开展病历点评
我院开展病历书写点评活动
病历在整个医疗活动中尤为重要，记录住院患者在院期间的所有诊治过程，是重要的法律依据，为进一步提高我院病历书写质量，特聘请X医院退休专家X定期来我院指导病历质量控制及与病历质量相关的教学等工作，每月2次亲临现场进行指导。
2015年1月13日，专家X在我院XX院长的陪同下到各科室认真仔细查阅病历，针对专科病历书写特点查找不足，逐一进行指导，并于当日下午对全院病历进行集中点评分析，并提出今后的整改方向及书写要点，所有医生均参加了点评活动。
通过开展此次活动，将会在很大程度上提高我院病历书写质量，进一步完善病历书写内容，纠正病历书写过程中存在的不足，从而提高了病历书写的整体水平，更好为患者提供医疗诊治服务。
住院病历评价考核表
**医院住院病历评价考核表 科室：患者姓名：诊断：住院号：病历书写者： 项目系数基本要求缺陷内容扣分标准扣分罚款病案首页 （系数0.1）丙级2项准确填写各项 不能空项 医疗信息未填写（空白）丙级 传染病漏报丙级 缺科主任或副主任医师以上人员签名5+5 缺主治医师签名10 缺住院医师签名10 门（急）诊诊断未填写10 门（急）诊诊断填写有缺陷 5 出院诊断未填写10 出院诊断填写有缺陷 5 院内感染栏未填写10 手术操作名称栏未填写10 手术操作名称栏填写有缺陷 5 有病理报告而病理诊断未填写10 病理诊断填写有缺陷 5 药物过敏栏空白或填写错误10 缺质控医师签名10 缺质控护士签名10 其它项目未填写或有缺陷1/项(10) 住院费用项目填写不全1/项(5)
项目系数基本要求缺陷内容扣分标准扣分罚款 病历（系数0.1）丙级3项1、24小时内由住院医师 完成； 2、一般项目齐全； 3、主诉为症状+(部位)+ 时间，能导出第一诊断； 4、现病史必须与主诉相 关、相符，并反映本次疾 病起始、演变、诊疗过程， 能重点突出、层次分明、 概念明确、运用术语准 确、有鉴别诊断资料； 5、既往史、个人史、月 经生育史、家庭史齐全； 6、体格检查项目齐全， 要求全面、系统地进行记 录； 7、有专科或重点检查。 缺入院记录或由实习医师代写（含24小时内入院、出 院记录、24小时内的入院死亡记录） 丙级 24小时内未完成入院记录丙级 未按规定书写再次或多次入院记录10 一般项目填写不全1/项(10) 缺主诉10 主诉描述有缺陷 5 缺现病史10 主诉与现病史不符合10 现病史：发病诱因描述不清 5 主要疾病发展变化过程描述不清 5 缺与本次住院有关的重要阴性症状 5 诊治情况记述不清 5 症状描述不全 5 缺既往史/个人史/家族史3/项(9) 三史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 5 缺婚育史 5 缺体格检查10 查体遗漏主要阳性体征 5 缺有鉴别诊断意义的阴性体征 5 体格检查顺序颠倒 2 体格检查记录有缺陷1/项(48)
病例医嘱点评-经典模板
某某医院住院医嘱点评表 点评科室：抽查病历数：30点评时间：2017-2 抽查的病历ID号 0005532068 0000108533 0000441635 0005533063 0000024890 0000692671 0005444196 0005551475 0005577053 0005226790 0000726179 0000453757 0005551804 0000318682 0005552467 0000077998 0000617575 0005566119 00055674380005565722 不合理用药的病历 ID号患者姓名年龄点评医师主要诊断存在的问题 0005532068 69 1.入院：慢 性肾功能衰 竭,尿毒症 期 2.出院：慢 性肾功能衰 竭,尿毒症 期 用药指针不明确 0005444196 69 慢性肾功能 衰竭,尿毒 症期 重复用药 0005565722 29 肾病综合征重复用药0000453757 21 肾病综合征重复用药 总结分析
