三甲检查汇总

（放射科、检验科、病理科、输血科、超声科、心电图室、医用氧舱室、放射治疗科）

存在的需要医院解决问题：1、人员资质中执业范围不符合。2、POCT室间质评必须由使用POCT血糖仪的科室完成。应该由医务科监督，护理部完成。检验科指导。3、主管部门监督检查不到位。4、输血科房间不符合要求。5病理科无独立的淋浴间和淋浴设备。

放射影像科

详细情况

4．18．1．1

医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要

检查情况：C 原因：无明确的服务项目、时限规定并公示MR无夜间值班人员4．18．1．2

根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理

检查情况:D原因：各级各类人员具有相应资质和执业资格，有资质人员占60%。4．18．1．3

科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

检查情况：D原因：科室无紧急意外抢救预案及流程

4．18．2．1

建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。

检查情况：C 原因：员工各项规章制度和本人岗位职责知晓率较差

4．18．2．2

定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并合有关标准与要求。检查情况：A

4．18．2．3

采用多种形式，开展图像质量评价活动

检查情况：C 原因：将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容没做到。

4．18．3．1

医学影像诊断报告及时规范，有审核制度与流程

检查情况：D 原因：1、无审核制度与流程。2、每份报告书有精确的报告时间，普通报告

4．18．3．2

有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析

检查情况：C 原因：无重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。4．18．4．1

有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。

检查情况：B 原因：有专人负责安全管理工作，但无每季度一次常规安全检查，和根据检查结果，持续改进安全管理。

4．18．4．2

有受检者和工作人员防护措施。

检查情况：C 原因：有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训，但无记录。无员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。

4．18．4．3

制定放射安全事件应急预案并组织演练。

检查情况：A

4．18．5．1

有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。，

检查情况：D

质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规不全。

超声科

详细情况

4．18．1．1

医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要

检查情况：B

4．18．1．2

根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理

检查情况:D超声科工作人员17名其中有6个职业场所不在或执业范围不符合。4．18．1．3

科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

检查情况：C科室无紧急意外流程

4．18．2．1

建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。

检查情况：A

4．18．2．2

检查情况：A

4．18．2．3

采用多种形式，开展图像质量评价活动

检查情况：E

4．18．3．1

医学影像诊断报告及时规范，有审核制度与流程

检查情况：B 2、每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。信息科没在报告单中设置精确的时间

4．18．3．2

有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析

检查情况：B通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量没做到。4．18．4．1

有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。

检查情况E

4．18．4．2

有受检者和工作人员防护措施。

检查情况：E

4．18．4．3

制定放射安全事件应急预案并组织演练。

检查情况：E

有辐射损伤的具体处置流程和规范。

4．18．5．1

有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。，

检查情况：C

根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，工作资料不完整。

检验科

详细情况

4．16．1．1．1

临床检验项目满足临床需要。

检查情况：A

4．16．1．1．2

能提供24 小时急诊检验服务。

检查情况：A

4．16．1．2

实施危急值报告制度。

检查情况：A

检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。

检查情况：C

原因：1．主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。无主管部门监督检查记录

4．16．1．4

有新项目审批及实施流程。

检查情况：D原因：新项目审批及实施流程尚未建立。无主管部门监管记录4．16．2．1

有实验室安全管理制度和流程。

检查情况：D原因：无实验室安全管理制度和流程

4．16．2．2

实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程

检查情况：C 原因：无主管部门监督检查。

4．16．2．3

实验室配置充分的安全防护设施。

检查情况：A

4．16．2．4

有消防安全保障。

检查情况：A

4．16．2．5

实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。

检查情况：B

原因：有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。4．16．2．6

实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。

检查情况：C 原因：无主管部门定期检查、分析、反馈、整改

4．16．2．7

实验室废弃物、废水的处理符合要求

检查情况：C 原因：无主管部门监管记录及改进措施。

4．16．2．8

实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监管

检查情况：C 原因：无主管部门监管记录及改进措施。

4．16．2．9

实验室建立化学危险品的管理制度。

检查情况：C 原因：无主管部门监管记录。

4．16．3．1

有明确的临床检验专业技术人员资质要求。

检查情况：C 原因：生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证没达到。4．16．3．2

不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。检查情况：C 原因：无主管部门监督检查，评价培训效果记录。

4．16．4．1

保证每一项检验结果的准确性。

检查情况：A

严格执行检验报告双签字制度。

检查情况：C 原因：没有制定复检制度并保留相关的复检记录。

4．16．4．3

检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。

检查情况：D 原因：没有规定“特殊项目”清单。

4．16．4．4

检验报告格式规范、统一。

检查情况：C 原因：无主管部门监督检查、反馈，落实整改措施。

4．16．5．1

有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。

检查情况：C 原因：无使用登记制度。

4．16．6．1

实验室与临床建立有效的沟通方式。

检查情况：B 原因：没有建立检验与临床的科间协调会议制度

4．16．7．1

由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。

检查情况：C 原因：质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，不能做到监控分析前、中、后关键流程。

