保险理赔案例分析

保险理赔案例分析

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保险理赔案例分析(胖胖)

保险理赔案例分析

保险理赔案例分析.．. 1

一、妻子离婚后身故前夫领取保险金1

二、梅艳芳隐瞒实情遭拒赔千万保金付东流2

三、交钱不等于保险"既往病史"应如实告知 (3)

四、手术出“事”意外险该不该赔 (5)

五、医生大开丙类药保险拒付愁煞人 (6)

六、中暑了能获保险理赔吗 (6)

七、为儿购保险投保８年孩子病故遭拒赔..．８

八、理赔一点也不难..．9

九、820万巨额赔付背后的故事———泰康人寿理赔国内最大寿险案始末 (10)

十、２０05中国民航第一诉．.. 13

一、妻子离婚后身故前夫领取保险金

【来源: 】

近日,某保险公司接到一份特殊的索赔申请：刘某于200０年12月为其妻王某投保了一份养老保险,并经妻子同意将受益人确定为自己。2003年12月，刘某与王某离婚。离婚后，王某与张某结婚，而刘某仍然按期交纳这笔保险费用。

20０4年年底,王某因车祸意外身故，刘某及张某同时向保险公司提出了索赔申请。保险公司向刘某支付

了理赔金。

根据《保险法》修正案第五十三条规定，投保人对下列人员具有保险利益:1、本人；2、配偶、子女、父母；3、前三项以外与投保人有抚养、赡养或者抚养关系的家庭其他成员、近亲属;4、除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。

在人身保险合同中，一般只要求投保人在投保时对被保险人具有保险利益,而不要求受益人对被保险人具有保险利益，而人寿保险合同是定额给付性质合同,一旦发生保险责任范围内月底的保险事故,保险公司就应当按照合同的约定履行给付责任,无论保险受益人与被保险人之间是否具有经济上的利害关系。上述案件中，刘某在投保时对被保险人王某显然具有保险利益,尽管刘某与王某离婚了，但保险合同在订立时显然是有效的，离婚后,王某没有及时变更受益人,且刘某仍然按期交纳保费,因此，保险合同效力并未因离婚而丧失。刘某是这笔保险金的唯一受益人。

温馨提示：任何人想为别人投保，首先要明白自己是否具有资格为别人投保，是否在被投保时具有保险利益，如果无法确定自己是否具有保险利益,可以及时向保险公司咨询,最好取得保险公司人员的书面确认,这

样就可以避免在索赔时遇到争议。

二、梅艳芳隐瞒实情遭拒赔千万保金付东流

【来源:】

近日，保险界盛传，阿梅这份供了一年多的保单,保险公司以漏报病情为由,拒绝赔偿千万的保金。这份供了一年多、每月供款过万的保费则将发还给梅妈。

?中国保险法规定了诚实信用的原则，也规定了投保人如实告知的义务，但除了年龄误告的两年抗辩期外没有其他关于不可抗辩条款的规定，最近几年,越来越多的被保险人或受益人以不可抗辩条款这一国际惯例为由要求保险公司履行赔付义务,也先后出现了多个获得法院判决支持的案例,但更多的案件是被法院判决驳回。这种情况实际上在保险当事人之间形成了一定程度的对立，在保险理论界和法院内部也引起了争论。

案例追踪

演艺人员在其演艺生涯高峰时期，也是演艺收入的高峰时期而买下各种保险，是海外演艺人员的通常所为。一是为防不测，二是为未来收入锐减时或年老退休后能获得必要的保障。梅艳芳也不例外，在其演艺事业高峰时期的１99０年前后,便买下了一份2００0万港元的高额保险。?而最近据媒体报道:在２00２年梅艳芳得知子宫颈长出肿瘤后，情况虽未致恶化，但受到姐姐梅爱芳死于子宫癌的影响,担心自己亦会步其后尘。顾家孝顺的梅艳芳为免母亲日后顿失依靠，便找了保险界朋友又买了一份保额高达1000万港元的保险，连同她事业如日中天时购买的那份２000万港元保额的保险，总保额达到3000万港元，梅艳芳已为梅妈日后的生活作出双重保障。

但在购买第二份保额１000万港元的保险时,梅艳芳可能顾虑自己的巨星身份，先前一直未将病情公开，治病亦在高度保密的情况下进行,所以怕患癌的秘密遭泄露而没有在保单上如实申报病情。但按照香港的保险条例,隐瞒重大病情投保，属于严重违例，因此，梅艳芳去世后,便传出保险公司拒赔100０万港元保险金的消息。

但据说，保险公司将当初梅艳芳为这张保单而每月供款过万的保费发还给了梅妈,而不是一味拒赔并且不退还保险费。这多少也反映出保险公司谅解梅艳芳未如实申报病情的苦衷，当然理赔1000万港元是绝无可能，并不因为是天后级的大姐大而法外施恩。

案例点评?保险有一个古老的原则———最大诚信原则,在1906年英国海上保险法中得到了全面的诠释，其概括的经典的表述是：“保险应绝对恪守诚实”。这条原则具体到人身保险，就要求投保人应履行如实告知和申报等义务。也就是在保险的谈判签约过程中,投保人对于保险人提出的有关保险标的或者被保险人的情况等问题，应当进行如实的答复。??如果投保人违背诚信原则，故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的，一旦发生保险事故，保险人可以不承担保险责任并且可以不退还保险费。

但是保险公司确实也有风险,因为根据保险行业的又一国际惯例,人身保险合同中的不可抗辩条款(不可争条款或无争议条款)的含义，如果从保险合同生效之日起满一定时期后（这个一定时期通常规定是两年)，保险人就不得以投保人在订立保险合同时违反诚信原则,未履行如实告知义务为由，否定保险合同的有效性或者主张解除保险合同。也就是保险人以投保人隐瞒、漏报、误告等理由予以抗辩的期限是两年，超过两年

保险人便不得以此为由拒付赔偿金。

如果梅艳芳生存到20０5年前后也就是自１０00万港元的保险合同生效日起满两年，那保险公司尽管万般不愿意,也得拿出这1０00万港元来给予赔付，这就是不可抗辩条款的题中之意。因为，由于人身保险合同的长期性，如果经过几年、十几年甚至几十年,保险人仍有可能请求宣告保险合同无效，那对被保险人或受益人会有不可弥补的后果。也会使公众怀疑保险的功用，对是否购买长期寿险犹豫不决。如果不加以限制，则不可避免的会有保险人滥用这一原则。?

