中国十大药害事件
中国十大药害事件
最近十年来，各大药害（医疗器械不良）事件屡见于报端。笔者以一名药学工作者的视角，从其中遴选出危害性大、影响面广的十起事件，尽量以简练的文字构画出每起事件的脉络，系统、客观地展现整个事件的面目，以供关心药政事业的同仁们共同思考。
1、“梅花K”事件
（一）事件简介：
2001年8月24日，湖南省株洲市药监局接到群众举报：该市多人服用“梅花K”黄柏胶囊中毒住院。株洲市局感到事态严重，迅速派人赶到市一医进行调查，发现患者服用的问题“梅花K”，均标示“广西半宙制药集团第三制药厂”（后更名为“广西金健制药厂”，以下简称“广西半宙”）生产。据患者反映，该产品在当地媒体大作宣传，声称能通淋排毒、解毒疗疮，治疗多种女性炎症（夸大宣传）。许多女性经不住广告诱惑，纷纷到市内药店购买，但服用几天后出现了胃痛、呕吐、浑身乏力等不良症状。经株洲市药检所抽样检验，检出非法添加的四环素成分，初步认定该“梅花K”系假药。几日后湖南省在全省范围内封杀“梅花K”黄柏胶囊。
8月31日，国家药监局下发紧急通知，要求在全国范围内立即暂停销售、使用“梅花K”黄柏胶囊。通知强调，对凡标为“广西半宙”生产的“梅花K”黄柏胶囊一律暂控，批批抽验，除按标准检验外，加做四环素成分的检验。发现问题药品，立即追查来源和流向。“梅花K”事件也引起了国务院的高度重视，国务院副总理吴邦国就此事作了重要批示。
经过药监、公安等部门的调查，事件的内幕水落石出。2000年9月，陕西省咸阳市杰事杰医药科技有限公司负责人程书群和“广西半宙”副厂长方党礼洽谈生产、销售药品黄柏胶囊，为加大药效，双方商定在黄柏胶囊中掺加已经变质过期的盐酸四环素。2001年1月和4月，由“广西半宙”生产了掺有盐酸四环素的“梅花K”牌黄柏胶囊两箱共18．8万余板，经程书群在这批胶囊说明书上扩大药品功效和适应症、组织外包装后，向湖南等省市销售，致使发生群体性的中毒事件。湖南省药检所检测表明：由于厂家添加了过期的四环素，其含有的降解产物远远超过国家允许的安全范围，特别是差向脱水四环素，服用后引起肾小管性酸中毒，临床上表现为多发性肾小管功能障碍综合症。
(二）处理结果：
据报道，株洲市“梅花K”中毒人数共达128人，至2001年9月17日，还有50多人仍未出院。2003年6月16日，株洲市中级人民法院二审裁定，广西金健制药厂（前身“广西半宙”）赔偿原告陈桂兰、沈智芳等58人共282万元，其中仍呈植物人状态的沈智芳获赔160万元。58名受害人在签收调解书的同时就拿到了被告支付的赔偿金。9月１８日，广西壮族自治区灵山县法院作出一审判决：广西金健制药厂因犯生产、销售假药罪，判处罚金14万元。7名被告人均构成生产、销售假药罪。程书群被判处有期徒刑二年零六个月，并处罚金人民币10万元；原“广西半宙”厂长卢智、副厂长方党礼等6人也分别被判刑并各处罚金。
（三）评论与思考：
这起曾被称作“中国假药第一案”的“梅花K”事件，实际上仅暴露出制药企业制假售假的冰山一角。在当时，违规投料生产、虚假广告促销的行为是司空见惯。只是药监部门尚未经历以后“齐二
药”等事件的“磨难”和“洗礼”，对违法企业下手显得心慈手软。而公众和媒体对药品安全尚未完全“觉醒”，对药监这个国家“衙门”尚存三分敬畏，因此，2001年，药监本应遭遇的暴风骤雨被推迟了若干年。
事件危害指数：★★★★；处理结果满意度指数：★★★★；
社会影响力指数：★★★★；教育指数：★★★★?
二、关木通事件
（一）事件简介：
关木通事件，或称龙胆泻肝丸事件，也称马兜铃酸肾病事件，在世纪交替的前后几年，曾因其广泛的药物不良反应而震惊国人。多少人为之重病缠身，多少人为之倾家荡产，甚至，在绝望中等待毙命------。
马兜铃酸肾病群体性事件首次被公开披露是在1993年的比利时。当地一些妇女因服含广防己的减肥丸后导致严重肾病。后经政府调查，发现大约10 0 0 0名服该药的妇女中至少有110人罹患了晚期肾衰竭，其中6 6人进行了肾移植，部分病人还发现了尿道癌症；1999年英国又报道了2名妇女因服含关木通的草药茶治疗湿疹导致晚期肾衰竭的事件。这两起事件在国际上引起了轩然大波，美国FDA、英国MCA和比利时政府等采取了严厉措施，对中草药和中成药进行强烈抵制。欧美媒体曾将这种情况渲染为“中草药肾病”；因广防己、关木通等中药含有共同的致病成分马兜铃酸，后来国际上将此类情况改称为“马兜铃酸肾病”。
???国内的马兜铃酸肾病与中药关木通有着千丝万缕的关系。关木通是一味常用中药，具有清热利湿功用，曾是临床广泛使用的中成药龙胆泻肝丸的主要药味。但关木通含有马兜铃酸，对肾脏有较强的毒性，可以损害肾小管功能，导致肾功能衰竭。因为三者紧密的关联，所以尽管事件名称叫法不一，所指几乎相同。
???龙胆泻肝丸是个历史悠久的古方，原配方的药味中有“木通”，主要指木通科的白木通或毛茛科的川木通，这两类木通均不含马兜铃酸。但在20世纪30年代，东北盛产的关木通首次进入关内，并逐渐占领了市场。到了80年代已被全国广泛应用，于是白木通退出市场，难以寻觅。1990年的《中国药典》，卫生部干脆把龙胆泻肝丸组方中的其他类木通全部枪毙，关木通成了“木通族”惟一合法的身份。悲剧进一步深化！
???由于龙胆泻肝丸的广泛使用，马兜铃酸肾病在中国悄悄地、快速地蔓延。国人并非没有注意到关木通的肾毒害作用，只是诸多研究、报道、文献和报告都没有引起当局的重视。可以肯定，2003年前，国内马兜铃酸肾病的患者已经大面积存在，但因为个案的分散性，人们没有把事件系统的联系在一起思考。2003年2月，新华社记者朱玉《龙胆泻肝丸是清火良药还是“致病”根源？》等系列报道，顿时震惊了国家药监局和众多的“龙胆丸”受害者！许多人发现，自己缠绵不愈的肾病（肾损害甚至肾衰竭、尿毒症），竟然是因为平时“上火”、耳鸣或者便秘所服的龙胆泻肝丸所致。部分患者与疾病抗争、在身体和家产俱败的境况下，走上艰难的诉讼之路。据报道，仅北京市2003年受理的马兜铃酸肾病索赔案不下7起。2004年2月，长期服用龙胆泻肝丸致病的吴淑敏等28人，集体起诉拥有335年历史的老字号——北京同仁堂。但大部分的索赔诉求，最后均以碰壁或者败诉告终。
2003年4月1日，国家药监局印发《关于取消关木通药用标准的通知》，决定取消关木通的药用标准，龙胆泻肝丸等“关木通制剂”必须凭医师处方购买；责令该类制剂的生产限期用木通科木通替换关木通。后来的2005年版《中国药典》已不再收载关木通、广防己、青木香三个品种（均含马兜铃酸）。
（二）危害后果：
马兜铃酸肾病患者准确的数字已难以统计，我原来估算应在数以万计。最近看到新华社原来的报道：全国有200多家药厂都曾生产龙胆泻肝丸，致病人数约10万人。
（三）评论与思考：
1、1990版《中国药典》将古方龙胆泻肝丸中的木通以关木通替换，虽然存在历史沿袭的因素，当时卫生部领导下的药典委员会也难辞其咎。药品质量人命关天，怎奈如此轻率！更叹息后来的药监在药品注册中过之而无不及。
2、关木通事件至少凸现2003年国家局几大制度的缺陷。一是不良反应监测和报告制度。北京中日友好医院肾内科自1998年10月起收治的马兜铃酸肾病病人达100多例，北京东直门医院从2001年起接诊的怀疑服用龙胆泻肝丸致肾衰的患者达40多名，北京协和医院、北京朝阳医院等亦多次有此类病例报告。但事发后国家局回应说国家不良反应监测中心只收到15例因此药导致的不良反应报告。耐人寻味的是，2000年至2002年期间，北京市药物不良反应监测中心就收到了龙胆泻肝丸及含关木通在内的药物不良反应80多例。2004年3月，卫生部、国家局修订出台了《药品不良反应报告和监测管理办法》，不良反应工作近年似乎得到前所未有的重视。但是，近观报告的案例，相当部分是为了充大指标、完成任务，只要数量不讲质量。粗制滥造甚至编造的报告案例，甚至比没有更恶劣。当前的药品不良反应在制度设计上还存在较多亟待解决的问题，这严重阻碍了药品再评价工作的高质进展。二是应急反应能力。对国际上的严重不良事件已经无动于衷，国门内的事件也能麻木不仁吗？关木通事件被公开曝光后，国家局并没有立即控制、召回含关木通的中药制剂，只是在《关于取消关木通药用标准的通知》中要求该类制剂“必须凭医师处方购买，并在医师指导下使用。明确肾脏病患者、孕妇、新生儿禁用；儿童及老人一般不宜使用；不宜长期使用，并定期复查肾功能。”是国家局对事态的严重性估料不足吗？还是担心怕召回行动挑起更大的事端，局面失控或是担心伤及某些企业的利益？对重大药害事件的严重不敏感，应急反应能力令人担忧。三是药品的召回制度。当时《药品召回管理办法》（国家食品药品监管局29号令）尚未出台，国家局也没有采取召回行动。我只希望，在最近的几年内，国内会出现几次较大规模的药品召回行动，有召回才是正常的现象。不过不希望这些召回都是在发生重大药害事件之后实施，如果这样，真枉出台了29号令。
3、业内经常说，中国正处于矛盾凸现期和风险高发期，所以药害事件这么频繁。药害事件肯定还要发生，苦的是无辜的老百姓。中国什么时候能够象某些先进的国家一样，建立药物损害赔偿制度呢？
事件危害指数：★★★★★；处理结果满意度指数：★★★；
社会影响力指数：★★★★?；教育指数：★★★★★
（注：2003年初正处于“沸点”状态的“非典”很大程度上转移了民众的眼球，所以关木通事件的社会影响力被大大削弱了。）
三、奥美定事件
（一）事件简介：???
