感统测评表
感统测评表
感统训练会员基础资料表
姓名：填表日期：年月日编号：
性别：男女出生日期：年月日
监护人姓名：年龄：关系：职业：
联系地址：联系电话：
主要问题：1、
2、
3、
4、
5、
一．孕期情况：
孕期：服用药物被动吸烟
营养状况
早产足月过产期自然产
产钳胎吸窒息剖腹
头位臀部横位
出生体重：千克父母生产年龄：父岁母岁
二．生长发育史：
母乳人工混合断乳时间：
几个月会抬头几个月会翻身几个月会爬几个月会坐几个月会走几个月会笑几个月会喊妈妈几个月会说话三．生长健康史：、
健康状况抽风史脑外伤
其他疾病史
四．生活环境：
养育者：父母祖（外祖）父母外人其他
养育者文化程度：博士硕士学士中专其他
养育方法：父：宽严放任普通不定
母：宽严放任普通不定
五．养育者与儿童之间的情况：
沟通时间：长短没有
密切程度：很密切密切一般不密切
生活空间：大中小
被动吸烟：有无
感统测评表
感统发展核对表
编号：
儿童姓名：性别：年龄
学校：电话：
老师或家长姓名：地址：
儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难的问题：
1. 2.
2. 4.
5. 6.
选项：没有很少偶尔常常总是
（一）前庭平衡和大脑双侧分化：
1.儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。
2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。
3.在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。
4.手舞足蹈，吃饭，写字，打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。
5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。
6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。
7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。
8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。
9.俯卧地板床上时，无法把头、劲、胸、手脚举高离地（如飞机状）。
10.喜欢听故事，不喜欢看书，听得容易记住，看的却容易忘记。
11.走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球，排队和游戏有困难。
（二）脑神经生理抑制困难：
12．注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。
13．偏食或挑食，不吃水果，软皮的食物，肉类，蛋类，只吃白饭，奶等。14．害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捏衣角，邹眉头，口吃说不出话。15．看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。
16．严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。
17．换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。18．别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。
19．喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，像被宠坏或被溺爱的孩子。
20．睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣服或玩具，否则会出现不安或睡不安。（三）触觉防御过多及反应不足：
21．脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。22．到新的场合活人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。
23．轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园没原因或为小事对幼儿园产生恐惧。
24．常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。
25．喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。
26．成人帮他拉袖口和袜子，为协助穿衣服而碰他皮肤而碰他皮肤时会引起他的反感。
27．戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。
28．到处碰，触摸不停，但又避免碰触毛毯和编织玩具的表面。
29．常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也长喜欢穿毛线衫或夹克。
30．爱谈天或做无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。31．对某些布料很敏感，不喜欢那类布料所做的衣服。
32．对自己的衣服很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。33．对无所谓的瘀伤、小肿块、小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。34．不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。
（四）发育期运用障碍：
35．三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。
36．三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔。
37．四、五岁不会玩骑上，爬下或钻进去等的大玩具。
38．五、六岁不会沾起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。
39．穿脱袜子，衣服，扣纽扣，系鞋带等动作，向来非常慢，或做不来。40．入学后不会自己洗澡，单脚跳，跳绳等都做不好也学不好。
41．入学后对拿笔写字，剪贴作业，着色等做的不好或非常慢。
42．饭桌上经常弄得很脏，成人要求他收拾好书桌或玩具很困难。
43．做手工，做家务事很笨拙，使用工具抓握动作很不顺手。
44．动作懒散，行动迟缓不积极；做事非常没效率。
45．长惹事，如弄翻碗盘，弄洒牛奶，从车上跌落等，需家长特别保护。（五）视觉空间、形态：
46．在年幼时，玩积木总比别人差。
47．外出或远行时常达不到目的地，很容易迷失，不喜欢到陌生的地方。48．蜡笔着色和铅笔写字都不好，比别人慢，常超除轮廓或方格之外。49．拼图总比别人差，对模型或图样的异同辨别常有困难。
50．混淆背景中的特定图形，不易看出或认出。
（六）本体觉（重力不安症）
51．内向，不喜欢出去玩，朋友少，沉默寡言，喜欢独处或帮家里做事。52．上下阶梯或过马路多迟疑；登高会觉的头重脚轻不敢向别处看或走动。53．被抱起举高时，很焦虑的要把脚着地，经可信赖人的帮助会安心配合。54．避免从高处跳到低处，对高地或有跌落危险时，表现非常害怕。55．喜欢把头脚倒置；如避免翻筋斗，打滚，或参加室内打斗游戏活动。56．对游乐设施不感兴趣，不喜欢移动性玩具。
57．对不寻常移动（如上下车，前座移到后座，走不平地面）动作缓慢。58．上下楼梯很慢，紧紧的抓住栏杆；双手可抓紧的简单攀登，都尽量避免。59．旋转时，很容易感到失去平衡。车行进中，转弯太快也会吓坏自己。60．不喜欢在凸起的地面上走，总会抱怨或心中感到太高。
（七）工作压力情绪反应：
61．成绩暴落，神光恍惚，读书很容易分心，常有情绪行为问题。
62．脾气暴躁，自制能力差，打架骂人等恶劣行为加剧。
（八）学习成绩
63．对师长的要求或学习，环境等压力，常承受不了，易产生挫折感。64．对自己的形象感觉不良，认为自己很差劲，产生情绪和行为问题。
最新感统测试表
