指南与共识 胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)——中华医学会外科学分会胆道外科学组
指南与共识 | 胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)——中华医学会外科学分会胆道外科学组
中华医学会外科学分会胆道外科学组
通信作者：董家鸿
本文来源中华消化外科杂志2015年11月第14卷第11期881-890页
摘要
为规范胆囊癌的诊断和治疗,中华医学会外科学分会胆道外科学组基于循证医学原则,从胆囊癌的主要流行病学危险因素及病因?胆囊癌的TNM分期?病理学类型?诊断依据?术前和术中评估?治疗原则与方法?随访等方面进行了全面论证?强调术前应根据多排螺旋CT和(或) MRI 等影像学检查结合肝功能状态评估对胆囊癌的分期及可切除性做出判断;术中需结合快速冷冻切片病理学检查?淋巴结活组织检查(13a组?16组)再次进行胆囊癌TNM分期,以指导治疗方式的选择;并建立基于T分期选择肝切除范围?基于淋巴结活组织检查选择淋巴结清扫范围,基于胆囊管切缘病理学选择肝外胆管切除范围的胆囊癌根治性手术原则?
关键词
胆囊肿瘤; 诊断; 治疗; 指南
胆囊癌是指发生于胆囊(包括胆囊底部?体部?颈部以及胆囊管)的恶性肿瘤?我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%~3.8%,位列消化道肿瘤发病率第6位,患者5年总生存率仅为5%[1-3]?胆囊癌疗效的提高主要取决于对其主要高危因素的认识,准确的临床分期和根治性手术切除方法的应用?由于长期缺乏符合我国国情的诊断和治疗规范,目前对于胆囊癌诊断和治疗方法的认识和应用仍较为混乱?为此,中华医学会
外科学分会胆道外科学组基于循证医学原则,通过深入论证制订了本指南,旨在为实现我国胆囊癌诊断和治疗过程的规范化?标准化提供指导性意见?
本指南中参考文献及引用数据符合循证医学证据质量等级分类标准[4-5],其等级由高到低分为: Ⅰ级:证据来自系统综述或Meta分析;Ⅱ级:证据来自1个或多个随机对照试验结果;Ⅲ级:证据来自前瞻性非随机对照试验结果;Ⅳ级:证据来自回顾性流行病学研究(队列研究和病例对照研究结果); Ⅴ级:描述性研究结果(病例报道和病例系列研究);Ⅵ级:基于病例资料的专家个人意见和讨论意见?本指南中诊断和治疗策略的推荐等级相应分为:A级:强烈推荐,高级别(Ⅰ?Ⅱ级)证据支持; B级:推荐,中等级别(Ⅲ?Ⅳ级)证据支持;C1级:考虑推荐,低级别(Ⅴ?Ⅵ级)证据支持;C2级:不推荐,低级别(Ⅴ?Ⅵ级)证据反对;D级:强烈反对,高级别(Ⅰ?Ⅱ级)证据反对?
1 主要流行病学危险因素及病因
1.1 胆囊结石
约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石[1]?胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍,在胆囊结石患者中,单个结石直
径>3cm 者患胆囊癌的风险是直径<1cm者的10倍[3]?
1.2 胆囊慢性炎症
胆囊组织慢性炎症与胆囊肿瘤关系密切?胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化?点状钙化或多个细小钙化被认为是癌前病变?胆
囊壁因钙化而形成质硬?易碎和呈淡蓝色的瓷性胆囊,约25% 瓷性胆囊与胆囊癌高度相关[1,6-7]?
1.3 胆囊息肉
近5%的成年人患有胆囊息肉样病变,但多数为假性息肉,无癌变可能,具体包括:由载脂泡沫状巨噬细胞构成的胆固醇性息肉(胆固醇沉积症),约占60%;胆囊腺肌症;由肉芽组织或纤维组织构成的增生黏膜或炎性息肉,约占10%?胆囊息肉具有恶变倾向的特征如下:(1)息肉直径
≥10mm(约1/4 发生恶变);(2)息肉直径<10mm合并胆囊结石?胆囊炎;(3)单发息肉或无蒂息肉,且迅速增大者(增长速度>3mm/6个月)?年龄>50岁胆囊息肉患者,恶变倾向增高,需动态观察[1,8-9]?
1.4 胰胆管汇合异常
胰胆管汇合异常是一种先天性畸形,胰管在十二指肠壁外汇合入
胆总管,丧失Oddi括约肌控制功能,胰液逆流入胆囊,引起黏膜恶变,在组织学上多表现为乳头状癌?约10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合异常[1,8,10]?
1.5 遗传学
遗传因素是胆囊癌的常见危险因素,有胆囊癌家族史者,其发病风险增加?基因遗传背景占胆囊结石总发病风险的5%~25%,有胆囊结石家族史者,胆囊癌发病风险亦增加[1,11]?
1.6 胆道系统感染
慢性细菌性胆管炎明显增加了胆管黏膜上皮组织恶变的风险?常见的致病菌是沙门氏菌(如伤寒沙门氏菌?副伤寒沙门氏菌)和幽门螺杆
菌,伤寒带菌者中胆囊癌患病率可增加12倍;幽门螺杆菌携带者的胆囊癌患病率增加6倍?其发病机制可能与细菌诱导胆汁酸降解有关[1,12]?
1.7 肥胖症和糖尿病
肥胖症者[体质量指数(BMI)>30kg/m2]可明显增加胆囊癌发病率,其BMI每增加5kg/m2,女性患胆囊癌风险增加1.59倍,男性增加1.09倍?肥胖症引起的代谢综合征可增加患胆囊癌的风险,如糖尿病是形成结石的危险因素,糖尿病与结石协同促进胆囊癌的发生[1]?
1.8 年龄和性别
胆囊癌发病率随年龄增加呈上升趋势,20~ 49岁发病率为0.16/10万;50~64岁为1.47/10万; 65~74岁为4.91/10万;>75岁为8.69/10万?此外,女性发病率较男性高2~6倍[1]?
推荐1:为了预防胆囊癌的发生,出现下列危险因素时应考虑行胆囊切除术,且胆囊标本应广泛取材进行病理学检查:(1)直径>3cm 的胆囊结石; (2)合并有胆囊壁不均匀钙化?点状钙化或多个细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊;(3)胆囊息肉直径≥10mm;胆囊息肉直径<10mm 合并胆囊结石?胆囊炎;单发或无蒂的息肉且迅速增大者(增长速度>3mm/6个月);(4)合并胆囊结石?胆囊炎的胆囊腺肌症;(5)胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变;(6)胆囊结石合并糖尿病?(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)
推荐2:出现下列情况时,建议间隔6~12个月行彩色多普勒超声动态检查胆囊:(1)胆囊息肉; (2)年龄超过50岁,特别是女性;(3)肥胖症;(4)有胆石症或胆囊癌家族史?(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)
2 胆囊癌的TNM 分期和病理学类型
2.1 胆囊癌的TNM分期
美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)联合发布的TNM分期在胆囊癌各种分期方法中应用最广泛(表1)[13-14]?其提供了胆囊癌临床病理学诊断的统一标准,对胆囊癌的局部浸润深度?邻近脏器侵犯程度?门静脉和肝动脉受累情况?淋巴结及远处转移等临床病理学因素给予了全面评估,有助于胆囊癌的可切除性评估?治疗方法的选择及预后判断?
T?N?M字母的含义分别为:
T———原发肿瘤
Tx:原发肿瘤情况无法评估?
T0:没有证据证明存在原发肿瘤?
Tis:原位癌?
T1:肿瘤侵犯黏膜固有层或肌层?
T1a:肿瘤侵犯黏膜固有层?
T1b:肿瘤侵犯肌层?
T2:肿瘤侵犯肌层周围结缔组织,但未突破浆膜层或侵犯肝脏?
T3:肿瘤突破浆膜层(脏层腹膜),和(或)直接侵犯肝脏,和(或)侵犯肝外1个相邻的脏器或组织结构,例如:胃?十二指肠?结肠?胰腺?网膜或肝外胆管?
T4:肿瘤侵犯门静脉主干,或肝动脉,或2个以上的肝外脏器或组织结构?
N———区域淋巴结
Nx:区域淋巴结情况无法评估?
N0:无区域淋巴结转移?
N1:胆囊管?胆总管?肝动脉?门静脉周围淋巴结转移?
N2:腹腔干周围淋巴结?胰头周围淋巴结?肠系膜上动脉周围淋巴结?腹主动脉周围淋巴结等?
M———远处转移
M0:没有远处转移?
M1:已有远处转移?
2.2 胆囊癌病理学类型
根据WHO2010年版胆囊癌病理学分型(表2)[14], 最常见的病理学类型为腺癌?其他还包括:腺鳞癌?鳞癌?未分化癌,神经内分泌来源肿瘤及间叶组织来源肿瘤等?部分肿瘤虽属良性病变,但其生物学行为介于良性和恶性之间,术后需密切随访?
推荐3:胆囊癌的TNM 分期标准及病理学分型有助于治疗方式的选择和患者预后的判断?(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)
3 诊断依据
除了临床表现(如右季肋区疼痛?包块?黄疸等)和实验室检查以外,胆囊癌临床诊断主要依赖影像学检查?
3.1 彩色多普勒超声检查
彩色多普勒超声检查是筛查胆囊癌最常用方法,其表现为:(1)息肉型;(2)肿块型;(3)厚壁型; (4)弥漫型[15]?
3.2 内镜超声(EUS)检查
EUS检查经十二指肠球部和降部直接扫描胆囊,可精确显示胆囊腔内乳头状高回声或低回声团块及其浸润囊壁结构和深度,以及肝脏?胆道受侵犯的情况[15]?
3.3 多排螺旋CT(MSCT)检查
MSCT检查准确率为83.0%~93.3%,动态增强扫描可显示肿块或胆囊壁的强化,在延迟期达高峰,可显示胆囊壁侵犯程度?毗邻脏器受累及淋巴结转移情况[16-17]?
3.4 磁共振成像(MRI)检查
MRI检查准确率为84.9%~90.4%,动态增强扫描呈现快进慢出的特性,必要时可联合血管成像及磁共振胰胆管成像(MRCP)检查,可诊断肿瘤大小?肝脏侵犯程度?是否合并胆管扩张?血管侵犯?腹腔淋巴结转移及远处转移等[18]?
3.5 正电子发射计算机断层显像(PET)检查
PET检查对胆囊癌灵敏度高,可发现胆囊癌早期病变,并可检出直径≤1.0cm的转移淋巴结和转移病灶[19-20]?
推荐4:彩色多普勒超声检查常作为胆囊癌的首选筛查手
段;MSCT和(或)MRI?EUS检查可进一步判断肿瘤浸润程度和肝脏?血管受累情况,以及是否有淋巴结转移及远处转移?PET检查不推荐作为常规检查方法,可作为补充诊断手段,有助于判断局部和全身转移病灶?(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)
4 病情评估
胆囊癌病情评估包括T分期评估?淋巴结转移评估?术中再次分期评估及可切除性评估,旨在为选择合适的治疗方法提供依据?
