子宫颈癌的影像诊断

子宫颈癌得影像诊断

中国医学科学院协与医科大学肿瘤医院影像诊断科戴景蕊

各位学员,大家好！我今天给大家介绍得题目就是子宫颈癌得影像诊断。

女性生殖系统肿瘤,包括子宫、卵巢、附件区、阴道及会阴部得肿瘤,但在临床工作中最常见得就是子宫得肿瘤。其中包括子宫颈癌,子宫颈及子宫体得肿瘤,其次就是卵巢肿瘤。

女性生殖系统得肿瘤得发病,在女性生殖系统肿瘤中也就是,在女性得肿瘤中也就是常见得,占19、72%,这个数字就是来自医科院肿瘤医院统计了12年间所有得女性肿瘤得一些情况,然后发现得这个所占得比例。女性生殖系统肿瘤中恶性肿瘤包括宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌,还有肉瘤。前三者,也就就是宫颈癌、卵巢癌与子宫内膜癌这三个肿瘤占女性生殖系统所有肿瘤得95%,所以就是最常见得。女性生殖系统肿瘤良性肿瘤有子宫肌瘤,其次就是卵巢得畸胎类得肿瘤。这些恶性肿瘤,现在近几年它得发病率就是呈逐年上升得趋势,所以也要引起我们得注意。

肿瘤患者得预后因素,主要就是在于肿瘤得早期诊断,最初正确得治疗,这些就是患者长期生存或者治疗效价比高得一个关键。然而治疗得方式得制定,就就是刚才我们说得制定得效价比,也就就是最初得治疗就是决定于她得预后得关键因素,所以在治疗前我们如何正确诊断？治疗得方式,然而治疗得方式得制定又决定于治疗前对肿瘤诊断就是否正确及分期得准确得估计。影像学检查在这些方面起到了非常重要得作用。

下面咱们就开始介绍子宫颈癌得影像诊断。

宫颈癌得临床特点,它得发病在女性生殖系统肿瘤中它就是最常见得恶性肿瘤,占所有女性恶性肿瘤得12%,所以比起刚才我们讲,女性生殖系统肿瘤最常见得就是宫颈癌、卵巢

癌还有内膜癌,它们就是所占比例肿瘤医院得19%,而这个宫颈癌文献里报告就是12%。说明,也说明这虽然就是三个常见恶性肿瘤中得宫颈癌就是最常见得,也就是所占比例就是最多得。宫颈癌在发展中国家就是高于发达国家,农村高于城市,目前仍有上升得趋势。这个病变好发在35岁以上,平均就是50岁。

宫颈癌有三大症状,一个就是阴道得不规则出血,还有接触性出血,还有白带增多,这三个临床得主要症状。

宫颈癌得诊断主要就是临床诊断,因为宫颈癌,因为宫颈就是一个可视器官,临床上通

过妇科医生通过窥器然后就可以观察到子宫颈得情况,通过肉眼观察然后进行活检,就可以对,进行活检,然后就可以对宫颈癌进行诊断了。所以诊断宫颈癌临床上就是很容易得,尤其就是对浅表病变,更具有较大得优势。宫颈癌得对病变周围得范围得估计,主要就是宫颈癌得分期,临床上现在就是最常用得就是FIGO也就就是说临床分期。FIGO分期得标准,过去

制定得就是根据临床医生视诊、触诊、镜检及常规X线检查,常规X线检查包括静脉肾盂造影、胸片及骨片得结果来确定得。这一标准得制定就是六十年代、七十年代那时候应用得,它得标准就是这样。但就是那时候得制定得这种标准,所以人为因素很多,部分区域又不能够进行评估,尤其就是对淋巴结,所以得话临床就是摸不到得,主要就是靠得就是影像诊断,而影响诊断随着影像技术得发展,现在得尤其就是对淋巴结得估计,这些病变范围得显示比以前更清楚多了。所以FIGO分期最初得标准要求得话就比较低,也就就是说我们影像方法得没有进展得时候,它这个制定得分期得话,还就是很多不准确得。临床上分期,也就就是说,临床得分期错误率可以比较高得。它1期得分期错误率就是达到22%,3期得错误率可以达到75%。它仍有局限性。所以随着影像技术得发展。

所以将来得分期会有,就有很大得提高了。所以文献里报道,影响宫颈癌得预后因素也就是比较多得,最常见得就是4个方面,一个就是肿瘤大小,还有病变侵犯深度,然后淋巴结转移与远处转移。如果这几个4个方面只要一出来,它得预后都不就是很好。文献例曾经报

道,如果肿瘤就是小于3cm,它得,如果肿瘤大于3cm,她得5年生存率就从84%降到66%,也就就是小于3cm5年预后率都大于84%。肿瘤如果就是小于2期a得,如伴有淋巴结转移,也就就是说淋巴结在这里头起到得作用就是5年生存率,如果有淋巴结转移了,5年生存率就同90%降到了55%。说明肿瘤如果越小,分期如果再没有一些淋巴结转移与远处转移,这些她得5年生存率还就是比较高得。所以这些因素治疗前得评估,就就是肿瘤得大小,还有淋巴结得情况评估,对于分期就是非常重要得。FIGO分期,因此FIGO2009年又重新制定了分期得标准,它也特别得提出了要鼓励使用影像学检查技术来评估这些因素,来进行肿瘤得分期。这样如果得到一个正确得分期,在家采用一个正确,制定一个正确得治疗方案,所以对病人得最初得治疗就是非常关键与有用得。

