骨骺及骺板损伤的鉴定
骨骺及骺板损伤的法医学鉴定_
道路交通事故受伤人员伤残评定标准》(gb18667—2002)
将四肢长骨一骺板以上线性或粉碎性骨折分别评定为x级、ⅸ级伤残。对此两条款存有两种认识，一种认为指关节内骨折，一种认为系儿童的骨骺及骺板骨折。笔者认为以上两种认识均是片面的，前者忽略了骺板的特有概念，将骺板与相当于骺板位混淆，后者又人为缩小了评定的范围，将之局限于儿童。从法律角度讲，儿童指未满14周岁的未成年人，此年龄界限与骺板的发育过程不符。以下谈谈笔者对条款的粗浅看法和骨骺及骺板损伤的法医学鉴定要点。
一、骺板的发育过程
骨骺软骨板(骺板)是儿童期及青春期骨骺与干骺端之间的
软骨组织，具有纵向和横向骨骼生长的功能。随着骨骼的发育成熟而与原始骨化中心融合，骨骼长度的增长是骺软骨板增殖发育的结果。到青春期末(18～20岁)，骺软骨板的增殖减慢，最终全部骨化。x线片上，表现为一条致密的线，称为骺线痕迹。骺板损伤会导致儿童长管状骨骨骺与干骺端之间形成骨性连接即骨桥，使骺板全部或部分提前闭合，造成肢体缩短和(或)成角畸形。
二、条款不符合临床对骨骺损伤的分型
条文所指损伤为骨骺和骺板的损伤，临床上骨骺和骺板损
伤一般没有线性和粉碎性骨折之分，而是将骨骺骺板损伤分为5 型(即salter分型法)。[ ]其中i型较常见于病理性损伤，ⅱ型、ⅲ型预后较好，ⅳ型、v型预后较差。但各型并非单独存在，前4 型中也可能同时合并v型损伤，因此对每一型损伤的预后都不能绝对化。此分型法在实践中得到广泛应用，后由ogden进一步发展。但近年来许多人对salter分型在预后方面的价值提出
质疑。miznta分析1 629例骨骺骨折，发现预后更依赖于损伤部位．而非salter分型。rogers认为临床所遇到的骺板损伤，暴力· 66 ·
往往不是单一的，可同时存在剪力、压缩力和扭转力。因此，损伤常波及骺板多层。下肢骨折因损伤剧烈，各型都易发生早闭。peterson认为预后应包括损伤严重程度如骨折移位和粉碎程度、患几年龄、骺板损伤多少及骨折类型等诸多方面综合考虑。因此仅以骨折类型评估预后是不全面的。【2 从条款制定的本义出发，区分线性、粉碎性骨折是从骨骺、骺板损伤对生长发育的潜在影响考虑的。考虑到salter分型及以上对预后的评价原则，笔者以为将“骨骺及骺板损伤”、“骨骺及骺板严重损伤”分别评定
为x级、ⅸ级伤残更为妥当些。将i型、ⅱ型骺分离、骺移位列为“骨骺及骺板损伤”，将ⅲ型、ⅳ型、v型及粉碎性骨折列为“骨骺及骺板严重损伤”。
三、骨骺及骺板损伤的法医学鉴定要点
(一)对现行标准的把握
如上所述，尽管对现行标准在骨骺及骺板损伤的规定方面
存在一定的异议，但作为国家标准，条款有其确定性和执行力。
笔者以为，salter分型中i～ⅳ型属线性骨折，应评定为x级伤
残，v型或出现粉碎性骨折的可评定为九级伤残。同时应密切
观察预后，按损伤的严重程度提出可能的预后评价，给双方当事
人明确有关赔偿的权利、义务。在年龄问题上，不应只限为儿
童，笔者认为考虑到性别和不同部位骨骺闭合时间的差异，对骨
骺及骺板损伤不能人为作年龄限制，只要x线片显示长骨骺板
未完全闭合前出现骺板以上线性或粉碎性骨折的，均可适用条
款。对明显超出骨骺愈合年龄(>25岁，有报告桡骨远端骨骺闭
合时间为20～25岁，_3]故以此年龄为上限)属病理性骨骺延迟
愈合的，则不能适用条款。
(二)正确诊断骨骺及骺板损伤
1．儿童的关节部位损伤应先考虑骨骺及骺板损伤。在骨骺
愈合以前，特别是儿童期，骨骺损伤颇为常见，据文献统计约占
儿童长骨骨折的6％～15％。出于力学原因，长骨干骨折的发生
率远较骨骺部位为高，而发生于关节部位的损伤则骨骺损伤远
比韧带损伤或关节脱位多见，这是因为儿童期骺软骨板的强度
远不及韧带和关节囊。研究证实，骺板的强度较肌腱韧带弱2～
5倍。?所以，儿童期关节部位损伤首先要考虑骨骺损伤的可能性，遇到类似关节扭伤时，还应警惕隐蔽的v型损伤。
2．x线、ct及mri对诊断骨骺及骺板损伤的作用。
尽管骨骺的软骨部分不显影，但骨骺损伤的诊断常依赖于x线片。在x线片上，在损伤部位可作为诊断线索的影像有3部分：(1)以骨
化核为线索。每个骨化核尽管出现时间或数目上有变异，但其
位置却固定不变。因此，出现了脱离原位的骨化核就意味着损
伤性(或其他原因)骨骺移位。(2)以干骺端的骨折片为线索。
如果看到干骺端的三角形骨片，则诊断更为明确，但还需鉴别是
属于ⅱ型的骨骺分离还是属于ⅳ型的骨骺骨折。在ⅱ型损伤
(骨骺分离)，干骺端的三角形骨片通常位于软组织存在的一侧，
该骨片连同整个骨骺向同侧移位，骨片与干骺端的关系是靠近
的。而在ⅳ型损伤中，其干骺端的三角形骨折片与干骺端的关
系是张开的、分离的。(3)以形成关节的骨端或邻近骨干的相互
法律与医学杂志2004年第11卷(第1期)
关系为线索。从该骨骺或骨折片与所属骨的关系、与形成关节
的相应骨骼的关系、该关节上下骨端的关系来判断。如见到肱
骨内髁干骺端的骨折片时就应该考虑它与肱骨下端的关系如
何，与尺骨上端的关系如何，以及肱骨下端与尺桡骨上端的关系
如何，从而判断是肱骨内髁骨骺骨折，还是肱骨下端全骺分离，
或者是肘关节脱位合并内髁骨折，抑或是肱骨髁间骨折。对疑
有骨骺损伤但无x线征象的患儿，有条件的应进行ct、mri检
查以明确诊断。ct三维重建图像能清楚显示骺板及骨骺损伤
情况。急性期末损伤的骺板在mri片的t2wi上与周围骨骺和
干骺端相比呈均匀高信号，软骨骨折显示为不规则线状低信号
改变，并可能与干骺端的骨折线相连。
3．注意与健侧摄片对比。骨骺及骺板损伤的诊断与鉴别诊
断中，必要时摄健侧片进行对比，有助于明确诊断并可防止误
诊。
(三)关于鉴定时限
骨骺部位损伤约有25％～33％可导致生长障碍，但有意义
的畸形只占5％～10％。由于骺板损伤所引起的畸形是在发育
过程中逐渐形成的，所以，要评价某一损伤的预后，至少观察两
年以上才能下结论。?实际评定中，因客观需要，鉴定结论有时
不能等到两年后做出，为求客观公正，必须在鉴定书中提及预后
问题，以落实当事人的知情权。对鉴定时已发现有骨桥等早闭
征象的，应考虑继续治疗的费用问题。
(四)区分骺线与骨折线和排除其他致病因素
骺板在x线片不显影，表现为透亮带，易与骨折线相混淆，
法医学鉴定中已有过报告。[ i5 j骺线的不规则性有时也是误认为
骨折线的原因。大多数骺板在整个发育过程中的轮廓保持相