4.1 胆囊癌T分期评估
胆囊癌局部浸润深度是决定手术方式的基础?T1和T2期多为隐匿性胆囊癌,术前影像学分期较困难,其分期主要依靠术中快速冷冻切片病理学及术后病理学检查;T3和T4期根据术前影像学检查结果可作出临床分期?由于彩色多普勒超声检查易受肠道气体干扰,对病灶及淋巴结情况显示不清楚,术前临床T分期主要依靠MSCT及MRI检查?T3期肿瘤MSCT检查显示:胆囊浆膜层肿瘤结节, 其与邻近器官之间的脂肪层消失,侵犯肝脏或一个邻近器官[17,21];MRI检查显示:T1期反相位显示胆囊外层低信号层破坏提示侵犯肝脏或一个邻近器官[22-23]?T4期肿瘤MSCT及MRI检查均显示:肿瘤侵犯门静脉或肝动脉主干,侵犯2个或2个以上的邻近器官[17,21-23]?
4.2 淋巴结转移评估
胆囊的淋巴回流首先沿胆总管旁淋巴结(12b 组)向离肝方向回流,并与门静脉后(12p组)和胰头后上方(13a组)淋巴结汇合后流入腹主动脉旁(16 组)淋巴结?现已明确13a组淋巴结系胆囊癌淋巴转移第一站淋巴结和第二站淋巴结的分界点,16组淋巴结是胆囊癌淋巴结远处转移的分界点?
超声检查对肝门区?胰头周围及腹膜后的淋巴结显示较好,但对肠系膜根部的淋巴结显示不理想, CT?MRI检查对各区域的淋巴结都可较好显示?目前,从影像学角度判定淋巴结是否转移常根据以下几个方面:淋巴结的最短径≥5mm;强化;融合分叶或毛刺状;淋巴结内部坏死等[17,22]?
4.3 术中再次分期评估
可根据术中超声?快速冷冻切片?淋巴结活组织检查或经皮穿刺细胞学检查?诊断性腹腔镜探查对是否存在远处转移进行评估,若病理学检查发现不典型增生或怀疑有恶变者,需扩大取材行病理学检查以指导治疗方式?术中应常规行胰头后上方(13a组)?腹主动脉旁(16组)淋巴结活组织检查, 以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范
围:(1)13a组淋巴结是胆囊癌淋巴结转移第一站淋巴结和第二站淋巴结的分界点,其阳性提示第二站淋巴结有转移;(2)16组淋巴结是胆囊癌淋巴转移的终点,其阳性可作为放弃根治术的依据?术中为获取肿瘤的精确分期,应清扫至少6枚淋巴结?对于术前评估为T3期及以上胆囊癌,因容易发生腹膜?肝脏远处转移,可考虑先行腹腔镜探查,以避免不必要的开腹手术?
4.4 胆囊癌可切除性判断
应根据患者一般状况,肝脏和其他重要脏器功能及肿瘤分期等情况进行综合评估?根据MSCT及MRI影像学检查结果对胆囊癌分期进行评估?需要联合大范围肝切除者,术前应量化评估肝功能储备和肝脏体积,进而确定患者必需功能性肝体积和安全肝切除量?合并黄疸者预留肝脏体积(futureliver remnant,FLR)需>40%,具体标准可参考《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版)》[24], 以及中华医学会外科学分会胆道外科学组和解放军全军肝胆外科专业委员会制订的《肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2013版)》[25]?胆囊癌可根治切除的条件包括:(1)胆囊及邻近脏器癌灶和区域性转移淋巴结可清除;(2)剩余肝脏功能可代偿,且其脉管结构完整性可保存或重建;(3)手术创伤患者可耐受?
推荐5:经临床和超声检查怀疑胆囊癌的患者, 应常规行肝脏MSCT和(或)MRI检查,以准确评估肿瘤侵袭范围和淋巴结转移情况?(推荐等级B级,证据等级Ⅲ级)
推荐6:胆囊癌术中应常规行胰头后上方(13a 组)或腹主动脉旁(16组)淋巴结活组织检查,以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围?(推荐等级B级,证据等级Ⅲ级)
推荐7:对于可能需联合大范围肝切除的患者, 术前应常规行预留肝脏结构评估和预留肝脏体积量化评估,以准确判断患者的必需功能性肝体积和预留功能性肝体积?(推荐等级B级,证据等级Ⅲ级)
5 胆囊癌的治疗
5.1 外科治疗原则
根治性手术是原发性胆囊癌患者获得治愈可能的唯一方法[20,26]?胆囊癌的外科治疗应在具有丰富经验的胆道外科医师和病理科医师的医疗中心内完成?手术方式的选择应基于胆囊癌的TNM分期[26-27]?5.1.1 肝切除范围:根据不同T分期的肿瘤入侵肝脏的途径和范围确定肝切除范围,包括肝楔形(距胆囊床2cm)切除?肝S4b+S5切除?右半肝或右三肝切除?
(1)Tis或T1a期胆囊癌侵犯胆囊黏膜固有层?此期多为隐匿性胆囊癌,行单纯胆囊切除术后5年生存率可达100%,不需再行肝切除术或二次手术[1,26-27]?
(2)T1b期胆囊癌侵犯胆囊肌层?由于胆囊床侧胆囊没有浆膜层,肿瘤细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成肝床微转移?T1b期肿瘤肝床微转移距离不超过16mm,故需行距胆囊床2cm以上的肝楔形切除术[28]?
(3)T2期胆囊癌侵犯胆囊肌层周围结缔组织, 未突破浆膜层或未侵犯肝脏?此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床
2~5cm,且至少有一个方向范围>4cm,仅行肝楔形切除术不能达到R0切除,应至少行肝S4b+S5切除术[29]?
(4)T3期胆囊癌突破胆囊浆膜层,和(或)直接侵犯肝脏,和(或)侵犯肝外1个相邻的脏器或组织?此期胆囊癌侵犯肝实质主要途径包括:①直接浸润至邻近胆囊床附近的肝实质;②经胆囊静脉途径进入肝脏侵犯肝S4b和S5;③通过肝十二指肠韧带淋巴结经肝门途径沿淋巴管道和Glisson系统转移至肝脏?治疗方法包括:①对于T3N0期肝床受累<2cm 的胆囊癌,其侵犯肝脏仅有前2条途径而无肝十二指肠韧带淋巴结转移,行肝S4b+S5切除术即可达到R0切除[30];②对于肝床受累>2cm?肿瘤位于胆囊颈部?侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者
(T3N1期),提示癌细胞沿淋巴管道或Glisson系统转移至整个右半肝,需行右半肝或右三肝切除术?
(5)T4期胆囊癌侵犯门静脉主干或肝动脉,或2个以上的肝外脏器或组织?有研究结果表明:T4 期胆囊癌行扩大根治术,切除率为65.8%,手术组患者5年生存率为13.7%,其中联合肝胰十二指肠切除术后5年生存率为17%;联合门静脉切除重建者1?3?5年生存率分别为48%?29%和6%;非手术组患者5年生存率为0,手术组预后明显优于非手术组
(P<0.05)[31]?因而,本指南认为:对T4N0~1M0 期胆囊癌患者行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切除,能改善患者预后,肝切除范围为右半肝或右三肝切除?
5.1.2淋巴结清扫范围(根据淋巴结受累的路径):术中根据13a组和16组淋巴结活组织检查结果,选择行肝十二指肠韧带淋巴结(12组?8组)清扫术或扩大淋巴结(12组?8组?9组?13组)清扫术?
(1)Tis期或T1a期胆囊癌无需行区域淋巴结清扫?
(2)T1b期胆囊癌淋巴结转移首先累及胆囊三角淋巴结及沿胆总管分布的淋巴结,淋巴结转移率为15.7%,淋巴管浸润率为18%,故需行淋巴结清扫[29]?T1b期胆囊癌有可能出现胰头后上方(13a 组)淋巴结转移[30]?因此,术中常规行13a组淋巴结活组织检查,13a组淋巴结活组织检查结果为阴性,行肝十二指肠韧带(12组)和肝动脉(8组)淋巴结清扫;13a组淋巴结活组织检查结果为阳性,行扩大淋巴结清扫,包括肝十二指肠韧带(12组)?肝动脉(8组)?胰头周围(13组)和腹腔干周围(9组)淋巴结?
(3)T2期胆囊癌淋巴结转移率高达46%,比较淋巴结清扫组和未清扫组患者5年生存率分别为50%和10%(P<0.05),差异有统计学意义,故需行淋巴结清扫[32]?术中根据13a组淋巴结活组织检查结果决定是否行扩大淋巴结清扫术?
(4)T3期胆囊癌淋巴结转移率如下:胆总管周围淋巴结转移率为54%?胆囊管周围淋巴结转移率为38%?第二站淋巴结转移率为19%~29%?更远处的淋巴结转移率<5%[30]?淋巴结检查阴性者术后5年生存率高
达80%,淋巴结检查阳性者5年生存率仅为34%[30]?故多数学者主张行扩大淋巴结清扫?而16组淋巴结阳性患者行扩大根治性手术, 其中位生存时间无明显延长?因此,16组淋巴结阳性视为远处转移(M1期),失去根治意义,不建议行手术治疗?
(5)T4期胆囊癌,如术中16组淋巴结活组织检查结果为阳性,视为远处转移(M1期),不行手术治疗;若检查结果为阴性,且无远处转移者,行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切除,改善患者预后?因此,可根据患者情况行扩大淋巴结清扫术?
5.1.3肝外胆管处理:术中根据胆囊管切缘活组织检查结果,阳性需联合肝外胆管切除,范围从胰头后上方至第一肝门部,行胆管空肠Roux-en-Y 吻合?
(1)Tis期或T1a期胆囊癌:单纯胆囊切除即可达R0切除?
(2)T1b期胆囊癌:胆囊管切缘活组织检查结果为阴性,无需切除肝外胆管;活组织检查结果为阳性,需行联合肝外胆管切除术?
(3)T2期胆囊癌:有研究结果表明:T2期胆囊癌患者行肝外胆管切除术后5年生存率为100%, 而未切除肝外胆管患者仅为60%,差异有统计学意义,建议切除肝外胆管[33]?而另一研究结果表明: 胆囊管切缘阴性者,行肝外胆管切除与未行肝外胆管切除患者5年生存率比较,差异无统计学意义(72%比81%,P>0.05),因此,基于大样本研究结果,不建议常规行肝外胆管切除术[34]?
(4)T3期胆囊癌:此期胆囊管未受侵犯时,行肝外胆管切除与未行肝外胆管切除的5年生存率比较,差异无统计学意义(62%比46%,P>0.05),
而常规行肝外胆管切除,会增加手术创伤?术后并发症的风险[34]?因此,基于大样本研究结果,不建议对T3期胆囊癌患者行常规肝外胆管切除术,建议术中行胆囊管切缘活组织检查?
(5)T4期胆囊癌:对于无远处转移(T4N0~1 M0期)的胆囊癌,行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切除,改善预后,可根据患者情况行联合肝外胆管切除术?
5.1.4联合脏器切除及血管重建:T3期和T4N0~1 M0期合并邻近脏器转移的胆囊癌,可行联合受侵犯脏器切除的扩大根治术?
(1)T3期胆囊癌合并邻近1个脏器转移,可行联合脏器的扩大根治术[35]?
