医院三甲评审应知应会手册
“三甲复审”应知应会
目录
第一章如何迎接“三甲复审” (1)
一、三级综合医院评审的基本概念
二、员工如何应对检查
第二章“三甲复审”应知应会题集 (8)
第一部分：基础知识
第二部分：重要制度与规范
第三章“三甲复审”对各部门人员掌握内容的要求 (63)
一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容
二、部分医护人员应掌握的内容:
三、医技科室人员应掌握内容：
四、职能部门人员应掌握内容：
五、药事部门人员应掌握内容：
六、营养科人员应掌握内容：
第一章如何迎接“三甲复审”
一、三级综合医院评审的基本概念
（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格
Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，实现医疗质通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，，actionＡ即．
量和安全的持续改进。
标准条款的性质结果
不合良合优达标率达标率达标率80%60%达标率60%90%
一般水平以一般水完全达一般水平以仅有制度或规有持续改进有机制且能有效有监管有结或流程，未执成效良
仅Ｐ或全无ＰＤＰＤＣＡＰＤＣ
（三）标准条款的通过要求．
第一章至第六章标准条其中核心条
项类
1170%60%20%90%20%1O0%甲
乙10%
80%
60%
1O0%
l0%
50%
二、员工如何应对检查
（一）、如何应对检查者的提问：
保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。1.
2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。
4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回6.
答“这是我们遵守的标准”。
7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。
8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。
9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。
（二）、如何应对评审专家的文件审查：
1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。
2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。
检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件3.
资料的解释人到场。
4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。
（三）、评审工作中对全院职工的十点要求
1.牢记本人岗位职责。
2.牢记本人岗位相关制度。
3.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。
4.了解突发事件处置和应急预案的内容。
5.仪表端正、挂牌规范、文明用语、准时上班、保持通讯畅通。
全部医护人员熟悉三基知识。6.
7.全部医护人员正确掌握心肺复苏技术。
8.全部医护人员正确掌握六步洗手法。
9.全部医护人员应掌握相关核心制度。
10.熟悉“三甲复审”应知应会题集并记忆相关内容
第二章“三甲复审”应知应会题集
第一部分：基础知识
问答部分：
一、简述干粉灭火器和消防水泵的使用方法。
答：干粉灭火器：1、把灭火器罐上下晃动三次以上；2、将安全梢拉开；米处用力压下把6—4
距着火点、4将皮管朝向火点；握住出粉皮管，、3．
手，选择上风位置或者侧风方向接近火点，将干粉射入火焰基部。5、息灭后并以水冷却除烟以防止复燃。
消防栓：1、打开消防栓门并按下内部火警按钮；2、一人接好枪头和水带并跑向起火点；3、另一人接好水带和阀门；4、逆时针转动阀门至水喷出；5、进行灭火。
二、科室质量与安全管理小组的职责是什么？
答：1、科室质量与安全管理小组由科主任、护士长、住院总、质控医师、院感监控医师和监控护士组成，科主任是科室医疗质量第一负责人。
2、在医疗质量管理委员会和职能部门领导下，负责本科室医、护质量控制工作，定期召开议会，讨论并组织落实质量与安全管理及持续改进任务。
制定科室质量与安全负责制定科室质量与安全管理工作计划并实施；、3．
工作制度并落实；制定本科室质量与安全管理培训计划并实施。
4、对本科室质量与安全管理指标进行资料收集和分析，运用质量管理方法与工作进行持续质量改进。
5、每月对科室质量与安全进行检查（不少于一次），对相关质控指标进行分析，提出整改意见并在全科通报。
6、科室质量与安全管理小组各项工作要做到有记录，并定期向医院反馈本科室质量控制工作。
三、临床路径的定义是什么？
答：临床路径（Clinicalpathway）是指针对某一疾病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序。临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础，以规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗效率，控制不合理医疗费用为主要目的。相对于临床诊疗指南而言，临床路径针对特定
疾病的诊疗全流程，重点关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序性、各科室间的协同性、以及诊疗的结果，其内容更简洁、操作性更强，是医疗机构加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重要手段。
四、质量管理工具的常用工具有哪些？（试列五种）
答：PDCA循环、标杆管理、因果分析图、排列图、甘特图、检查表、流程图、趋势图、柱状图、散点图、直方图
五、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的？
答：根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍
的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。六、病人的合法权益主要包括哪些内容？答：（一）病人的健康权和医疗权（二）病人的自主权（三）知情同意权（四）保密权)人格权(五肖像权)(六名誉权(七)(八)隐私权
七、什么叫突发公共事件？
答：突发公共事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以及其他严重影响公众健康的事件。
凡住院死亡病例讨论，一般应在死后一天内召开，最迟在死亡后1周内进行；特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。
八、医院感染定义是什么？
答：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
九、如何开展多重耐药菌的监测？
答：(1)开展多重耐药菌的目标性监测。如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。
（2)早期检出带菌者、严密监测高危人群
十、如何进行多重耐药菌医院感染的预防和控制？
答：(1)??遵守无菌技术操作规程
(2)??加强医院环境卫生管理
(3)??加强抗菌药物合理使用管理
(4)??严格遵循手卫生规范
(5)??严格实施消毒隔离措施
(6)医疗废物管理
培训宣教(7)．
十一、抗菌药物治疗性应用的基本原则是什么？
答：1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物
2．应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌的药敏结果选用抗菌药物；按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订；住院病人尽可能在开始抗菌治疗前留取相应标本进行细菌学检查，以尽早明确病原菌和药敏。住院病人做到有样必采。
3．抗菌药物的联合应用要有明确指征。
4．严格控制氟喹诺酮类药物临床应用。可以将氟喹诺酮类药物作为肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染的经验性治疗；其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用。．
十二、发生锐器伤后如何积极采取补救措施？
答：锐器伤后伤口紧急处理：
（1）捏住伤口近心端，以阻断静脉回流；