4．16．7．2

有完整的标本采集运输指南．交接规范，检验回报时间控制等相关制度。

检查情况：C 原因：无实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。4．16．7．3

常规开展室内质控。

检查情况：A

4．16．7．4

参加室间质评或能力验证计划。

检查情况：B 原因：没有参加国际室间质量评价计划或能力验证计划。

4．16．7．5

保证检测系统的完整性和有效性。

检查情况：A

4．16．7．6

所有ＰＯＣＴ项目均应开展室内质控，并参加室间质评

检查情况：E 原因：POCT室间质评必须由使用POCT血糖仪的科室完成。应该由医务科监督，护理部完成。检验科指导

4．16．7．7

实验室信息管理完善。检查情况：A

病理科

详细情况

4．17．1．1病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。

检查情况：A

4．17．1．2

病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。

检查情况：C 原因：无独立的淋浴间和淋浴设备。

4．17．1．3

病理科有必需的专业技术设备。

检查情况：B 原因：没有配备免疫组化自动染色机。

4．17．2．1

病理科的人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确。

检查情况：B 原因：医师按床位应有10—20人，技师按照与医师1:1的比例配备。我院病理科现有医师8人，有2人执业范围不符。技师只有3人。

4．17．2．2

由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。

检查情况：D 原因：无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。中医专业2人未授权。

4．17．2．3

由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片和各种分子检测，其质量与时限符合相关规定。

检查情况：C 原因：无分级授权管理制度与程序

4．17．3．1

有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定

检查情况：C 原因：病理取材应按照“Ｐ2”级实验室设计达不到

4．17．4．1

病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。

检查情况：C

原因：主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。4．17．4．2

病理诊断报告书应准时规范、文字准确，字迹清

检查情况：A

4．17．4．3

有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。

检查情况：C 原因：发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，落实到人没做到

4．17．4．4

有保证细胞学诊断规范准确的相关制度。

检查情况：C 原因：抽查达到规定要求≥90%。做不到

4．17．4．5

建立规范的院际病理切片会诊制度。

检查情况：D

原因：需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时，应当向患方说明收费标准、检查需要的时间，并征得患方的同意。没有完全做到。

有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。

检查情况：D 原因：有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。无落实记录

4．17．5．2

支持下级医院解决病理诊断问题。

检查情况：D 原因：没有对下级医院解决病理诊断问题的记录

4．17．6．1

病理检查的质量管理措施到位。

检查情况：D 原因：没有由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组

4．17．6．2临床

病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。

检查情况：D

原因：患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断空项（临床医师）结核、肝炎、ＨＩＶ等传染性标本，需注明没注明（临床医师）

4．17．6．3临床

有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用10%中性甲醛缓冲液固定。

检查情况：D 原因：标本使用10%中性甲醛缓冲液固定，临床科室送检的标本做不到4．17．6．4

病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录

检查情况：C 原因：科室定期对取材质量有自查、总结和改进等资料。无

4．17．6．5

常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录

检查情况：C 原因：常规切片的优良率应≥90%。达不到

4．17．6．6

有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。

检查情况：C 原因：术中快速病理诊断准确率应≥95%。达不到

4．17．6．7

有制度保证特殊染色操作规范。

检查情况：D 原因：每种特殊染色，必须有本实验室的操作规范和技术规程。无4．17．6．8

有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准

检查情况：C 原因：通过实验室室内质控与室间质控，提高免疫组化染色的质量。没做到

4．17．6．9

有制度保证尸体检验病理诊断的规范、准确。

检查情况：B 原因：通过疑难病例尸体解剖，运用病理资料，开展临床病理讨论，提高诊疗水平，没达到

4．17．6．10

病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录

检查情况：B 原因：执行无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）事件报告制度，制度无

4．17．6．11

参加行业内组织的各种实验室质控活动。

检查情况：D 原因：有参加评价活动项目的目录/清单。无

输血科

检查结果

详细情况

4．19．1．1

建立临床输血管理委员会并履行工作职能

检查情况：D 原因：职责内容不全

4．19．1．2

依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。

检查情况：C 原因：输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%，达不到4．19．1．3

制定医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。

检查情况：D 原因：用血计划和分级管理制度没有

4．19．2．1

有独立建制的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，持续改进输血工作。检查情况：D 原因：没有成立质量与安全管理小组

4．19．2．2

输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。

检查情况：D 原因：血液入库前的血液处置室、血液标本处理室等均无，不符合要求。4．19．2．3

具备为临床提供24时供血服务的能力，满足临床工作需要。

检查情况：D 原因：制订临床用血储备计划无

4．19．3．1

开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血。

检查情况：D 原因：医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。没做到

4．19．3．2

执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。

检查情况：B 原因：输血前检测率100%。急诊输血达不到

4．19．3．3

有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血

检查情况：D 原因：定期评价与分析用血趋势。无

4．19．3．4

医疗机构应当积极开展血液保护相关技术，建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度

检查情况：E 麻醉科

4．19．3．5

检查情况：E 临床科室

4.19.4.1

落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续

检查情况：D 原因：没有制定申请审核制度、报批登记制度

4．19．4．2

建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理。

检查情况：C 原因：信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程。达不到4．19．4．3

建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）

检查情况：B 原因：职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。无

4．19．5．1

有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★）

检查情况：C 原因：科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。没做到

4．19．5．2

有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★）

检查情况：C 原因：科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改，无检查记录

4．19．5．3

医院有应急用血预案，并能得到落实。

检查情况：C 原因：输血科能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。没做到

4．19．5．4

有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（★）

检查情况：D 有控制输血严重危害（SHOT）的预案无

4．19．6．1

有输血相容性检实验室的管理制度。

检查情况：C

原因：科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改，无检查记录4．19．6．2

做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。检查情况：A

4．19．6．3

建立紧急抢救配合性输血管理制度。

检查情况：C 原因：有紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录，无记录

心电图

详细情况

4．26．1．1

根据医院的功能任务设置特殊检查室，满足临床科室诊疗需求

检查情况：D 原因：无主管部门监管记录

4．26．2．1

特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作

检查情况：C 原因：1、人员资质有3人执业范围不符合。2、职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。无监督记录

4．26．3．1

由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读查结果。

检查情况：C 原因：职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。无监督记录

4．26．5．2

有明确的事故应急预案

检查情况：D 原因：工作区备有急救药品和设备，无氧气，无护理人员，无主管部门监管记录

4．26．6．1

科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组或由专人负责，开展质量与安全管理，有明确的质量与安全管理指标。