感统发展核对表编号： 儿童姓名：性别：年龄： 学校：电话： 老师或家长姓名：地址： 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。 请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难的问题： 1. 2. 3. 4. 5. 6. ★P目前情况★B以往曾有过★P＋B从小至今继续出现所述情况 ●请与指导老师作客观勾选 ●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 ●题中情况若只呈部分现象而非全部不，请评勾该部分情况，并划线标出 没很偶常总 有少尔常是（一）前庭平衡和大脑双侧分化： 1.儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。 BP□□□□□ 2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。 BP□□□□□ 3.在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、被子或旁人，方向和距离感差。 BP□□□□□ 4.手舞足蹈，吃饭，写字，打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 BP□□□□□ 5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 BP□□□□□ 6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。 BP□□□□□ 7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。 BP□□□□□ 8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。 BP□□□□□ 9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。 BP□□□□□ 10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。 BP□□□□□（二）脑神经生理抑制困难： 11.走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。 BP□□□□□ 12.注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。 BP□□□□□精品文档
感统量表
儿童感觉统合能力发展评定量表 一、感觉统合理论的概述 感觉统合术语是由Sherrington C．S．(1906)，Lashley K．S．(1960)提出的，并广泛地应用于行为和脑神经科学的研究。Ayres A．J．根据对脑功能研究、Ayres职业治疗及实验的研究结果，首先系统地提出了感觉统合理论(Sensory Integration Theory，1972)。她认为感觉统合是指将人体器官各部分感觉信息输入组合起来，经大脑整合作用，完成对身体内外知觉，并作出反应。只有经过感觉统合，神经系统的不同部分才能协调整体工作，使个体与环境接触顺利。这一理论涉及了脑功能及发展、学习及学习障碍和治疗这三部分。 依据感觉统合的理论，感觉输入的控制是学习活动的主要环节，学习障碍可能是由于对感觉讯息组织不良所致。即：当感觉系统无法正常运转时，就称之为感觉统合失调(Sensor yIntegrative Dysftlnction)。Ayres根据研究结果提出：学习困难儿童存有感觉统合失调的问题。Ayres因子分析的研究分成不同的亚型或综合征(Ayres，1974)。Clark F．A．(19 85)等对Ayres的理论进行了较全面的分析，感觉统合失调主要有以下五个方面： (1)身体运动协调障碍：指身体运动的协调能力，这方面存在问题，会导致运动障碍。儿童早期会表现穿脱衣裤，扣钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢及笨拙；运动协调不佳；吃饭时常掉饭粒；由于控制小肌肉及手眼协调的肌肉发育欠佳，影响舌头及唇部肌肉、呼吸和声带的运动，会造成发音及语言表达能力不佳。Ayres等认为：运动协调不良是由感觉统合障碍所致；在学习困难儿童中，较正常儿童更为多见。 (2)结构和空间知觉障碍：可表现为不同形式，主要涉及视知觉问题，一方面可能与躯体感觉过程有关，另一方面与右脑半球的功能有关。这类障碍在儿童可表现为对空间距离知觉不准确，左右分辩不清，易迷失方向。儿童还会还会表现视觉的不平顺。视觉的跳动原本是婴幼儿的自然现象，人的视觉天生是不稳定的，所以婴幼儿最喜欢看车子外的移动物体，如跳动的物体比静止的东西更容易引起他的注意。随着年龄的增长，视觉也逐渐地稳定，便能做左右或上下的移动，这也是阅读的开始。儿童若视觉不稳定，便无法做平顺移动，所以看书会跳字、跳行，严重的无法进行阅读，做功课眼睛也容易疲劳，造成学习能力的不足。 (3)前庭平衡功能障碍：这可能与前庭功能障碍关系密切。Ayres在研究中发现：学习困难儿童可能前庭功能未见下降，但他们往往对前庭刺激的统合存在问题。地心引力对人类的影响最大，人的翻、爬、坐、站、跑的学习与前庭功能关系密切。前庭功能影响了身体和周围环境协调。由于胎位不正、爬行不足及早年活动不足都会引起前庭功能不足。失常的儿童会表现为喜欢旋转或绕圈子跑、手脚笨拙、容易跌倒、常碰撞桌椅；爬上爬下、不安地乱动；组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 (4)听觉语言障碍：一种观点认为这种障碍与左脑半球功能有关，而与感觉统合过程关；另一种观点却认为它与前庭平衡功能统合障碍有关。人类的听觉神经形成比较早，但成熟却比较晚。由于儿童早年的听觉较弱，故受不了太高或太大的声音。因此，环境嘈杂声音太多、父母经常发脾气或责骂儿童，都会造成儿童在听觉上形成一层自我的保护膜，养成拒绝听别人讲话的习惯。在儿童长大后，就会表现听力不佳，不知如何与人沟通．还会表现语言发展迟缓，语言表达能力不佳。
感统测评表格模板全
感统测评表编号： 儿童姓名：性别：年龄： 老师或家长姓名： 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。 请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题： 1. 2. 3.4. 5.6. 16.严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。BP□□□□□ 17.换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。BP□□□□□ 18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。BP□□□□□ 19．喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，像被宠坏或被溺爱的孩子。BP□□□□□ 20.睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。BP□□□□□ （三）触觉防御过多及反应不足： 21.脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。BP□□□□□ 22.到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。BP□□□□□ 23.轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园；没原因或为小事对幼儿园产生恐惧。BP□□□□□ 24.常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。BP□□□□□ 25.不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。BP□□□□□ 26.成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。BP□□□□□ 27.游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。BP□□□□□ 28.到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。BP□□□□□