（2）立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血液循环；
（3）碘伏或酒精或碘酒消毒伤口。
其他处理病人HIV（+）
(1)发生艾滋病病毒职业暴露后尽早服用双汰芝，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药
(2)医务人员抽血检查Anti-HIV,并于暴露后4周、12周、6月定期追踪检查Anti-HIV
）+（HbsAg病人
(1)医务人员HbsAg（+）或Anti-HBs（+）:不需要注射疫苗或HBIG；
(2)医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）未注射疫苗:24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射；
(3)医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射未产生抗体:24小时内注射HBIG并补一剂疫苗；
(4)医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）正接受疫苗注射未产生抗体:24小时内注射HBIG并继续
完成疫苗注射；
(5)暴露后六个月、一年，追踪HbsAg、Anti-HBs。
病人Anti-HCV（+）
(1)医务人员Anti-HCV（+）:继续追踪肝功能；
(2)医务人员Anti-HCV（-）:注射干扰素3天，暴露后3个月、6个月、。Anti-HCV年定期追踪肝功能、1个月、7．
病人TP（+）:医务人员预防注射长效青霉素,暴露后三个月追踪TP。
十三、洁净手术室的质量评价及监测工作包括哪些内容？
答：1、洁净手术室投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档；
2、洁净手术室日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差。检测方法和标准符合相关规定；
3、每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决；
4、每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决；
5、每月对各级别洁净手术室手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录；
6、每半年对洁净手术室进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监控并记录；
7、每半年对洁净手术室的正负压力进行监测并记录。
十四、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵循的原则：
答：1、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜和进入破损皮肤、粘膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌；
2、采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂；灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存，储镜柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。．
3、凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当达到高水平消毒；弯盘一人一用一消毒；
4、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，进行每一项操作时应当使用计时器控制；
5、禁止使用非流动水对内镜进行清洗；使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定；
6、注水瓶及连接管采用高水平以上化学消毒剂浸泡消毒（如有效氯含量为500㎎/L的含氯消毒剂或者2000㎎/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟），消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换；
必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次每日诊疗工作开始前，、7．
消毒；每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒，刷净、干燥备用；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗；工作台面、地面每日用消毒液擦拭并进行空气消毒；
8、工作人员清洗消毒内镜时，应加强个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。必备流动水洗手设施和手消毒剂等，检查或治疗每一位病人前后应洗手。
十五、如怀疑急性溶血引起的输血不良反应应按哪些措施和程序处理？
答：a.护士怀疑发生溶血性输血反应时，应立即停止输血，监护患者。
b.护士应立即核对患者及血液制品数据，若发现错误立即通知值班医生处理，并通知输血科；输血科马上追查另一血袋是否错输给别的患者。
护士用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告给上级医生，c.
积极治疗抢救，同时上报输血科、医务科。
d.护士应立即抽取输血后血标本2ml置短紫头管（血常规用）、5ml置长粉红色头管（EDTA-2Na 抗凝剂，供血型鉴定、交叉配血、抗体筛检、直接抗人球蛋白试验等用）、3ml置长绿头管（肝素抗凝剂，供观察患者输血后血浆颜色用）、3ml置另一长绿头管（肝素抗凝剂，供测定血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量等用）；留取反应后第一次尿液。
e.护士或护工将5ml长粉红色头管、3ml长绿头管和血袋送输血科、2ml短紫头管和反应后第一次尿液送检验科临检室、另一3ml长绿头管送检验科生化室。
f.输血科应核查、核对受血者及输注血液有关信息和记录（如:核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录），整个发配血、输血环节有无差错（如：查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄．
错；查看患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血）。
g.输血科观察血袋内血液有无溶血现象。
h.输血科肉眼观察患者输血前后血浆颜色:输血反应后患者3ml长绿头管标本和输血前患者标本同时离心，对比输血前后血浆颜色，判断输血后有无明显的溶血现象。
i.输血科重做输血前、输血后血标本和血袋中血样的ABO血型和Rh（D）血
型、抗体筛检、直接抗球蛋白试验、交叉配血试验（包括盐水法和凝聚胺法、抗人球蛋白法试验）。若抗体筛检发现抗体，要做抗体鉴定。若非免疫造成溶血，要调查输血的技术。
检验科临检室检测血常规、尿常规及尿血红蛋白（留反应后第一j.
次尿送检）。
k.检验科生化室测定血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量及血浆结合珠
蛋白测定。必要时，溶血反应发生后5～7小时测血清胆红素含量。
填空部分：
1、《安徽省三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》共设置6章67节634条标准与监测指标。
2、评审专家组分为五个组包括：管理组、临床组、护理组、院感组、医技组。
3、我院的投诉电话是：3086045；门诊电话预约号码是：11
4、118114、95169
消防监控中心电话是：3086938电梯值班室：3086922
4、医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以
评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服
务、管理、绩效，体现以病人为中心。
5、省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进行适当调整，但调整原则是：内容只增不减、标准只升不降。
6、评审不合格的医院有3-6个月的整改期，结果只能为：乙等或不合格；整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格；再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。