点评依据：《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《中国医师药师临床用药指南》、《中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71号）》《四川省中药注射剂、PPI、辅助用药处方点评指南》及药品说明书和医院相关文件。 总体情况：从PASS系统随机抽取2月1日-2月28日出院患者使用血栓通注射液病历20份，进行分析点评。 科室用药存在的主要问题： 1.用药指针不明确 2.重复用药 3.使用中药注射剂随意性比较大，个别患者使用1次或2次，维持有效血药浓度的时间短，达不到很好的治疗效果，而且病程记录缺乏对患者病情评估。 典型病例 案例1 病历号：0005532068 病史简介：患者，刘永寿，男，68岁11月，因“咳嗽、气喘伴头晕、心累、心悸1+月，加重2+天”入院，1+月前，患者不明原因出现咳嗽、咳痰、气喘，咳白色泡沫痰，伴心累、心悸、头晕、多汗、厌油、饮食差。2+天前，患者上述症状加重，咳嗽咳痰加重，面色苍白，并咯出血痰，伴乏力、头晕，12.31日入院治疗。1.23病程中记录“剑突下疼痛较前明显好转”，12.31患者凝血象无明显异常，1.24 血小板未见异常。 主要诊断：慢性肾功能衰竭,尿毒症期 主要用药： 1.25 注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴每天一次 0.9%氯化钠注射液(科伦)(100ml:0.9g) 100ml 静滴每天一次 点评分析： 1.用药指针不明确 病程记录中提示：12月31日患者凝血象无明显异常；1月23日患者“剑突下疼痛较前明显好转。”；1月24日血小板未见异常。故使用活血化瘀中药注射剂血栓通注射液指针不明确。 2.用药缺乏病情评估 使用药物前及停药时，病程记录中无相关依据描述。 3.疗程过短
住院医嘱点评制度
住院医嘱点评制度 为进一步贯彻执行国家有关政策法规，提高医院社会效益，对不合理用药进行有效地干预，提高病历质量，促进临床合理用药，提高医院的管理水平，规范医疗行为，确保医疗安全，特制定本制度。 一、组织管理 医院医嘱点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会领导下，由医务部、药学部和监察室共同组织实施。药学部成立处方、医嘱点评工作小组，负责医院医嘱点评的具体工作。 医嘱点评是根据相关法规、技术规范，对处方、医嘱书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。医嘱点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。 二、点评依据 病历医嘱点评标准是评价病历合理用药的重要依据病历医嘱点评标准的依据是《临床用药须知》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品说明书》、《临床路径管理》、《卫生部颁布的相关药政管理法规》等。 三、抗菌药物处方、医嘱点评的实施 （一）点评周期:每月一次。
（二）抽样率与抽样方法: 信息中心每月根据临床科室药品使用情况统计，排出使用金额居前的十种药品和每种药用药居前的十位医生名单，抽查药品销售量排名前十的药品合理使用情况，由医院监察室随机抽取使用这些药品量排名前十的医师的病历交药学部点评每月点评出院病历绝对数不应少于30份，并填写医嘱点评表。 （三）点评要求:处方、医嘱点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。医嘱点评工作小组在点评工作过程中发现不合理医嘱，应当及时报告监察室和医务部，并在每月形成点评结果报告。 四、处方点评结果的应用和持续改进 （一）医嘱点评专家组每月对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方，根据医嘱存在问题进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生，并向药事会报告。 （二）药事会应根据药学部提供的质量改进建议，究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。 （三）医院将医嘱点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。
我院900 份肿瘤内科住院患者病历用药医嘱点评及分析
