健身俱乐部私人教练课程会员体检表(健身)

健身会所

私人教练课程体检表

姓名: 性别: 卡类/号: 住址: 联系电话: 电子邮箱: 目标、坚持、过程、成就、喜悦、分享

教练:

会员档案

为了使您的健身更安全、有效，希望您提供并如实填写下面信息：

1、年龄：

2、如有需要请配合提供基础体检报告，包括：心电图、血指数、肺活量、血压

等；

3、家病史：心脏病等，无□有□

4、目前正患下列疾病，无□有□，心肺疾病□糖尿病□高血压□肝肾疾病□其

他描述:

5、医生因您的心脏问题限制你的运动项目吗？没有□有□

6、当你运动时，你是否感到胸部疼痛？否□有□

7、曾经是否出现昏迷或休克？否□有□

8、您是否因心脏或血压问题在服药，否□有□

9、医生因您的骨骼、关节或肌肉受伤面限制你的运动吗？否□有□

10、您是否有不能进行运动的其他原因？无□有□描述：

11、您每周可健身次数：多次□六次□五次□四次□三次□二次□一次□

12、您的主要健身目的：减脂□健美□康复运动□保持健康及形体□缓解压力等□

13、您的职业及职务：

14、心理压力：非常大□较大□一般□很小□无□

15、睡眠状况：很好□较好□一般□不好□很差□

16、您的运动经历：无；有：描述：

17、您的饮食状况：非常规律□规律□不规律□非常不规律□

早餐内容：

午餐内容：

晚餐内容：

食量大小：

饮食偏好：

18、有无奢好：

饮酒：吸烟

19、体重变化原因：

我已经审阅并理解这个问答表。

会员签字：日期：

体适能量表

表一：

运动史描述：

运动系统伤病描述（如肌肉劳损、颈椎病、肩背痛、关节扭伤、风湿等）：

时间

理想值内容

身高

体重

体重指数

脂肪率

静心率

上

左

臂

右

肩围

腰围

臀围

腰臀比

左

大

腿

右