7、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持
等服务的经历进行追踪。
应当医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，患者死亡，、8．
在患者死亡后４８小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。
9、医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。
10、健康权是指公民维护自己身体组织、器官结构完整、功能正常,免受
非正常医疗目的的伤害的权利,以及维护自己的精神心理免受恶性伤害
的权利。
11、目前我院开展临床路径的科室有:呼吸科、心胸外科、心血管内科、
血管外科、骨科、内分泌科、儿科、妇产科八个科室。
12、突发事件应急工作应当坚持“预防为主、常备不懈”的方针。
13、我院将突发性公共事件设定为两个级别的预警及相应级别的应急响应。仅影响医院部分区域或部分科室且危害较小的突发性公共事件，定为黄色预警，应急响应为相关部门及人员；影响医院整体工作或危害较
大的突发性公共事件，定为红色预警，应急响应为全院所有部门及人员。
14、传染病防治工作实行预防为主的方针，防治结合，分类管理，坚持依法管理，分级负责，做到快速准确，安全高效。
15、责任报告人在首次诊断传染病病人后，立即详细填写传染病登记簿和传染病报告卡，将传染病报告卡送交防保科收卡人，双方认真校对卡片，做好签收工作。
16、医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全。
17、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规的要求对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
18、DRGs译为（DiagnosisrelatedGroups）疾病诊断相关分组，即根据年龄．疾病诊断．合并症．并发症．治疗方式．病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的评价方法。．
19、患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量、医德医风等情况的重要指标。
20、医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核
21、血管相关性感染的导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数?≥15cfu/平板即为阳性。
22、非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，需考虑污染可能，建议重新留取标本送检。
23、切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。
24、手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。
25、经切口引流所致器官(或腔隙)感染，不须再次手术者，应视为深部切口感染。
26、移植的皮肤发生排斥反应并伴有感染临床证据(炎症或脓液)，视为医院感染。
27、与脐部插管有关的脐动静脉感染应归于心血管系统感染。
28、微生物实验室检测到多重耐药菌株，应及时电话通知医院感染管理科或所在科室。
29、临床科室接到“多重耐药菌株”的报告或感染监控专职人员隔离反馈单后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的，必须在24小时内上报医院感染管理科。
30、供应室对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录备查。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。
31、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须≤100cfu/ml,不得检出致病性微生
物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期
三甲医院评审应知应会
三级甲等妇幼保健院评审应知应会 1、什么就是PDＣA？ 答:ＰDCA就是质量管理得基本程序,也就是持续改进得重要方法。 p—ＰＬAＮ计划:界定问题,确定改进目标,规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。 D—DO实施:确实执行计划、 C-CＨECK检查:将执行成果与计划中得评估基准进行比较。 Ａ—ACT处理:对未达到目标得项目,采取对策进一步PDCＡ循环,以达成目标,若以达成或超越目标,则将此新对策标准化、 2、医院制定得医疗质量管理核心制度有哪十四项？ 答:首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度、新技术准入制度。 3、首诊负责制得核心含义就是什么? 答:首诊医师对所接诊患者全面负责,不仅指患者病情得检查、诊断与治疗,还包括处理会诊、转诊、转科与住院等一系列相关事。对未明确诊断得,要负责请相关科室专家会诊;诊断明确需要住院治疗或转科(或转院)得,要负责安排患者住院或转至指定地点接受治疗、 4、医院坚持哪三级医师查房制度? 答:我院坚持科主任(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。 5、三级医师查房次数如何规定? 答:科主任、主任医师、副主任医师查房每周1—2次,主治医师查房每日至少一次,查房一般在上午进行,住院医师对所管理患者每日至少查房二次(上、下午各一次)。 答:主治医师查房,要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明,治疗效果不好得患者进行重点检查与讨论,听取医师与护士得反映,倾听患者得陈述,向患者及家属交待病情及对病情做科学合理得解释工作;检查病历并纠正其中错误得记录;了解患者病情变化并征求对饮食、生活得意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题,有疑难问题应及时向科主任汇报。 7、三级医师查房中住院医师查房内容就是什么? 答:住院医师查房要求重点巡视,重视疑难、待诊断、新入院、手术后得患者,同时巡视一般患者,检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查、当天医嘱执行情况,给予必要得临时医嘱并开写次晨特殊检查得医嘱,检查患者饮食情况,主动征求患者对医疗、护理、生活等方面得意见。 8、三级医师查房中科主任、主任医师、副主任医师查房内容就是什么?答:科主任、主任医师、副主任医师查房,要解决疑难病历;审查对新入院、危重患者得诊断、治疗计划、决定重大手术及特殊检查治疗,抽查医嘱、病历、护理质量,听取医师护士对诊疗护理得意见,进行必要得教学工作。 9、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制。 答:在术前30分钟至1小时、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30％、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 １０、抗菌药物进行哪三级管理？ 答:根据《指导原则》与卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临
医院等级评审复审应知应会
1、何谓医院评审? 医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》《山东省医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，持续改进医院管理，加强医疗服务能力建设，开展自我评价，并接受卫生行政部门对其规划级别的任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2、医院评审的目的是什么？ 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。实现医院建设组织管理、人力资源管理、临床技术管理和质量控制、医疗服务、信息管理、医学装备、医院建筑等标准化，不断提升同等级医院医疗服务同质化水平。 3、医院评审的原则是什么？ 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 4、医院评审的方式有哪些？ 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指卫生计生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。 不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。5、医院评审的周期是多久？ 4年一次。 6申请复核的医院何时提出评审申请？ 申请复核的医院应在等级标牌有效期满前3个月项相关卫生计生行政部门提出评审申请。 7、等级医院评审复审内容有哪些？ 以国家卫生计生委指定的医院评审标准及实施细则为依据，内容包括对医院的 书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面德内容。重点对前已评审周期中发现问题的整改情况进行复查。 8、现场评价的主要内容和项目包括：