最近最高人民法院公布的《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释》(征求意见稿)中第四十条规定：“（无争议条款的适用）自合同成立之日起两年内,保险人未行使保险法第十七条第二款规定的保险合同解除权的，解除权消灭。但是合同已经终止的除外。”这是立法的进步。结合梅艳芳千万保险被拒赔一事,思考内地解决保险纠纷的规范，或许会给人们一些有益的启示。

三、交钱不等于保险"既往病史"应如实告知

【来源：】

案例一：既往病史“无中生有”?案件回放

?在人寿健康险种中，保险公司拒绝理赔最常用的条款是--“没有如实告知既往病史”。XX人寿保险公司抓住盛女士“隐瞒病情”的“把柄”，将其合理的理赔要求置之不顾,并无视医院的证明材料,逼使盛女士走上了诉讼之路,从提出理赔到如今,花了近一年的时间，她才从静安区法院讨回公道。

盛女士与XX人寿保险公司签订了一份终身寿险合同，附加住院医疗、意外伤害和意外伤害医疗短期险。主险保险期限为终身，交费年限为1０年,年付保险费共计234６.80元。在投保书有关健康情况的各栏中，盛女士对"既往病史"作了"否"的回答,还签名确认。随后，盛女士在保险公司指定医院进行了体检,体格检查表记载"有腹部手术痕＂，原因为＂绝育术后30年",保险公司体检专员在这份体检表上签了名。在盛女士交付保费后，寿险合同开始生效。

去年5月1５日,盛女士遭遇意外事故，因骨折住进市六医院治疗,并于5月20日手术。6月6日,盛女士伤愈出院,依据保险合同约定，她可获得5000元意外事故医疗理赔金,同时从保险公司获得住院床位费460元、住院手术费15０0元，及住院杂项费2000元，以上合计共８９60元。这对伤愈的投保人来说，也是一份安慰。但她向保险公司提出理赔申请后，被兜头泼了一盆冷水，对方生硬地告知："不作理赔"。

原来，保险公司派出的理赔调查员在医院获得了一份会诊记录,其上反映："患者30年前有肾炎史……"，因此保险公司认为盛女士在投保时"隐瞒了病史

"。得知情况后,盛女士赶紧与市六医院进行交涉,经查,是一位外地来沪的医生对盛女士的浦东方言发生误解，将30年前绝育手术疤痕当作了"30年前有肾炎史"，为此，医院医务处出具了会诊记录更正证明。

但是,保险公司仍不认可医院证明，作出了拒绝理赔、解除保险合同、退还保费的书面决定。法庭上,抓住投保人把柄的保险公司仍不松口,其认为:市六医院医务处出具的证明材料只是一个见证，该证据不具有可信性。

?审判结果?审案法院自有公断,一审判决认为：作为救急救难的保险合同,是一种最大的善意合同。原告盛女士按照投保程序填写表格作了体检,保险公司根据投保书及体检表等资料核保后出具了保单,意味着双方保险合同成立。盛女士出险后申请理赔，并为澄清事实提供了医院纠正错误的情况证明，上面有医院医务处及住院病区的公章,还有病区负责医生的签名,无论从形式还是内容,该证据均表明盛女士投保前，没有患肾炎疾病的事实。同时,被告保险公司拒绝理赔，却拿不出原告在投保前患有疾病的证据，这种拒绝理赔的理由法院不予认同。判决保险公司应赔付盛女士8９６0元保险金，考虑到原告仅提出了88６０元赔付要求,判决保险公司赔付原告88６０元,双方达成的寿险合同继续履行。

案例二："问题合同"职员代签

案件回放

父母的爱心经常体现在保险合同上。经不住保险业务员劝说，小杨母亲支付了年保险费２００0元，投保了终身人寿保险及"附加重疾险＂和"附加短期险",因看不懂"保险天书"，经办的保险业务员丁某代她填写

了保险合同并代为签字。以后，小杨母亲继续用银行帐号扣划，续付保险费至2０04年。2004年7月５日,小杨母亲因突患脑溢血不治病故，投保受益人小杨向保险公司提出理赔。

拒赔事件又一次发生,保险公司对小杨说：＂经查,你母亲没有告知患有高血压病史，影响了保险公司的承保，依照合同约定不能赔付身故保险金3万元，只能解除保险合同，退还2269.５4元保险费。为此，小杨于今年2月下旬提起了诉讼。确实，病史资料记载,小杨母亲于199９年3月因患多发性子宫肌瘤住院手术治疗，同时还被诊断患有高血压病。保险公司认为掌握了上述病史材料，拒赔保险金的理由应该于法有据。?但是,经审案法院查证,在小杨母亲投保时,她为证实工作能力，向保险公司交付了一张＂下岗人员再就业指导工作卡"，其上有高血压病史的记载;法院还查实，小杨母亲的投保书全部由保险业务员代填代写，空格反映业务员没有问讯她的健康情况，保险合同也没有她的亲笔签名。

?审判结果

根据审案法院查证后的结果,法院认为：投保人隐瞒病史不能成立,当小杨母亲签收了保险公司《客户回执》，并如期支付了保险费后，表明保险公司对这份＂问题合同"的追认,因此保险合同合法有效，一审判

决:保险公司给付小杨3万元保险受益金。

提示:当心吃了"既往病史"的亏

综观无数引起纠纷的保险案例,分析其中原因,是因为很多投保市民在人寿健康保险中,忽略了合同中有关"既往病史"的内容。他们在保险业务员孜孜不倦的鼓动中,以为交了钱就等于买了保险,而对如何正确填写"既往病史"掉以轻心;而保险业务员的收入基本依靠客户保险费的提成,卖掉一份保险就多一份收入，他们只想做成生意,而不去告知投保人误填错写"既往病史"存在的法律后果。

保险理赔案例反映，半数以上的案件当事人，即投保人由于没有如实正确填写"既往病史",在理赔发生后,被保险公司查出了投保前患过的病症，遭到败诉。审案法官告诫投保市民:为防止保险欺诈，人寿健康保险合同中设计了一项条款－－不如实告知既往病史，保险公司有权依法解除保险合同，不予理赔。只要隐瞒病史的情况确凿,法院认定保险公司不负保险金的责任。所以，投保人不要盲从保险业务员,一定要看清合同

内容，谨慎从事,当心吃了"既往病史＂的亏。

四、手术出“事”意外险该不该赔

【来源:】

意外伤害保险是指保险人对被保险人因意外伤害事故致死致残、按照合同约定给付全部或部分保险金的一种人身保险。意外伤害保险承保的是意外伤害,由意外和伤害构成。那么，被保险人在手术中意外死亡,意外保险是否应该赔偿呢?