检查情况：C 原因：科室落实质量与安全计划，定期开展质量与安全管理检查，对质量与安全指标进行解读与评价，对存在问题与缺陷及时整改。无解读与评价

医用氧舱

4．24．1．1

医用氧舱的准入、设置与布局符合规范。

检查情况：C

原因：氧舱布局合理，实行单通道设计，设立治疗等待区、氧舱室、诊断室、抢

救室、医、护办公室、消毒间等。房间不全，且无标示

4．24．1．2

有医用氧舱使用的制度与流程。

检查情况：C

原因：主管部门对制度、流程的执行情况进行监督检查、总结反馈。无监督检查记录4．24．2．1

人员合理配置，能履行岗位职责

检查情况：C

原因：主管部门对医用氧舱室进行监管，并有记录。无监督检查记录

4．24．2．2

对进舱人员进行安全教育

原因：主管部门对医用氧舱室进行监管，并有记录。无监督检查记录

4．24．2．3

有控制氧浓度的制度与流程。

检查情况：D 原因：无流程

4．24．3．1

掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱有完整的工作流程及记录。

检查情况：D 原因：有心理护理工作的制度与流程。无

4．24．4．1

由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。

检查情况：C 原因：主管部门有监管记录无监督检查记录

4．24．5．1

按照规定定期检验医用氧舱。

检查情况：A

4．24．5．2

制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练

检查情况：A

4．24．6．1

有科室质量与安全管理小组并履行职责。

检查情况：C 原因：有主管部门定期检查、总结反馈。无检查记录

4．24．6．2

有质量与安全管理培训计划并实施

检查情况：C 原因：对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核。没达到

4．24．6．3

定期开展高压氧治疗质量评价。

检查情况：C 原因：主管部门有监管记录无监督检查记录

放射治疗科

详细情况

4．25．1．1

具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。机房建筑应取得国家的合格证书

检查情况：D 原因：无证

4．25．1．2

放射治疗设备具有获得国家卫生行政管理部门核准的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配

检查情况：D 原因：无证

4．25．1．3

具备开展放射治疗的基本技术

检查情况：D

4．25．2．1

根据需求配备相应的资质专业技术人员，结构合理

4．25．2．2

有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。实行授权管理

检查情况：D

4．25．3．1

放射治疗前由主管医生物理师共同制定放射治疗计划

检查情况：D

4．25．3．2

放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划，有放射治疗后患者随访。检查情况：C

4．25．4．1

有各项医疗管理规章制度和措施，保证医疗质量和安全。

检查情况：D

4．25．4．2

对放射治疗有效果评价

检查情况：D

4．25．5．1

有放射治疗装置操作和维护维修制度与质量保证和检测制度。

检查情况：D

4．25．5．2

有患者与工作人员放射防护制度。

检查情况：D

4．25．6．1

加强对放射治疗意外事件管理，有放射治疗意外应急预案及处置措施。

检查情况：D

4．25．6．2

放射诊疗工作人员能掌握心肺复苏基本技能。

检查情况：C

原因：工作区域配置有可及的相关抢救药品、器材、氧气等

4．25．6．3

放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平符合有关规定。

检查情况：D

2016三甲复审30道测验题(药学部版)

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药学部分一、不定项选择题（下列各题A 、B 、C 、D、E五个选项中，有一个或以上的选项是正确的，答错或答案不全均不给分,10题，每题2.75分，共27.5分） 1、条款1.2.5.1规定：按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。标准有_____________________等规定。（ABCDE） A．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。 B．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 C．有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。 D．国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。 E．对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。 2、条款3.5.1.1规定：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。标准有_____________________等规定。（ABCD） A．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。 B．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。 C．相关员工知晓管理要求，并遵循。 D．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 E．执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率95%。 3、条款3.5.2.1规定：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。C款标准有_____________________等规定。（BCD） A．特殊处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。 B．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。 C．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。 D．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 E．正确执行核对程序100%。

临床科室三甲复审准备要点

临床科室三甲复审准备要点为帮助临床业务科室更好得掌握《安徽省三级综合医院评审标准细则》(以下简称《细则》),明确临床业务科室在三甲复审需准备材料及完成得任务,三甲创优办印发《临床科室三甲复审准备要点》,供临床科室学习、执行。说明: 1、要点面向所有临床业务科室,但《细则》中有明确要求得科室仍需按照相应条款逐条准备材料。如新生儿病室、急诊科、第四章中麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事、检验、病理、医学影像、输血、介入、血液净化、营养、医用氧、放射、其她特殊诊疗管理等。 2、要点均从《细则》中提炼出,基本覆盖了临床科室医疗工作得全过程,但难以做到全面,未详尽之处请按照《细则》要求准备,以求完善。 3、临床科室对照要点准备相应材料或者执行相关制度。不解之处,请联系三甲创优办公室(行政楼11楼,宣传科隔壁,电话:6995)。三甲创优办公室 2012-7-2 一、科室管理 (一)分级管理 1、住院诊疗活动就是在科主任领导下完成,实行分级管理。(提供书面材料) 2、根据床位、工作量、医师得资质层次分成诊疗小组。(提供书面材料,包含诊疗小组分组情况及人员名单) 3. 诊疗小组得组长由副主任医师及以上人员担任,对本组收治患者得诊疗活动承担责任,确保医疗质量与安全。(治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房,提出诊疗意见,病历中有记录) 4、对各级各类人员有明确得岗位职责与技能要求。(各级人员需知晓并执行) 5、根据临床需求,及时调整诊疗组织,保证诊疗组织工作规范、有效。(调整诊疗组织需要在科室定期工作安排中体现) (二)人员管理 1、卫生专业技术人员熟悉本人得岗位职责与履职要求。相关人员知晓本部门、本岗位得履职要求。科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。(医院制定岗位职责与履职要求,科室备有,各级人员需

三甲医院复审准备及要求 (1)

三甲医院复审准备及要求南方医院周春兰主任一、医院层面（一）全院宣传动员，营造深厚氛围（二）成立“三甲复审”专项办公室（三）项目统筹与推进 1.原则：全院联动，按序推进，持续改进。 2.评审标准设置：7章73节378条标准与监测指标，带为核心条款，共48款，例：3.1.3.1表示第3章第1节第3条第1款。条款下为要素：指ABC评审要点 3.制定迎评计划，统筹评审工作（1）636款细则：做什么，怎么做，谁来做，一条细则，一项管理。（2）医院建设计划：基础建设、规章制度、流程、规范、应急预案等等。（3）执行：培训、机关执行、临床执行。（4）医院自查:机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设（5）整改、制度修订、培训、临床执行....... （6）评审工作目标：以评促改、以评促建、评建结合、全面发展。（四）、评审工作职责与分工第一章：坚持医院公益性第二章：、第四章（部分）：医院服务第三章、第五章：护理管理、患者安全

