一例冠心病患者的护理病例

护理临床实习报告

一例冠心病患者的护理

一护理评估

1、患者一般情况

姓名：刑媚姗民族：汉

性别：女婚姻：已婚

年龄：60岁文化程度：中专

职业：工人入院时间：2010-8-29

2、健康史：

患者既往冠心病三年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药物接触史，吸烟30余年，无家族遗传史。

3、身体状况：

患者主因“心前区疼痛” 10小时以急性心梗于2010年8月22日由急诊收入CCU。入院后查体，T：35.7 C，P：60次/分，R：18次/分，BP：150/70mmHg，日常活动过程中出现上腹不适，伴心悸，大汗，无胸闷憋气。伴反酸，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血或咖啡样物。发病以来精神差，未进食，二便未排，自服“硝甘”等药物治疗，症状缓解，但仍觉不适，为系统治疗入院。入院予以扩冠，抗凝，营养心肌，降压等静脉补充治疗，皮下注射抗凝药，口服扩冠，抗血小板等药物治疗

4、实验室检查及其他检查：

（1）血常规检查：白细胞计数：11.3-109/L, 钾离子记数：3.12mmol/L。

（2）血清检查：心肌酶血清 CK-MB ：106 U/C， LDL 2.9mmol/L。

（3）心电图检查：窦性心律，Hb 75次/分，ST段上斜行太高0.1-0.4mv。急性下壁，后壁，右室心肌梗死。

（4）彩超超声图检查：ＥＦ42%

（二）护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价。

护理诊断1：疼痛与心肌梗死有关。

护理目标：短期目标：患者24小时内疼痛症状感减轻。

长期目标：患者疼痛感减轻直至消失，生命体征平稳。

护理措施：

(1)连续监测生命体征心电图变化，注意观察心律，血压，尿量变化等。

(2)控制输液速度，限制钠盐及水的摄入，以免增加心脏负担。

(3)严格记录患者出入量，保持出入平衡。

(4)遵医嘱及时给予硝酸脂类药物，注意有无心动过速，头疼，呕吐恶心，

血压降低等不良症状。

护理评价：患者在住院期间疼痛感缓解直至消失，未使用止疼药物。

护理诊断2：活动无耐力与心脏功能减退，氧的供养失调有关。

护理目标：短期目标：患者24小时内绝对卧床休息，生活需求的到满足。

长期目标：逐渐调高患者的机体耐力，生活自理能力基本恢复。

护理措施：

（1）24小时内绝对卧床休息，满足生活需要，减轻心脏负担。病情稳定后逐渐增加活动量，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成。