首先来看一个案例。

两年前，某工厂为单位所有职工投保了团体意外伤害保险，每人保险金额２万元,保险期限为1年。３个月后，该厂职工孙某某患急性化脓性梗阻性胆管炎。在医院进行手术治疗的时候，孙某某突然出现心跳过速、呼吸骤停。经医生采取紧急措施使其复苏后，孙某某一直处于脑缺氧状态,一个星期后死亡。

医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定，结论是属于医疗意外死亡。

事后，孙某某的家属持医院证明向保险公司提出索赔，保险公司以孙某某并非遭受意外伤害、属于疾病死亡为理由拒绝赔付。

那么,保险公司这样处理究竟合理不合理呢?

有关人士分析认为，孙某某施行手术是由于疾病，并非是因为意外伤害,而且做手术是经过孙某某本人同意的,也就是说在手术之前孙某某就已经知道手术存在着风险。排除医生在手术过程中存在过错的情况，在手术过程中,孙某某出现心跳过速、呼吸骤停是医生和孙某某事先都没想到的，死亡确实属于意外。虽然如此，孙某某死亡的原因并不是以意外伤害为近因。也就是说,确实手术过程中有意外,但并不是意外伤害。

所以,虽然被保险人死亡了,但并不能构成意外伤害保险所负责的保险责任。

构成意外伤害保险的保险责任必须具备三个必要条件:

被保险人在保险期限内遭受了意外伤害这包括两个方面的要求，一是遭受的意外伤害必须是客观发生的事实，而不是推测的;二是遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限内，如果意外伤害发生在保险期限开始之前,而死亡或伤残发生在保险期限之内，不构成保险责任。

被保险人死亡或残疾这里指的是在法律上发生效力的死亡和残废。死亡有两种，一是生理死亡，即已被证实的死亡；另一种是宣告死亡,即按照法律程序推定的死亡。

意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因该条件要求意外伤害与死亡或残废之间必须存在因果关系，否则不能构成保险责任。这里的因果关系包括意外伤害是死亡或残废的直接原因、近因、诱因等三种情况。

构成意外伤害保险的三个条件要同时具备，缺一不可。

五、医生大开丙类药保险拒付愁煞人

【来源：】

近日，张家口的王先生因工伤事故在当地某医院花去了一万多元的治疗费，由于其入了中国人寿保险公司的人身意外伤害保险，最高赔付额是一万元，当他高兴地以为自己能从保险公司拿到赔偿金的时候，却被保险公司告知，他一万多元的医疗费用中,有９0００多元是丙类药品,按规定丙类药不在赔付范围内，王先生最后只结算了不足3０00的赔付金。

据张家口市社会保险事业管理中心的有关人员介绍，所谓的丙类药品是省医保药品目录中规定的甲乙丙三类药品之一,由于丙类药品多为保健药品、新特药品，因此根据医保政策，丙类药品是不予报销的。目前,一些保险公司的意外伤害保险的赔付也参照这一规定执行，即甲类药为１00%赔付，乙类药赔付90%，丙类药一分不赔。

8月1日，在中国人寿保险公司张家口分公司营业部，记者简单地翻阅了该公司刚刚办理的几桩意外伤害赔付的案子后发现,丙类药品少则占到医疗费用的三分之一,多的占到三分之二,每笔医疗费用中,丙类药品的比例都相当高。采访中，营业部任军经理告诉记者,从他接触保险理赔的大量案例中发现,现在丙类药品占的比例越来越大，一些医院大肆开丙类药品似乎已经到了疯狂的程度,这让他们的保险工作很难做，而这对

今后保险业的发展也是很不利的。

据介绍,丙类药大部分是医生的回扣药，其价格较常用药高很多。据任军经理介绍,大部分投保人入院治疗期间，保险公司的业务员都要告知投保人丙类药品不予理赔，而投保人也要与主治医生说明这一情况,但大部分的大夫以病人病情需要为由,仍开丙类药品，而由此给投保人造成了很大的负担。

六、中暑了能获保险理赔吗

【来源:】

面对高温和大量的中暑病人，一个很现实的问题出现了：那就是已经投保的中暑病人中暑后能否得到保险理赔呢?答案是:中暑后能否获得理赔，要视不同的情况而定。

中暑导致摔伤,属意外事故，可获得意外险理赔

市民姚先生是快递员，去年7月２6日,他送完邮件后，突然昏倒，从３楼楼梯上滚下来,摔得头破血流,

被送往医院治疗,医生诊断由于中暑昏倒,小腿骨折。

姚先生所在公司为员工都购买了意外伤害医疗保险，出院后便前去保险公司理赔。保险公司指出,中暑是身体对自然气温变化的不适应，属于生理反应,因此算疾病的一种,但并非外来突发的事故,因此，不属于意外伤害事故。不过，姚先生因中暑而从楼梯上跌落摔伤,就属于意外事故,可以按照他购买的意外伤害医疗

险得到相应的理赔。

中暑急诊,并非意外事故，不能获得意外险给付

也是在去年6月,市民葛女士下班乘坐地铁回家，突然晕倒了,送往医院，医生诊断为中暑，因中暑严

重，需要住院治疗。

保险公司指出，此情况不同于案例一，葛女士中暑，并没有遭到意外伤害，即便是购买意外险，也不能得到赔付。如果她购买了住院医疗保险,后续的住院治疗费用会得到保险理赔。那么,葛女士是在下班途中中暑,是否可以算工伤,而获得相应的工伤保险理赔？对此,本刊从上海市劳动保障局了解到,在上下班途中,仅有受到机动车事故伤害的，可以算为工伤。而葛女士并非遭遇机动车事故,因此不属于工伤保险的理赔范

