老年人能力评估项目申报方案

六、项目实施方案

（一）养老评估背景

随着我国老龄化、高龄化快速发展，养老产业越来越重要。习总书记在十九大报告中指出：“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”。

据悉，过去的30年间，全国65岁以上的人口在总人口的比重增长了1倍，随之而来的就是大量的慢性疾病患者与失能老人的出现。卫生统计数据表明，城市老年人群患病率高出总人口1倍以上，80%的老年人患有某种慢性疾病，65岁以上的老年人残疾率和失能率为总人口4倍，患病和失能限制了老年人的日常生活和社会参与，极大地影响着他们的生活质量。

2013年民政部发布了《老年人能力评估》的行业标准，按能力完好程度将老年人划分为4个等级：能力完好、轻度失能、中度失能和重度失能。养老机构作为长期照护机构的主体，建立完善的评估体系是实现长期照护服务按需供给，合理分配养老服务资源的必要需求。

（二）评估对象需求分析

我市60岁以上老年人口已超过104.27万，老龄化率17.75%。老龄人口持续增多，高龄老人占比不断增加，子女工作压力增大，无暇照顾老人，空巢及独居老人增多，老人因性别、年龄、健康状况和经济能力等不同综合呈现多样的个性化需求，并且老年人的需求是复杂的、长期性的。其复杂性在于老年人的需求包含多种类别、分为多种程度。例如，患有残疾的老年人，患有不同种类疾病的老年人，与患有多种疾病的老年人，他们的需求都迥然不同。即使同样患有残疾的两位老年人，由于残疾的类型和程度的不同，两个人的需求也不尽相同。因此，服务的提供变得复杂、多样。

持续增长的老年人口、复杂多样的老年人需求和老年人长期照护带来的巨额开支，与有限的健康照护资源形成强烈对比，为全社会带来日益增加的养老压力。在此背景之下，如何评估老年人的长期照护需求，将服务有效递送至需要帮助的老年人，已经成为养老服务中最重要的问题之一。

在市城区的社区，你所见到的基本都是老年人，60-70岁，身体健康的老人，生活状态还相对较好，生活可以自理，可以独立参与各种社会活动，儿孙成群，其乐融融，生活幸福，生活幸福指数较高；而相对于70岁以上的老人，大多身上有各种不适，如关节疼痛、高血压、心脏病等等，他们只能在社区周围活动，太远的距离会增加身体的负担，所以他们的生活相对单调。更有甚者，如老年认知症患者、不便行走的老人、子女不在身边的老人，他们的活动范围就是在家里，或者是托老所，保姆护士、照料日常生活、搀扶着活动或者依靠辅具，经常去看望他们，你就能体会到孤独和无望的感觉。当然，也会有十分乐观的老人，但他们的内心依然是孤独的。

（三）养老评估开展的工作原则与意义

1、评估的工作原则

在推进养老服务业健康可持续发展的过程中，老年人能力评估是重要的一步，为准确量化老年人真正需求和合理配置养老服务资源提供了依据，是实现合理化、规范化提供养老服务的基础。只有通过老年人能力评估，才能掌握老年人需求、合理分配资源、明确养老市场供需以及建立长效的监督机制。

（1）评估是一次实践性强的技能，是确定护理分级等级、合理配置养老护理人力资源、制定护理服务收费的重要依据；

（2）通过熟悉、熟练操作，评估可以制定科学规范的照护计划，可以与服务长者，家属进行有效的沟通；

（3）发展老年人的需求，从日常生活到精神到心理各方面提升老年人的服务品质，让长者有尊严、健康幸福的生活；

（4）可以方便机构在安全、质量等方面全面提升；

（5）可以与政府相关部门完善对长者的福利政策；

（6）在规范养老护理人员行为、提高老年人生活质量、保障老年人安全的过程中发挥重要的作用。

2、评估的意义

（1）开展老年人能力评估工作是为老年人提供精准服务的基础。如生活自

理能力是老年人保证独立生活的最基本能力。一旦自理能力丧失,老年人的生活就需要有外力的介入，这会给家庭乃至社会带来负担。为此,评估老年人的生活自理能力,有助于提前发现并避免或者延缓生活自理能力的丧失(早发现、早干预、早治疗),不仅可以提高老年人晚年生活质量,对于国家和社会也具有重要的医疗经济学意义。