我院900 份肿瘤内科住院患者病历用药医嘱点评及分析 发表时间：2015-10-13T15:27:40.223Z 来源：《中医学报》2015年6月第30卷供稿作者：唐慕菲刘冰 [导读] 南京医科大学附属南京医院临床药师通过对肿瘤内科住院患者用药医嘱点评，可监督和帮助临床合理用药，提高医疗质量，进而保障患者用药安全。 唐慕菲刘冰 南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）江苏南京 210006 【摘要】目的：了解肿瘤内科患者的临床用药状况，规范肿瘤内科病区合理用药，提高医疗质量。方法：随机抽取南京市第一医院2014年4月至2014年12月肿瘤内科900份住院患者病历，根据《医院处方点评管理规范（试行）》等为依据，对病历医嘱的规范性及合理性进行分析、评价。结果：所抽查的900份病历中，用药医嘱合理为801份（占89%），不合理99份（占11%）。不合理用药主要包括适应证不适宜、遴选的药品不适宜、药品剂型和给药途径不适宜、用法用量不适宜、溶媒不适宜、用药顺序错误及有配伍禁忌或不良相互作用等。结论：临床药师通过对肿瘤内科住院患者用药医嘱点评，可监督和帮助临床合理用药，提高医疗质量，进而保障患者用药安全。【关键词】肿瘤内科；用药医嘱；合理用药；评价分析 【中图分类号】R97 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）6-0221-02 我国近20年来癌症呈现年轻化、发病率和死亡率“三线”走高的趋势。为了促进临床肿瘤治疗药与肿瘤治疗辅助药的合理应用，保障医疗质量与安全，南京市第一医院（简称“我院”）临床药师积极参与临床，对肿瘤内科住院患者的用药医嘱进行点评，并对不合理医嘱进行归类、整理、分析，从而对临床合理用药提供帮助和依据。 1 资料与方法 1.1 资料来源 临床药师于病案室抽取2014年4月2014年至12月的肿瘤内科住院患者病历每月100份，共900份。 1.2 方法 根据《医院处方点评管理规范（试行）》设计肿瘤内科用药医嘱点评表，记录所点评病历的住院号、临床诊断、药品名称、药品用法用量、给药途径、用药时间、联合用药情况等信息。根据《医院处方点评管理规范（试行）》、《处方管理办法》、《临床用药须知》、《新编药物学》、《抗肿瘤药物临床应用指导原则（征求意见稿）》及药品说明书等为依据，对病历医嘱的规范性及合理性进行评价。 2 结果 2.1 住院患者病历抽取情况 所抽查900份病历中，有801份用药医嘱合理（占89%），其余99份（占11%）存在不同的用药医嘱不合理现象。住院患者病历抽取情况统计见表1。 3 讨论 3.1 适应证不适宜 用药指征是指选择使用药物的适应症要与患者疾病的诊断、临床表现以及预防用药的目的相符合（不包括科研用药）。若不相符合，则属于适应证不适宜。 如，患者，男性，57岁，诊断为“胃印戒细胞癌术后T3N1M1 kps60分”。患者左室松弛性异常，左室收缩功能正常，心包积液（微量）。用药“5%葡萄糖注射液250ml+瓜蒌皮注射液（新通）12ml，静脉滴注，qd”。瓜蒌皮注射液一般用于痰浊阻络之冠心病，稳定型心绞痛。该患者无痰浊阻络冠心病与稳定型心绞痛指征，不需应用瓜蒌皮注射液。 3.2 遴选的药品不适宜 遴选药品不适宜包括药品适应证适宜但特殊人群禁用，孕妇或哺乳期妇女，儿童或婴幼儿，老年患者，肝肾功能异常者，有此类药物过敏史者，药品选择与患者性别、年龄不符，患者有药物禁忌的疾病史，处方药品与患者疾病轻重程度不符等。 如，患者，男性，61岁，诊断为“小细胞肺癌广泛期；高血压病3级（极高危）”，用药“10%葡萄糖注射液250ml+异甘草酸镁注射液（天晴甘美）10g，静脉滴注，qd”。由于患者患有高血压病3级（极高危），而异甘草酸镁能升高血压，说明书指出严重高血压者禁用，应选用其他种类保肝药物。 3.3 药品剂型和给药途径不适宜 药品剂型或给药途径不适宜主要为未按照说明书要求选择口服、静脉注射、静脉滴注、肌内注射、皮下注射等给药方法的。
处方点评通报