似，少数有大的改变，其中肱骨近端骺板从开始的横形变成具有
高度曲线的结构，股骨近端开始由一个近似横形变成倒l形，股
骨远端由横形变成双隆突状。【6 另外，儿童干骺端有时可见平行
于骺板的密度增高的生长停止线，称为harris生长扰乱线，不能
误认为是骨折，全身性疾病、骨内病变，甚至全身麻醉、化疗之后
可以出现。[ ]骨折、感染、肿瘤、辐射等因素均会导致骺板的损
伤，鉴定中应排除其他致病原因后才可认定系外伤所致。
参考文献
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(收稿：2003—08—19修回：2003—10—14)
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骨骺损伤
第五节骨骺损伤 习题部分 一、选择题 (一)A型题(在每小题的5个备选答案中，选出1个最佳的或最恰当的答案，并将其前面的序号填入题干后面的括号内) 1.骨骺损伤固定时间为（）。 A.1～2周 B.2～3周 C.3～4周 D.4～6周 E.6～8周 2.由于骨骺损伤可导致骨骼生长障碍，所以骨骺损伤的患儿，应在（）年内密切观察。 A.1 B.2 C.3 D.4 E.5 3.骨骺损伤分型中早期诊断较困难为( )。 A.Ⅰ型 B.Ⅱ型 C.Ⅲ型 D.Ⅴ型 E.Ⅳ型 （二）B型题(在每小题的的5个备选答案中，选出1个正确的答案，并将其前面的序号填入每一问题后面的括号内) 1.骨化越早的骨骺其骺板生长潜力越大： （1）上肢骨骺生长潜力较大的是（）。 （2）下肢骨骺生长潜力较大的是（）。 A.肘部 B.肩部和腕部 C.踝部 D.髋部 E.膝部 2.生发细胞层被破坏常发生骨骺早期闭合或骺板早期骨化的骨桥生成： （1）发生于一侧的骺板早闭可致（）。 （2）骺板中央的骨桥形成可致（）。 A.肢体短缩 B.鱼尾状畸形 C.成角畸形 D.干骺端松质骨骨折 E.肢体延长 (三)D型题 (在每小题的5个备选答案中，选出2个相互间有特殊联系的答案，并将其前面的序号填入题干后面的括号内) 1.根据骨骺所在部位及生理功能，可将其分为（）。 A.传导性骨骺 B.压力性骨骺 C.生长性骨骺 D.牵拉性骨骺 E.生理性骨骺 2.骨骺损伤的处理以闭合复位夹板固定为主的是( )。 A.Ⅰ型 B.Ⅱ型 C.Ⅲ型 D.Ⅳ型 E.Ⅴ型 (四)X型题(在每小题的5个备选答案中，选择2个以上的正确答案，并将其前面的序号填入题干后面的大括号内)
神经_损伤_法医学鉴定2例
Journal of Forensic Medicine,February 2013,Vol．29,No．1或肺组织挫裂伤而引发。本例伤者胸部虽有多处挫伤，却未贯通胸腔伤及肺和支气管，X 线及CT 片上亦未见肺组织挫裂伤及支气管破裂征象。本例存在左侧胸壁的皮下气肿，皮下气肿多并发于外伤性气胸，但本例的胸壁气肿延续至腋窝、左上肢创口处，故分析认为气体经左上肢创口沿肌间隙浸润形成，由外伤性气胸所致的可能性不大。而张某自身存在双肺上叶的肺大泡，发生争执或打斗时因情绪激动、呼吸频率加快，导致肺组织与胸膜粘连带撕裂而出血漏气[4]，从而形成自发性气胸。综合分析认为，本例中张某所遭受的外力作用并非气胸发生的直接、主要原因，而其自身存在的呼吸系统疾病（肺大泡）与气胸之间存在直接因果关系。参照吴军[5]损伤与疾病因果关系的相关理论，认为本例中张某所遭受的外力作用为气胸的诱 发因素，不宜评定轻伤，最终降级评定为轻微伤。参考文献： [1]黄克诚，杨大斌，陈杰，等.肺大泡外科治疗23例临床 分析[J].解剖与临床，2007，12（6）：402-404. [2]杨春杰、鄢盛尧、傅国舟.肺大泡并发自发性气胸22例 外科治疗分析[J].天津医药，1994，22（3）：163-164. [3]李会学.肺大泡误诊为气胸一例[J].临床误诊误治，2003， 16（2）：158. [4]杜勇，杜继红.16例自发性血气胸法医学鉴定分析[C]// 中国法医学最新科研与实践（二）——全国第七次法医学术交流会论文精选.北京：中国人民公安大学出版社，2004：159-160. [5]吴军.损伤与疾病— —第一讲损伤、疾病、伤病关系[J].法医学杂志，1995，11（1）：40-42. （收稿日期：2012-03-12） （本文编辑：高 东） 作者简介：马晓锋（1972—），男，山西临猗人，副主任法医师，主要从事法医病理学和临床学研究；E-mail ：qzrfvb@https://www.360docs.net/doc/6014049480.html, 1案例 1.1案例1 某女，49岁，纠纷中被人用刀砍伤左手中指，法 医初次鉴定时伤者自诉左手中指感觉减退，屈曲受限，体格检查见左手中指近节背侧及尺侧愈合疤痕。伤后6个月临床肌电图示：左侧正中神经严重损伤。伤后8个月临床肌电图示：左拇短展肌重收缩呈单纯相，少量多相电位，左侧正中神经运动传导速度下降，远端潜伏期延长，提示左侧正中神经损伤。根据以上损伤，初检时法医认为伤者有感觉与运动功能障碍，且有肌电图支持神经损伤，鉴定为轻伤。复检时审查病历发现伤者锐器伤位于中指近节，损伤近端的肌肉出现失神经电生理改变，不符合周围神经损伤的肌电图规律。重新委托医院检查后诊断为腕管综合征，遂认定其肌电图异常表现系该疾病引起，与损伤无关， 故重新鉴定损伤程度为未达轻伤。 1.2案例2 某男，27岁，因纠纷被人用刀砍伤左前臂，法医 鉴定时伤者自诉左腕背伸功能差，体格检查见左前臂中上段背侧9.5cm 斜行愈合疤痕。X 线片示：左尺桡骨正侧位未见明显骨折征象。病历记载入院后行清创探查修复术，术中见拇指、示指、中指、环指、小指伸肌腱断裂，桡侧腕长伸肌腱、桡侧腕短伸肌腱、尺侧腕伸肌腱断裂，骨间后动脉、神经断裂，以上神经、动脉、肌腱予以修复。伤后6个月余肌电图示：刺激桡神经左前臂、桡神经沟、Erb 点时记录伸指总肌诱发电位波幅降低，幅度超过对侧的50%，传导速度及潜伏期正常，诊断左侧桡神经（前臂）部分损害，左伸指总肌放松时有正锐波，轻收缩时可见少许再生电位，重收缩时呈单纯相。鉴定时一种意见认为虽自诉左手伸腕功能差，但功能检查较为主观，客观肌电图检查仅见左侧诱发电位波幅减低，传导速度及潜伏期正常，表明其左侧桡神经损伤轻微，不足以鉴定为轻伤；另一种 神经“损伤”法医学鉴定2例 马晓锋1，杨颖峰1，王瑞强2 （1.泉州市公安局刑侦支队三大队，福建泉州362000；2.晋江市公安局刑侦大队技术中队，福建晋江362200）关键词：法医学；创伤，神经系统；肌电图中图分类号：DF795.4 文献标志码：B doi ：10.3969/j.issn.1004-5619.2013.01.026 文章编号：1004-5619（2013）01-0076-02 76··