(2)T4期胆囊癌中,T4N0~1M0期患者行根治性手术,术后5年生存率明显优于非手术组患者[31,36]?因而T4N0~1M0期胆囊癌患者行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切除,能改善患者预后?可选择的手术方式包括:联合肝外胆管切除的胆囊癌根治术?联合肝胰十二指
肠切除的胆囊癌根治术?联合右半肝或右三肝切除的胆囊癌根治术?联合门静脉切除重建的胆囊癌根治术?联合右半结肠切除的胆囊癌根治术等?
推荐8:Tis期或T1a期胆囊癌,仅行单纯胆囊切除术?(推荐等级A 级,证据等级Ⅰ级)
推荐9:T1b期胆囊癌根治切除的手术范围包括:胆囊连同肝楔形整块切除(距胆囊床2cm以上) 和淋巴结清扫?术中常规行13a组淋巴结活组织检查,检查结果为阴性,行肝十二指肠韧带(12组)和肝动脉(8组)
淋巴结清扫;检查结果为阳性,行扩大淋巴结清扫,包括肝十二指肠韧带(12组)?肝动脉(8组)?胰头周围(13组)和腹腔干周围(9组)淋巴结?(推荐等级B级,证据等级Ⅲ级)
推荐10:T2期胆囊癌根治切除的手术范围包括:胆囊连同肝
S4b+S5整块切除及淋巴结清扫, 淋巴结清扫范围同T1b期?不建议常规行肝外胆管切除,如肝外胆管受侵犯或胆囊管切缘活组织检查结果有癌细胞浸润者,需联合肝外胆管切除,范围从胰头后上方至肝门部胆管?(推荐等级A级,证据等级Ⅱ级)
推荐11:T3期胆囊癌手术范围包括:(1)肝脏切除范围:对于T3N0期肝床受累<2cm 的胆囊癌,行肝S4b+S5切除术;对于肝床受累>2cm?肿瘤位于胆囊颈部?侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者(T3N1期),行扩大右半肝或右三肝切除术;(2)联合脏器切除:行联合受累脏器切除的扩大根治术;(3)淋巴结清扫范围:术中常规行16组淋巴结活组织检查,阴性者行扩大淋巴结清扫?(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)?16组淋巴结活组织检查阳性者,不行手术治疗,建议行姑息治疗(推荐等级C1级,证据等级Ⅳ级)?(4)肝外胆管切除:原则同T2期肿瘤?(推荐等级A 级,证据等级Ⅱ级)
推荐12:对于T4期胆囊癌,合并远处转移者(T4N0~2M1),只行姑息治疗;无远处转移者(T4N0~1M0),行胆囊癌扩大根治术有望达到R0 切除,改善患者预后?胆囊癌扩大根治手术方式取决于肿瘤局部浸润范围,包括:联合肝外胆管切除; 扩大右半肝或右三肝切除;门静脉切除重
建;右半结肠切除;肝胰十二指肠切除等?(推荐等级C1级, 证据等级Ⅳ级)
推荐13:基于TNM 分期的胆囊癌根治性手术方式?见表3?
5.2 胆囊管癌的处理
胆囊管癌是指肿瘤中心位于胆囊管的恶性肿瘤?胆囊管肌层由较薄的肌纤维组成,且肝十二指肠韧带由疏松的纤维组织?淋巴管及神经纤维构成, 胆囊管癌易经肝十二指肠韧带侵犯胰头?主动脉旁淋巴组织及肝脏Glisson鞘?有研究结果表明:胆囊管癌对周围神经?淋巴结(管)?血管的侵犯比例明显高于胆囊底和胆囊体部癌,胆囊管癌患者的3?5年生存率明显低于胆囊底和胆囊体部癌[37]?因此,建议胆囊管癌要比同期的胆囊癌手术范围更大?
Tis期或T1a期胆囊管癌单纯胆囊切除即可达R0切除?T1b期胆囊管癌存在肝十二指肠韧带淋巴管和神经纤维侵犯的可能,且因胆囊管的部分静脉回流由胆囊静脉回流入肝,为达R0 切除,T1b期需行胆囊连同肝楔形整块切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术[38]?淋巴结清扫范围依据淋巴结活组织检查结果而定?
≥T2期胆囊管癌极易侵犯肝十二指肠韧带内淋巴管及神经纤维经Glisson系统发生肝内转移,故需行右半肝或右三叶切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术[39]?淋巴结清扫范围依据淋巴结活组织检查结果而定?
推荐14:胆囊管癌应较同期胆囊底和胆囊体癌扩大切除范围?T1b 期胆囊管癌应行肝楔形整块切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术?≥T2期胆囊管癌需行右半肝或右三叶切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术?(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)
5.3 隐匿性胆囊癌的处理
隐匿性胆囊癌:术前临床诊断为胆囊良性疾病而行胆囊切除术,在术中或术后经病理学检查确诊为胆囊癌,又称为意外胆囊癌?
隐匿性胆囊癌多为T1?T2期胆囊癌?对于Tis 期或T1a期隐匿性胆囊癌,若术中胆囊完整切除,无破溃,无胆汁溢出,且胆囊置入标本袋内取出者,单纯行完整的胆囊切除术已达根治目的,无需行二次手术;否则需再次手术处理可能形成的转移灶,不推荐常规行经Trocar窦道切除[40-41]?
推荐15:≥T1b期隐匿性胆囊癌,应根据T分期行二次根治性手术?(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)
推荐16:隐匿性胆囊癌如胆囊切除中发生破溃或胆汁溢出者,二次手术时需处理可能形成的转移灶?(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)
5.4 胆囊癌腹腔镜手术
Tis期或T1a期胆囊癌侵犯胆囊黏膜固有层,多为意外胆囊癌,由术后病理学检查证实?目前研究结果证实:Tis期或T1a期胆囊癌手术过程
中,若胆囊无破溃?切缘阴性,无论是腹腔镜切除或开腹切除,术后5年生存率均达100%?
对于T1b期或T2期胆囊癌,仍存在较大争议?研究结果表明:胆囊癌腹腔镜手术易引起胆囊破溃?胆汁泄漏以及烟囱效应等,均可增加穿刺孔转移以及腹膜播散的几率[2,42-43]?近年来,有T1b期或T2 期胆囊癌腹腔镜手术的文献报道,但大多数为回顾性研究,研究标准不统一,证据级别低,其安全性及可行性尚需进一步研究?因此,对于此期胆囊癌,腹腔镜手术仅可作为探索性研究,且仅限于具备以下条件的专业医疗中心进行:(1)可取得足够的门静脉旁及主动脉-腔静脉旁淋巴结样本;(2)肝脏?胆管切缘阴性;(3)可在腹腔镜下行肝总管或胆总管切除及重建;(4)术中可确定病理学分期?
对于T2期以上胆囊癌,根治性手术范围更大, 甚至需行联合脏器切除等扩大根治术,难以达到上述4项条件?因此,目前对术前怀疑或确诊为胆囊癌的患者,建议行开腹手术?
推荐17:Tis期或T1a期胆囊癌,行腹腔镜胆囊切除术即可达R0 切除;T1b期或T2期胆囊癌,腹腔镜手术仅作为探索性研究,且仅限于具备腹腔镜技术的专业医疗中心进行(推荐等级C级,证据等级Ⅳ级)?>T2期胆囊癌,建议行开腹手术;对术前怀疑有远处转移者可行诊断性腹腔镜探查,以避免不必要的开腹手术?(推荐等级C级,证据等级Ⅳ级)
5.5 胆囊癌合并阻塞性黄疸的处理
胆囊癌合并黄疸者常需联合肝切除才能达到根治目的,而此类手术死亡率高达10%,其主要死亡原因为肝衰竭?故对于黄疸时间长伴有显著肝损害或伴有胆管炎?或营养不良?或血清胆红素> 200μmol/L且需要作大范围肝切除(切除肝体积> 60%)的患者,应予术前胆道置管引流以改善肝脏功能?
推荐18:伴有阻塞性黄疸胆囊癌的肝切除术, 可参考中华医学会外科学分会胆道外科学组和解放军医学会肝胆外科专业委员会制订的《肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2013版)》?
5.6 姑息性治疗
失去根治性手术机会的晚期胆囊癌患者,包括: 多发肝转移灶?肝十二指肠韧带广泛侵犯?血管侵犯?腹膜转移灶或其他远处转移,姑息性减瘤手术并不能改善患者生存率且会增加创伤及转移风险,故不推荐行减瘤手术[44]?此类患者多存在梗阻性黄疸或消化道梗阻,姑息性治疗的目的仅限于解除胆道及消化道梗阻,如:经内镜胆道塑料支架内引流术?经内镜鼻胆管引流术?经皮经肝胆管引流术?胃-空肠吻合术等,以延长患者的生存时间和改善其生命质量?
推荐19:对于不能根治的晚期胆囊癌患者,外科和介入治疗仅限于解除胆道梗阻和消化道梗阻, 以期改善患者生命质量和延长生存时间?(推荐等级C2级,证据等级Ⅴ级)
5.7 非手术治疗
胆囊癌目前尚无统一标准的化?放疗方案?基于目前现有的大样本回顾性研究及随机对照临床实验结果,本指南建议以下方案:
5.7.1 T1N0期患者的化?放疗:该期患者有统一的研究结果表明:T1N0期胆囊癌患者R0切除术后,行化?放疗组和未行化?放疗组5年生存率比较,差异无统计学意义,故该期患者无需行术后化?放疗[26]?
5.7.2≥T2期,R1 切除或淋巴结阳性患者的化?放疗:该期患者行化?放疗能改善总体生存率?
(1)化疗:一项多中心Ⅲ期临床试验研究结果表明:112例胆囊癌术后患者给予氟尿嘧啶联合丝裂霉素化疗较未化疗患者5年生存率明显提高(26.0%比14.4%,P<0.05),说明辅助化疗可改善胆囊癌患者的总体预后[45]?另一项回顾性研究纳入103例胆囊癌术后患者,行基于吉西他滨化疗组5年生存率明显优于未行化疗组(57%比24%,P< 0.001)[46]?因此,推荐此期患者应行基于氟尿嘧啶或吉西他滨的化疗方案,可改善患者预后[26]?
(2)放疗:一项纳入3000例胆囊癌患者的回顾性研究结果表
明:17%的患者接受放疗后中位生存时间为14个月,未接受放疗患者中位生存时间为8个月(P<0.05),差异有统计学意义,特别是淋巴结阳性患者(P<0.001)或肝脏受累者(P<0.05)[47]?这提示放疗可减缓局部侵犯及提高淋巴结阳性患者的远期生存率?