2015年6月处方点评与医嘱点评结果通报 各临床科室： 根据我院《处方点评制度》要求，现将我院2015年6月全院门诊处方及住院病历处方点评结果通报。 一．门诊处方点评 随机抽取2015年6月（6月1日至6月30日）门诊普通处方100张、门诊抗生素处方100张。对抽取的每张处方进行分析记录，汇总数据如下： 2015年6月门诊处方汇总表 二．住院部医嘱点评
根据随机抽签法，随机抽取住院部病历20份，对每份病历医嘱进行点评。三．2015年6月各科室处方和医嘱合格情况 四．2015年6月被抽检医师处方合格情况明细
2015年6月被抽检医师抗菌药物处方合格情况明细 五．2015年5月被抽查的20份住院部医嘱情况 抽查的妇科病历10份，产科病历10份，医嘱用药与病情均符合格。 本月处方合格率为98%，达到卫生部要求二甲医院处方合格率在95%以上的要求，并较上月处方质量有所提高，不合格处方的问题具体如下： 1、未使用药品规范名称开具处方，如双歧杆菌乳杆菌三联活菌片书写为金双歧，虽然可以为医师节约书写时间，但是使用商品名存在不规范问题。 2、适应症不适宜，临床诊断为乳腺炎，而开具的药品为清热解毒、杀虫止痒、祛瘀收敛，用于霉菌性、细菌性、滴虫性阴道炎和宫颈糜烂。临床诊断为急性胃炎，开具头孢克肟咀嚼片，主要治疗支气管炎、肺炎、肾盂肾炎、膀胱炎、胆囊炎、胆管炎、猩红热、中耳炎，适应症不适宜。 针对上述问题，建议临床医师严格执行处方管理办法，在填写处方时应注意
规范药品剂量规格及药品名称的书写，并将临床诊断书写完整，避免处方中出现适应症不适宜的现象，保障用药安全，并促进临床药物的合理利用，提高药物治疗水平。
住院病历评价标准
xxxxx医院住院病历评价标准 项目质量要求缺陷内容 病案首页10分使用部颁首页《中医、中西医结合病历首页》。所有栏目必填写并符 合新的“住院病案首页填写说明”，有“口”的用适当数字填写；栏 目中没有可填内容的填写“—”。职业须填写具体（如公务员等）；年 龄要具体，要写上岁（或月，天）；入院时间与体温单时间一致，药 物过敏须填写具体的药物名称；入、出院诊断名称要基本符合ICD-10 的规定（中医、中西医结合病历还应包括中医诊断），代码符合《中 医病症分类与代码》，手术操作名称及代码（包括骨穿、胸穿、腰穿 及各种内窥镜检查）ICD-9-CM3的编码执行。每次抢救要有相应抢救 记录。损伤中毒的外部原因应填写具体（如意外触电等），不能统填 车祸外伤等。 首页医疗信息填写缺漏0.5/项 传染病漏报乙级 缺科主任签名 5 缺主治医师签名 2 缺住院医师签名 2 门（急）诊诊断未填写 1 门（急）诊诊断填写有缺陷0.5 入院诊断未填写 1 入院诊断填写有缺陷0.5 出院诊断未填写 2 出院诊断填写有缺陷0.5/项 出院情况栏填写有缺陷0.5/项 院内感染栏未填写0.5 手术操作栏未填写 2 手术操作名称栏填写有缺陷0.5/项 有病理诊断报告，病理诊断未填写 1 病理诊断填写有缺陷0.5 药物过敏栏空白或填写有错误0.5 除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷0.2/项
入院记录25分一般项目：准确完整 主诉：1.简洁明了，一般不超过20字。2.完整：症状（或体征）+时 间。3.能导致第一诊断。 现病史：1.应与主诉一致，有鉴别诊断资料。围绕主诉记录患者本次 疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写， 中医、中西医结合病历要结合中医四诊要求，记录目前情况。专科病 历按本专科要求记录。2.能反映主要疾病的发展变化过程。3.简要记 述入院前（包括门诊、外院等）的诊疗过程，主要检查及效果。4.重 点突出，层次清楚，概念明确。既往史、个人史、月经婚育史、家族 史：记录详细、齐全。中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、 气息、舌象、脉象等。 缺本院注册执业医师书写或签名的入院记录丙级 未在患者入院24小时内完成入院记录 5 未按规定书写再次或多次入院记录 5 一般项目填写不全0.5/项 缺主诉或主诉有遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救乙级 主诉描述有缺陷 1 缺现病史或现病史有遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救乙级 主诉与现病史不符 3 现病史发病诱因描述不清0.5 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 项目质量要求缺陷内容 体检：1.