1997年12月，经原国家医药管理局批准，中国富华公司将乌克兰生产的聚丙烯酰胺水凝胶引进中国销售，商品名称“英捷尔法勒”，被作为植入人体的软组织填充材料，广泛用于注射隆胸、丰颞、隆颊、隆臀等美容术。
??? 1998年9月，乌克兰方面与中国富华终止合同，将“英捷尔法勒”进口总经销权交给吉林敖东公司。早在此之前，中国富华的投资方——香港富华国际集团成立吉林富华医用高分子材料有限公司（以下简称“吉林富华”）。1999年5月17日，“吉林富华”自主研发的新产品“奥美定”（其主要成分也是聚丙烯酰胺水凝胶），获国家药监局批准，进入临床试用。2000年12月，奥美定正式取得国家局《医疗器械注册证》。此后几年，“吉林敖东”代理的“英捷尔法勒”和“吉林富华”生产的“奥美定”两大产品，坐享国内聚丙烯酰胺注射整形市场。2003年11月，“英捷尔法勒”批文到期，国家局停止进口“英捷尔法勒”。从此，“吉林富华”的“奥美定”作为惟一合法的注射整形用聚丙烯酰胺水凝胶产品，在中国市场独步天下。
???数年间“吉林富华”注射隆胸的广告在中国遍地开花。由于见效快、创伤小、材料可塑性强的特点，奥美定产品很快被广大“求美者”接受。尽管当时每例的注射费用高达数万元（大部分手术在美容机构实施），但还是有许多女士趋之若鹜。根据材料厂商提供的数字，保守估计国内超过30万的人接受了聚丙烯酰胺水凝胶注射。但这种无色透明类似果冻状的胶态物质，具有侵入性、渗透性和流动性，注入后部分胶体物质会渗入胸肌内及腋窝，并且会不断地侵入乳房腺体组织，从而导致各种病变，甚至在重力作用下游走全身。国家药品不良反应监测中心数据显示，2002年到2005年11月，他们共收到与注射用聚丙烯酰胺水凝胶有关的不良事件报告183份，其中隆乳161例。不良事件的表现包括：炎症、感染、硬结、团块、质硬、变形、移位、残留等。但不良事件的实际数字远远不止这些。2006年4月国家局下属评价中心的《凝胶安全评价报告》显示，在2002年至2006年2月底，国内学术期刊上公开发表的48篇研究文献表明，接受注射聚丙烯酰胺水凝胶隆胸的11360人中，有880例引起了并发症，发生率为7.75%。按此比例，30万注射者中仅并发症患者至少有两万多人。众多受害者感觉生不如死，几年来对奥美定产品的投诉和维权此起彼伏。部分患者通过再次手术取出填充材料，但是，聚丙烯酰胺水凝胶注入人体后，好比是“掉到沙里的豆腐”，极其困难将“沙粒”完全从“豆腐”里取干净。而更令人担心的问题是，聚丙烯酰胺水凝胶在体内存在降解的可能，一旦降解成单体丙烯酰胺，具有神经毒性、生殖毒性、致癌性等毒害，世界卫生组织已将这种物质列为可疑致癌物之一。
（二）处理结果：
2006年4月30日，国家局决定，撤销“吉林富华”聚丙烯酰胺水凝胶（注射用）医疗器械注册证，并从即日起全面停止其生产、销售和使用。“吉林富华”一纸诉状将国家局告至法庭，要求其撤销“不合法”的处理决定。9月26日，北京市第一中级人民法院开庭审理此案；10月30日，宣判“吉林富华”败诉。
（三）评价与思考：
奥美定事件的发生与当时国家局一位实权派人物有着密切关系，那就是前医疗器械司司长郝和平。郝当时在医疗器械的审批上有一手遮天之势。2000年1月16日，中国政法大学教师、中国卫生法学会理事卓小勤把一封题为《关于国家药监局医疗器械司个别领导违法行政及包庇、支持和怂恿吉林富华公司违法活动的举报》信件上交到了中央纪律检查委员会，揭露“吉林富华”和郝和平在“奥美定”里头的内幕。在郝的垂顾和庇护下，奥美定产品一路绿灯，逢凶化吉。可惜该举报信未引起中纪委的重视（至少没有实质动作）。直至2004年，由于成都血袋事件才将郝的“龌龊”告白于阳光下。2006年11月，北京市第一中级人民法院作出一审判决，以受贿罪和非法持有枪支罪判处郝和平有期徒刑15年。
值得一提的是，至2004年12月28日，奥美定所获批文已到期。二次批准一事本有些波折，在历经几次专家论证之后，于2005年5月左右再次获批。又一年，国家局“反悔”，于是“吉林富华”反目成仇，两者的“蜜月”生活终于彻底告结。
???事件危害指数：★★★★★；处理结果满意度指数：★★★；
???社会影响力指数：★★★★；教育指数：★★★??
四、亮菌甲素注射液事件
?（一）事件简介：
2006年4月22日、23日，广州中山三院传染科二例重症肝炎病人先后突然出现急性肾功能衰竭症状。29日和30日，又有病人连续出现该症状。院方通过排查，将目光锁定齐齐哈尔第二制药有限公司（以下简称齐二药）生产的“亮菌甲素注射液”上，这是病人们当天唯一都使用过的一种药品。
??? 5月2日，院方基本认定这起事件确实是亮菌甲素注射液引起的。报告、查封、调查、检验-----。国家食品药品监管局、国家药品不良反应监测中心、黑龙江省局、广东省局、广东省药检所等单位迅速投入战斗。5月4日，广东省药检所的检验结果显示：按国家药品标准检验，该疑问产品符合规定。但在与云南大理药业有限公司生产的亮菌甲素注射液作对比的实验中，齐二药生产的亮菌甲素注射液的紫外光谱在235nm处多出一个吸收峰；在急性毒性预实验中，齐二药生产的亮菌甲素注射液毒性明显高于大理药业生产的产品。经液质联用、气相和红外等仪器检测和反复验证，确证齐二药的亮菌甲素注射液含有高达30%的二甘醇。二甘醇在体内会被氧化成草酸而引起肾损害，导致病人肾功能急性衰竭。正常药品不应含有该成分，高浓度的二甘醇为何出现在齐二药的亮菌甲素注射液里呢？
经调查，生产亮菌甲素注射液所需要的溶剂丙二醇，是齐二药采购员钮忠仁向江苏泰兴市的不法商人王桂平购入的。王桂平伪造产品注册证等证件，以中国地质矿业总公司泰兴化工总厂的名义，于2005年10月将工业原料二甘醇冒充药用辅料丙二醇出售给齐二药。假冒原料进厂后，化验室主任陈桂芬等人严重违反操作规程，未将检测图谱与标准图谱进行对比鉴别，并在发现检验样品相对密度与标准严重不符的情况下，将其改为正常值，签发合格证。致使假冒辅料投入生产，制造出毒药“亮菌甲素注射液”并投入市场，最终导致13人死亡，部分人肾毒害的惨剧。
（二）处理结果：
黑龙江省食品药品监管局以生产销售假药行为，依据《药品管理法》第74条规定吊销齐二药《药品生产许可证》；齐二药法定代表人向东、不法商人王桂平等10人移交司法机关处理；齐齐哈尔市副市长任仕杰、黑龙江省药监局副局长陈淑兰等11人受党纪政纪处分。６月３日，江苏泰州市中级人民法院（二审）以危害公共安全、销售伪劣产品、虚报注册资本等三重罪，判处王桂平无期徒刑，剥夺政治权利终身。2008年6月26日，广州市天河区人民法院对“齐二药”民事索赔系列案作出一审宣判,11原告共获赔3508247.46万元。
（三）评论与思考：
我的大学老师曾跟我们说起这句名言：“死者是生者的老师”。1937年举世瞩目的美国“磺胺酏”
事件，以死亡107人的代价，推进了美国的立法进程。“磺胺酏”事件的罪魁祸首正是溶剂二甘醇。谁也不曾想到，70年后的中国，又度发生用药的二甘醇中毒事件。如果广东省药检所没有极其敏感地关注到两个事件病症表现的极度吻合性，根据国家药品标准检验合格的亮菌甲素注射液，从茫茫的物质海洋中捕捉到“二甘醇”这个致命元凶，那是何其难焉！广东省药检所仅用了5天时间，成功地“揪出”事件的症结所在，功劳不谓不大！“磺胺酏”事件在齐二药事件调查中发挥了积极的借鉴作用。
齐二药同时使用假冒丙二醇生产的还有葛根素注射液等其他4种药品。如果广州中山三院没有及时、准确地反应，这后果可能更加不堪设想。齐二药事件让药监系统倍受指责：为什么2003年通过国家GMP认证的企业，在管理上还存在弥天漏洞？GMP认证是科学的国际通行的做法，为什么在中国就如此经不起检验？我们的问题到底出在哪里？
药监局在该事件中应承担责任，这是不可推卸的；但如果让社会发展阶段矛盾的缩影全让药监局背负，它是不堪承受的。齐齐哈尔市副市长、黑龙江省药监局副局长等11人，可能根本没有预料这“飞来横祸”。也许，药政管理长期沉积下来的逅病，让某几个人去背负有失公平，但与死去的十
几条生命相比，这点皮外伤又算什么？守土有责，要怪只怪一方菩萨不保佑！
事件危害指数：★★★★★；调查结论满意度（关联度）指数：★★★★★；社会影响力指数：★★★★★；教训指数：★★★★★
五、鱼腥草注射剂事件
（一）事件简介：
早在上世纪60年代，我国科技人员即开始鱼腥草注射剂的研制，70年代开发成功并上市使用。该药是临床常用抗菌药物，在抗病毒、退热等方面疗效可靠、速度快，具有不产生抗药性、价格低廉等优点，被称作“中药抗生素”。这被视为传统中药发展为现代中药制剂的成功典范之一。2003年“非典”期间，鱼腥草注射液是卫生部从上万种中药中推荐的8种抗SARS中药之一。之后又被推荐用于抗击禽流感。由于是为数不多疗效确切的药物之一，功勋卓着，曾被誉称为“非典功臣”。
“非典”之后，生产鱼腥草类注射剂（包括部分复方制剂）的企业如雨后春笋。2000年之前，全国只有10多家单位生产，至2006年已扩增为195家。但同时以鱼腥草注射液为代表的此类产品的不良反应事件日渐突出。2003年8月，国家药品不良反应监测中心在第四期《药品不良反应信息通报》中通报了鱼腥草注射液的严重不良反应；此后，各地大量的关于鱼腥草注射液的不良反应被发现和报告，其中，有为数不少过敏性休克引起的死亡案例。如，2005年12月，安徽省第三季度289例药品不良反应报告中，由鱼腥草注射液引起的位于前列；国家药品不良反应监测中心从1988年到
2006年4月共收到鱼腥草注射液不良反应报告222例；2006年北京市药监局发布的数据显示，2005年两例患者因鱼腥草注射液不良反应死亡。其他多个省市也有死亡案例报道。从诸多披露的信息可
以判断，鱼腥草注射液不良反应事件的数字远不止这些。2006年1至5月，全国鱼腥草注射液不良反应报告大幅增多，引起社会广泛关注。2006年6月1日，国家局印发《关于暂停使用和审批鱼腥草注射液等7个注射剂的通告》，决定暂停使用和审批鱼腥草类的7个注射剂。这好比是一发重磅炸弹，在业内引起巨大震动。一时间鱼腥草类注射剂从全国各大医院药房清空出柜，甚至波及鱼腥草
片剂、鱼腥草胶囊等口服剂型及其它的中药注射剂。城门失火殃及池鱼,又一轮废除中药注射剂的声讨呈现“白热化”。鱼腥草产业链受到严重破坏。当时有关资料显示，全国195家鱼腥草注射液生产厂家产业工人约4万人，年制剂产量6亿支，年制剂产值约85亿元；鱼腥草种植农户约10万人，年收入约1.2亿元；全国每年使用鱼腥草注射液产品的患者达到了2.8亿人次，从鱼腥草的种植、加工、提取、成药等整个产业链，价值近百亿元。估计紧急叫停令将让全国鱼腥草注射剂生产企业06年损失20亿元。
国家局叫停文件下发后，2006年6月5日随即启动了对7个鱼腥草类注射剂安全性的鉴定评价工作，并于9月1日形成综合鉴定意见。9月5日，国家局印发《关于鱼腥草注射液等7个注射剂有关处理决定的通知》，有条件地恢复肌内注射用鱼腥草类注射剂的使用。此后几年，通过审查的生产企业陆续恢复该类产品的使用。?
