中医诊断学

中医诊断学

①食欲减退：又称为"纳呆"或 "纳少"，即病人不思进食或甚则厌食。临床常见者有以下四种：脾胃气虚食少纳呆，兼见消瘦乏力，腹胀便溏，舌淡脉虚者。

湿邪困脾脘闷纳呆，兼见头身困重，便溏苔腻者。

肝胆湿热纳少厌油食，兼见黄疸胁痛，身热不扬者。

食滞内停厌食，兼见嗳气酸腐，脘腹胀痛，舌苔厚腐者。

此外，如已婚妇女停经，厌食呕吐，脉滑数冲和者，为妊娠恶阻。是因妊娠冲脉之气上逆，胃失和降所致，不严重者属生理现象，不须治疗。

问口味：

①口淡乏味：因脾胃腐熟运化功能低下，病人食少纳呆，故感口淡乏味，属脾胃气虚。

②口甜或粘腻：因甜味入脾，湿热蕴结脾胃，浊气上泛于口，故感口甜或粘腻，属脾胃湿热。

③口中泛酸：因酸味入肝，肝热之气上蒸于口，则口中泛酸，属肝胃蕴热。

④口中酸馊：因暴饮暴食，损伤脾胃，食停胃中不化，胃中浊气上泛，故感口中酸馊，属伤食。

⑤口苦：因苦味入心，心属火，又胆液味苦，故火邪炎上或胆气上泛，皆可使口中味苦，属热证。可见于火邪为病和胆热之证。

⑥口咸：因咸味入肾，肾主水，肾病及寒水上泛皆可使口中味咸，属肾病及寒证。

此外，由于不同地域，生活习惯不同，病人可有饮食嗜味之异；不同脏腑的疾病也可产生不同的饮食嗜味，如肝病嗜酸、心病嗜苦、脾病嗜甜、肺病嗜辛、肾病嗜咸等，可作临床参考。

⑴月经不调：月经周期及量、色、质发生异常改变者称为月经不调，可分为月经先期、月经后期和月经前后不定期三种

证候经期经色经质经量

热证先期深红稠多

寒证后期紫暗有块少

气虚先期淡红稀多

血虚后期淡红稀少

气滞不定期紫红有块少

瘀血不定期紫有块不定

肾虚不定期淡红稀少

①月经先期：月经周期提前8～9天以上称为月经先期。

先期而经色深红、质稠、量多者，属血热，是邪热迫血妄行所致；

先期而经色淡红、质稀、量多者，属气虚，是气虚不能摄血而成。

②月经后期：

后期而经色淡红、质稀、量少者，属血虚，是血少经血不能按时满溢所致；

后期而经色紫暗、有块、量少者，属寒凝，是由感寒经血凝滞，不能按时而下所致。

③月经前后不定期：即月经前后不定，差错在8～9天以上者，又称为月经衍期。

衍期而经色紫红、有块、量少、兼见乳房胀痛者，属气郁，是因情志郁结、肝失调达、气机逆乱所致；

衍期而经色淡红、质稀、量多少不定者，属脾肾虚损，因脾肾虚衰、冲任失调，脾虚失摄则先期量多，肾虚血亏则后期量少，故月经不定期，时多时少。

⑵行经腹痛：凡在经期前后，或行经期间发生阵发性下腹部疼痛、甚至剧痛难忍，并伴随月经呈周期性发作者，称为痛经。

凡经前小腹胀痛、行经后痛减者，属实证，多因气滞血瘀，“不通则痛”所致。

凡经后小腹隐痛、兼腰部痠痛者，属虚证，多因气血不足或肾虚，胞络失养所致。

凡行经小腹冷痛、待热痛减者，属寒证，是因寒凝经脉，胞络收引、拘急所致。

⑶经闭：女子发育成熟后，月经应来不来，或曾来而中断，闭止在三个月以上者，称为经闭。在问诊时要与妊娠期、哺乳期、绝经期及暗经相鉴别。

闭经的原因多由血瘀、肝气郁结、虚劳等病引起，须四诊合参，才能鉴别。

⑷崩漏：月经忽然大下不止谓之"经崩"，长期淋漓不断称为"经漏"。"漏者崩之渐，崩者漏之甚"，所以历代医家都将崩漏并提。

凡崩漏经色深红有块者，多属热证；经色淡红无块者，多为冲任损伤或中气下陷、脾虚不能统血所致。

问带下：在正常情况下，妇女可有少量白带分泌，若带下量多、淋漓不断，或色质改变，或有臭味，即为带下病。

若带下色白、量多、质清稀、无臭味者，称为白带，属寒湿，是脾虚不运、寒湿下注所致。

若带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽者，称为黄带，属湿热，是由湿郁化热、湿热下注所致。