（2）开展老年人能力评估是提升养老服务质量的助推器。提升养老服务质量离不开标准化建设，只有对老年人的生理、心理方面进行全面的评估，才能够了解到老年人的需求，制定科学的照护计划，推动建设一系列配套的标准化的、规范化的养老服务制度，保障老年人养老服务需求，提升养老服务水平。

（3）开启老年人能力评估是为政策制定提供依据。有了深入基层的评估、筛查、调研，各有关部门就可摸清底数，建立经济困难的失能和高龄等老年人补贴制度，保障困难老年人居家养老服务需求，为政府制定支持政策、扶持服务项目、分配资金等提供分区域、分人群、分项目等方面的精准数据支持，使政府制定老年人需求规则及运营补贴政策方面有据可依，从而保障社会服务的有限供给，实现资源的合理配置。

（4）建立健全养老服务评估机制，不断完善老年人权益保障制度和养老服务体系建设。通过评估，发现不足和缺点，为政府制定政策以及购买老年人服务提供依据，为养老机构长远的发展获得更多的资源，有利于从战略和全局高度推动养老服务业发展，有效应对人口老龄化，使更多的老年人受益。

（四）开展评估工作的具体措施

1、培养一支高效的专业化的评估团队，为分析判断老年人的综合健康状况提供全面、准确的信息依据。

（1）计划组建出由评估员、医生、护士、高级养老护理员和社会工作者构成的评估队伍，通过“引进来，走出去”的方式，提升每位成员的业务技能，熟练掌握标准和流程，同时注意提升每位成员的职业素养，尊重老人人格，保护老人隐私，强化沟通能力。因老年人在生理、心里、社会等方面有着与成年人不同的特点，对老年人做健康综合评估时，不但要重视身体的评估，而且还要反映老

年人心里、社会、文化、经济等情况，因此评估重点应在年龄、危险因素、日常生活能力、心理、家庭和社会情况上。在收集老年人信息时，评估员根据老年人的特点，做到细心观察，耐心倾听，反复询问，有效沟通，保证评估工作在轻松、愉快、有序的氛围中顺利实施。

（2）关注评估人员心理和职业教育，确定调查数据的准确性和真实性。养老服务是一种人性化的服务，在服务的过程会受到员工个人价值观的影响。评估人员在入户过程中会遇到入户困难等问题，也会接触到各种各样的精神状态的老人，在这个过程中可能会出现一些负面的情绪。应通过及时的团体心理辅导、个案咨询等方式，对员工的心理压力进行解压，使其在团体中的安全感、归属感不断增强，保证服务的顺利开展，确定调查数据的真实性。因此，加强对员工的职业观教育，重视机构内各种人际关系的变化，加强各方面标准化培训。

2、评估内容上强调老年人的躯体健康、精神健康与社会经济状况三者之间的密切关系，从而克服了传统评估的单一性和局限性。

老年综合评估强调从社会、经济、精神、躯体及自理能力等多个维度测量老年人综合健康水平，对老年人健康功能进行综合评估，可以较全面深入地反映老年综合评估的目的，包括医学评估（疾病）、躯体健康评估、心理社会健康评估、生理功能评估、生活质量评估、认知功能评估。

（1）老年人躯体评估：评估者采取询问、体格检查、及评估量表完成。内容包括健康史（既往史、检查项目结果）、体格检查（生命体征、全身体检、休息与睡眠、进食情况评估、营养状况评估、粪便的评估、尿液的评估、舒适的评估）。了解老年人身体状况，特别是症状、体征的表现，健康史、用药史及日常生活情况。通过体格检查，客观地评估老年人基本身体情况，为及时准确地完成治疗、护理提供基本的信息资料。