(3)联合化?放疗:回顾性分析117例接受基于氟尿嘧啶联合化?放疗患者的中位生存时间为24个月, 与未接受化?放疗患者的11个月比
《胆囊癌诊断和治疗指南(2019版)》要点
《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》要点 胆囊癌指发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管）的恶性肿瘤。我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%～3.8%，居消化道肿瘤第6位，胆囊癌患者5 年总体生存率仅为5%。胆囊癌具有明确的发病危险因素，亟需贯彻以预防为主的策略，进行胆囊癌预防知识的科学普及；为提高胆囊癌的早期诊断率，亟需加强对胆囊癌危险因素的早期干预及对高危人群的密切随访；为提高胆囊癌的整体治疗效果，亟需贯彻以规范化根治性切除为主，结合化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗的理念。 一、胆囊癌发病危险因素及可能相关因素 （一）危险因素 1. 胆囊结石：胆固醇和混合胆固醇类胆囊结石危险度更高。 2. 胆囊息肉样病变：具有恶变倾向的胆囊息肉有以下特征：（1）直径≥10mm；（2）合并胆囊结石、胆囊炎；（3）单发息肉或无蒂息肉，息肉生长速度快（生长速度>3mm/6个月）；（4）腺瘤样息肉。 3. 胆囊慢性炎症：
4. “保胆取石”术后胆囊：（二）可能的危险因素 1. 先天性胰胆管汇合异常： 2. 胆囊腺肌症： 3. 胆道感染： 4. 肥胖与糖尿病： 5. 年龄和性别： 6. 原发性硬化性胆管炎： 7. 遗传学和基因突变： 8. 吸烟： 9. 化学暴露：
二、胆囊癌TNM分期、病理学类型及临床分型 （一）胆囊癌TNM分期 （二）胆囊癌大体和组织病理学分型 1. 大体类型： 2. 胆囊癌组织病理学分型： （三）胆囊癌的临床分型 中华医学会外科学分会胆道外科学组提出的胆囊癌的临床分型中，建议T2期及 以上胆囊癌根据肿瘤起源部位及侵犯方向分为4 型（图1）。（1）型：腹腔型；T2 期肿瘤位于腹腔游离侧，未浸透浆膜，T3期及以上肿瘤穿透浆膜，可侵犯邻近器官 或结构；（2）型：肝脏型；T2 期肿瘤位于肝脏侧，T3 期穿透浆膜，侵犯
胆囊癌外科治疗的现状与展望
胆囊癌外科治疗的现状与展望 彭淑牖 牟一平 曹利平 表1 欧洲73个单位724例胆囊癌调查结果 分 期 例数%平均生存期(月中位生存期(月 Tis 233.1860-T1202.762324T2588.012624T323332.1886T4 390 53.87 2 3 表2 全国胆囊癌临床流行病学调查报告 Nevin分期
例数% 生存率 1年 3年 5年Ⅰ、Ⅰ期单纯胆囊切除术 904.88100.098.082.0Ⅰ 单纯胆囊切除术2828.44 70.065.033.0单纯胆囊切除术 +淋巴结清扫 49884.054.247.5Ⅰ、V根治性胆囊切除术 21166.686.42.80胆囊切除+肝楔形 18911.35.01.3切除+淋巴结清扫姑息性切除240000转流术3681.300剖腹探查术 225 0.500 作者单位:310009杭州市,浙江大学医学院附属第二医院(彭淑牖、曹利平;浙江大学医学院附属邵逸夫医院(牟一平
胆囊癌病人因有胆囊结石等疾病症状的掩盖,绝大多数就诊时已属进展期, 手术切除率低,术后生 存期短(表1和表2〔1,2〕 。因而,多数外科医师对胆 囊癌的治疗持悲观消极态度。如1968年Siewert经 调查后得出结论“在过去的50年中胆囊癌的恶劣预后状况几乎没有改变”。Silk等在1989年更是作出 了“自从100多年前Stoll发现胆囊癌以来, 在胆囊癌的治疗方面几乎没有什么进步”的结论。1994年, 法国的Cubertafond等〔1〕 调查了欧洲73个医院后仍然认为“在过去的10年中胆囊癌病人的预后没有得 到改善”。然而,自20世纪90年代以来,胆囊癌的 恶劣预后状况已发生了较大的改善,美国和法国的 文献报道5年生存率已达25%和26%〔3,4〕。在日本 和中国,随着胆囊癌根治术和扩大根治术的开展,结 果更振奋人心〔5,6〕 。 一、胆囊癌诊断方面的进展 1.影像学诊断:近10多年来,B超和CT的推广
胆囊癌诊治指南
胆囊癌的诊治指南 第一节胆囊癌的诊断 胆囊癌病人由于常有胆囊结石等疾病症状的掩盖，就诊时往往已属晚期，手术切除率低，术后生存期短。中位生存期为3个月，5年生存率<5％，随着根治性和扩大根治性手术的开展，胆囊癌恶劣的预后状况已发生了很大的改变。经根治性手术的胆囊癌患者术后生存期明显延长。 (一)临床表现 胆囊癌早期无明显的症状和体征，在临床上不易引起注意。癌肿发展后可出现下列表现： 1.右上腹部疼痛右上腹部疼痛是胆囊癌最常见的症状。约有80％的胆囊癌病人以右上腹部疼痛为首发症状。疼痛多为钝痛，于脂肪餐后往往加重。偶尔可为绞痛，并往往逐渐加重。由于部分病人合并有胆囊结石或因右上腹部疼痛就诊时经B超提示为胆囊结石，所以该症状易被首诊医师和病人忽视。当胆囊癌位于胆囊颈部或合并的胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时，可引起急性胆囊炎和胆囊肿大。在术前诊断为急性胆囊炎而急诊行胆囊切除术的患者中，约有1％的病因是胆囊癌。这类癌肿常属早期，手术切除率和术后生存率均较满意。
2.右上腹肿块当胆囊癌或合并的胆囊结石阻塞胆囊管时，在右上腹部可触及肿大胆囊并伴急性胆囊炎征象。当右上腹部出现质硬、固定和表面高低不平的肿块时，往往表明胆囊癌已属晚期。 3.黄疸胆囊癌病人中，有明显黄疽者约占45％。当癌肿侵犯肝门部或肿大的转移性淋巴结压迫肝外胆管时，可出现阻塞性黄疸。癌肿组织坏死脱落进入胆总管也会引起阻塞性黄疸，同时也可伴有胆绞痛。胆囊癌患者出现黄疸是病程已属晚期的征象之一，85％左右的病人当黄疸出现时已失去手术根治的机会。 4.其他部分患者可出现上消化道出血，一般为癌肿组织坏死脱落后所致。也可是癌肿侵入邻近血管所引起的出血，此时出血量可较大。胆囊癌患者出现胆道出血时可伴有黄疸、上腹部绞痛等症状。当肿瘤侵犯到胃流出道或结肠肝曲时，可出现消化道梗阻的临床表现。肿瘤压迫门静脉或形成门静脉癌栓时还可出现门静脉高压的临床表现。晚期病例可出现消瘦、腹水等恶病质征象。在胆囊癌就诊病人中，体重减轻达原体重的10％以上者占37％～77％。有的病人有恶心、呕吐和纳差等消化道症状。 Pichler根据胆囊癌的临床表现将其分为5类：①急性胆囊炎表现，以急性胆囊炎为主要临床表现的患者有1％为胆囊癌，大多预后较好。 ②慢性胆囊炎表现，对于此类病人应注意与慢性胆囊炎相鉴别。③胆道恶性表现，表现为疼痛、黄疸、肿块。此时患者多属晚期，肿瘤已广泛浸润。④胆道外恶性肿瘤表现为肿瘤的转移灶对周围组织的浸
胆囊癌
胆囊癌 定义 胆囊癌是发生于胆囊的实质性癌,是胆道系统中最常见的恶性肿瘤。好发于中老年病人,男：女的发病比例为1 : 3, 多发生于胆囊底部,粘膜有明显肿块,与慢性胆囊炎、瘢痕组织不易区别,有时呈宽基的息肉状。易经胆囊床侵犯肝组织,并常波及邻近脏器和组织。 病理生理 胆囊癌好发于胆囊体和底部，发生于胆囊管少见。 可分为肿块型和浸润型。其病理组织类型以腺癌为主，占80%～90%左右，未分化癌10%左右。鳞癌及鳞腺癌5%～10%。胆囊癌发病生长迅速，易早期扩散，其转移途径有3种：淋巴转移、血行转移和直接浸润，手术时发现已有淋巴转移者25%～75%；其半数以上癌瘤可直接播散到邻近器官，其发生的频率依次为肝、胆管、胰、胃、十二指肠、网膜、结肠和腹壁；血行播散者不到1/5(13%-19%)常累及肺、骨骼和肾脏。 大体形态观察所见可分四型： 1. 浸润型最多见，约占60-70%。早期癌只限于壁内，以后广泛浸润，胆囊壁呈弥漫型增厚、变硬，并常侵犯周围组织与脏器。 2.乳头状约占20%，为乳头状物，瘤质较软，向胆囊腔内生长，影响胆囊排空，肿瘤表面常发生坏死、溃疡及出血，并引起感染。此型较少发生转移，预后也较好。 3.胶质型约占8%，肿瘤细胞粘液性变明显，呈胶冻样，肿瘤较松软，容易破溃。胆囊壁常有广泛侵润。 4.混合型较少见。此外，当肿瘤充满胆囊时可呈充满型。病变广泛累及肝脏未能分清胆囊壁者，则成巨块性。 胆囊癌按其分化程度不同有高分化、中分化、低分化、和未分化之分。各组织类型中未分化癌及粘液腺癌恶性最高，发生转移快。乳头状腺癌恶性度最低，较少发生转移，预后好 疾病症状 胆囊癌的症状一般表现为以下几种： 1、右上腹疼痛。此症状占84%由于胆囊癌多与胆囊结石炎症并存故疼痛性质与结石性胆囊炎相似开始为右上腹不适继之出现持续性隐痛或钝痛有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。 2、消化道症状。绝大多数(90%)出现消化不良厌油腻嗳气胃纳减少这是由于胆囊更新换代功能不能对脂肪物质进行消化所致。 3、黄疸。往往在病程晚期出现，占36.5%。由于癌组织侵犯胆管或者转移肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致，肝脏分泌的胆汁不能顺利排入
2020胆囊癌的诊治进展(完整版)
2020胆囊癌的诊治进展（完整版） 摘要 胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，具有早期临床表现不典型、进展快、预后差的特点。胆囊癌无特定的标志物，其术前诊断主要依靠影像学检查，而PET-CT在局部晚期胆囊癌的转移灶检出中更有优势。外科手术治疗仍是主要治疗手段，但多数患者就诊时已失去手术切除的机会。近年来，国内外就胆囊癌的诊断和治疗进行了大量研究，靶向治疗和免疫治疗为胆囊癌提供了新的治疗手段。本文就胆囊癌的诊断和治疗作一综述。 胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，具有早期淋巴结转移和远处转移的倾向。由于胆囊癌的临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，疾病进展迅速，患者就诊时常常已是晚期。90%以上的胆囊癌是腺癌，<10%是腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌和肉瘤。胆囊癌恶性程度高、容易复发转移、预后差，患者5年生存率低于5%。伴随年龄增长、尤其60岁以上人群发病率明显增高，胆囊癌伴胆囊结石者占70%～90%。外科手术作为胆囊癌获得治愈并长期生存的唯一途径，在国内仅20%～30%的胆囊癌患者能够获得根治性切除，因而对胆囊癌的诊治仍任重而道远。现笔者对胆囊癌的诊断和治疗进展作一综述。