（二）评论与思考：
???鱼腥草注射剂的不良反应数字和致死人数，至今难以准确统计。该事件产生的深远影响是
深度引发对中药注射剂取舍的争论。累同该事件前后发生的葛根素、刺五加、茵栀黄、双黄连、清
开灵等中药注射剂事件，使中药现代化理论受到重创，中药注射剂的公信力受到广泛质疑，部分中
药注射剂被封杀或者限制使用。“废中”和“挺中”的争议至今仍未盖棺定论，但鱼腥草注射剂从“国宝”“功臣”到被质疑、被唾弃飞流直下，上演《红楼梦》贾氏家族的兴衰史吗？有一点我们不得不反思，中国制药企业的低水平重复，导致了行业间的恶性竞争。以规格10ml的鱼腥草注射剂为例，出厂价由原来的每盒8元多，“非典”后由于大量企业一哄而上，至2006年已跌至每盒2元以下，最低降至每盒1.1元。有理由怀疑，利润的大幅“缩水”让企业粗制滥造、恶意降低成本。近年，鱼腥草注射剂的严重不良反应仍时见报端。如此，即使曾经是怎样的“功臣”，终究会有一天就义“风波亭”。
事件危害指数：★★★★；处理结果满意度指数：★★★；
社会影响力指数：★★★★★；教育指数：★★★?
六、欣弗事件
（一）事件简介：
??? 2006年7月24日，青海省西宁市部分患者使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司（以下简称“安徽华源”）生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（即“欣弗”注射液）后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状。随后，黑龙江、广西、浙江、山东等省区也分别报告发现类似病例。
7月28日，国家食品药品监管局组织专家赶赴青海，开展药品检验、病例报告分析和关联性评价等工作；同时，派员赶赴安徽对“安徽华源”的生产过程进行现场核查。8月3日，国家局
通报了这一严重药品不良事件，并采取紧急控制措施。同日，卫生部连夜叫停“欣弗”注射液的使用。8月4日，国家局公布全国“欣弗”病例数已达38例，涉及药品9个批号。也在这一天，首次公开因使用“欣弗”注射液导致死亡的病例（哈尔滨一名6岁女孩）。各级药监局一面加紧事件调查，一面组织“召回”问题药品。
8月15日，国家局通报了“欣弗”事件的调查结果。导致这起不良事件的主要原因是，"安徽华源"2006年6月至7月生产的“欣弗”注射液未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度、缩短灭菌时间、增加灭菌柜装载量（该药品按规定应经过105摄氏度、30分钟的灭菌过程。但“安徽华源”却擅自将灭菌温度降低到100摄氏度至104摄氏度不等，将灭菌时间缩短到1到4分钟不等），影响了灭菌效果。经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明无菌检查和热原检查不符合规定。
事件发生后，药监部门在全国范围尽力查控和收回“安徽华源”自2006年6月份以来生产的“欣弗”注射液3701120瓶（已售出3186192瓶，流向全国26个省份）。截至8月14日13点，企业已收回1247574瓶，收回途中173007瓶，异地查封403170瓶。剩余1362441瓶已用掉或去向不明。8月17日，国家局责令“安徽华源”于31日前收回剩余的涉案“欣弗”。
（二）危害后果：
全国16个省区共报告“欣弗”病例93例，死亡11人。
（三）处理结果：
???安徽省局以制售劣药行为没收“安徽华源”违法所得，并处2倍罚款，责令停产整顿；国家局责成安徽省局收回企业大容量注射剂《药品GMP证书》，撤销“克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液”的批准文号；对企业召回的“欣弗”药品，由安徽省药监部门依法监督销毁。10月16日，“安徽华源”总经理裘祖贻被撤职，阜阳药监局长张国栋等13人受处分。10月31日夜间，“安徽华源”总经理裘祖贻迫于各方巨大的压力，自缢身亡。
（四)评论与思考：
在“欣弗”事件调查过程中，人们发现，许多“欣弗”事件的受害者，“克林霉素”并非其临床病症的首选用药，或者根本没必要进行静注，但医生的过度医疗助推了悲剧的发生。2003年12月，国家药品不良反应监测中心曾发布“克林霉素注射液的不良反应”信息通报，提示克林霉素注射液可引起严重不良反应，提醒医生严格掌握适应症，避免不合理使用。事件发生后，国家局再次强调克林霉素注射液的用药注意。“欣弗”事件进一步表明产品本身存在着一定的“先天缺陷”。对于国家局的调查结论，曾经有一些质疑的声音，如，报道的药害反应症状并非完全吻合热原反应所表现出来的临床症状（根据国家局的调查结论，是这样推理事件发生的因果关系的：灭菌不充分——产品细菌繁殖——细菌代谢产生热原——注入体内产生热原反应）；药害反应的概率与热原反应概率相去甚远。未追回的1362441瓶“欣弗”注射液，假设一个多月已用掉二分之一即约700000瓶，实际发生药害反应的患者假设有500例，其不良发生率是万分之七。有人认为发生药害的原因如果是热原反应，那发生概率不应该如此之低。“‘欣弗’事件应该另有‘元凶’”，人们又把矛头指向药品审批环节。不管谜底是否真是这样，当时国家局也许只能用这样的结论“交待”天下。
“安徽华源”擅自改变工艺参数灭菌的做法再一次表明，如果没有企业自律，GMP认证也是“稻草人”一个。但我国制药企业越来越低的利润率，促使部分企业为了生存恶性降低生产成本。“安徽华源”当时一瓶“欣弗”的出厂价是2.7元，而医院卖给患者是38元，绝大部分的利润被医院和医药代表瓜分。“2.7元的出厂价想不出是怎么定出来的，即便是矿泉水也得2元一瓶，‘欣弗’的出厂价已经接近甚至突破正常成本的底线。”我们需要深刻反思我国的医药定价体制。企业在生存线上挣扎，何谈医药产业自主创新能力？而企业铤而走险也是不可避免要出现的。
“安徽华源”老总裘祖贻应该受到我们的尊重！曾经他是一个将濒临倒闭企业扭亏为盈的英雄企业家。因为“欣弗”事件，10月31日夜间，他留下一张字条，称“心里难过极了”，“对不起那么多的员工”，“只有以死谢罪”，在家中自缢身亡。他没有逃避责任，是条真汉子！裘祖贻的死不仅为“安徽华源”描上悲情的一笔，也再次给众多的民族制药企业敲响警钟。
事件危害指数：★★★★★；调查结论满意度（关联度）指数：★★★；社会影响力指数：★★★★★；教训指数：★★★★★
七、甲氨蝶呤事件
（一）事件简介：
2007年7月6日,国家药品不良反应监测中心陆续收到广西、上海等地部分医院的药品不良反应报告：一些白血病患儿使用上海医药（集团）有限公司华联制药厂（以下简称“上海华联”）生产的部分批号的注射用甲氨蝶呤后出现下肢疼痛、乏力、进而行走困难等症状。为保证公众用药安全，国家食品药品监管局决定暂停上述批号产品的销售和使用，并要求广西区局和上海市局组织专家进行关联性评价。7月30日，国家局和卫生部联合通知决定，暂停“上海华联”070405B、070502B两个批号的注射用甲氨蝶呤（5mg）用于鞘内注射。8月，北京、安徽、河北、河南等地医院有关使用“上海华联”药品发生不良事件的报告，陆续上报到国家药品不良反应监测中心。此时，发生不良事件的药品已涉及该厂甲氨蝶呤、盐酸阿糖胞苷两种注射剂。8月30日和9月5日，国家局和卫生部再次联合发出通知，决定暂停生产、销售和使用“上海华联”所有批号的甲氨蝶呤和阿糖胞苷。
国务院指示卫生部和国家局联合成立工作组，会同上海市卫生和药监部门，共同对“上海华联”有关药品的生产、运输、储藏、使用等各个环节存在的问题开展深入调查。?9月14日，药监、卫生部门的联合专家组基本查明，华联制药厂在生产过程中，现场操作人员将硫酸长春新碱尾液混于注射用甲氨蝶呤及盐酸阿糖胞苷药品中，导致了多个批次的药品被硫酸长春新碱污染，造成重大的药品生产质量责任事故。混入的长春新碱注入体内后，对身体的中枢神经系统造成严重损害，导致绝大多数使用问题药品的患者，下肢疼痛、麻木、继而萎缩，无法直立和正常行走。12月12日，国家局新闻发布会上新闻发言人颜江瑛宣称，“上海华联”在前期调查和公安侦察过程中有组织地隐瞒违规生产的事实。
（二）危害后果：
造成全国多地区总计130多位患者，受到严重的神经系统和行走功能损害。
（三）处理结果：
吊销“上海华联”持有的《药品生产许可证》，没收违法所得，并给予《药品管理法》规定的最高处罚。相关责任人被依法追究刑事责任。上海市政府责成上海医药（集团）成立安抚与理赔工作小组，启动相关赔付工作。2008年3月，国家局注销“上海华联”所持有的药品批准文号。
（四）评论与反思：
这起事件的发生有太多的不该。仅仅是完全可以避免的操作错误（或者是疏忽），导致百余人严重的身体伤害，这对白血病患者家庭无疑更是雪上加霜。中国医药企业的整体素质、员工质量意识的总体提高，也许还需很多年。这也意味着，药监还需如履薄冰地行走很多年。
甲氨蝶呤事件后，上海市政府介入善后事宜是一种进步。但众多受害者及家属为民事赔偿仍然艰难而漫长。同时，也暴露出我国的民事赔偿诉求还缺乏理性，有些受害者家庭甚至提出千万的索赔诉求，导致当事双方的僵持旷日持久。
???事件危害指数：★★★★★；调查结论满意度（关联度）指数：★★★★★；???社会影响力指数：★★★★；教育指数：★★★★?
八、博雅人免疫球蛋白事件
（一）事件简介：
2008年5月28日，江西省食品药品监管局接到南昌大学第二附属医院报告，称5月22日至28日，先后有6名患者在使用标示为江西博雅生物制药公司（以下简称“江西博雅”2.5g）后发生死亡。经该院分析，死亡的原因与使用该批号药品有一定关联性。江西省局接到报告后，当即派员到南昌大学第二附属医院、有关药品经营企业、江西博雅公司的现场，采取紧急控制措施，并抽取样品送中国药品生物制品检定所（以下简称中检所）检验，对相关药品和资料进行封存。同时，向江西省人民政府和国家局紧急报告。江西省人民政府连夜成立了由副省长洪礼和任组长的调查工作组。5月29日,国家局和卫生部联合发文，要求各省立即采取暂停销售和使用标示为“江西博雅”6月2日，经中检所对所抽取的医院、经营企业、生产企业的样品紧急检测，初步结果显示：部分样品存在异常。3日，国家局局长邵明立抵达江西指导事件调查。5日，江西省局发出通报，已查实标示为“江西博雅”问题批号的静注人免疫球蛋白的所有下落：“江西博雅”共向包括江西的十个省（市、区）销售该批次产品9575瓶，已使用3328瓶（包括调查检验使用349瓶），召回或者封存6247瓶。所有问题药品在全国范围内得到有效控制。事件发生后，除南昌大学第二附属医院6例死亡病例外，江西省药品不良反应中心和国家药品不良反应中心都没有接到任何新的使用该药品的不良反应报告。“江西博雅”宣称，出事批号的产品是经过检验并取得国家局《批签发合格证》的。经对“江西博雅”留存样品进行毒性实验和其他一系列的试验，都显示厂方留存的该批次样品没有明显的质量问题。难道问题出在生产环节之外的其他环节？
7月18日
2008年底，江西省局根据国家局《关于处理江西博雅生物制药股份有限公司静脉注射用人血免疫球蛋白有关问题的意见》精神来函，同意“江西博雅”自2008年12月25日起全面恢复生产经营。
（二）评论与思考：
博雅人免疫球蛋白事件至今成了一起谜案。个别医药界人士怀疑，静注人免疫球蛋白当时非常紧俏，一度脱销，2007年5月生产的球蛋白，为什么2008年才进入医院，到事发还有高达6000多支的库存？该批次药品没有进入医院之前在哪里转悠，转悠的过程中都发生了什么？经销商囤积？黑市倒卖？虽然有各种猜测，但却无法弄个水落石出。不过需要提醒的是，像静注人免疫球蛋白这么娇嫩的产品（2~8℃避光保存和运输），是经不起太多环节的“折腾”，国内普遍可怜的冷链意识我心知肚明。也许某个环节，像2010年3月曝出的山西疫苗事件那样由于“高温暴露”，或者像2008年刺五加注射液事件那样由于“暴雨浸泡”，难不成导致化学、生物变化呢？
事件危害指数：★★★★；调查结论满意度（关联度）指数：★★；?社会影响力指数：★★★；教育指数：★★?