（2）为患者提供安静舒适的环境，严格限制探视，保证充足的睡眠和休息。

（3）持续吸氧2-4 L/min,增加心肌供氧。

护理评价：患者自理能力基本恢复。

护理诊断3:有便秘的危险与进食少，活动少，不习惯床上排便有关。

护理目标：短期目标：患者在2日内能排成形软便。

长期目标：患者在治疗期间能规律排便并且无大便干燥。

护理措施：

（1）消除或减少引起便秘的因素，向患者强调预防便秘的重要性，根据病情给予易消化，富含维生素的饮食及水果，腹部按摩，增加胃肠蠕动。

（2）准患者排便时避免太用力或者屏气，用力排便会使心脏负荷增加，心肌缺血缺氧。

（3）遵医嘱给予麻仁胶囊，避免大便干燥。

护理评价：患者能规律排便，未出现大便干燥现象。

护理诊断4：知识缺乏缺乏冠心病的相关知识。

护理目标：短期目标：患者在2日内能够了解自身疾病情况，配合治疗。

长期目标：患者在住院期间了解冠心病的危险因素，不良习惯对康复的

影响及日常保健。

护理措施：

（1）讲解冠心病的易患因素及控制方法，讲解低盐低脂饮食会预防冠心病的意义，说明吸烟的危害，鼓励患者长期戒烟，预防便秘。

（2）加强预防保健意识，遵医嘱坚持服药，适当的体育锻炼，勿过度耗氧。提供良好的身心修养环境。

（3）调高患者配合治疗的意识，定期复查。

护理评价：患者在治疗期间了解基本情况，积极配合治疗，定期复查。

护理诊断5：有出血的危险与溶栓大量抗凝药物应用等有关。

护理目标：短期目标：密切观察病情，发现出血及时处理。

长期目标：患者住院期间严格注意溶栓治疗对于患者机体的耐受情况，

注意观察各项指标变化，无不良反应发生。

护理措施：

（1）注意观察眼睛，皮肤等粘膜出血及有无呕血，便血，血尿等症状的出现，出现时及时通知医生。

（2）遵医嘱使用肝素钠皮下注射。

护理评价：患者未出现出血，淤血情况的发生。

护理诊断6：潜在并发症心律失常。

护理目标：短期目标：24小时心电监护，患者心律平稳。

长期目标：患者在住院期间无心律失常等并发症发生。

护理措施：

（1）急性期必须对患者进行严密的心电监护，及时发现心率和心律的变化。监测电解质和酸碱平衡状况。

（2）如出现严重的心律失常，及时通知医生，准备急救药物及急救设备，如除颤器，起搏器等。

护理评价：患者住院期间心电图观察，窦性心律，律齐，无心率失常发生。

二、通过护理此患者后个人的收获机感悟

在护理心梗的病人是要时刻注意观察患者的各项生命体征，尤其是心律等变化和药物作用的不良影响。要把病人的情况及时向老师或医师汇报。做好病人的生活护理，为病人提供干净舒适的治疗环境，避免刺激等对于病人的影响，满足其生活所需，向患者讲解自身疾病的相关知识，使患者积极配合治疗护理工作，做好心理护理，消除病人的消极恐慌情绪，建立战胜疾病的信心，配合医生护理的工作。我也在护理过程中积极地配合其他护理人员的工作，配合治疗老师对于药品作用，配置，识别及使用方法。在责任岗中责任老师对于心电图的观察和学习。深入了解了冠心病的预防和治疗要点，并把所学的知识积极地向患者做好健康宣教，增加病人战胜及疾病的信心和提高自我保健意识。总之，护理人员必须具备坚实的专业知识，临床工作中严密观察病情，做到早发现，早处理。心梗患者死亡率高，在做好常规护理的基础上，更要做好患者及其家属的心理护理和健康宣教，提高患者的生存质量，提高危重患者抢救成功率。

护理病例讨论记录

高州市人民医院护理病例讨论记录教室讨论主持人：汇报病史：张琦高责护士（神经内科）：患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断：重症脑出血，，入院后查体：T: 36. 9, HR :95 次/分，SPO2 98% R: 2 1次/分，BP11 6 0 9 7 mmHg,呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力4级。吞咽困难，留置胃管，尿管，引流通畅。床边心电图提示正常，胸片提示：考虑双肺少量炎症，双仙胸腊稍增厚。，考虑重症脑出血，肺部感染，病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护，q6h监测生命体征，甘露醇脱水减轻脑水肿，予醒脑静，胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉，改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施：1、

痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗bid，每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid，喂食时摇高床头30~40 度，防误吸；4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟，并上足托、防足下垂；5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压；6、使用尿管接尿；7、软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动，防止下肢静脉血栓形成，；8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对稳定，生命体征平稳，神志较前转清，呼之可配合动作，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力1级，呼吸平顺，无发热，痰量减少，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，心电监测提示：HR 85次/分，SP02 98% R18次/ 分，BP140/100mmHg继续低流量吸氧，心电监护，q6h监测生命体征。主持人提出本次讨论目的：护士长（高责护士）：现急需解决的护理难题：1、吞咽功能未能恢复，仍需留置胃管鼻饲流质；2、清理呼吸道无效，痰多，咳嗽无力，有坠积性肺炎曲险；3、潜在皮肤受损的危险性；4、患者不能经口进食，营养摄入不足，存在营养失衡，5有功能废用综合征存在。相关的专科小组成员发言：小组护士长：根据前面有病情介绍，给患者翻身或使用便器时，动作轻柔，勿拖拉患者，避免擦伤患者皮肤，间歇性解除局部皮肤爱压，每二小

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危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2 cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。。护士长：针对该病人有哪些护理诊断？护士1：该患者的护理诊断如下： 1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险 2、低效型呼吸型态 3、营养失调低于机体需要量 4、有深静脉导管感染的危险 5、有造瘘口感染的危险 6、有下肢静脉血栓形成的危险护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？护士2： 1、应用气垫床预防。 2、勤翻身，每两小时一次。 3、大小便后及时清理，保持清洁。 4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。

护理_病例讨论记录模板

护理病例讨论记录模板日期：2011年12月6 日时间16：00 地点：ICU护理站主持人：***主管护师（护士长）主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人：孟繁红记录人：*** 参加人员：主管护师：护师：护士：内容记录：一、主持人发言：1、介绍病例讨论目的二、责任护士汇报病史： 1、简要病史：一般资料：床号：4 患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？简要病例汇报：(患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。

2、查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ：37.2 度。 P ：128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测) 3、既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史) 4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。 5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入升|？分（鼻导管）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？（今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgmgbidiv. 心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。） 7、护理诊断与护理措施、评价 1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识。（2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。 3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关