一般项目齐全。2.各系统检查有序、齐全。3.阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录。4.有专科或重点检查（根据各专业要求）。诊断：1.诊断正确完整、依据充分、主次排列有序（中医、中西医结合病历有中医诊断和西医诊断）。2.修正诊断——必须有上级医师签名并记录时间（记录在左下角）；补充诊断——主管医师可以补充。 签名：应有本院注册医师和上级医师阅改后的签名。缺与本次住院有关的重要阳性症状记录 2 发病后诊治情况记述不清 1 症状描述不全（如疼痛五要素等） 1 缺既往史 2 既往史与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺个人史 2 个人史与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺婚育史 1 缺家族史 2 家族史与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺体格检查或体格检查有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢 救 乙级
不合格病历点评公示制度1
医院不合格病案点评公示制度病案是医务人员记录疾病过程的文件，客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊疗过程。一份真实完整的病案比不仅能反映医疗质量、管理水平、核心制度的执行落实情况，同时也是伤残鉴定、医疗纠纷、保险理赔的法律依据。 为加强病案质量控制，提高病案合格率，根据相关文件精神，经研究决定，在院内定期开展不合格病历点评公示工作，现将有关工作要求如下： 一、全院各级医务人员必须严格执行卫生部《病历书写规范（试行版）等相关规定，认真落实医疗质量管理核心制度，客观规范记录诊疗过程，提高病案质量。 二、病历质量控制的重点和关键在临床科室，科主任是本科室病历质量控制的第一责任人，各科室应充分发挥质控小组的作用，严格住院病历质量控制。 三、院部在各类检查考核中发现不合格病历时（即“问题病历”和“乙级病历”，界定见附件），由牵头科室负责对病历中出现的问题进行收集整理，归纳总结后报分管院领导，按相关规定落实奖惩措施。同时将结果反馈给责任科室，由该科室质控小组负责进行整改完善。 四、定期开展不合格病历评价公示工作。 1、病案室负责对不合格病历存在的主要问题进行汇总，定期交
质控科整理。 2质控科负责组织召开全体医务人员不合格病历评价工作通报会，对存在的共性问题、突出问题进行现场分析点评，告诫全体医务人员避免再次出现类似错误。 3、对部分不合格病历进行集中存放展示，组织全体医务人员集中参观分析，从已经发现的问题中寻找自身不足，不断学习，认真改进，严格执行各项核心制度，提高病历质量。 五、不合格病历点评公示制度是加强病案质量管理的重要抓手，全院医务人员务必高度重视，积极参与，从不合格病历点评公示中吸取教训，减少差错，从而不断提高病案质量，保证医疗安全。 六、此规定由医务科、质控科负责解释。 “问题病历”界定和乙级病历界定 附件一：“问题病历”界定 1.无入院记录（或未在入院24小时内完成）。 2.无首次病程录（或未在入院8小时内完成）。 3.病程记录中连续两周及以上无记录内容。 4.病危患者无特护记录单或危重患者无“危重”医嘱、危重病人讨论及抢救记录等。 5.无死亡病例讨论记录或未在患者死亡后七日内完成（包括入院24小时内死亡的病 例）。 6.体腔内手术无手术护理记录单（含手术物品器械表）。 7.手术过程中植入医疗器械者无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。 8.一级及一级以上手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录单中注明）。 9.一级及一级以上手术无术前小结、手术记录单（或未在术后24小时内完成）。 