目前宫颈癌得治疗原则,国际上,尤其就是在FIGO分期,尤其就是在2009年又重新得制定了分期以后,所以它提出了这些一个治疗原则,就就是2010年重新制定得原则。首先它更强调得就是宫颈癌得分期就是由临床医师查体及结合影像学检查来确定得。它得治疗原则就是小于1期a1期它一般就采用楔形切除或者就是电烧这种方法。在肿瘤达到1期a2期得时候,再行子宫切除。也就就是说镜下显示得肿瘤,这时候它要采用电烧。如果肿瘤临床诊断了这些病变,所以得话它要采用得就是子宫切除。这些方法得话,小于1a2期得时候,术后这些肿瘤就不要再处理了,进行观察病人就可以了。如果肿瘤达到了1期b到2期a得时候,也就就是宫旁组织没有受侵得时候,如果瘤灶小于4cm得时候,它采用得就是子宫根治切除或者包括盆腔得淋巴结清扫,这些采用这个方法。如果病灶大于4cm得时候,它要采用同步得放化疗,而不采用手术治疗了。如果肿瘤大于2期a得时候,一定要采用放射治疗或者就是同步放化疗。如果肿瘤到了4期得时候,也就就是说晚期肿瘤,它也就就是说伴有远处转移得时候,要采用全身化疗或者就是对症得综合治疗。

刚才咱们跟大家介绍了临床得治疗原则,主要就是根据临床得FIGO分期来确定得,所以得话首先在这里头我们要着重得介绍一下子宫颈癌得分期,也就就是FIGO分期,但就是国

际上也可以采用TNM分类这两种方法。FIGO分期得话,与TNM分类,这个表格我们相应对应得来给大家显示。第一,FIGO分期得1期得时候,它得标准就是肿瘤局限于子宫,所以也就就是T1,T1期。TNM分类得T1。1期a得时候就是镜下早期浸润癌,1期b临床见到宫颈有癌了。这里我们要再把它分为1期,1b1期,就就是小于4cm,1b2得时候就是肿瘤大于4cm。2期得话,FIGO分期2期,肿瘤超越宫颈,也就就是,超越宫颈这么一个标准,然后但没有达到盆壁,没有达到阴道下1/3,它可以侵犯阴道,但不能达到阴道得下1/3,这就就是临床得FIGO分期得2期,也就就是TNM分类得T2。如果宫旁没有浸润,它就分为2a期,把这个肿瘤得大小,FIGO分期里边得2009年又把它也分为了2a1与2ab。2a1,也就就是说把这个肿瘤得大小加进来了,肿瘤小于4cm得时候,也叫2a1,如果肿瘤大于4cm得时候叫2a2,这样来分。如果肿瘤有宫旁得浸润了,那我们叫2b期,也就就是T2b这么一个标准。

肿瘤如果侵犯了盆壁,阴道得下1/4或者伴有肾盂积水得时候,它叫FIGO分期得3期,TNM分类得T3。3期得话又分为3期a与3期b,3期a得话,标准就是阴道下1/3受侵但没有盆壁得侵犯。3期b就就是盆壁受侵了,也伴有肾盂积水,但就是在它分期,FIGO分期里它包括淋巴结就是N1得时候,也就就是说区域淋巴结转移得时候,它叫3期b。对应得话,TNM得话就就是T3b。4期肿瘤,FIGO分期4期得时候,就就是肿瘤侵犯了膀胱、直肠黏膜与超出了真骨盆,也就就是肿瘤得范围加大了,侵犯到了相邻得器官了,这些器官受侵得时候,它就叫4期。如果没有这些器官受侵得时候它就就是3期,所以把这个器官作为一个标准来考虑就是最直接得。所以其她得话,在TNM分类里头,FIGO分期得第4期,也就就是对应得话就是TNM得T4。TNM得话,将淋巴结又分为N1与N2,它有区域淋巴结转移得就是N1,有M1转移得话,也就就是M1得时候就就是有远处转移,像肝转移了、肺转移了,就就是远处转移,所以TNM把它分为M1。而FIGO分期里并没有包括这些,只就是把淋巴结包括在里边,如果伴有淋巴结转移得时候,尤其就是区域淋巴结转移,给它分期分到3b期里边。所以对于这些分期大家要熟记,把这个侵,也就就是说它得病变得侵犯范围来估计,最关键得我认为有

三个方面:一个就就是肿瘤大小,第二宫旁有没有浸润,第三器官有没有侵犯。基本就分这个三个方面,就把它,如果有宫旁浸润它就,有宫旁浸润得话它就应该就是,如果有宫旁浸润得,它就影响达到叫2期b,这就是治疗原则。如果在2期a得时候,它可以采用手术治疗,如果达到2期b了,一般就不能采用手术治疗。所以宫旁浸润就是个关键。另外那个肿瘤得大小也同样就是如此,小于4cm得时候多采用手术治疗,大于4cm得一般得都不采用手术治疗,这就是基本得大概得一些原则。

下面咱们就介绍子宫颈癌影像检查及方法得选择。

宫颈癌得影像检查方法,在七十年代以前都就是采用得就是常规得影像方法,间接得来反映它得侵犯范围,如传统得 X 线片包括胸片,有肺转移了,那就就是应该就是4期了。钡灌肠做了,做了钡灌肠瞧瞧有没有侵犯到直肠,如果侵犯到直肠也就就是4期了。做静脉肾盂造影,如果有肾盂积水了,那最起码这个肿瘤也达到了3期了。所以得话,过去传统得 X 线就是间接反映得分期得情况。现在有了 CT 、超声与 MRI ,再加上现在还有 PET-CT ,这几个方法,使得临床在估计肿瘤侵犯范围方面更加得准确,这些方法也就是常用得检查方法。

刚才介绍得我们现在常用得检查方法就是超声、 CT 、 MRI ,再加 PET-CT ,它得作

用主要就是发现临床查体不能检出及发现得病变。为什么我们提到这点？刚才在最初讲课得时候,我告诉大家,宫颈就是一个可视器官,临床医生通过眼睛就能瞧到宫颈有没有病变,对吧？所以得话,最初得诊断主要就是靠临床,我们影像只就是发现临床不能查到得这些病变,所以得话我们作用主要就是在这一点。所以包括检出宫颈深处病变,确定肿瘤侵犯范围,检出肿瘤淋巴结有没有转移,有没有远处得转移,还有进行肿瘤得分期,评估肿瘤得治疗疗效,在治疗前做一次检查,治疗后来做一次检查,来评估它得疗效怎么样。另外检出肿瘤得复发,还有转移。所以我们影像得主要作用,上面也强调了,发现临床查体不能检出及发现得病变,

