铅中毒诊疗指导资料

职业性慢性铅中毒诊疗规范

一、理化特性

铅为柔软略带灰白色的重金属。原子量207.21，密度11.34g/cm3，质软，延展性大，在常温下即可轧成铅皮、铅箔。熔点324.7℃，沸点1620℃，加热至400～500℃时即有大量铅蒸气冒出，在空气中迅速氧化成氧化亚铅（Pb

2

O），凝集为烟尘。随着温度的升高可进一步氧化为氧化铅（PbO）；温度升高到接近450℃

时进一步氧化成三氧化二铅（樟丹，Pb

2O

3

），至450℃以上时形成四氧化三铅

（Pb

3O

4

）。金属铅不溶于水，但溶于稀盐酸、碳酸和有机酸。铅的化合物很多，

常用的有：一氧化铅（黄丹、密陀僧）、四氧化三铅（红丹）、二氧化铅、碱式碳酸铅、碱式硫酸铅、硫化铅、硫酸铅、铬酸铅、醋酸铅、砷酸铅、硝酸铅、硅酸铅、碱式亚磷酸氢铅。

二、接触机会

常见的职业性铅接触行业有：铅矿开采及冶炼；蓄电池行业；制造含铅耐腐蚀化工设备、管道、构件等；交通运输业；制造放射线防护材料；印刷行业；电力与电子行业；军火工业；化工行业；食品行业。铅化合物接触行业有：油漆、颜料行业；塑料工业；橡胶工业；农药工业；玻璃、景泰蓝、陶瓷工业等。

三、毒代动力学

1、吸收铅化合物可通过呼吸道和消化道吸收。一般不经皮肤吸收。有机铅如醋酸铅可有少量经皮肤吸收。铅经呼吸道吸收较为迅速，吸入的氧化铅烟约有40%吸收入血循环，其余由呼吸道排出。铅尘的吸收取决于颗粒大小和溶解度。消化道摄入的铅化合物约有5%～10%通过胃肠道吸收。缺铁、缺钙及高脂饮食可增加胃肠道对铅的吸收。

2、分布进入血液的铅大部分与红细胞结合，其余在血浆中。血浆中的铅与血浆蛋白结合，少量形成磷酸氢铅。血循环中的铅早期分布于肝、肾、脑、皮肤和骨骼肌中，数周后，由软组织转移到骨，并以难溶的磷酸铅形式沉积下来。铅在骨内先进入长骨小梁部，然后逐渐分布于皮质。人体内90%～95%的铅储存于骨内，比较稳定。

3、代谢铅在体内的代谢与钙相似，当缺钙或因感染、饮酒、外伤、服用酸性药物等改变体内酸碱平衡时，以及骨疾病（如骨质疏松、骨折），可导致骨

内储存的磷酸铅转化为溶解度增大100倍的磷酸氢铅而进入血液，引起铅中毒症状发生。

4、排泄体内的铅排出缓慢，半减期估计5～10年，主要通过肾脏排出，尿中排出量可代表铅吸收状况。少部分铅可随粪便、唾液、汗液、脱落的皮屑等排出。血铅可通过胎盘进入胎儿，乳汁内的铅也可影响婴儿。

四、发病机制

由于铅是带正电的金属，对带负电的巯基具有高度亲和力，其毒作用机制主要是抑制各个器官中与巯基有关的酶，其中受干扰最严重的是抑制呼吸色素的生成，抑制线粒体氧化磷酸化及细胞膜的运输功能。

1、铅对造血系统的损伤：

（1）影响血红蛋白的合成：卟啉是血红蛋白合成过程中的中间产物，血红蛋白的合成过程中，受到一系列巯基酶的作用，由于铅对δ-氨基-γ-酮戊酸脱水酶（ALA）的抑制作用，血中ALA增多，由尿排出；铅抑制粪卟啉原氧化酶，使血中粪卟啉Ⅸ增多，尿中排出粪卟啉增多；铅抑制亚铁结合酶，使原卟啉不能与二价铁结合为血红素，使血红细胞中原卟啉增多；并可与红细胞线粒体内含量丰富的锌结合，致锌原卟啉增加，结果由于卟啉代谢障碍而影响血红素的合成。铅导致骨髓内纤维细胞代偿性增生，血液中点彩、网织红细胞增多，可能与铅抑制红细胞嘧啶-5-核苷酸酶，使大量核苷酸蓄积在细胞浆内，并妨碍微粒体RNA 的降解有关。（2）溶血：铅可激活红细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，使细胞内钾增加，钠减少，钾逸出红细胞，至细胞膜崩溃，铅还与红细胞表面的磷酸盐结合成不溶性磷酸铅，使红细胞机械脆性增加，导致红细胞易于溶解、破坏，引起溶血。