浅析损伤和疾病参与度的法医学鉴定2例
浅析损伤和疾病参与度的法医学鉴定2 例 （作者：__________ 单位： ___________ 邮编：____________ ） 【关键词】浅析损伤疾病参与度法医学鉴定1案例摘要 1.1案例1死者，男，60岁。2006年8月22日，其被一辆摩托车撞伤后在鞍山市某医院住院治疗，入院诊断为左胫腓骨骨折，行 切开复位钢板内固定术，术后9天，因起身准备上厕所时突发心前区疼痛，抽搐，大汗，气短，测血压80mmHg不清，心电图有肺栓塞表现，心脏彩超示右心系统明显增大，诊断为肺栓塞、急性心梗。 法医检验主要所见：左额部于发际外见有一处 2.8cm x 1.4cm的皮肤结痂，痂皮脱落。左肘关节背侧见有5.0cm长的缝合创口，其间伴有1.3cm x 1.0cm的皮肤结痂。左大腿中下段外侧见有 6.5cm x 0.5cm及1.5cm x 0.5cm的皮肤结痂。左小腿下段外侧至左踝关节外侧见有23.0cm长的缝合创口。左小腿下段前侧及左踝关节前侧见有18.0cm长的缝合创口。 左侧颞顶部有片状头皮下出血，双侧枕叶分别见有片状蛛网膜下腔出
血，脑组织无挫伤。打开胸腹腔，见双侧胸腔内积有多量血性液体，原位切开肺动脉主干，见其内有一条暗紫红色血栓，剪开肺动脉分支，见血栓头部位于左肺上叶动脉内，红白相间，血栓尾部位于右心房腔内。切开死者左小腿后部皮肤，切开腓肠肌，见肌肉断面内深静脉内有暗紫红色血栓形成，左侧胫腓骨粉碎性骨折。 取死者肺动脉主干中血栓及左小腿深静脉内血栓进行病理组织学检验见左小腿深静脉血栓及肺动脉血栓两者成分相同，均为混合栓子。各器官主要病理诊断：缺血缺氧性脑病；肺淤血水肿；间质性肝炎、局灶性肝坏死。 1.2案例2 2009年9月13日死者在鞍山市某区因与人发生口角、激烈争吵、厮打后，倒地死亡。 法医检验主要所见：颜面淤血、青紫，双眼球睑结膜数处点状出血，左侧颞枕部见有头皮肿胀，其头皮外表见有多量散在的出血点，右侧顶枕部见有头皮肿胀，鼻尖及右上唇皮肤见有数处点状表皮剥脱，右侧腕关节外侧见有数处点条状表皮剥脱。 头部可见散在的片状头皮下出血，硬脑膜完好，硬脑膜外、下未见出血，蛛网膜下腔未见出血，脑表面未见挫伤出血。心腔内血液呈暗红色，流动状，病理大体检验心脏重达600.0g，心肌切面有多处 散在的小灶状颜色苍白区，左室乳头肌增粗，左心室壁、室间隔增厚，各冠状动脉管壁均增厚，管腔狭窄达H?皿级。 主要病理诊断：冠心病、管腔狭窄皿级、急性心肌缺血性改变、多器
机械性损伤的法医学鉴定
机械性损伤的法医学鉴定 【摘要】机械性损伤是由各种致伤物以机械作用使人身组织结构破坏或生理机能发生障碍。为了侦察和审判的目的，对损伤进行周密的检查、记录，并对损伤的造成、程度、后果等提出合乎科学的结论或分析意见，称之为机械性损伤的法医学鉴定。法医鉴定的目的,是判断损伤的类型和轻重程度,是自伤、他伤抑或意外灾害，是生前伤抑或死后伤，以及损伤与死亡的关系。通过检验，还可根据损伤的形态特征以推断、认定凶器等,对侦查和审判有着重要意义。本文主要以机械性损伤的损伤时间、凶器推断和认定、致伤过程分析、致伤原因、致伤条件、伤后的行为能力、损伤与疾病的关系、损伤的死亡原因等的确定均对案件性质的确定、为侦察和审判提供线索和证据的重要意义等机械性损伤的法医学鉴定问题进行探究。 【关键词】机械性损伤；法医学鉴定 Mechanical injury of the forensic identification Cheng mingqi [Abstract]Mechanical injury by a variety of mechanical injury to the role of objects so that the organizational structure of the physical damage or physical obstacles occur. In order to detect and the purpose of the trial, and carry out a detailed inspection of damage, records, and caused injury, the extent to meet the consequences of scientific conclusions or analysis, known as the mechanical injury of the forensic identification. The purpose of forensic identification is to determine the type and severity of injury extent, is self-injury, injury or accident he is wounded during his lifetime or after death injury, as well as the relationship between injury and death. Passed the inspection, but also the basis of injury in order to infer the morphological characteristics, such as that the weapons of the investigation and trial of great significance. In this paper, mechanical injury to the time of injury, weapons, and infer that the process of analysis of injury, injury causes, injury conditions, the capacity after injury, the relationship between injury and disease, injury, etc. to determine cause of death in both cases the nature of the determination of the trial to detect and to provide clues and evidence, such as the importance of mechanical injury to explore the issue of forensic identification. [Key Words]imitate handwriting; signature handwriting test 机械性损伤是由各种致伤物以机械作用使人身组织结构破坏或生理机能发生障碍。机械性损伤的法医学鉴定是为了侦察和审判的目的，对损伤进行