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内科一、呼吸系统疾病护理慢性支气管炎【病例】病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。【症状】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。【体征】慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。【分型】单纯型、喘息型【分期】急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期【实验室检查】早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。【诊断要点】咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾患之后。【治疗要点】急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似临床缓解期治疗——同本节“日常护理” 【护理诊断/问题】 1．清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。 2．体温过高与慢支并发感染有关。【护理措施】 1．保持呼吸道通畅湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。 2．配合使用抗生素配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。 3．日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理。【健康指导】宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。

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护理病例讨论记录日期：2011年 12月20 日时间16：00 地点：ICU护理站主持人：范小明护士长主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人：孟繁虹记录人：李喜凤参加人员：主管护师：护师：护士：内容记录：一、主持人发言：今天进行疑难病例讨论的目的有三方面：1.对脑梗塞患者相关知识再次进行学习。2.通过学习讨论，看看我们采取的护理措施是否到位？3.解决护理问题。二、责任护士汇报病史： 1、简要病史：一般资料：床号：4床患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？简要病例汇报：患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。 2. 查体： T ：37.2 度 P ：128次/分BP:178/110mmHg R 25次/分 spo296%，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分。气管切开，套管接面罩吸氧5升/分，吸痰是黄色粘痰，听诊肺部双肺呼吸

音对称，无痰鸣音。心律128次/分，律齐，给予静脉留置针穿刺，输液顺利，足背动脉搏动可触及。给予鼻饲饮食，腹软，肠鸣音存。肌张力减弱。留置导尿，尿色黄，尿管中可见白色絮状物。双上肢肌力3级，双下肢肌力1级。颈软，无抵抗。 3、既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史 4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑梗塞、脑萎缩，陈旧性肺结核，双下5肺炎症。患者实验室检查值与正常值对比表 5、入院后主要医嘱：入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入5 升\分（鼻导管）禁食水。治疗给予乌拉地尔降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、患者5/10入ICU，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分9分。spo275%给予气管插管，吸痰，吸出大量黄色粘痰，吸氧，血氧饱和度上升至90%。10/10做痰培养提示肺炎克雷伯菌感染。12/10化验电解质紊乱（低钾、低钠）给予补钾，补钠治疗。鼻饲饮食后观察患者有反流现象，考虑患者卧床时间较长，胃肠蠕动功能、消化功能差，给予吗叮咛、金双歧鼻饲。13/10给予深静脉穿刺。16/10化验总蛋白：49白蛋白：22.2提示低蛋白血症，告知家属加强营养给予：22\10白蛋白20.9给予输血浆。24/11给予气管切开。27/11尿培养结果提示大肠埃希菌感染给予对症治疗。现在是患者住院第76天，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径3毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分，气管套管接面罩吸氧5升每分血氧饱和度96%--99%。全身浮肿。三．护理诊断、护理目标与护理措施、评价

护理疑难病例讨论

护理疑难病例讨论时间地点五病区护士站主持高雅萍患者姓名孙雪妹性别女年龄80岁住院号20162129 入院诊断左侧桡骨远端粉碎性骨折头面部外伤全身多处软组织外伤高血压病2型糖尿病病例类型√ 疑难危重重大手术前后死亡（在相应选项上划√）参加讨论范围：病区内讨论多学科（护理专家）无记录人周雄英参加人员：王琴崇瑶钱舒雯钱昕张婷王丽芳唐红高雅萍：大家好,今天组织大家一起就102床的病人在治疗和护理上的问题和大家讨论，希望大家畅所欲言，下面有床位护士汇报病史。周雄英：患者：孙雪妹，性别：女，年龄：80岁，因“车祸致左腕部及全身多处肿痛不适半小时”入院，既往有“高血压病”史十余年，有“糖尿病史”十余年，诊断：1.左侧桡骨远端粉碎性骨折2.头面部外伤3.全身多处软组织外伤4.高血压病5.2型糖尿病，查体：T:36.5℃、Ｐ:102次/分、Ｒ:20次/分、BP:153/82mmHg 神志清，精神可，急性痛苦面容，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3mm，左侧桡骨远端粉碎性骨折，已行手法复位及石膏托外固定，石膏清洁固定良好，肢体末梢血运及感觉正常，左肩、左肘及左膝部稍有肿胀，轻度压痛，左侧颜面部肿胀及压痛，NRS评分3分，予1.二级护理，低盐低脂糖尿病饮食；2、完善相关检查3、以消肿、止痛及监测血压、血糖等，注意观察患者生命体征及全身情况。患者心梗三项:肌钙蛋白:0.25ng/ml、肌红白:106.1ng/ml、肌酸激酶同工酶:4.1ng/ml，请心内科会诊：考虑为心肌供血不足的表现，急性ST段抬高型前间壁心梗，予抗凝、调