围。

中暑导致其他疾病，属医疗保险理赔范围

6月27日,65岁的朱先生高烧不退，被家人送往医院治疗，医生诊断为中暑引发心血管类旧病复发。朱

老先生因购买了某公司专门针对老年人的意外保险,便向保险公司提出理赔申请。但保险公司查证了实际情

况,却作出了不予理赔的决定。

保险公司认为，分析是否属于意外保险的理赔范围，要看看直接导致伤害的是不是意外情况。对李老先生直接造成伤害的是心脏病,这明显不属于意外险的理赔范围。而如果李老先生购买了住院医疗保险,就应该能得到相应的保险理赔金。单纯的中暑者一般不需要入院治疗，多是因引发了其他疾病才入院，如果投

保住院医疗保险，就可获得给付。

因工中暑死亡,则属工伤,可获得工伤保险给付

市民邓先生是一家不锈钢型材厂的工人，去年７月，他在连续高温工作３小时后昏倒,医生诊断为,因中暑导致肾衰竭和肺部感染,抢救无效,于7月6日凌晨去世。

针对邓先生的情况,上海市劳动保障局工作人员介绍说，要经市职业病防治诊断机构确认因工中暑,才能认定为职业病。职业病属工伤保险保障的范围。而且根据《工伤保险条例》规定,在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在４８小时之内经抢救无效死亡的算工伤。如果超过48小时,将不属于工伤保险索赔范

围，不予理赔。

七、为儿购保险投保８年孩子病故遭拒赔

【来源:】

给儿子投了保险,交了８年保险费，结果在儿子患了地中海贫血病故之后，却被保险公司拒赔，昨天,郑先生以“典型违约行为”为由,一纸诉状将某保险公司告上了法庭。深圳市福田区人民法院昨天正式对此立案。

爱子心切为儿购保险

郑先生向记者详细叙述了此番保险风波的过程。那是１99７年８月，刚满1１个月的小东东长得白白胖胖,红扑扑的脸蛋煞是惹人喜爱。郑太太决定为爱儿购买一份生存养老型保险。恰巧,当时某保险公司的业务员正在大力宣传其公司保险产品——锦绣前程保险(B型）。

根据该保险合同规定，投保人每年缴交2５8０元的保险费至被保险人东东18岁。东东如果生存至25岁,可以获得9万元婚嫁金，如生存至60岁,将可获30万元养老金。这样的保险条款打动了郑太太的心,当年８月11日，郑太太决定为儿子购买保额５0０0元的锦绣前程保险（Ｂ型)一份。在填完保单,经保险公司审查完，缴纳首期保费后，郑太太才拿到此份保险的正式合同。保险从当日起生效。

19９8年12月，职业是护士的郑太太出于健康的考虑,决定带儿子做一次身体检查，结果医生发现东东患有

贫血症。

患地中海贫血小东东病故

2００1年2月,小东东被确诊为地中海贫血症,且症状开始显现,每月要进行好几次输血,同时还要频繁地进行“排铁”治疗。没想到，这时的郑先生开始患上尿毒症,父子俩昂贵的医疗费用，一下子使原本幸福的家

庭陷入了困境。想到已经买了的保险能为东东以后的生活和疾病治疗提供保障，夫妇俩节衣缩食坚持每年缴足保费，这样他们整整坚持了八年，小东东今年也快到九岁了。

然而,不幸的是,今年6月4日,小东东在一次手术治疗过程中离开了人世，全家顿时陷入了巨大的悲痛中。夫妇俩忍着丧子的哀痛，去派出所注销了东东的户口。这时,他们想到了为东东整整买了8年的保险。按照保险合同第八条“被保险人在2５周岁的生效对应日前因意外伤害而身故，或在本合同生效或复效一年后因疾病身故时,按保险金额的10倍给付保险金,并无息偿还投保人所交付的保险费”条款。

据此，郑太太向保险公司提出了理赔申请，要求赔付7０64０元。

保险公司拒赔

2０天后,郑先生夫妇收到的却是一份《拒赔通知书》,其称东东是地中海贫血患儿，这属先天性遗传病,根据《保险合同》中“责任免除”条款的规定,不予理赔,只退还“保险单现金价值”,计1.５万余元。郑先生夫妇赶快翻开已尘封了多年的《保险合同》，一看才发现在“责任免除”一项中的第６款写有“被保险人因‘罹患获得性免疫缺陷综合症（艾滋病）、性病、先天性疾病或遗传疾病’而身故或身体高度残疾时,本公司不负保险

责任”。

对此，郑先生夫妇十分不解,为东东购买此保险时，孩子并未发病，在保险生效3年多了,小东东才在2０01年2月被确诊患上地中海贫血。从投保开始，保险公司从未要求带孩子到医院检查身体,而夫妇两人都没有地中海贫血病家族史,对孩子的病情根本就没有预见性。郑先生说,都连续投保八年了,现在小东东身故了，

保险公司却不赔偿,这根本是在推卸责任。

郑先生夫妇的代理律师表示,《保险法》第１8条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的,该条款不产生效力。”但事实是,保险公司在签发保险单时对“免责条款”没有善意、及时、积极地和原告进行沟通，未尽到告知义务。

专家支招

一位保险界专业人士告诉记者，各类保险中，一般在合同中都会有“责任免除”的条款，这是保险合同中的关键部分,直接关系到被保险人的切身利益。在投保前投保人一定要求保险公司出具主要保险合同条款内

容,仔细认真阅读，谨防误签不利的保险合同。

一般保险公司会把有家族史的高血压、糖尿病、心脏病等列为免除责任,除上述病种,“先天性遗传性疾病”一般也是免责条款之一。如果投保人有家族遗传病史或是某种特定病史的话,一定要在投保前就仔细具体询问清楚哪些是属于“免责”的病种,最好要求在保险合同中明确写明具体的病种,越细越好。如果免责条款对自

己不利,最好挑选其他适合自己的保险种类。

八、理赔一点也不难

【来源：】

保险理赔是各位老板关心的问题，经常有人这样对我说：“你们保险公司交钱的时候什么都好，但到了理赔时却是麻烦多多，而且常常拿到的只是象征性的一点点钱，和当时买时说的完全不一样,还是不参加的好,

免得日后受气！”

?各位老板，你们说的可能是事实,但那一定是过去的,一定是中国入世以前的事。你讲的事是中国计划经济时期的产物,或者说是中国计划经济向市场经济过渡时期的产物!但我们应该看到中国的法律在不断的完善、社会在不断的进步，特别是过了规定的加入世贸保护期以后，中国的经济市场必须要融入世界经济大家庭的游戏规则之中,到那时任何人、任何公司都会感受到“为什么说信誉是立命之本” ！??在此我给各位老板介绍一下来自有百年自由市场经济运作的国家——英国，一个用１54年的信誉开拓世界保险市场的英国最大的人寿保险公司，在广州的合资公司《信诚人寿保险公司》的理赔规则，让各位老板感受一下“其实理赔一点都不难”!

