居民健康档案填写模板--2016版(加病例分析)
病例分析
周洪泉，男，出生于1927年1月4日，身份证23083019270104xx11 ，退休前是宝泉岭农场粮食科工人，老伴健在。2012年1月确诊为原发性高血压，2013年1月确诊为2型糖尿病，1959年1月1日因小肠换气，行腹股沟斜疝修补术，平素遵医嘱口服硝苯地平片Ⅱ每日2次，每次20mg；口服二甲双胍片每日2次，每次500mg；2013年7月4日在宝泉岭社区卫生服务中心建立居民健康管档案，同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检，并纳入慢性病管理，接受了第一次随访，病情基本平稳。
2013年10月5日，因琐事与家人发生争执，出现头痛、头晕症状，电话约家庭医生入户服务，测量血压180/110mmhg，心率68次/分，血糖11.7mmol，家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平稳后测得血压160/100mmhg，头痛头晕症状减轻，家人拒绝转诊。在转诊单上签字以留佐证。嘱其卧床休息，调整心态；
次日，家中矛盾再次升级，头痛、头晕症状加重，家庭医生再次入户服务，测量血压200/110mmhg，心律90次/分，血糖16.7mmol，立即给与转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊情况。
居民健康档案封面
编号□2□3□0□4□2□1□5□0□6□4□0□2□2□3□8□4□9
居民健康档案
姓名：周洪泉
现住址：黑龙江省萝北县宝泉岭农垦社区A区宝泉庄园12号楼303室
户籍地址：黑龙江省萝北县宝泉岭农垦社区c区第8作业站
联系电话：378xx37
乡镇（街道）名称：宝泉岭岭北社区
村（居）委会名称：如现住址为作业站，农场处填写：宝泉岭，此处为第8作业站
建档单位：宝泉岭社区卫生服务中心
建档人：李湘波
责任医生：许玉刚
建档日期：2013 年07 月04 日
填表说明：
1、居民健康档案封面：居民健康档案封面的居民个人信息内容与居民个人信息表内容一致，封面上必须填写完整的17位居民健康档案编码。
知识链接：17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。而填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。第一段为6位数字，表示县及县级以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-2007）;第二段为3位数字，表示乡镇（街道）级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编码；第三段为3位数字，表示村（居）民委委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
2、姓名：按照身份证或户口薄真实、准确填写。
3、现住址：按照实际居住地址填写。
4、户籍地址：按照身份证或户口薄真实、准确、一致填写。
5、联系电话：居民本人或最亲近人的联系电话（手机）号码，此处不能为空。
6、乡镇（街道）名称：根据承担基本公共卫生服务范围填写。如：农场承担本农场基本公共卫生服务工作，按照：xxx农场xx社区填写。例如：名山农场安静社区；如农场承担局场直地区基本公共卫生服务工作，按照xxx xx社区填写（无农场字样）：例如：宝泉岭岭北社区；具体根据本地乡镇（街道）、村（居）委会逐级填写。
7、村（居）委会名称：根据承担基本公共卫生服务范围填写。具体根据本地乡镇（街道）、村（居）委会逐级填写。
8、建档单位：同社区卫生服务机构名称。如：宝泉岭社区卫生服务中心
9、建档日期：xxxx年xx月xx日
个人基本信息表
姓名：周洪泉编号□4□0□2--□2□3□8□4□9
性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□1出生
日期
□ 1□9□2□7□0□1□0□4
身份证号23083019270104xx11工作单位宝泉岭农场粮食科
本人电话378xx37联系人姓名周春华联系人
电话
137667xx320
常住类型1户籍 2非户籍□1民族1汉族 2少数民族□1血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□2 /□3文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□5
职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□3
婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□2
医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
□/□/□1
药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□1暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□1
既往史疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病
13其他
□2确诊时间2012年01月/ □3确诊时间2013年01月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 腹股沟斜疝修补术时间19590101 / 名称2 时间□2外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□1输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□1
家族史
父亲□/□/□/□/□/□2母亲□/□/□/□/□/□2兄弟姐妹□/□/□/□/□/□1子女□/□/□/□/□/□1
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
遗传病史1无 2有：疾病名称□1
残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□1
生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏1单设 2室内 3室外□
填表说明
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5、联系电话：指本人联系电话，准确填写，没有填无。
6．联系人姓名：不能为空，填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
7. 联系人电话：不能为空，填写与建档对象关系紧密的亲友电话。
8、常住类型：分户籍与非户籍。加强流动人口的管理，是当前重点工作之一。
9．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
10．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
11．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。儿童选择：不详。
12. 职业：儿童选择：不便分类的其他人员。
13. 医疗费用支付方式：按相应医疗支付方式填写，可以多选。
14．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
15．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。
16．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。
17.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。（农垦系统介于城乡之间的特殊性，现住址楼房不填，平房填）。
健康体检表
姓名：周洪泉编号□4□0□2□2□3□8□4□9体检日期2013年 07 月 0 4 日责任医生许玉刚
内容检查项目
症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□1
一般状况
体温36.5℃脉率60次/分钟呼吸频率16次/分钟血压
左侧140/ 78 mmHg
右侧146/ 80 mmHg 身高165cm体重75.0kg 腰围85.0cm
体质指数
（BMI）
27.5Kg/m2
老年人健康状态
自我评估*
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□1老年人生活自
理能力自我评估
*
1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）
3 中度依赖（9～18分)
4 不能自理（≥19分）附表略
□1
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分17 □2附表略老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分23□2附表略
生活方式体育锻炼
锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□2
每次锻炼时间30分钟坚持锻炼时间 5 年
锻炼方式散步
饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□4/□1吸烟情况
吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□2
日吸烟量平均 10支
开始吸烟年龄18岁戒烟年龄52岁
饮酒情况
饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□4
日饮酒量平均0.1两
是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□1
开始饮酒年龄86岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否□2
饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他药酒□/□/□/□5
职业病危害因素
接触史1√无 2有（工种从业时间年）
毒物种类粉尘防护措施1无 2有
放射物质防护措施1无 2有
物理因素防护措施1无 2有
化学物质防护措施1无 2有
其他防护措施1无 2有
□1
□
□
□
脏器功能
口腔
口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹□1
齿列 1正常 2缺齿3龋齿 4义齿(假牙)
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生
□4
□1视力左眼 4.7右眼 4.8（矫正视力：左眼右眼）听力1听见 2听不清或无法听见□1运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□1
查体
眼底* 1正常 2异常□皮肤
1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其
他
□1
巩膜1正常 2 黄染 3充血 4其他□1淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□1肺
桶状胸：1否2是□1
呼吸音：1正常 2异常□1
罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□1心脏心率 60次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
杂音：1无 2有
□1
腹部压痛：1无 2有
包块：1无 2有
肝大：1无 2有
脾大：1无 2有
移动性浊音：1无 2有
□1
□1
□1
□1
□1下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□1足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□2肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他□乳腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他□/□/□/□
妇科*
外阴1未见异常 2异常□
阴道1未见异常 2异常□
宫颈1未见异常 2异常□
宫体1未见异常 2异常□
附件1未见异常 2异常□其他
辅助检查
血常规*
血红蛋白__144g/L 白细胞__7.0_×109/L血小板_121__×109/L
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白_（-）_尿糖__（-）_尿酮体_（-）尿潜血（-）
其他____________________________________
空腹血糖*_7.0_mmol/L或___________________mg/dL
心电图*1正常 2异常电轴左偏□2尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL
大便潜血* 1阴性 2阳性□糖化血红蛋白*%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性 2阳性□肝功能*
血清谷丙转氨酶14 U/L 血清谷草转氨酶27 U/L
白蛋白g/L 总胆红素15.1 μmol/L
结合胆红素μmol/L 肾功能*
血清肌酐93.2 μmol/L 血尿素氮8.77 mmol/L
血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 血脂*
总胆固醇5.7 mmol/L 甘油三酯2.4 mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇3.07 mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇 1.81mmol/L
胸部X线片* 1正常 2异常□
B 超* 1正常 2异常□宫颈涂片* 1正常 2异常□其他*
中医体质辨识*平和质1是 2基本是□气虚质1是 2倾向是□阳虚质1是 2倾向是□阴虚质1是 2倾向是□痰湿质1是 2倾向是□湿热质1是 2倾向是□血瘀质1是 2倾向是附表略□1气郁质1是 2倾向是□特秉质1是 2倾向是□
现存主要健康问题脑血管疾病
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血
6其他□/□/□/□/□1
肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
6其他□/□/□/□/□1
心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力6 心前区疼痛 7其他□/□/□/□/□1
血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他□/□/□1
眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障
5其他
□/□/□1
神经系统疾病1未发现 2有□1其他系统疾病1未发现 2有原发性高血压、2型糖尿病□2
住院治疗
情况住院史
入/出院日期原因医疗机构名称病
/
/
家庭
病床史
建/撤床日期原因医疗机构名称病
/
/
主要用药
情况
药物名称用法用量用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药1硝苯地平缓片
II
每日二次口服
一次
20mg
6个月 1
2二甲双胍片每日二次口服
一次
500mg
6个月1
3
4
5
6
非免疫规划预防接种史
名称接种日期接种机构1
2
3
健康评价1体检无异常□2 2有异常
异常1 原发性高血压异常5腰围：85.0cm BMI:27..2
异常2 2型糖尿病病史
异常3 心电图异常：电轴左偏
异常4甘油三酯：2.4mmol/L
健康指导1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□3/□2/□1
危险因素控制：□/□/□6/□5/□4/□3
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标65kg ）
6建议接种疫苗流感疫苗及23价肺炎链球
菌疫苗
7其他防骨质疏松、防跌倒、防意外伤
害健康指导
注：此表依据周洪泉范例填写。
1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查.
2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。
3. 体检日期：按照xxxx年xx月xx日格式填写。
4、症状：询问目前症状，重点询问中老年人常见疾病的典型症状。详见技术规范118页。
5．一般状况
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人健康状态自我评估：65岁及以上老年人第一次信息采集需填写此项。详见技术规范118页。
老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人第一次信息采集需填写此项。详见技术规范118页。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
6．生活方式（影响健康的四大危险因素）
体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。除“不锻炼”外，结束此项信息采集。其他项均需继续相关信息采集。如锻炼情况无中断，坚持锻炼时间应连续计算；反之，如因病等原因中断锻炼，坚持锻炼时间应重新计算。对不锻炼和锻炼情况不满意者应在危险因素栏给与相应干预；注意与慢性病患者随访表中锻炼情况的逻辑性。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。其他情况均需填写。注意与慢性病患者随访表中吸烟情况的逻辑性。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。其他情况均需填写。注意与慢性病患者随访表中饮酒情况的逻辑性“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。治疗用药酒视血压等情况可不予干预。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详7．脏器功能
