温病学病案

一、xx，男，26岁，1989年3月24日就诊

患者于三天前春游归来，即感全身不适，头痛、怕冷、发热。自服生姜茶杯，阿斯匹林一片。药后全身大汗，头痛、怕冷消失，发热亦退。第二天早发热又起，且热势更盛，仍时感怕冷且伴咳嗽，胸闷口渴。往某医院诊治，给服桑菊饮治疗。诸症未解，乃来就诊。

证见：身热灼手，有汗不解，咳嗷喘促，痰黄质稠，胸闷胸痛，口干作渴，不思纳食，大便稀臭3-4次/日，苔黄，脉滑数。

要求：分析主证，明确诊断(病名、证型)

拟定治法，列出方药。(方名、药物剂量)

分析：

(1)病发于3月24日，时值春季，可考虑风温或春温。

(2)患者初起即见发热、恶寒头痛等卫表症候，而无里热证。因此，本病应为风温。

(3)风温初起用辛温之药后，虽全身大汗出，但邪未去，反助其热，故不久热势更高，又增咳嗽、口渴为卫分之邪传里犯肺。

(4)就诊时身热灼手，有汗不解，是肺热蒸腾于外所致。

诊断：风温(热壅肺气，移热于肠)。

治法：泄热宣肺，清热止利。

方药：以麻杏石甘汤合葛根芩连汤加减：炙麻黄10克，杏仁12克，生石膏50克，葛根15克，黄芩12克，连翘15克，金荞麦20克，陈皮10克，花粉12克，桑白皮12克，生甘草10克。

二、患者，xx，男28岁。93年3月20日，出差回家，旅途疲劳，当晚开始发热，微恶寒，头痛咳嗽，自服复方感冒灵，未见好转。3月22日来诊，发热，体温39℃，头痛面赤，汗出，频频咳嗽，口渴欲饮，痰黏黄，难以咳出，呼吸急促，右胸疼痛，大便三日不解，小便短赤，舌红苔黄而干，脉滑数有力。

分析：

(1)本病例发病于3月20日，正当春季。可考虑为风温或春温。

(2)初起便见发热恶寒、头痛、咳嗽等肺卫症而无里热症候，显属新感风温而非伏气春温。

(3)虽服了复方感冒灵，却未能控制病势发展，以致体温升到39℃，头痛、不寐、汗出、口渴欲饮、小便短赤。诊断：风温(肺热腑实)。

治法：清热宣肺，通腑泄热。

方药：以麻杏石甘汤合宜白承气汤加减。麻黄10克，杏仁10克，石膏30克，瓜蒌15克，枳壳12克，浙贝15克，甘草6克，鱼腥草20克，大黄10克(另包后下)，芒硝10克(另包冲服)，芦根20克。

三、xx，女，12岁，学生，1978年2月11日下午，因高热、头痛剧烈，呕吐一天，急诊入院。

病史：患者两天前，中午放学回家后，出现高热、头痛微恶寒、心烦、口渴等症。曾在某医院诊治效不显。今晨诸症加重，频繁呕吐，下午由其父送来就诊。

12日请中医会诊时，患者高热烦躁，面色红赤，头痛如裂，颈项强直，汗出湿衣，肌肤发斑，呼吸气粗，口渴欲饮，呕吐时作，舌红苔黄，脉洪数。

分析：

①本病例病发于2月11号，初春之时，可考虑为风温或春温。

②起病之初即有发热、微恶风寒的表证，又有心烦口渴等里热证，属表里同病的证候，即可排除风温，而应为新感引发之春温。

③现症见：高热、面色红赤、头痛如裂，口渴欲饮，呕吐时作，苔黄腻，脉洪数等气分热炽盛的证候，又有肌肤发斑烦躁不安等营血热盛，扰及心神，灼伤血络的证候。患者颈项强直，可知有动风之势。