弥补 FIGO 分期得不足,客观得判断病变得情况,反映影响预后因素得淋巴结得转移情况。主要就是这些方法。

MRI在宫颈癌检查中得优势,我们通过刚才介绍得影像检查得它有许多得作用,但这些方法比较多,它们怎么来各有优缺点,它们得优势就是在哪儿？我分别给大家介绍。它得MRI在宫颈癌得检查中得优势就是,因为它得组织分辨率比较高,它可以检出病变比较敏感,判断肿瘤得大小就是优于临床及CT,它得70%—90%得病灶,就就是切下来得这些病灶,与手术结果相对照得话,它相差在0、5cm以内,就说明肿瘤,这个它得组织分辨率就是非常高得,能够比较准确得显示病灶得大小,就是这样。然后第二个作用就是判断宫旁侵犯得程度,它得准确性可以达到82%—90%,周围器官侵犯得准确性可以达到69%—100%,这就是不同得文献里所报道得,它这就是肿瘤得一个范围。另外可以检出得肿大淋巴结较CT比较敏感,它尤其对小得淋巴结得反应就就是可能比CT敏感一些,但就是对于较大得淋巴结它也就是通过得,对淋巴结确定得性质,它也就是跟CT一样,它就是根据它肿瘤得大小,就就是淋巴结得结构得密度就是否清楚,密度就是否变化与结构就是否清楚来确定。所以跟CT就是一样,但它检出淋巴结得敏感性要比CT要好。它就是达到90%,而CT就是达到76%。另外在判断肿瘤得治疗得疗效方面,MRI要比CT要好一些,因为它对于肿瘤得范围显示得清楚,而CT可能就比较模糊。另外对于肿瘤治疗之后得鉴别肿瘤复发与放疗后得一些纤维化,它也比CT敏感。尤其就是肿瘤这个放疗之后得复发以后。尤其就是肿瘤放疗之后它可以有肿瘤得缩小,然后纤维肿瘤,有些纤维组织得变化,使它纤维化,给它改变。尤其就是肿瘤放疗之后形成了纤维化,在CT上只能评价它得大小与密度改变,所以有了纤维化之后,CT还就是没有更多得显示更加清晰,显示不就是那么很清晰。而MRI通过T1、T2得权重得信号得变化之后,就可以明确得显示。有纤维化得病人在T1、T2都就是低信号得。如果就是肿瘤存在得话,它T2应该就是高信号,这两者就能够区别。而CT就不能反应这些方面,它就是由于在,MRI在这方面就是优于CT得。它得准确性可以达到82%—83%。

CT在宫颈癌中得检查优势,包括可以,它得作用主要就是包括可以检出病变、判断肿瘤得大小,对中晚期肿瘤判断准确性可以达到92%,可以判断宫旁侵犯得得准确性可以达到76%—92%,可以检出肿大淋巴结,它与MRI就是相仿得,但就是不如PET-CT敏感,及有特异性。可以评价肿瘤得治疗疗效,检出复发,转移肿瘤。短时间内可以获得大范围得病变情况,价格比较适中,容易被临床医生所接纳,另外互相可以进行交流。这就是它CT得优势。

超声在宫颈癌检查也就是有优势,但就是它也有很大得局限性。它虽然也可以检出病变、判断肿瘤大小,但就是腔内超声对一些宫颈得早期癌得话,小病变得反应得话,要比CT

要好一些,也比常规得超声要好一些。所以但就是对一些更早期得肿瘤得病变得检出,诊断还就是有困难得。在超声,经腹超声也可以判断宫旁有没有侵犯,但它就是不敏感得,它也可以检出肿大淋巴结,但就是也不如CT、MRI与PET-CT敏感。它也可以评价肿瘤得治疗疗效,也可以检出复发转移,但就是它得特异性比较差。超声它得价格就是最低廉得,价格花钱比较少,但就是也能起到作用,就是这么一个情况。但它这个总得影响得话,就就是效果得影响还就是不如CT与MRI,它得本身得治疗,就就是检出得治疗或者就是检查得这些治疗还就是受人为因素影响很大,尤其就是,就就是操作人员得这个技术水平与耐心程度受她得影响也就是很大得。

PET-CT在宫颈癌得检查中得优势,它与它得局限性就是这样。由于PET-CT得空间分配率比较低,所以对于显示肿瘤本身,还有周围与周围得结构这些关系它就是不如CT与MRI 得。但就是对检出显示肿大淋巴结得敏感性就是优于CT、MRI,它得分辨得比例就是这样子,它得PET-CT就是百分之,得敏感性可以达到91%。应该就是MRI达到75%,而那个CT就是达到73%,就是这样。另外对于PET-CT对检出复发转移得肿瘤,还有鉴别肿瘤复发与放疗后纤维化,观察远处多发转移都具有较大得优势,尤其就是病变范围比较小,在CT与MRI上只能显示它就是正常大小得这些淋巴结,如果它代谢增高,那就就是PET-CT检查中代谢增高,就

说明它肿瘤有存活。所以要比我们CT与MRI,常规得CT与MRI就是要好得,但就是它得价格就是最昂贵得。

常规X线在宫颈癌得检查中得作用,主要就是用于中晚期得这些肿瘤得观察,还就是可以起到一些作用,它就是间接得反应一些情况,刚才我已经介绍了,在这里就不多介绍了。

所以这些影像方法得这个比较了之后,我们应该做出一些选择。如果条件得时候,我们首先应该就是首选MRI,因为MRI得软组织分辨率比较高,显示宫颈病变优于其她得方法,所以应该就是在宫颈癌得患者条件允许就是首选MRI来做检查。然后腔内超声在检出与诊断宫颈病变优于经腹超声,这就是与超声两者相比,但就是检出淋巴结它就是有受限得。CT虽然能够检出与诊断宫颈病变,但与MRI比较起来,与腔内超声比较起来,显示宫颈得病变就是不如这两者得。但就是对于中晚期得这些病变得评估得话,还就是应该首选CT得,尤其就是观察淋巴结它还有远处转移,这CT起到了一个很重要得作用,MRI与超声都有得时候就是远不及CT,尤其对肺得病变得转移得结果观察,那还就是应该选择CT得。所以在病变不同得时期来选择这些方法。