1、胆囊癌的诊断 1.1 临床表现 胆囊癌患者缺乏特异的临床表现，合并胆囊结石者早期多表现为胆囊结石和胆囊炎症状，如右上腹痛、恶心、呕吐、厌食等，晚期可有体重下降、腹部包块等表现，如果肿瘤转移至肝门部或肝外胆管，甚至会出现梗阻性黄疸。 1.2 实验室检查 胆囊癌患者可有肝功能异常、胆红素升高、肿瘤标志物癌胚抗原、CA19-9等升高，胱硫醚-β合酶和趋化因子配体21阳性表达与胆囊癌的临床严重程度和不良预后密切相关，并且可以作为胆囊鳞状细胞癌、腺鳞癌和腺癌型胆囊癌诊断的标志。 1.3 影像学检查 胆囊癌既没有明确的早期诊断方法，也没有特定的标志物。超声检查作为首选的检查方法，准确率为80%左右，许红丽等认为，相比于普通彩超，彩色多普勒超声可反映病灶的血流特征，在胆囊良恶性肿瘤的鉴别诊断中有很好的敏感性与特异性。胆囊癌超声诊断类型有4型：Ⅰ型为隆起型；Ⅱ型为壁厚型；Ⅲ型为混合型；Ⅳ型为实块型。CT和MRI在
胆囊癌诊断和鉴别有哪些胆囊癌的治疗胆囊癌的晚期症状胆
胆囊癌诊断和鉴别有哪些 诊断和鉴别1．ERCP：有人报告ERCP对于能够显示出胆囊的胆囊癌诊断率可达70％～90％，但ER－CP检查有半数以上不能显示胆囊。其影像表现可分三种情况：(1)胆囊胆管显影良好：多为早期病变，典型病例可见胆囊充盈缺损或与囊壁相连、基底较宽的隆起病变。胆囊壁浸润者可见囊壁僵硬或变形。(2)胆囊不显影：多属中晚期病例。(3)胆囊不显影并有肝或肝外胆管狭窄：充盈缺损及梗阻上方肝胆管扩张已是晚期征象。 胆囊癌诊断和鉴别2．CT扫描：CT扫描对胆囊癌的敏感性为50％，尤其对早期胆囊癌的诊断不如US及EUS。CT影像改变可分三种类型：①壁厚型：胆囊壁局限或弥漫不规则增厚。②结节型：乳头状结节从胆囊壁突入腔内，胆囊腔存在。③实变型：因胆囊壁被胆囊癌广泛浸润增厚加之腔内癌块充填形成实质性肿块。如果胆囊癌侵犯肝脏或肝门、胰头淋巴结转移，多能在CT影像下显示。 胆囊癌诊断和鉴别3．彩色多普勒血流显像：国内文献报告，在胆囊肿块和壁内测到异常的高速动脉血流信号是胆囊原发性恶性胆囊癌区别于胆囊转移癌或胆囊良性肿块的重要特征。 胆囊癌诊断和鉴别4．超声检查：B超检查简便无损伤，可反复使用，其诊断准确率达75％～82．1％，应为首选检查方法。但B超(US)易受腹壁肥厚、肠管积气的影响，并且不易判定结石充满型及萎缩型胆囊壁情况。近年来，人们采用EUS(内镜超声)的方法，较好地解决了US的上述问题。EUS用高频率探头仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描，极大提高了胆囊癌的检出率，并且能进一步判定胆囊壁各层结构受胆囊癌浸润的程度。因而人们将EUS作为US检查后的进一步精确判定方法。不论US或EUS，其早期胆囊癌的超声图像主要表现为隆起型病变与局限性囊壁肥厚，亦有两者混合型。 胆囊癌诊断和鉴别5．胆囊癌标记物：在胆囊癌标本的CEA免疫组化研究的报告中，胆囊癌的CEA阳性率为100％。进展期胆囊癌患者血清CEA值可达9．6ng/ml，但在早期诊断无价值。CA19-9、CA125、CA15-3等胆囊癌糖链抗原仅能做为胆囊癌的辅助检查。 胆囊癌诊断和鉴别? 6．细胞学检查：细胞学检查法有直接取活检或抽取胆汁查找癌细胞两种。直接活检的方法有：B超引导下胆囊病变穿刺、PTCCS(经皮胆囊镜检查)、经腹腔镜等方法。采取胆汁的方法更多，如ERCP下抽取胆汁、B超引导下胆囊穿刺、PTCD、胆道子母镜等。文献报告的细胞学检查的阳性率虽不高，但结合影像学检查方法，仍可对半数以上胆囊癌患者作出诊断。
慢性胆囊炎诊疗指南
慢性胆囊炎诊疗指南 【定义】 慢性胆囊炎可由多种病因引起。胆囊结石是最常见病因（85％～90％）。常有急性胆囊炎多次发作的病史。 【诊断】 一、临床表现及专科体检 1、慢性胆囊炎多有胆绞痛病史，此外无特殊临床表现，主要是饭后有上腹胀满，疼痛，与进食脂肪多少有关。消化不良，呃逆，嗳气，恶心，甚者呕吐，偶有腹泻等非特异性症状。 2、慢性胆囊炎一般无明显体征和化验检查的变化。可有右上腹深压痛或不适感，Murphy征或为阳性。 二、辅助检查 1、B型超声显示胆囊壁全部或部分增厚，毛糙，胆囊缩小，有或无胆囊内结石，少数可有胆囊壁上的多发小结石。 2、肝胆CT平扫：为和B超同时选用的方法。二者可相互印证补充。可显示胆囊大小、胆囊内结石或胆囊管内结石
嵌顿、囊壁厚度、胆囊颈胆总管之间大致位置关系。还可显示肝内外胆管结石、胆总管下段和胰腺情况，肋缘与胆囊的相互位置关系，有助于术式和切口选择。 三：鉴别诊断： 部分病人应行胃镜检查以除外胃及十二指肠病变。 【治疗】 一、治疗原则：临床症状明显而又伴有胆石者，应行胆囊切除术或LC术。黄色肉芽肿胆囊炎、胆囊粘膜胆固醇沉着症以及胆囊管和胆管梗阻引起的胆囊炎，如有明显症状也应行胆囊切除术。非手术疗法包括中西医结合疗法，服用消炎利胆药，限制脂肪饮食等。 二、手术治疗： （一）、腹腔镜胆囊切除术。 （二）、开腹胆囊切除术：如伴有胆囊坏疽、穿孔、胆囊内瘘和怀疑胆囊癌的病人仍应开腹行胆囊切除术。 （三）、术前、术中和术后处理参见急性胆囊炎章节。 （四）、随访：术后随访半年。有时术后病理报告：胆囊
癌。为“意外胆囊癌”，则按胆囊癌诊疗常规处理。
指南与共识 胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)——中华医学会外科学分会胆道外科学组
指南与共识 | 胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)——中华医学会外科学分会胆道外科学组 中华医学会外科学分会胆道外科学组 通信作者：董家鸿 本文来源中华消化外科杂志2015年11月第14卷第11期881-890页 摘要 为规范胆囊癌的诊断和治疗,中华医学会外科学分会胆道外科学组基于循证医学原则,从胆囊癌的主要流行病学危险因素及病因?胆囊癌的TNM分期?病理学类型?诊断依据?术前和术中评估?治疗原则与方法?随访等方面进行了全面论证?强调术前应根据多排螺旋CT和(或) MRI 等影像学检查结合肝功能状态评估对胆囊癌的分期及可切除性做出判断;术中需结合快速冷冻切片病理学检查?淋巴结活组织检查(13a组?16组)再次进行胆囊癌TNM分期,以指导治疗方式的选择;并建立基于T分期选择肝切除范围?基于淋巴结活组织检查选择淋巴结清扫范围,基于胆囊管切缘病理学选择肝外胆管切除范围的胆囊癌根治性手术原则? 关键词 胆囊肿瘤; 诊断; 治疗; 指南 胆囊癌是指发生于胆囊(包括胆囊底部?体部?颈部以及胆囊管)的恶性肿瘤?我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%~3.8%,位列消化道肿瘤发病率第6位,患者5年总生存率仅为5%[1-3]?胆囊癌疗效的提高主要取决于对其主要高危因素的认识,准确的临床分期和根治性手术切除方法的应用?由于长期缺乏符合我国国情的诊断和治疗规范,目前对于胆囊癌诊断和治疗方法的认识和应用仍较为混乱?为此,中华医学会
外科学分会胆道外科学组基于循证医学原则,通过深入论证制订了本指南,旨在为实现我国胆囊癌诊断和治疗过程的规范化?标准化提供指导性意见? 本指南中参考文献及引用数据符合循证医学证据质量等级分类标准[4-5],其等级由高到低分为: Ⅰ级:证据来自系统综述或Meta分析;Ⅱ级:证据来自1个或多个随机对照试验结果;Ⅲ级:证据来自前瞻性非随机对照试验结果;Ⅳ级:证据来自回顾性流行病学研究(队列研究和病例对照研究结果); Ⅴ级:描述性研究结果(病例报道和病例系列研究);Ⅵ级:基于病例资料的专家个人意见和讨论意见?本指南中诊断和治疗策略的推荐等级相应分为:A级:强烈推荐,高级别(Ⅰ?Ⅱ级)证据支持; B级:推荐,中等级别(Ⅲ?Ⅳ级)证据支持;C1级:考虑推荐,低级别(Ⅴ?Ⅵ级)证据支持;C2级:不推荐,低级别(Ⅴ?Ⅵ级)证据反对;D级:强烈反对,高级别(Ⅰ?Ⅱ级)证据反对? 1 主要流行病学危险因素及病因 1.1 胆囊结石 约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石[1]?胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍,在胆囊结石患者中,单个结石直 径>3cm 者患胆囊癌的风险是直径<1cm者的10倍[3]? 1.2 胆囊慢性炎症 胆囊组织慢性炎症与胆囊肿瘤关系密切?胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化?点状钙化或多个细小钙化被认为是癌前病变?胆
胆囊癌
胆囊癌临床路径 （2017年版） 一、胆囊癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆囊癌（ICD-10： C23.051） 行胆囊癌根治术（ICD-10:51.225，81.225，81.226） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社） 1.症状和体征：右上腹疼痛，消化不良，黄疸，发热，右上腹肿块。 2.实验室检查：可有肝功能异常、血胆红素升高、血肿瘤标记物CEA、CA19-9等升高表现。 3.特殊检查：结合超声、CT、MRCP、ERCP结果明确。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）,《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社） 1.手术治疗：根据不同T分期的肿瘤侵犯肝脏的途径和范围确定肝切除范围，包括肝楔形(距胆囊床2 cm)切除、肝S4b＋S5切除、右半肝或右三肝切除。