2、铅对神经系统的损伤：铅影响卟啉代谢，引起血内ALA增多，由于ALA 与中枢抑制性递质γ-氨基丁酸（GABA）化学结构相似，ALA又可透过血脑屏障进入脑组织，与GABA竞争突触膜上的GABA受体，影响GABA的功能，引起认知能力下降等一系列神经行为学改变。铅对中枢神经毒性作用的研究还发现，铅能明显抑制培养皮层神经元的存活和突起生长，铅浓度越大越明显。由于血红素是合成细胞色素的辅基，铅干扰血红素合成，导致脑内及周围神经内细胞色素C 浓度降低，影响氧化磷酸化过程而干扰神经细胞的代谢，使运动神经传导速度减慢，铅接触者部分可出现神经-肌电图的异常改变。

3、铅对消化系统的损伤：铅可抑制肠壁碱性磷酸酶和ATP的活性，致太阳丛神经病变，引起肠壁平滑肌痉挛；或致小动脉壁平滑肌收缩引起肠道缺血，导致肠道平滑肌痉挛，发生腹绞痛。由于铅主要蓄积部位是肝脏，肝损害多见于急性铅中毒，临床观察职业性铅中毒也可引起肝损害。

4、铅对肾脏的损伤：铅在体内软组织中的分布，以肝、肾组织内含量最高。由于铅影响线粒体的功能，可造成肾小管的损害，铅与线粒体膜蛋白结合，也可进入线粒体基质与氨基酸的某些反应基团结合，对线粒体中的几种酶都有不同程度的抑制而影响线粒体的功能。

急性铅肾病多见于儿童铅中毒，以损害肾近曲小管壁细胞为主，使肾小管再吸收障碍。慢性铅肾病多见于成人职业性铅接触，病理特点是肾间质纤维化，肾小管萎缩与细胞增生并存，早期临床表现很隐匿。

五、临床表现

经口摄入大量铅化合物可致急性铅中毒，多表现为胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹绞痛，少数出现中毒性脑病。工业生产中急性中毒已极罕见。职业性铅中毒基本上为慢性中毒，早期表现为乏力、关节肌肉酸痛、胃肠道症状等。随着接触增加，病情进展可表现为以下几方面：

1.神经系统主要表现为神经衰弱综合症：患者可有头痛、头昏、乏力、记忆力减退、失眠、多梦、性情烦躁等。

周围神经病变：表现为关节疼痛伴肢体远端手套、袜套样浅感觉障碍，重者则表现为“铅麻痹”，或因伸肌无力而出现“垂腕”，多以手为重，“垂足”临床已少见。神经-肌电图检查可发现神经传导速度减慢、远端潜伏期延长。

严重者出现中毒性脑病：患者可出现剧烈头痛、呕吐、视物模糊、精神抑郁或狂躁、强迫妄想、幻觉、谵妄、不同程度意识障碍或癫痫样抽搐，可有脑水肿、颅内压增高等，少数患者可有视乳头水肿，脑脊液检查白细胞轻度增高，蛋白增高。

2.消化系统表现为食欲不振、恶心、隐性腹痛、腹胀、腹泻或便秘。重者可出现腹绞痛，多为突然发作，部位常在脐周，发作时患者面色苍白、烦躁、冷汗、体位卷曲，一般止痛药不易缓解，发作可持续数分钟以上。检查腹部常平坦柔软，轻度压痛但无固定点，肠鸣减弱。少数患者可有肝大，但肝功能多无异

常。

3.血液及造血系统可有轻度贫血，多呈低色素正常细胞型贫血；卟啉代谢障碍，点彩红细胞、网织红细胞、碱粒红细胞增多等，白细胞和血小板无明显变化。

4.其它口腔卫生不好者，在齿龈与牙齿交界边缘上可出现由硫化铅颗粒沉淀形成的暗蓝色线，即铅线。部分患者肾脏受到损害，表现为近曲小管损伤引起的Fanconi综合征，伴有氨基酸尿、糖尿和磷酸盐尿。少数较重患者可出现蛋白尿，尿中红细胞、管型及肾功能减退。此外，尚可引起月经失调、流产等。

六、实验室检查

1、尿铅：是反映近期接触铅水平的敏感指标之一。国内认为尿铅与空气中铅浓度、血铅、尿ALA、EP、ZPP有显著相关，与临床症状有一定相关。是观察驱铅效果的最后指标。

2、血铅：是反映近期接触铅的敏感指标，血铅浓度与尿铅、尿ALA、EP、ZPP及中毒程度呈正相关。观察对象：血铅≥1.9umol/L（0.4mg/L）；轻度中毒：血铅≥2.9umol/L（0.6mg/L）。

3、EP、ZPP 铅中毒或缺铁性贫血时二者可于血中存在。血红细胞游离原卟啉（EP）≥3.56umol/L（2mg/L、2000ug/L）；红细胞原卟啉（ZPP）≥2.9umol/L （13.0ug/gHb）。