若带下色红粘稠、或赤白相间、微有臭味者，称为赤带，多因情志不舒、肝郁化热、损伤胞络所致。

若绝经期后仍见赤带淋漓不断者，可以由癌症引起，应及早做专科检查，以防延误病情。

1. 问出生前后情况：新生儿(出生后至1个月)的疾病多与先天因素和分娩情况有关，故应着重询问母亲妊娠期及产乳期的营养健康状况和是否难产、早产等，可了解小儿的先天情况。

脉诊的部位：关于脉诊的部位，有遍诊法、三部诊法和寸口诊法三种。

1. 遍诊法：遍诊法，即《素问》三部九候诊法。是遍诊上、中、下三部有关的动脉。上为头部、中为手部、下为足部。在上、中、下三部又各分为天、地、人三候，三三合而为九，故称为三部九候诊法。

上部天是指两侧颞动脉，可以反映头额及颞部的病痛；上部人是指耳前动脉，可以了解目和耳的情况；上部地，是指两颊动脉，可以了解口腔和牙齿的情况。中部天，是手太阴肺经的动脉处，可候肺气；中部人，是手少阴心经的动脉处，可候心气；中部地，是手阳明大肠经的动脉处，候胸中之气。下部天，是足厥阴肝经的动脉处，候肝气；下部人，是足太阴脾经或足阳明胃经的动脉处，候脾胃之气；下部地，是足少阴肾经的动脉处，候肾气。诊察这些脉动部位的脉象，可以了解全身各脏腑、经脉的生理病理状况。《素问·三部九候论》说："人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾。"可见三部九候诊法是一种最古老的诊脉方法，其用义是何处脉象有变化，便可提示相应部位、经络、脏腑发生病变的可能，而不是用一处或几处脉象来测知全身情况。

遍诊法诊脉部位及临床意义

2.三部诊法：

张仲景在《伤寒杂病论》中常用寸口、趺阳、太谿三部诊法。其中以寸口脉候脏腑病变，趺阳脉候胃气，太溪脉候肾气。现在这种方法多在寸口无脉搏或者观察危重病人时运用。如两手寸口脉象十分微弱，而趺阳脉尚有一定力量时，提示患者的胃气尚存，尚有救治的可能；如趺阳脉难以触及时，提示患者的胃气已绝，难以救治。

3.寸口诊法

始见于《内经》，详于《难经》，推广于晋代王叔和的《脉经》。寸口又称气口或脉口，其位置在腕后桡动脉所在部位。

寸口分配脏腑的几种学说比较表

（1）诊脉独取寸口的理论依据：

寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变？《素问·五脏别论》说：“胃为水谷之海，六腑之大源也，五味入口，藏入胃以养五脏气，气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”《难经·一难》又指出：“十二经脉中皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？然，寸口者，脉之大会，手太阴之动脉也。”以上说明独取寸口的道理，一是由于寸口位于手太阴肺经的原穴部位，是脉之大会，手太阴肺经起于中焦，所以，在寸口可以观察胃气的强弱；二是脏腑气血皆通过百脉朝会于肺，所以脏腑的生理病理变化能反映于寸口脉象。

（2）寸口脉的分部及脏腑配属：

寸口分寸关尺三部，《脉经》：“从鱼际至高骨。却行一寸，其中名曰寸口，从寸至尺，名曰尺泽，故曰尺寸，寸后尺前，名曰关。”即以高骨为标际(桡骨茎突)，其稍为内方的部位为关，关前(腕端)为寸，关后(肘端)为尺，两手各有寸关尺三部，共六部脉。