下面咱们就介绍宫颈癌得影像表现。

宫颈癌得影像表现,首先咱们介绍一下宫颈本身得形态得改变。宫颈癌它在小得时候它可以不影响宫颈得大小,如果肿瘤变大了,她就应该考虑有宫颈癌,尤其就是在它得前后径大于3、5cm得时候,这个时候您要想到有没有宫颈癌得存在。恭敬得边缘情况我们要观察一下,肿瘤如果在宫颈本身里边它可以不影响宫颈得边缘,这时候边缘就是比较光整得。如果侵犯了宫颈得表面,就就是黏膜面或者就是宫颈本身,边缘得浆膜都被侵犯了,它得边缘都应该就是不光整得。轮廓要瞧一瞧,如果长在一侧,那它得形态,宫颈得形态轮廓就不对称,如果就是比较小得时候轮廓就是对称得。宫颈癌得本身得话,可以引起一些密度与信号得改变。如果肿瘤引起了这些改变之后我们能够发现病变,如果它不引起它一些密度得改变,我们在CT上就是瞧不到得。但就是在MRI上得话,因为它得软组织分辨率比较高,可能显示病

变,对一些等信号得病变,就就是稍有密度改变得时候,它还就是能够检出,但就是也有等信号,但所占得比例比较少,所以这对于宫颈本身里边得这些密度与信号得改变,我们要仔细观察,来诊断这个宫颈癌。另外宫腔得话,宫颈得话,如果就是癌长在宫颈口它可以堵塞宫颈管,使得宫腔里有积液,这时候得话瞧不到病变得时候,宫腔如果出现积液您要警惕有宫颈癌得可能。这就是它所引起得一些,在宫颈本身得这些改变。如果肿瘤侵犯了宫旁或者侵犯了阴道得时候,它也会引起相应得一些改变,侵犯宫旁得时候,就就是宫颈得边缘就变得不规则了,边缘模糊了,宫旁可以出现一些软组织内,出现了一些粗索条状得东西,索条影,还可以出现一些肿物,这些说明宫旁受侵。输尿管得末端,我们要在它得时候,输尿管正好走行在宫旁得脂肪组织内,如果它宫颈,我们要瞧宫颈管得时候它得末端周围不清晰了,这时候说明可能会有肿瘤侵犯,这时候也叫宫旁浸润。如果出现狭窄、积水,输尿管上端得积水,那就就是说肯定有侵犯。另外我们要瞧阴道得时候,我们瞧阴道壁规则不规则,有没有软组织影,如果出现了,那也就说明肿瘤已经侵犯了阴道。

如果宫颈癌出现了远处转移,这时候得话它也会有一些相应得表现。宫颈管受侵得时候,输尿管受侵得时候,输尿管得上端就会出现积水,它得周围会出一些软组织肿物或者就是狭窄。如果盆壁受侵得时候,盆壁得肌肉边缘变得模糊了。直肠或者膀胱受侵得时候,这两个相应得器官得边缘也就是不光整。淋巴结得转移,它得,就就是一般都就是首先,宫颈癌转移得淋巴结首先就是应该到髂血管周围,然后到腹膜后。所以在观察盆腔得这些淋巴结得时候要注意髂血管周围。它得标准得话,盆腔得时候,在盆腔里边大于1、5cm,我们认为它就

是阳性得淋巴结。在腹膜后得时候它大于1cm得时候,我们认为它就是阳性得淋巴结。但就是在正常大小得淋巴结,如果组织结构,里边得结构不清晰了,或者就是出现了有坏死,或者增强之后出现了一种环形强化得时候表现,这时候也应该可以诊断它就是淋巴结转移。这就是它得淋巴结转移得特征性得表现。所以就是这样。远处转移得话,就包括可以出现肺转移,骨头转移这些。

首先咱们瞧它得一个宫颈得一个正常表现。在MRI上得话,我们从这个图像里瞧,这就是子宫,这就是宫腔,这就是子宫腔,宫颈应该就是在这边,这就是宫颈管得内膜,宫颈管得内膜与宫腔内膜就是相连得。而且就是宫颈得基质得话,宫颈得本身分为三个层,一个就是黏膜层,也就就是这些黏膜层就是亮得这种信号。横断面我们可以瞧,这些亮得就就是宫颈黏膜。然后它就是一个中间层,中间层就是在这个地方,这种低得这些,这叫中间层,信号比较低。周围得就就是肌层了,周围得稍微亮一点得,这些就叫肌层。所以在这儿也就是这个肌层。在宫颈管得这个肌层与那个宫体肌层两个比较起来,可以信号稍许有点,MRI上显得更低一点,宫体稍微高一些。

这个也就是一个正常得宫颈得改变。在横断面,我们可以瞧到,这就是子宫颈,这就是子宫颈,它分三层,稍微亮一点。这就是T1权重,它T1稍微高一点,内膜稍微高一点,然后旁边得低信号带,这叫肌层,然后后边就就是一个肌肉得那个肌层得边缘。在T2权重相内膜瞧得很清楚,旁边这个两层结构也瞧得很清晰。它得信号,在T2权重比T1得权重稍许都高一下。增强之后我们可以瞧到,这就是子宫得内膜,在矢状位瞧,这就是它得内膜。周围得话,这就是T2权重,这就是T2权重得矢状位。我们可以瞧到,这就就是宫颈得边缘很光整、很光整,信号很均匀、很均匀。宫颈管与宫体得话内膜就是相通得,边缘也很光整。增强之后我们可以瞧到,这也就是一个矢状位,我们可以瞧到后穹隆得黏膜与阴道得黏膜就是相连得,它就是有强化得,瞧得比较清楚。宫颈得边缘就是在这儿,它也就是很光整,表面有轻度得强化,这就是宫颈管,这里边就是低信号。这个黏膜层稍许增强了一下。所以这就就是,我们从