4、尿ALA 因敏感性差，只作为与血、尿铅联合应用时的常用指标。轻度铅中毒尿ALA≥61umol/L（8mg/L）。

5、尿粪卟啉（CP）中毒时呈现阳性，属非特异性指标。

6、其他检查：包括血尿便常规、肝肾功能、相关酶谱检查、神经-肌电图检查、脑电图及头颅CT、神经行为学检查等。

七、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

根据确切的职业史及以神经、消化、造血系统为主的临床表现与有关实验室检查，参考作业环境调查，进行综合分析，排除其他原因引起的类似疾病，方可诊断。

国家职业性慢性铅中毒诊断分级标准：

1、观察对象：有密切铅接触史，无铅中毒的临床表现，具有下列表现之一者：

a)尿铅≥0.34μmol/L(0.07mg/L、70μg/L)或0.48μmol/24h(0.1mg/24h、100μg/24h)；b)血铅≥1.9μmol/L(0.4mg/L、400μg/L,)；c)诊断性驱铅试验后尿铅≥1.45μmol/L(0.3mg/L、300μg/L)而＜3.86μmol/L(0.8m g/L)者。

2、轻度中毒：血铅≥2.9μmol/L(0.6mg/L、600μg/L)或尿铅

≥0.58μmol/L(0.12mg/L、120μg/L)；且具有下列一项表现者，可诊断为轻度中毒：a)尿δ-氨基-r-酮戊酸≥61.0μmol/L(8mg/L、8000μg/L)者；b)血红细胞游离原卟啉(EP)≥3.56μmol/L(2mg/L、2000μg/L)；c)红细胞锌原卟啉(ZPP)≥2.91μmol/L(13.0μg/gHb)；d)有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状。诊断性驱铅试验，尿铅≥3.86μmol/L(0.8mg/L、800μg/L)或4.82μmol/24h(1mg/24h、1000μg/24h)者，可诊断为轻度铅中毒。

3、中度中毒：在轻度中毒的基础上，具有下列一项表现者：a)腹绞痛； b)贫血； c)轻度中毒性周围神经病。

4、重度中毒：具有下列一项表现者： a)铅麻痹；b)中毒性脑病。

（二）鉴别诊断

1、急腹症：铅中毒引起的腹痛症状易误诊为急腹症，应仔细询问病史及毒物接触史，相关辅助检查以区别

2、其他疾病所致周围神经病变：仔细询问慢性病史，如糖尿病病史等。

3、其他血液系统疾病鉴别：贫血相关疾病鉴别。

八、治疗

1.急性铅中毒

（1）清除毒物：经消化道急性中毒者，立即用1%硫酸镁或硫酸钠溶液洗胃，以形成难溶性铅，防止大量吸收，并给硫酸镁导泻。洗胃后可灌以活性炭，吸附毒物。

（2）对症与支持疗法：腹绞痛剧烈时，可用10%葡萄糖酸钙10～20ml静注。此外，尚可注射阿托品，口服钙剂及维生素C等。

（3）驱铅治疗：可用依地酸钙钠0.5～1.0g加入10%葡萄糖液250～500ml静脉滴注，每日一次，3～4天为一疗程。有中毒性脑病者不宜用二巯丁二酸口服。

2.慢性中毒

（1）一般疗法：适当休息，给予合理营养、维生素B族和维生素C等。必要时可加用中药治疗。

（2）对症治疗：腹绞痛发作时，可静脉注射葡萄糖酸钙或肌内注射阿托品。对缓解腹绞痛，治疗中毒性脑病、周围神经病、贫血等最有效的疗法是驱铅治疗。（3）驱铅治疗：

1）依地酸钙钠：目前驱铅治疗的首选药物，用药剂量每日1g，静脉滴注，亦可加入50%葡萄糖液20～40ml内静脉注射，3～4天为一疗程，间隔3～4天进行第二疗程。可根据病情，酌用3～5个疗程。儿童用量12.5～25mg/kg体重，每天最大剂量不超过1g。疗程同上。

2）二巯丁二钠：剂量为1g溶于生理盐水或5%葡萄糖液20～40ml内，缓慢静注。每日一次，疗程与间隔同依地酸钙钠。

3)微量元素补充：依地酸钙钠可与体内的钙、锌等形成稳定的络合物而排出，可能导致血钙降低或其他微量元素排出过多，故长期用药可出现“过络合综征”，患者自觉疲劳、乏力、食欲减退等，建议补充微量元素如金施尔康等。

4)其他治疗：慢性铅中毒患者，脱离铅作业数年后，铅大部分转移至骨骼，血液中铅浓度不超标，无需驱铅治疗，仅对症治疗即可。如营养神经、改善循环、改善腹胀等。

九、预防

用无毒或低毒物质代替铅；降低车间空气中铅浓度；加强个人防护；定期监测与健康检查。职业禁忌证：贫血、卟啉病、多发性周围神经病。