. 第四章及第六章（部分）：医院质量第六章（部分）：医院管理第六章（8、9节）：后勤管理（五）推进计划 1.编制评审任务清单及追踪要素。 2.规章制度废改立。 3.编印《应知应会手册》。 4.病案首页电子版：近三年的病案首页上传。 5.临床科室工作推进。（1）建立科室质控管理文件（2）重点病历审查并记录 A.危重、疑难、死亡病例 B.发生了赔付的医疗纠纷病例 C.新技术、新业务的病例 D.致残的手术病例 E.非计划再次手术病例 F.人工材料植入、置换病例 G.临床路径、单病种质控范畴 6.资料汇总、信息共享（网站、汇编）：内网持续学习。 7.组织培训。重点：机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘书内审专家、三甲复审联络员、科室质控员等。

三甲检查-输血指征综合评估指标

输血指征简表临床输血指征简表血制品名称手术科室非手术科室合理输血理由不合理输血理由合理输血理由不合理输血理由红细胞1、血红蛋白﹤70g/L；2、血红蛋白在70-100g/L之间,根据病情决定；3、严重创伤合并感染,Hct可达0.351、... 临床输血指征简表血制品名称手术科室非手术科室合理输血理由不合理输血理合理输血理不合理输血理由红细胞 1、血红蛋白﹤70g/L； 2、血红蛋白在70-100g/L之间,根据病情决定； 3、严重创伤合并感染,Hct可达0.35 1、失血患者补液扩容前输红细胞； 2、血红蛋白﹥100g/L； 3、失血量﹤20%自身血容量1、血红蛋白﹤60g/L或Hct﹤0.2；2、若有严重感染，Hct可达0.35。血红蛋白﹥60g/L或Hct﹥0.2，无缺氧症状。新鲜冰冻血浆（FFP） 1、PT或APTT﹥正常1.5倍，创面弥漫性渗血； 2、输血量≥自身血容量； 3、凝血功能障碍；4、紧急对抗华法令抗凝血作用。 1、无合理输血理由； 2、用于扩容； 3、治疗低蛋白血症； 4、与红细胞搭配输注； 5、用于补充营养；6、用于提高免疫力；7、促进伤口愈合；8、FFP量不足（﹤10-15ml/kg）各种原因引起的多种凝血因子或抗凝血酶III缺乏并伴有出血表现 1、无合理输血理由； 2、用于扩容； 3、治疗低蛋白血症； 4、与红细胞搭配输注； 5、用于补充营养；6、用于提高免疫力；7、FFP量不足（﹤10-15ml/kg）血小板 1、血小板﹤50×109/L； 2、术中出现不可控制渗血。 1、血小板﹥100×109/L； 2、血小板在50-100109/L之间，无出血； 3、量不足（一次性输注﹤2×1011，即﹤1治疗量或10U） 1、血小板10-50×109/L，伴有出血； 2、血小板﹤5×109/L，应立即输血小板。 1、血小板﹥50×109/L时输血小板； 2、血小板﹤5×109/L，未立即输血小板； 3、量不足（一次性输注﹤2×1011，即﹤1治疗量或10U）冷沉淀 1、纤维蛋白原﹤0.8g/L 1、纤维蛋白原﹥1g/L； 2、纤维蛋白原﹥0.8g/L，无出血表现； 3、量不足（﹤1.5单位/10kg）1、治疗甲型血友病；2、纤维蛋白原﹤0.8g/L。 1、纤维蛋白原﹥1g/L； 2、纤维蛋白原﹥0.8g/L，无出血表现； 3、乙型血友病； 4、量不足（﹤1.5单位/10kg）注：儿科参照执行

三甲医院等级复审心得体会

三甲医院等级复审心得体会 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT

财务处三甲医院等级复审心得体会 2017年11月4日，我院三甲医院的复审工作顺利结束。迎接复审检查过程中，财务处上下一心，团结一致，作为财务处的一名普通工作人员，在这次评审中我感触很深。财务处作为医院评审的重点，评审项目多，工作任务重，从这次“三甲”复审的准备过程，我深深体会到“不积硅步，无以致千里”。医院相关制度、职责、工作流程都比较全面，关键在于细节是否落实。只要我们每个人都充分认识自己工作的性质与责任，在日常工作过程中踏实，严格要求自己，对每一项规定都按高标准、严要求地去落实，从小事做起，从点滴养良好的工作习惯，那么对任何检查都能应负自如。其次，“不积小流，无以成江海”。评审成功的每一步，对一个岗位来讲需要认真遵守制度，熟练掌握流程；对于一个集体来讲，需要大家共同的责任感和主人翁的精神。众人拾柴火焰高，只有完美的团队，没有完美的个人，所以要靠全体员工的通力协作来共同维护集体利益和荣誉。这次检查中，在领导的统一部署下，大家统一思想，认识到检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“三甲复评”能全面提高医院的内涵质量，确保医院事业健康持续发展，我们必将以积极的、健康的和向上的心态来接受检查，充分发挥了团队协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作。结算科全体同事利用每周的科室晨会，在科长和联络员的带领下，共同学习背诵等级评审应知应会内容，从医院院训到消防知识，巩固强化。在工作之余，同事们在聊天中相互考察。只有做好充分准备，我们才能以最好的状态迎接检查。财务处预算工作是本次等级评审的重点，如何在繁忙的工作同时，高效的完成评审的准备工作，既是压力，也是动力。医院的全面预算从2016年开始正式实施，等级评审对我们的预算工作无疑是一种挑战，对预算工作的方方面面提出了全面深入的考核要求，同时评审对预算工作也是难得的机遇，借此机会能够提高了医院全体职工对预算重要性的认识，指明预算工作发展的目标和方向。我通过评审条款的梳理和资料的准备，归档整理了预算工作文件，从预算的制度、流程到岗位职责，从预算审批、调整到分析反馈，评审资料的准备和

三甲复审知识考试题(医疗)