九、刺五加注射液事件
（一）事件简介：
2008年10月5日10月7日，卫生部和国家局联合发出紧急通知，暂停销售、使用标示为黑龙江省完达山制药厂（2008年1月更名为黑龙江省完达山药业股份有限公司，以下简称“完达山药业”）生产的刺五加注射液，并要求各地密切关注该药品不良反应情况。同时，派出了2个工作组分赴云南和黑龙江开展联合调查、医疗救治。经初步调查，“完达山药业”疑似问题的两个批号药品共47930瓶，销往全国16个省、自治区、直辖市，53家医药经营企业，92家医疗机构。截止10月11日，除已使用的43383瓶外，其他均已得到控制。“完达山药业”生产的其他批号的刺五加注射液，也全部采取了暂扣措施。10月13日，国家局要求黑龙江省局责成“完达山药业”召回全部已上市的刺五加注射液。14日，卫生部、国家局联合通报，经中检所检验，“完达山药业”生产的刺五加注射液部分批号的部分样品有被细菌污染的问题。17日，卫生部和国家局再次联合通知，要求暂停销售、使用标示为“完达山药业”的所有注射剂产品。同日“完达山药业”依据《药品召回办理办法》有关规定，主动召回其所有规格和批号的注射剂产品。11月6日，国家局新闻发布会通报事件调查结果:2008年7月1日，昆明特大暴雨造成库存的刺五加注射液被雨水浸泡，使药品受到细菌污染。“完达山药业”云南销售人员张某从公司调来包装标签，更换后继续销售。受污染药品最终导致3死3伤的悲剧（据央视4套11月6日的报道，红河州第四人民医院刺五加注射液不良事件患者共7例，其中3人死亡；青海省10月8日报告患者2例，其中1人死亡。另有消息透露，同期云南省开远、曲靖等县市也发生数例使用“完达山药业”刺五加注射液后产生不良症状或者死亡的案例，具体数字不详）。
（二）处理结果：
国家局在11月6日新闻发布会宣称，“完达山药业公司严重违反《药品管理法》的规定，依法应按假药论处”。国家局决定：1、由黑龙江省局责令“完达山药业”全面停产，收回药品GMP 证书，对该企业违法违规行为依法处罚，直至吊销《药品生产许可证》。2、由黑龙江省局依法处理企业直接责任人，在十年内不得从事药品生产、经营活动。建议该企业主管部门追究企业管理者的管理责任。同时，云南省公安部门已全面介入调查，对涉嫌的“完达山药业”销售人员张某等多人刑拘。
（三）评论与反思：
刺五加注射液事件的发生虽然与品种本身的安全性没有直接关联，但对本已面临安全问题“拷问”的中药注射剂，事件间接加大了负面的影响。刺五加事件再一次折射出我国制药企业普遍存在的“通病”:管理松懈，质量意识淡薄------。好在经历多次药害事件之后，药监部门对事态的嗅觉更加敏锐，应急反应能力有所加强，应对的套路更加娴熟。
事件危害指数：★★★★；调查结论满意度（关联度）指数：★★★★★；社会影响力指数：★★★★?；教育指数：★★★?
十、糖脂宁事件
（一）事件简介：
??? 2009年1月17日和19日，新疆喀什地区莎车县两名糖尿病患者服用标示为广西平南制药厂生产的“糖脂宁胶囊”（批号081101）后出现疑似低血糖并发症，相继死亡。之后半个多月，喀什地区各级（各类）医疗机构共接诊该药“不良反应”患者１１人，其中收住院８人。经药监部门核查，涉案“糖脂宁胶囊”为冒充平南制药厂生产的假药。新疆维吾尔族自治区药检所检验发现，假“糖脂宁胶囊”非法添加了“格列本脲”等化学药物，每粒含“格列本脲”最高达12.3mg。如果按照说明书的用量服用，患者一天摄入的“格列苯脲”将高达110多毫克，是正常用量每天15毫克的7倍多，极易导致糖尿病患者血糖下降过快，严重低血糖，造成其心、肺、脑功能不可逆的损伤直至死亡。事件发生后，喀什地区成立应急处置领导小组，地区食品药品监管局对辖区2582家药品经营企业和医疗机构开展了大清查活动。1月30日，国家局发出《关于查处假药糖脂宁胶囊的通知》，要求各省加强市场监督检查和对涉嫌药品的控制力度。同日，卫生部也发出紧急通知，要求立即停用涉案批号“糖脂宁胶囊”。截止2月７日，已查明进入喀什地区的假“糖脂宁胶囊”共１０２００盒，查控追回９０６６盒。
事件发生后不久，新疆药监局协同公安部门抓获在疆销售该假药的4名犯罪涉嫌人。随后查实假药“糖脂宁胶囊”均从辽宁省朝阳市发至新疆。2月7日凌晨，辽宁警方在朝阳市双塔区一出租房内将另一犯罪嫌疑人李冬（公安部B级通缉令）抓获。据李冬交代，2006年12月28日，李任广西平南制药厂糖脂宁胶囊全国总代理后在北京市成立了平南制药厂北京销售中心，通过互联网发布糖脂宁胶囊广告，向全国推销糖脂宁胶囊产品。为利于销售，李在沈阳市伪造“广西平南制药厂”公章及法定代表人私章，套打相关经销糖脂宁胶囊资质材料后，加盖假印章发给各地经销商。2008年8月开始，因糖脂宁胶囊销售业绩不佳，李与通过互联网熟识的付其长商定，生产添加化学药物的假“糖脂宁胶囊”，由李提供外包装和药瓶，付其长负责购买原料和联系生产厂家。之后付找了张安杰、马元杰等人生产假“糖脂宁胶囊”，发往新疆喀什、阿克苏、青海、辽宁、四川、黑龙江等13省(市)、28个县(市)的经销商，共计300余箱，销售金额30余万元。在喀什等地，销售人员以中国慢性病康复协会的名义进行讲课，并对听课人员免费检测血糖，暗地销售标示为“广西平南制药厂”的假“糖脂宁胶囊”，导致了致人死亡的悲剧。???
?2010年06月，新疆维吾尔自治区喀什地区中级人民法院宣判，以生产、销售假药罪，判处李冬、付其长无期徒刑，剥夺政治权利终身，分别并处罚金40万元、15万元。张安杰、马元杰犯生产假药罪，判处有期徒刑15年，剥夺政治权利5年，分别并处罚金10万元。其他被告
人也以销售假药罪分别被判处有期徒刑和罚金。8名被告人共同赔偿附带民事诉讼原告人麦某82291.82元，附带民事诉讼原告人努某242213元。
（二）评论与反思：
糖脂宁事件反映出目前药品监管的两大薄弱环节。第一，假药“糖脂宁胶囊”在喀什地区是借助义诊形式流入受害者手中。义诊暗售、邮寄网购等方式，鼓动性和欺骗性强，在农村的中老年人、慢性病患者中很受欢迎。但因其流动性强、行为隐蔽，药监部门很少花精力主动去“清扫”这些角落；其次，目前的药品流通秩序仍很混乱，很多假药借助合法企业批上合法外衣，使“黑”药洗“白”。李冬等人通过假印章和假资料，就可让假药在全国13个省(市)畅通无阻，如果没有死人事件，他们也许还可赚大把的横财。可见我们对混乱的流通秩序仍缺少有效的监管手段，漏网的假药不知还有几个“糖脂宁”。
事件危害指数：★★★；处理结果满意度指数：★★★★★；
社会影响力指数：★★★?；教育指数：★★★★?
