多，为了提高心脏起搏器植入后手术成功率，我们要熟悉心脏起搏器植入术前后的护理、患者出院后的健康教育，今天我们来分析讨论一列人工心脏起搏器植入术的病例。 责任护士杨平平：现在我来介绍一下这位病人。 1、简要病史 21床患者，姓名杨善富，男，72岁，住院号：337097。 入院诊断：心律失常（高度房室传导阻滞） 冠心病 高血压病3级（极高危） 甲状腺功能减退症 简要病例汇报：患者杨善富，男性，72岁，职业农民，2013年9月24日入院。患者自10余年前开始在无明显诱因下经常感头昏不适，行走有漂浮感，双下肢无力多次测血压高。近一月来患者感头昏明显，双下肢无力，行走活动时多次因头昏、乏力跌倒，发作前有黑曚，门诊拟“晕厥待查”收住我科。 2、查体：T：36.5℃ P：38次/分 R：18次/分 BP：150/70mmhHg，患者神情。 3、既往史：高血压病史，甲状腺功能减退，冠心病史。无药物过敏史
4、辅助检查： 入院前特殊检查结果示 头颅CT：脑萎缩、腔隙性脑梗塞； 动态心电图：窦性心律，窦性心动过缓，间歇性Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、间歇性左束支传导阻滞伴间歇性室性逸搏心律。 心脏彩超示：1 左室壁增厚 2 左室舒张功能减低 3 主动脉瓣少量反流，二尖瓣及三尖瓣微量反流。 5、入院后医嘱 入院予以心内科护理常规，一级护理，心电监护，检测血压tid，低盐低脂饮食。治疗给予控制心律失常、降压、抗炎等处理。 6、患者入院后病情演变及治疗与护理 9月24日下午患者于导管室行永久性人工心脏起搏器术，术中顺利术后病情生命体征平稳。今天是住院后第4天，现起搏器工作正常，左锁骨下切口处创口愈合良好，患者未出现头晕症状，可下床进行轻体力活动。 7、护理诊断与护理措施 （1）焦虑、紧张：与突然发病、缺乏疾病相关知识有关。 护理措施：向病人讲解疾病的相关知识。②多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法，生活自理缺陷：与双下肢无力及术后被迫卧位做上肢制动有关。护理措施：协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。协助喂食 （2）有受伤的危险：与心排出量减低头部供血不足有关 护理措施：起床行动易缓，防止跌倒。 （3）有皮肤完整性受损的危险：与术后被迫平卧位有关 护理措施：保持床单位干净整齐，防止皮肤受摩，按摩受压部位皮肤。 （4）潜在并发症： ①尿路感染：与术后躯体制动有关 护理措施：鼓励病人多饮水，增加尿量，以防止泌尿系统感染。
人工心脏起搏器术前术后护理
人工心脏起搏器术前术 后护理 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
人工心脏起搏器术前术后护理 术前护理 1.心理护理给予心理疏导，讲解安装起搏器治疗的必要性，意义，手 术的安全性，基本过程及配合，保证充足睡眠，必要时给予镇定剂。 帮助患者消除恐惧，紧张，焦虑心理使其以最佳心态配合手术 2.术前做好各项检查如血常规，凝血功能，肝肾功能，乙肝表面抗 原，心电图，心脏超声，动态等。并做抗生素皮试 3.皮肤准备备皮范围是剑突上及双侧颈部和腋下，备皮时动作要轻 柔，勿损伤皮肤，备皮完毕清洗干净并穿上手术衣。 4.术前准备术前一般禁食，禁水4—6h，因术后患者需在床上平卧 24h，所以指导患者床上使用便盆，在术前1~2天练习床上大小便 术中护理 将病人带入导管室向病人介绍导管室环境，帮病人摆好手术体位，连接心电监护，静脉通道以备急救。密切观察病人脉搏，呼吸，血压及心电图变化情况并及时报告医生，多与病人沟通，询问是否舒适，转移病人注意力，消除紧张情绪。 术后护理 1.心电监护术后给予24h心电监护，观察起搏器情况及心率心律，血 压的变化，如有异常通知医生 2.术后体位指导患者回病房后，将患者平移至床上，术后用1kg沙袋 压迫囊袋局部6—8h。起搏期，由于电机刺激心内膜导致组织细胞水肿，如活动过早，可导致电机脱位。而24h后心内膜组织水肿液及纤
维蛋白渗出液逐渐形成纤维包绕而包牢电极，电极不易脱落。所以24h内要绝对平卧，为帮助患者可在患者腰部垫一软枕头，并给与肢体按摩。48h可将床头抬高15—45度，72h后逐渐下床在室内活动告知患者肢体不要外展，上抬，提重物，以防电极脱落 3.皮肤护理术后严密观察切口部位有无渗血，渗液，术后第二天起每 日换药一次，如切口部位有渗液给与安普贴薄膜覆盖，有消炎，消肿作用 4.饮食指导术后指导患者多食高蛋白，高纤维易消化饮食，促进伤口 愈合，保持大便通畅，最好不要引用牛奶和易产气的食物，以免引起腹胀。 心脏起搏器术后注意要点： 1.植入后活动注意事项 术后24小时内患者应平卧床上，术侧肩关节避免活动。1-3天后可增加活动量，要适当注意活动量或活动方式。逐渐适量活动肩关节，可以防止肩关节僵硬等不适。?埋入起搏器术侧手臂早期要严格避免快速地、突然地移动或用力高举等动作，日常活动基本不受限制。一般1－2月后电极导线可固定，不过仍需注意手臂的活动幅度、力度以及承重力量，俯卧撑等靠近埋入位置的运动也要避免。 2.起搏器局部的保护 早期您会感觉到起搏器的存在，请不要直接按压起搏器表面，不要试图挤压和移动您的起搏器。感觉到起搏器如异物样存在的不适是常见