10.一级及一级以上手术无麻醉术前、术后访视记录、手术风险评估表、手术安全核查 表之一者。 11.无出院记录或无死亡记录（或未在患者出院前24小时内或患者死亡后24小时内完 成）。 12.无必备的知情同意书（包括手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查、特殊治疗 等）。 13.产科无新生儿左脚印和母亲右拇指印、新生儿性别书写有误。 14.计算机打印的医疗文书（包括入院录、出院录、手术记录、各种介入治疗和造影报 告等）无医师手写签名。 15.一份病历中被单项判定为乙级病历条款达三个或三个以上。
月处方点评通报
2015年6月处方点评与医嘱点评结果通报各临床科室： 根据我院《处方点评制度》要求，现将我院2015年6月全院门诊处方及住院病历处方点评结果通报。 一．门诊处方点评 随机抽取2015年6月（6月1日至6月30日）门诊普通处方100张、门诊抗生素处方100张。对抽取的每张处方进行分析记录，汇总数据如下： 2015年6月门诊处方汇总表 二．住院部医嘱点评
根据随机抽签法，随机抽取住院部病历20份，对每份病历医嘱进行点评。 三．2015年6月各科室处方和医嘱合格情况 四．2015年6月被抽检医师处方合格情况明细
2015年6月被抽检医师抗菌药物处方合格情况明细 五．2015年5月被抽查的20份住院部医嘱情况 抽查的妇科病历10份，产科病历10份，医嘱用药与病情均符合格。
本月处方合格率为98%，达到卫生部要求二甲医院处方合格率在95%以上的要求，并较上月处方质量有所提高，不合格处方的问题具体如下： 1、未使用药品规范名称开具处方，如双歧杆菌乳杆菌三联活菌片书写为金双歧，虽然可以为医师节约书写时间，但是使用商品名存在不规范问题。 2、适应症不适宜，临床诊断为乳腺炎，而开具的药品为清热解毒、杀虫止痒、祛瘀收敛，用于霉菌性、细菌性、滴虫性阴道炎和宫颈糜烂。临床诊断为急性胃炎，开具头孢克肟咀嚼片，主要治疗支气管炎、肺炎、肾盂肾炎、膀胱炎、胆囊炎、胆管炎、猩红热、中耳炎，适应症不适宜。 针对上述问题，建议临床医师严格执行处方管理办法，在填写处方时应注意规范药品剂量规格及药品名称的书写，并将临床诊断书写完整，避免处方中出现适应症不适宜的现象，保障用药安全，并促进临床药物的合理利用，提高药物治疗水平。
处方点评通报
处方点评通报 文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
2015年6月处方点评与医嘱点评结果通报 各临床科室： 根据我院《处方点评制度》要求，现将我院2015年6月全院门诊处方及住院病历处方点评结果通报。 一．门诊处方点评 随机抽取2015年6月（6月1日至6月30日）门诊普通处方100张、门诊抗生素处方100张。对抽取的每张处方进行分析记录，汇总数据如下： 2015年6月门诊处方汇总表 二．住院部医嘱点评
根据随机抽签法，随机抽取住院部病历20份，对每份病历医嘱进行点评。 三．2015年6月各科室处方和医嘱合格情况 四．2015年6月被抽检医师处方合格情况明细
2015年6月被抽检医师抗菌药物处方合格情况明细 五．2015年5月被抽查的20份住院部医嘱情况 抽查的妇科病历10份，产科病历10份，医嘱用药与病情均符合格。 本月处方合格率为98%，达到卫生部要求二甲医院处方合格率在95%以上的要求，并较上月处方质量有所提高，不合格处方的问题具体如下： 1、未使用药品规范名称开具处方，如双歧杆菌乳杆菌三联活菌片书写为金双歧，虽然可以为医师节约书写时间，但是使用商品名存在不规范问题。
2、适应症不适宜，临床诊断为乳腺炎，而开具的药品为清热解毒、杀虫止痒、祛瘀收敛，用于霉菌性、细菌性、滴虫性阴道炎和宫颈糜烂。临床诊断为急性胃炎，开具头孢克肟咀嚼片，主要治疗支气管炎、肺炎、肾盂肾炎、膀胱炎、胆囊炎、胆管炎、猩红热、中耳炎，适应症不适宜。 针对上述问题，建议临床医师严格执行处方管理办法，在填写处方时应注意规范药品剂量规格及药品名称的书写，并将临床诊断书写完整，避免处方中出现适应症不适宜的现象，保障用药安全，并促进临床药物的合理利用，提高药物治疗水平。
住院部30份病历点评