（1）医院基本标准符合情况； （2）医院评审标准符合情况； （3）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； （4）与医药卫生体制改革相关工作开展情况； （5）其他相关内容。 9、社会评价的主要内容和项目包括： （1）地方政府开展的医疗机构行风评议结果； （2）卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的职工和患者满 意度调查结果； （3）在评审周期内市级以上主流媒体相关报道、调查情况； （4）其他相关内容和项目。 10、医院不定期重点检查的内容和项目包括： （1）卫生计生行政部门安排的突发公共卫生事件医疗救治、医药卫生体制改革、 对口支援、社会公益活动等重点工作的落实情况； （2）卫生计生行政部门对医院管理、专科技术等方面的检查结果； （3）卫生监督执法部门的执法检查结果与处罚情况。 11、对评审不合格医院会如何处理？ 卫生计生行政部门对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3至6 月的整改期；医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生计生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格；医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格； 再次评审不合格的医院，有卫生计生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。 12、医院可以不参与评审吗？ 等级标牌的有效期与评审周期相同，有效期满后，医院不得继续使用。 13、医院评审过程中应中止评审的条款有哪些？ 答：（1）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为、并提供明确线索，评审期间无法调查核实的； （2）评审过程中医院违反评审纪律、采取不正当行为，干扰评审专家工作，影响评审公正的;
三甲评审护理应知应会
护理应知应会 一、《三级综合医院评审标准（2011版）》中知晓率100%的护理人员相关要求有哪些？ （1）管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。 （2）开展全员应急培训和演练，员工对相关应急预案与流程的知晓率达到100%。 （3）有职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。 （4）传染病处置流程知晓率100%。 （5）有病理标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序，标本交接制度与流程相关人员知晓率100% 。 （6）有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 （7）有输血相关的法律、法规、规范、制度输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100% 。 （8）医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%，医务人员手卫生知识知晓率100%。 （9）员工对不良事件报告制度的知晓率100%。每百张床位年报告≥20件。 （10）有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。护理人员知晓率100%。 医院愿景：打造特色鲜明、技术先进、管理规范、服务优良的国家三级甲等综合性医院。 医院院训：厚德、求精、打拼、和谐。 三、“三基三严”？ 答、基本知识、基本理论、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度 四、“三好一满意”？ 答；质量好，服务好，医德好，群众满意。 五、优质护理服务概念、目标、内涵是什么？ 概念：以病人为中心，夯实基础护理，全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，全面提升护理服务水平。目标：达到患者满意、社会满意、护士满意、政府满意。 内涵：改模式、重临床、建机制、促专业。 1. 改模式：包括服务模式和管理模式的改革 服务模式落实责任护士包干病人管理模式，体现对患者的责任制整体护理 管理模式探讨实行护士岗位管理 2. 重临床： （1）全院各系统围绕临床一线，为护理人员创造良好的工作环境，如完善病人饮食、药物配送、病人陪检、护士配比、护士培训等，为临床护理提供最大支持与保障。 （2）责任护士全面履行护理职责，对患者实施全面、全程的专业服务。 （3）切实落实基础护理，扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面，减轻患者负担，为患者提供满意的护理服务。 3. 建机制：坚持以加强科学管理为关键点，充分调动护士队伍积极性，建立优质护理服务的长效机制。
医院三甲应知应会考试试卷
应知应会考试试题（第一套） 科室：姓名：职称：分数 一、填空题 1.医院核心价值观：以人为本，关爱生命。(全院)（2分） 2.严禁索取或收受患者及其亲友的现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品。(全院) （2分） 3.医院服务宗旨（使命）提供病人个性化，专业化，省钱且高质量的医疗服务(全院) （3分） 4.消防宣传教育能力；即：有消防宣传人员，有消防宣传标识，有全员培训机制，掌握消防安全常识(全院) （3分） 5.当大楼发生火灾后，严格控制电梯使用，不得用电梯做疏散工具。(全院) （2分） 6.科级随访由各临床科室负责完成，由经治医师、责任护士根据患者病情对出院患者提供就医服务指导、营养指导、康复训练指导。(全院) （3分） 7.医院服务宗旨（使命）提供病人个性化，专业化，省钱且高质量的医疗服务(全院) （3分） 8.医院愿景成为京南保北地区一流现代化医院让涿州人民延年益寿，生活健康(全院) （3分） 9.我院定点对口支援县医院是：定兴县医院(全院) （1分） 10.灭火器使用方法：拿起灭火器上下颠覆后拆掉铅封拔去保险环→手握住软管头部距离火点4-5米处→对准火焰根部→按下手柄进行喷射。注意点：室外要在上风口处使用；室内不能多个灭火器同时使用，以免发生窒息。(全院)（6分） 17.我院对口支援十家乡镇卫生院是：涿州市林家屯乡卫生院、涿州市清凉寺社区卫生服务中心、涿州开发区社区卫生服务中心、涿州市桃园社区卫生服务中心、涿州市东城坊镇卫生院、涿州市东仙坡镇卫生院、涿州市码头医院、涿州市码头中心卫生院、涿州市豆庄乡卫生院、涿州市义和庄镇卫生院 （全院）（10分） 18.医院开展消防建设标准的四个能力查改火灾隐患的能力、扑救初期火灾的能力、组织疏散逃生的能力、消防宣传教育能力。（全院）（4分） 19. QC七种质控工具分别是：直方图、散布图、柏拉图、分层法、鱼骨图、检查表、控制图。（医、护、技）（5分） 医、护、技）（2分） 22.头孢菌素过敏者，在围手术期预防用抗菌药物品种选择时，根据针对G+菌可选用万古霉素、克林霉素，针对G-菌可选用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。（医）（6分） 23.储存药品的冰箱中应放置温度计，需每日 2 次固定时间段记录冰箱温度。（护）（2分） 24.已经开封使用的药品应注明启用日期与失效日期，尽快使用完毕。（护）（2分） 25.多重耐药菌隔离类型是（接触）隔离，标识是（蓝）色隔离标识。（医、护、技）（2分） 26.手术安全核查参加核查人员包括：具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方。（2分）（医） 27.我院医疗废物交与有资质的医疗废物处理单位焚烧处理，交接记录齐全。资料存档。（护、技）（1分） 28.危重患者风险评估包括管道风险、跌倒坠床风险、压疮风险、药物外渗风险等。（护）（3分） 二、不定项选择题 1.三级医院门诊患者抗菌药物使用率（ A ），急诊患者抗菌药物使用率（ B ），住院患者抗菌药物使用率（ C ）。（医）（3分）