三甲复审知识考试题（医疗部分）一、填空题 1.我院的院训是：精诚仁和；核心价值观是：明德、优术、至善；愿景是：承百年医脉，铸一流名院；人才理念是；德艺双馨、相融共生；医务人员风度是：儒雅热情、诚信包容；宗旨是：济世救人、尊重生命；服务理念是：人本医疗、患者至上。 2.“三基”内容为基础理论、基本知识、基本技能；“三严”内容为严密组织、严格要求、严谨态度。 3.手术安全核查是由具有职业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士三方，分别在麻醉前、手术前和离开手术室前共同对患者身份和手术部位等内容进行核查工作。 4.六步洗手法（六个字简要概括）为：内外夹弓大立腕。 5.手术分级依据风险性及难易程度由低到高分为四级，《医疗技术临床应用管理办法》中医疗技术分为三类。高风险诊疗技术包括四级手术、ASA分级Ⅳ级以上的麻醉、以及二、三类医疗技术。 6.《医疗废物分类目录》中将医疗废物分为5类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。 7.医师交接班范围：新入出院的患者、危重患者、当日及次日手术患者、对医疗服务有争议的患者、其他特殊患者。其中需要填写交接班记录并书写在交接班记录本上的有：危重症患者、当日手术患者。 8.我院实行三级医师查房制度，其中三级医师分别为主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师。 9.备血前，必须完成的六项检验有：血常规、肝功、乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体、梅毒抗体。 10.急救、生命支持系统仪器装备是医院抢救生命的必备仪器，简称急救设备，包括：呼吸机、监护仪、除颤器、冰帽冰毯、电动吸引器等。医学工程部指定专人负责抢救设备室所有设备的调配，调配实行24小时值班制。医学工程部指定专门维修工程师对全院抢救设备定期维护保养并做记录，保障抢救设备完好率100％。 11.病理组织标本所选固定液为10%中性福尔马林液，其用量不应少于组织总体积的3~5倍，固定液需完全浸没整个病理标本。 12.成人心肺复苏的体位是去枕仰卧位，置于硬板或平地上。胸外按压时，抢救者的前臂与患者胸骨应垂直。深度是5cm以上。频率是100次/分以上。胸外按压与人工呼吸比是30:2。 13.基本药物是指适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品，主要特征是安全、必要、有效、价格。我院《基本药物优先合理使用管理办法》所指基本药物包括国家基本药物和省增补药物。 14.高危药品是指药品本身毒性大、不良反应严重、药理作用显著且迅速或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药物。我院高危药品的管理采用A/B/C三级的分级管理模式，对不同级别的高危药品采取不同的管理措施。 15.超说明书用药：即药品“未注册“用法，是指药品使用的适应症、给药方式或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。 16、为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为1次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

三甲复审知识考试题(医疗)学习资料

三甲复审知识考试题 (医疗)

三甲复审知识考试题(公共)

三甲复审知识考试题（公共部分）一、选择题： 1.顺利通过三级甲等医院评审，第一章至第六章基本标准的达标率。B A.C≥80%；B≥60%；A≥20% B.C≥90%；B≥60%；A≥20% C.C≥100%；B≥70%；A≥20% D.C≥90%；B≥70%；A≥20% 2.顺利通过三级甲等医院评审，第一章至第六章基本标准核心条款的达标率。C A.C≥100%；B≥60%；A≥20% B.C≥90%；B≥60%；A≥20% C.C≥100%；B≥70%；A≥20% D.C≥90%；B≥70%；A≥20% 3.“三重一大”内容中重要干部任免的公示方式是在医院公示栏或医院办公平台公示个工作日。C A. 5个 B.6个 C.7个 D.8个 4. 院务公开工作主要包括哪些方面。D A.向社会公开 B.向服务对象公开 C.向职工公开 D.以上都是 5.医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生___例以上同种同源感染病例的现象。B A.2例 B.3例 C.4例 D.5例 6.医院规定单件医疗耗材中，价值大于元的产品被纳入高值耗材管理。A A.1200元 B.1500元 C.1800元 D.2000元 7.我院医疗器械采购，万元以上设备由招标办负责招标采购。D A.2万元 B.3万元 C.4万元 D.5万元 8.我院职代会每年召开次会议，每次大会需要有以上的代表出席。A A.1 次，三分之二 B.3次，二分之一 C.2 次，二分之一 D.4 次，三分之二 9、（多选）周期性评审的评价方式包括___。B C D E A．不定期重点检查B．医疗信息统计评价 C．现场评价 D．社会评价 E．书面评价 10、（多选）医疗信息统计评价的主要内容包括___ A B C D A．各年度出院患者病案首页等诊疗信息； B．医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； C．利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； D．省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

三甲复审知识试题

单选题： 1.除急诊抢救外，患者的血型标本不能与下列哪项标本同时采集：D A：肝肾功B：血糖C：合血D：电解质 2.交叉配血时，血标本采集量少于多少将导致拒收标本：B A：2ml B：3ml C:4ml D:5ml 3.从血库取回的血液制品应该在多少时间内开始输注：B A：20min B：30min C：15min D：60min 4.在2014年护理人员在职培训计划中，大科部抽考操作的护理人员级别和比例是：A A:C1-C4、20% B :C1-C4、30% C:C1-C4、40% D：B1-B3、30% 5.在科级的人员紧急替代程序中，行政班时间如果出现护理人力资源不足，应告知：B A：责任组长B：护士长C：科护士长D：护理二线 6.三甲复审的要求中，高危患者入院时，压疮的风险评估应为：C A：90% B：95% C：100% D：99% 7.对于一级护理的患者，进行意外事件和压疮高危因素的评分应为：B A：Bid B：qd C:qw D:qod 8.当患者的压疮高危因素的评分为多少时，可申报难免压疮：A A：≤14分B：≥14分C：≥11分D：≤11分 9.输入血液制品前，至少经过几人核对：B A：1人B：2人C：3人D：多人 10.我院进行的护理质量问卷调查合格分数为：B A：90分B：95分C：80分D：60分 11.在手术室，必须严格按照手术物品清点要求进行物品清点的是：A A：洗手护士、巡回护士B：洗手护士、主刀医生C：巡回护士、麻醉师D：洗手护士、麻醉师 12.病人的首次护理记录单应该在入院多少小时内完成：B A：1小时B：2小时C：3小时D：4小时 13.在非行政班时段科代替科室护士长职责的是：B A:院总值班B：大科护理二线C：科室责任组长D:夜班护士 14.科室发生护理不良事件，应在多长时间内书面形式报告大科及护理部：C A：8小时B：12小时C：24小时D：48小时