29.常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也不常喜欢穿毛线衫或夹克。BP□□□□□ 30.爱谈天或做无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。BP□□□□□ 31.对某些布料很敏感，不喜欢那类不料所做的衣服。BP□□□□□ 32.对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。BP□□□□□ 33.对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。BP□□□□□ 34.顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。BP□□□□□ （四）发育期运用障碍： 35.三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。BP□□□□□ 36.三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔。BP□□□□□ 37.四、五岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具。BP□□□□□ 38.五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。BP□□□□□ 39.穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作，向来非常慢，或做不来。BP□□□□□ 40.入学后尚不会自己洗澡；单脚跳，跳绳等都做不好也学不好。BP□□□□□ 58. 感觉统合量表用来判断儿童感觉统合能力发展程度及失常的严重程度。 一、儿童发展核对表共64题，分有八个方面。 1.第1题至11题是前庭平衡和大脑双侧分化部分； 2.第12题至20题是脑神经生理抑制部分； 3.第21题至34题是触觉防御部分；（脾气敏感） 4.第35题至45题是发育期运用障碍部分；（3岁以上） 5.第46题至50题是视觉空间和形态感觉失常部分；
感觉统合训练测试量表
儿童感觉统合训练测试量表Ⅳ （儿童感觉统合能力发展评定量表） 姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 1. 爱玩旋转的登椅或游乐设施而不会晕，或者是特别容易晕。………… 5 4 3 2 1 2. 喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累或乘车时经常晕车。………………… 5 4 3 2 1 3. 虽然看到了，但仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙等。……………… 5 4 3 2 1 4. 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。………… 5 4 3 2 1 5. 手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。…………………………… 5 4 3 2 1 6. 俯卧地板和床上，头、颈、脚无法抬高。……………………………… 5 4 3 2 1 7. 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。……………………………………… 5 4 3 2 1 8. 不安多动，东摸西扯，不听劝阻，惩罚无效。………………………… 5 4 3 2 1 9. 喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。……………………………………………… 5 4 3 2 1 10. 经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告词。……………… 5 4 3 2 1 11. 表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。………………… 5 4 3 2 1 12. 分不清左右方向，鞋子、衣服经常反穿。……………………………… 5 4 3 2 1 13. 对陌生地方的电梯或楼梯，不敢上或动作缓慢。……………………… 5 4 3 2 1 14. 组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。……………… 5 4 3 2 1 15. 对亲人特别暴躁，强词夺理；到陌生环境则害怕，常常不久就要求离开。 5 4 3 2 1 16. 不愿穿毛衣或不喜欢盖被，或无故常搔抓皮肤，衣服商标要剪掉。…… 5 4 3 2 1 17. 偏食、挑食、不吃青菜或软皮肉、鱼类。…………………………………… 5 4 3 2 1 18. 害羞不安，喜欢孤独，不爱和人玩。………………………………………… 5 4 3 2 1 19. 容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。……………… 5 4 3 2 1 20. 看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。………… 5 4 3 2 1 21. 严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。…………………………………… 5 4 3 2 1 22. 早上赖床，晚上不睡，上学前常不愿到校，放学后又不想回家。………… 5 4 3 2 1 23. 容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。……………… 5 4 3 2 1 24. 常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲或咬衣物。………………… 5 4 3 2 1 25. 独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。……………… 5 4 3 2 1 26. 不喜欢同别人谈天或玩碰触游戏，视洗脸、洗澡、洗头或理发为苦事。 5 4 3 2 1 27. 过分保护自己的东西，尤其讨厌别人碰触他或从后面接近他。………… 5 4 3 2 1 28. 怕玩沙土、水，有洁癖倾向，讨厌或特别喜欢毛茸茸的玩具。………… 5 4 3 2 1 29. 谈话时目光闪烁，常逃避别人对他的注视或者用手势来表达其需要。… 5 4 3 2 1 30. 对危险或疼痛反应迟钝或反应过于激烈。………………………………… 5 4 3 2 1 31. 听而不见，表情淡漠又无故嬉笑。………………………………………… 5 4 3 2 1 32. 睡不安宁、磨牙、瞌睡或尿床，过分安静或坚持奇怪玩法。……………… 5 4 3 2 1 33. 睡眠时换床睡不着，不接收换被或睡衣或出外常担心睡眠问题。……… 5 4 3 2 1 34. 喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。…………………… 5 4 3 2 1
感统训练-感觉统合能力测量表
儿童感觉统合能力发展评估量表 各位家长： 儿童学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调，为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展状况。请家长根据孩子的日常表现认真填写下了问卷 （一）大肌肉及平衡能力 1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。 2、喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。 3、虽然看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。 4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。 5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。 6、俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。 7、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。 8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。 9、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。 10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。 11、表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。 12、分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。 13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。 14、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 （二）触觉敏感及情绪稳定 15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