(1)Tis或T1a期胆囊癌侵犯胆囊黏膜固有层。此期多为隐匿性胆囊癌，行单纯胆囊切除术后5年生存率可达100%，不需再行肝切除术或二次手术[1,26,27]。 (2)T1b期胆囊癌侵犯胆囊肌层。由于胆囊床侧胆囊没有浆膜层，肿瘤细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成肝床微转移。T1b 期肿瘤肝床微转移距离不超过16 mm，故需行距胆囊床2 cm 以上的肝楔形切除术[28]。 (3)T2期胆囊癌侵犯胆囊肌层周围结缔组织，未突破浆膜层或未侵犯肝脏。此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床2～5 cm，且至少有一个方向范围>4 cm，仅行肝楔形切除术不能达到R0切除，应至少行肝S4b＋S5切除术[29]。 (4)T3期胆囊癌突破胆囊浆膜层，和(或)直接侵犯肝脏，和(或)侵犯肝外1个相邻的脏器或组织。此期胆囊癌侵犯肝实质主要途径包括：①直接浸润至邻近胆囊床附近的肝实质； ②经胆囊静脉途径进入肝脏侵犯肝S4b和S5；③通过肝十二指肠韧带淋巴结经肝门途径沿淋巴管道和Glisson系统转移至肝脏。治疗方法包括：①对于T3N0期肝床受累<2 cm的胆囊癌，其侵犯肝脏仅有前2条途径而无肝十二指肠韧带淋巴结转移，行肝S4b＋S5切除术即可达到R0切除[30]；②对于肝床受累>2 cm、肿瘤位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者(T3N1期)，提示癌细胞沿淋
胆囊癌 NCCN实践指南
胆囊癌 流行病学和高危因素 胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，在美国今年大约有5000例的新增病例。胆囊癌诊断时年龄一般在70-75岁之间，女性多于男性，两者比为3:157- 60。世界范围内，最多见于以色列、墨西哥、智利、日本和美国土族妇女，尤其是新墨西哥州。 胆结石是胆囊癌最重要的高危诱发因素，尤其是伴发胆囊炎的患者。其它高危因素包括胆囊钙化（瓷化胆囊），胆囊息肉，伤寒携带者以及致癌物接触（如氮芥, 亚硝胺）。 诊断及初步病理检查 遗憾的是，胆囊癌多数确诊病例均为肿瘤晚期，无法进行手术。其临床表现通常并无特异性，如腹痛、体重下降、食欲下降、恶心、急性胆囊炎、黄疸。近20%可切除患者均是在偶然情况下确诊。目前尚无特异实验室检查或标记物用于辅助诊断。 对于B超发现可疑团块患者应行进一步检查，包括CT或MRI、肝功能、胸片以及腹腔镜检查疾病分期。如无远处转移，腹腔镜也可做为手术治疗的手段。B超检查如发现息肉样变，
则在胆囊癌根治前考虑胆囊切除。对于伴有黄疸的患者，应进一步行辅助检查，如ERCP（内窥镜逆行胰胆管造影术），PTC（经皮肝胆管造影术）或MRP（核磁共振胆管造影术）。病理学及疾病分期 大多数胆囊癌主要为腺癌。组织学类型分为包括乳头状，结节状和管状。高分化癌及粘膜癌（随访偶然发现）预后最好。除此之外，乳头瘤浸润较为少见（预后较好）。 AJCC 制定了胆管癌的疾病分期标准（详见表二）。尽管其它标准也有使用，但目前仅单个分期标准无法涵盖所有胆囊癌的相关内容，包括病理学。 治疗措施 手术评估。 与其它胆系肿瘤相同，手术是唯一能根治胆囊癌的方法。下述两类患者1）手术中偶然发现肿瘤，或术后病理检查发现的患者；2）B超可见团块，伴有黄疸或转移病灶的患者，其治疗手段不尽相同。在上述患者中（除伴有转移灶者），可行手术切除与无法手术切除的治疗方案并不相同。 对于术中偶然发现、可以手术切除的胆囊癌患者，可行胆囊切除、肝整块切除及淋巴结清扫，胆管切除可以选择。此方
胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤
胆囊癌是胆道系统恶性肿瘤中最为常见的恶性肿瘤,位居消化系统恶性肿瘤的第五位，恶性程度高，早期不易发现，一旦发现多属中晚期或进展期,预后差,5年总存活 率< 15%[1] 。近年来,随着对胆囊癌转移方式及生物学行为的研究,现代外科手术技 术的进展及放、化疗方案的改进,使得手术切除率和5年生存时间明显提高[2-5] 。 现就国内外在胆囊癌综合治疗方面的相关进展予以综述。 ?1转移途径 胆囊癌除血行转移、直接浸润、种植转移外,淋巴转移是其最常见的转移方式,而淋巴结的转移方式在很大程度上决定了胆囊癌的手术方式及预后。关于胆囊癌的淋巴转移途径文献上的观点并不一致。基于解剖学的观察,胆囊的淋巴回流有三条途径: ( 1) 胆囊-胰十二指肠胰后途径: 从肝十二指肠韧带右侧降至胰头后方; ( 2) 胆囊-腹腔动脉途径: 经肝十二指肠韧带走向左侧至肝总动脉周围而到腹腔干周围; ( 3) 胆囊-肠系膜上动脉途径: 从肝十二指肠韧带的内在淋巴引流至胰腺后肠系膜上动脉周围淋巴结。因此,在中晚期胆囊癌患者中行广泛的淋巴结清扫,达到治愈性切除的难度较大。 按照淋巴回流途径,对胆囊癌的淋巴结分站,曾有不同的方法。其中国际抗癌联盟提出: 胆囊颈淋巴结及胆总管周围淋巴结为第一站( N1 ) ,其余淋巴结为第二站( N2 ) [6] 。而日本胆道外科协会提出了自己的分站方法: 胆囊颈淋巴结及胆总管周围淋巴结为第一站( n1 ) ; 胰十二指肠上后淋巴结、肝总动脉旁淋巴结和门静脉后方淋巴结为第二站( n2 ) ; 腹主动脉旁淋巴结、肠系膜上动脉淋巴结核腹腔干淋巴结为 第三站( n3 ) ; 其余为第四站( n4 ) [7] 。日本胆道外科协会的淋巴结分站更有利于 判断预后,较国际抗癌联盟的分站方法更为合理和细化。目前,多数专家认为n1和n2站淋巴结转移可获得根治性手 术,n3和n4站淋巴结转移一般不建议行胆囊癌扩大根治术[6] 。故建议术中应对可 疑的淋巴结行快速病理活检,以避免不必要的手术切除[7 -8] 。 近年在对胆囊癌转移途径的方面,沿神经周围浸润转移也得到了足够的重视。有学者认为,在胆道肿瘤的转移途径中,沿神经周围浸润转移可能某些时候更早于淋巴结 转移,因此强调在手术清扫过程中注意沿神经的清扫[9-10] 。胆囊癌浸润肝十二指 肠韧带结缔组织后,常侵及神经周围,因此在胆囊癌手术过程中建议将肝动脉神经丛连同淋巴结、纤维组织一并切除。 2临床分期胆囊癌的临床分期与预后密切相关,对治疗有重要指导
胆囊癌(外科).
胆囊癌（外科） 拼音dǎnnángái（wàikē） 概述原发性胆囊癌临床上较为少见，较长时间内并未引起人们的重视，根据国内教科书报道仅占所有癌总数的1％左右。由于B超，CT等影像学检查的广泛开展，胆囊癌已逐渐被认识，发现率有所提高。然而胆囊癌的发病有明显的地区差别。在印度Gupta报告胆囊癌的发病率在所有癌中占2．9％，占消化道恶性肿瘤的31．8％，而美国在消化道肿瘤中位于直肠、结肠、胰腺和胃后，占消化道肿瘤的3％。胆囊癌病人的女性发病率高于男性，50岁以上者占90％。 诊断胆囊癌病人临床上缺乏特异性表现。多数被误诊为胆囊炎、胆石症。这类病人在出现右上腹痛、右上腹包块或贫血等症状时病情常常已属晚期。近年来诊断水平提高主要依靠现代影像学的进展和对本病认识的加深。 1．超声检查：B超检查简便无损伤，可反复使用，其诊断准确率达75％～82．1％，应为首选检查方法。但B超(US)易受腹壁肥厚、肠管积气的影响，并且不易判定结石充满型及萎缩型胆囊壁情况。近年来，人们采用EUS(内镜超声)的方法，较好地解决了US的上述问题。EUS用高频率探头仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描，极大提高了胆囊癌的检出率，并且能进一步判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度。因而人们将EUS作为US检查后的进一步精确判定方法。
不论US或EUS，其早期胆囊癌的超声图像主要表现为隆起型病变与局限性囊壁肥厚，亦有两者混合型。 2．CT扫描：CT扫描对胆囊癌的敏感性为50％，尤其对早期胆囊癌的诊断不如US及EUS。CT影像改变可分三种类型：①壁厚型：胆囊壁局限或弥漫不规则增厚。②结节型：乳头状结节从胆囊壁突入腔内，胆囊腔存在。③实变型：因胆囊壁被肿瘤广泛浸润增厚加之腔内癌块充填形成实质性肿块。如果肿瘤侵犯肝脏或肝门、胰头淋巴结转移，多能在CT影像下显示。 3．彩色多普勒血流显像：国内文献报告，在胆囊肿块和壁内测到异常的高速动脉血流信号是胆囊原发性恶性肿瘤区别于胆囊转移 癌或胆囊良性肿块的重要特征。 4．ERCP：有人报告ERCP对于能够显示出胆囊的胆囊癌诊断率可达70％～90％，但ER－CP检查有半数以上不能显示胆囊。其影像表现可分三种情况：(1)胆囊胆管显影良好：多为早期病变，典型病例可见胆囊充盈缺损或与囊壁相连、基底较宽的隆起病变。胆囊壁浸润者可见囊壁僵硬或变形。(2)胆囊不显影：多属中晚期病例。(3)胆囊不显影并有肝或肝外胆管狭窄：充盈缺损及梗阻上方肝胆管扩张已是晚期征象。 5．细胞学检查：细胞学检查法有直接取活检或抽取胆汁查找癌细胞两种。直接活检的方法有：B超引导下胆囊病变穿刺、PTCCS(经皮胆囊镜检查)、经腹腔镜等方法。采取胆汁的方法更多，如ERCP 下抽取胆汁、B超引导下胆囊穿刺、PTCD、胆道子母镜等。文献报
胆囊癌常识