诊断：春温(气营血两燔，且有动风之势)。

治法：气营(血)两清佐以息风。

方药：以化斑汤加减。

生石膏30克，知母12克，玄参20克，水牛角15克(研末，冲服)，白粳米20克，大青叶10克，双钩15克，麦

冬10克，姜竹茹10克，地龙10克，生甘草10克。

四、xx，男，28岁，农民

4月12日外出归家后，当晚即发热恶寒，头痛，微有汗出，心烦，口苦而渴，尿短赤，第二天一早即到诊所诊治，医生投小柴胡汤加荆芥、防风、白芷、羌活。服药后至当晚发热益盛，呕吐，头痛，烦躁衄血，连夜送到我院住院治疗。

查见：壮热(41.5℃)，口渴，头痛，呕吐，烦躁不宁，肌肤发斑，衄血，舌红绛苔黄，脉数。

分析：

(1)本病发于4月12日，正值春季，应考虑为风温或春温。

(2)起病之初不仅有发热恶寒，头痛微汗的卫表证候，而且有心烦，口苦而渴，尿短赤的里热证候，显系表里同病。因此，本病不是风温，而应是新感引动的春温。

(3)就诊时壮热、口渴、头痛、呕吐，此属气分证；又有烦躁不宁，肌肤发斑，衄血的营血分证。

诊断：春温(气营血两燔)。

治法：辛寒清气，凉营解毒。

方药：以清瘟败毒饮加减。

水牛角20克(研末，冲服)，生地黄20克，丹皮12克，赤芍15克，连翘15克，山栀10克，生石膏50克，知母15克，玄参15克，黄芩10克，淡竹叶15克，甘草10克，麦冬15克。

五、xx，男，17岁，8月16日早5时急诊入院，病史由其父代诉。

主诉：发热10小时伴谵语半小时。

患者昨天下午后在烈日下游泳3小时，傍晚诉疲乏无力，头痛，全身酸痛恶心欲吐，晚上发热(体温：39.7C)上半夜汗出甚多，午夜后已不出汗，但胸腹灼热，伴有肢跃，呼吸急促，呕吐一次量不多，口干不多饮，并见烦躁，随后嗜睡，尿量少，色黄，半小时前，突见谵语，发热持续不退，故于今晨5时急诊入院。检查：体温40℃，心率：117次/分，呼吸24次/分，血压120/78mmHg，嗜睡，面红赤，结膜充血，巩膜无黄染，咽无异常，全身皮肤不黄，亦无斑疹。呼吸气粗，心肺正常。颈项略有抵抗感，胸腹灼热，四肢厥冷，肝脾不大，舌绛苔少，薄黄干燥，脉细数。分析：

（1）本病发于8月16日夏末，在烈日下游泳暴晒而发，应考虑为暑温或湿温。

（2）起病即见高热(39.8℃)，汗出甚多，随后又有入营动风之势，故知是暑温而非湿温。

（3）暑热入侵阳明，外蒸则高热，汗多，头身疼痛，面目红赤。

（4）复诊又见，烦躁、嗜睡、口干不多饮、突见谵语、舌绛、脉细数，是暑热入营之象，又见颈部略有抵抗，是热盛动风之势。

诊断：暑温(暑热犯肺，津气两伤)。

治法：凉营泄热，佐以开窍息风。

方药：清营汤为主加减。

水牛角20克(矬末，冲服)，生地15克，玄参15克，竹叶10克，麦冬10克，丹参10克，银花15克，连翘12克，双钩麋15克，川连5克，竹沥15克。

六、xx，女，11个月，因发热六天，咳嗽伴气促，于1978年8月6日入院。

患儿于六天前始发热，咳嗽，不吐不得，在当地卫生站治疗，经用青、链霉素肌注两次，治疗三天未效而收入病房。人院后，用多种西药抗生素，激素等治疗一周多，发热不退，咳嗽未减，递请中医会诊。