16、害怕到新场合，常常不及就要求离开。 17、偏食、挑食、不吃青菜或软皮。 18、害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。 19、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。 20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。 21、严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。 22、早上懒床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家。 23、容易生小病，生病后常不想上学，常常没有原因拒绝上学。 24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。 25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。 26、独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。 27、不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。 28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。 29、怕玩沙土、水，有洁癖倾向。 30、不喜欢直接视觉接触，常需用手来表达需要。 31、对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。 32、听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嬉笑。 33、过分安静或坚持奇怪玩法。 34、喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。 35、内向、软弱、爱哭，又常会触摸生殖器。 （三）本体感及协调能力 36、穿脱衣裤、扣纽扣、拉拉链、系鞋带，动作缓慢、笨拙。
感觉统合能力测评量表
感觉统合能力测评量表 填写方法：根据儿童的情况在“总是如此（1）”、“常常（2）”、“有时候（3）”、“很少（4）”、“从不（5）”的五个选项中较符合情况的一项上画上圈，题例举的情况只要是一项符合就算。 （一）从不很少有时常常总是 这样这样这样这样这样 1.特别爱玩旋转凳椅或游乐设施，而不会头晕。 2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累 3.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙 4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边_ 5.手脚笨拙，容易跌倒，扶他时仍显得笨重。 6.俯卧地板床上时全身很软，无法把头、颈、胸无法抬高 7.常不停的爬上爬下和跑进跑出不停,不听劝止。 8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，外罚无效。 9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。 10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。 11.表面左撇子，其实左右手都用，并且无固定使用哪只手。 12.分不清左右，鞋子、衣服常常穿反。 13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。 14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 （二） 15. 穿脱衣服、扭扭扣、拉拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。 16.顽固、偏执，不合群，孤僻。 17.吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。 18.语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。 19.懒惰，行动慢，做事没有效率。 20.不喜欢翻跟头、打滚、爬高。 21.上幼儿园仍不会洗手，擦脸，剪纸及自已擦屁股。 22.上幼儿园大、中班时，仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千 23.对小伤特别敏感，依赖他人过度照。 24.不善于玩积木，组合东西，排队，投球 25.怕爬高，拒走平衡木 26.到新的陌生环境很容易迷失方向。 （三） 27.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。 28.害怕到新场合，常常不久便要求离开。 29.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。 30.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩 31.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。 32.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。 33.严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。 34.早上赖床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。 35.容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。 36.常常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。 37.换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
感觉统合测评表(含原始分与实用标准分转换表)
编号：＿＿＿＿＿ 姓名：＿＿＿＿＿性别：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 监护人姓名：年龄：关系：职业： 联系地址：联系电话： 主要问题： 一、母孕期情况： 孕期：服用药物＿＿＿＿＿被动吸烟＿＿＿＿＿营养状况＿＿＿＿＿ □早产□足月□过产期□自然产 □产钳□胎吸□窒息□剖腹产 胎位：□头位□臀位□横位 出生体重：＿＿＿＿＿千克 父母生产时年龄：父＿＿＿岁母＿＿＿岁 二、生长发育史： □母乳□人工□混合断乳时间：＿＿＿＿＿ □个月会抬头□个月会翻身□个月会爬□个月会坐□个月会走 □个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话 三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿□抽风史□脑外伤史 其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿ 四、生活环境： 养育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他 养育者文化程度：□博士□硕士□学士□中专□其他 养育方法：父：□宽□严□放任□普通□不定 母：□宽□严□放任□普通□不定 养育者与儿童沟通时间：□长□短□没有 密切程度：□很密切□密切□一般□不密切 生活空间：□大□中□小 被动吸烟：□有□无