??（后记：还有很多与药害有关的事件。如肝素钠事件，由于药害发生地在美国；乙双吗啡事件，由于事件的关键时段发生在卫生部执政时期；山西疫苗事件，由于关联性评价结果的否定；延申、福尔狂犬病疫苗事件，由于药害后果无法预测------。各种原因，这些事件没有选入“十大”之中。
历史上的药害事件
世界历史上的药害事件 药物不良反应与药源性疾病是不合理用药的两种最常见表现。 药物在给予人们健康与生存希望的同时，由于不合理使用，导 致的药物不良反应与药源性疾病如影随形，极端体现为药害事 件的发生。经百年来世界上致死、致残的药害事件屡屡发生， 我国近年来药害事件的频发也令人担忧。以下列举了历史上的 部分药害事件。 （一）甘汞作为幼儿的轻泻药和驱虫药引发肢端疼痛病。 国外用汞和汞化合物作为药物已有1000多年的历史，在 阿拉伯国家应用含汞的软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。哥伦布 远航归来后，欧洲流行梅毒，汞剂成为治疗梅毒的唯一有效药物。在英联邦，婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和汞化合物，并曾经广泛用甘汞（氯化亚汞）作为幼儿的轻泻药和驱虫药。 1890年以后，首先在英国，然后在其它国家不断发现一些儿童 发生肢端疼痛病，同时还有口腔发炎、牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落等临床症状和体征。经过长期的流行病学调查，证明 许多病人是由于使用含汞药物所致。仅在英格兰和威尔士地区，在1939～1948年间死于含汞药物中毒的儿童就有585人，其中 多数是3岁以下的儿童。 （二）氨基比林致白细胞减少症 氨基比林是1893年合成的一种解热镇痛药，1897年开始在 欧洲上市，约1909年进入美国市场。1922年以后，德国、英国、丹麦、瑞士、比利时和美国等国家逐渐发现，许多服用过 此药的病人出现口腔炎，发热咽喉痛等症状。临床检验结果为 白细胞减少症、粒细胞减少症，调查证明二者有因果关系。最 终证实，氨基比林可导致粒细胞缺乏。从1931年到1934年， 仅美国一个国家死于氨基比林引起白细胞减少症的就有1981人，欧洲死亡200余人。
世界重大药害事件
二十世纪发生在全世界的重大药害事件 世界卫生组织于上世纪七十年代指出，全球死亡患者中有三分之一并不是死于自然疾病本身，而是死于不合理用药。从此，药害的严重性与普遍性开始公开于全世界人民的面前。仅从1922年至1979年，国外报道的重大药害事件就有20起左右，累计死亡万余人，伤残数万人。下面对上世纪发生的典型药害事件做一简述。 氨基比林与白细胞减少症 1922～1934年，氨基比林作为一种新型的解热镇痛药物流行于欧洲、美国，常被人们用于退热、止痛。造成众多用药者粒细胞缺乏，在美国死亡1981人，在欧洲死亡200余人，然而人们并未引起重视。服用氨基比林的患者有许多人发生了口腔炎、发热、咽喉疼痛等症状，血象检查发现粒细胞大量减少。在美国到1934年有1981人死于与使用本用有关的疾病。在欧洲大约有200人死亡。 二硝基酚、三苯乙醇与白内障 三十年代初期美国流行“药物减肥”，在美国、欧洲部分国家、巴西等过许多妇女使用二硝基酚做为减肥药。到1937年人们发现这些国家的白内障患者大量增加，调查发现这些患者均使用过二硝基酚，白内障的发生率大约在1%左右。
三苯乙醇为一种降低胆固醇的药物，于20世纪50年代后期上市，临床上很快就发现该药能引起脱发、皮肤干燥、男性乳房增大、阳痿、视力下降、白内障，在美国有几十万人服用过此药，引起白内障的约千人。 磺胺酏引起严重的肾脏损害 1937年美国某工厂使用二甘醇代替酒精生产磺胺酏剂，用于治疗感染性疾病，结果有300多人发生肾功能衰竭，107人死亡。 氯磺羟喹与亚急性脊髓视神经病 氯磺羟喹于1933年上市，主要用于治疗阿米巴痢疾并能预防旅行者腹泻，因此很快流行到许多国家。大约在30多年以后首先在日本发现许多人出现双足麻木、刺痛、寒冷、全身无力等症状，约半数左右的病人伴有不同程度的瘫痪，大约有1/4的病人出现视力减退。流行病学调查发现这是由于服用氯磺羟喹而引起的亚急性脊髓视神经病。由于使用此药而造成的残疾人大约有1万多人，死亡约500人。 孕激素与女婴外生殖器男性化畸形 黄体酮等孕激素是上世纪三、四十年代治疗习惯性流产等妇科疾病的常用药物，在50年代美国霍普金斯大学医院的医生发现有许多女婴（大约有600名）出现外生殖器男性化畸形，并对此进行了大量的调查，结果发现这种异常现象与女婴的母亲在孕期曾服用孕激素有关。
药品不良反应与药害事件报告奖励措施.doc
红河州第四人民医院 鼓励药品不良反应与药害事件报告措施 一、目的 为了加强医院临床用药的安全监管，规范药品不良反应与药害事件监测报告管理程序，研究药品不良反应与药害事件的因果关系和诱发因素，保障临床用药的安全性，同时也为评价淘汰药品提供服务和依据，根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品不良反应报告和监测管理办法》（卫生部令第81号）的相关规定，医院实行药品不良反应与药害事件监测报告管理制度，医院鼓励各临床科室和个人报告药品不良反应。 二、报告人： 负责本院药品不良反应与药害事件监测报告管理工作的专职或兼职人员、临床药师及药剂科各部门负责人。 三、主要内容 （一）定义 1．药品不良反应（ADR）：是指合格药品在正常用法下出现与用药目的无关的或意外的有害反应。ADR主要包括副作用、毒性作用、后遗效应、变态反应、继发反应、特异性遗传素质反应、药物依赖性、致癌、致突变、致畸作用等。 2．药品不良事件（ADE）：是指药物治疗期间所发生的任何不利的医学事件，但该事件并非一定与用药有因果关系。为了最大限度的降低人群的用药风险，本着“可疑即报”的原则，对有重要意义的ADE也要进行监测。
3. 药品群体不良事件：是指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。 4.药害事件：泛指由药品使用导致的患者生命或身体健康损害的事件，包括药品不良反应以及其他一切非预期药物作用导致的意外事件。相对于药品不良反应，药害事件概念的内涵和外延都被扩大。药害既包括非人为过失的不良反应，也包括人为过失导致的其他负面药物作用。药害事件主要有三种类型：一是由于药品质量缺陷(假药、劣药)导致损害的事件；二是由于合格药品使用过错(超剂量中毒、用错药和不合理用药等)导致损害的事件；三是合格药品在按说明书正常使用的情况下发生的不良反应损害，即药品不良反应事件。 5. 药品不良反应与药害事件监测报告：是指药品不良反应与药害事件监测报告的发现、报告、评价和控制的过程。 6. 药品重点监测：是指为进一步了解药品的临床使用和不良反应发生情况，研究不良反应的发生特征、严重程度、发生率等，开展的药品安全性监测活动。 7. 同一药品：指同一生产企业生产的同一药品名称、同一剂型、同一规格的药品。 （二）机构设置和职责 机构：医院药品不良反应与药害事件监测管理机构由医院药事管理与药物治疗学委员会领导的医院药物安全性监测管理组、药品不良反应与药害事件监测办公室及临床药品不良反应与药害事件监测网组成，其主要任务是负责全院药品不良反应与药害事件报告的收集、
中国十大药害事件
中国十大药害事件 最近十年来，各大药害（医疗器械不良）事件屡见于报端。笔者以一名药学工作者的视角，从其中遴选出危害性大、影响面广的十起事件，尽量以简练的文字构画出每起事件的脉络，系统、客观地展现整个事件的面目，以供关心药政事业的同仁们共同思考。 1、“梅花K”事件 （一）事件简介： 2001年8月24日，湖南省株洲市药监局接到群众举报：该市多人服用“梅花K”黄柏胶囊中毒住院。株洲市局感到事态严重，迅速派人赶到市一医进行调查，发现患者服用的问题“梅花K”，均标示“广西半宙制药集团第三制药厂”（后更名为“广西金健制药厂”，以下简称“广西半宙”）生产。据患者反映，该产品在当地媒体大作宣传，声称能通淋排毒、解毒疗疮，治疗多种女性炎症（夸大宣传）。许多女性经不住广告诱惑，纷纷到市内药店购买，但服用几天后出现了胃痛、呕吐、浑身乏力等不良症状。经株洲市药检所抽样检验，检出非法添加的四环素成分，初步认定该“梅花K”系假药。几日后湖南省在全省范围内封杀“梅花K”黄柏胶囊。 8月31日，国家药监局下发紧急通知，要求在全国范围内立即暂停销售、使用“梅花K”黄柏胶囊。通知强调，对凡标为“广西半宙”生产的“梅花K”黄柏胶囊一律暂控，批批抽验，除按标准检验外，加做四环素成分的检验。发现问题药品，立即追查来源和流向。“梅花K”事件也引起了国务院的高度重视，国务院副总理吴邦国就此事作了重要批示。 经过药监、公安等部门的调查，事件的内幕水落石出。2000年9月，陕西省咸阳市杰事杰医药科技有限公司负责人程书群和“广西半宙”副厂长方党礼洽谈生产、销售药品黄柏胶囊，为加大药效，双方商定在黄柏胶囊中掺加已经变质过期的盐酸四环素。2001年1月和4月，由“广西半宙”生产了掺有盐酸四环素的“梅花K”牌黄柏胶囊两箱共18．8万余板，经程书群在这批胶囊说明书上扩大药品功效和适应症、组织外包装后，向湖南等省市销售，致使发生群体性的中毒事件。湖南省药检所检测表明：由于厂家添加了过期的四环素，其含有的降解产物远远超过国家允许的安全范围，特别是差向脱水四环素，服用后引起肾小管性酸中毒，临床上表现为多发性肾小管功能障碍综合症。 (二）处理结果： 据报道，株洲市“梅花K”中毒人数共达128人，至2001年9月17日，还有50多人仍未出院。2003年6月16日，株洲市中级人民法院二审裁定，广西金健制药厂（前身“广西半宙”）赔偿原告陈桂兰、沈智芳等58人共282万元，其中仍呈植物人状态的沈智芳获赔160万元。58名受害人在签收调解书的同时就拿到了被告支付的赔偿金。9月１８日，广西壮族自治区灵山县法院作出一审判决：广西金健制药厂因犯生产、销售假药罪，判处罚金14万元。7名被告人均构成生产、销售假药罪。程书群被判处有期徒刑二年零六个月，并处罚金人民币10万元；原“广西半宙”厂长卢智、副厂长方党礼等6人也分别被判刑并各处罚金。 （三）评论与思考： 这起曾被称作“中国假药第一案”的“梅花K”事件，实际上仅暴露出制药企业制假售假的冰山一角。在当时，违规投料生产、虚假广告促销的行为是司空见惯。只是药监部门尚未经历以后“齐二
职场十大怪现象
职场十大怪现象 职场十大怪现象职场十大怪现象一。怕财务人员很多的企业、公司里都存在一个奇怪的特别现象，就是很多员工不怕老板不怕经理，唯独怕财务，为了验证这个问题，我问过很多的朋友，他们都说有些怕，要不就是不怕，但也不敢得罪她们，原因有二个，一是怕她们在老板面前打小报告，二是她们负责工资、奖金与日常考勤，也被员工称谓：财神。 ◆大涂说：这个原因倒是实在，财神不仅管着公司的帐户，也管着我们的口袋，不过作为同事，我认为在处理员工与财务之间的关系之前要认识到三个问题：一、她的确是公司的财务，管着公司的帐户，但她管的钱并不是她的钱，你的工资自然也不是从她的口袋里拿出来的，大家的工资都发了，你的工资难道说她就敢不发；二、她只是公司的一员，只是一个职务而已，她的基本工作就是负责按照公司的要求发工资，而不是按照她的个人意愿发工资；三、如果你的确迟到、早退、请假，扣工资都是规定的事情，同她没有关系，这是公司制度的执行，她不可能别人迟到不扣，你迟到就敢扣，我想给她一个胆她也不敢，除非她不想干了。总之，你到任何公司都不要‘同流合污式’的怕财务人员，这个社会怕鬼就有鬼，把她当成普通的同事对待就行了，如果财务人员是老板的亲人或家人，更不能怕，越怕越不行，你平时见到她就像见到同事一样做个有诚意的微笑与赞美就可以了，任