案例1：顾ＸX，男、30岁、投保了重大疾病提前给付20万，合同于２001年7月28日生效。２００2年1月2日，顾X因持续性右上腹痛伴腹泻而前往就诊，检查确诊为原发性肝癌早期并住院。家人考虑治疗时间长、费用又高,于是于2002年1月9日向信诚人寿保险公司申请理赔。信诚公司立即前往医院搜集有关证明,于第三个工作日的1月１1日,给予２0万的赔付（划入被保险人的银行帐号)。

案例2：花店的老板黄小姐，于２002年1月8日投保了住院医疗补偿３万,补贴。在200２年5月8日发阑尾炎而住院治疗。黄小姐因做阑尾炎切除手术住院7天，住院费用为68０0元，出院后因检查伤口的门诊费为３00元,总计７１00元。?黄小姐出院后于5月25日向信诚人寿保险公司申请理赔,公司经核对病历、发票、医院核对证明后，于第五个工作日的5 月３0日将医疗补偿的5６80元，加上住院补贴的75０元,合计:６430元划入黄小姐的银行帐号。并将病历、发票完整还给黄小姐。

案例3:一家石材店的老板,给他的工仔徐X投保了１０万元的意外险,5万的意外医疗保险和和住院补贴,合同于2００１年4月2０日生效。２0０2年11月5日，徐X在搬运石材时不小心砸伤了自己的脚,造成了大脚指骨折,经一个月住院和出院前后20天的门诊治疗，共用去医疗费用1.3万元。于2０03年3月1日向信诚人寿保险公司申请理赔。公司经核对病历、发票、医院证明、发票后，于第六个工作日的3月7日将赔款2235０元划入徐X的银行帐号。具体是意外补偿10%是1万,意外医疗费1.04（实际的80%）万,住院15天补贴1950元。

编者语:理赔工作是寿险公司经营运作中至关重要的环节,是保险合同中的各方权利义务得以实现的具体行为，是保险公司兑现自己的承诺的主要体现。理赔工作不仅关系到广大客户的切身利益，同时也关系到保险公司的稳健经营、保险产品的设计、保险费的高低等多方面。信诚人寿保险(广州)公司就是这样一个在中国同业市场以理赔为中心的典范。也因此能够在人寿保险行业中,在154年的人生历史长河中,雄冠全球第一位。那么作为老板，在选择保险时，不仅要考虑到保险公司的推销、后援支持，还需要考虑到其管理技术和服务的设施、质量，为自己选择一个好的个人终身保障寄托!

九、８2０万巨额赔付背后的故事?———泰康人寿理赔国内最大寿

险案始末

【来源：】

案例回放

精英早逝

一个年轻有为的企业家正逢盛年离开了人世，他留下了未竟的事业和挚爱的妻儿，但他也留下了一笔82０万元的保险理赔金,对于他的事业规模来说820万元并不是一笔巨款,但保险所代表的那份爱心将伴随

他的妻儿走完未来人生路。

2０03年11月20日,泰康人寿董事长兼首席执行官陈东升将75０万理赔款交到年轻企业家张先生的妻子手中,并对张先生的英年去世表示遗憾,对他妻儿的未来生活包括子女成长表示了深切的关心。张太太对泰康人寿的服务理念和快速理赔表示了深深谢意。此前泰康人寿赔付了张先生重大疾病保险金和附加住院医疗保险金共计70万元。泰康人寿前后理赔共计820万元。

820万元作为目前中国寿险业的最大赔案,引起了社会各界的广泛关注。通过这起案件，人们关注寿险在现代生活中的意义，寿险在成功人士生活中的位置,更进一步关注的是事业与健康的关系。

张先生,北京大学硕士毕业，毕业后在国家级研究机构工作。1９92年出任美国一家金融公司高管人员。199３年自创企业。1997年与他人合资组建集团公司，任董事长,经营房地产开发、生物医药开发、科技开发。张先生是一个非常成功的企业家，并且拥有一个非常幸福的家庭,夫人与他是大学同学,结婚二十年，感情非常深厚,惟一的儿子,在全国重点中学读书,学习成绩优异。

风险防范意识

1９9７年9月，张先生通过朋友介绍结识了泰康人寿。在一个月的时间内,先后和泰康人寿业务员接触了7、８次。１997年年底，张先生为自己投保了常青树10０万元,为儿子投保了常青树30万元。199８年５月又加保了常青树C款500万元和附加住院医疗保险１0万元,重大疾病保险5０万元。

应该说,张先生是一个投资意识比较强的人，尽管拥有非常成功的事业,但仍把保险当作一种重要的投资理财工具,用来规避未来的人生风险。

熟悉张先生的人都说，张先生富有学者气质,思想敏锐，见解深刻，是一名战略决策家。但同时他是一名典型的工作狂,非常敬业,经常出差，吃穿都不太讲究。作为一名企业家，因业务关系,经常往返北京和全国各省会城市之间。生活不规律,运动较少，并且经常抽烟,应酬时还要喝酒。

20０2年下半年开始，张先生开始觉得饭后有轻度腹胀感，但一直未在意,所以没有及时诊治。后来感觉症状有所加重,今年１月来到海军总医院检查，未发现异常。随后到北京肿瘤医院进行ＣT检查,发现“胰腺占位”，胰腺癌的可能性非常大。春节后经剖腹探察确诊为胰腺癌。张先生从此开始了长达10个月的治