脂、改善心肌供血对症治疗，监测血糖餐前及餐后均高，糖化血红蛋白：13.1%，请内分泌科会诊予基础+餐时注射胰岛素注射治疗，并于监测心梗三项及血糖、血脂、心电图的变化，病程中心梗指标下降明显，病人症状明显改善，左侧腕关节肿胀较前明显缓解，石膏托固定在位，左上肢末梢运动及感觉正常，左肩、左肘及左膝部肿痛已基本缓解，再次请心内科会诊维持以上治疗不变，空腹血糖控制不理想，予继续治疗，今天入院14天，T:36.5℃、Ｐ:102次/分、Ｒ:20次/分、BP:133/82mmHg，空腹血糖：mmol/L 早餐后：中餐前：后：，患者左侧颜面部肿胀及压痛已基本缓解，左肩、左肘及左膝部无肿胀及疼痛，左侧腕关节石膏托固定良好，无肿胀疼痛。高雅萍：这是骨折伴糖尿病、高血压及心脏病的病人，病人年龄大，基础疾病多，心功能不好，血糖控制不佳，再加上头面部外伤，为治疗和护理增加了很大的难度，下面请大家都谈谈，这个病人应该怎么去护理，重点、难点是什么，我们应该从哪些方面去做？唐红：这是一个石膏固定的病人，我们要做好石膏的护理，保持石膏的清洁，防止石膏断裂，预防石膏综合症的发生，注意观察肢体末梢的血运，皮肤的颜色及温度，加强受伤部位邻近关节及肌肉的活动，防止废用综合症的发生。病人头面部受伤，虽然已有十几天，但是仍要注意观察神志及瞳孔的变化，防止迟发性颅内出血的发生，要保持大便通畅及情绪稳定也非常重要。周雄英：病人糖化血红蛋白高，近期血糖控制已不是很好，这对于伤口的愈合非常不利，我们要加强与医生的沟通，及时调整胰岛素的用量，对于病人我们要加强宣教，讲解高血糖对疾病的影响，取得病人及家属的配合，将血糖控制在理想的水平，对于骨折的愈合会有很大的帮助。虽然病人现在血糖高，但是对于低血糖的预防已刻不容缓，加强血糖的监测，注意病情观察，告知病人低血糖的症状，积极应对及处理，防止低血糖的发生。

2016护理疑难病例讨论记录

利辛县人民医院护理疑难病例讨论记录科别：急诊科病区：EICU 床号：E004 住院号：姓名：性别：年龄：诊断：入院日期：2016年6月2日讨论日期：2016年6月8日主持者：记录者：病例属性：疑难病例参加讨论范围：本科讨论讨论目的：通过讨论规范并提高我们的气管插管患者护理水平和护理质量。参加者：病情摘要：任护士王若涵：患者，李洪为、男，71岁，因反复的咳痰、喘、10余年，加重伴发热6天，在当地卫生院给予抗感染、解痉、平喘化痰及对症支持治疗，6号患者感喘憋明显，紫绀、大汗、考虑呼衰，于10:23转入我科，神志清、精神差、听诊双肺呼吸音低，可闻及少量干湿性罗音，给与持续胸腔闭式引流，可见气泡溢出，SPO290%，目前诊断：1、右侧气胸，慢性支气管炎（急性感染期）2、慢性阻塞性肺气肿3、肺心病；患者入我科后，6—8号期间间断应用无创呼吸机辅助呼吸，8号11:00无创效果较差，SPO2低，痰黄粘稠，咳出困难，血气分析示PCO262.5mmHg.医师给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，插管期间PCO2一直高于正常值，应用无创时效果好，17号拔除气管插管，予鼻导管吸氧3L∕min PCO2上升，插管期间镇静，17—19号间断应