2017年1-2月住院部30份病历点评（内科20份；外科10份，随机抽查）病历号科别诊断病原学检测抗生素级别使用情况 027395 内科肺部感染无头孢哌酮/他唑巴坦钠限制级无越级使用 027366 内科慢性乙肝无无无无 027409 内科慢性喘息性支气管炎无头孢哌酮/他唑巴坦钠限制级无越级使用 027342 内科上呼吸道综合征无头孢哌酮/他唑巴坦钠+莫 西沙星 限制级无越级使用 027419 内科腔隙性脑梗塞无头孢哌酮/他唑巴坦钠限制级无越级使用027416 内科右下肺炎无莫西沙星限制级无越级使用 027406 内科急性支气管炎有头孢哌酮/他唑巴坦钠+左 氧氟沙星 限制级无越级使用 027417 内科高血压病2级无头孢哌酮/他唑巴坦钠限制级无越级使用027430 内科良性位置型眩晕无无无无 027420 内科肺部感染无头孢哌酮/他唑巴坦钠限制级无越级使用 027407 内科肺部感染无头孢哌酮/他唑巴坦钠，3 天后加阿奇霉素 限制级无越级使用 027413 内科急性胃肠炎无左氧氟沙星非限制级无越级使用027357 内科腰椎间盘突出症无无无无 027309 内科脑动脉供血不足无无无无 027326 内科消化道出血、慢阻肺无无无无 027387 内科双侧肺炎有（—）头孢西丁+阿奇霉素限制级无越级使用
027388 内科腔隙性脑梗塞无无无无 027320 内科腔隙性脑梗塞无无无无 027222 内科脑梗塞后遗症期无头孢哌酮/他唑巴坦钠限制级无越级使用027402 内科多发腔隙性脑梗死无无无无 027352 内科风湿性心脏病、上感有（—）头孢哌酮/他唑巴坦钠限制级无越级使用 027059 外科左肾结石有（—）左氧片口服，阿奇霉素颗 粒 非限制级无越级使用 027331 外科急性阑尾炎无头孢美唑限制级无越级使用027110 外科右下肢淋巴管炎无甲硝唑+头孢硫咪限制级无越级使用 027311 外科急性阑尾炎有头孢美唑限制级二类切口，选药适宜，用药时机、用药疗程不适宜，无越级使用 027334 外科混合痔无头孢美唑限制级二类切口，选药适宜，用药时机、用药疗程不适宜，无越级使用 027282 外科左肘软组织感染无头孢美唑限制级无越级使用 027373 外科混合痔无头孢美唑限制级二类切口，选药适宜，用药时机、用药疗程不适宜，无越级使用 027248 外科腰椎间盘突出症无无无无 027321 外科急性阑尾炎无头孢美唑限制级二类切口，选药适宜，用药时机、用药疗程不适宜，无越级使用 027303 外科玫瑰糠疹无无无无
病历点评
2011年1月份出院病历点评 为提高住院患者用药质量，促进临床合理用药，保障患者用药安全，药械科临床药学组随机抽查我院2011年1月份出院病历30份，审查病历医嘱中用药合理性。 病历多为结核病患者以及肝病患者。 结核病分为原发性和继发性两种，用药多采用二联疗法或三联疗法，即异烟肼-利福平-吡嗪酰胺或异烟肼-利福平。异烟肼为治疗结核病第一线药，对结核杆菌有较强抑制和杀灭作用，对细胞内外的结核菌同样有效，其特点为疗效好、用量小及适于口服。多与其它抗结核药合用，减少结核杆菌耐药性的产生，并有协同作用而提高疗效。临床用于各型肺结核、结核性脑膜炎及肺外活动性结核等。由于抗结核类药物对于肝脏损伤严重，临床上需对患者肝功能进行检测，必要时加以保肝类药物的应用 病毒性肝炎多应用抗病毒类药物如拉米夫定，拉米夫定是核苷类抗病毒药，对体外及实验性感染动物体内的乙型肝炎病毒(HBV)有较强的抑制作用。拉米夫定可在HBV感染细胞和正常细胞内代谢生成拉米夫定三磷酸盐，它是拉米夫定的活性形式，既是HBV聚合酶的抑制剂，亦是此聚合酶的底物。拉米夫定三磷酸盐掺入到病毒DNA链中，阻断病毒DNA 的合成。拉米夫定三磷酸盐不干扰正常细胞脱氧核苷的代谢，它对哺乳动物DNA聚合酶α和β的抑制作用微弱，对哺乳动物细胞DNA含量几乎无影响。拉米夫定对线粒体的结构、DNA含量及功能无明显的毒性。对大多数乙型肝炎患者的血清HBV DNA检测结果表明，拉米夫定能迅速抑制HBV复制，其抑制作用持续于整个治疗过程。同时使血清转氨酶降至正常，长期应用可显著改善肝脏坏死炎症性改变并减轻或阻止肝脏纤维化的进展。 在随机抽查的30份病历中，发现有一些问题，在一份病例中，医嘱同时使用茵栀黄软胶囊和茵栀黄注射液，在临床上属于重复用药，增大药物的毒性。 病历作为重要的医疗文书，直接关系到患者的身体健康和医疗效果，希望医师用药时认真阅读药品说明书，查找自己医嘱用药的不合理之处并加以改正，住院药房药师更要严格把关、认真审核，各部门要以高度的责任感，认真的态度对待每一条医嘱用药，保障患者用药安全。