口腔：乳牙（儿童）用罗马数字填写，恒牙（成人）用阿拉伯数字填写。从门齿向两侧依次12345678填写，无智齿不需填写第8颗。注意异常情况的逻辑性：如2013年左上3龋齿，如异常情况无变化，2014年依然为左上3龋齿；如龋齿脱落，相应位置应填写缺齿；如缺齿已经镶上，应在相应位置填写为义齿，如满口义齿应上下左右依门齿向两侧依次12345678填写，无智齿不需填写第8颗。
视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。注意年份之间视力的差异逻辑性，如有非常规差异，应能有合理解释，例如白内障引起视力减弱，手术后视力有所恢复，在手术栏和近一年住院情况栏内应有相应记录呼应。
听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。
运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。
8．查体必须重视此项工作，加大专业培训力度，是各种常见慢性病及肿瘤疾病发现的重要途径！
如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。
眼底：如果有异常，具体描述异常结果。
足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。
妇科：外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。
阴道记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。
宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。
宫体记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。
附件记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。
9．辅助检查
该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。
大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。
其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。注意医疗辅助检查项目要填写全称，医疗服务检查结果描述规范准确。
10．中医体质辨识
该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。
体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。
11．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写）
12．住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。
11．主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。同现存主要健康问题。
12、体检表中辅助检查项目不必责任医生签字，辅助检查佐证材料必须责任医生签字。
糖尿病用药填写范例：
主要用药情况
药物名称用法用量
用药时
间
服药依从性
1规律2间断3不服药1精蛋白生物合成人胰
岛素注射（诺和灵50R）一日2次皮下注射早：*u 晚：*u 12个
月
1
2盐酸二甲双胍缓释片一日2次口服一次250mg
10个
月
2
3
主要用药情
药物名称用法用量用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药1 3
2
3
4
12．非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫
苗名称填写应完整准确。
13、健康评价：体检表中所有异常情况均需填写：1、体检无异常发现者填写序号1在□内；
2、体检异常情况评价范例：
健康评价1体检无异常□2 2有异常
异常1 原发性高血压病病史
异常2 2型糖尿病病史
异常3 冠心病病史
异常4 慢性阻塞性肺疾病病史
既往有高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等，此次体检无异常的，填写******病病史
健康评价1体检无异常□2 2有异常
异常1 原发性高血压病
异常2 2型糖尿病
异常3 冠心病
异常4 慢性阻塞性肺疾病
既往有高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等，此次体检有异常的，填写******病
健康评价1体检无异常□2 2有异常
异常1 BP：150/90mmhg
异常2 血糖：8.98mmolL
异常3 心电图：st波改变
异常4
既往无高血压、糖尿病、冠心病等，此次体检有异常的，需要进一步诊断的，以症状、体征体现。
14、健康指导：1、纳入慢性病患者健康管理：目前只有原发性高血压，2型糖尿病纳入慢性病管理。既往已确诊的、新发现能确诊的均应纳入慢性病管理。待国力增强会逐渐增加纳入病种，如冠心病、脑卒中等。
2、建议复查：对健康评价中的异常情况均应根据情况建议定期复查。
3、建议转诊：根据2011版规范要求给予转诊。
15、危险因素控制：根据体检时发现的不健康生活方式及其他危险因素，均应开展个体化健康教育，与患者一起制定可行性干预计划，并填写相应序号在方框内；对65岁及以上老年人或慢阻肺等体弱人群给予接种流感疫苗及23价肺炎链球菌疫苗的建议，并填写相应序号在方框内。
知识链接：先了解一下药物的种类名称
(1)
(2)
(3)
(4)
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(6)
高血压患者随访服务记录表
姓名：周洪泉编号□4□0□2□2□3□8□4□9
随访日期2013年07月04 日2013年07 月09 日2013年10 月05 日2013年10 月06日随访方式1门诊 2家庭 3电话□11门诊 2家庭3电话□11门诊 2家庭 3电话□21门诊 2家庭 3电话□2
症状1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□□1□/□/□/□/□/□/□/□1□/□/□/□/□/□/□/□2□/□/□/□/□/□/□/□2
其他：其他：其他：其他：
体征血压（mmHg）146/80130/88180/110 200/112
体重（kg) 75.0 ／74.575 .0／73.0注：转诊可结束以下填写项体质指数27.5 ／27.327.5 ／26.8
心率 60次/分钟64次/分钟68次/分钟90次/分钟
其他
生活方式指导
日吸烟量（支）0／／／／
日饮酒量（两）0 ／／／／运动5次/周30分钟/次
6次/周30分钟/次
6 次/周30 分钟/次
6 次/周40 分钟/次
6次/周30 分钟/次
0次/周0分钟/次
摄盐情况（咸
淡）
轻/中/重√／轻/中√/重轻/中√/重／轻√/中/重轻/中√/重／轻√/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差□21良好 2一般 3差□11良好 2一般 3差□31良好 2一般 3差遵医行为1良好 2一般 3差□21良好 2一般 3差□11良好 2一般 3差□21良好 2一般 3差
辅助检查*
血常规、尿常规、肝功、
肾功、血糖、糖化血红蛋
白、血脂
血糖：6.9 mmol/L血糖：11.7 mmol/L血糖：16.7 mmol/L
服药依从性1规律2间断3不服药□11规律2间断3不服药□11规律2间断3不服药□11规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□11无 2有齿龈增生□ 21无2有齿龈增生□ 2 1无 2有□此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□2
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□1
1控制满意2控制不满意3
不良反应4并发症□2
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
用药情况药物名称1 硝苯地平缓释片Ⅱ硝苯地平缓释片Ⅱ硝苯地平缓释片Ⅱ
用法用量每日2 次每次20 mg 每日2 次每次10 mg每日2 次每10 mg
每日
次
每次mg 药物名称2 替米沙坦片（建议）氢氯噻嗪片
用法用量每日次每次 mg
每日2
次
每次
40mg
每日 3次每25 mg
每日
次
每次 mg 药物名称3 替米沙坦片（建议）
用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日 2次每次40 mg
每日
次
每次 mg 其他药物
用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日