骨骺损伤的分型及影像表现
骨骺损伤的分型及影像表现 发生在骨骺（生长板）约18-30%的儿童骨折累及骨骺骨骺损伤多见于青少年，高峰年龄11-12岁大部分见于上肢的桡骨及尺骨 Salter-Harris 分型I型：骨骺分离（有或无移位，多不引起生长障碍）II型：骨骺分离伴干骺端骨折（最多见）III型：骨骺骨折（属于关节内骨折）IV型：骨骺和干骺端骨折（较多见，关节内骨折，易引起发育障碍和关节畸形）V型：骺板挤压性损伤（少见，多在晚期发生生长障碍时才能作出诊断）（上图）骨骺轻微向背侧、内侧移位，1-2周后随访骺板处可见成骨反应。Salter-Harris I型：干骺端及骨骺分离平片通常为正常，可表现为骺板增宽或骨骺轻度移位。 Salter-Harris II型：骨折累及骺板及干骺端，骨骺骨折中最多见（75%），预后较差。 Salter-Harris III型：骨折累及骺板及骨骺，属于关节内骨折，可导致生长停滞。 Salter-Harris IV型：骨折累及骺板、干骺端及骨骺，属于关节内骨折。 （上图）胫骨远端骺板变窄，同时可见并发的跟骨骨折。Salter-Harris V型：由轴向压力导致的挤压伤，表现为骺板的明显扭曲或变窄。Salter-Harris分型（1963）
第一型(Ⅰ型) 骨骺分离，分离一般发生在生长板的肥大层，故软骨的生长带留在骨骺一侧，所以多不引起生长障碍；婴幼儿骺板软骨层较宽，容易发生骨骺分离，据统计，占骨骺损伤的15．9％；唯一的x线征象是骨化中心移位，该型复位容易，预后良好；而股骨头骨骺分离由于骨骺动脉多被破坏，预后不佳。该型也可见于坏血病、佝偻病、骨髓炎和内分泌疾病所致的病理性损伤。 第二型(Ⅱ型) 骨骺分离伴干骺端骨折。该型损伤最多见，占 骨骺损伤的48．2％，好发部位在桡骨远端、肱骨近端及胫骨远端。多发生在10一16岁的儿童，骨折线通过肥大并累及干骺端的一部分，骨折片呈三角形，在骨折端成角之凸侧有骨膜撕裂，而凹侧骨膜完整、复位容易，预后良好。 第三型(Ⅲ型) 骨骺骨折。属于关节内骨折，骨折线从关节面开始穿过骨骺，再平行横越部分骺板的肥大层。该型占骨骺损伤的4％。多发生在胫骨远端内侧或外侧和肱骨远端外侧。无移位关节面平整者预后良好，有移位者需切开复位内固定，—般移位超过2mm者既是切开复位内固定的适应证。 第四型(Ⅳ型) 骨骺和干骺端骨折。该型也较多见，仅次于第二型，占30.2%；骨折线呈斜形贯穿骨骺、骺板及干骺端，由于骨折线同过生长板全层，所以容易引起生长发育障碍和关节畸形，多见者为鱼尾状畸形。此型多见于10岁以下小 儿的肱骨外髁及年龄较大儿童的胫骨远端，此型必须切开复
小儿骨科常见病种及分型
1.先天性上肢畸形 1.1.先天性桡骨缺陷（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型） 1.2先天性尺骨发育不良 1.3先天性桡尺近端骨性连接（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型）1.4先天性肩关节脱位 1.5先天性肘关节强直 1.6先天性桡骨头脱位 1.7先天性下尺桡关节半脱位 1.8先天性并指 1.9多趾 Venn-Watson分类：A.轴前型多趾；B.轴后型多趾
1.10缺指和裂手 1.11浮动拇指 1.12巨指 1.13短指 1.14先天性指外翻畸形 1.15指骨融合畸形 1.16三节拇指 1.17小指营养不良 1.18手指狭窄性腱鞘炎 1.18.1拇指狭窄性腱鞘炎 1.18.2其他弹响指 2.先天性下肢畸形 2.1发育性髋关节发育不良（DDH） 治疗方法与年龄有关，分为：1.新生儿组（出生~6个月）；2.婴儿组（6~18个月）；3.幼儿组（18~36个月）；4.儿童组（3~8岁）；5.青少年组（大于8岁） 2.2发育性髋内翻 1.先天性髋内翻； 2.获得性髋内翻； 3.发育性髋内翻
2.3下肢扭转畸形 2.3.1股骨扭转畸形 2.3.2胫骨扭转畸形 2.4胫内翻 1.婴儿型； 2.少年型 2.5先天性盘状半月板 1.Wrisberg韧带型； 2.完全型； 3.不完全型 2.6先天性膝关节脱位 先天性髌骨脱位 固定性髌骨脱位习惯性髌骨脱位 髌骨向外侧脱位，固定于外侧屈伸膝关节时髌骨脱位，和自动复位婴儿时经常较明显多发生于5~10岁儿童 经常伴有全身症状往往独立发生 伴膝关节屈曲挛缩膝关节活动范围正常 经常产生功能障碍可能易于耐受，仅有轻度功能障碍早期手术纠正可以待患者出现症状再行手术治疗 Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型 2.7多髌骨畸形 2.8屡发性髌骨脱位 Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期 2.9先天性婴儿胫骨前弯和胫骨假关节 Boyd分型：
法医活体鉴定笔记
法医活体鉴定课堂笔记 鉴定程序 1.委托受理 2.了解案情 3.活体的法医学检查 4.现场勘验、模拟实验 5.制作鉴定书 种类 1.初次鉴定 2.补充鉴定原班人员在原来鉴定基础上针对新要求进行补充鉴定 3.重新鉴定换鉴定机构鉴定人（有条件） 4.复核鉴定高一等级机构对鉴定进行复核 5.联合鉴定跨学科或机构组成鉴定班子进行鉴定 法医学活体伤残鉴定书 主要内容 1.一般情况介绍 2.案情摘要 3.临床资料摘录 4.法医学检查记录 5.分析说明 6.鉴定结论 7.其他 8.附件 注意事项 1.受理 （1）刑事案件 （2）非刑事案件或刑事自诉案件 2.临床资料运用 3.依法进行 4.排除干扰 5.遵纪守法 相关问题 1.鉴定数量不断增加，学科地位不断提高，学科进展显著 2.学科特点 （1）特殊性、综合性（2）涉及面广，难度大（3）干扰多3.存在问题 （1）无成熟经验 （2）队伍素质有待进一步提高