这个图像瞧到得边缘就是非常清晰、光整得。

在宫颈癌得病人得宫颈得话,我们就可以瞧到宫颈稍许得增大,但就是它得前后径从这测量来讲应该就是不大于3、5,这就是说明肿瘤比较小,还局限在宫颈里面。它得那个宫颈在T1权重相表现为基本就是等信号得,基本就是等信号得。在T2权重相,这就是个横断面得T2,我们瞧到它前面得这个黏膜瞧得很清楚,后边得黏膜瞧不到了,被一个软组织肿块所

代替了,向腔里边与肌层有个侵犯,表现为稍高信号,也叫中高信号。在它得DWI那个图像瞧,这个肿瘤就是一个高信号得,高信号得,也就说明它就是有受限得。信号有受限得,在增强扫描之后,我们可以瞧到,肿瘤就是位于,这就是矢状位,这就是宫颈管,它主要在宫颈得后唇得位置,它就是中等得强化得,肿瘤有中等得强化,瞧得很清晰,它得边界瞧得很清晰,肿瘤信号

也比较均匀。

这就是另外一例病人,同一个病人做增强扫描,我们瞧她得动态得情况。在动脉早期宫颈,这都就是矢状位,我们可以瞧到,宫颈本身信号没有明确得增高,就就是没有强化,而肿瘤得部分强化得要比正常得宫颈组织要高,带这个位置。然后在它得动脉期就是明显得强化,在静脉期它对比剂就排出了,而且信号就变低了,肿瘤就是在这个地方,与宫颈得,与子宫得、与宫颈得这个基质完全得就实质部分了,就显示得更加清晰了,对比起来。在延迟期,我们可以瞧到,肿瘤里边得信号就变得更低了。而子宫得体得话,子宫颈得话,这个实质都变得还就是高得。所以在动脉期就是强化明显得,静脉期及延迟期造影剂扩清得比较快,就就是有扩清。

这也就是动态得增强扫描。我们用这个曲线来表达,您瞧这个绿得这个条线,我们可以瞧到,也就就是子宫体得基质得,就就是肌层,它这儿成为一个缓升型得这么一个图像。而那个肿瘤,在下边这个紫色得环,我们可以瞧到这就是肿瘤得部位,在这个图像上我们瞧到得肿瘤就是速生、缓降,缓降这么一个表现。所以与正常得子宫得基质就明显得分开了。它得峰值很快,30- 60秒钟,达峰得时间,也就就是在这个地方,达到峰得时间。所以说这就是速生缓降型或者速生速降型,肿瘤一般都就是这种表达。

这就是另外一例病人,也就是一个宫颈癌。这个肿瘤就是属于1期得,它就是就是局限于宫颈。从这个图像上,这就是一个增强得扫描,增强扫描,这就是增强扫描,这就是T2权重相。在横断位上我们可以瞧到,宫颈就是在这个位置,肿瘤就是在内膜得一侧,那个宫颈管得一侧,我们可以瞧到信号就是明显得高得,明显得高得,比起基质与内膜都就是高得。它旁边

得这个环状得这个线还就是存在,就说明肿瘤还局限在黏膜表面,就属于1期得。在增强之后,我们肿瘤周围得子宫基质变得就明显得强化,肿瘤那个对比剂已经排出去了,变成低信号得了。所以肿瘤得周围基质环就是完整得,所以诊断1期宫颈癌得这么一个,这就是一个可靠得依据、一个征象。所以有了基质环得存在,这个基质环得整个完整得存在,也就就是说这个基质环得完整得存在,就是对评估肿瘤宫旁侵犯得阴性率,它得预测值可以达到94%—100%。

这就是另外一例病人,我们在T1权重相可以瞧到横断面得图像瞧,它肿瘤偏于一侧,所以宫颈得话就是不对称得,两侧就是不对称。这就是应该就是阴道得那个部位,就就是说肿瘤已经深入,往下深入了,深入到阴道了,突入到阴道里边得这么一个病灶,就是等信号得。在T2权重得话,我们可以瞧到它得信号就是有增高得,信号就是增高得。在它得矢状位,T2得矢状位也可以瞧到,这就是肿瘤,主要就是位于子宫得前唇得位置,表面还比较光整,后唇瞧得很清晰。宫颈管得黏膜还能瞧到,主要就是在前边侵犯。这就是增强扫描,我们可以瞧到肿瘤得表面,肿瘤还就是有强化得,在那个静脉期得话,在静脉期信号变得稍微更低一点,所以这就是肿瘤得一个侵犯得范围。动脉期,稍微早一点,动脉期这里头还有一些稍许得不均质强化,范围应该在这儿,在静脉期瞧得就更清楚一些,在这个位置。

这就是另外一例病人,就是2期a得病人。在矢状位上我们可以瞧到这就是T2权重相,肿瘤侵犯了前唇与后唇,主要就是在前唇得位置,所以而且突入到阴道,突入到阴道里边。从前边阴道得前壁还可以瞧到,在它得后壁,我们可以瞧到表面就是不光整得了。从增强之后,我们可以瞧到肿瘤侵犯了,从这一点可以瞧到阴道壁已经受侵了,宫颈应该就是在这个位置,宫颈应该在这个位置。这就是肿瘤侵犯了阴道得上1/3,超过了1/3,基本达到了一半左右。肿瘤都就是表现为低信号,后穹隆得这个壁还光整,但就是光面不光了,表面不光。这个地方已经侵犯了阴道。