次
每次 mg
转原因3级高血压极高危组3级高血压极高危组
诊
宝泉岭管理局中心医院宝泉岭管理局中心医院机构及科别
下次随访日期2013071420131009 20131010 20131020
随访医生签名许玉刚许玉刚许玉刚许玉刚 20131005释：此人规律用药，但因与家人矛盾导致情绪不好，血压突然升高，家人要
求上门服务，固随访方式为“家庭”，心理调整选“差”，运动栏建议卧床休息，记录为
“0”，建议立即转院，附转诊单（略）；但经紧急处理硝苯地平片舌下含服后趋于平稳，
患者拒绝转诊，在转诊单上家人签字；紧急处理情况体现在接诊记录单上（略）；在紧急
情况下，很多信息不采集是符合现场情况的，不算空项，但生命体征是必须采集。
20131006释：20131005经紧急处理后病情平稳，拒绝转诊，20131006与家人矛盾升
级，争吵中出现头痛，晕倒，经家人电话求救，入户服务，测得血压200/112mmhg，立即转
诊，附转诊单（略），在紧急情况下，很多信息不采集是符合现场情况的，不算空项。
可见：一份真实的档案无论出现什么样的“缺陷”，只要是真实的，能解释得通的，就是
正确的！否则总也不能自圆其说。
填表说明
1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2. 随访日期：xxxx年xx月xx日
3. 随访方式：门诊、家庭、电话三种随访方式；按规范要求至少完成一年4次面
对面（门诊、家庭）随访。例如：20130704建档，截至20140704必须要完成4次面对面随访，只查看截至20131231日随访了3次，就视为不规范是错误的。概念应予以区分
4. 症状：询问目前症状，重点询问中老年人常见疾病高血压、冠心病、糖尿病、贫血、骨关节炎、骨质疏松、慢性阻塞性肺疾病等疾病的典型症状。注意随访表与体检表症状栏的一致性。无对应症状填写在其他栏，并在横线上具体说明。详见技术规范118页。
5．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。注意：随访表与体检表中体征描述的一致性和逻辑性；体重和体质指数统一精确到一位小数；心率：表格中无单位，需添加单位次/分钟；
6．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。注意：随访表与体检表中生活方式的一致性和逻辑性；
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。在与患者共同制定戒烟干预计划时要人性化，方案应具有可行性、可及性，更能增加患者的依从性。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1
两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。在与患者共同制定戒酒或限酒干预计划时要人性化，方案应具有可行性、可及性，更能增加患者的依从性。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。注意：血压水平与运动强度应相适宜。如患者出现180/110mmhg等高危情况时，应建议患者休息。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。这里不包括服药情况的依从性，仅指生活方式的遵医情况，不要混淆。
7．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。包括年度免费体检和期间各医疗服务检查情况。如果患者同时患有糖尿病，每次随访测量的血糖项目结果均要填写在高血压随访表辅助检查项。
8．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
9．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。注意：随访时一定要询问有无药物不良反应。不同药品的不良反应发生率是不同的，从百分之几到十几不等，老年人由于慢性病长期服用药物易在体内蓄积，不良反应发生率要更高。而我们现在药物不良反应几乎不体现，不符合真实情况。如硝苯地平缓释片长期服用其不良反应为面色潮红、心率加快、齿龈增生等，而且发生率很高；又如：双氢克尿噻，长期服用会导致低钾；倍他乐克不良反应心率减慢，心率低于60者，必须停药。因此，需要我们掌握各类降压药物的适应症、禁忌症及不良反应知识。
10．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
2011版规范要求血压大于或等于140/90mmhg即为控制不满意；
11．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同体检表范例。
12．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。2016年重点推进工作，细化流程，留存佐证。拒绝转诊者本人或家属签字。对转诊成功者，应2周内随访转诊情况，将住院情况信息完整采集并填写在相应体检表的住院治疗情况处。
13.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。异常情况，2周内随访，切忌与半月概念混淆；无异常情况，月相减不能大于3；
14.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。必须是随访医生签字。如果是护士或健康联络员代为书写可按照医疗文书杠前为护士或健康联络员，杠后为随访医生，如xxx/xxx格式签字。随访医生应认真核实书写内容，无误后本人签字，同时具有法律效力。
2020居民健康档案个人工作计划范本五篇
2020居民健康档案个人工作计划范本五篇 在管理学中，计划具有两重含义，其一是计划工作，是指根据对组织外部环境与内部条件的分析，提出在未来一定时期内要达到的组织目标以及实现目标的方案途径。其二是计划形式，是指用文字和指标等形式所表述的组织以及组织内不同部门和不同成员，在未来一定时期内关于行动方向、内容和方式安排的管理事件。下面就是我给大家带来的2020居民健康档案个人工作计划，欢迎大家阅读! 2020居民健康档案个人工作计划(一) 以人人享有基本医疗卫生服务为目标，以人的健康为中心，提高城乡居民对公共卫生服务的可及性，改善城乡居民健康状况，缩小城乡差异，促进社会和谐。按照《国家基本公共卫生服务项目》结合本中心实际，制定以下工作计划： 一、工作目标 通过实施城乡居民健康档案管理服务项目的实施，逐步建立统一、标准化得居民健康档案，利用健康档案，规范、科学的记录城乡居民的健康状况，加快信息化建设，实行动态管理，到2020年底，以疾病防治、健康保护、健康促进等为重点的健康管理体系在城乡居民中基本建立。 (一)健康档案建档率≥80%; (二)健康档案合格率≥80%; (三)健康档案使用率≥80%。 二、服务对象
辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～3岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。 三、服务内容 (一)居民健康档案的内容 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。 1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康及其疾病用药情况、健康评价等。 3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～3岁月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。 (二)居民健康档案的建立 1.辖区居民到社区中心、社区服务站接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。 2.通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式，由社区中心、社区服务站组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。 3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案
居民健康档案模板
家庭档案编号：□□-□□□-□□-□□□ 新疆生产建设兵团农二师 城市社区和团场卫生服务 家庭健康档案 师（市）： 团（街道）： 连（居委会）： 地址：路号小区 栋单元室 户主： 家庭电话： 建档机构： 责任医生： 建档日期： 新疆生产建设兵团农二师卫生局监制 家庭健康档案使用说明 建立健康档案的目的 一、为医生提供居民全面的基础资料，帮助医生全面了解居民个体及其家庭健康状况，便于做出正确的临床决策。