用无创呼吸机辅助呼吸，19号上午转出，早晨血气示PCO250.7mmHg，PO255.2mmHg 电解质比较;Na+有偏低逐渐正常得到纠正；K+ 一直偏低，最低为2.4mmol∕L血糖入科后在7—11 mmol∕波动；C反应蛋白一直偏高，最高为10号57.95mg∕L13号52.11mg∕L从入科一直应用头孢哌酮舒巴坦，6—10号应用左克（10号停）—12号追加激素，12号停激素改用万古霉素，13号又用激素到19号。8号痰培养：大量烟曲霉菌用伏立康唑；体温37—38℃12号最高38。胸片：肺气肿合并感染（9号、12号）血凝、肝肾功正常、D二聚体0.9 mg∕L8—14号：频发室早，遂查ECG、心肌四项BNP1218 mg∕ml暂不支持心衰，予利多卡因2mg∕min持续泵入至到19号8—19号一直予特布他林、布地奈德、异丙托溴铵一天三次雾化8—19号尿量欠佳一直持续应用速尿7、10、13、16号四次灌肠通便8—18号：肠内营养，18号呕吐两次停能全力改胃肠减压至19号其他用药：极化液、丹红、低分子肝素钠、胸腺肽、曲马多（两次）提出以下护理问题及措施：一、焦虑1、病人严重焦虑时，应将其安置在安静舒适的房间，避免干扰，专人看护2、密切观察躯体情况的变化并记录，做好心理护理3、向其讲明激烈的情绪对身体的影响，让病人从主观上控制情绪反应，注意对生命体征的严密监护4、平时运用良好的交流技巧。注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的精情绪宣泄，以防恶劣情绪爆发二、活动无耐力 1、心理护理：强调坚持康复锻炼的重要性，以取得主动配合，树立战胜疾病的信心

护理疑难病例讨论

护理疑难病例讨论时间：主持人：地点：参加人员：一例糖尿病足、高血压患者的疑难病例讨论护士长：疑难患者的护理是我们护理工作的重点，为进一步提高疑难病人的护理水平，今天我们组织一次疑难病例讨论。希望大家能够积极参与，相互学习，相互交流，从而提高我们对疑难患者的护理水平。下面请责任护士汇报简要病史。周春蓉：患者叶孔会,女,82岁,因“反复左下肢皮肤破溃9月”于2015年03月26日入院。其病史特点如下： 1.老年女性，起病缓，病程长；既往有糖尿病病史10+年； 2.入院前9月，患者行走时被轮椅碰伤左足踝，皮肤破溃，予以碘伏消毒后，未行包扎治疗。患者因左小腿疼痛，皮肤瘙痒不适，搔抓后局部表皮破溃，伤口

逐渐变大。到川北医学院就诊，行局部负压安置及创面积极换药处理，创面无明显好转，小腿前侧创面有逐渐扩大的趋势。入院前3月，患者到我院行创面治疗后，创面情况无明显好转，转入上级华西医院继续治疗，经对症治疗后，创口情况无明显好转，患者拒绝截肢术。现为继续行创口治疗回我院，门诊以“左足皮肤溃疡”收入我科。 3.查体：体温：36.5℃，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，血压：144/70mmHg，生命体征平稳，心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。 4.辅查：2015年2月3日下肢血管彩超示：1.双侧股总动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、右侧足背动脉斑块；2.左侧胫前动脉中下段、腘动脉、胫后动脉血流充盈差；3.右侧胫前动脉、胫后动脉、腘动脉血流充盈尚可。诊断及依据：1、糖尿病足 2、左小腿胫前、足踝、足背慢性溃疡； 3、糖尿病 4、高血压病依据：1）老年女性，起病缓，病程长；既往有糖尿病病史10+年；

护理疑难病例讨论记录.

护理疑难病例讨论记录护理部主任：危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长：最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。主管护士病例汇报：患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-2122：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。护士长：针对该病人有哪些护理诊断？护士1：该患者的护理诊断如下：1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险2、低效型呼吸型态3、营养失调低于机体需要量4、有深静脉导管感染的危险志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，5、有造瘘口感染的危险6、有下肢静脉血栓形成的危险护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？护士2：1、应用气垫床预防。2、勤翻身，每两小时一次。3、大小便后及时清理，保持清洁。4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。护士长护士长护士长护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施？护士3：1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。4、饮食管理嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌药物。6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。护士长：为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？护士护士护士护士4444：1、保持深静脉置管固定，以免脱出。2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？护士5：1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量

护理疑难病例讨论(精品课件)

护理疑难病例讨论时间2018-09-27地点一病区护士站主持人陈玉荣患者姓名陆金发性别男年龄 68岁住院号入院诊断 1.直肠癌术后伴肺部转移、脑转移 2.肺部感染 3.胸腔积液病例类型 √疑难危重重大手术前后死亡（在相应选项前划√）参加讨论范围：病区内讨论多学科（护理专家）无记录人顾丽娜参加人员：张顺洁周萍张益玲沈守珠顾丽娜葛夏孟一帆陈玉荣主管护师：各位护理姐妹，大家好，首先欢迎大家来参加本次疑难病例讨论，本次讨论的病人是直肠癌术后伴多发转移的病人，本次讨论的重点问题是： 1.PICC置管并发症的预防及处理 2.癌症病人的疼痛护理 3.颅内压增高的症状、处理及护理