何人都经不起微笑与赞美。 二。有人喜欢打小报告 这种情况通常出现的部门大多数都是业务部门、女人多的部门。打你小报告的人大概有下面几种：一、同你有直接竞争关系的人；二、嫉妒你的人；三、平时同你关系不好的人。小报告这东西有时候是非常讨厌，不怕小人打，就怕上级相信，是非不分。有时候这种冷刀子真的会伤害到我们，不得不防。 ◆大涂说：打小报告这种事情一般是很难避免的，现代职场心里阴暗的人实在太多了，不过要说到防，还是可以防范的。应付方法有：一、平时与人为善，不要锋芒毕露，与同级的、有直接竞争的人要表现友好的态度，私下用工作结果打败对手；二、处理好与同事的关系，不要表现的很聪明，也就是不要让同事感觉到你比他们聪明、利害很多，有时可以讲一些让他们同情你的故事，当你好时，他们不仅不会因嫉妒打你小报告，而且还会恭喜你；三、平时多发自内心的多帮助他人，自己不要乱打他人小报告，同时还要努力让上级领导认识你的真实，这样的话，就是有小报告对你，都会化险为夷的。 三。八卦新闻多 在一起相处，就会谈论一些问题，特别是喜欢谈论一些八卦问题，如：秘书是不是同老板有一手、哪些人在做第三者或找了个情人、a男士是不是同b小姐在谈恋爱、经理同主管或老总之间是不是出现危机、c和d在明争暗斗抢经理宝座，总之都是这类八卦，要不然就是谈论你的个人隐私等八卦问题，这些问题有时候发生在个人身上有
网络十大怪
很多人不懂的说话得艺术，说话怎么让人不爽怎么说。好像贴吧就是个神经病发泄的地方。那种上来就骂人的疯子特别多！无冤无仇的可是却好像就是来寻仇的！ 这是有多少郁愤不满要转嫁到别人头上？自己情绪不好，却不断的传播负面能量，自己没有消化的能力，这就是对社会不负责，对他人的不善良。 如果说有人在网上就是为了发泄怒气的，那么有些人就是专门蹲在网上找骂的，尽发些没营养的帖子。什么地域歧视贴啊、吹捧什么东西是无敌的呀，目的就是为了找人喷他。这也是为了水无聊的经验，好吧，可是找骂很爽吗？一旦他们发现自己的帖子快沉了，没人骂了，就立马找人掐，激怒别人，好让别人继续给他们送经验。 这真是一种让人难以理解的行为 我以前一直认为上网是为了消遣一下，找点感兴趣的东西看看，和自己谈的人好好交流的。可后来我发现并不是每个人都是这么想的。 第二怪： 精分小号党组团挑架，精分小号党是一个人有无数ID，换着号去各个贴吧挑架骂人，目的就是吵架？估计是显得太无聊了，记得喜欢的电台DJ有一个签名写的是：“上帝保佑吃饱了没事干的人民” 对精分小号党唯一担心的就是他们的精神健康。因为这反应了严重的社会问题——到底有多少失业者整体啃老，只能在网上发泄各种不满？这就是社会动荡的潜在祸根 第三怪： 人格分裂，网络恐怖主义 在贴吧反应出的个性和现实完全不同，有的人在现实中就很内向，在现实中就跟嘴巴被锁死了一样，可是在贴吧立马变得满嘴脏话，胡说八道，怎么恶心龌龊怎么说。可能真正活得开心的人都不必在网上寻找发泄途径吧 不管在网络的任何角落，你都可以看到有人为了无所谓的事情掐的昏天黑地，有的人甚至为了攻击别人注册无数小号，手机电脑换着上，白天黑夜守着电脑，就为了攻击和自己观点不一致的人，像真正的神经病一样以最快的速度出现在任何自己攻击对象出现的地方，私信威胁、帖子辱骂无所不用其极。 我真的觉得这种现象特别奇怪。哦！可能有一个地方不会出现这种情况，就是发A 片资源的帖子，下面会发的只有：楼主好人、楼主真是太棒了……
教育技术学十年之十大怪状
目睹教育技术学十年之十大怪状 自1993年“电化教育”正式更名为“教育技术”以来，教育技术在中国已经历了十多个春秋。这十年以来，教育技术学的发展有目共睹，但是教育技术学也正一步一步地误入歧途。2002年，曾在北大BBS出现过并由多家教育技术站点转载的檄文《炮轰教育技术：我的一张大字报》，文中言辞激烈，猛烈抨击了我国教育技术学存在的某些问题，其中某些观点不无道理，但是个人感***彩浓厚且不甚系统。 教育技术学步入怪圈已经很长时间了，本文意在以旁观者的角度，将教育技术学十年以来出现的各种“怪状”罗列出来，在争论中促进教育技术的反思和发展。估计本文公诸于众之后，会有许多人视之为“异端邪说”，不论有何种评论，也尽在笔者意料之中。 特别声明：本文中引用了一些专家学者的观点，但作者无意全盘否定教育技术学的成果，也无意否定专家的研究成果，只是抱着“理性批判”的态度就事论事。如果被认为是胡说八道，业界人士尽可一笑置之或无情批判。 一、学科定义：全盘西化 在我国教育科学里，完全照搬它国定义而且如此字斟句酌而且争论不休的，恐怕只有教育技术学一家。在我国教育技术学界，AECT的定义被视为“至尊”，尤其是AECT?94定义在我国逐渐得到广泛的认同，被视为“红宝书”，以至于AECT?94定义成为研究的起点，论文中引用的不计其数。 然而，据美国印第安那大学教育技术学博士赵勇称，AECT的定义在美国教育界也鲜为人知，并对国内教育技术界如此热衷于AECT定义而且争论不休表示不理解。当业界对AECT…94定义仍津津乐道的时候，传来AECT?2004（或称2005）定义出现的消息。这又引发了对AECT 2004定义研究的热潮，这里引用华南师大焦建利博士翻译的定义：“教育技术是通过创造、使用、管理适当的技术性的过程和资源，以促进学习和提高绩效的研究与符合伦理道德的实践”。 有人为“Instructional Technology”（教学技术）改为“Educational Technology”（教育技术）叫好，有人为加入“符合伦理道德的”鼓掌，也有人迷惑，也有人批评。回想当年，AECT?94定义中把“教育技术”改为“教学技术”，多数国内学者都拍手赞成，然而2004定义中又改回去了，不是对国内对AECT言听计从、亦步亦趋的回掌一击吗？据称连西尔斯承认在AECT?94定义中，把“教育技术”改为“教学技术”是他学术生涯中的一个败笔，我们还有什么理由全盘照搬一个在美国本土也没得到广泛接受的定义吗？ 众所周知的一个历史事实：20世纪二三十年代，共产国际曾取得领导权，照搬所谓的国际共产主义运动的经验，结果遭遇空前挫折，险些丧送了中国革命。如今教育技术“全盘西化”的思路和做法，虽然还远未到“丧送”中国教育技术事业的程度，但是对我国教育技术造成了极为严重的影响，这些年来教育技术学本身存在的诸多问题，恐怕大多数要“归功于”全盘西化。 笔者无意拒绝借鉴国外研究成果的成见，而是要表达这样一个观点：教育技术学（包括其它教育学科）必须在立足本国实际的基础上，以“拿来主义”的态度吸纳国际成果，而不能盲目照搬。当然也有学者试图给教育技术学下定义，但是大都没有跳出AECT的路子。 二、研究领域：严重泛化 如果要问一个教育技术学专业人员“什么是教育技术？”的话，他恐怕会很流利地答出AECT?94的定义：“教育技术是指为了促进学习，对有关的过程和资源进行设计、开发、利用、管理和评价的理论与实践”，然而如果问他“什么不是教育技术？”，他恐怕就难以回答了。 这种现象反映了教育技术学当前研究领域严重泛化的现状。目前教育技术学学科定位模糊且严重泛化，把“泛化的技术”作为自己的研究对象来研究，使得研究方向非常发散。某些
教育现象“十大怪”
教育现象“十大怪”教育话题 03-01 17:46 一：大手反需小手拽
为了促进公民遵守交通意识的提高，某校曾开展过“大手牵小手”的活动，过马路的时候，让孩子走在前面牵着大人的手，防止家长闯红灯。按常理，应该是大人教育孩子，而不是孩子教育大人。 一个民族，理应是一代更比一代强的，但是，这样的一个强法总是让人心里酸酸的。而且，在家长的绝对强势目前，孩子的这种“教育”究竟能发挥多大的作用呢？但愿，现在的小手们变成大手的时候，能走在前面牵着小手。 二：自误儿孙却因爱 爱孩子的感情是相似的，但爱的方式却各有各的不同。恐怕没有哪个国家的家长能像我们中国的家长一样把孩子爱得一塌糊涂：因为爱孩子，家长们可以把他们牢牢锁进各种各样的补课班里，从而剥夺孩子生活的快乐；因为爱孩子，家长们让孩子坐自己的小车上小学，或自己用自行车驮着他们上下学，从而剥夺孩子锻炼的机会；因为爱孩子，家长们一点家务都不让孩子去做，从而剥夺他们生活和生存的能力…… 满怀爱心地坑害孩子，这就是我们当今很多家长正在不遗余力去做的事情。 三：急功近利“短、平、快” 教育跟种田相似，是需要过程和耐心的，揠苗助长或是利用现代科技人工催熟，那结果不是戕害生命就是收获低劣。看看我们的教育吧，一些人好大喜功，大搞大跃进式的“教育”，生生造出了“短、平、快”的热闹景象：“短”者，目力短视也，只顾眼前政绩，只顾当前小名小利，违背教育规律，不管教育的真正需求和长远发展；“平”者，质量平庸也，只管完成任务、完成进度，至于质量如何，靠文字或气球就可以解决问题了；快者，速战速决也，兴也“勃”焉，亡也“忽”焉。呜呼！急功近利的教育，必然是短命的教育。 四：校园兴起“做买卖”
2010年高考作文最新素材——全运会之十大“怪”现象
2010年高考作文最新素材——全运会之十大“怪”现象 印象中对全运会的记忆不多，只有93年马家军狂破世界纪录的七运会还算是深刻。从那以后的全运会，我只是偶尔关注罢了。不过当今年比较多地关注 了全运会后，我才发现了一些全运会的怪现象。 1、项目设置不瘦身 在奥运会设项不断瘦身的今天，我们的全运会，依然臃肿。本届全运会共 设33个大项，362个小项。来自各个参赛单位的15133名运动员参加了各项目 比赛。无论是在比赛项目数量上，还是在时间的跨度上，本届全运会都已超过 了去年的北京奥运会。以至于在全运会开幕前就要将部分比赛提前进行。如此 繁多的项目，如此漫长的赛程，不仅给组织者带来了不小的压力，而且也会使 一些项目的队员疲于奔命。无论对组织者，还是参赛者，我们的全运会都是该 到减肥的时候了。 2、裁判争议太频繁 本届全运会，从开始至今，对裁判争议不断。尤其是一些靠主观评分、评 判的敏感项目，更是问题多多，抗议不少，甚至演变为冲突。体操赛场的质疑声，跳水裁判的大爆料，柔道选手的不冷静，这些都是裁判问题结果的反映； 那么，内在的缘由呢？有项目统筹的分配说，也有权威人士的内定说，更有捕 风捉影的贿赂说，是真是假，无人知晓。但我们知道，当体育运动受到政治和 金钱的干预时，奥林比克运动精神的诠释也就不那么纯粹了。 3、东道主异常突出 拥有天时、地利、人和的东道主在比赛成绩上突出是无可厚非的，但异常 突出的背后也有一些可以玩味的东西。试想想，为什么很多争议的比赛和判罚 中都有东道主的运动员，而且受益的总是东道主的运动员。记得在若干前的某 届全运会上，为阻止马家军破纪录，某东道主故意停掉屏幕显示的做法，实在 让人不敢恭维。有朋自远方来，不亦说乎。友谊即便不能放在第一，也不应该 是最后吧，何况我们需要的是公平和公正的全国人民的运动会。 4、兴奋剂仍有出现 中国奥委会在反兴奋剂上的态度一直是非常坚决的，但零容忍只是态度， 事实上仍然有队员铤而走险。有时不明白这些队员的侥幸心态，但回想之前的 全运会好像确实有漏网之鱼，也就不难理解了。于是，去年北京奥运会众多名 将突然消失的种种疑问，在全运兴奋剂事件出现后，也沾染得扑朔迷离、疑云 重生。更何况，本届全运会第一例兴奋剂的主角（河南女子赛艇运动员郭林娜）是不折不扣的国手，而且还是今年世界杯上中国队夺冠的成员。因此。少数西 方媒体的质疑也不无道理。可见，中国的反兴奋剂的道路还很艰巨，很漫长。 5、运动成绩掺水分