二、确保卫生服务机构对病人，特别是慢性病人疾病的连续性和规范化管理。 三、体现生理-心理-社会医学模式在病例中的应用。 四、强调预防保健服务的提供。 五、掌握家庭卫生问题和卫生资源。 家庭档案的结构 包括家庭基本情况、家庭成员个人健康信息、家庭成员主要健康问题记录、接诊记录、长期服用药品明细表、转诊记录、住院记录、疫苗接种情况记录、家庭随访记录、糖尿病和/或高血压患者随访和年检情况记录、老年人活动能力评估等。 档案填写注意事项 一、健康档案每人一份，以家庭为单位成册。健康档案分为两部分，一部分为每个家庭填写一份，包括封面和家庭基本情况；另一部分个人基本情况，每人建一份。 二、建档对象为在辖区内实际居住半年以上的所有人员。对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。 三、本档案由医务人员或调查人员填写，要求项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。复核者进行整理、检查、校对，填表者和复核者于调查前均应参加统一培训。 四、家庭档案编号共10位，分别由2位师、3位团场或城市编码、2位连队或居委会编码及3位家庭编码组成，其中师的编码按对应番号顺序编排。 五、健康档案每年至少随访记录四次，进行动态管理。 六、表格填写方法：有标准答案的项目，据情填写，其中带*的项目为多选，其余为单选，单选中如标准答案相互排斥，按照实际情况选择最合适的项目填入方框内；没有标准答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
最新居民健康档案管理服务规范(全套)
居民健康档案管理服务规范 一、服务对象 辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民），以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。 二、服务内容 （一）居民健康档案的内容 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。 1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。 （二）居民健康档案的建立 1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录，同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。建立电子健康档案的地区，逐步为服务对象制作发放居民健康卡，替代居民健康档案信息卡，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭证。
2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案。并按照标准规范上传区域人口健康卫生信息平台，实现电子健康档案数据的规范上报。 4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。 （三）居民健康档案的使用 1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。 2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。 3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。 （四）居民健康档案的终止和保存 1.居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。
居民健康档案规范填写
居民健康档案
填 写 规 1 范 制作人：姜骞 2 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 编号=国家统一的行政区划编码（6位）+乡镇或街道（3位）+村必填3或居委会（位）+居民健康档案流水号
（5位） 封面不能涂改，如果有涂改，需立即更换居民健康档案 姓名：必填 现住址：必填 户籍地址：必填 注意：不能写村医电话“联系人”的填写顺序应是：家属→邻居→村干部 联系电话：必填 乡镇（街道）名称：水浸坪乡 村（居）委会名称：必填 建档单位：必填 建档人：必填（不能写村卫生室） 责任医生必 建档日期必 建档日期：建档日期不能写本年份的日期，而是写居民首次建档的日 3 附件3 个人基本信息表
编号□□□-□□□□□姓名：必填 性别1男2女9未说明的性别0未知的性别□出生日期□□□□□□□□ 未成年填未成年或无工作，不要写学身份证号工作单位必填生农民写务农 本人无电话可以填亲友联系人姓名联系人电话必填本人电话可以不填的01汉族99少数民族□□族2非户籍常住类型必填1户籍民 （必填：如果是少数民族，必须注明是什么民族） 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH：1阴性2阳性3不详□/□型血（注意：血型必填，不知道可以填不详） 1研究生2 大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中文化程度8小学9文盲或半文盲10不详必填□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及职业□有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业 无职业，但要在后面注明在校学生）（学生填83丧偶4离婚5未说明的婚姻状况1未婚 2 已婚婚姻状况□必填 1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗医疗费用 贫困救助4 5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□□/□/ 支付方式（必填） 其他1无2青霉素3磺胺4链霉素 5 药物过敏史□/□/□/□必填 毒物 3 4射线1无2化学品□/□史暴露□/ 必填1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 （6. 恶性肿瘤后面要标明肿瘤的名称和部位严重精神障结核1肝1其他法定传染1职业1其疾确诊时/确诊时/确诊时/确诊时确诊时/确诊时（既往史要时常更新，按道理此表只要填一次，因工作方便领导要求每年写一次时时/有：名（必填
居民健康档案管理系统录入程序
居民健康档案管理系统录入程序 一、背景 为贯彻落实《陕西省人民政府关于印发陕西省深化医药卫生体制改革2009年重点实施方案的通知》（陕政发［2009］27号）精神，确保2009年全省居民健康档案与65岁以上老人免费查体的任务完成，根据卫生部颁布的《健康档案基本架构与数据标准》和《国家基本卫生服务规范》（征询意见稿）要求，省卫生厅决定利用卫生统计网络直报平台，完成了居民健康档案统一录入工作。 二、登陆居民健康档案管理系统方法 打开桌面上的IE，在地址栏里输入：https://www.360docs.net/doc/6e4492552.html, 登陆咸阳卫生信息网首页，在首页左下角找到”网上直报”，点击打开，输入用户名：xianyang，密码：xyswsj6104，验证码按随机生成的内容录入，然后点击“确认”。稍等片刻后左下角将出现状态显示信息栏，点击右下方的“启动”，启动成功后，左下角状态显示将会出现：“SSL VPN隧道建立成功”，然后点击“全网接入”处的“全省居民健康档案及病案首页管理系统”即可进入登陆界面，输入本单位的用户名和密码（各单位用户名与网络统计直报系统的用户名相同，初始密码为123456），点击登陆后，此界面就是录入界面。右上角出现医院名称。紧挨名称下，有一栏基本信息、儿童保健部分等栏目，选择“基本信息”，点击“基本信息”下的“个人基本信息登记”，个人信息登记是首先录入的信息。 录入个人基本信息登记说明 1、在录入界面，凡是带*号的都必须要录。 2、类似“电话号码”这种格式的，是需要我们手动录入的 3、类似“民族”这种格式的，是单选框，我们可以进行选择。 4、对于身份证件类型有严格的限制，必须符合国家标准15位或是18位，对于没有身份证的新生儿及儿童我们可以填写其母亲或是父亲的号，然后在加上字母n（女孩）或是z（男孩），除此之外的填写后都会报错。然后填写姓名、工作单位及出生地，性别我们可以进行选择。没有身份证的老年人选择居民户口本选项。 5、在“现在驻/户口地”这一栏中，我们可以选择相应的省份，然后紧接着我们可以选择此省份的县区，在“*乡(镇,街道办事处):”处我们可以选择此县区的乡镇街道代码，同时“户口乡,镇,街道:”这里会自动默认为相同的乡镇街道代码，如果此人户口是外省份的，那么我们可以输入其省的代码或是名称，系统就会出现此省的信息，我们根据需要就可以进行选择。
一、居民健康档案管理服务流程
一、居民健康档案管理服务流程 （一）确定建档对象流程图 服务对象分类 确定建档对象 您是在本辖区常住么？ 慢性病患者65岁及以上老年人孕产妇重性精神疾病患者 您建立过健康档案吗？ 您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用） 入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案 已经建档 您的健康档案信息卡（医疗保健卡）？调取服务对象的健康档案 更新档案内容 还不想建立 建立健康档案 是 更新档案内容 辖区重点管理人群 到机构接受服务者 否 0～6岁儿童 入户服务等 新生儿访视 预约建档即时建档 责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务 是 复诊 首诊 尚未建档 否 同意建立 携带相关材料做好建档准备 产后访视 发放健康档案信息卡（医疗保健卡）