院感三甲应知应会知识
院感科等级评审应知应会手册内容 1、医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的 感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 2、医院感染管理体系：医院感染管理由医院感染管理委员会、医院感染 管理科、科室医院感染管理小组三级管理网络组成。 3、医院感染暴发：指在医院机构或其科室的患者中，短期内发生3例以 上同种同源感染病例的现象。 4、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 5、医院感染的报告时限：医院感染散发应在诊断后24小时内报告医院 感染管理科，出现暴发流行趋势时应及时（不超过2小时）报告。6、医院感染控制的指标：三级综合医院的医院感染发病率＜10%，医院 感染漏报率不得高于10%，无菌手术切口（Ⅰ类）感染率不得高于%，灭菌合格率必须达到100%。 7、… 8、 9、感染病例病原菌的送检率：感染病例病原菌送检率≧50%。 10、手卫生定义：是指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 11、洗手定义：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、 碎屑和部分致病菌的过程。
12、洗手时间：在流动水下洗手，涂抹皂液后揉搓双手至少15秒。 13、洗手和卫生手消毒应遵循以下原则： （1）手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手； （2）手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒液消毒双手。 14、( 15、洗手或手消毒指证： （1） （2）直接接触每个病人前后； （3）从同一患者身体的污染部位转移到清洁部位时； （4）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后； （5）穿脱隔离衣前后、摘手套后； （6）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之间选择洗手或使用速干手消毒液。 16、下列情况应洗手与手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传 染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，应先洗手，然后进行手卫生消毒。 17、（ 18、医务人员洗手具体揉搓步骤方法（六步法） （1)掌心相对，手指并拢，相互揉搓 (2)手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； (3)掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
等级医院评审院感部分应知应会内容
等级医院评审 院感部分应知应会内容 1、“全球病人安全联盟”确定2005－2006年全球病人安全策略主题是什么? 答：医源性感染是威胁病人安全的主要问题。2005－2006年度全球病人安全策略的主题是“清洁的医护才是更安全的”。 2、“清洁的医护才是更安全的”其具体内容是什么？ 答：清洁的手、清洁的设备、清洁的操作、清洁的环境和清洁的产品。 3、医院感染管理的目的是什么？ 答：通过采取有效的预防与控制措施，达到预防和控制病人以及医院工作人员的医院感染，使医院感染的发生率降低到最低水平。 4、医院感染管理体系由哪些机构组成？ 答：(1)医院感染管理委员会。 (2)医院感染管理科和专职人员。 (3)临床科室医院感染管理小组。 5、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么？ 答：(1)无菌手术切口甲级愈合率≥97%。 (2)无菌手术切口感染率≤1.5%。 (3)医院感染率≤10%。 (4)常规器械消毒灭菌合格率100%。 6、医院感染的定义是什么？ 答：医院感染亦称医院获得性感染，是指病人在住院期间所获得的一切感染，包括在医院内感染出院后发病的病人。 7、医院感染分几类？ 答：可分两类，即外源性感染和内源性感染。 8、何谓医院感染发病率？ 答：指在一定时间住院病人中新发医院感染病例的频率。 计算公式：医院感染发病率＝同期新发医院感染病例数／观察期间的住院患者数×100%。 9、医院感染暴发及疑似暴发的定义。 答：①医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上（≥3例）同种同源感染病例的现象。 ②疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 10、本院院感暴发处理流程。 答：本院院感暴发处理流程：临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发----报告感染管理科----感染管理科组织人员调查核实流行或暴发----报告院领导和上级有关部门----同时查找传染源----隔离病人----查找引起感染的因素 ----制定控制措施----分析调查资料----写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
三甲评审应知应会-院感部分.doc
三甲评审应知应会-院感部分 1、我院住院患者院感率是多少？ 全院及各科院感率详见医院内网每季度院感病例监测数据，2019年第二季度全院院感率1.24%。ICU、骨科、呼吸科、外科等重点科室医务人员应掌握本科室院感率及目标性监测（ICU三大管、骨科人工关节置换术）感染率情况。（重点记住评审前一个季度） 2、医院感染概念及上报要求？ 指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间（48小时后）发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 医院感染病例要求24小时内及时处理院感预警。 3、医院感染暴发或疑似暴发概念及上报流程？ 医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。 疑似医院感染暴发：医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者 3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 医院感染暴发或疑似暴发的上报流程：立即报告科主任和护士长，报告院感科（2279）、医务科（2275），休息时间报告医院总值班（613320）。 4、医院感染管理三级组织架构及相关职责？ 医院感染管理实施三级网络组织架构，包括医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染监控小组。科主任、护士长为本科室医院感染管理第一责任人。 科室感控目标任务包括：院内感染率达标，医院感染漏报率≤10% ,Ⅰ类切口手术感染率≤1.5% ,抗菌药物治疗用药前病原学送检率达标（限制级送检率不低于50%，特殊级送检率不低于80%）等，同时定期组织培训学习，认真落实医院感染管理制度的要求，严格执行消毒隔离措施，开展自查并有持续质量改进。 5、医院感染监测有哪些方面？
三甲医院感染应知应会知识考试复习题带准备答案修订稿
三甲医院感染应知应会知识考试复习题带准备 答案 公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]
医院感染应知应会知识复习题(带准备答案) 一、填空题： 1、医院感染是指病人在入院时不存在，也不处于潜伏期，而在发生的感染。同时也包括在医院内感染而在出院后才发生的医院感染称为。 2、对于无明确潜伏期的感染，病人入院后小时后发生的感染为医院感染，报告时间不超过 _____ 小时。 3、医院感染流行病学的三个基本环节是：传染源，传播，易感人群。 4、消毒隔离是消灭传染源，切断传播途径和保护的重要手段。 5、医源性感染：指在手术、治疗、护理等操作过程中消毒不严格或操作不当引起的感染。 6、医院感染监测评价指标：卫生手是≤ cfu/cm2，外科手是≤ cfu/cm2 。 .7、用后的针头、刀片、缝合针、安瓿为性废物，应放入盒内。 8、使用中的紫外线灯管应______监测一次，强度不得低于 uw/cm2，我院检测方法为____________,一般开灯_____分钟，垂直距灯管____米，照射_____分钟；一般治疗室、换药室空气紫外线消毒_______一次，时间不少于分钟。 9、为保证消毒效果，紫外线灯管表面要保持清洁，一般用酒精周擦拭一次；使用循环风空气消毒机的科室有记录，________月清洗一次滤网，并记录。 10、紫外线消毒空气时，室内温度应保持在，相对湿度。 11、临床用于内镜消毒灭菌的万福金安，消毒的浓度是，需消毒浸泡分钟，用于灭菌的浓度是，需浸泡分钟。 12、用含氯消毒液浸泡或擦拭消毒一般物品时，其浓度为消毒时间为。被感染性血液污染的物体表面或物品，消毒液浓度为___________，消毒时间 为，检测频次为______一次。 13、2012版的《医疗机构消毒技术规范》规定，医院感染高风险科室：非洁净手术室、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、重症监护病房等环境细菌监测，空气≤ cfu/ (15min·直径9cm平皿)，物体表面≤ cfu/cm2。普通
