2020版：双胎妊娠临床处理指南(全文更新)
2020版：双胎妊娠临床处理指南（全文更新）
前言
2015 年，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组及中华医学会妇产科学分会产科学组围绕双胎妊娠领域的重要临床问题，参考国内外相关文献、指南及共识，结合我国临床实践，共同编制发布了我国的“双胎妊娠临床处理指南”（以下简称“2015双胎指南”）。2015 双胎指南第1 部分的主要内容为双胎妊娠孕期的产前检查规范、孕期监护、早产的预防，以及分娩方式的选择；第2 部分的主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理。这部建立在循证医学证据基础上的临床实践指南，在过去5 年里，对建立我国双胎妊娠的规范诊治及转诊流程，开展复杂性多胎妊娠的管理及宫内干预，以及组织多中心双胎妊娠的临床流行病学研究等起到了重要的指导作用。
近年来，国内外关于双胎领域的临床及基础研究十分活跃，不断有新的循证医学证据涌现。为确保指南推荐的质量及时效性，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组及中华医学会妇产科学分会产科学组决定基于近5 年（尤其是近2~3 年）发表的相关文献及专家共识，对原有指南进行更新。本指南更新中的推荐/ 证据等级的界定方法与原指南保持一致，采用GRADE 方法对系统评价的证据质量和推荐强度分级（表1）。如果发现临床研究证据的质量优于2015 双胎指南的相关证据，则对证据进行更新，并对相关推荐进行再评估，以决定原有推荐条款是否需要更新，或增加新的推荐。
基于2015 双胎指南梳理的临床问题，本次指南更新包括如下3 部分内容。第1 部分是原有推荐需要更新，或需要增加新的推荐；第2 部分是推荐无须更新，但形成推荐的证据需要更新；第3 部分是双胎研究领域最新的临床热点问题。
一、原有推荐需要更新，或需要增加新的推荐
（一）双胎妊娠的产前筛查及产前诊断
问题1：无创产前检测（non-invasive prenatal test, NIPT）是否适用于双胎妊娠常见非整倍体异常筛查？
【专家观点或推荐】早孕期应用母体血浆中胎儿游离DNA （cell-free fetal DNA, cffDNA）筛查21- 三体具有较高的敏感性和特异性，筛查效能与单胎妊娠近似，且优于早孕期联合筛查或中孕期母体生化筛查。（推荐等级B）
2019 年，英国胎儿医学基金会（Fetal MedicineFoundation, FMF）采用母体血浆cffDNA 对997 例孕10 周~14 周+1 的双胎妊娠进行18-、21- 和13-三体的筛查，首次检测失败率为10.5%。其中，双绒毛膜双胎检测失败率（11.3%）高于单绒毛膜双胎（4.9%）及单胎妊娠（3.4%）。该研究发现，孕妇年龄、体重、种族、双胎绒毛膜
性、受孕方式、血清游离β- 人绒毛膜促性腺激素和妊娠相关血浆蛋白-A 浓度是检测失败的独立预测因素。双绒毛膜双胎检测失败率高于单胎的主要原因可能与参与此研究的双绒毛膜双胎多为辅助生育技术受孕，且多为初产妇有关[1]。首次检测失败的孕妇接受了重复检测，最终成功获得NIPT 结果的人群中，21-、18- 和13- 三体的检出率分别为16/17、9/10 和1/2，总筛查特异度为99.4%（962/968）[2]。（证据等级Ⅱb）将FMF 的这项临床研究[2] 与另外7 项相关临床研究（均为前瞻性队列研究，共3 807 例双胎妊娠）做meta 分析发现，21- 三体（8 项研究、3 774 例双胎）和18- 三体（5 项研究、3 101 例双胎）的检出率（OR值及其95%CI）分别为98.2%（83.2%~99.8%）和88.9%（64.8%~97.2%），假阳性率分别为0.05%（0.01%~0.26%）和0.03%（0~0.33%）；而13-三体由于筛查阳性样本过少（3 项研究、2 572 例双胎），检出率有待进一步评估[2]。目前认为，采用母体血浆cffDNA 在早孕期筛查双胎21- 三体的敏感性和特异性较高，筛查效能与单胎近似，且优于早孕期联合筛查或中孕期母体生化筛查。但因总体研究样本量较少，难以评价筛查双胎18- 三体与13- 三体的效果[2]。国际上的其他研究也基本支持FMF 的结论[3-6]。（证据等级Ⅱb）
（二）双胎妊娠早产的筛查、诊断、预防和治疗
问题2：预测双胎妊娠早产的母体危险因素有哪些？
【专家观点或推荐】
1、既往早产史或既往早期足月单胎分娩史与双胎妊娠早产密切相关。（推荐等级B）
2、孕妇年龄、种族、产次、孕前体重指数（body mass index, BMI）、吸烟史，以及妊娠合并糖尿病，与双胎妊娠早产密切相关。（推荐等级B）