4.病人长期卧床，癌症晚期，机体抵抗力低下，如何预防感染的发生及发展 5.病人较烦躁，如何保证病人的安全、如何预防压疮的发生 6.病人是深静脉血栓的高发人群，如何预防深静脉血栓的发生下面我给大家介绍病史：基本资料：床号：108 姓名：陆金发性别：男住院号：20184264 年龄：68岁主诉:直肠癌术后4年，伴纳差、乏力1月入院诊断：1.直肠癌术后伴肺部转移、脑转移 2.肺部感染 3.胸腔积液既往史：有“左上肢深静脉血栓形成史”4月余，有“右侧肱骨病理性骨折”病史1月余，有麻醉药物过敏史入院查体：体温36.7℃ 脉搏 116次/分呼吸 20次/分血压 100/60mmHg 指脉氧：98% 神清，精神一般，全身皮肤粘膜未见明显黄染，腹平软，中下腹部可见一长约8cm的手术疤痕，无压痛及反跳痛，右上肢带入一根PICC导管，固定在位、畅通，外露4cm，穿刺点无渗血渗液，右上肢轻度水肿1+，双下肢无水肿。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级头颅CT：脑内多发转移灶并瘤卒中；大脑镰下脑疝？

护理病例讨论记录

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】高州市人民医院护理病例讨论记录姓名：关凤庆性别：男性年龄：43岁床号：51 住院号：777340 诊断：1、重症脑出血；2、高血压病2级极高危组，3、双肺感染讨论时间：2014-12-22 讨论地点：神经内科一区示教室讨论主持人：汇报病史：张琦高责护士（神经内科）：患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断:重症脑出血,，入院后查体：T：36．9，HR ：９５次/分，SPO2：98%，R：2１次/分，BP1１６０９７mmHg ，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力１级，左侧肢体肌力４级。吞咽困难，留置胃管,尿管,引流通畅。床边心电图提示正常，胸片提示：考虑双肺少量炎症,双仙胸腊稍增厚。，考虑重症脑出血，肺部感染，病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护，q6h监测生命体征，甘露醇脱水减轻脑水肿，予醒脑静,胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉，改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施：1、痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗bid，每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid，喂食时摇高床头30~40度，防误吸；4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟，并上足托、防足下垂； 5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压； 6、使用尿管接尿； 7、软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动,防止下肢静脉血栓形成，； 8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对

2020年护理病例讨论制度

精品资料护理病例讨论制度一、凡病情危重，危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例讨论。二、讨论由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加。三、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护理措施，效果，并提出问题。四、主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合病人的护理情况，提出个人对护理病人的意见和建议。五、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现的护理并发症。六、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合，病情观察，基础护理，护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进措施。七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。危重病人报告制度一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协调协助各方面的工作，使病人得到最佳的护理。二、需要报告的危重病人包括、需要特殊护理的病人。、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。可编辑修改精品资料、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。三、报告程序及时间 1 、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报登记表”，然后立即报告护理

部。、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理工作。危重病人护理质量管理制度一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。四、危重、躁动患者的病床应有床档防护。五、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要

护理病案模板

病人入院评估表科别肝胆外科病室9 床号32 住院号D679645 一、一般资料姓名黄柏添性别男年龄73 民族汉职业其它籍贯广东婚姻状况已婚文化程度中学医疗费用支付方式社会基本医疗保险家庭地址广州市南岸铁路边街11号206房入院时间：2012-8-27 入院方式：平车入院诊断：右侧腹股沟疝入院原因（主诉+简要现病史）：主诉：发现右侧腹股沟区可复性包块半天现病史：半天前无明显诱因发现右侧腹股沟区有一包块，约鸡蛋大小。长时间站立或咳嗽时明显，用手辅助回纳。既往病史：有高血压病史多年，坚持药物治疗，血压控制可；2型糖尿病病史，坚持药物降糖治疗，血糖控制可；否认结核、肝炎、心脏病、出血、外伤、输血和手术史。家族史：家人体健，无类似病史。否认家族有精神病、遗传病史。过敏史：无二、生活状况及自理程度 1.饮食基本膳食：普食食欲：正常近期体重变化：无 2.睡眠/休息型态睡眠：正常辅助睡眠：无 3.排泄型态大便：正常小便：正常

4.烟酒嗜好吸烟：无饮酒：无 5.活动自理：全部辅助工具：无三、体格检查 T 36.2℃P 86次/分R 20次/分BP 111/83mmHg 身高170 cm 体重卧床 1.神经系统意识状态：清醒定向力：准确语言表达：清楚 2.皮肤黏膜皮肤颜色：正常皮肤湿度：正常完整性：完整口腔黏膜：正常3．呼吸系统呼吸方式：自主呼吸节律：规则呼吸困难：无咳痰：无 4.循环系统心律：规则水肿：无 5.消化系统胃肠道反应：无恶心腹部：软肠鸣音：正常，4 次/分引流管：无造瘘口：无 6.认知/感受型态疼痛：无视力：正常听力：正常触觉：正常嗅觉：正常思维：正常四、心理社会方面 1.情绪状态：镇静 2.家庭关系：和睦 3.遇到困难最愿先谁倾诉：子女