（3）法规制度还不健全完善 骨折愈合 新鲜骨折 陈旧骨折 骨折愈合与重塑 全身性反应 1.应激反应（活体反应） （1）早期：交感神经，肾上腺系统（2）下丘脑，垂体，肾上腺皮质系统（3）表现：脉搏血压呼吸体温尿量 2.免疫与炎症 损伤并发症 1.休克（微循环的功能障碍，毛细血管） 2.感染 3.肾功能衰竭 4.心功能不全 5.呼吸功能不全 6.肝功能不全 7.凝血功能障碍 8.多器官功能障碍综合症 与损伤有关问题鉴定 一．有无损伤及损失的部位 二．损伤类型判定 三．致伤物推定 1.损伤形态特征 2.损伤局部残留物 3.可疑致伤物附着残留物 四．根据衣物损坏推定致伤物 五．相关问题 1.同一致伤物可形成不同损伤 2.不同致伤物可形成相似性损伤 3.致伤物大小可与伤口大小不符 4.瘢痕检验推定致伤物的注意事项 损伤时间的推定 1.根据皮肤擦伤推定 2.根据皮内及皮下出血推定 3.根据骨折时间推定 膜性骨痂
股骨远端骨骺损伤临床诊疗规范样本
股骨远端骨骺损伤临床诊疗规范样本 [定义] 股骨远端骨骺在胎儿39周时出现，16～19岁与骨干愈合。股骨远端骺板骨折比其他部位骺板损伤少见，只占下肢骺板损伤的7％。 [诊断] 一、病史 有明确的外伤史。 二、症状和体征 猛烈的外伤后局部剧烈疼痛，膝关节显著肿胀。患腿不能负重。可能有真性或反应性关节积液。局部压痛明显，可触及异常活动与骨擦感，活动功能障碍。 三、特殊检查（无） 四、辅助检查 X线片通常可以发现损伤。必要时可行CT、MRI扫描。 五、鉴别诊断 I、II型损伤若无移位，则难于与膝关节周围软组织损伤鉴别。必要时可在应力下摄片明确诊断以鉴别。 [证候分类]
按病因学机理可分为四类： 1、外展型：股骨外侧受到打击造成。内侧骨膜破裂，远端骨骺连同一块干骺端外侧碎片向外侧移位，通常伴有一些旋转。 2、内收型：股骨内侧受到打击或间接暴力造成。骨骺以一种I或II型损伤形式向内移位，附加旋转成分后可发生或Ⅲ型Ⅳ损伤。 3、过伸型：股骨远端骨骺由于过伸力及股四头肌的牵拉而向前移位。后方骨膜被撕断，腓肠肌纤维被牵张或部分撕裂，可合并腘部血管神经损伤。 4、过屈型：暴力直接打击股骨远端，造成远端骨骺向后移位。 [治疗] 一、非手术治疗 闭合整复时应在麻醉和无痛情况下，充分牵引、侧方推挤、前后端提、膝关节伸屈而达解剖复位，石膏夹将膝关节固定于骨折稳定的角度。根据损伤类型及稳定性，必要时可行钳夹固定、经皮穿针固定。 二、手术治疗 既往骺板损伤致发育畸形者选择手术治疗，常用术式有骨桥切除、骨骺阻滞，肢体延长、闭合截骨、张开截骨、旋
转截骨等，可单独或联合应用。 三、药物治疗 （一）中药治疗 按骨折三期辨证用药，只是骨骺滑脱多见于婴幼儿，应以方便口服和外用为主。早期肿胀严重，以活血行气为则，用小儿活血止痛冲剂；若肿胀起水泡，或合并发热者，为瘀血化热，以活血清热为则，用小儿清热解毒冲剂。中后期肿痛已消，者宜接骨续损，用小儿接骨冲剂。 （二）西药治疗 开放复位内固定者，术前半小时预防性应用抗菌药物，一般不超过3天。 四、康复治疗 固定期间加强股四头肌等张收缩及踝关节功能锻炼。解除外固定后开始主动作膝关节屈伸活动，但不宜暴力被动活动。4～6个月后患肢才可逐渐负重，以利骨骺发育。 [疗效评定标准] 1、治愈：骨折对位对线良好，有连续性骨痂通过骨折线，功能及外形完全或基本恢复。 2、好转：骨折对位对线满意，骨折已愈合，行走时尚有轻度疼痛，膝关节屈伸受限在45°以内者。 3、未愈：骨折对位差，骨折畸形愈合，局部疼痛及跛行
损伤与疾病的法医鉴定
损伤与疾病的法医鉴定 （主编：范利华，吴军等） 第一章总论 在人身伤害的医学鉴定中，有时被鉴定人可能在受伤前已患有某种疾病而在受伤后寸显示或加重了临床症状；或受伤前表面上是健康的或不自觉有病，在受伤后诱发疾病；也可在受伤后发生与损伤有直接联系的全身性损伤病。此时，鉴定人需解诀损伤与疾病的因果关系。这涉及到在刑事诉讼案件中的定罪量刑，在民事诉讼案件中的损害赔偿。 第一节损伤 人体受各种致伤因素作用后，发生组织断裂、损害以及功能障碍，称为损伤，又可称外伤。 一、损伤的类型 （一）根据引起损伤致伤因素的不同，损伤可分为机械性损伤、物理性损伤、化学性损伤、生物性损伤和精神性损伤5类。 （二）根据损伤以后人体皮肤完整的情况，损伤可分为闭合性损伤和开放性损伤2类。 （三）根据损伤发生的原因与发生的地点，损伤可分为战伤、工业伤、农业伤、交通事故伤、体育运动伤和B常生活伤6类。 （四）根据损伤时间，损伤可分为生前伤、濒死伤和死后伤3类。根据损伤对人体危害的程度，损伤可分为致命伤和非致命伤2类。非致命伤又可分为重伤、轻伤和轻微伤3种。 （五）根据案件性质，损伤可分为自杀伤、他杀伤（他伤）、自伤伪称他伤、他伤伪称自伤、诈伤、灾害伤（自然灾害伤和人为灾害伤）等。 二、致伤因素 （一）机械性致伤因素即各种力的作用，引起机械性损伤。 机械性损伤根据致伤物的种类，分为钝器伤、锐器伤和火器伤等。根据损伤性状，可分为摔伤（表皮剥脱）、挫伤、挫裂创、护伤、骨折拥位、割创、砍创、刺创、剪创、枪弹创、爆炸伤、内脏损伤、肢体离断等。各种机械性损伤的共同点是组织连续性破坏。组织破坏的情况诀定于（1）打击力的大小；（2）受伤的部位、着力面积和致伤物运动方向；（3）受伤组织可塑性（包括弹性顺应性等）、能量在组织内传导。 （二）物理性致伤因素是指高温、低温、电流、放射线、激光等，引起烧伤、栋伤、电击伤、放射线损伤或疾病等。 （三）化学性致伤因素是指强酸、强碱、磷、军用毒与以及人体所分泌的生理或病理产物（胃液、胆汁、尿等），引起组织的损害和功能障碍。 （四）生物性致伤因素是指虫螫、蛇咬、兽咬等，引起一定的机械性损伤，且可带入毒素如蛇毒、峰毒；带入病原微生物如狂犬病病毒、破伤风杆菌等。 （五）精神性致伤因素是指环境变化通过心理机制，引起神经症、心因性精神病等精神障碍，以及心身疾病。 三、损伤的转归 大多数损伤，不论治疗与否，经历若干阶段和一定时间后，终将趋于结束，这就是损伤的转归。例如，人体受锐器砍伤，血管破裂出血，人体通过神经和体液调节，动员
眼损伤鉴定原则