医院等级评审应知应会内容(.11.19)
医院等级评审应知应会内容（2012.11.19） 1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要 (1) 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者 (1) 3、医院评审的目的 (1) 4、《医院评审暂行办法》的制定依据 (1) 5、医院评审的概念 (2) 6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织 (2) 7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标 (2) 8、医院等级评审的内容 (2) 9、评审相关知识 (3) 10、本次医院评审工作的两个转变 (3) 11、《二级综合医院评审标准》主要内容 (3) 12、二级医院、县医院的功能定位 (4) 13、《二级综合医院等级评审标准（2012年版）》的条款分类说明 (5) 14、评审采用的5档表达方式 (5) 15、标准条款的性质结果 (5) 16、通过本次二级医院评审，各标准必须达到以下结果 (6) 17、患者安全十大目标 (6) 18、什么是“PDCA循环” (6)
1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要。 1989年11月卫生部印发《有关实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》，标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动，1995年发布《医疗机构评审办法》，初步规范了我国医院评审工作实施行为。 1998年8月，卫生部印发《卫生部关于医院评审工作的通知》，要求暂停医院评审工作，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。 2005年在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。 新医改方案中明确要求探索建立医院评审评价制度，旨在要将医院评审评价工作系统化和常态化，各省市医疗服务监管工作缺乏统一的管理和指导，亟须规范完善，因此《办法》的出台是我国医院评审评价工作发展的必然需要。 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者。 卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与。 3、医院评审的目的。 促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能。 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 4、《医院评审暂行办法》的制定依据。 卫生部根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法（1995版）》等有关
三甲评审护理应知应会内容定文稿.docx
护理应知应会内容1.患者安全十大目标有哪些？ （1）严格执行查对制度，准确识别患者身份 （2）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 （3）严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 （4）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 （5）做好特殊药物的管理，提高用药安全 （6）建立临床“危急值”报告制度 （7）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （8）防范与减少患者压疮发生 （9）主动报告、妥善处理医疗安全（不良）事件 （10）鼓励患者参与医疗安全 2.哪些患者要做跌倒或坠床风险评估 答：对于 65 岁以上、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药物等有跌倒或坠床 高危因素的患者，启用《住院患者跌倒危险评估及护理单》。 3.跌倒或坠床的高危因素有哪些？ 答：（ 1） 65 岁以上 （ 2）步态不稳、平衡功能受 损（ 3）认知障碍 （ 4）排尿异常
（5）视听触觉障碍 （6）药物影响 （7）心理问题（焦虑、抑郁、情绪不佳等） 4.跌倒评估的多长时间复评一次？在什么情况下要重新评估？ 答：《住院患者跌倒危险评估及护理单》首次评估后高危患者每7 天复评一次，无高危因素者可不复评；患者发生病情变化、用药变化或发生跌倒事件时，应立即重新评估并记录。 5.预防跌倒、坠床的措施有哪些？ 答： （1）指导患者熟悉病房环境 （ 2）移开潜在危险的障碍物 （3）呼叫器易于患者使用并做好指导 （4）指导患者将常用物品放于易取处 （ 5）指导患者选择合适的鞋及衣裤 （ 6）指导病人避免突然改变姿势，动作宜慢，无眩晕或不适时才起步 （ 7）建议家属或护工陪护，指导患者离床活动时应有人陪伴或不要离床活动 （8）指导患者使用合适的助行器具 （9）协助做好个人卫生，指导患者在床上大小便 （10）上床栏 （11）必要时对患者使用合适的身体约束（上肢．下肢．躯干） （12）维持病房环境安全：避免地面过湿、保持行人道通畅、厕所布置合理等 （13）危患者的床头挂“防跌倒”或“防坠床”标识 6.发生患者跌倒、坠床时如何处理？
三甲评审应知应会(输血部分)
三甲评审应知应会（输血管理） 1、输血相关法律法规和规范主要有哪些？ 中华人民共和国《献血法》1998年10月1日实施 《临床输血技术规范》2000年10月1日实施 《医疗机构临床用血管理办法》2012年8月1日实施 《山东省医院临床输血管理规程（试行）》2011年10月24日实施 2、医院有无对全院医务人员进行输血知识的培训？ 《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85号令）有无培训？培训时间、地点？培训人？ 有，医院每年至少组织一次全员培训。 ①2012年9月13日培训的内容有：输血相关法律法规；合理用血知识；输血不良反 应的识别、处理；紧急抢救配合性输血管理制度。 主讲人：辛永红培训地点：病房楼11楼会议室 ②2013年3月9日培训的内容有：《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85 号令）、三级综合医院评审要点（输血管理）和临床合理用血新技术。 主讲人：楚中华（齐鲁医院）、任艺虹（北京301医院） 培训地点：病房楼11楼会议室 3、《医疗机构临床用血管理办法》中输血严重危害（SHOT）是指什么？ 输血严重危害（SHOT）包括：输血不良反应、输血传染病、血液输注无效。 4、用血申请是怎样分级管理的？用血量超过多少毫升需要履行大量用血审批手续？ 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 急救用血，事后按规定补办。 医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。 5、医院临床输血由何部门组织管理？ 临床输血管理委员会：主任委员由分管副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。 医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。 6、医院制定了哪些输血管理规定和规章制度？ 临床输血管理制度 临床输血管理实施细则 临床输血申请分级管理制度 临床科室及医师临床用血评价及公示制度 医院合理用血管理措施
等级医院评审应知应会手册
等级医院评审应知应会手册 目录 第一章等级医院评审相关政策 (1) 第二章等级医院评审方式 (2) 第三章如何快速的准备等级医院评审 (3) 第四章员工如何应对检查........................................................... . (5) 第五章全院员工要重点记忆的内容 (9) 一、医院文化与医院管理 (9) 二、患者安全目标 (14) 三、重要应急处理 (23) （一）消防安全与火灾应急处理 (23) （二）停电应急处理 (24) （三）氧气故障应急处理 (25) （四）停水应急处理 (25) （五）信息系统故障应急处理 (26) （六）大规模伤员应急处理流程图 (27) 四、各部门重点内容 (28)