护理疑难病例讨论记录

淮安市第一人民医院护理疑难病例讨论记录科别：神经内I科病区：十五床号：抢5 住院号：4 姓名：常士柏性别：男年龄：49岁诊断：昏迷入院日期：2015年05月22日讨论日期：2015年06月15日主持者：刘艳菲记录者：杨梅参加者：病情摘要：常士柏男49岁，因“昏迷九年余”入院，患者入院时浅昏迷带入气管切开管一根，为提高我们气管切开患者护理质量，今天我们主要针对气管切开相关护理展开讨论，前几日已经布置大家查文献、找资料、请大家各自发表一下见解。讨论目的：通过讨论规范并提高我们的气管切开患者护理水平和护理质量。发言记要： 1.讨论刘艳菲护士长：气管切开术是一种急救手术，最初气管切开常用于解除上呼吸道阻塞, 以后又用于各种昏迷和高位截瘫等多种疾病的救治，在神经内科, 需要实施气管切开术的患者非常多见, 气管切开后的科学护理就显得十分重要和普遍。今天下午我们对抢5床常士柏气管切开护理相关问题进行

讨论，进而提高我们此类患者的护理质量。谈士慧：我查阅了《医疗装备》2010年第7期《浅谈气管切开病人的护理方法和体会》气切患者留置管道极容易对肺部造成感染，因此病房环境消毒很重要，保持病房清洁、安静、空气流通、温度在20度左右, 湿度保持在60% ~ 70% , 室内每日用消毒液擦拭桌椅、门、窗及地面, 每日用紫外线灯照射2 次, 每次30min, 注意病人避免紫外线直接照射。刘静：气切患者床边应备负压吸引器或中心负压装置、无菌治疗盘内适当的吸痰管、治疗碗、生理盐水、纱布、无菌手套、必要时备压舌板、舌钳、开口器。杨梅助理：在我们护理过程中，吸痰对于气管切开患者是最常见操作，我们科为了降低气切患者肺部感染几率同时增强我们医护人员自我保护，采用密闭式吸痰管为患者吸痰，那么使用密闭式吸痰管有什么注意事项呢？高星：我查阅了《实用护理技术》一书，密闭式吸痰管使用经冲水口注入2~5 ml液，提高氧气浓度2 min，打开吸引开关。将保护膜内吸痰管轻轻插入气道内25~30 cm，回抽 cm，左手按下控制钮，右手持吸痰管边旋转边向外抽出。每次吸痰不超过20 s。吸完痰后，抽回吸痰管至指示线。经冲水口注入无菌生理盐水，边注入边按下控制钮，清洗管道内壁供下次使用。关闭吸引开关。密闭式吸痰管每日更换，连接导管的吸氧管每日更换。杨梅助理：气切患者切口护理很重要，我查阅了《当代医学》2010年第4期《32例患者气管切开的护理体会》，保持切口的清洁, 每日更换无菌纱布, 更换前用碘伏消毒套管周围及伤口皮肤, 再更换双层无菌纱布，观察伤口无出血, 感染等情况。如出现皮下水肿及时汇报医生, 并给予对症处理。仓丽娟：我查阅了《吉林医学》2011年第9期气管切开术后应选用牢固的布

护理疑难病例讨论记录文本.

自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-21 22：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2 cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。。护士长：针对该病人有哪些护理诊断？护士1：该患者的护理诊断如下： 1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险 2、低效型呼吸型态 3、营养失调低于机体需要量 4、有深静脉导管感染的危险

护理病例讨论

护理病例讨论制度一、凡病情危重，危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例讨论。二、讨论由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加。三、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护理措施，效果，并提出问题。四、主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合病人的护理情况，提出个人对护理病人的意见和建议。五、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现的护理并发症。六、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合，病情观察，基础护理，护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进措施。七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。危重病人报告制度一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协调协助各方面的工作，使病人得到最佳的护理。二、需要报告的危重病人包括：1、需要特殊护理的病人。2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。三、报告程序及时间：1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报登记表”，然后立即报告护理部。3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。三、报告程序及时间：1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报登记表”，然后立即报告护理部。3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理工作。危重病人护理质量管理制度一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。四、危重、躁动患者的病床应有床档防护。五、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。九、保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。十三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。纠纷病历管理制度一、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。二、完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。三、检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。四、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。