会诊时所见：体温39℃，有汗，但汗不多，咳嗽，咳声低微，略喘，口渴，食欲差，神瘦，面色苍白，睡时露睛，啼哭时涕泪俱少，四肢不温，大便烂夹有奶渣，小便黄短而臭，唇舌淡红，舌苔薄黄而干，指纹淡紫，脉细數无力。分析：

(1)本病例起病于8月初，正值盛夏炎热之时，应考虑为暑温或湿温。

(2)起病即发热咳嗽，无挟湿见症，应诊为暑温，而非或湿温。

(8)一周后仍发热不退，咳嗽未减，又未见斑疹、咯血，可见病仍在气。

诊断：暑温(暑热犯肺，津气两伤)。

治法：益气生津，清暑涤热。

方药：王氏清暑益气汤加减。

太子参10克，石斛10克，麦冬10克，知母10克，生石膏15克，花粉12克，茯苓10克，芦根15克，沙参12克，竹叶10克，每日一剂，分多次服。

七、xx、男，16岁，8月21日，因持续发热七天入院。

患者于8月15日下午到江中游泳，回家后感觉疲倦，不想吃饭，当晚便发热并恶寒，浑身疼痛，胸闷欲渴，不咳咽痛。多次在当地医院诊治，皆认为“感冒”，给予感冒清，吗啉胍及抗菌素治疗，未见好转。近来发热更高，尤以午后及夜间为甚，体温高达39-40℃，无恶寒，伴汗出，汗出时体温稍减，汗少时身热又增，头痛明显，神疲倦怠，四肢无力，胸闷脘痞，恶心不饥，间有腹痛，大便溏而不爽，每日1-3次，口干但不欲饮，小便黄短。

现证见：体温40.5℃，面色谈黄，舌质红，苔黄而浊腻，脉滑数。

分析：

(1)本病例病发于8月21日，时值夏秋之交可考虑为暑温、湿温。

(2)本病初起即有发热恶寒，头痛身痛，胸闷欲吐等卫气同病的证候，显非暑温。

(3)如是暑温为病，初起暑热证应突出，此则数日后体温才增高，病变且以午后胸闷脘胀、恶心不饥，间有腹痛等中焦脾胃为中心。

诊断：湿温(湿热困阻中焦)。

治法：辛开苦降，清化湿热。

方药：以王氏连朴饮加减。

黄连5克，厚朴10克，法夏12克，石菖蒲15克，淡豆豉10克，炒山栀10克，滑石20克，竹茹10克，芦根30克。

八、xx，男，24岁，9月20日入院。

患者于9月15日开始发烧，五日未退，体温逐渐升高，精神萎靡，头重身重，汗多，胸闷，脘痞，食欲不振。

检查：体温39.5℃，脉搏86次/分，营养发育中等，意识尚清，表情呆滞，反应迟顿，食欲减退，颈及胸前见多个白色疱疹，大如粟米，状如水晶，咽充血，扁桃体I肿大，脉濡缓，舌苔薄腻。

分析：

(1)本例病发于9月15日;为夏秋相交之时，应考虑为暑温和湿温。

(2)暑温初起应以暑热见症突出，本病五天后体温才逐渐上升到39.5℃以上，可见起病并不算急，且有食欲不振等脾胃症候。

(3)就诊时体温升高到39.5℃以上是湿郁化热的结果，湿性粘腻，易困阻清阳，郁遏气机，故现头重身重，胸闷脘痞，食欲不振；湿浊上蒙，虽未至昏蒙，但已出现反应迟顿，精神萎靡表情呆滞。热蒸则多汗，湿热向外透泄则发白?。