安装临时性心脏起搏器患者的护理
安装临时性心脏起搏器患者的护理 一、概述 临时性心脏起搏是一种非永久性心脏起搏方式。为非永久性置入起搏电极的一种起搏方法。通常使用双极起搏导管电极，起搏器放置在体外，起搏电极放置时间常规为7天，最长不超过4周。 二、适应证 1、可逆性因素（如急性心肌梗死、急性心肌炎、高钾血症、药物中毒等）所致的缓慢性心律失常，包括频率缓慢的心室逸搏、有症状的二度AVB或三度AVB。 2、反复出现阿-斯综合征，有永久起搏器的适应证，但因其他原因暂时不能安置永久起搏器的过渡治疗。 3、已置入的永久起搏器失灵、电池耗竭等原因需要更换永久起搏器，又存在起搏器依赖的患者。 4、心脏手术后留置临时起搏导线，可处理手术所致房室传导阻滞，改善心脏的血流动力学障碍。 5、具有心律失常潜在危险的患者，在施行介入或外科手术时作为保护性措施。 三、临时起搏器常见安置位置和途径 心外膜临时起搏法 经静脉—心内膜起搏 股静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺。 四、临时起搏器常见设置参数和心电图特点 1 起搏频率(次/分) 2 输出电流(MA) 3 感知电压(MV) 单腔心室起搏的心电图特点：心电图表现为心室起搏信号后紧随一宽大畸形QRS波。 五、接诊置入临时起搏器患者前的准备工作： 使用前准备好导线、电池；打开电源开关，起搏和感知指示灯亮、无低电量指示灯闪烁；遵医嘱预调起搏频率、电压和电流并连接导线。 六、术后护理： （一）置入起搏器患者返回病房时，交接班的重点内容： 起搏器设置参数和起搏效果，置入途径、穿刺部位情况及其他特殊问题。 （二）术后护理要点： 1、进行连续的心电监测，了解起搏器的工作情况。 2、起搏器应固定在合适位置，起搏导线及起搏器要连接紧，防止脱开发生意外。 3、经常观察临时起搏器的工作状况如：电池电量是否不足，起搏、感知功能是否良好等。注1：电池电量的判断： 使用中观察低电压(LOW BATT)是否报警，如红灯闪烁说明电量不足，需更换电池。 注2：起搏功能正常的判断： 1)起搏器有起搏信号。 2) ECG显示有起搏信号，并与起搏器所示起搏信号相一致。 注3：常见起搏器工作指标异常包括： 1）起搏器电池信号灯报警。 2）心电图或监测显示患者心率低于设定的频率。 3）有起搏信号不起搏。
永久性心脏起搏器植入病人的护理
永久性心脏起搏器植入病人的护理（作者： _________ 单位：___________ 邮编： ___________ ） 随着医学科学的发展，物质文化水平的提高以及人们对生活质量的要求，心脏起搏器在临床上应用越来越广泛。永久性心脏起搏器是利用起搏器中一定强度的频率和脉冲电流刺激心脏，使心肌兴奋 和收缩来达到控制心律失常和改变心功能。目前植入永久心脏起搏器作为严重缓慢型心律失常和部分快速型心律失常等疾病的一种有效治疗手段，已被广泛应用于临床。它对抢救病人生命、提高生活质量起了重要的作用。本文主要对36例永久性心脏起搏器植入术术前、术后患者的临床资料及整体护理进行总结分析，现报告如下。 1临床资料 一般资料：36例中男20例、女16例，年龄46~78岁，平均62.0 岁。患者均有胸闷、心悸、头晕等症状，其中病窦综合征10例，H 度H型房室传导阻滞4例，皿度房室传导阻滞11例，心房纤颤伴房室传导阻滞4例，窦性停搏7例。其中1例伴有晕厥或阿斯综合征发作史。 2心理护理 大多数患者对起搏器的知识了解甚少，加上疾病引起的痛苦不适
感，而产生多种复杂心理如：焦虑、紧张、恐惧等。专科医生和护士， 应首先耐心向患者及（或）其家属讲解其疾病的严重性、危险性和介绍 起搏器的适应症、各类型起搏模式的优缺点、术中的操作程序、注意事项及术后护理与配合等，提高患者对起搏器及其疾病的认识，使之了解和接受新技术，以积极而自愿的心态接受手术。护理人员应掌握不同患者的心理状态，进行有针对性、个性化的指导使其配合手术治疗和护理。 3基础护理 3.1术前护理：术前充分做好病人的准备对手术的顺利进行、术后较快恢复有重要作用。术前行心电监护并密切观察心律、心率的变化，注意观察P波及QRS波群形态和时限的变化，并做好记录，以便术后判断电极位置。为防止术后出现尿潴留及便秘，术前训练床上大小便，务必让病人学会床上解小便，以免术后导尿而加重痛苦，同时注意调整饮食结构，给予高蛋白，含丰富维生素、纤维素的易消化食 物，以预防便秘。术前常规检查心、肝、肾、肺等脏器的功能，抽血检查血常规、出凝血时间、血型和血小板，常规行普鲁卡因、青霉素过敏试验。手术前6小时禁食，进行术区备皮。 3.2术后护理 321术后严格做好床边交接班，仔细检查伤口情况、测血压、查脉搏与起搏频率是否相符，有效地预防术后并发症的发生。 322术后将病人送回CCU病房，连续心电监护2天~3天，行心电、血