寸关尺三部可分浮中沉三候，这是寸口诊法的三部九候。《难经·十八难》说：“三部者，寸、关、尺也，九候者，浮、中、沉也”，这就和遍诊法的三部九候名同而实异。

寸关尺分候脏腑，首见于《内经》，按照《素问·脉要精微论》所叙述的是：

左寸：外以候心，内以候膻中。右寸：外以候肺，内以候胸中。

左关：外以候肝，内以候膈。右关：外以候胃，内以候脾。

左尺：外以候肾，内以候腹中。右尺：外以候肾，内以候腹中。

后世对寸关尺分候脏腑，大致均以《内经》为依据而略有变更。如《难经》以小肠、大肠配心、肺，以右肾为命门；《脉经》以三焦配右尺；张景岳则以膀胱、大肠配左尺，以三焦、命门、小肠配右尺；《医宗金鉴》则以左寸候心、膻中，右寸候肺、胸，左关候肝、胆、膈，右关候脾胃，两尺候两肾，左尺配小肠、膀胱，右尺配大肠，又以三部分候三焦。

以上所举的几家学说，其分歧点在于大小肠和三焦，而主要的分候五脏的观点是一致的。目前关于寸关尺分配脏腑，多以下列为准：

左寸可候：心与膻中；右寸可候：肺与胸中。

左关可候：肝，胆与膈；右关可候：脾与胃。

左尺可候：肾与小腹；右尺可候：肾与小腹。

这种分配方法是根据《内经》上竟上、下竟下为原则的，即是体现了上(寸脉)以候上(身躯上部)，下(尺脉)以候下(身躯下部)的原则。

但必须指出，寸关尺分配脏腑，其所候的是五脏六腑之气，而不是脏腑之脉出于何部，正如李时珍所说：“两手六部皆肺经之脉，特取此以候五脏六腑之气耳，非五脏六腑所居之处也”。

此外，也有不分寸关尺，但分浮中沉，左诊心肝肾，右诊肺脾命门，以候各脏病的，这是因病情危急，而求其根本的一种办法。诊老人、虚人、久病、产后等也可用此法。

1. 构成脉象的八个要素

脉象的种类很多，文献中常以位、数、形、势四个方面加以分析归纳。位是指脉动部位的浅深；数主要指脉动的频率和节律；形和势是指脉的搏动形态和趋势状态，形与势是难分割的两个概念，它包涵着运动体的多种物理量，如脉动的轴向和径向力度，主要由心脏和阻力影响所产生的流利度；由血管壁弹性和张力的影响而产生的紧张度等。近代通过对脉学文献的深入理解和实验研究的资料总结，可将构成各种脉象的主要因素，大致归纳为脉象的部位、至数、长度、宽度、力度、流利度、紧张度、均匀度八个方面。