眼损伤鉴定原则 1、了解案情：仔细阅读卷宗材料，对受伤经过有全面的了解。如受力方式、受力部位、致伤物等。审阅病历资料，特别是初诊病历中对损伤情况及视力的记载。尽可能的了解伤前视力情况。 2、眼科检查： 细致的眼科检查是法医鉴定中不可缺少的环节，鉴定人应掌握基本的眼科检查方法(或聘请有经验的眼科医师检查)。 (1)视力检查：先测裸眼视力，然后测矫正视力，应以矫正视力为准。对有疑问的存在伪盲或伪低视力的应进行的鉴别检查。如伪盲实验等。本所现采用自动视力检测仪，带有偏正光和红绿色光装置，给视力检查带来一定的帮助，但这些仍属主观视力检查。必要时应作视觉电生理检查。 (2)眼睑、结膜、角膜、前房、晶体、玻璃体、视网膜从外至内仔细观察并详细描写。 轻主诉重客观检查结果，特别是形态学的改变，另外借助客观的辅助检查。 3、辅助检查 荧光素眼底血管造影，免散曈眼底照相，了解眼底情况。 超声检查：对玻璃体浑浊、玻璃体后脱离，视网膜脱离，脉络膜脱离，眼内异物，高度近视(眼轴长>25mm，往往合并有后巩膜葡萄肿)有意义。 电生理检查：视觉诱发电位、视网膜电流图等 影象学检查，CT、MRI 4、电生理检查 (1)视觉诱发电位检查（VEP）：目前法医学界应用较多的主要是以黑白棋盘格作为模式翻转刺激的视觉皮层诱发电位（PRVEP），在PRV EP 未能成功引出波形的被鉴定人，可以用闪光诱发电位（FVEP），来进一步筛选视觉通路和屈光介质病变。目前比较公认的观点是：对于视力好于0.1的受试眼，均能引出比较完整、形态接近正常的PRVEP 波形。也有作者报道，如PRVEP 无反应或需3°及以上刺激视角诱出P100波形者，视力多小于0.05；如果小于1.5°刺激视角诱发出波形时,则视力多大于0.05；FVEP波形能完整引出者，受检眼视力至少存在光感。国外有学者报道，PRVEP在某些眼病（或眼伤）者存在一些特殊情
儿童骨骺损伤及骺板早闭的诊断与处理(临床儿外杂志)
儿童骨骺损伤及骺板早闭的诊断与处理 陈博昌 上海交通大学附属第六人民医院200233 骨骺是儿童骨骼最具特点的结构，位于长骨两端，承担骨骼纵向生长的功能。由于其结构、血运以及骨化的特殊性，骨骺也是容易受到损伤的部位，漏诊、误诊和不恰当治疗，都可以导致儿童骨骼的生长障碍。 【骨骺及骨骺板】 骨骺位于儿童长骨的两端，出生时为全软骨结构，随年龄生长，不同部位的骨骺相继出现骨化，逐渐形成以松质骨结构为主、一端为关节软骨、另一端为具有生长潜能的骨骺板的特殊结构。（见图一） （骨）骺板也称生长板（Growth Plate or Physeal Plate or Physis） 是骨骺的一部分，位于骨骺二级骨化 中心与长骨干骺端之间，为软骨结 构，并在生长过程中由原始的球形骺 板逐渐变为盘状扁平骺板。 骨骺板的细胞排列整齐规则，自 骨骺中心向干骺端过渡。根据骨骺板 内软骨细胞成熟度的不同、钙化和功能的不同，骨骺板又可进一步分为四个功能带，分别是： ●静止层或储备层（Reserve/resting zone）：这层细胞与骨骺相连续，由排列散 乱并具备低度增殖能力的软骨细胞组成。主要为软骨细胞的后期发育提供细胞分化来源和其他物质储备（脂肪、糖原和蛋白多糖），如果受损将导致生长的停止。 ●增殖层（Proliferative zone）：软骨细胞增大、变平，形成排列整齐的柱状。增 殖层细胞产生必要的基质并通过主动的细胞分裂引发骨骼产生纵向生长。 ●肥大细胞层（Hypertrophic zone）：可进一步分为成熟、退化和临时钙化层。细
胞不断地增大，大量钙质在线粒体中堆积，引发细胞退化并最终凋亡。细胞接近凋亡时，钙质从基质囊泡中释放，以钙盐的形式在基质内形成渗透。这层中没有主动的生长，细胞柱以各种不同的成熟度深入到干骺端。这是骨骺板中强度最弱的一层也是最易造成骨折和发生改变的部位。 软骨内成骨层（Enchondral ossification zone）：该层细胞与肥大细胞层分界模糊。随着肥大细胞的退化和凋亡，软骨内成骨层即已开始。基质的钙化是干骺端血管长入、软骨细胞凋亡和沿着钙化的软骨基质形成骨的必要条件。 与软骨内成骨层相连的是长骨的干骺端。由初级和次级松质骨层所组成。初级松质骨经钙化后形成编织样骨，后者再经塑形形成次级松质骨。干骺端营养血管从次级松质骨内长入，在初级松质骨中形成封闭的毛细血管循环。 【骨骺的血液循环】 骨骺有两种血供方式提供营养。一种是血管经附着在骨骺上的软组织直接进入骨骺。骨骺分离时，一般不受损伤。另一种在关节软骨表面，血管通过紧贴骨骺板边缘的关节软骨进入骨骺，一旦骨骺分离，血管常遭破坏，引起骨骺和骨骺板血供障碍。 骨骺板的血液供应也有两种模式，一种由骨骺动脉的分支穿过骺板进入增殖细胞层。此血管受损，可以直接影响骨骺板增殖层的细胞增殖能力。另一组血供 来源于干骺端动脉，其终末支进 入骺板的软骨内骨化层，可以促 进钙质的沉淀，协助软骨内成骨 过程的完成。此组血管虽然也容 易在损伤时发生断裂，但其血供 主要影响骨骺板的钙化过程，尤 其是临时钙化后向原始松质骨形 成的过程。但干骺端侧支血管的 代偿能力，可以帮助缺血的钙化 带完成松质骨的形成，一般不会 影响到骨骺板的生长能力。（见图 二）
儿童骨骺损伤分型及预后
儿童骨骺损伤 北京积水潭医院小儿骨科朱振华 骺损伤定义：骺损伤(physeal injuries)是涉及骨骼纵向生长机制损 伤的总称。它应包括骺、骺生长板、骺生长板周围环（Ranvier区）、 与生长相关的关节软骨及干骺端损伤。 骺损伤原因：骺骨折常见，其它包括废用、射线、感染、肿瘤、 血运障碍、神经损伤、代谢异常、冻伤、烧伤、电击伤、激光损伤和 应力损伤。 骨科医生容易忽略的问题 遇到急诊病人要注意病人的全身情况（心、脑、肺、腹部） 要注意骺骨折常与神经血管损伤或开放性损伤是共存的?Tachdjian?要了解儿童骨折和骺损伤的特点 要注意防止筋膜间隔综合征 儿童骨骺损伤不同于儿童骨干骨折 骺损伤本身即可引起后遗症。如股骨远端骺早闭，骨桥形成，膝 外翻畸形；胫骨远端内侧骺损伤，可以导致踝内翻畸形。 骨骺的发育、血液供应、组织学结构和生长机理 骨骺的分类： 压迫性骨骺：四肢长骨的骨端是关节内骨骺，承受从关节传来的 压力，使骨纵向的生长。 牵拉性骨骺：位于肌肉的起止点，承担肌肉的牵拉力，不构成关 节，也不影响骨的纵向生长。如股骨大转子、肱骨内上髁。 骺板的分类： 1867年Ollier首先对位于骨骺（epiphyseal、secondary ossification center）和干骺端（metaphysis）之间的骺（生长）板（Physis、(epiphyseal) growth plate、epiphyseal cartilage）进行描述。骺（生长） 板分为 盘状骺板：长骨的骺板 球状骺板：多见于短管状骨、掌〔跖〕指〔趾〕的两端各有一球状 骺板，随生长发育，一端变为盘状骺板，而另一端较快被替代，形成球 状关节软骨。 骺板的组织学结构： 静止细胞层：是幼稚软骨细胞的源泉 生发层：基质丰富 肥大细胞层：软骨基质少，最易发生骺分离损伤 成骨区：髓腔－滋养动脉 骺端－骨膜血管