（二）居民健康档案管理流程图 建立健康档案填写个人基 本信息表 填写健康体 检表 发放健康档案信息 卡（医疗保健卡） 填写各相关 服务记录表 核查 归档 保存 电子健 康档案 数据库 （档案 袋） 核查填写内容的 完整性、准确性 老年人 0～6～儿童 一般人群 就诊者 必要时更新个 人基本信息 孕产妇 传染病患 者 慢性病患 者 填写 相关 重点 人群 管理 记录 表 询问病情，并 填写接诊记录 居民健康档案的使用和维护 居民健康档案的建立 填写转、 会诊记录 表 ●到机构就诊者或随访者 出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。 ●入户服务或随访重点管理人群 由责任医务人员调取管理对象健康档案。 填写档案封 面 重 点 管 理 人 群 复 诊 或 随 访是 否 需 要 转 、 会 诊 是 否 调 取 档 案 重性精神 疾病患者 传染 病报 卡流 程
居民健康档案个人基本信息表
居民健康档案个人基本信息表 篇一：居民健康档案___个人基本信息表[2] 个人基本信息表 姓名：编号□□-□□□□□ 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“ ”上写明。可以多选。 健康体检表 篇二：居民健康档案___个人基本信息表
国家基本公共卫生服务项目--居民健康档案管理服务指南
国家基本公共卫生服务项目--居民健康档 案管理服务指南 什么是居民健康档案？ 答：居民健康档案是居民健康状况的资料库。记录着居民疾病家族史、遗传史和生活、工作环境等状况。从出生开始，记录着新生儿、婴幼儿、学龄前其的生长发育、健康状况与预防保健管理信息；妇女人生各期，特别是怀孕期的健康管理信息；老年人健康管理与各时期患病时的医疗保健信息，等等。总之，健康档案应是陪伴居民终生的全面、综合、连续性的健康资料，它详实、完整地记录居民一生各个阶段的健康状况以及预防、医疗、保健、康复信息。 哪些人可以建立居民健康档案？ 答：所有城乡居民，凡是在社区居住半年以上的，包括户籍及非户籍人口，都可以在居住地的乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务中心（站）申请建立居民健康档案。 建立居民健康档案有什么好处？ 答：对于居民个人，建立健康档案可以了解和掌握本人健康状况的动态变化情况。居民看病时，医务人员通过查看健康档案信息，可以了解居民的健康状况，存在的危险因素，
所患疾病的检查、治疗及病情变化情况，从而，对居民的健康状况作出综合评估，采取相应的治疗措施，进行有针对性的的健康指导，更好地控制疾病的发生、发展。健康档案还将逐步实现计算机化管理，到那时，居民无论是在基层医疗机构还是到大医院就诊，可以通过计算机查看健康信息，减少重复检查、用药，降低医疗费用。医务人员通过对社区居民健康档案的分析，还可以发现本辖区居民的主要健康问题，以便采取有效地防治措施。 怎样建立居民健康档案？ 答：在居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊、咨询，或接受群体卫生调查、疾病筛查、健康体检等服务时，由基层医务人员负责为居民建立健康档案。根据工作需要，医务人员还会走进社区、家庭开展建档工作。 居民健康档案包括哪些内容？ 答：（1）个人基本情况。（2）健康体检记录。（3）儿童、孕产妇、老年人与主要慢性病患者的健康管理记录。（4）患病就医时的有关接诊、转诊、会诊与住院等住院医疗卫生服务记录。
居民健康档案管理管理办法
居民健康档案管理管理办法 居民健康档案管理制度、加强档案的治理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。健康档案要采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、正确性、严厉性和规范化。.乡镇(社区)卫生服务机构要建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每月进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结报告保存。、居民健康档案存放处要做到"十防"(即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密)工作。.达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止擅自销毁。居民健康档案建档制度一、居民建档率要符合市卫生局的要求。设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的准则为家庭和居民建立健康档案。二、健康档案要集中档案室保管，按行政村名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整齐、美观和规范有序，逐渐实行计算机化管理。三、居民健康档案应由全科医师负责填写，责任医生要对健康档案进行按照岁以老人、
儿童、孕产妇、慢性病人及重性精神病人等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记。四 、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，结合参加合作医疗农村居民和育龄已婚妇女每一次的健康体检，以及儿童防备接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。五、资料管理人员及责任医师，应及时登记已经获取的各种信息，并进行分析统计，及时反馈。居民健康档案信息管理制度一、加强信息化建设。及时准确收集、整理、统计、分析管理相关信息。，鼓励利用计算机管理健康档案。二、公卫生科信息员每个月定期向上级主管部门报告新增建档花名册、报表及其他相关资料。按要求上报的各种统计数据和信息，不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改。三、建立健全居民健康档案信息登记、统计制度，做好统计汇编，遵守各种信息资料的保密制度。计算机化健康档案，要在技术上加强用户权限和密码管理设计，使所有操作和使用者在获得认可后，才能登陆。四、根据统计指标，定期分析工作效率、工作质量，及时总结经验、发现问题、改进工作。五、逐步健全网络信息系统，做好数据录入及整理工作。六、严格执行计算机操作规范，定期对计算机进行保养、维护及数据备份。建立居民健康档案岗位责任制度一、负责健康档案文本保管，资料微机输入，保持微机内的记录与文本记录一致，并做到同
1.居民健康档案(精彩试题)
基本公共卫生服务规范测试题 （城乡居民健康档案） 一、判断题（40题） 1.社区卫生服务机构为辖区内所有居民建立健康档案。（ x）常住人口 2.健康体检表的主要用药情况中，西药填写商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法用量按医生医嘱填写。（ x）西药写化学名 3.居民健康档案进行编码，采用17位编码制，第三段3位数表示乡镇（街道）。（ x）县6个，乡镇3个，村3个，个人5个 4.居民健康档案进行编码，采用17位编码制，最后5位数字表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。（ v ） 5.规范中居民健康档案健康体检表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时作为免费项目来检查。（ x ）不做免费项目 6.已建档居民到县级医疗机构就诊时，接诊医生应调取其健康档案、更新、补充相应记录内容。（ x ）
7.有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。（ v ） 8.动态使用记录中建档时健康体检是属于符合服务规范要求的相关服务记录之一。（ x ）建档体检不算动态记录 9.主要用药情况中：“不服药”是指医生未开具处方。（ x）“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 10.主要用药情况中：“不服药”是指医生开了处方，但患者未使用此药。（ v ） 11.社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室承担为个人建立规范化的居民电子健康档案。（ v） 12.已建档居民到县级医疗机构就诊时，接诊医生应调取其健康档案、更新、补充相应记录内容。（ x） 13.已建档居民到社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室就诊时，接诊医生应调取其健康档案、更新、补充相应记录内容。（ v ） 14.常住居民到社区卫生服务中心、乡镇卫生院、卫生服务站、村卫生室接受医疗服务时应询问了解健康建档或更新内容。（ v ） 15.社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室负责首次建立居民健康档案。（ v ） 16.健康档案的监督与管理由县以上专业机构负责。
居民健康档案管理服务规范