诊断：湿温(湿热郁蒸，外发白?)。

治法：清泄湿热，透邪外出。

方药：薏苡竹叶散加减。

杏薏仁各12克，淡竹叶10克，连翘10克，大豆黄卷15克，通草10克，茯苓15克，飞滑石15克，白蔻仁5克，佩兰叶10克，芦根20克，甘草6克。

九、xx，女，19岁，工人，1月25日就诊。

患者7天前曾微有畏寒发烧，疲乏无力，3天前觉口干苦，饮冷水后，当晚有寒战高热体温39.6℃不降。入院时体温39.8℃，神清，皮肤及巩膜无黄染，全身皮肤未见皮疹及出血点，颈软，心率120次/分，律齐，未闻及病理性杂者，两肺呼吸音正常，腹部平软，神经反射正常，舌苔厚腻，脉象弦数。住院一周内，体温弛张，最高为39-40℃，

服退烧药后，体温降至正常，但2-3小时后又上升至39℃以上。目前但热不寒，舌苔白腻，大渴喜凉饮，面赤，口苦黏腻，胸腹扪之灼手，大便日行一次，黏滞不爽，溲黄面热，脉滑数有力，苔褐根部黄腻，舌质红绛。

分析：

(1)本病发于11月中旬，应考虑为秋燥，或伏暑。

(2)患者初起有恶寒发热的表证，但无津液明显干燥的症候，且数日后，又见舌苔厚腻，脉象弦数这是湿热的见证。

(3)苔由白腻转为黄腻，乃暑温化燥之象。

诊断：伏暑(气营两燔)。

治法：气营两清。

方药：以加减玉女煎加减。

生石膏40克，知母15克，玄参15克，细生地25克，麦冬20克，淡竹叶10克，银花20克，黄芩12克，黄连5克，芦根20克。

十、xx，女，48岁，10月4日入院。

患者于9月27日开始头痛，伴恶寒发热，咳嗽日轻夜重，咽喉干痛，痰多稠白，脉滑而数，医用荆芥、薄荷、法夏、陈皮、栀子、连翘、前胡桔梗等治疗，热稍退而咳嗽加重，干咳少痰，粘而不畅，胸胁满痛，烦躁不安，且伴气喘，鼻唇干燥，苔薄而干，边旁红赤，脉浮数。

分析：

(1)本病发于9月底，是秋燥的发病季节，应首先考虑秋燥，其次可考虑是否伏暑。

(2)患者初起有恶寒发热，头痛，咳嗽等肺卫见症，又有咽喉干痛，痰稠等津液干燥的见症，而无伏暑证候，因此，此为秋燥。

(3)秋燥初起应用辛凉甘润之法治之，今医用荆芥、法夏、陈皮等辛温药，还加栀子等苦燥药，使燥象更显，干咳少痰粘而不畅，鼻唇干燥，舌苔干，燥热从卫入气，燥热伤肺，则咳喘，胸胁满痛，舌红，脉数。

诊断：秋燥(燥热伤肺)。

治法：清泄肺热，养阴润燥。

方药：以清燥救肺汤加减。

桑叶10克，生石膏30克，沙参15克，麦冬15克，杏仁10克，浙贝母10克，天花粉10克，连翘12克，瓜蒌皮10克，枇杷叶10克，阿胶12克，甘草10克。

十一、陈xx，男，40岁，7月24日就诊。

时当夏令，多嗜饮冷，昨日开会时，靠近风扇就坐，入夜头痛，微感恶寒，身热38.5℃，汗不出，胸闷身楚，心烦口渴，小便短赤，脉浮弦而数，舌苔中间白厚，舌边尖红。

分析：

(1)本病例病发于7月24日，在夏至之后，时当夏令，应考虑为暑温或湿温。

(2)起病之初恶寒，头痛无汗，身热脉浮等卫表证。

(3)此乃先受暑热，复因饮冷乘凉而感寒湿，寒束于表，肌腠闭塞，则恶寒，头痛无汗，身热脉浮。

诊断：暑温(暑湿在卫)

治法：疏表散寒，涤暑化湿

方药：以新加香薷饮加减

香薷10克，藿香15克，扁豆花15克，厚朴10克，银花10克，连翘10克，枳壳10克，佩兰12克，杏仁10克，甘草6克。