宇宙十大奇怪现象
我们的宇宙实在是太奇怪了。尽管诸如量子论、相对论和太阳中心说等前瞻性理论现已被普遍接受。科学仍在继续向我们展示，宇宙中还存在许多令人费解的现象。 10负能量(Negative Energy) （译者注：1. Casimir Plates卡西米尔盘子；2.Vacuum fluctuation，真空涨落） 理论上，绝对零度?273.15°C应该是能达到的最低温度，在此温度下所有粒子运动完全停止。但是因为在量子力学中，每个粒子都有被称为“零点能量”的最低能量；因此实际上你永远无法把东西冷却到绝对零度。更显著的是：不但粒子有最低能量，真空也有，即“真空能量”。只要做一个相当简单的实验，就能证明“真空能量”的存在。在真空中放入两个金属盘子，让它们靠拢，当盘子间的距离缩小到一定程度时，它们会自动吸附在一起。这是因为盘子间的能量只能在特定频率共振，而盘子外的真空能量几乎可以在任何频率共振。由于盘子外的能量要大于盘子间的能量，盘子被挤压在一起。盘子靠得越近，压力越强。在约10纳米间距的时候，这种效应（卡西米尔效应）会产生1个大气压的压力。因为盘子间的真空能量要低于正常的零点能量，被称为负能量。负能量有一些不寻常的属性。 比方说，在负能量真空中，光速要比在正常真空中快。也就是说有一天，我们可能在类似负能量的真空泡泡中以超光速飞行。虽然理论上可能存在可穿越的虫洞，但是虫洞会在产生的瞬间即刻消失，无法保持打开的状态。而负能量却可以用来顶住打开的可穿越虫洞。负能量还会导致黑洞蒸发。真空能量常被各种理论模型描述为突然产生和湮没的虚拟粒子。因为只要粒子在产生后马上湮没就不会违背能量守恒定律。但是，如果两个粒子在黑洞的视界产生，就有可能一个粒子从黑洞中逃逸，另一个却掉了进去。这样它们就不可能消失，两个粒子都变成负能量。（译者注，通常真空的粒子被认为是成对出现成对消失。）当负能量粒子掉进黑洞，它会降低而不是增加黑洞的质量。随着时间的推移，这样的粒子会最终导致黑洞完全蒸发。由于最初这个理论是斯蒂芬-霍金提出的，从黑洞中逃逸的粒子被称之为霍金辐射。这是第一个被接受的量子论和广义相对论的统一理论，也是霍金迄今为止最伟大的科学成就。 9惯性系拖拽(Frame Dragging) 爱因斯坦广义相对论有一个预测：当一个巨大的物体移动时，会拖拽周围的时空，从而拉着附近的物体一起动。不管巨物是平移还是旋转，都会如此。虽然这种效应非常微弱，但是已经被实验证明确实存在。2004年发起的重力探测器B实验，就是为了测量地球附近的时空扭曲。虽然干扰源比预期要大，惯性系拖拽效应测量的不确定性为15%。（译者注：换句话说，惯性系拖拽效应存在的可能性高达85%。）进一步分析有望更大程度上减少测量的不确定性。 实际测量与预测结果非常接近：由于地球旋转的缘故，轨道上的探测器与地球之间的距离每年拉近2米左右。这纯粹是由于地球的庞大体重造成周围的时空扭曲，从而产生的惯性系拖拽效应所致。但是探测器是感觉不到这种额外加速的，因为探测器本身并没有加速，而是它所在的时空拖拽所致。这就像拉扯桌子底下的地毯，桌子会动，但不是桌子自己在动。（译者注：这与禅意“不是风动，而是心动”何其类似。心扭曲了眼中看到的时空倒影，导致时空倒影中的物体跟着一起波动。） 8同时性的相对性(The relativity of simultaneity) 同时性的相对性是指，两件事情同时发生与否是相对的，取决于观察者所在的方位。这是奇特相对论的奇怪推论，对于不是发生在同一地方的任何事件都适用。比如说，如果在火星和金星各放一束烟花，某个方位的太空旅行者可能会说它们同时发生（如果两束烟花的光线同时到达他的眼睛）；另一个太空旅行者可
评《目睹教育技术学十年之十大怪状》
教育技术学“怪”在何处——评《目睹教育技术学十年之十大怪状》 [摘要]《目睹教育技术学十年之十大怪状》一文在国内教育技术界引发了一场前所未有的“震动”。本文通过文献研究，对文中所列之十大“怪状”作了全面考察与深入剖析，并就其中有关教育技术学的诸多误读与曲解予以匡正，为中国的教育技术正本清源。 [关键词]教育技术学；十大怪状；学科划界；专业设置 一、引言 继2002年北京大学BBS上《炮轰教育技术：我的一张大字报》一文对中国教育技术学存在的诸多“问题”抨击之后，次年一位自称Observer的网友撰写了《目睹教育技术学十年之十大怪状》(为论述方便，以O文指代)一文。历数中国教育技术学近十年之十大“怪状”，：在互联网上广为流传。笔者以“目睹教育技术学十年之十大怪状”为检索词用Google检索，结果显示约有147000项符合条件。此文在国内教育技术学界可谓引发了一场前所未有的“震动”，也引起了南国农等著名教育技术学专家的重视。鉴于其传播之广、影响之大．2005年该文被刊发在《中小学电教》上。“余震”过后．我们似乎有必要对其所言教育技术学之十大“怪状，，进行深刻的反思，究竟它们是莫须有的捕风捉影，还是证据确凿的事实?文中虽难免偏激之辞，甚至于望文生义、断章取义，我们却可借此甄别教育技术学、研究与实践中是否真的出现了疏漏或偏离了应有的；发展方向。南国农先生也“觉得文章中提出的有些问题．还是值得思考的”。一言以蔽之，对于这十大“怪状”，有则改之，无则加勉。 二、十大“怪状”——与Observer商榷 1．科学借鉴。防止西化 O文认为“学科定义，全盘西化”(详细观点请参阅原文)。笔者对“借鉴”与“西化”从词义上进行了区分．前者指“把别的人或事当镜子，对照自己，以便吸取经验或教训”，学人之长，为己所用。后者则指“使……成为符合西方标准或西方文化的状态”，纯粹照搬、套用西方模式，脱离实际地向西方国家看齐。显然二者有着质的不同。大凡国际学术交流一般须经过介绍引进、学习借鉴、发展创新和理论构建几个阶段，教育技术学也不例外。黄荣怀教授认为“从学术发展的整体来说……美国教育技术的发展与研究无疑是比较成熟的，某种意义上引领着世界教育技术的发展潮流。有他值得我们学习的一面”。可见，借鉴美国的教育技术是中国教育技术学自身发展的需要。如果认为“借鉴”只有照搬没有改造，只有西化，没有创新，这种观点与事实不符。就教育技术学定义而言，从表面上看．的确很受西方的影响，那么究竟是不是“全盘西化”?在学科定义方面我们有没有创新性的本土化研究?这里有个标准的问题。先进思想的大力倡导究竟算不算是一种“西化”?尤其是对一个比较年轻的学科来说。首先，如前所述，借鉴“就是主动地学习，而不是被动地接受”，无论AECT94定义还是05定义无不是在热烈的学术讨论中确立其影响的，既有赞成的声音．也有批判的呼声，这不正体现了一种批判吸收的科学态度吗?况且大凡引进的学术思想由于其人文差异，进行大范围的研讨、反思是本土化的前奏，也是繁荣学术的重要推动力。这些声音本身就表明我们也在积极地寻求教育技术的科学定义。其次，我们也提出了自己的定义，比如有学者认为“运用现代化教育媒体，并与传统教育媒体恰当结合，传递教育信息，以实现教育最优化就是电化教育”，(南国农，1985)；李克东教授以美国AECT教育技术94定义为基础，结合中国实际，提出“现代教育技术就是运用
国际上重大药害事件的回顾
国外发生的重大药害事件 百余年来，世界上屡屡发生致死、致残的药害事件。回顾这些历史，可时时提醒我们密切关注药品的安全问题，最大限度地减少药品给人类健康带来的危害，使这些悲剧不再重演。 1. 含汞药物与肢端疼痛病 国外用汞和汞化合物作为药物已有1000多年的历史，在阿拉伯国家应用含汞的软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。哥伦布远航归来后，欧洲流行梅毒，汞剂成为治疗梅毒的唯一有效药物。在英联邦，婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和汞化合物，并曾经广泛用甘汞（氯化亚汞）作为幼儿的轻泻药和驱虫药。 1890年以后，首先在英国，然后在其它国家不断发现一些儿童发生肢端疼痛病，同时还有口腔发炎、牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落等临床症状和体征。经过长期的流行病学调查，证明许多病人是由于使用含汞药物所致。仅在英格兰和威尔士地区，在1939～1948年间死于含汞药物中毒的儿童就有585人，其中多数是3岁以下的儿童。 2. 磺胺酏剂与肾功能衰竭 磺胺类药于20世纪30年代问世。1937年秋天，美国田纳西州Massengill公司用工业溶剂二甘醇代替乙醇和糖来生产一种磺胺酏剂，供应该国南方的几个州，用于治疗感染性疾病。到这一年9～10月间，这些地方忽然发现肾功能衰竭的病人大量增加。经调查，由于服用这种磺胺酏剂而发生肾功能衰竭的有358人，死亡107人。尸检表明肾脏严重损害，死于尿毒症，究其原因，主要是二甘醇在体内经氧化代谢成草酸致肾损害所致。 3. 氨基比林与白细胞减少症 氨基比林是1893年合成的一种解热镇痛药，1897年开始在欧洲上市，约1909年进入美国市场。1922年以后，德国、英国、丹麦、瑞士、比利时和美国等国家逐渐发现，许多服用过此药的病人出现口腔炎，发热咽喉痛等症状。临床检验结果为白细胞减少症、粒细胞减少症，调查证明二者有因果关系。最终证实，氨基比林可导致粒细胞缺乏。从1931年到1934年，仅美国一个国家死于氨基比林引起白细胞减少症的就有1981人，欧洲死亡200余人。 1938年，美国决定把氨基比林从合法药品目录中取消，1940年以后，该国这种病人迅速减少。在丹麦，从30年代起就完全禁用该药，在1951～1957年间调查
人才梯队管理企业人才管理十大怪现象
（人才梯队管理）企业人才管理十大怪现象
企业人才管理十大怪现象 21世纪最重要的是人才力，即人才资源管理和开发的系统能力。和之极不相称的是当前中国企业演绎出壹幕幕人才管理闹剧，表演着让人忍俊不禁的众生相。于对几百家企业的咨询、培训及和几百名企业老板或高管进行了深入沟通的基础上，本章简要地讲述其中十个人才管理怪现象。这十个现象均是从人才管理的整体层面讲的，其中各个人才管理模块的怪现象，将于以后第四章到第十章进行详细讲解。 第壹节盲人摸象，缺乏系统 “盲人摸象”是壹个广为流传的寓言故事。 从前，有几个盲人想知道大象到底长得像啥，于是他们找到壹头大象，分别用手去摸大象。摸到腿的盲人说大象像柱子；摸到尾巴的盲人说大象像条蛇；摸到身躯的盲人说大象像堵墙。为此，对“大象到底像什么”这个问题，几个盲人争论不休。 我们有幸长着壹双眼睛，也有幸见过大象，便认为盲人摸象是可笑的。事实不然，于无穷尽的大自然面前，于没有人真正目睹过的客观世界面前，其实人类有时连盲人均不如，整天于演绎着盲人摸象的故事。壹位哲学家曾说过：“真实的世界是不存于的，存于的只是人们感知的世界。”虽然有点唯心主义色彩，但却是事实。 企业人才管理，从壹定程度上说也是壹头大象。无数的研究工作者、实践工作者每天均于像盲人壹样摸索。于是，人才管理这头大象，于不同的人心里便有不同的映像，百家争鸣也是很自然的事情。只要于某个事实判断方面存于百家争鸣，至少表明仍没有所谓的公理问世。壹些企业经过壹番摸索，得出千姿百态的人才管理大象图像：从事人才测评者认为没有人才测评就谈不上真正的人才管理；从事人才招聘者振振有词，人才管理关键是招聘到优秀的人才；从事人才考核者更是信心十足，人才管理核心是考核，没有考核也就无所谓人才管理；从事薪资管理者则不屑壹顾，人才管理就是用合适的待遇和合适的人才匹配；从事人才培训和开发者最为牛气，人才管理最重要的是保持持续竞争力……