（2）老年人心理社会评估：方法包括会谈法、观察法和心理测验法，可通过国际通用量表评估。老年人的心理健康评估包括认知功能、情绪与情感、心理特征、环境、家庭、经济、社会支持等。临床常进行的评估内容是认知、焦虑和抑郁。

（3）老年人生活质量评估：生活质量又可称为生存质量、生命质量、生命

素质等。评估方法包括访谈法、观察法、自我评价法及生活质量测定量表。

（4）老年人认知功能评估：认知是集体认识和获取知识的智能加工过程，涉及学习、记忆、语言、思维、精神、情感等一系列身体、心里和社会行为。目前临床上最常适用于老年人认知状况评估量表有简易智力状态检查量表及简易操作智力状态问卷。内容包括感知障碍；学习、记忆障碍；思维障碍；痴呆等。上述认知障碍的原因是多种多样的，除器质性疾病原因外，大多由精神疾病所致，如神经衰弱、癔症、疑症、更年期综合征、抑郁症、强迫症、老年性痴呆、精神分裂症、反应性精神病、偏执性精神病、躁狂症、躁郁症等。

3、评估本着以人为本，客观准确，遵循个体差异原则。

（1）以老年人为中心，本着尊重老年人的原则。

（2）评估内容以客观、准确为原则。评估者应具有认真、客观的态度，不能因为时间仓促，评估内容多而敷衍了事；也不能生搬硬套。综合评估老年人健康时，应对老年人认知、语言表达、情绪及周围环境有所了解，做到心中有数，避免评估内容与老年人实际情况不符。评估中，发现不明确的问题，应反复询问并仔细观察确认。

（3）动态评估原则：入院、出院评估；病情变化及功能状态改变而评估；手术后应评估；生活环境发生重大改变应评估。

（4）遵循个体差异原则。老年人个体差异明显，应根据个体的实际情况来评估，虽然有疾病共性的表现，但老年人随着年龄的增长，反映出疾病非典型的临床症状，其症状、体征不明显，因此评估要因人而异。

4、采用规范化的服务流程，确保评估结果的客观公正。

4.1老年人评估的方法与步骤

4.1.1收集资料：首先必须对老人的基本功能情况有所了解，如关节活动范围、平衡性、肌力等，以确定其残存的技能和缺陷，以及是否需要专门的设备如轮椅、步行椅、还应确定感知和认知功能。

4.1.2人员组织：每次评估至少由2名评估员，采用询问法和观察法评估，观察其实际操作能力，而不是依赖回答。

4.1.3量表使用：采取总的指令，如穿衣，也可以基于具体的指令按照先简单后复杂的项目进行。

4.1.4评估报告：逐项填写老年人能力基本信息表，录入数据库，系统自动评分，确定能力等级，评估员、老人或照顾者签名确认归档，确保老人的隐私权。”

4.1.5动态评估：有初始评估（准入评估）、定期评估、及时评估。

4.2评估的具体方法

4.2.1测试：如站立、转移、行走等。

4.2.2观察：老人动作、行为、反应

4.2.3询问：询问当事人或其他相关人员

4.2.4查找：相关病例、临床检查报告

4.3老年人能力评估的技巧

4.3.1评估时，语速应减慢，语言清晰、语气关心、体贴。

4.3.2问题直接简单，需要掌握好与老人沟通时的分寸。

4.3.3适时停顿和重复，确保老人能够准确理解问题与完整地回答问题。

4.3.4耐心倾听、适当与老人互动、拉近距离。

4.3.5保护老人的安全，根据具体情况提供适当的协助。

4.4重视老年人的主观感觉

随着年龄的增长，老年人机体必然发生全身各种退行性的生理性或病理性变化，这两种变化过程往往在多数老年人身上同时存在，相互影响，有时难以严格区分，使老年人主观感受增强。因此，在采集病史中要注意患者的主观感受，学会辨别生理性与病理性的健康问题。

4.5合理运用沟通技巧

使用老年人能够理解的语言或非语言进行沟通。一些老年人由于视力、听力等感觉功能下降，智力和思维能力改变，记忆力、尤其是近期记忆明显下降，因而反应速度减慢，在限定的时间内接受新知识和新事物的能力较年轻人差。因此，在采集病史资料时，要用简单、明了、易懂的语言与老年人交流，并可运用肢体语言如手势、写字等方式与老年人沟通，收集健康资料。