（一）质量管理办公室重要事项 (28) （二）医务科重要事项 (29) （三）医院感染管理科重要事项 (39) （四）护理部重要事项 (47) （五）医保办重要事项 (52) （六）门诊办公室重要事项 (53) （七）科教科重要事项 (57) （八）设备科重要事项 (65) 五、模拟检查重要事项 (67) 第六章医院公开项目 (71) 附件一：重要电话号码 (73) 附件二：节选常见危急值 (75) 第一章等级医院评审相关政策 一、等级医院评审的概念 医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。 二、等级医院评审机构及成员 医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。 三、等级医院评审的目的和意义 （一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。 （二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。 （三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。 第二章等级医院评审方式 一、三乙医院评审时间：2011年2月至4月期间，由18位专家组成的评审工作小组对每家医院进行为期3天的评审。评审专家的构成：领队1名，组长1名，行政组3名，医疗组10名，综合组3名。 二、检查方法： 1.一、二类指标逐条检查：现场查看和查阅各种相关资料两结合。 2.三类指标检查方法：现场查看、询问工作人员和患者、查相关资料等三种形式。 （1）必查项目：第一部分（医院服务管理）、第二部分（患者安全目标）和病历（书写质量（198-217）共72项，占50%。 （2）打包抽查法：对必查项目以外部分评审内容进行抽查，打包方法：212项评审内容运用系统抽样的方法，打成10个包，每包65条内容，占40%。每个包均含第53、54项内容且基本包含各小项的内容。每个医院随机抽取一个包检查。 （3）模拟检查：占总分10%，包括模拟案例和模拟三级查房。模拟案例进行现场考核，检查医院医疗质量、应急等综合管理水平。
胜利油田中心医院应知应会52问必背课件
胜利油田中心医院应知应会52问必背 1、胜利油田中心医院何时成立？其级别及体制是什么？ 答：胜利油田中心医院（英文名称Shengli Oilfield Central Hospital）成立于1964年，1995年被省卫生厅评为“三级甲等医院”，2001年被评为“滨州医学院（非直属）附属医院”，2005年根据中国石化集团公司和胜利油田改制分流的总体部署实行了产权制度改革，改为非营利性医疗机构，2012年由民办非企业单位改为事业单位。 2、我院的院训、办院宗旨、方针、精神、核心价值观、经营宗旨、服务理念、 发展目标分别是什么？ 答：我院的院训是“精医厚德，博极笃行”；我院的办院宗旨是社会公益性和全心全意为人民健康服务；我院的办院方针是人才立院，质量建院，科教兴院；我院的医院精神是优质、高效、奉献、创新；我院的核心价值观是追求群众满意，构建和谐医院；我院的经营宗旨是为患者提供优质服务，为职工提供发展机会，为社会提供健康保障；我院的服务理念是真情为健康，服务无止境；我院的发展目标是创建省内一流现代化三级甲等医院。 3、我院院徽的含义是什么？ 答：此标志是以医院和油田的缩写字母H、SL为设计元素的配合整体的圆形来做设计。字母根据字形以及前后关系的相互结合，张弛有度既严谨又不呆板。圆形给人以亲近易于接受的心理感受，配合圆形外环字体的围绕，更给人以精密仪器的一丝不苟、有条不紊的状态也正由此体现出医院不缺乏严谨的技术力量和庞大的技术设备，以及博大的包容力。 4、我院的中长期规划是什么？其主要内容有哪些？ 答：本着“量力而行，适度超前”的原则，我院2010年-2019年规划期内核定床位增加500张，经营收入达到10亿元，医疗设备装备水平居于区域前列，完成“一个品牌、三支队伍、三个基础”（即“塑造技术与服务一流的名牌医院，打造专家技术、医院核心经营管理和后勤保障三支队伍，夯实我院管理模式、医院文化和医院优势项目三个基础”）建设，优化医院整体布局，实现医疗资源的合理配置与利用，努力把我院建设成为省内一流现代化三级甲等医院。 5、我院共有多少员工？全院卫生技术人员、护理人员分别是多少？ 答：截止到2012年3月底我院共有职工1869人，卫生技术人员1505人，护理人员734人。 6、我院编制床位、开放床位、重症医学科开放床位分别是多少？ 答：编制床位1200开放床位1075重症医学科开放床位13 7、我院有哪些职能科室？我院有哪些临床、医技科室？ 答：1、我院职能科室一共21个，分别是：医院办公室、党群工作部、人力资源部、监察审计部、财务资产部、经营管理部、医务部、护理部、质量管理部、医院感染管理部、法规部、科教科、医保市场部、采购部、保卫科、后勤管理服务中心、综合病房楼基建项目部、信息中心、器械材料中心、住院部、门诊部。 2、临床科室：35个，分别是：关节外科、脊柱外科、手足外科、肝胆外科、乳腺甲状腺外科、胃肠外科、肛肠外科、胸心外科、泌尿外科、男性科、烧伤整形科、麻醉手术科、疼痛科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、神经外科、妇产科、心血管内科、血液内科、消化内科、风湿免疫科、呼吸内科、
2019护理人员三甲应知应会
三甲护理人员掌握内容（2018） 一、护理人员掌握内容 1.知晓全院护理管理目标、掌握岗位职责、掌握各项工作流程、及各项护理标准、护理文书书写规范。 2.掌握护理常规、技术操作规程，相关制度尤其是核心制度。 3.知晓优质护理服务的目标和内涵。 4.熟悉护理人员绩效考核方法。 5.掌握细化后的分级护理内容，能够充分体现本科室疾病特色。 6.责任护士每天评估、掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理：（1）一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师；（2）主要诊断、第一诊断；（3）主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等；（4）治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期；（5）主要辅助检查的阳性结果；（6）主要护理问题及护理措施；（7）病情变化的观察重点。 7.责任护士掌握对所分管病人病情与护理级别。 8.责任护士掌握对危重症和手术患者疾病及护理的重点内容。 9.护理人员掌握对重症患者护理规范、护理质量专项考核标准、患者安全管理制度、身份识别管理规定。 10.掌握危重患者管理制度；危重患者抢救流程、掌握风险评估和提供安全防范措施的服务内容，随机抽査至少五个不同专业类型病区的危重症患者进行证实。 11.知晓符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等 12.知晓所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
13.正确掌握并严格执行“三查十对一注意”。 14.相关科室熟练使用胎心监护仪、输液泵、注射泵、心电监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备。 15.知晓重点环节〔用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等有应急预案）应急管理制度，知晓紧急意外情况的应急预案，有演练。 16.掌握身份识别方法；科室主要病种病情观察及护理要点与措施； 17.严格执行护理质量和患者安全各项评估制度。 18.知晓高风险患者跌倒、坠床、烫伤、压疮、窒息的风险评估及预防护理措施。 19.突发事件的应急预案。 20.知晓本科室院感管理要求、洁污分区流程、预防控制措施。 21.对不良事件报告制度的知晓率100%。 22.知晓质量与安全管理主要内容与履职内容。 23.熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 二、各科室个性化掌握内容 1.产房、产科病房、新生儿病房、重症监护病房（室）护理人员熟悉本部门管理制度、职责、常规、应急预案或流程与履职要求，专业技术规范。 2.产房人员熟悉产房安全管理制度、本部门管理要求、药品及急救设备位置及性能。助产人员熟悉本岗位分娩风险管理和预警要求。 3.手术室护理人员掌握手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 4.供应室工作人员掌握洁污区分开流程规定与履职要求。 5.供应室工作人员掌握《消毒供应中心管理规范》相关内容。