居民健康档案管理服务规范 为了您的健康，凡是中华人民共和国公民，都可以在您常住地的基层医疗卫生机构免费享受国家基本公共卫生服务。我们为0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上的老年人等重点人群，以及高血压、2型糖尿病、严重精神障碍和结核病等慢性病患者，提供健康管理，同时为您建立健康档案，并保证您的隐私不被泄露。我们还面向居民进行健康教育，提供传染病和突发公共卫生事件的报告和处理，开展卫生监督协管。为0-36个月儿童和65岁及以上老年人，提供中医药健康管理服务，这就是国家基本公共卫生项目，维护居民健康的重要屏障。 一、居民健康档案管理服务规范 （一）服务对象：辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民），以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。 （二）服务内容：居民健康档案的内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3.重点
人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。 二、健康教育服务规范 （一）服务对象:辖区内常住居民。 （二）健康教育服务内容：1.宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（2015年版）》。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长等人群进行健康教育。3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。4.开展心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育。5.开展食品卫生、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、学校卫生和计划生育等公共卫生问题的健康教育。6.开展突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。 三、预防接种服务规范 （一）服务对象：辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。 （二）服务内容：1、预防接种管理：1.及时为辖区内所
居民健康档案填表基本要求
填表基本要求 一、基本要求 （一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。 （二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字13。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。 （三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)。 二、居民健康档案编码 统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。 第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）； 第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制； 第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织； 第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。 在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。
居民健康档案工作计划.doc
居民健康档案工作计划 居民健康档案是基层医疗卫生机构为居民提供服务过程中的规范记录，是以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件和居民享有基本医疗卫生服务的体现形式，国家及省已将建立居民健康档案列为基本公共卫生服务项目，为做好此项工作，特制定本方案。 一、项目目标 (一)总目标 通过实施建立居民健康档案项目，全市基本建立统一、科学、规范的居民健康档案管理制度,逐步实现居民健康档案管理信息化。以健康档案为载体，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。 (二)年度目标 2010年居民健康档案建档率城市和农村地区分别达到60%（40%）和20%。2011年分别达到70%（50%）和30%。优先为老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人等重点人群建立健康档案。 二、项目范围和内容 2010年项目在全市所有县（区）开始实施，主要内容如下：（一）制定居民健康档案管理规范 严格执行卫生部制定的居民健康档案管理规范，统一规范服务对象、居民健康档案内容、建档方式、服务流程、档案保管和使用等。2010年1月1日起，新建立的居民健康档案必须符合卫生部制
定的《国家基本公共卫生服务规范》（2009年版）、《城乡居民健康档案管理服务规范》要求和省卫生厅颁布的相关规定。2010年1月1日前建立的居民健康档案应在2010年年末前逐步完善，使其达到上述要求和规定。 （二）居民健康档案管理培训 1.培训对象：社区卫生服务机构、乡镇卫生院卫生技术人员、乡村医生，疾病预防控制和妇幼保健机构、卫生行政部门相关人员。2．培训内容：居民健康档案管理和使用规范、要求、技术，建立健康档案必须的医学知识和技能，档案管理信息化技术等。主要教学资料有：《中华人民共和国档案法》，卫生部制定的《国家基本公共卫生服务规范》（2009年版）《城乡居民健康档案管理服务规范》、《病历管理规范》，计算机基础知识等。 3．培训计划：2010年和2011年分别完成50%培训任务。 （三）建立居民健康档案 1．居民健康档案的内容 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。 （1）个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 （2）健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 （3）重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病
城乡居民健康档案管理服务规范
城乡居民健康档案管理服务规范 一、服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。 二、服务内容 （一）居民健康档案的内容 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。 1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。 （二）居民健康档案的建立 1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。 2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。 4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。 （三）居民健康档案的使用 1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生
农村居民资料健康档案表
家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□临潭县羊永乡农村居民健康档案 县（市、区）乡（镇）村居民组户主姓名： 联系电话： 责任医生： 建档单位： 建档人： 建档时间：年月日
家庭档案封面填写说明 1、家庭编号：依照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位（与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同）。前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。 2、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。 3、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。
知情同意书 通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群(儿童、老人和妇女)保健记录等。其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。 户主签名： 年月日………………………………………………………………… 承诺书 尊敬的： 您好！为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。 工作人员签名： 年月日 （单位盖章）