疗。

2０03年1月２4日,泰康人寿北京分公司接到张先生的业务员报案,称张先生因胰腺肿物在北京协和医院住院治疗。

2０03年2、3月间,业务员携张先生重大疾病保险金给付申请书、诊断证明书及相关材料到泰康人寿申

请理赔重大疾病保险金和住院医疗保险金。

由于胰腺癌的死亡率非常高，短期内赔付风险保额的可能性非常大。鉴于此。泰康人寿北京分公司理赔科给予了高度重视,将该案的相关情况呈报给总公司。同时,在总公司理赔部门的领导下组成专案处理小组，

制订了理赔调查计划,并在第一时间内展开了工作。

理赔保障家人

2003年3月4日下午，泰康人寿理赔人员来到张先生家中，向客户表示了关怀和慰问。由于刚做完第一次化疗,张先生看上去身体较虚弱，但精神状况尚可。张先生说，这次住院后对保险又有了新的认识，如果真有不测，留给妻子和孩子的保障是他的最大安慰。据了解,张先生的妻子在研究部门工作,张先生是家中

经济收入的主要支柱。

2003年５月,正值北京非典时期，泰康人寿董事长兼首席执行官陈东升不顾危险，亲自将重大疾病保险金和住院医疗保险金7０万元送到了张先生的家中,并与张先生进行了长谈。陈东升与张先生年龄和事业的经历比较相同,他们对事业和生活谈了各自感悟。张先生说，因为我爱我的妻儿，所以会对他们的未来做些安排。感谢泰康,让他在生命的最后的一段时光,，没有牵挂，过得很平静。张先生对生死的豁达,感染了周

围的很多人。

知道自己来日不多，在未来的几个月里张先生对他身后事作了详细安排,特别是妻儿的未来生活。但随着时间的延长，张先生的病情不断恶化，终于在２０03年10月24日不治身故,撒手人寰。

案例点评

张先生5年前的一个保险规划为他的亲人留下了与他生前差别不大的生活水准。

张先生在事业上是典型成功人士。像张先生这样的人,人们通常习惯用“精英”来称呼他们：他们大多是年龄在３0~50岁、受过高等教育、有一定的社会地位、事业有成的男性。但实际上拥有“三高”(高学位、高收入、高地位)的“精英”阶层其实已经不堪重负……100万存款，一栋花园别墅,一辆本田车———足可以把

一个白领男性压扁。

这个１９93年启动的庞大调查系统，每年都会对国有企业、私营企业、股份公司、外商以及港澳台投资等企业的法人代表进行一次抽样调查,平均人数30０0名，因而在全国具有代表性。中国企业家调查系统得出结论,“企业家在十年之间遇到的心理问题与健康问题越来越突出，我们应该更加关注他们的生活状态。”

调查报告中显示,几乎所有的企业经营者的日均工作时间都超过了８个小时。在199４年,每天平均工作时间在8小时以上的企业家比例高达９8%，10小时以上的为62．３%，工作时间在1２小时以上的占到19%。而到了1997年,这个比例还在加大,企业经营者的时间分配情况是，工作11.23小时，学习2.14小时，总共多达13．３7小时,整个群体的工作时间平均都超过了12个小时。

而年龄在30岁到40岁的年轻企业家们工作时间还要更多。另一个需要特别关注的,又是最容易被大家

忽略的现象是,当被问及“当工作中遇到麻烦,心情不佳时，您最愿意与谁交流”时，竟然有将近一半(4０.5%）的企业经营者选择了“独自忍受,一般不与他人交流。”国家统计局的一个数据也证明了这个令人担忧的现象：

同一种病,男人去看医生的比例比女人要少40%。

本案中张先生的不幸离世，让人们再一次痛定思痛。泰康人寿董事长陈东升说,我们希望精英人群能够更加关注自己的身心健康,为社会作出更大的贡献。陈东升介绍，泰康人寿一直关注工薪白领和企业家这一人群，并致力于为他们提供全方位的寿险服务。寿险不仅仅是一种保障，实际上代表的是一种健康、幸福、美满的新生活方式，体现的是珍惜现在，安排未来、规避风险的生活态度。张先生5年前的一个保险规划为他的亲人留下了与他生前差别不大的生活水准。

张先生投保的险种:

主险:常青树终身保险：5００万元

附加险种:住院医疗险:10万元

免交保险费特约

泰康人寿赔付：62５万元(每年增加5％)

主险:常青树终身保险１０0万元

附加险种:免交保险费特约

泰康人寿赔付：12５万元（每年增加5%)

主险：重大疾病终身保险50万元(注:常青树险种已经停售)

十、2005中国民航第一诉

【来源:】

2005年３月4日,星期五,众鑫律师事务所上海分所的一位律师匆匆走进位于北京方庄的北京市第二中级人民法院的立案大厅。他是受包头空难罹难者陈苏阳的家属桂亚宁的委托，前来递交行政起诉状的。他们要

状告中国民用航空总局。

原告桂亚宁在起诉状中指出，２004年11月２1日包头空难后,作为罹难者家属,她在与东方航空股份有限公司(下称东航)交涉空难赔偿问题时,该公司提出理赔的依据,是早在199３年国务院1３2号令修订的《国内航空运输旅客身体损害赔偿暂行规定》（下称国务院1３２号令)。

原告认为,这个规定并不能作为东航理赔的法律依据,因为《中华人民共和国民用航空法》第128条规定：“国内航空运输承运人的赔偿责任限额由国务院民用航空主管部门制定,报国务院批准后公布执行。”民航法自1９96年3月１日起实施至今已近１0年时间，“国务院民用航空主管部门”——也就是被告民航总局，迟

迟未依法制定相应的规定。

原告认为,民航法对被告的立法授权不仅仅是赋予被告权利，也同时确认了被告负有立法的义务。被告的不作为已经严重影响了包括原告在内的空难罹难者家属以及所有飞机乘客合法权益的实现。

因此,原告请求法院判令被告依法履行民航法第12８条规定的立法义务，依法制定有关“国内航空运输承

运人的赔偿责任限额”的规定。

赔偿标准之争

一般来说,空难发生后,罹难者家属获得的经济补偿来自两个方面：其一,保险公司的赔偿。即如果旅客购买了航空意外险，则可根据保单获得保险公司的赔付。当然这完全出于旅客自愿,多买多赔,不买则无。