病历点评
病历质量检查记录（2015.09） 新生儿科 病案号：14535 经治医师：赵元洋翁晓文检查者：尹晓东 存在问题：1、诊断“病脑”依据不足。2、使用抗生素无记录，无分析。3、主要诊断不确切，依据不充分（诊断为“上呼吸道感染”更合适些）。 病案号：14535 经治医师：赵元洋翁晓文检查者：孟海 存在问题：1、入院记录现病史（患儿系一7岁学龄儿童，春季发病）多条。2、患儿诊断病毒性脑炎，血Rt，WBC升高，加用抗感染治疗，未说明WBC高的原因。 病案号：13926 经治医师：刘畅高钱检查者：毛静 存在问题：1、缺05.14肝功能报告单。2、血钾5.87mmol/L，病程记录中未提及分析，未复查。 科室：心内 病案号：15002094 经治医师：陈杰 存在问题：缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录-5分。缺反映特殊检查（治疗）情况的记录-2分。上级医师查房：对“心肌梗死”后，再灌注损伤，心率失常等治疗意见。 病案号：15002035 经治医师：徐书灿 存在问题：患者夜间1：20入院，上午10：40出院，病情急而重，无上级意思查房意见！ 病案号：15002005 经治医师：陈杰 存在问题：现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化伴随状况、诊治经过及结果等描述不清（胸闷一天，是否治疗，用什么药，有什么效果？-2分）。上级医师查房：对治疗意见太笼统。 病案号：15001496 经治医师：孙敏丽 存在问题：阳性体征描述不规范或有缺有鉴别诊断意义的阴性体征（入院录P：86次/分，体格检查中心率为80次/分，77次/分？-2分）。1月16日上级医师查房对治疗无具体意见。1月14日医患沟通中，“治疗风险及副作用”：暂无！！而该患者为心功能III-IV级，且伴房颤，风险存在！ 病案号：15002357 经治医师：徐书灿 存在问题：出院主要诊断选择错误-5分。上级医师查房太笼统。 病案号：15001620 经治医师：陈杰 成绩亮点：病程中及时反映病情变化，用药情况及治疗效果。 病案号：15001723 经治医师：徐书灿 成绩亮点：记录及时，上级医师查房分析详细，有层次。
处方点评通报
处方点评通报 Prepared on 22 November 2020
2015年6月处方点评与医嘱点评结果通报 各临床科室： 根据我院《处方点评制度》要求，现将我院2015年6月全院门诊处方及住院病历处方点评结果通报。 一．门诊处方点评 随机抽取2015年6月（6月1日至6月30日）门诊普通处方100张、门诊抗生素处方100张。对抽取的每张处方进行分析记录，汇总数据如下： 2015年6月门诊处方汇总表 二．住院部医嘱点评
根据随机抽签法，随机抽取住院部病历20份，对每份病历医嘱进行点评。三．2015年6月各科室处方和医嘱合格情况 四．2015年6月被抽检医师处方合格情况明细
2015年6月被抽检医师抗菌药物处方合格情况明细 五．2015年5月被抽查的20份住院部医嘱情况 抽查的妇科病历10份，产科病历10份，医嘱用药与病情均符合格。 本月处方合格率为98%，达到卫生部要求二甲医院处方合格率在95%以上的要求，并较上月处方质量有所提高，不合格处方的问题具体如下： 1、未使用药品规范名称开具处方，如双歧杆菌乳杆菌三联活菌片书写为金双歧，虽然可以为医师节约书写时间，但是使用商品名存在不规范问题。 2、适应症不适宜，临床诊断为乳腺炎，而开具的药品为清热解毒、杀虫止痒、祛瘀收敛，用于霉菌性、细菌性、滴虫性阴道炎和宫颈糜烂。临床诊断为急性胃炎，开具头孢克肟咀嚼片，主要治疗支气管炎、肺炎、肾盂肾炎、膀胱炎、胆囊炎、胆管炎、猩红热、中耳炎，适应症不适宜。 针对上述问题，建议临床医师严格执行处方管理办法，在填写处方时应注意规范药品剂量规格及药品名称的书写，并将临床诊断书写完整，避免处方中出现适应症不适宜的现象，保障用药安全，并促进临床药物的合理利用，提高药物治疗水平。