三甲复审知识考试题公共

读书破万卷下笔如有神三甲复审知识考试题（公共部分）一、选择题： 1.顺利通过三级甲等医院评审，第一章至第六章基本标准的达标率。B A.C≥80%；B≥60%；A≥20% B.C≥90%；B≥60%；A≥20% C.C≥100%；B≥70%；A≥20% D.C≥90%；B≥70%；A≥20% 2.顺利通过三级甲等医院评审，第一章至第六章基本标准核心条款的达标率。 C A.C≥100%；B≥60%；A≥20% B.C≥90%；B≥60%；A≥20% C.C≥100%；B≥70%；A≥20% D.C≥90%；B≥70%；A≥20% 3.“三重一大”内容中重要干部任免的公示方式是在医院公示栏或医院办公平台公示个工作日。C A. 5个 B.6个 C.7个 D.8个 4. 院务公开工作主要包括哪些方面。D A.向社会公开 B.向服务对象公开 C.向职工公开 D.以上都是 5.医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生___例以上同种同源感染病例的现象。B A.2例 B.3例 C.4例 D.5例 6.医院规定单件医疗耗材中，价值大于元的产品被纳入高值耗材管理。A A.1200元 B.1500元 C.1800元 D.2000元 7.我院医疗器械采购，万元以上设备由招标办负责招标采购。D A.2万元 B.3万元 C.4万元 D.5万元 8.我院职代会每年召开次会议，每次大会需要有以上的代表出席。A A.1 次，三分之二 B.3次，二分之一 C.2 次，二分之一 D.4 次，三分之二 9、（多选）周期性评审的评价方式包括___。B C D E A．不定期重点检查B．医疗信息统计评价C．现场评价D．社会评价E．书面评价 10、（多选）医疗信息统计评价的主要内容包括___ A B C D A．各年度出院患者病案首页等诊疗信息； B．医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； C．利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；．省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。D．读书破万卷下笔如有神 11.（多选）质量管理常用工具___。A B C D A.因果图 B.散点图 C.趋势图 D.控制图 12.（多选）患者或其近亲属、授权委托人对___等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。 A B C D A.病情 B.诊断 C.医疗措施 D.医疗风险 13.（多选）公立医院所承担的政府指令性任务包括___。A B C A.对口支援 B.传染病防治 C.急诊绿色通道 D.健康教育 14.（多选）评审专家组现场评价时采用的检查方法包括___。A B C D A.追踪检查法 B.人员访谈 C.明察暗访 D.文档审查

三甲复审成功心得总结

三甲复审成功心得总结文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）

同志们：今天，我们满怀胜利的喜悦在这里召开哈尔滨市第一医院通过“三甲”复审总结表彰大会，13天前就在此地，“三甲”反馈大会的情景历历在目，激动的心情到现在也难以平静，今天召开大会的主要目的是表彰在“三甲”复审工作中涌现出来的先进集体和先进个人，树立典型，弘扬正气；二是总结“三甲”复审工作情况和经验做法、部署下一步三甲复审验收的准备工作。首先，我代表院领导班子，向在“三甲”复审工作中，发扬拼搏精神，付出辛勤汗水，各项考核达标，取得突出成绩、做出重大贡献的先进集体和先进个人，表示热烈的祝贺！同时对全院职工表示真诚的谢意、忠心的道一声辛苦！经过前一阶段的坚苦努力，我们顺利的通过了三甲复审。这项成果的取得，来之不易，为了更好的弘扬我院在此次复审过程中积累下来的踏实肯干、任劳任怨、不计得失、全力以赴的精神和正气，同时总结对照标准、认真整改、查找不足、规范管理的工作经验，以利于在今后的工作中继续发扬，推动各项工作开展。下面，我讲三个方面的内容。一、争创过程中的工作回顾（一）医院等级评审是医院最大的事，也可以说是天大的事，因为这与医院的生存和发展息息相关。十八年前，全院职工一起经历了卫生部首轮旷日持久的医院等级评审工作。评审过程的艰辛和夜以继日工作的场面，让许多老同志历

历在目，至今不能忘怀。十八年后，我们面对新的医院等级评审标准，无论从标准制定、项目设计、内涵质量、专业要求，与以前相比，不但更加严格，而且更加科学和实际，更为严竣的是，部颁标准即将出台，无论用哪个标准来衡量我们目前的工作水平，都是一条无法逾越的鸿沟。即使是鸿沟我们也要逾越，如果不致于死地而后生，不站到我省医疗机构的“第一方阵中”，我们的医院就没有前途，全院职工刚刚凝聚起来的自信心也将丧失殆尽，因此院领导班子，慎重考虑，果断决策，从大局出发，抓住先机，准备让医院提前接受“三甲”复审的严峻挑战。正因为预见到“三甲”复审对我院事业发展会起到巨大的推动作用和深远的历史影响。所以从开始部署这项工作起，我们就抱定了必胜的信心。在迎检之前，院领导与上级有关部门进行充分的沟通协调，让各级卫生主管部门充分认识到，我院是有发展前途的，医院在未来的发展中，是会达到三甲医院的标准的。因此从省卫生厅、市政府到市卫生局给予市一院这支队伍以充分的信任和破例的支持。（二）周密部署，对标定位为了迎接三甲复审，医院专门成立了三甲办周密统筹安排此项工作。三甲办多次召开各级各类人员会议，研究部署三甲达标准备工作。医院及时召开了全院“三甲”誓师大会。全院上下，对照标准，寻找差距，制定方案，积极解决，没有一丝一毫的动摇与松懈。可以说为达到标准，我们已是举全院之力，全力以赴。