法医病理鉴定与法医临床鉴定的区别
司法鉴定分类及介绍（一） 司法鉴定所涉及的专业范围相当广泛，函盖整个社会、经济的各个方面，《司法鉴定执业分类规定（试行）》将其分为十三个大类，但随着社会的进步、科枝的发展，司法鉴定分类还会不断增加。现将司法鉴定分类相关知识介绍给大家，供大家学习、了解。 什么是司法鉴定？ 鉴定，顾名思义就是鉴别、确定。在社会生活中，出于不同目的需要鉴定的事项很多，范围很广，涉及社会的各行各业，如古玩字画真伪的鉴定、商品质量鉴定等。根据全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》的规定，所谓“司法鉴定”，区别于一般的鉴定，强调是在诉讼过程中，为诉讼活动提供鉴定服务；鉴定人运用科学技术或者专门性知识对诉讼中的专门性问题进行检验、鉴别和判断并提供负责任的鉴定意见。司法鉴定不仅仅是科学活动，还因其服务于诉讼活动而有超出一般技术活动的法律要求。首先，司法鉴定的各个环节，包括委托、申请、检验鉴别、出具鉴定意见，以及出庭质证等都必须有严格的法律依据和管理规范；其次，司法鉴定的实施主体是“法定鉴定部门”、“法定鉴定人”，是独立的诉讼参与人，有依法出庭、接受法庭询问和作证的法律义务。鉴定结论（意见）在诉讼活动作为司法证明手段，是法定证据的一种，而且因其本身的科技内涵，对其他证据可以起到补充和强化的作用，因而在诉讼活动中备受司法机关和当事人的重视。如，公民甲将公民乙打伤，公安机关为确定案件性质而需要对乙身体受到伤害情况进行司法鉴定，如为轻伤以上，甲就构成犯罪，需要侦查、移送起诉，这是法医临床鉴定。如在案件审理中，甲的家人称其有精神病，不应承担刑事责任，就要由法院决定是否委托鉴定机构对其有无精神病，是否在精神病状态下作案作出鉴定，这是法医精神病鉴定。
法医学损伤的鉴定
关于法医学损伤鉴定的相关问题
关于法医学损伤鉴定的相关问题 法医学损伤鉴定是指应用法医学的知识和技能对诉讼案件涉及的活体或尸体及其生物源物质等进行检验并作出判断的过程。包括法医学病理鉴定和临床鉴定。 一、法医病理鉴定俗称尸体鉴定是指运用法医病理学的理论和技术，通过尸体外表检查、尸体解剖检验、组织切片观察、毒物分析和书证审查等，对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定或推断。尸体检验要求做到：详细检查死者的衣着情况，尸体的外表现象以及伤痕的形状、大小和位置；根据需要，捺印十指指纹和掌纹，提取血、尿、胃内容等；对无名尸体的相貌特征，生理、病理特征，以及衣着、携带物品和尸体包装物的特征，进行细致检查，详细记载，并一律捺印十指指纹和掌纹。 病理鉴定中包括死亡原因鉴定、死亡方式鉴定、死亡时间推断、致伤（死）物认定、生前伤与死后伤鉴别等。 （一）、是确定死亡原因，死亡原因分为根本死因、直接死因、中介死因、辅助死因等等。主要在于确定自然死亡（病死或老死）还是非自然死亡（暴力死亡），在同时存在损伤与疾病时，要分析损伤、疾病与死亡的关系，对于存在几种致命性损伤，应确定主要死因，以便澄清谁应负主要致死责任。常见的死因有感染、出血、栓塞、全身衰竭、中毒等 （二）、是判定致死方式，致死方式是指暴力性死亡所采用的致死方式。确定了暴力死亡方式往往又是决定是否立案的主要依据。因此，如确定为暴力性死亡的尸体，就必须进一步确定其死亡方式。如暴力由他人所加导致死亡是他杀；暴力自己所加致于自己身亡称自杀；暴力来自自然灾害、意外事故、非人为故意因素导致的死亡是意外致死。若经详细的调查和尸体解剖均无法判明，则列入死亡方式不明。判断死亡方式至关重要，一旦误判他杀或其他各种死亡方式，轻则引起纠纷，重则导致错案。所以法医在确定死亡方式时要慎之又慎。判断死亡方式不是单靠法医病理学工作者单独能解决的，有时通过法医病理学检验能确定死亡方式，有时则不能。往往在实际工作中许多案件在判断死亡方式除法医参加外，还需侦察人员的合作，根据对现场资料和案情调查所得材料综合分析，才能做出准确的结论。
骨骺及骺板损伤的鉴定
骨骺及骺板损伤的法医学鉴定_ 道路交通事故受伤人员伤残评定标准》(gb18667—2002) 将四肢长骨一骺板以上线性或粉碎性骨折分别评定为x级、ⅸ级伤残。对此两条款存有两种认识，一种认为指关节内骨折，一种认为系儿童的骨骺及骺板骨折。笔者认为以上两种认识均是片面的，前者忽略了骺板的特有概念，将骺板与相当于骺板位混淆，后者又人为缩小了评定的范围，将之局限于儿童。从法律角度讲，儿童指未满14周岁的未成年人，此年龄界限与骺板的发育过程不符。以下谈谈笔者对条款的粗浅看法和骨骺及骺板损伤的法医学鉴定要点。 一、骺板的发育过程 骨骺软骨板(骺板)是儿童期及青春期骨骺与干骺端之间的 软骨组织，具有纵向和横向骨骼生长的功能。随着骨骼的发育成熟而与原始骨化中心融合，骨骼长度的增长是骺软骨板增殖发育的结果。到青春期末(18～20岁)，骺软骨板的增殖减慢，最终全部骨化。x线片上，表现为一条致密的线，称为骺线痕迹。骺板损伤会导致儿童长管状骨骨骺与干骺端之间形成骨性连接即骨桥，使骺板全部或部分提前闭合，造成肢体缩短和(或)成角畸形。 二、条款不符合临床对骨骺损伤的分型 条文所指损伤为骨骺和骺板的损伤，临床上骨骺和骺板损 伤一般没有线性和粉碎性骨折之分，而是将骨骺骺板损伤分为5 型(即salter分型法)。[ ]其中i型较常见于病理性损伤，ⅱ型、ⅲ型预后较好，ⅳ型、v型预后较差。但各型并非单独存在，前4 型中也可能同时合并v型损伤，因此对每一型损伤的预后都不能绝对化。此分型法在实践中得到广泛应用，后由ogden进一步发展。但近年来许多人对salter分型在预后方面的价值提出 质疑。miznta分析1 629例骨骺骨折，发现预后更依赖于损伤部位．而非salter分型。rogers认为临床所遇到的骺板损伤，暴力· 66 · 往往不是单一的，可同时存在剪力、压缩力和扭转力。因此，损伤常波及骺板多层。下肢骨折因损伤剧烈，各型都易发生早闭。peterson认为预后应包括损伤严重程度如骨折移位和粉碎程度、患几年龄、骺板损伤多少及骨折类型等诸多方面综合考虑。因此仅以骨折类型评估预后是不全面的。【2 从条款制定的本义出发，区分线性、粉碎性骨折是从骨骺、骺板损伤对生长发育的潜在影响考虑的。考虑到salter分型及以上对预后的评价原则，笔者以为将“骨骺及骺板损伤”、“骨骺及骺板严重损伤”分别评定 为x级、ⅸ级伤残更为妥当些。将i型、ⅱ型骺分离、骺移位列为“骨骺及骺板损伤”，将ⅲ型、ⅳ型、v型及粉碎性骨折列为“骨骺及骺板严重损伤”。 三、骨骺及骺板损伤的法医学鉴定要点