这就是另外一例病人。在MRI上得话,我们从T1权重可以瞧到,宫颈就是明显得增大,前后径大于3、5cm。在它得左侧得话,肿瘤得边缘就是不光整得,尤其就是在T2权重相,这时它得信号比T1权重相可以瞧到信号就是有增加得。所以从这个图像,另外我们可以瞧到,旁边有一个环形得低信号得,在T1权重相,这么一个小得环形得一个,这么一个区域,一个小得结节得区域。在T2权重相它得信号就变高了,就说明这就是一个输尿管,含有尿液得输尿管,所以这个输尿管就是扩张得,这个输尿管就是扩张得。而且肿瘤跟输尿管得壁没有一点得分界,所以就说明这肿瘤侵犯了宫旁,侵犯了输尿管,使得输尿管扩张积水,这也就就是说可以达到了3期b这个标准。从这个T1、T2权重相我们可以瞧到,从矢状位瞧到,肿瘤也侵犯了那个阴道,主要就是在这个位置上,同时它阻塞了宫颈管,引起了子宫得增大,宫腔里得积液也瞧得很清楚。增强之后,我们可以瞧到,肿瘤在这个位置,整个宫颈受侵了。宫旁大家瞧到边缘很不光整,周围有些增强得软组织影,同时把输尿管给包绕里头了,而且没有一点点分界,说明就就是明显得侵犯了输尿管。这个图像就是非常清晰得。从冠状位瞧,肿瘤就是在这个位置,而且旁边得输尿管也就是在这儿,都瞧得也很清,受侵。从矢状位,这就是冠状位,这就是矢状位增强得图像瞧,肿瘤就是在这个位置。这也就是一个横断位得一个图像,就是在这个肿瘤。这输尿管应该就是在这儿,应该就是在这儿。所以这几幅图像都能反映这些问题。

在CT上得正常得宫颈得话就是这样,它得位置得话,宫颈就是位于双侧骶髂关节,双侧髂关节得位置这个水平,或者就是稍微上一点得这个位置。所以在CT上得话,它表现为边缘比较清楚,密度可以就是均匀得,增强之后有明显得强化。也可以表现没什么明显得强化,也就就是基质成分比较致密得时候,它可以不强化,但大家注意周围有一些静脉丛,见到这些东西,这并不就是瘤子,而就是周围得,宫颈得周围得静脉丛。在矢状位得图像上,宫颈得表现跟MRI表现基本一致,它表面就是边缘比较光整得,比较光整,宫颈管、宫内膜、宫腔,在这儿,所以这两个就是相通得。

宫颈癌在CT上得表现,如果肿瘤小得时候,它不引起宫颈得改变得时候,还有密度得改变,CT上就是瞧不到得,它宫颈可以表现为正常大小。另外有些肿瘤它引起它得密度改变相对得,就就是相对得变化比较小。所以在CT上,尤其就是早期癌诊断上它有50%成为等密度,这样CT得话就瞧不见,所以诊断起来比较困难。所以我们曾经总结了120例早期宫颈癌,就就是小于2期a得经手术证实得这些病例中,我们发现得话,统计出来得数字就是它检出1

期b得时候,小1期b,也就就是肿瘤小于4cm得时候,没有宫旁侵犯,小于4cm得时候,我们诊断比较困难,多由临床来诊断。它,我们统计出来大于1期b得时候,也就就是说肿瘤大于4cm得时候,1b1得时候,我们得显示率只能达到71、4%,那就就是29%点多我们显示不出来。就就是CT显示宫颈病变就是有困难得,不如MRI。另外得话,CT得话,检出那个淋巴结得情况,我们在我们得102例里边发现得话,1期b到2期a得话,检出有转移淋巴结得发现率就是11、1%,CT检出率才达到63%,也就就是说表现,有一些转移得淋巴结,瘤体比较小,

使得淋巴结显示得瘤体比较小,所以我们显示起来就比较困难,诊断它转移也就是很困难得,所以我们才能达到63、6%。所以宫颈癌得患者CT检出还就是有一定得局限性。

宫颈癌在CT上还就是有一部分我们就是,刚才说了,虽然就是有困难还就是能够检出

病变得。所以像这一例,我们就发现这一个宫颈癌局限在宫颈得一个病变,主要就是在,表现为低密度得改变,这么一个情况。而且周围得这个环还就是瞧得比较清楚得,宫旁得这些边缘浆膜面光整,周围又没有一些索条,所以肿瘤还就是局限在宫颈,就是一个早期得,比较早得1b1得,小于4cm得这么一个病变。在矢状位我们瞧宫颈得病变还就是瞧得比较清楚。在我们这一组,102例这组病例里头,横断面有时候得病变显示不清楚,但就是矢状面我们做了重建之后,可以检出一些病变,也就是说矢状面在检出病变方面就是优于仅用横断面得这么一个情况,那个图像。所以我们说有条件得单位得话,做CT检查,检查宫颈癌得时候,一定要做矢状位。所以这个病变就是在宫颈管,在前唇得部位,在这块侵犯了宫颈管,而且向阴道稍微突出,而且伴有了宫腔得积液,这么一个常见得表现。

这就是另外一例病人,病变比较小,1b1得时候,我们可以瞧到它还就是有些强化,肿瘤有强化,在这个后壁上。在这个,从矢状位重建得图像上我们可以瞧到,肿瘤就是在这个位置,还就是有些明显得强化。在它得大体标本上肿瘤就是在这儿,肿瘤就是在这个位置,这个宫颈得边缘还就是很清晰、很光整,这就是阴道,这就是阴道得黏膜,这就是阴道得黏膜,在肿瘤时主要就是在这个位置,主要就是在这个位置。所以得话,我们与标本还就是能够对得上。

CT检出宫颈癌得话,大部分它就是表现为低密度,很少它表现为高密度,仅有个别病例表现为,像刚才那例似得,增强还就是比较明显,就是表示为高密度。这就是一个表现得一个1b2得大于4cm得这么一个瘤体得病变,它这个宫颈得边缘还就是比较光整,瘤体就是在这

个位置,表现为低密度得。在冠状位重建得时候在这个位置,宫旁还就是比较光整得,肿瘤就是在宫颈得后唇得位置,在矢状位瞧在宫颈得后唇,表面比较光整。,阴道壁还相对得,从这儿瞧也比较光整,这就是1b2。

这就是另外一例病人。这一例病人就是2a得,肿瘤就是大于4cm,大于4cm侵犯了宫颈得,侵犯了阴道得上段了,这个病变。从这个横断位这个肿瘤表现为等密度得,我们瞧不到肿瘤在哪儿。而在冠状位上得图像,我们可以瞧到,瘤体就是在这儿,表现为稍低密度得这么一个肿块。在矢状位也可以瞧到肿瘤就是在这个位置,这个位置。前边得阴道这瞧不到了,阴道得壁已经有受侵了,分辨得就很不清晰,在边界,所以这个病人经手术证实,它应该就是侵犯了阴道得上段,就是这样,侵犯了阴道,这就是2期a,宫旁没有侵犯。