医院三甲评审应知应会手册
“三甲复审”应知应会 目录 第一章如何迎接“三甲复审” (1) 一、三级综合医院评审的基本概念 二、员工如何应对检查 第二章“三甲复审”应知应会题集 (8) 第一部分：基础知识 第二部分：重要制度与规范 第三章“三甲复审”对各部门人员掌握内容的要求 (63) 一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容 二、部分医护人员应掌握的内容: 三、医技科室人员应掌握内容： 四、职能部门人员应掌握内容： 五、药事部门人员应掌握内容： 六、营养科人员应掌握内容： 第一章如何迎接“三甲复审” 一、三级综合医院评审的基本概念 （一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。 Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，实现医疗质通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，，actionＡ即． 量和安全的持续改进。 标准条款的性质结果 不合良合优达标率达标率达标率80%60%达标率60%90% 一般水平以一般水完全达一般水平以仅有制度或规有持续改进有机制且能有效有监管有结或流程，未执成效良 仅Ｐ或全无ＰＤＰＤＣＡＰＤＣ （三）标准条款的通过要求． 第一章至第六章标准条其中核心条 项类 1170%60%20%90%20%1O0%甲 乙10% 80% 60%
1O0% l0% 50% 二、员工如何应对检查 （一）、如何应对检查者的提问： 保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。1. 2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回6. 答“这是我们遵守的标准”。 7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。 8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。 9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。 （二）、如何应对评审专家的文件审查： 1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。 2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。 检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件3. 资料的解释人到场。 4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。 （三）、评审工作中对全院职工的十点要求 1.牢记本人岗位职责。 2.牢记本人岗位相关制度。 3.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。 4.了解突发事件处置和应急预案的内容。 5.仪表端正、挂牌规范、文明用语、准时上班、保持通讯畅通。 全部医护人员熟悉三基知识。6. 7.全部医护人员正确掌握心肺复苏技术。 8.全部医护人员正确掌握六步洗手法。 9.全部医护人员应掌握相关核心制度。 10.熟悉“三甲复审”应知应会题集并记忆相关内容 第二章“三甲复审”应知应会题集 第一部分：基础知识 问答部分： 一、简述干粉灭火器和消防水泵的使用方法。 答：干粉灭火器：1、把灭火器罐上下晃动三次以上；2、将安全梢拉开；米处用力压下把6—4
三甲医院地药剂科应知应会
标准文档 人民医院 药 剂 科 应 知 应 会 手 册
1、《三级综合医院评审标准实施细则》对三甲综合医院《基本用药供应目录》品规数的要什么？ 500-800床，西药应≤1000个品种，中成药≤200品种（医院自制制剂除外）。 2、《处方管理办法中》规定的处方书写规则是什么？ 医师开具处方的依据就是卫生部《处方管理办法》，《处方管理办法》中规定的处方书写规则： （1）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 （2）每处方限于一名患者的用药。 （3）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。（4）药品名称应当使用规的中文名称书写， （5）患者年龄应填实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（6）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一处方，中药饮片应当单独开具处方。 （7）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每处方不得超过5种药品。 （8）药品用法、用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。此外，医师、药师不得自行编制药品缩写名称或是使用药品代号。书写药品名称、剂型、剂量、用法、用量等信息时要准确规，药品的用法也必须使用规的中文、英文等字体书写，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。 （9）除特殊情况外，应当注明临床诊断。 （10）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 （11）处方医师的签名式样和专用签章应当与院医务科、药剂科留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。 3、处方的有效期是多少？ 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 4、处方用量为多少？ 每处方最多开具5种药品；门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般
1三甲医院评审应知应会知识考试复习材料
三甲医院评审应知应会知识考试材料 一、医德医风部分 1、社会主义荣辱观包括（ABCDEFGH.）等内容。 A、以热爱祖国为荣，以危害祖国为耻； B、以服务人民为荣，以背离人民为耻； C、以崇尚科学为荣，以愚昧无知为耻； D、以辛勤劳动为荣，以好逸恶劳为耻； E、以团结互助为荣，以损人利己为耻； F、以诚实守信为荣，以见利忘义为耻； G、以遵纪守法为荣，以违法乱纪为耻；H、以艰苦奋斗为荣，以骄奢淫逸为耻； 2、卫生部门“八不准”的内容是什么？（ABCDEFGI） A、医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法。 B、医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库。 C、医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请。 D、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。 E、医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。 F、医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。 G、医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。 H、医疗机构药品采购不准自行招标，要实行公开招标采购，议价采购或者参加集中招标采购。 I、医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。 3、下列哪几点是中华人民共和国医务人员医德规范内容（ABCDEFG.） A、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。 B、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。 C、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。 D、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。 E、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 F、互学互尊，团结协作。正确处理同行、同事间关系。 G、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精、不断更新知识，提高技术水平。 4、商业贿赂是指（ABC） A、违背社会主义市场经济的基本原则； B、破坏市场秩序，妨碍公平竞争和资源合理配置；