户主：家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭健康档案 表1 家庭成员基本信息表 序号姓名与户主关系性别出生日期文化程度职业婚姻1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 与户主关系：0 本人或户主；1 配偶；2 子；3 女；4 孙子、孙女或外孙子、外孙女； 5 父母； 6 祖父母或外祖父母； 7 兄、弟、姐、妹；9 其他 性别：1男性；2女性；9其他 文化程度：1文盲半文盲；2小学；3初中；4 高中或中专；5大专及大专以上 9不详职业：1种植业生产人员；2林业生产及野生动植物保护人员；3畜牧业生产人员； 4渔业生产人员；5水利设施管理养护人员；9其他 婚姻：1已婚； 2未婚； 3离婚； 4丧偶； 9其他
居民健康档案填写模板--2016版(加病例分析)
病例分析 周洪泉，男，出生于1927年1月4日，身份证23083019270104xx11 ，退休前是宝泉岭农场粮食科工人，老伴健在。2012年1月确诊为原发性高血压，2013年1月确诊为2型糖尿病，1959年1月1日因小肠换气，行腹股沟斜疝修补术，平素遵医嘱口服硝苯地平片Ⅱ每日2次，每次20mg；口服二甲双胍片每日2次，每次500mg；2013年7月4日在宝泉岭社区卫生服务中心建立居民健康管档案，同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检，并纳入慢性病管理，接受了第一次随访，病情基本平稳。 2013年10月5日，因琐事与家人发生争执，出现头痛、头晕症状，电话约家庭医生入户服务，测量血压180/110mmhg，心率68次/分，血糖11.7mmol，家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平稳后测得血压160/100mmhg，头痛头晕症状减轻，家人拒绝转诊。在转诊单上签字以留佐证。嘱其卧床休息，调整心态； 次日，家中矛盾再次升级，头痛、头晕症状加重，家庭医生再次入户服务，测量血压200/110mmhg，心律90次/分，血糖16.7mmol，立即给与转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊情况。
居民健康档案封面 编号□2□3□0□4□2□1□5□0□6□4□0□2□2□3□8□4□9 居民健康档案 姓名：周洪泉 现住址：黑龙江省萝北县宝泉岭农垦社区A区宝泉庄园12号楼303室 户籍地址：黑龙江省萝北县宝泉岭农垦社区c区第8作业站 联系电话：378xx37 乡镇（街道）名称：宝泉岭岭北社区 村（居）委会名称：如现住址为作业站，农场处填写：宝泉岭，此处为第8作业站 建档单位：宝泉岭社区卫生服务中心 建档人：李湘波 责任医生：许玉刚 建档日期：2013 年07 月04 日 填表说明：
关于规范居民健康档案管理的指导意见(1)
关于规范居民健康档案管理的指导意见(1)
附件1 关于规范居民健康档案管理的指导意见 （征求意见稿） 居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件。居民健康档案是居民享有基本医疗卫生服务的重要体现，是医疗卫生机构为居民提供医疗卫生服务的有效工具，是各级政府制定卫生政策的参考依据。根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》精神，现就在全国统一、规范居民健康档案管理工作提出如下指
导意见。 一、指导思想、工作目标及原则 （一）指导思想。以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革总体要求，将建立、使用和管理居民健康档案作为建立健全基本医疗卫生制度的重要举措，创新服务模式，完善服务功能，促进基本公共卫生服务逐步均等化。 （二）工作目标。到2011年，在全国范围内建立起符合基层实际的统一、科学、规范的健康档案管理制度。以健康档案为载体，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。农村地区建档率达到50%。城市地区建档率达到70%。 （三）基本原则。 ——政策引导、居民自愿。在医疗卫生服务过程中，加强宣传，引导居民积极参与建档。 ——重点突出、循序渐进。以老年人、慢性病患者、孕产妇、0－3岁儿童等为重点，逐步扩展到全人群。 ——规范建档、有效使用。规范健康档案的建立、使用
和管理，保证健康信息的连续性，并逐步实现信息化。 ——资源整合、信息共享。以基层医疗卫生机构为基础，充分利用辖区相关资源，共建、共享居民健康档案信息。 二、积极稳妥推进居民健康档案工作 （一）统一居民健康档案内容。居民健康档案文本由个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录4类组成。填写内容和方法按照《居民健康档案管理服务规范（试行）》执行，并按照有关技术标准的要求，统一档案编码、识别码和健康问题编码。 （二）规范建立居民健康档案。以乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为基础，在提供基本医疗和公共卫生服务的同时，为居民建立健康档案。其他医疗卫生机构也要不断补充和完善健康档案。 （三）有效使用居民健康档案。医疗卫生机构在为居民提供医疗卫生服务过程中，要及时记录、补充和完善相关的健康档案资料。通过多种渠道获得居民的健康信息并及时记录在案。
老年人健康档案
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 （老年人健康管理） 县（市、区）乡（镇）村居民组 姓名： 户籍地址： 联系电话： 责任医生： 建档单位： 建档人： 建档时间：年月日 华亭县卫生局印制
个人基本信息表 姓名：编号□□□-□□□□□ 性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生 日期 □□□□□□□□ 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名联系人电话 常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□ 职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□ 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□ 医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□ 药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□ 既往史疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□ 家族史 父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史1无 2有：疾病名称□ 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏1单设 2室内 3室外□
居民健康档案管理服务规范
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 居民健康档案管理服务规范 为了您的健康，凡是中华人民共和国公民，都可以在您常住地的基层医疗卫生机构免费享受国家基本公共卫生服务。我们为0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上的老年人等重点人群，以及高血压、2型糖尿病、严重精神障碍和结核病等慢性病患者，提供健康管理，同时为您建立健康档案，并保证您的隐私不被泄露。我们还面向居民进行健康教育，提供传染病和突发公共卫生事件的报告和处理，开展卫生监督协管。为0-36个月儿童和65岁及以上老年人，提供中医药健康管理服务，这就是国家基本公共卫生项目，维护居民健康的重要屏障。 一、居民健康档案管理服务规范 （一）服务对象：辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民），以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。 （二）服务内容：居民健康档案的内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务
记录。1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。 二、健康教育服务规范 （一）服务对象:辖区内常住居民。 （二）健康教育服务内容：1.宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（2015年版）》。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长等人群进行健康教育。3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。4.开展心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育。5.开展食品卫生、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、学校卫生和计划生育等公共卫生问题的健康教育。6.开展突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。