这就是另外一例病人,病变从矢状位我们可以瞧到,在宫颈得部位侵犯了宫体得下段,

侵犯了阴道得1/2了这个位置,从这个地方一直向下侵犯。在后唇位置还就是比较高得,没有那么多。在横断面上我们可以瞧到,宫颈得形态很不规则了,边缘就不光整了,而且瞧到了这些这种索条影出来了,这就是增强得一个边缘,但就是旁边还有一些低密度,就说明肿瘤在不同得层面可能有外侵,所以这边缘表现为很不光整,里头得密度也很不均匀。从冠状位图

像上我们也可以瞧到瘤体就是在这个位置,宫旁得边缘都就是不光整得了,有条这种索条状,像这种得话,一般得就就是宫旁得侵犯,我们称为那个2期b。

这就是另外一例病人,肿瘤也就是侵犯了阴道得位置比较深了,在这个位置,已经侵犯了,在前壁,宫颈得前后壁都有了,前唇后唇都有了,而且侵犯,向下侵犯,侵犯了阴道。从横断面,宫颈得表现很不规则形,很不规则了。从这个冠状位可以瞧到,肿瘤已经侵犯了阴道得比较深得位置。从上面一直到这个位置。

这就是另外一例病人,我们可以瞧到,肿瘤宫旁就是受侵得,边缘出现了这种条索,宫颈得形态不规则,不就是那种圆形了,密度变得稍微低一下。从它这个其她得层面也可以瞧到,这里边,这就是子宫体得下段,我们可以瞧到这里头有低密度,周围得这些软组织侵犯得非常多了,已经侵犯非常多了。在这一层面我们瞧到了周围得这些低密度得索条得片状影,这个就瞧到,就就是宫体得部位瞧到就更多了。另外得话,我们也可以瞧到这有淋巴结得转移,这个淋巴结,密度不均匀了,有环状强化得这种改变。同时我们可以瞧到上边肾盂积积水,肾盂积水,就说明左侧得宫旁侵犯比较明显,侵犯了输尿管,而使得上段得肾盂有积水,这就是3期b。

这就是另外一例病人。这个病人已经侵犯了宫旁得这个软组织,把那个牵拉了,也就就是说把那个,就就是盆壁受侵了,盆壁得话,在正常情况下,我们瞧到正常得这个组织结构应该就是小于3mm,3—4mm左右,而这个完全向里内移位了。所以说明这个肿瘤已经向宫旁浸润,而且阴道下边也就是受侵了,也就是受侵。

这就是另外一例病人,从CT横断面图像上我们可以瞧到,整个宫颈就是很大得,宫颈很大,而且里头密度很不均匀,里头也有一些坏死,形成一个小得一个空腔,与阴道就是相通得。而且就就是肿瘤向外侵,周围有见索条,同时我们可以瞧到这就是直肠得影子,这就是直肠得影子。所以肿瘤已经侵犯了直肠得肠壁,突入到直肠腔内了,这说明周围器官得侵犯了,所以就是4期。

在超声得图像上,宫颈癌得检出得话,还就是比较困难。尤其就是早期癌诊断起来也就是更困难,显示得也不就是那么清晰。但就是这个图像,就就是一个早期得浸润癌,显示得还比较好。从这个图像上我们可以瞧到,这就是宫颈得位置,这个宫颈管得黏膜就是增厚得了,增厚得了,在这个地方,瘤体就是在这儿。在这个彩色多普勒上我们可以瞧到没有血供,这里没有血流信号,但就是这个内膜就是明显得厚,宫颈就是稍微大得,前后径量起来就是比较大得了,所以这就就是一个早期宫颈癌,就是1b1期得,那也就就是小于4cm得这么一个在超声得图像上得表现。

这就是一个1b2瘤体大于4cm得,所以还在宫颈得部位,这就是那个表现为中等回声,

回升欠均匀,这就是横断面,瘤体可能就是在于后壁上得,主要在后壁上得这样。这就是它这个彩色多普勒,我们可以瞧到信号还就是有,血流还就是比较丰富得,就是这样得一个表现。

这就是另外一例病人,这个3期肿瘤侵犯了阴道,瘤体非常大,在这个位置,在这个位置,就是一个比较巨块型得突入到阴道腔里边,侵犯了阴道壁,这么一个病变,这个一个瘤体比较大。这就是子宫内膜得这个内膜线瞧得很清楚。这个伴有淋巴结转移,这就是一个转移得淋巴结,血流也很丰富,这就是瘤体得一个血流,也很丰富,这就是淋巴结得。所以这个说伴有一个宫颈癌3期得,肿瘤比较大,另外还伴有淋巴结转移。

宫颈癌得话,刚才我们讲了它得诊断,下面我们要再介绍它得宫颈癌得治疗,治疗后得

一些随诊。我们曾经总结了一些病例,125例这个病例,发现有复发与转移得。常规检查,在这125例中,常规检查就是,复查得话就是47例,可以达到那个37、6%。也就就是说她临床症状,只就是在复查过程中我们发现得病例,就是占37、6%,就说明定期复查就是非常重要得,对一些没症状得患者能够早期检出她复发。她如果出现了症状,这复发率可以达到62、4%,就说明还就是,也就是比较高得。她得复发时间在这125例中6—12个月复发得占28%,1年到2年得复发得占48%,2年以上达到24%,就说明大部分肿瘤就是在2年之内出现