中国大学生就业之十大“怪现状”
创业三年所目睹中国大学生就业之十大“怪现状” 作者：张义力 (COO，应届生求职网https://www.360docs.net/doc/644559378.html,) 插图：小绿豆(美术编辑，应届生求职网https://www.360docs.net/doc/644559378.html,)作为2006年3月从上海交大毕业的机械系研究生，我和另外两个同届的机械系同学于2005年9月合作创办的应届生求职网https://www.360docs.net/doc/644559378.html,到现在也已经进入第三个年头。作为大学生自主创业型企业，应届生求职网https://www.360docs.net/doc/644559378.html,的成长不仅印证了大学生创业的艰辛，更见证了中国大学生求职就业的方方面面。 在这里，我想把创办应届生网三年以来所亲身经历的、所目睹的中国大学生就业的一些“怪现状”做一个总结，希望这份总结能够抛砖引玉，唤起更多社会力量对中国大学生就业问题的深度重视及支持。全文仅代表我个人观点，不代表应届生求职网https://www.360docs.net/doc/644559378.html, 观点。 我以“奇怪指数”、“新鲜指数”两项指数的综合评分作为这十大“怪现状”的排名依据，各项指数满分为5分，综合评定满分为10分： 中国大学生就业之十大“怪现状”奇怪指数新鲜指数综合评定排名 顺序 第10名保研、直博照样找工作0.5 0.5 1 第9名招聘信息，谁的资源？ 1.5 0.5 2 第8名两届研究生同时就业 1.5 1.5 3 第7名针对大学生的招聘骗局不断 3 1 4 第6名媒体的畸形关注 4 1 5 第5名大学生创业——需要更多实在的辅导 4.5 1.5 6 4 3 7 第4名肝胆相照——乙肝大学生的就业权益谁 来维护？ 第3名户口，学生心中永远的痛 4.5 3.5 8 5 4 9 第2名招聘企业VS求职学生——企业方的不良 行为谁来管？ 5 5 10 第1名校园招聘求职网络服务市场：企业服务模 式VS个人服务模式 第十名：保研、直博照样找工作！ 奇怪指数：0.5分新鲜指数：0.5分综合评定：1分 在每一届毕业的大学生中，除了找工作、出国的以外，有一部分学生属于保研生（直研生）、直博生。按道理对于这部分大学生来说，不用参加研究生考试就可继续深造，也没有短期内找工作的压力，他们应该可以好好享受这毕业前的大学时光。而现实的就业情况就是学历已经不是成功就业的硬保障，所以相当一部分保研生也会投入到浩浩荡荡的大学生求职队伍中，投简历、参加笔试、面试等。在这部分学生中，有些人以保研资格作为毕业出路的保底，当最后获得心满意足的工作offer时会选择放弃保研资格，转而参加工作；有些人却是以感受求职气氛、积累面试经验为目的，为以后毕业求职做好准备，就算是最后拿到工作offer也会放弃、选择继续深造。 能够保研、直博的学生一般都是在校期间学习成绩优异，相对其他求职的学生来说，他
企业人才管理十大怪现象
企业人才管理十大怪现象 Prepared on 22 November 2020
企业人才管理十大怪现象 21世纪最重要的是人才力，即人才资源管理与开发的系统能力。与之极不相称的是当前中国企业演绎出一幕幕人才管理闹剧，表演着让人忍俊不禁的众生相。在对几百家企业的咨询、培训及与几百名企业老板或高管进行了深入沟通的基础上，本章简要地讲述其中十个人才管理怪现象。这十个现象都是从人才管理的整体层面讲的，其中各个人才管理模块的怪现象，将在以后第四章到第十章进行详细讲解。 第一节：盲人摸象，缺乏系统 “盲人摸象”是一个广为流传的寓言故事。 从前，有几个盲人想知道大象到底长得像啥，于是他们找到一头大象，分别用手去摸大象。摸到腿的盲人说大象像柱子；摸到尾巴的盲人说大象像条蛇；摸到身躯的盲人说大象像堵墙。为此，对“大象到底像什么”这个问题，几个盲人争论不休。 我们有幸长着一双眼睛，也有幸见过大象，便认为盲人摸象是可笑的。事实不然，在无穷尽的大自然面前，在没有人真正目睹过的客观世界面前，其实人类有时连盲人都不如，整天在演绎着盲人摸象的故事。一位哲学家曾说过：“真实的世界是不存在的，存在的只是人们感知的世界。”虽然有点唯心主义色彩，但却是事实。 企业人才管理，从一定程度上说也是一头大象。无数的研究工作者、实践工作者每天都在像盲人一样摸索。于是，人才管理这头大象，在不同的人心里便有不同的映像，百家争鸣也是很自然的事情。只要在某个事实判断方面存在百家争鸣，至少表明还没有所谓的公理问世。一些企业经过一番
摸索，得出千姿百态的人才管理大象图像：从事人才测评者认为没有人才测评就谈不上真正的人才管理；从事人才招聘者振振有词，人才管理关键是招聘到优秀的人才；从事人才考核者更是信心十足，人才管理核心是考核，没有考核也就无所谓人才管理；从事薪资管理者则不屑一顾，人才管理就是用合适的待遇与合适的人才匹配；从事人才培训与开发者最为牛气，人才管理最重要的是保持持续竞争力…… 企业老板是企业的负责人，是人才管理的最高长官，他们对人才管理的认识较为全面。他们认为，所谓人才管理，就是让人才如何为企业赚钱。此话可谓一语中的，但令人更加困惑的是，人才管理这头大象到底像什么 在一次全国性的企业人才研究会上，关于人才管理的论争相当激烈，摘录几个有代表性的论点，供大家参考。 某生产制造业公司的老板王总总结该公司人才管理的心得时说：“管理人才，像放风筝，飞得远时，紧一紧绳子；飞得近时，就松一松绳子；风筝飞多高，关键看你的放风筝水平。” 一位深得中国谋略精髓的企业老板谈及人才管理时，神秘地一笑说：“人才管理，没有什么，简单地说就是搞定人，有时间就琢磨人，没有搞不定的人才。” 一位外资企业的中国区人力资源总监认为：“人才管理应该科学化、专业化，现在最需要的是量化、技术化。如果说以前我们企业的人才管理是中医疗法，现在就应该引进西医疗法。” “横看成岭侧成峰，远近高低各不同。不识庐山真面目，只缘身在此山中。”那么，我们该如何识得人才管理这头大象的真面目呢 解决人才管理上的盲人摸象现象，是所有人才工作者必须面对的课题。
当今中国教育之十大怪状
当今中国教育之十大怪状 ——————————————— 怪状之一：“同在一片蓝天下”的天堂与地狱。当你走进一些装饰富丽堂皇、设施极为先进、环境十分优雅的学校，你会感叹：“这简直是人间天堂！恐怕就是现今顶尖发达的美国也只不过如此吧！”我们完全应该感到由衷的自豪。然而当你踏进偏僻农村的危房的教室，看见破烂的桌椅，你仿佛走进了非洲的部落。冒着生命危险读书的孩子们不就像生活在“地狱”里吗？在追求共同富裕的中华民族的大家庭里，同在一片蓝天下，居然如此大的反差，怪哉？！ 怪状之二：东躲西藏的打工子弟学校。凡“打工者”，均属弱势群体，他们丢下土地，背井离乡，一方面是为了谋生，另一方面则更是为了赚点钱，让自己的孩子能读得起日益提价的学。因为他们懂得，要改变贫穷的命运，只有读书。可现实残酷得很，他们的孩子在大城市或读不起正规的学校，或因户籍等的限制不能上公立学校，于是就顺理成章地产生了“打工子弟学校”，但管理部门既不能很好地解决打工子弟就学的问题，又会以种种理由取缔“打工子弟学校”，而打工子弟学校以东躲西藏的游击战术来对付管理者，受损害的当然就是打工者了。其实怪矣，义务教育真正要保护的是老百姓，是弱势群体，可现实中又怎么存在这种现象呢？ 怪状之三：屡禁不止的高考移民。说来也真怪，不知从何时起，居然有了高考移民，成千上万的考生转移到教育相对落后的海南、贵州、新疆、甘肃等地，尽管当地政府采取诸多举措制止移民现象，可是“道高一尺，魔高一丈”，移民者依然比比皆是。对此种现象，是应该谴责还是应该同情？我不禁要问，为什么会产生这种怪现象？教育的公平究竟应该如何理解？ 怪状之四：扩大城乡差别的课程改革。新的课程改革的根本目的是为了民族的伟大复兴，为了每一位学生的发展。但结果并非如此。民族复兴依赖全民素质的提高，而真正迫切需要提高的是农村的孩子们，但在新的课改背景下农村学生的素质不仅没有提升反而有所下降。事实表明，课改接受了欧美的教育理念，确立的课程标准，编写的教材，都建立在教育经费的高投入、教学设施的现代化、教师水平的高要求、教育资源的高标准的基础之上，城市依此改革，教育如虎添翼，大大促进了学生的发展，为全球性竞争奠定了坚实基础；但是，农村学校即便没有这种改革的新要求，也举步维艰，面对这种“欧美化、城市化、理想化”的课程改革，不仅难以跟上改革步伐，就是传统的秩序与质量也受到严重影响。结果便是城乡差距的进一步扩大，如此一来，我们似乎看到一个十分奇怪的事实：课改的目标与结果完全相反。 怪状之五：愈演愈烈的补课之风。教师家教，扰乱了正常的教学秩序，贬损了教育的公正形象，阻碍了教育质量的提升。政府、教育行政部门三令五申，严令禁止，可事实上，这种风气不仅没有得到遏制，反而愈演愈烈，更加严重。一个上上下下都一致反对的事情，却禁不下来，问题究竟在哪里？难道是完全无法解决的问题？既然如此，何必板着面孔去大声命令呢。 怪状之六：空浮虚假的教育科研。教育教学是一个复杂的系统工程，尤其面对当今许多新的情况、新的问题，必须要进行十分认真深入地研究，否则难以把握教育改革的方向，难以科学地决策。可奇怪的是研究者不少，但却习惯坐在办公室，就一些宏观的问题进行低效或无效研究，对于急需解决的实际问题要么视而不见、要么极力回避。有的把撰写学术论文作为最大的价值追求，甚至有极个别人弄虚作假、谎报研究成果，有些所谓的著作尽是一些相互抄袭的东西，白白浪费了资源。有的专家借研究为名，出书卖书，谋取私利。 怪状之七：委靡不振的职业教育。中国教育改革的最大的决策错误就是简单迎合了老百姓对普通教育的需求，将万马奔腾挤独木桥的现状给予了充分的缓解，但只是将独木桥变成了宽阔的水泥大桥，而中国需要的是立交桥，尤其需要大力发展培养技术劳动者的职业教育。遗憾的是曾经一度红红火火的中等职业教育学校纷纷改成了普通中学。现在一方面需要技术的企业找不来工人，而另一方面失业者却难以就业。国家虽然引起了高度重视，但仍然缺少鼓励职业教育发展、有效吸引学生就读职业教育的举措。 怪状之八：泛滥成灾的有偿培训。现在的教师培训通知满天飞，各种培训活动泛滥成灾，可每一个活动的收费都高得惊人。在课程改革背景下，人们都说“成也教师，败也教师”，加强教师培训十分重要，可真正