编号：＿＿＿＿＿ 姓名：性别：年龄： 学校：老师或家长姓名： 电话：地址： 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。 ●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 ●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出 ●没有：计1分；很少：计 2分；偶尔：计3分；常常：4分；总是：计5分 （一）前庭平衡和大脑双侧分化：没很偶常总 有少尔常是1．儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。□□□□□2．儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。□□□□□3．在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。□□□□□4．手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。□□□□□5．表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。□□□□□6．大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己，拉他时显得笨重。□□□□□7．语言表达不够清晰，组合句子或编组故事困难。□□□□□8．看卡片、图画书、阅读时眼睛会累，却可以长时间看电视、电脑。□□□□□9．俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。□□□□□10．喜欢听故事，不喜欢看卡片、图画书、阅读，听的容易记住，看的却容易忘记。□□□□□ （二）脑神经生理抑制困难： 11．喜欢独处、沉默寡言、朋友少，不喜欢出去玩，在家里找事做。□□□□□12．注意力分散，不专心，小动作多，学习、上课时喜欢左顾右盼。□□□□□13．偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。□□□□□14．害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。□□□□□15．看电视、电影时很容易激动，高兴得又叫又跳，不敢看恐怖片。□□□□□16．严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。□□□□□17．换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。□□□□□18．别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。□□□□□19．喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子。□□□□□20．睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。□□□□□ （三）触觉防御过多及反应不足：
感觉统合测评表(含原始分与标准分转换表)
感觉统合基础资料表 编号：＿＿＿＿＿ 姓名：＿＿＿＿＿性别：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 监护人姓名：年龄：关系：职业： 联系地址：联系电话： 主要问题： 一、母孕期情况： 孕期：服用药物＿＿＿＿＿被动吸烟＿＿＿＿＿营养状况＿＿＿＿＿ □早产□足月□过产期□自然产 □产钳□胎吸□窒息□剖腹产 胎位：□头位□臀位□横位 出生体重：＿＿＿＿＿千克 父母生产时年龄：父＿＿＿岁母＿＿＿岁 二、生长发育史： □母乳□人工□混合断乳时间：＿＿＿＿＿ □个月会抬头□个月会翻身□个月会爬□个月会坐□个月会走 □个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话 三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿□抽风史□脑外伤史 其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿ 四、生活环境： 养育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他
养育者文化程度：□博士□硕士□学士□中专□其他 养育方法：父：□宽□严□放任□普通□不定 母：□宽□严□放任□普通□不定 养育者与儿童沟通时间：□长□短□没有 密切程度：□很密切□密切□一般□不密切 生活空间：□大□中□小 被动吸烟：□有□无 感觉统合发展核对表 编号：＿＿＿＿ ＿ 姓名：性别：年龄： 学校：老师或家长姓名： 电话：地址： 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。 ●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 ●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出 ●没有：计1分；很少：计2分；偶尔：计3分；常常：4分；总是：计5分
感觉统合能力量表
感觉统合能力量表 儿童感觉统合能力发展评定量表由父母或教师填写，各条目按程度不同(从不这样、很少这样、有时候、常常如此、总是如此)进行分级评定(分别记为5、4、3、2、1分)，结果判断时根据儿童的年龄将原始分换算成标准分进行评定。凡标准分≤40者说明存在感觉统合失调现象。一般来说，标准分在30～40之间为轻度;20～30为中度，20分以下为重度。 儿童感觉统合能力发展评定量表具体测量内容如下： 1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 6、俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 7、爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
儿童感觉统合能力测评
儿童感觉统合能力测评 每个感统失调的儿童情况不尽相同。因此，首先要判断失调的严重程度。该感统测评系统从国外引进，程序科学、全面、系统、易掌握操作。 测评方法：（结合测评表格、T 分转换表） （一）感统测评流程图对应测评表格目录 测评流程图 家长填写基础资料表 ↓ 教师指导家长填写测评表 ↓ 测评结果 ↓ 教师制定训练计划 测评表格目录 ①感觉统合基础资料表 ②感统测评表 ③测评核对结果表 ④训练计划表 ⑤训练登记表 （二）感统测评表的使用说明 感觉统合量表用来判断儿童感觉统合能力发展程度及失常的严重程度。 （1）感统测评核对表共64 题，分为八个方面。 1）第1至11 题是前庭平衡和大脑双侧分化； 2）第12题至20 题是脑神经生理抑制困难部分； 3）第21题至34 题是触觉防御部分；（脾气敏感） 4）第35题至45 题是发育期运用障碍部分； 5）第46题至50 题是视觉空间和形态视感觉失常部分； 6）第51题至60 题是重力不安全部分； 7）第61题至62 题是心绪自我形象不良部分； 8）第63题至64 题近期头痛或头晕，学习成绩下降。（行为有变）
感统测评核对表，每一个问题设计简单、明确，容易懂，不受文化程度的限制。 （2）如何填写儿童发展核对表 正确填写感统测评核对表是评定儿童感觉统合情况的关键是要客观，具体要求为：1）参与填表人应是了解儿童生长情况的父母（综合家庭成员及专业教师的意见）做客观勾选。 2）参考BP值作填写（B 值没有发生，依P 值填写）。 3）填写时，要求不漏项。 4）学龄前儿童遇到学龄期问题可不答（61-64不填）。 5）1-8 项目，可单独核计分数，不受总分数影响，专业老师可作交叉分析。 6）解释B，P 的含义是：B：是以往曾有过；P：是目前的情况；B+P 是从小至今继续出现所述情况。 （3）感统测评核对表的结果评定有赖于常模的应用 1）常模适用年龄3-12 岁儿童，2—3 岁幼儿可以参考应用。 2）记分时按八个部分分别计1-5分。 3）每一题都分为“没有”计 1 分；“很少”计 2 分；“偶尔”计 3 分；“常常”计 4 分；“总是”计 5 分。 四、将每一题的分数累积加起来，总分数为该部分的原始分，再将原始分转换为“T分” 1）T 分小于30 分为重度失常； 2）30-40 分中度失常； 3）40-50 分轻度失常； 4）50±5 为正常值。 感觉统合测评核对结果表，感觉统合训练计划安排，感觉统合诊疗追踪表，根据具体情况，因人而宜，可详细或简明扼要填写，老师清楚即可。 （三）感统训练课程必需各类表格 1、幼儿基础资料表（家长填写） 建档日期：______ 年月日 姓名：性别：男□ 女□出生日期：年月日 监护人姓名：年龄：关系：职业：电话：主要问题：
感统测评表及使用说明 (2)