五行平癌——胆囊癌常识 一、胆囊癌的常见症状 （一）胆囊癌的早期症状： 1. 右上腹疼痛：此症状占84%，由于胆囊癌多与胆囊结石、炎症并存，故疼痛性质与结石性胆囊炎相似，开始为右上腹不适，继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。 2. 消化道症状：绝大多数(90%)出现消化不良、食欲不振、厌油腻、嗳气、胃纳减少等症状，这是由于胆囊更新换代功能，不能对脂肪物质进行消化所致。 （二）胆囊癌的中期症状： 1. 右上腹或中上腹疼痛表现为间歇性或持续性、钝痛或绞痛，进行性加重。腹痛可放射至右肩、背、胸等处。或右上腹疼痛，消瘦、黄疸也较常见并可有软弱、等。有时表现为急性或慢性胆囊炎。右上腹扪及块物者约占半数。 2. 消化道症状：消化不良、恶心、呕吐腹泻、腹胀 （三）胆囊癌的晚期症状 1. 黄疸：占36.5%，多由于癌组织侵犯胆管，引起恶性梗阻所致。同时伴有消瘦、乏力，甚至出现恶病质，皮肤粘膜黄染，伴难以治疗的皮肤瘙痒。 2. 发热：25.9%的病人出现发热。 3. 右上腹肿块：病变发展到晚期，右上腹或上腹部出现肿块，占5 4.5%。一是肿瘤迅速增长，阻塞胆管，使胆囊肿大;二是侵犯十二指肠引起的梗阻，并同时出现梗阻症状;另外侵及肝、胃、胰等，也可出现相应部位包块。 4. 消化道症状：恶心、呕吐、消瘦、尿色深黄，如酱油或浓茶样，大便色浅黄甚至陶土色等，晚期肿瘤溃破时，可出现胆道出血时可有黑便、大便隐血试验阳性，甚者可出现贫血；有肝转移时可出现肝脏肿大，肝硬化等症象。 5. 皮肤瘙痒：可出现在黄疸出现的前或后，也可伴随其他症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等，皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高，刺激皮肤末稍神经而致。 6. 上消化道出血：一般为癌肿组织坏死脱落后所致。也可是癌肿侵入邻近血管所引起的出血，此时出血量可较大。
胆囊癌的临床治疗
胆囊癌的临床治疗 【关键词】胆囊癌临床治疗 一流行病学和病因学 胆囊癌发病率与种族和地域有关，南美洲印第安人发病率高，欧洲和印度发病率较低。我国北方地区发病率较高。年发病率约为 1.2/10万。胆囊癌女性发病高于男性，男女比为1：4。50岁以上的老年人发病率明显增高，高峰发病年龄为70～75岁。 二治疗 (一)手术治疗 临床所见的胆囊癌多为晚期，手术切除率很低，即使能切除，远期疗效也差。有人收集近6000例胆囊癌患者，1年生存率仅为11.%，5年生存率为4.1%。胆囊癌的手术方式根据其临床病理分期不同而不同，主要手术方法有： 1.单纯胆囊切除术NevinI期的胆囊癌，包括局限于黏膜的原位癌，术前、术中未能确诊而因“良性”疾病行胆囊切除后，经病理切片确诊为胆囊息肉癌变或局限于黏膜的胆囊癌，这类患者行单纯胆囊切除术后，可获得较好的疗效，5年治愈率可达90%。 2.胆囊癌根治性切除术胆囊癌属于NevinⅡ期、Ⅲ期者，应行胆囊癌根治术。胆囊癌淋巴结转移首先累及胆囊三角及沿胆总管分布的淋巴结。位于胆囊颈，尤其是胆囊管的癌肿，由于位置邻近胆囊三角，故较早即有淋巴结转移。胆囊颈部癌肿根治术后复发率也显著高于胆囊体底部的癌肿。因此，位于胆囊颈、胆囊管的胆囊癌，无论其侵犯至
胆囊壁的哪-层，均应行肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫术。胆囊底体部的癌肿易侵犯肝脏。故胆囊癌的根治手术应包括距胆囊床2～3cm 的肝脏楔状切除术，淋巴结清扫范围应包括Ca10t三角区、胆总管右侧和后侧、十二指肠及胰头后方。这种胆囊癌根治方法，在临床上应用最广。
首次因“良性病变”行胆囊切除而手术后病理切片诊断胆囊癌，即使肿瘤仅局限于胆囊浆膜层内，仍有局部淋巴结及肝脏转移的可能，主张再行根治手术。 3.胆囊癌扩大根治术胆囊癌的早期和能切除的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期癌肿，因缺少明显的临床表现、影像学和病理学依据而难以早期发现，不少病例就诊时多数较晚。虽然外科医师常对有周围浸润的晚期癌采用积极的外科处理，包括有肝叶切除、胰十二指肠切除等联合手术，但5年生存率极低。胆囊癌扩大根治术后并发症多，围手术期死亡率高，也不能延长患者的生存时间，故有人对扩大根治术提出质疑。是否值得推广，还有待大宗病例的总结。 4.姑息性手术对于无法根治的晚期胆囊癌，手术治疗的原则是减轻痛苦，提高生活质量。姑息性手术一般适用于晚期、周身状态很差而又伴有阻塞性黄疸的患者。手术应尽量考虑作内引流。内引流方法有：肝总管未受侵犯者可行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，肝总管被浸润者可行左肝管空肠吻合术(10ngmire手术)等。如癌肿局部浸润较严重，尤其有肝门部浸润者，采用胆肠内引流术困难时亦可选择经PTC 下放置胆道支架。或可行T形管或U形管支撑引流或PTCD外引流。对侵犯十二指肠引起十二指肠梗阻者可行胃空肠吻合术；侵及结肠肝曲引起结肠梗阻者，可行捷径手术以恢复胃肠道的通畅。 (二)放疗
《胆囊癌诊断和治疗指南》(2019版)解读最新版
·指南解读· 《胆囊癌诊断和治疗指南》（2019版）解读 最新版 [关键词]胆囊癌；指南解读；肿瘤外科治疗；胆囊癌预防；肿瘤辅助治疗 胆囊癌总体预后差，为贯彻胆囊癌预防为先的策略，提高胆囊癌早期诊断率和总体治疗效果，改善我国胆囊癌总体预后，中华医学会外科学分会胆道学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会制定了2019版的《胆囊癌诊断和治疗指南》[1]。2019 版指南从七个方面对胆囊癌的预防、诊治进行了全面系统地精要论述[1]：（1）胆囊癌发病危险因素及可能相关因素；（2）胆囊癌TNM分期、病理学类型及临床分型；（3）诊断依据；（4）胆囊癌术前与术中评估；（5）胆囊癌外科治疗；（6）胆囊癌非手术治疗；（7）随访。 本次指南提出胆囊癌的的危险因素包括明确危险因素和可能危险因素[1-2]。明确危险因素包括胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊慢性炎症、“保胆取石” 术后胆囊。和以往相比，本次指南首次明确把“保胆取石”术后胆囊作为胆囊癌的高危因素，认为保胆取石后的胆囊，致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除，“保胆取石”术是不科学不规范的治疗手段。可能的危险因素包括先天性胰胆管汇合异常、胆囊
腺肌症等。指南同时明确对伴有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病患者，应择期行胆囊切除术。若不手术者，应每 3 个月到大型医院肝胆胰外科或普通外科就诊，行超声和肿瘤标志物等检查，并进行密切随访。对胆囊癌危险因素的论述必须从预防胆囊癌的角度高度重视，因为和其他消化道恶性肿瘤相比，中晚期胆囊癌预后较差，早期胆囊癌诊断率非常低，但胆囊癌的发生有明确的病因，而这些诱发胆囊癌的胆囊良性疾病通过超声就能获得诊断，通过胆囊切除术就能干预，因此，只要医护人员和胆囊良性疾病患者高度重视，胆囊癌的发生率是可以显著下降的。指南引导胆囊良性疾病患者到大型医院的专科进行检查和随访，有利于科学的决策，减少误导。 胆囊癌的临床分期和分型。本次指南继续推荐使用AJCC和UICC联合发布的TNM分期系统，因为该分期提供了胆囊癌临床病理学诊断的统一标准，对胆囊癌的局部浸润深度、邻近器官侵犯程度、门静脉和肝动脉受累情况、淋巴结转移及远处转移等临床病理学因素给予了全面评估，有助于评估胆囊癌的可切除性、选择治疗方法及判断预后，对临床工作有较大的指导意义。新版分期主要变动在于：（1）对T2 期胆囊癌进行细分，将腹腔侧肿瘤分期定义为T2a期，肝脏侧为T2b期。（2）按转移阳性淋巴结数目划分N分期，1～3 枚淋巴结发生转移定义为N1 期，≥ 4 枚淋巴结转移定义为N2 期；为了准确判断N分期，建议最少检出淋巴结数目为6 枚。新的分期更符合临床实际，更能够指导临床诊疗。 中华医学会外科学分会胆道学组在国际上领先提出胆囊癌的临
胆囊癌手术后的辅助治疗
胆囊癌手术后的辅助治疗 胆囊癌手术治疗是胆囊癌的主要治疗方法之一，但胆囊癌手术治疗后并不代表就已治愈，应视情况采取一定的术后治疗措施，以起到抑制残癌、促进患者身体机能恢复的作用。那么，胆囊癌术后必须进行辅助治疗吗？答案显然是肯定的。目前中医治疗胆囊癌大部分是在手术治疗之后用药，或配合放化疗一起进行，并取得了非常明显的效果。 （一）胆囊癌手术后的放疗： 胆囊癌术后治疗胆囊癌术后常有局部复发、晚期病例难以彻底根治。因此近年来有报道应用术中放疗可提高疗效。放射治疗胆囊癌早期症状不典型，手术根治切除率较低，行扩大根治术后复发率高，且是导致死亡的主要原因，故主张手术合并放射治疗。胆囊癌对放疗有一定敏感性，手术加放疗可延长生命，改善生活质量。 （二）胆囊癌手术后的化疗： 胆囊癌手术治疗后，胆囊癌对各种化疗药物均不敏感，很难观察其疗效，多用于术后辅助治疗。常用的药物有ADM、5-FU、MMC等。囊癌的治疗主要包括外科手术、放疗和化疗和中医药治疗。早期多主张采取以手术为主的治疗，但临床所见的胆囊癌大多数为晚期患者，故目前手术切除率很低，切除后的疗效也很差。虽然胆道外科目前已有不小进展，但胆囊癌的诊断及治疗水平却提高不多，因此，治愈胆囊癌的关键在于早期及时作出确切定性的诊断。而实行正确的包括外科手术治疗在内的治疗。中西医结合治疗能提高胆囊癌的疗效，尤其是对于晚期胆囊癌患者，手术效果不理想，化疗敏感性不高者，若合并中医中药治疗，可改善患者一般情况，延长生存期。 （三）胆囊癌手术后的中医治疗： 研究证明：长期服用人参皂苷Rh2（护命素）可以增加抵抗力，缩小肿瘤，降低放化疗危害，防止并发症黄疸、疼痛、腹水、浮肿，声音嘶哑的发生，也能较好地提高晚期胰腺癌患者的生活质量，延长生命。 人参皂苷rh2适宜人群主要适用于以下情况： 1、刚刚确诊为癌症，但尚难以确定具体治疗方案的患者，服用后可控制病情发展，防止肿瘤转移、扩散； 2、手术前患者服用，可以缩小瘤体、减少手术范围，提高手术成功率；
胆囊癌及预防
胆囊癌及预防 胆囊癌是胆管系统最常见的恶性肿瘤，好发于50-70岁，女性多见，以右上腹痛、黄疸及消瘦等为主要表现，与胆石症症状雷同。但临床上较为少见，根据国内报道仅占所有癌总数的1%左右。胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，容易被胆囊良性疾病症状掩盖，临床症状与胆囊良性疾病类似，不被人们所觉察，易于被忽视。近年来，随着人们生活水平的提高，胆囊癌明显上升。应该引起临床高度重视。 病例简介 患者，女，55岁，因反复右上腹部疼痛10年，再次发作伴发热3小时入院。10年来曾多次在院外因“胆囊结石”就诊，经抗感染、解痉和对症治疗，住院3-5天，均可缓解。医生曾建议手术治疗，但被患者及其家人拒绝。个人史、家族史无特殊。入院查体：体温38.5°C，脉搏106次/分，呼吸25次/分，血压90/60mmHg。急性痛苦病容，精神不振，发育正常，营养一般，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大。头面颈无异常，心肺（-）。腹部稍膨隆，腹壁静脉不显露，右上腹压痛，墨菲氏征（+），肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。辅助检查：血常规：WBC:12.60×10^9/L N:90.5 %