4.6评估环境适宜、时间充分

老年人基础代谢下降，感觉功能下降，血流缓慢，体温调节功能降低，怕冷，耐力差，皮肤干燥，视力和听力下降。所以，在评估过程中要注意保温，室内温度以18~26℃、湿度40~60%为宜。环境安静、安全；光线柔和、适度，必要时应在私密的环境下进行。同时，老年人思维能力下降，多种慢性疾病并存，因此很容易感到疲劳。护理人员应根据老年人的具体情况，保持老年人舒适的体位，分次进行健康评估，让其有充足的时间回忆过去发生的事件，这样既可以避免老年人疲惫，又能获得详尽的健康史。

4.7保证评估资料的完整、客观、真实

评估资料要实事求是，不可主观臆断，以防影响下一步的护理。

4.8选择合适的评估方法和工具

健康评估内容包括躯体评估、心理评估、生活质量评估等，为了较全面的收集评估资料，需要选择针对性地评估量表及工具进行评估。在评估方法上有交谈法、观察法、量表评定法、体格检查及参考辅助检查法等。常用的评估工具有体温计、血压计、听诊器、评估量表等。

4.9及时准确记录评估结果

老年人入院后的首次评估应及时进行，评估记录在24h内完成。其次，护理评估和及时记录要贯穿于老年人入院全过程，以及护理操作前、中、后，随时反映老人的动态变化。

5、采用信息技术，实现智慧评估，提高效率。

现今是一个用数据说话的时代，数据具有客观性、有效性，信息技术的出现促进了各行各业的快速发展，信息化、互联网已深入人心。评估工作牵涉到人员多、项目多、数据量大、情形复杂，统计难度大等诸多因素，单纯靠人工评估和统计分析效率低，而且难把握，易出错。

采用信息技术，大力推广老年人能力评估软件的开发与应用，将养老与信息化有效地进行了结合，使之前繁琐的人力评估转变成了软件评估，很大程度上减轻了评估人员的工作负担，同时加强了评估的准确性，避免了人的主观性思维（主要是来源于评估员），实现智慧评估，从而减少失误，省时省力，提高效率，最终达到提升机构服务品质的效果。如下图《评估系统功能介绍》所示。

6、科学评估确定老年人能力等级，提供个性化服务。

根据评估时间，能力评估分为首次评估，即准入评估，以及持续评估，又称之为跟踪式评估。首次评估时，每一名老年人，需要2名评估员同时为期进行能力评估，以便评估工作的顺利开展，同时也能很大程度地节省人力物力。

通过对老年人的日常生活活动，精神状态、感知觉与沟通、社会参与4个方面的评估，确定老年人能力初步等级，结合老年人过往病史，近期发生意外事件等因素，确定老人按能力完好程度划分为不同等级，掌握老年人各个方面的照护需求，从而制定科学合理的照护计划，为老年人提供切合实际的个性化服务。

在实际操作过程中，要根据评估对象的某些特殊情况对我们的评估结果进行等级调整。例如：某一评估对象，评估结果为1级即轻度失能，但由于本人口述或家属转述评估对象在近一个月内跌倒2次，则评定结果需要在之前的结果上上升一级，即最终评定结果为2级中度失能。

7、实行评估保密原则，防止老人信息泄露。

老年人能力评估从广义上也是咨询的一种，当这种咨询关系建立后，进行评估（日常、精神状态）时如当场公布评分或者老年人的等级，从老年人心理健康的方面来讲我们认为是不合适的，这种暴露可能会使老年人对自己产生负性的心理标签。在养老评估工作中，无论是社工服务还是心理咨询都强调保密原则。

对评估员进行保密原则的培训，对服务对象或者来访者本人以外的人进行保密，防止其接受服务的信息泄露，对其造成二次伤害，不当场公开信息，除非来人意志非常清晰又极力要求。