最全骨折分型
各部位骨折分型最全汇总 Gustilo分类： Ⅰ型：自内向外开放骨折，骨折类型简单、无粉碎；伤口长度＜1cm，软组织无挫裂伤。 Ⅱ型：伤口长度＞1cm，软组织损伤广泛；呈中度碾挫伤，但未形成软组织瓣，中度污染及中等程度粉碎骨折。 Ⅲ型：软组织(包括皮肤、肌肉、血管、神经)广泛损伤，分三个亚型。 Ⅲa型：不论广泛的软组织挫裂伤程度及伤口大小，骨折处有软组织覆盖。 Ⅲb型：广泛软组织挫裂伤或/和软组织缺损，骨膜撕脱及骨裸露，严重污染。 Ⅲc 型：上述情况伴有需修复的血管损伤。 Ⅰ级：来自内部压力引起的表浅擦伤或挫伤。轻度到中度的骨折畸形。例如：伴有超过内踝的软组织损伤的踝关节旋前型骨折脱位。 Ⅱ级：与局部皮肤或肌肉挫伤相连的深部污染性擦伤。轻度筋膜间隔区综合征，严重的骨折畸形。例如：胫骨的节段性“缓冲器样”骨折。 Ⅲ级：广泛的皮肤挫伤或挤压伤，肌肉组织损伤可很严重，皮肤剥离，常因发生筋膜间隔区综合症而行减压术。伴有大血管损伤，严重或粉碎的骨折畸形。 与外界相通又分为开放性骨折与闭合性骨折，按骨折线的形状又分为斜形、螺旋形、横形、粉碎性骨折等，但根据儿童的特点又有青枝骨折、弯曲骨折及小儿特有的骨骺损伤。在小儿骨折中，大约15％涉及到骨骺损伤。其分类方法有多种，常用的有S-H分类法。Salter和Harris主要根据力线表现将骨骺损伤分为I～V型，这种分类法根据损伤机制，区分骨折线通过不同的骺板细胞层，预测对骨生长的影响，具有重要的临床意义。 (一)S—H分类及处理原则 1.I型该型从x线片上看不到骨折线，损伤完全通过骨骺和骺板，不波及干骺端，(临床上称骨骺滑脱)。这种损伤多由剪切暴力所致，多见于幼小婴儿，因为他们骺板的厚度相对较厚。 治疗：I型骨骺损伤闭合性复位比较容易，复位后用石膏托固定，一般不影响骨骺生长，预后良好。但是股骨头和桡骨小头的骨骺分离由于损伤动脉及骺板的血液运行随着骨骺的分离而受到破坏，可引起股骨头的缺性坏死。 2.Ⅱ型这是骨骺损伤中最常见的类型。其特点是骨骺分离加干骺端部分骨折，因有三角形干骺端骨折块，使其诊断比I型容易。骺板分离部分与I型相同。损伤机制由剪切力加上弯矩造成，多见于10岁以上的儿童，这时他们的骺板相对比较薄。 治疗：闭合复位容易成功，常不发生骨生长障碍，预后良好。报告有发现骨的纵轴生长缓慢，所以较大儿童的I、Ⅱ型损伤仍需注意随访，特别是股骨下端骨骺损伤。 3.Ⅲ型这类损伤，从关节面经过骨骺，即关节内骨折加骨骺分离，这种损伤不常见，由关节内切剪刀引起，通常出现在胫骨远端。 治疗：要着眼干关节而和骺板平整，解剖对位非常重要，特别是婴幼儿，因此，常需开放复位。预后情况受对位情况、分离骨骺血供和损伤时的年龄三方面因素的影响。 4.IV型损伤涉及关节面，骨骺、全层骺板和部分骺端，即关节内骨折加骺板和干骺端骨折。 治疗：与Ⅲ型相同。内固定用细而光滑的克氏针，不用螺丝钉，并避免通过骺板，如果必须穿过骺板，应使克氏针与骺板垂直，在术后4～6周拔除。 5.V型此型损伤多由强大的挤压暴力造成，引起骺板的软骨细胞压缩而严重破坏即压缩性骨折．较少见，但后果非常严重，常导致骨生长畸形。由于损伤没有移位，x线诊断困难。因此凡小儿肢体坠落性损伤或涉及到骨骺附近的损伤，而x线拍片无明显异常，但疼痛和肿胀持续一段时间，应考虑有骺板挤压伤的可能，需要长期随访，同时患肢不负重3周，以免进一步加重损伤。 二)治疗注意事项 1.Ⅰ、Ⅱ型损伤早期闭合复位。复位时切忌手法粗暴。不必强求解剖复位，残存的畸形可改建纠正，但最大成角不可超过30°。 2.Ⅲ、Ⅳ型损伤治疗以切开复位内固定为主，但必须保护骨骺的血液供应。有时Ⅲ型对位良好，比较稳定，也可保守治疗。 3.骨骺损伤后修复较快，大约是于骺端骨折愈合时间的一半。因此，伤后10d的I、Ⅱ型损伤，不要再试行手法复位，可任其愈合，若有畸形，以后截骨加以矫正。
法医临床学复习题
一、名词解释 1.事故参与度：指已有某种既存疾病的人，于交通事故后死亡、伤残，根据事故原因对死亡、伤残寄于何种程度的关系来判断当事人应承当什么样的责任。 2. 治疗终结：临床医学一般原则所承认的临床效果稳定。 3. 医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 4. 截瘫指数：截瘫指数是按脊髓活动的3种功能，即运动、感觉及括约肌功能受损程度加以计算，截瘫指数高，截瘫程度严重。 5．临床法医学：是应用临床医学和法医学的理论和技术，研究和解决与法律有关的人体伤残以及其他生理和病理等问题的一门学科，是法医学一门重要的分支学科。 6．补充鉴定：办案人员在审理案件时，认为临床法医学鉴定结论不够完备，鉴定人没有很好地利用办案单位提供的材料，没有完全解决案件中所提出的问题；认为临床法医学鉴定结论的论据不足或者发现了新材料，而提交给原鉴定人进行补充或解答新问题称为补充鉴定。 7．活体损伤：凡活体受到损伤因素的作用，造成组织器官的结构破坏和功能障碍，称为活体损伤。 8．瘢痕疙瘩：瘢痕增生超过原来的创面，向周围正常皮肤扩张，边缘明显隆起。与增殖性瘢痕不同。瘢痕疙瘩具有肿瘤样纤维组织增生的特性，形成的瘢痕组织大于原创口的面积。 9．凹陷性瘢痕：伴有深部组织缺损的严重损伤，伤口愈合后常形成低于正常皮肤表面的凹陷性瘢痕。 10.child abuse：是指对儿童有义务抚养、监管及有操纵权的人作出的足以对儿童的健康、生存、生长发育及尊严造成实际的或潜在的伤害行为，包括各种形式的躯体和(或)情感虐待、性虐待、忽视以及对其进行经济性剥削。