脉位：指脉动显现部位的浅深。脉位表浅为浮脉；脉位深沉为沉脉。

至数：指脉搏的频率。中医以一个呼吸周期为脉搏的计量单位。一呼一吸为“一息”。一息脉来四～五至为平脉，一息六至为数脉，一息三至为迟脉。

脉长：指脉动应指的轴向范围长短。即脉动范围超越寸、关、尺三部称为长脉，应指不及三部，但见关部或寸部者均称为短脉。

脉力：指脉搏的强弱。脉搏应指有力为实脉，应指无力为虚脉。

脉宽：指脉动应指的径向范围大小，即手指感觉到脉道的粗细(不等于血管的粗细)。脉道宽大的为大脉，狭小的为细脉。

流利度：指脉搏来势的流利通畅程度。脉来流利圆滑者为滑脉；来势艰难，不流利者为涩脉。

紧张度：指脉管的紧急或弛缓程度。脉管绷紧为弦脉；弛缓为缓脉。

均匀度：均匀度包括两个方面，一是脉动节律是否均匀；二是脉搏力度、大小是否一致。一致为均匀；不一致为参差不齐。

六纲脉（现代常以浮脉、沉脉、迟脉、数脉、虚脉、实脉为六纲脉），然后再把其他脉象分属于浮脉类（浮脉与洪脉、濡脉、散脉、芤脉、革脉以脉位表浅而相类，故均列入浮脉类）、沉脉类（沉脉与伏脉、牢脉、弱脉以脉位在肌肉深层而相类，故均列入沉脉类）、迟脉类（迟脉与缓脉、涩脉、结脉以至数缓慢而相类，故均列入迟脉类）、数脉类（数脉与疾脉、动脉、促脉以至数快速而相类，故均列入数脉类）、虚脉类（虚脉与细脉、微脉、短脉、代脉以其脉动应指无力相类，故均列入虚脉类）、实脉类（实脉与滑脉、长脉、弦脉、紧脉以其脉动应指有力相类，故均列入实脉类），按类一一介绍。

二十八脉分类比较表

脉纲

脉

名

脉象主病

浮脉类浮轻取即得，重取稍弱而不空表证，亦主虚证

洪指下极大如波涛汹涌，来盛气衰热邪亢盛

濡浮而细软主虚，又主湿

散浮散无根至数不齐元气离散，脏腑之气将绝芤浮大中空，如按葱管失血伤阴

革弦急中空，如按鼓皮精血虚寒

沉脉类沉轻取不应，重按始得里证

伏重按推筋著骨始得邪闭，厥证，痛极

牢沉按实大弦长阴寒内实，疝气，癥瘕弱柔细而沉气血不足

迟脉类迟脉来迟慢，一息不足四至寒证

缓一息四至，脉来怠缓湿证，脾虚

涩往来艰涩，如轻刀刮竹气滞血瘀，精伤血少结脉来缓慢，时见一歇，止无定数阴盛气结，寒痰血瘀

数脉类数一息五至以上热证，亦主虚证

促脉来急数，时见一止，止无定数阳盛实热，气滞血瘀疾一息七至以上，脉来急疾阳极阴竭，元气将脱动脉短如豆，滑数有力痛，惊

虚脉类虚举之无力，按之空虚虚证，多为气血两虚

微极细极软，似有似无，至数不明阴阳气血诸虚，阳虚危候细脉细如线，但应指明显气血两虚，诸虚劳损，主湿代脉来一止，止有定数，良久方来脏气衰微，跌扑损伤

短首尾俱短，不及本位有力为气郁，无力为气损

实脉类实举按均有力实证

滑往来流利，应指圆滑,如盘走珠痰饮，食滞，实热

紧紧张有力，如转绳索寒，痛，宿食

长首尾端直，超过本位阳气有余，热证

弦端直以长，如按琴弦肝胆病，痛证，痰饮，疟疾

三证鉴别简表

表证里证半表半里证

（外感病中）发热恶寒同时并见（外感病中）但发热不恶寒或但寒不热（外感病中）寒

往来

以头身疼痛，鼻塞或喷嚏等为常见症状，内脏证候不明显

里证以内脏证候如咳喘、心悸、腹痛、

呕泻之类表现为主症，鼻塞头身痛等非其常

见症状

半表半里证则有

胁苦满等特有表现

舌苔变化不明显舌苔变化不明显多见浮脉里证多见沉脉或其他多种脉象

辨表里证尚应参考起病的缓急、病情的轻重、病程的长短等

心气虚，心阳虚，心阳暴脱三证鉴别表

证

候

相同点不同点

心

气虚

心悸怔

忡，胸闷气

短，活动后加

重，自汗面色淡白或 白，舌淡苔白，脉虚

心阳虚

畏寒肢冷，心痛，面色 白或晦暗，舌淡胖苔白滑，脉微细

心

阳

暴脱

突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，面色苍白，口唇青紫，神志模糊或昏迷。（舌质淡紫青滑，脉微细欲绝）

心血虚与心阴虚二证鉴别

心血虚与心阴虚二证均属心之阴血不足，故均以心悸失眠为主症。不同之处是心血虚尚有血虚不荣而致的面唇、爪甲及舌质的淡白。而心阴虚常有阴虚而生内热的烦热，颧红盗汗，舌红少津，脉数等症状。

心脉痹阻证瘀、痰、寒、气比较表

心阴虚、肺阴虚、肝阴虚、肾阴虚四证鉴别表