（五）养老评估工作中的重点难点

1、老年人能力评估工作需要提高从业人员信息化水平。

随着信息化的发展以及养老机构标准化建设的开展，都要求养老机构进行信息化管理。老年人能评估方面的信息化管理包括测评工具的开发，数据的收集、分析、处理等。每一步的进行都需要从业人员具备一定的计算机运行的能力，只有这样才能更好的开展自己的评估工作，相关人员才能对收集上来的数据进行区域养老服务分析，合理的分配区域资源，建构科学、多元化的养老服务体系，保障服务的质量，紧跟时代养老步伐。

2、养老服务需求无限与资源有限的现状相冲突。

伴随养老服务发展降低成本，提高工作效率，通过经营自己有限的资源，或通过第三方或者内部的管理优化实现资源的需优化利用，这已经是众多从事养老服务机构面临的现实困难。

3、建立专业评估室和评估队伍，兼顾规范化与人性化。

评估室的建立也为养老服务机构内的评估员创造了稳定良好的工作环境，增强了他们的工作归属感，激发了评估员的创新能力，使得专业评估室根据评估需求不断优化。评估环境提出了光线明亮、空气清新等要求，早期的养老服务机构将这些要求，结合实际实施评估所需的一些辅助器材，设立了评估室，作为专门进行老年人能力评估的空间，解决了一次性完成所有评估步骤的需求。因为评估不是答题考试，让老年人在自己熟悉的环境中，轻松愉悦地展现出他们最真实的日常状态，不仅有助于提高评估结果的准确性，而且也使得评估过程更为人性化。

4、建立长效的动态评估机制，根据当地需求设计特色评估项目，强化应用性和可操作性。

很多养老服务机构将评估和入院评估划等号，认为评估仅是为了确定老年人的照护等级和收费标准。实际上，评估不仅发生在老年人初入养老服务机构的环节，还渗透在后续服务的每一个环节，可根据服务流程将评估划分为三个主要类型：入院评估、即时评估和定期评估，形成动态评估机制。长效的开展动态评估机制不仅能够清晰准确地梳理完院内所有老年人的照护等级，而且也实现了分区入住和管理，减轻了服务人员的工作压力。并且，评估会暴露出各类风险因素，防患于未然，为养老服务机构减少纠纷提供了依据。

5、结合本地老年人需求和服务项目设置，衍生出了具有地方特色评估项目。如医疗评估、护理评估、社工评估、康复评估、营养评估等项目，例如护理评估。护理评估是在标准中的日常生活活动能力评估之上，进一步对老年人的饮食、皮肤等方面细化评估，同时重点评估有需求的老年人在使用导管、压疮、坠床等方面的风险，在照护计划中提前设置预防措施。

6、运用评估长效机制促进养老机构管理效率，建立养老服务质量指标。

量化管理对于养老服务机构而言，关系着运营效率、资源分配等关键方面。每个老年人都是一个不同的案例，评估所呈现的院内老年人实际情况是细致而个性化的。有时表面看起来，一个护工服务一位老年人，所有护工的工作量都是相同的，而经过评估之后，护工服务一位重度失能老年人和服务一位轻度失能老年人，绩效是完全不同的。如果没有评估，护工所付出的时间和精力无法得到客观且具象的表现，养老机构的管理者也无法真正的了解院里的实际资源分配。

（六）意见和建议

1、依法制定评估体系，不断完善养老机构评估体系的内容和评估工具，政府大力支持，出台相关指导意见及制度，加强监管，提高评估的信效度。

2、政府推动形成以第三方专业机构评估为主的模式，建立长期培训机制。建立属于自己的专业评估人员或者评估团队，提高评估结果的科学性以及促进评估行业向职业化发展。

3、建立老年人人体参数数据库，根据老年人身体参数构建适合我市发展情况的评估工具。

4、运用信息化手段结合评估工具，甚至在养老的其他领域得到进一步的结合与发展，促进养老机构的健康可持续性发展。

总而言之，养老事业需要我们动态把握需求，持续定期评估，监督服务质量以及拥有一颗为养老事业奉献的心。