三甲复审医院感染管理访谈调查需掌握的知识点

三甲复审医院感染管理访谈调查需掌握的知识点（临床医技科室）一、医院感染管理组织体系和制度建设 1医院感染控制三级管理体系？医院感染管理委员会——医院感染管理科——科室医院感染监控小组 2、科室医院感染监控小组的组成及职责（见科室医院感染管理持续改进记录本） 3、本部门医院感染控制制度（见科室制定的感染控制制度册）二、医院感染暴发报告与处置 1什么是医院感染暴发？是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 2、什么是疑似医院感染暴发？指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者 3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 3、我院临床科室如何报告医院感染病例？临床科室出现医院感染散发病例时，医生于24小时内填报医院感染病例报告卡上报医院感染管理科；出现3例及以上疑似医院感染暴发病例时，应2小时内电话报告医院感染管理科。 4、医院感染暴发报告的第一责任人是谁？医疗机构的法定代表人。 5、感染暴发报告及处理流程？临床科室出现感染暴发和疑似感染暴发一—小时内报告感染管理科--------------- 院感科核实流行或暴 ------- k院感科报告院领导和有关上级部门 ------- ?科室协助查找感染源、隔离病人制定落实控制措施（包括对病人进行适当的治疗、正确消毒灭菌，停止收新病人、医务人员做好个人防护，必要的免疫接种或给药等）——院感科收集分析调查资料--------- 总结经验，制定防范措施。三、消毒隔离与职业防护 1科室消毒隔离与感染控制制度（各科室准备） 2、临床科室如何对朊病毒、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品进行处置？（1）患者宜选用一次性用品，使用后应进行双层医疗废物袋密闭封装（锐器置锐器盒后封装），包装外标明感染性疾病名称，送医疗废物集中处置中心进行焚烧处理。（2）需要重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心（CSSD使用密闭容器单独回收。 3、外来医疗器械如何处理？由消毒供应中心接收统一清洗、消毒、灭菌。 4、如何正确使用防护用品（医院感染分册：医务人员医院感染职业安全防护制度） 5、医务人员职业暴露报告处理流程？医务人员发生职业暴露后立即处理暴露部位------ 如为伤口感染 -------- 轻轻由近心端向远心端挤出损伤处的血液，再用肥皂水或流动水冲洗—75% 酒精或者0.5%的碘伏消毒，对伤口进行包扎报告科室感染监控小组，填写职业暴露伤情登记表，科主任或护士长确认报告感染管理科登记备案，进行风险评估，做血清学检查，根据需要用药院感追踪随访。皮肤暴露处理 : 用肥皂水或流动水清洗污染皮肤，报科室感控小组，其他同上粘膜暴露处理 : 用生

三甲评审检查内容分类汇总(检验科)

三甲评审检查内容分类汇总（检验科）查近两年书面或网络通报信息记录；查近两年对项目设置合理性征求意见记录，及改进实例查服务协议及合作单位资质，合作项目的质量保证文件（室内质控，室间质评）查危急值报告制度和流程；查与临床医师讨论及征求临床意见记录；查危急值报告登记本仪器、试剂、耗材三证检验项目方法学验证及评价记录查新项目审批及实施流程；查近两年所开展的新项目资料。查新项目实施后评价记录查安全记录。查安全制度与流程管理培训记录。查近两年安全相关活动记录。查近两年安全检查及相关会议记录。查相关人员安全防护设施安全培训记录检查消毒设备定期检查维护记录查实验室工作人员健康档案查灭火器检查记录查消防安全（各种电器、电路）定期检查记录及整改实例记录查职业暴露培训记录及演练影像及文字记录；查职业暴露处置登记及随访记录，及改进措施查不同环境和岗位消毒措施规定及实施记录；查消毒用品有效性定期监控记录；查标本溢洒处理流程查消毒记录；查消毒用品（如紫外灯）监测记录查废弃物、废水处理流程文件及处理记录菌种使用记录查工作人员学历、职称资格证书；查分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室检验人员培训上岗证；查大型生化分析仪操作人员培训上岗证；查分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室人员名单和上岗证；查生化室人员名单和上岗

相关证件及记录证；查检验科负责人职称复印件查岗位培训、考核记录，及不同岗位授权记录；查质量控制和结果解释人员的资质和授权；随着岗位变动，实行动态授权查标本验收标准；查不合格标本记录；查复查标准、复查制度及复查记录；查检验报告审核结果的整改措施和实例查报告时间评估记录；查特殊项目清单及报告时间；查科室自查和改进记录查医院试剂采购途径及出入库记录；查试剂及标准品使用记录；查近一年室内质控记录及失控原因分析查实验室与临床的沟通制度及沟通记录；查新项目宣传资料及记录。查与临床沟通、接收咨询及开展培训记录查检验与临床的科间协调会议会议记录（每年1-2次）查质量管理工作计划及实施记录查质量体系文件，包括质量手册、程序文件、SOP和记录表格；查定期量化评估记录；质量体系文件运行1年以上，有完整的记录和持续改进实例。查标本接收、拒收标准和流程及标本接收和拒收记录；查标本交接记录查各实验室标本处理、保存和废弃记录，查冰箱温度记录查标本采集、运输培训记录查室内质控记录；查室内质控报告；查室内质控重点项目流程及记录查质量控制小组对室内质控评估记录查失控原因分析、处理记录及预防措施查参加全省室间质评记录；查无室间质评检验项目的替代评估方案及评估记录查参加全国室间质评记录

三甲复审整改措施

院感管理整改方案针对三甲复审专家组在检查中发现的问题，我科高度重视，认真进行了梳理，并结合我院实际情况制定整改方案。一、完善规章制度，确保措施落实 1、我科将根据卫生部颁布的《医院感染监测规范》等六项卫生行业标准、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术指南，及时更新完善我院感染管理相关规章制度，制定并下发我院2012版的《医院感染管理制度与措施》，力争使我院感染管理工作与时俱进。（5月31日前完成） 2、针对部分临床科室“有制度不遵守、有措施不落实”的情况，我科将重新制定并细化2012年我院感染管理质控检查标准、检查办法及配套的奖惩方案（试行），呈报院领导审批通过后，即投入使用，对院感质控检查中发现的问题科室及个人将不再采取单一的通报批评方式，做到真正与绩效挂钩，从而确保各项措施的落实。（5月31日前完成）二、重点部门布局流程我院麻醉科、新生儿病房、导管室、产房等医院感染重点部门均存在程度不等的布局流程缺陷。整改方案： 1、我院正在新建住院部大楼，预计于2013年初即可投入使用。上述医院感染重点部门均在新建大楼中，其布局流程、设计方案均经过感控专家审核，并上报四川省卫生监督执法总队审批备案，新大楼