感统测评表 感觉发展核对表 感统发展核对表编号 儿童姓名：性别：年龄： 学校：老师或家长姓名： 电话：地址： 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。 请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题： 1. 2. 3. 4. 5. 6. ★P目前情况★B以往曾有过★P + B从小至今继续出现所述情况 ●请与指导教师作客观勾选 ●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 ●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出 没很偶常总 有少尔常是（一）前庭平衡和大脑双侧分化： 1.儿童特别爱玩旋转圆凳,玩公园中旋转地球或飞转设施,不觉晕。B□P□□□□□□ 2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。B□P□□□□□□ 3.在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。B□P□□□□□□ 4.手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。B□P□□□□□□ 5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。B□P□□□□□□ 6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。B□P□□□□□□ 7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。B□P□□□□□□ 8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。B□P□□□□□□ 9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。B□P□□□□□□ 10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。B□P□□□□□□ 11.走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。B□P□□□□□□（二）脑神经生理抑制困难: 12.注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。B□P□□□□□□ 13.偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。B□P□□□□□□ 14.害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。B□P□□□□□□ 15.看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。B□P□□□□□□ 16.严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。B□P□□□□□□ 17.换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。B□P□□□□□□ 18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。B□P□□□□□□ 19.喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子。B□P□□□□□□ 20.睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。B□P□□□□□□（三）触觉防御过多、不足:
(完整word版)感统发展核对表
感统发展核对表 儿童姓名：性别：年龄： 注：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。 请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难的问题： 1、2、 3、4、 5、6、 ★P目前情况★B以往曾有过★P＋B从小至今继续出现所述情况 没很偶常总 有少尔常是 （一）前庭平衡和大脑双侧分化： 1.儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。 BP□□□□□ 2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。 BP□□□□□ 3.在眼看得见情况下，屡碰桌椅，方向和距离感差。 BP□□□□□ 4.手舞足蹈，吃饭、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 BP□□□□□ 5.表面上是左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 BP□□□□□ 6.动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。 BP□□□□□ 7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。 BP□□□□□ 8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。 BP□□□□□ 9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。 BP□□□□□ 10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。 BP□□□□□ 11.走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。 BP□□□□□（二）脑神经生理抑制困难：
12.注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。 BP□□□□□ 13.偏食或挑食，不吃水果，软皮的食物，肉类，蛋类，只吃白饭等。 BP□□□□□ 14.害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。 BP□□□□□ 15.看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。 BP□□□□□ 16.严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋去。 BP□□□□□ 17.换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。 BP□□□□□ 18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。 BP□□□□□ 19.喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，像被宠爱或溺爱的孩子。 BP□□□□□ 20.睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。 BP□□□□□（三）触觉防御过多及反应不足： 21.脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气。 BP□□□□□ 22.到人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。 BP□□□□□ 23.轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园没原因或为小事对幼儿园产生恐惧。 BP□□□□□ 24.常吮吸手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。 BP□□□□□ 25.不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。 BP□□□□□ 26.帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。 BP□□□□□ 27.游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。 BP□□□□□ 28.到处碰，触摸不停，但又避免碰触毛毯和编织玩具的表面。 BP□□□□□ 29.常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也喜欢穿毛线衫或夹克。 BP□□□□□ 30.爱谈天或做无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。 BP□□□□□ 31.对某些布料很敏感，不喜欢那类布料所做的衣服。 BP□□□□□ 32.对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。 BP□□□□□ 33.对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。 BP□□□□□ 34.顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。 BP□□□□□（四）发育期运用障碍： 35.三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。 BP□□□□□ 36.三、四岁尚不会使用筷子，或一直使用汤勺吃饭，不会拿笔。 BP□□□□□