其二，航空公司的赔偿。因为航空运输是一个高风险性行业,世界各国法律都规定，航空公司必须承当“无

过错责任”,只要出现空难,航空公司必须对旅客进行赔偿。但考虑到航空公司是一个商业主体,需要给予一定保护,国际上通行对航空公司的赔偿责任进行限制。目前国际航空运输普遍适用的赔偿限额是1９99蒙特利尔公约规定的10万特别提款权（折合成人民币大约10０多万),而各国国内航空运输根据其立法的不同,标准不尽一致，如美国、日本等发达国家就没有赔偿限额,根据旅客实际损失进行赔偿，赔偿可能达上百万甚至

上千万美元。

顾及一旦发生空难就要面对巨额赔偿，航空公司一般也都会通过购买保险的方式分散风险,这种保险叫“法定责任险”。就是说，航空公司先行支付对旅客的赔偿,然后保险公司再根据法定赔偿责任限额对航空公

司予以补偿。

中国的空难赔偿，也分成商业保险赔偿和航空公司赔偿两种。目前这方面的争议主要集中在后者，几乎

每发生一起空难，都会掀起一轮舆论热潮。

根据1993年国务院１32号令的规定,国内航空运输中，旅客在航空器内或上下航空器过程中死亡或受伤，承运人对每名旅客的最高赔偿金额为人民币7万元。

包头空难后一周，东航于200４年11月27日公布对罹难旅客的赔偿办法,首先还是强调了７万元这个基数；接着又称考虑到消费价格总指数变动因素，最后每位罹难乘客的死亡赔偿为1４万，加上其他赔偿,

总计金额为2１.1万。

但遇难者家属并不能满意。其中也包括陈苏阳的家属。

陈苏阳是上市公司上海复旦复华科技股份有限公司(6０0624,简称复旦复华)的副董事长兼总经理,遇难

时刚刚过完５6岁生日。

代理律师告诉《财经》，因为陈苏阳是上市公司的老总,包头空难发生之后,东航的一名副总及其他一些工作人员就赶到了复旦复华公司,通报了空难消息,并称陈苏阳的赔付肯定会酌情考虑。

但200４年1月12日,东航赔付小组成员同复旦复华的一名副名以及桂亚宁的代理律师商谈赔偿问题时，始终坚持赔偿标准是国务院的规定和政策,不能突破，并强调“法律是无情的”。谈判最终不欢而散。此后,

东航就再也没有主动和陈家联系过。

东航上海保障部党委书记秦亚平告诉《财经》,空难到了赔付阶段,就进入法律程序,除了国务院1９９3

年１32号令，东航找不到新的赔付依据。

根据《财经》从东航赔付小组了解到的情况,截至目前,包头空难53名罹难乘客中，还有11家没有赔付，

原因都是在赔偿标准上没有达成一致。

行政诉讼先行

既然罹难者家属和航空公司达不成赔偿协议，那自然只能通过司法途径来解决,但代理律师却没有急于把东航告上法庭。因为国务院132号令是一个绕不过去的坎。

这时,1９96年实施的《民用航空法》第1２8条引起了律师的注意：“国内航空运输承运人的赔偿责任限额由国务院民用航空主管部门制定,报国务院批准后公布执行。”

民航法是全国人大常委会通过的法律,且时间晚于1９9３年的国务院１32号令，而二者恰恰又有冲突。

根据“上位法优于下位法”以及“新法优于旧法”的基本法律原则,13２号令应该被排除适用。

但问题在于,民航法颁布实施以来,所谓“国务院民用航空主管部门”即国家民航总局，从来没有制定出过一个新的标准。这意味着，在关于国内航空赔偿责任方面在法理上其实是处于空白状态。

律师意识到，正是这种法律规定的空白,造成桂亚宁以及众多空难罹难者家属在维护自己合法权益时的困境。于是,桂亚宁及其代理律师决定先打一场行政诉讼，解决赔偿标准不合理的程序问题；下一步再考虑

起诉东航，解决实际赔偿多少的实体问题。

“进行这场行政诉讼，肯定要比打民事赔偿官司更加艰难，法院能否受理首先就是一个问题。”代理律师告诉《财经》，“但提起这样一个诉讼，无论对于推动航空赔偿责任立法，还是推动行政法治建设，都是有

意义的。”混乱繁杂的赔偿体制

据《财经》了解,作为此次行政诉讼的被告方，国家民航总局在关于国内航空运输赔偿责任限额问题上，

并非外界想像的那样无动于衷。

国家民航总局政策法规司副司长马正告诉《财经》，民航总局在民航法颁布实施后,也意识到了立法问题,而且早在两年以前已经制定出一个新的赔偿责任限额,但报送国务院后,由于诸多内部原因，至今没有出台。

曾任民航总局政策法规司副司长、现任中国民航科学技术研究中心副主任和中国民用航空总局经济运行实验室主任的任超英告诉《财经》,一个法规的出台，除了要综合考虑各方面因素协调各种利益,在程序上也要征询其他各有关部门,包括国务院各部委、各大航空公司、相关保险公司等等各方的意见。

北京市律协航空法专业委员主任高峰律师则指出，据悉，国务院法制办已经着手制定《国内航空运输赔偿责任限额规定》,在该规定中，旅客的赔偿限额将增加到人民币2０万元。

但这个规定能否出台,面临着巨大的利益博弈。首先一个问题是：提高了承运人赔偿责任限额,各航空公司能否支持?据记者从国内几大航空法律部门了解，航空公司普遍认为,如果仅仅只是提高赔偿责任限额，航空公司肯定是不能接受——并非航空公司不愿意出钱,关键是在现行法律制度安排下，多出钱并不意味着

就省事，甚至可能因此带来更多纠纷。

“立法者应该综合制定一套完善的赔偿处理办法以及标准等，把赔偿的处理真正引入到合理的法律程序

之中。”一位航空公司的法律顾问告诉《财经》。

新赔偿责任限额规定出台面临着另一个难题:目前国内的死亡赔偿是“各自为政”,不仅是空难赔偿，海上运输、铁路运输、道路交通事故，包括最近一段时期社会关注的矿难，死亡赔偿差异都很大。如交通部规定港口间海上旅客死亡赔偿额为每人不超过4万元;铁道部规定每名旅客死亡赔偿限额也是４万元；最高法院规定涉外海上人身伤害赔偿最高限额为每人８0万元。山西省政府在2０04年年末规定，矿主对死亡职工