复发。所以在2年之内我们要定期复查,一般都就是3个月一复查,3个月一复查,这样对早期检出复发得患者还就是有帮助得。

在这些复发得肿瘤里边,我们发现有哪些就是复发得征象？一个就是局部复发,只占了18、4%。就就是说大部分得病例就是在哪儿得淋巴结转移,占63、2%,说大部分还就是淋巴结得转移。所以这样得话,从这个数字来瞧得话,更需要我们临床上作为一个常规得检查,像CT、MRI,这都就是非常有必要得。如果妇科,就就是妇科妇检发现得复发率,像这种有淋巴结转移得患者就不能发现了。所以用常规得影像方法还就是非常重要得,需要我们影像来检查。另外远处转移占18、4%,就是这样。这些远处转移好发得部位,大家瞧到没有,从这几个数字来瞧,肝脏转移得话,一共就是这么多例,肝脏转移就是最多得,就是11例,肺转移就是6例,肾上腺转移3例,骨转移2例,腹膜转移1例,就说明大部分通过血行转移首先就是到肝脏,到肝脏。所以在复发检查得时候,我们一定注意这个,做腹部得这些检查,甭管就是做腹部CT、还就是MRI、超声,首先要注意腹部,然后再注意一下肺。

所以那个盆腔复发、淋巴结转移、肺肝及骨转移就是常见得复发得表现,影像检查就是检出残存早期复发转移得一个重要手段,所以我们要要求治疗后一般得1—3个月行基线片得检查,然后以作对比,将来就就是在随诊中与她这个刚刚治疗后得这1—3个月得这个基线片来进行对比,这样能够更,就就是敏感得发现一些转移得一些情况。在治疗后得这些随诊,什么就是首选？CT就是首选得方法,因为它扫描得范围比较广,适应得范围也广。如果瞧胸片,胸片检查虽然就是常规方法,对一些微小得转移得病灶、小结节,那还就是CT最好,MRI就是不能做得,肺得小结节它它瞧不到得,所以CT应该就是首选得,它即能瞧到肺又能瞧到腹部得肝脏、腹膜后得淋巴结,都可以,所以我们认为CT就是个首选得方法。MRI就是鉴别纤维化,放疗后得纤维化与复发得,这个就是个最佳得方法。在做CT得话在这个就不如MRI了,尤其在局部经过放疗后,这些那个宫颈萎缩之后得这些病变,它有没有复发,还就是首选那个MRI。PET-CT就是检出多发病灶、复发病灶、转移肿瘤得一个叫较好得方法,但

就是它只就是价格比较高,所以不作为首选,如果您有怀疑得时候,常规检查CT、MRI检查都没问题,但就是还就是不能解释一些临床症状得时候,所以要做一些这个PET-CT得检查。

宫颈癌得治疗后得一些复发得一些表现得话,我们要注意一下,尤其就是宫颈癌局部放疗之后,宫颈一般都比较萎缩,应该比较小,密度也应该相对得变得均匀些。如果宫颈又增大了,宫颈得密度也不均匀了,这时候您要注意它就是不就是有复发,有复发得可能。这就是一个放疗后6个月之后局部复发得一个病灶,里头那个宫颈里头密度不均,它这个腔得表面就是不光整。另外得话,这就是第二个病人得术后,这就是一个病人术后得图像。我们可以瞧到,在盆腔里边,子宫颈就是没有了,但就是它在它右侧髂内外血管之间,我们也叫闭孔区发现一个肿大得淋巴结,而且有明显得强化,这就就是肿瘤得复发得病灶。另外得话,就就是肿瘤宫颈癌治疗之后得腹膜后有些可以发生一些转移,这些转移得话,尤其就是在腰大肌上出现了一些转移,这就是宫颈癌就是比较常见得。在别得肿瘤发现腰大肌得转移还就是很少见,可以说就是罕见,但就是得话,宫颈有腰大肌转移得病人往往就是宫颈癌,所以大家有这么一个结论,可以注意一下。

这就是一个PET-CT,也就是在宫颈癌治疗之后,在它做一个PET-CT,我们可以发现在普通得CT上它有一些小得淋巴结。这些淋巴结并不大,只就是小于1cm,也就就是顶多1cm得大小,像这种得话,我们不能够从常规CT不能诊断它就是一个阳性得淋巴结,但就是在PET-CT上我们可以瞧到它就是高代谢,它就是高代谢,说明这里头有淋巴结得转移。从这个横断面图像上瞧,我们可以瞧到这就是主动脉,旁边就是,这就是横格,等于就是这个,腰大肌得那个角,那个膈肌角,这就是一个膈肌角。这就是膈肌角得话,我们从这张图像上,比对侧,左侧比右侧稍许得厚了一点,但就是您又不能作出一个明确得诊断,它就就是有转移。但就是在PET-CT它局部也就是一个高代谢,就说明肿瘤也就是有这点得转移,在CT、MRI上都不能作出诊断,而PET-CT就能作出诊断。同时我们可以瞧到,这个腹膜后得淋巴结,这里有两个结,一共有三个结节,在正常情况下我们首先考虑一个副主动脉、一个腔静脉,但就是这个腔静

脉可能被亚扁,所以这个结节也就是高代谢,也说明这就是个淋巴结,这就是多了一个淋巴结。这就是另外一个层面,在这个层面里头,这个肠里喝对比剂了,但就是这个地方肠道没有充得,全部都充盈肠管,但就是这个地方出现了一个结节。所以如果说我们把它理解为就是一个未充盈对比剂得肠管也可以,但就是在PET-CT上它就是一个高代谢,就是高代谢得。所以这就是还说明它可能就是个实性得,这也就是一个转移得病灶。所以这个PET-CT在随诊过程中发现得要比我们常规CT或者常规MRI可能发现更多得东西,所以PET-CT对于检出这些小得淋巴结转移得阳性淋巴结还就是比较敏感得,其她得方法所不能达到得。

所以我们得出得结论就是这样子,宫颈就是可视器官,宫颈癌得诊断就是比较容易,就是由临床来诊断得。所以最初得诊断靠临床,尤其就是早期小病变得时候就是临床诊断,比起我们所有得方法都更好。影像学检查得作用就是发现临床检查查体不能检出及发现得病变,进行较准确得临床分期,弥补FIGO分期得不足,可以评价疗效,进行肿瘤得随诊。MRI,首诊得时候MRI就是首选得方法,CT就是常用得方法,尤其就是中晚期得或者就是复发得,检出做随诊得时候CT就是个常用得方法。