投入使用后，此项问题即可彻底解决。 2、在新大楼正式投入使用前，因旧楼改建十分困难，对于这些重点部门的布局流程问题，我科将从加强监督检查及培训、确保感控措施落实等方面着手，尽力弥补布局流程的缺陷，保障医疗安全。如：在医疗废物转运、暂存时，统一要求使用双层垃圾袋密闭转运。三、加强院感知识培训及临床指导临床科室对院感科下发的各项规章制度、操作流程重视程度不足，部分医护人员对近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规的知晓度及手卫生依从性差，部分制度措施落实不到位或欠缺相应记录。整改方案： 1、我科将根据近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规及操作流程，重新修订我院院感知识培训、考核计划，重点加强手卫生的宣传、培训和督查，并将培训、考核情况纳入绩效考核奖惩方案，确保全员过关。（5月31日前完成计划修订及方案制定） 2、加强三级管理，坚持每年至少召开2次院感管理委员会会议，每季度召开1次医院感染管理小组会议，督导感控小组成员切实履行职责，确保各项规章制度措施落实到位。四、加强消毒供应中心管理，确保医疗安全消毒供应中心基础设施、设备不足，需进一步提高器械清洗质量。整改方案： 1、我院历经近1年整改工作，通过多部门协作、分阶段进行，

三甲检查汇总

三甲检查汇总（放射科、检验科、病理科、输血科、超声科、心电图室、医用氧舱室、放射治疗科）存在的需要医院解决问题：1、人员资质中执业范围不符合。2、POCT室间质评必须由使用POCT血糖仪的科室完成。应该由医务科监督，护理部完成。检验科指导。3、主管部门监督检查不到位。4、输血科房间不符合要求。5病理科无独立的淋浴间和淋浴设备。放射影像科详细情况 4．18．1．1 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要检查情况：C 原因：无明确的服务项目、时限规定并公示MR无夜间值班人员4．18．1．2 根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理检查情况:D原因：各级各类人员具有相应资质和执业资格，有资质人员占60%。4．18．1．3 科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。检查情况：D原因：科室无紧急意外抢救预案及流程 4．18．2．1 建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。检查情况：C 原因：员工各项规章制度和本人岗位职责知晓率较差 4．18．2．2 定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并合有关标准与要求。检查情况：A 4．18．2．3 采用多种形式，开展图像质量评价活动检查情况：C 原因：将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容没做到。 4．18．3．1 医学影像诊断报告及时规范，有审核制度与流程检查情况：D 原因：1、无审核制度与流程。2、每份报告书有精确的报告时间，普通报告

医院三甲评审应知应会手册

“三甲复审”应知应会目录第一章如何迎接“三甲复审” (1) 一、三级综合医院评审的基本概念二、员工如何应对检查第二章“三甲复审”应知应会题集 (8) 第一部分：基础知识第二部分：重要制度与规范第三章“三甲复审”对各部门人员掌握内容的要求 (63) 一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容二、部分医护人员应掌握的内容: 三、医技科室人员应掌握内容：四、职能部门人员应掌握内容：五、药事部门人员应掌握内容：六、营养科人员应掌握内容：第一章如何迎接“三甲复审” 一、三级综合医院评审的基本概念（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，实现医疗质通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，，actionＡ即．量和安全的持续改进。标准条款的性质结果不合良合优达标率达标率达标率80%60%达标率60%90% 一般水平以一般水完全达一般水平以仅有制度或规有持续改进有机制且能有效有监管有结或流程，未执成效良仅Ｐ或全无ＰＤＰＤＣＡＰＤＣ（三）标准条款的通过要求．第一章至第六章标准条其中核心条项类 1170%60%20%90%20%1O0%甲乙10% 80% 60%

1O0% l0% 50% 二、员工如何应对检查（一）、如何应对检查者的提问：保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。1. 2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回6. 答“这是我们遵守的标准”。 7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。 8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。 9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。（二）、如何应对评审专家的文件审查： 1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。 2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件3. 资料的解释人到场。 4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。（三）、评审工作中对全院职工的十点要求 1.牢记本人岗位职责。 2.牢记本人岗位相关制度。 3.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。 4.了解突发事件处置和应急预案的内容。 5.仪表端正、挂牌规范、文明用语、准时上班、保持通讯畅通。全部医护人员熟悉三基知识。6. 7.全部医护人员正确掌握心肺复苏技术。 8.全部医护人员正确掌握六步洗手法。 9.全部医护人员应掌握相关核心制度。 10.熟悉“三甲复审”应知应会题集并记忆相关内容第二章“三甲复审”应知应会题集第一部分：基础知识问答部分：一、简述干粉灭火器和消防水泵的使用方法。答：干粉灭火器：1、把灭火器罐上下晃动三次以上；2、将安全梢拉开；米处用力压下把6—4

三甲医院复审心得体会(精选篇)

三甲医院复审心得体会三甲医院复审心得体会第一篇：三甲医院复审心得体会三甲医院复审心得体会 2016年11月7日，我院迎来了期盼已久的三甲复评，这是一件紧张却激动人心的事。三级甲等综合医院是目前能代表国内最高水平医院的标志之一，创建难，保持更难，只有顺利通过这复核检查，医院才能取得更好的发展。三甲医院复评的过程是漫长而痛苦的，是需要奉献的。阿德勒曾说：奉献乃生活的真正意义；高尔基说：要重返生活就须有所奉献，所以我们想重返正常的生活就必须有所奉献。保剑锋从磨砺出，只有经历了此磨砺，才能得到完全的升华重生。等级医院的复评工作已经圆满结束，在过去的漫长的准备阶段，输血科在时间紧、任务重、标准严的情况下，上下拧成一股绳，鼓足一股劲，争分夺秒，全力以赴，为取得三甲复审这一战役的最终胜利而努力奋斗！输血科虽作为众多辅助科室中的一个小科室，但也是此三甲医院复评的必查科室，为了更好的完成三甲复评相关工作，使各项工作能落实到位，我科在主任的带领下，根据三甲复核标准，进行了逐条疏理，对照标准，寻找差距，制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。此间准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是： 1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。 2、认真组织并完善台账工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化。 ⒊、应三甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照三甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，不断改善硬件条件。 4、创新：为更好的完善我院临床输血管理工作，输血科除在完成好

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