L8.5 % Hb:126g/L PLT139×10^9/L；CRP:32.6mg/l；肝功：肝酶学轻度异常，胆红素正常。肾功无异常。腹部彩超：胆囊多发性结石，肝胰脾肾无异常。初步诊断：胆石症。入院后给 予抗感染、解痉止痛、支持治疗3天无效，患者要求出院。以“胆石症”转上一级医院治疗。 电话随访，腹部彩超胆囊多发性结石，胆囊轮廓不清，边界不规则，胆囊壁增厚，直径为0.60cm，可见钙化斑。胆囊癌超声内镜提示胆囊境界不清，回声不均匀，与胆囊相连的隆起肿块影呈 多变形不均匀回声并向腔内凸起。胆囊癌超声内镜检查符合胆囊癌特征，结合临床，诊断为 胆囊癌；胆石症。转外科手术治疗。术后诊断：胆囊癌；胆石症。 本例患者为胆囊癌高危人群，患者患胆石症多年，院外医生曾建议手术治疗，但被患者及其 家属拒绝，失去了早期诊断的机会。这个身体的“定时炸弹”，为下一步癌变创造了条件。有 鉴于此，本文结合病例就有关问题讨论如下： 一、提高对胆囊癌的认识 胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，有文献研究认为，原发性胆囊癌的一个显著特点是常常 合并胆囊结石，国内资料有20%-82.6%，国外报道为54.3%-100%[1]。可见，胆囊结石是胆囊癌的高危因素。胆结石同肥胖、血脂异常、糖尿病等有关，异常胆囊收缩、肝肠循环均 可导致胆结石形成。胆结石作为一种常见病和多发病，在亚洲的发病率逐年上升，从3.1％上升到10.7％。目前，胆囊结石发病率上升，但并没有引起人们对胆结石后面带来的隐患而引起重视。其原因在于从胆囊结石到发生胆囊癌可长达10~15年时间之久。充分说明胆囊癌的发生有一定的隐蔽性，应该提高对胆囊癌的认识，加强公众对于胆囊癌危害性的认识，大力 进行宣传教育，提高公众认知水平；强化对于胆囊结石治疗与随访观察，提高临床认识水平。二、胆囊结石与胆囊癌的关系 >临床观察，胆囊结石是胆囊癌的高危因素。是胆囊结石长期的物理刺激加上粘膜的慢性炎症、感染细菌的产物中有致癌物质等因素综合作用的结果。目前，国内外关于胆囊结石与胆 囊癌发生的研究较多，2015年胆囊癌诊断和治疗指南指出：约85%的胆囊癌患者合并胆囊 结石。胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍，在胆囊结石患者中，单个
胆囊癌的治疗方法
就目前而言，临床上用于胆囊癌的治疗主要包括外科手术、放疗和化疗和中医药治疗。早期多主张采取以手术为主的治疗，但临床所见的胆囊癌大多数为晚期患者，故目前手术切除率很低，切除后的疗效也很差。虽然胆道外科目前已有不小进展，但胆囊癌的诊断及治疗水平却提高不多，因此，治愈胆囊癌的关键在于早期及时作出确切定性的诊断。而实行正确的包括外科手术治疗在内的治疗。中西医结合治疗能提高胆囊癌的疗效，尤其是对于晚期胆囊癌患者，手术效果不理想，化疗敏感性不高者，若合并中医中药治疗，可改善患者一般情况，延长生存期。 中晚期手术后，可辅以中医药治疗，通过扶正祛邪、益气、养血、调和脾胃，使病人体质得到一定程度恢复。化疗与中药全用，可减少化疗药物的毒副作用，提高机体免疫能力，以使病人耐受治疗，同时有疗效相加之功效。放疗时配合中药，可减轻放疗的损伤，促进机体正常功能的恢复，增强体质，提高疗效。 一、手术治疗 胆囊癌病人主要治疗方法为手术治疗，然而大多数病人在手术时发现其癌肿已不可能被切除或仅能做姑息切除。一般手术方式分为3种类型。 1、在因为胆囊结石或急性胆囊炎作切除手术后，意外地从病理切片中发现有胆囊癌，病变局限于胆囊壁的浆膜层以下。绝大多数学者认为这类病人做胆囊切除已够，不必再进行扩大根治术，并认为即使再作手术扩大根治范围，也不一定能改变生存率和预后。 2、术中已明确为胆囊癌者，病变已侵犯浆膜层，有或无局部转移，尚有可能作手术切除者，可考虑进行扩大根治性胆囊切除术。可在胆囊切除同时在胆囊床周围作肝组织局部切除，范围至少2cm。清扫胆囊周围淋巴引流区如门静脉、肝动脉和肝外胆管周围等淋巴结。如癌肿侵犯胰腺后面时，还须加作胰十二指肠切除术。有人更有扩大的作肝右前叶和肝左内叶切除和门静脉切除，并作重建术等，以求根治。但手术范围的扩大，可明显增加手术的死亡率，
胆囊癌的临床治疗
胆囊癌的临床治疗 发表时间：2011-05-31T15:46:36.250Z 来源：《中外健康文摘》2011年第8期作者：宋宇 [导读] 胆囊癌发病率与种族和地域有关，南美洲印第安人发病率高，欧洲和印度发病率较低。 宋宇 (黑龙江省巴彦县人民医院 151800) 【中图分类号】R735.8 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)8-0258-02 【关键词】胆囊癌临床治疗 一流行病学和病因学 胆囊癌发病率与种族和地域有关，南美洲印第安人发病率高，欧洲和印度发病率较低。我国北方地区发病率较高。年发病率约为1.2/10万。胆囊癌女性发病高于男性，男女比为1：4。50岁以上的老年人发病率明显增高，高峰发病年龄为70～75岁。 二治疗 (一)手术治疗 临床所见的胆囊癌多为晚期，手术切除率很低，即使能切除，远期疗效也差。有人收集近6 000例胆囊癌患者，1年生存率仅为11.%，5年生存率为4.1%。胆囊癌的手术方式根据其临床病理分期不同而不同，主要手术方法有： 1.单纯胆囊切除术 Nevin I期的胆囊癌，包括局限于黏膜的原位癌，术前、术中未能确诊而因“良性”疾病行胆囊切除后，经病理切片确诊为胆囊息肉癌变或局限于黏膜的胆囊癌，这类患者行单纯胆囊切除术后，可获得较好的疗效，5年治愈率可达90%。 2.胆囊癌根治性切除术胆囊癌属于NevinⅡ期、Ⅲ期者，应行胆囊癌根治术。胆囊癌淋巴结转移首先累及胆囊三角及沿胆总管分布的淋巴结。位于胆囊颈，尤其是胆囊管的癌肿，由于位置邻近胆囊三角，故较早即有淋巴结转移。胆囊颈部癌肿根治术后复发率也显著高于胆囊体底部的癌肿。因此，位于胆囊颈、胆囊管的胆囊癌，无论其侵犯至胆囊壁的哪-层，均应行肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫术。胆囊底体部的癌肿易侵犯肝脏。故胆囊癌的根治手术应包括距胆囊床2～3cm的肝脏楔状切除术，淋巴结清扫范围应包括 Ca10t三角区、胆总管右侧和后侧、十二指肠及胰头后方。这种胆囊癌根治方法，在临床上应用最广。 首次因“良性病变”行胆囊切除而手术后病理切片诊断胆囊癌，即使肿瘤仅局限于胆囊浆膜层内，仍有局部淋巴结及肝脏转移的可能，主张再行根治手术。 3.胆囊癌扩大根治术胆囊癌的早期和能切除的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期癌肿，因缺少明显的临床表现、影像学和病理学依据而难以早期发现，不少病例就诊时多数较晚。虽然外科医师常对有周围浸润的晚期癌采用积极的外科处理，包括有肝叶切除、胰十二指肠切除等联合手术，但5年生存率极低。胆囊癌扩大根治术后并发症多，围手术期死亡率高，也不能延长患者的生存时间，故有人对扩大根治术提出质疑。是否值得推广，还有待大宗病例的总结。 4.姑息性手术对于无法根治的晚期胆囊癌，手术治疗的原则是减轻痛苦，提高生活质量。姑息性手术一般适用于晚期、周身状态很差而又伴有阻塞性黄疸的患者。手术应尽量考虑作内引流。内引流方法有：肝总管未受侵犯者可行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，肝总管被浸润者可行左肝管空肠吻合术(10ngmire手术)等。如癌肿局部浸润较严重，尤其有肝门部浸润者，采用胆肠内引流术困难时亦可选择经PTC 下放置胆道支架。或可行T形管或U形管支撑引流或PTCD外引流。对侵犯十二指肠引起十二指肠梗阻者可行胃空肠吻合术；侵及结肠肝曲引起结肠梗阻者，可行捷径手术以恢复胃肠道的通畅。 (二)放疗 胆囊癌对放疗有一定敏感性，早期患者手术后局部复发的机会较大，与单纯手术治疗相比，辅助性放疗可延长胆囊癌患者的存活期。有的作者主张胆囊癌根治术后应进行常规放疗。胆囊癌的放疗包括外照射和术中放疗。外照射是胆囊癌放疗中最常用的方法。常在术后2～4周进行。照射范围为肿瘤周围2～3cm的区域，包括胆囊床、肝门、肝十二指肠韧带、胰腺后、腹腔干和肠系膜上动脉周围淋巴结。常用剂量为40～50Gy。也有人主张术中对上述区域进行直接照射。晚期患者姑息放疗可使20%～70%患者的肿块缩小，80%黄疸消退。也可同时进行化疗增敏。 (三)化疗 胆囊癌对化疗不敏感，疗效不显著。有人发现其对5-Fu的敏感性仅为12%，如与阿霉素联合应用敏感性提高到30%～40%。对晚期胆囊癌进行区域性肝动脉灌注化疗敏感性可达50%～60%，但疗效短暂。 (四)其他治疗 包括介入治疗、免疫治疗、基因治疗、各种生物反应调节剂如干扰素、白介素治疗等。这些治疗方法经验有限，有待进一步探索。 三预防 胆囊癌致病原因目前不明了，但阻断胆囊癌发生的部分相关因素，有可能减少和预防本病的发生。临床上对下列疾病应引起高度的重视，及早进行手术治疗：①中年以上，尤其是女性的慢性萎缩性胆囊炎经久不愈；②胆囊腺瘤样息肉>10mm或宽基息肉、胆囊结石合并息肉，且息肉不断增大者；③胆囊腺肌症；④胆囊造瘘术后；⑤胆囊结石，尤为胆囊结石>3cm且合并慢性胆囊炎者；⑥瓷化胆囊。参考文献 [1] 赵祥,杨兵,陆松春,徐明坤,谢崎.手术治疗胆囊癌71例临床分析.期刊浙江临床医学.2004年第03期. [2] 张万星,暴雷,于莉,王兰辉,王春城,孟惠彦,曹月敏.胆囊癌87例临床分析期刊-核心期刊腹部外科.2005年第04期.