感觉统合测评表含原始分与实用标准分转换表
实用文档 感觉统合基础资料表 编号：＿＿＿＿＿ 姓名：＿＿＿＿＿性别：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 监护人姓名：年龄：关系：职业： 联系地址：联系电话： 主要问题： 一、母孕期情况： 孕期：服用药物＿＿＿＿＿被动吸烟＿＿＿＿＿营养状况＿＿＿＿＿ □早产□足月□过产期□自然产 □产钳□胎吸□窒息□剖腹产 胎位：□头位□臀位□横位 出生体重：＿＿＿＿＿千克 父母生产时年龄：父＿＿＿岁母＿＿＿岁 二、生长发育史： □母乳□人工□混合断乳时间：＿＿＿＿＿ □个月会抬头□个月会翻身□个月会爬□个月会坐□个月会走 □个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话 三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿□抽风史□脑外伤史 其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿ 四、生活环境： 养育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他 养育者文化程度：□博士□硕士□学士□中专□其他 养育方法：父：□宽□严□放任□普通□不定 母：□宽□严□放任□普通□不定 养育者与儿童沟通时间：□长□短□没有 密切程度：□很密切□密切□一般□不密切 生活空间：□大□中□小 被动吸烟：□有□无
标准文案． 实用文档 感觉统合发展核对表 编号：＿＿＿＿＿ 姓名：性别：年龄： 学校：老师或家长姓名： 电话：地址： 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。 ●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 ●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出 ●没有：计1分；很少：计2分；偶尔：计3分；常常：4分；总是：计5分 没很偶常总（一）前庭平衡和大脑双侧分化： 有少尔常是 □□□□□1．儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。 □□□□□2．儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。□□□□□3．在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。 □□□□□4．手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 □□□□□5．表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。□□□□□．大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己，拉他时显得笨重。 6 □□□□□7．语言表达不够清晰，组合句子或编组故事困难。 □□□□□8．看卡片、图画书、阅读时眼睛会累，却可以长时间看电视、电脑。 □□□□□。9．俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状） □□□□□10．喜欢听故事，不喜欢看卡片、图画书、阅读，听的容易记住，看的却容易忘记。（二）脑神经生理抑制困难：11．喜欢独处、沉默寡言、朋友少，不喜欢出去玩，在家里找事做。□□□□□ □□□□□12．注意力分散，不专心，小动作多，学习、上课时喜欢左顾右盼。 □□□□□13．偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。
感觉统合发展评定量表以及原始分与标准分转换表
感觉统合发展评定量表以及原始分与标准分转换表
障碍所致；在学习困难儿童中，较正常儿童更为多见。 (2)结构和空间知觉障碍：可表现为不同形式，主要涉及视知觉问题，一方面可能与躯体感觉过程有关，另一方面与右脑半球的功能有关。这类障碍在儿童可表现为对空间距离知觉不准确，左右分辩不清，易迷失方向。儿童还会还会表现视觉的不平顺。视觉的跳动原本是婴幼儿的自然现象，人的视觉天生是不稳定的，所以婴幼儿最喜欢看车子外的移动物体，如跳动的物体比静止的东西更容易引起他的注意。随着年龄的增长，视觉也逐渐地稳定，便能做左右或上下的移动，这也是阅读的开始。儿童若视觉不稳定，便无法做平顺移动，所以看书会跳字、跳行，严重的无法进行阅读，做功课眼睛也容易疲劳，造成学习能力的不足。 (3)前庭平衡功能障碍：这可能与前庭功能障碍关系密切。Ayres在研究中发现：学习困难儿童可能前庭功能未见下降，但他们往往对前庭刺激的统合存在问题。地心引力对人类的影响最大，人的翻、爬、坐、站、跑的学习与前庭功能关系密切。前庭功能影响了身体和周围环境协调。由于胎位不正、爬行不足及早年活动不足都会引起前庭功能不足。失常的儿童会表现为喜欢旋转或绕圈子跑、手脚笨拙、容易跌倒、常碰撞桌椅；爬上爬下、不安地乱动；组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 (4)听觉语言障碍：一种观点认为这种障碍与左脑半球功能有关，而与感觉统合过程关；另一种观点却认为它与前庭平衡功能统合障碍有关。人类的听觉神经形成比较早，但成熟却比较晚。由于儿童早年的听觉较弱，故受不了太高或太大的声音。因此，环境嘈杂声音太多、父母经常发脾气或责骂儿童，都会造成儿童在听觉上形成一层自我的保护膜，养成拒绝听别人讲话的习惯。在儿童长大后，就会表现听力不
最新感统测评表全-家长填写
感统测评表■家长表格编号: 儿童姓名：性别：年龄： 老师或家长姓名： 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生 理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。 请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题： 1. 2. 3. 4. 5. 6. ?P目前情况★ B以往曾有过★ P+B从小至今继续出现所述情况 ?请与指导老师作客观勾选 ?儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 ?题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出 没很偶常总 有少尔常是 （一）前庭平衡和大脑双侧分 化: 1. 儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。 2. 儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。 3. 在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、被子或旁人，方向和距离感差。 4. 手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 5. 表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 6. 大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。 7. 语音不清晰，组合句子或编组故事困难。 8. 看书眼睛会累，却可以长时间看电视。 