《护理病例讨论记录》

护理病例讨论制度 (一)护理病例讨论范围:疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。 (二)护理病例讨论方法:护理部或科室定期或不定期举行,形式采用科内和几个相关科室联合举行。 (三)护理病例讨论要求: 1、讨论前明确目的,护士长或责任护士准备好病人及相关资料,通知相关人员参加,做好发言准备。 2、讨论会由护理部或护士长主持,责任护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果,提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论,讨论结束后由主持人进行总结。 (四)护理病例讨论重点: 1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例:根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论,提出护理方案,及时解决问题,提高护理技术水平。 2、讨论罕见、死亡病例:结合病人情况,总结护理实践的成功经验,找出不足之处,不断提高护理实践能力。 3、病例讨论应做好记录,讨论资料归于业务技术管理档案中,作为业务技术考核内容。 1 病例属性:□疑难□重大抢救□特殊□罕见□死亡讨论时间: 20 年月日时主持人:

讨论地点: 讨论课题: 参加人员签名: 一、主持人介绍讨论目的: 二、责任护士病例简介: 患者姓名:性别:年龄:床号:住院号: 入院时间:20 年月日时 T:℃P:次/分R:次/分BP:mmHg SPO2:% 主诉: 现病史: 既往史: 阳性辅检: 西医诊断: 中医诊断:辨证分型: 中医辨证: 处置措施: 现存护理问题: 责任护士:技术职称:三、主持人提出讨论问题:

四、讨论记录: 五、主持人总结发言: 记录人:技术职称: 病例属性:□疑难□重大抢救□特殊□罕见□死亡讨论时间: 20 年月日时主持人: 讨论地点: 讨论课题: 参加人员签名: 一、主持人介绍讨论目的: 二、责任护士病例简介: 患者姓名:性别:年龄:床号:住院号: 入院时间:20 年月日时 T:℃P:次/分R:次/分BP:mmHg SPO2:% 主诉: 现病史: 既往史: 阳性辅检: 西医诊断:

护理病例讨论记录

时间：2010年1月26日地点：神经外科的会议室参加人员：高淑红副主任、林白浪副主任、张玉娟科护士长、赖云青科护士长、翁秀珍等外科系统等护士长、神经外科全体护士及实习生。责任护士谢海玲介绍病历： ICU- 4床，患者，黄性婉，女性， 48岁，入院诊断：1.右侧外囊脑出血2.高血压病三级。患者因“突发头晕，左侧肢体无力1小时而于是乎2010年1月25日1：30平车急诊入院。入院时患者神志呈昏睡状态，体温37℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压202/128mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫。头颅CT检查示：右侧外囊脑出血。入院即开通静脉通路，静脉滴注％氯化钠注射液250ml加硝酸甘油20mg，每分钟10滴，告病重，输液，止血，脱水等治疗，做好术前各项准备，如备皮，导尿，抽血配血。于2：10送手术室在全麻下行脑内血肿清除术加去骨瓣减压术，过程顺利，于10：50术毕安返病房，麻醉未清醒，头部留置一条引流管，引血性液体。今天是术后第一天，患者神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫，左侧偏瘫，持续，静脉滴注％氯化钠注射液250ml加硝酸甘油20mg，每分钟10-20滴，血压控制在140～170/100～110mmHg，准确及时执行医嘱，做好各项基础护理，全身受压皮肤完好。何春暖主管护士：患者有发生脑疝的危险主要与颅内压增高（脑出血，脑水肿）有关，密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化、心电监护，给予低流量吸氧2L/min，抬高床头15°～30°。谢燕护师：术后脑水肿高峰期是术后24～72小时，密切观察神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸及肢体活动情况，及时发现颅内压增高三主症（头痛，呕吐，视乳头水肿），急性期可有血压升高，心率减慢，呼吸深慢等症状。出现以上典型症状时，对病情的恢复不利，若是能发现于病情的早期，譬如：瞳孔的观察，瞳孔受压后一般先缩小，如果压力不解除或越来越大，时间过长，超过代偿能力，导致瞳孔散大。因此，我们发现病情变化要及时报告治疗，对病情的恢复有利。陈才奋主管护师：颅内压增高患者有头痛，体位应抬高床头15°～30°，即使患者有休克情况也不可采取垂头仰卧式，持续吸氧或间断吸氧，控制液体摄入量，输液以维持出入量平衡为度，病情观察密切观察意识状态、生命体征、瞳孔等变化，协助做好生活护理。赖云青科护士长：降低颅内压骤然升高的护理，保持病房安静、绝对卧床休息，尽量减小搬运患者的次数。避免胸内压或腹内压上升，尽可能地预防患者的