的赔偿标准,每人不得低于２０万元。

在目前这样一种混乱的赔偿体制下，航空运输赔偿责任限额到底怎么定，面临很大争议。争议“余生收

入计算法”

鉴于目前混乱的死亡赔偿制度状况,北京市律协航空法专业委员会主任高峰律师认为,目前迫切需要统一国内的各种人身伤害赔偿的计算方法,才可能建立起一个相对公平的标准。否则,即便此次国家制定出新的航

空运输赔偿责任限额，仍然不可能彻底解决问题。

高峰告诉《财经》，按国际通行惯例,只要是属于侵权非正常死亡,赔偿的计算方法都是统一的。世界上很多国家都是适用“余生收入计算法”，大约是“死伤者的年收入（现有的和将来可预期增加的）×预期寿命的年数(一般到60岁）-死伤者自己的开销和税款=实际赔偿损失的数额”。客观上讲，就是谁的身前收入越高,

获得的赔偿越多。

但高峰承认,“余生收入计算法”目前在中国还很难被民众接受,因为在中国人的传统观念中，人的生命价

值应该是一样的。

“这里需要解决一个理解上的误区,即死亡赔偿不是计算生命的价值，而是作为一种损失赔偿,也就是对活着的人的补偿。”中国民航科学技术研究中心副主任、中国民用航空总局经济运行实验室主任任超英告诉《财经》：“可以设想,如果不发生意外，那每个人对家庭的贡献是不一样的，带来的价值也是不一样的，所以，当一个人死亡后,每个家庭的损失也肯定不一样。‘余生收入计算法’就是在意外发生后,假设回到原初状态，通过给罹难者家属一个合理的损失赔偿,尽量把灾难带来的影响消除到最低。”

事实上，200３年最高人民法院制定的《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中，已经开始引入“余生收入计算法”的理念。该司法解释规定：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按20年计算。

考虑到中国目前的社会现实，最高法院在制定该司法解释时，把国外按照个人身前实际收入改为按照地区平均收入来计算余生收入,在一定程度上兼顾了社会公平。但由于国内地区经济发展差异,加上现行户籍制

度的弊端,其合理性在法学界也是有争议的。

国际公约力促国内立法

就在桂亚宁及其代理律师提起对民航总局行政诉讼的同一周,２０05年2月28日，十届全国人大常委会第十四次会议表决通过了关于批准《统一国际航空运输某些规则的公约》的决定。这意味着，中国在国

际航空运输赔偿责任问题上将进一步同国际接轨。

《统一国际航空运输某些规则的公约》即“1999蒙特利尔公约”,是国际民航组织于1９９９年5月在蒙特利尔召开的航空法国际会议上讨论的多边公约。中国政府也在公约上签了字。但按照立法程序,只有在全国

人大批准后才算生效。

蒙特利尔公约创立了一种全新的旅客伤亡责任限制制度——双梯度责任制。这种制度侧重于考虑对旅客的公平利益，并最大限度保证旅客和承运人之间的法律制度平衡。

公约规定，对于不超过１０万特别提款权的损害赔偿，不论承运人有无过错，都应当承担赔偿责任,这是第一梯度责任；如果索赔人提出的索赔额超过1０万特别提款权，而承运人无法证明其没有过错或证明第三人对该伤亡的发生有过错，那么即使突破1０万特别提款权的限额,承运人也应按实际损失进行赔偿,这是第二梯度责任。至于实际损失的计算，公约留给各国法律去处理。

1999年蒙特利尔公约在中国的生效,实际上把两个问题直接推向了前台：一是国内航空运输的赔偿责任和国际航空运输的赔偿责任如何协调以不失公平？如果目前国内运输继续延用７万元人民币的标准，那么

和国际运输之间存在巨大差距,显然严重不公平。

另一个问题是,中国法律关于实际损失的计算方法，能否同国际接轨？

长期代理保险公司处理空难理赔问题的高峰律师告诉《财经》，事实上,无论在航空法立法还是实践方面,

中国都还有很多地方需要改进。

他认为，在空难的处理中，一个最典型的例子就是中国往往把善后处理同赔偿工作混淆起来。国外空难发生后,基本都是先进行善后处理,一般半年之内不会直接谈赔偿问题，因为在善后阶段,亲人的感情追思及精神抚慰更重要；而且事故原因未弄清之前,赔偿有可能不合理。更为重要的是,善后处理一般有政府参与，而赔偿应该是航空公司同乘客之间的民事协商，这两个阶段应该分开。

在中国,往往空难一发生，政府有关部门为消除影响,很快便要求航空公司制定出赔偿标准。这时善后工作还没处理完,政府部门还在其中发挥作用,罹难者家属难以作为一个平等的民事主体去同航空公司协商,不

得不面对行政权力的干扰。

高峰认为,政府部门需转变观念，政府在空难的处理问题上该做什么，不该做什么,需要认真界定;既要改变行政机关在立法保障公平方面的“缺位”,同时也要防止行政权力介入民事事务的“越位”。

桂亚宁及其代理律师选择在３月4日提起诉讼,也引起了参加“两会”的人大代表和政协委员的关注。

来自重庆的全国人大代表韩德云是一名律师,他对《财经》说，民航法颁布实施将近10年,民航总局却迟迟拿不出一个关于国内航空运输赔偿责任限额的规定,这里面的问题值得关注。以这个案例为衍生,很多法律未被落实情况都值得去进行监督,如果能够就此形成一个程序，建立一个制度，那么,对于人大立法权的落实，

对于整个法律体系的统一完善将具有重大意义。

记者了解到,不仅是韩德云，来自香港的全国人大代表王英伟，以及全国政协常委徐展堂等，都将分别

就此事在“两会”上提交议案和提案。

(该文刊于３月7日出版的《财经》20０5年第５期)

【点评】在不能控制航空公司的赔偿之前，是不是可以考虑一下自己可以控制的保险公司的赔偿呢?同样是离开亲人而去,一个是5年前的一个保险规划为他的亲人留下了与他生前差别不大的生活水准；一个是亲人在悲伤之余,还要为争取合理的赔偿而打官司。两相对比，令人扼腕!!!