9. 俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状） 10. 喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。 11. 走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。（二）脑神经生理抑制困难：BP □□□□□ BP □□□□□BP □□□□□BP □□□□□BP □□□□□BP □□□□□BP □□□□□BP □□□□□BP □□□□□BP □□□□□ BP□□口□ 口 12. 注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。 13. 偏食或挑食：不吃水果、软皮的事物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。 14. 害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。 15. 看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。 16. 严重怕黑，至叩音处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。 17. 换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。 18. 别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。 19?喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，像被宠坏或被溺爱的孩子。BF□□口□口 BF□□口□口 BF□□口□口 BF□□口□口 BF□□口□口 BP□□口□口 BP□□口□口 BP□□口□口
感觉统合训练测试量表
. 儿童感觉统合训练测试量表Ⅳ （儿童感觉统合能力发展评定量表） 姓名性别年龄出生日期年月日 测试日期年月日 2.喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累或乘车时经常晕车。 (54321) 3.虽然看到了，但仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙等。 (54321) 4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。 (54321) 5.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。 (54321) 6.俯卧地板和床上，头、颈、脚无法抬高。 (54321) 7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。 (54321) 8.不安多动，东摸西扯，不听劝阻，惩罚无效。 (54321) 9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。 (54321) 10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告词。 (54321) 11.表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。 (54321) 12.分不清左右方向，鞋子、衣服经常反穿。 (54321) 13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢上或动作缓慢。 (54321) 14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 (54321) 15.对亲人特别暴躁，强词夺理；到陌生环境则害怕，常常不久就要求离开。54321 16.不愿穿毛衣或不喜欢盖被，或无故常搔抓皮肤，衣服商标要剪掉。 (54321) 17.偏食、挑食、不吃青菜或软皮肉、鱼类。 (54321) 18.害羞不安，喜欢孤独，不爱和人玩。 (54321) 19.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。 (54321) 20.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。 (54321) 21.严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。 (54321) 22.早上赖床，晚上不睡，上学前常不愿到校，放学后又不想回家。 (54321) 23.容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。 (54321)
感觉统合测评表含原始分及标准分转换表
编号：＿＿＿＿＿ ：＿＿＿＿＿性别：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 监护人：年龄：关系：职业： 联系地址：联系： 主要问题： 一、母孕期情况： 孕期：服用药物＿＿＿＿＿被动吸烟＿＿＿＿＿营养状况＿＿＿＿＿ □早产□足月□过产期□自然产 □产钳□胎吸□窒息□剖腹产 胎位：□头位□臀位□横位 出生体重：＿＿＿＿＿千克 父母生产时年龄：父＿＿＿岁母＿＿＿岁 二、生长发育史： □母乳□人工□混合断乳时间：＿＿＿＿＿ □个月会抬头□个月会翻身□个月会爬□个月会坐□个月会走 □个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话 三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿□抽风史□脑外伤史 其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿ 四、生活环境： 养育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他 养育者文化程度：□博士□硕士□学士□中专□其他 养育方法：父：□宽□严□放任□普通□不定 母：□宽□严□放任□普通□不定 养育者与儿童沟通时间：□长□短□没有 密切程度：□很密切□密切□一般□不密切 生活空间：□大□中□小 被动吸烟：□有□无
编号：＿＿＿＿＿ XX：性别：年龄： 学校：老师或家长： ：地址： 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。 ●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 ●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出 ●没有：计1分；很少：计2分；偶尔：计3分；常常：4分；总是：计5分 （一）前庭平衡和大脑双侧分化：没很偶常总 有少尔常是 1．儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。□□□□□ 2．儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。□□□□□ 3．在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。□□□□□4．手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。□□□□□5．表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。□□□□□6．大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己，拉他时显得笨重。□□□□□ 7．语言表达不够清晰，组合句子或编组故事困难。□□□□□8．看卡片、图画书、阅读时眼睛会累，却可以长时间看电视、电脑。□□□□□9．俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。□□□□□10．喜欢听故事，不喜欢看卡片、图画书、阅读，听的容易记住，看的却容易忘记。□□□□□ （二）脑神经生理抑制困难： 11．喜欢独处、沉默寡言、朋友少，不喜欢出去玩，在家里找事做。□□□□□12．注意力分散，不专心，小动作多，学习、上课时喜欢左顾右盼。□□□□□13．偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。□□□□□