Berveiller 等[7] 对618 例有足月分娩史的双胎经产妇进行回顾性临床研究发现，270 例（43.7%）发生了早产（＜孕37 周），其中57 例（21.1%）有早期足月单胎（孕37~38 周+6）自然分娩史。Logistic 回归分析提示，具有早期足月单胎自然分娩史的双胎妊娠孕妇，发生自发性早产（＜孕32 周、＜孕34 周和＜孕37 周）的风险高于对照组（OR=3.51，95%CI：1.59~7.46；OR=3.56，95%CI：1.88~6.61；OR=3.52，95%CI：2.10~5.94）。（证据等级Ⅱa）
此外，Marleen 等[8] 对59 篇双胎妊娠文献、共2 930 958 例双胎孕妇进行系统回顾发现，孕妇年龄＜20 岁、BMI ＞35 kg/m 2、初产妇或有早产分娩史者早产风险均增加。非白人种族、吸烟史、妊娠合并糖尿病也增加＜孕34 周早产风险。其中，早产分娩史与双胎妊娠早产的关系最为密切（OR=2.67，95%CI：2.16~3.29）。因
此，在对双胎妊娠孕妇进行咨询及妊娠管理时，应仔细询问上述病史，考虑到上述危险因素对早产造成的额外风险。（证据等级Ⅱa）
问题3：宫颈环扎术可以预防双胎妊娠早产的发生吗？
【专家观点或推荐】对于宫颈长度＜1.5 cm或宫颈扩张＞1 cm 的双胎妊娠，宫颈环扎术可能延长妊娠，并减少早产的发生。（推荐等级B）2019 年发表的1 篇纳入16 项研究、共1 211 例双胎孕妇的系统综述及meta 分析表明[9]，当宫颈长度＜1.5 cm 时，施行宫颈环扎术可使孕周平均延长3.89（95%CI：2.19~5.59）周，从而降低早产（＜孕37 周）的风险（RR=0.86，95%CI：0.74~0.99）。对于宫颈扩张＞1 cm 的孕妇，宫颈环扎术使孕周延长6.78（95%CI：5.32~8.24）周，并降低＜孕34 周早产的风险（RR=0.56，95%CI：0.45~0.69），同时改善围产儿结局。然而，由于数据有限，对于宫颈长度≥1.5 cm 的双胎妊娠，无论有无早产史，宫颈环扎术的疗效均不能确定。（证据等级Ⅱb）
问题4：孕激素可以预防双胎妊娠早产的发生吗？
【专家观点或推荐】无症状且中孕期超声显示宫颈管短的双胎孕妇，阴道使用孕激素可降低＜孕35 周早产的风险，降低新生儿死亡
率以及部分新生儿疾病的患病率。没有证据提示阴道使用孕激素对新生儿远期神经发育有显著影响。（推荐等级A）
Romero 等[10] 对6 项以中孕期超声显示宫颈长度≤ 2.5 cm 的双胎妊娠孕妇为研究对象的随机对照研究进行系统综述和meta 分析，共纳入303 例双胎孕妇（治疗组159 例，对照组144 例）。治疗组从孕18~24 周开始阴道使用孕激素（100~400 mg/d），对照组使用安慰剂或期待观察。比较2 组的妊娠结局发现，与对照组相比，治疗组孕33 周前早产的风险较低（RR=0.69，95%CI：0.51~0.93），新生儿死亡、呼吸窘迫综合征、机械通气和极低出生体重儿等发生率亦较低，且子代4~5 岁时智力发育缺陷的风险未见明显增加。（证据等级Ⅰa）
（三）双绒毛膜双胎的孕期并发症
问题5：如何诊断双绒毛膜双胎生长不一致？
【专家观点或推荐】双绒毛膜双胎生长不一致的诊断标准为双胎中一胎估测体重＜同胎龄第3 百分位数；或一胎符合以下3 个条件中的至少2 个：（1）一胎估测体重＜第10 百分位数；（2）2 个胎儿估测体重差异≥25%；（3）较小胎儿的脐动脉搏动指数＞第95 百分位数。（推荐等级E）
长期以来，双绒毛膜双胎生长不一致的诊断准一直未达成共识。我国2015 双胎指南采纳了英国皇家妇产科学会、加拿大妇产科学会和美国妇产科医师学会的诊断标准，定义为双胎估测体重相差15%~25%[11]。2016 年，国际妇产科超声学会定义为双绒毛膜双胎之一估测体重＜第10 百分位[12]。因既往各研究采用的诊断标准不一致，难以将这些研究结果进行比较或meta 分析。为了形成统一的诊断标准，指导多中心临床研究，2019 年国际上60 名相关领域专家采用Delphi 法，经过4 轮网上问卷调查，达成了专家共识[13]。
问题6：早孕期筛查双绒毛膜双胎头臀长的差异能预测不良妊娠结局吗？
【专家观点或推荐】早孕期超声筛查头臀长的差异预测不良妊娠结局的价值有限。（推荐等级B）
2020 年Litwinska 等[14] 探讨了4 896 例双绒毛膜双胎孕妇孕11~13 周2 个胎儿头臀长的差异[（较大胎儿的头臀长－较小胎儿的头臀长）/ 较大胎儿的头臀长×100%] 与不良妊娠结局（胎儿丢失、围产儿死亡、早产等）的相关性，结果发现双绒毛膜双胎头臀长的差异≥15% 时，孕20 周及24 周前胎儿丢失的风险明显大于头臀长的差异＜15%者（RR 值分别为4.811 和3.620，95%CI 分别为1.838~10.924 和1.900~6.897），因此建议孕期加强监测。但采
用早孕期超声筛查头臀长的差异预测不良妊娠结局的灵敏度及特异度较低，筛查价值有限。（证据等级Ⅱb）
（四）单绒毛膜性双胎妊娠孕期特殊并发症
问题7：如何诊断选择性胎儿生长受限（selective fetal growth restriction, sFGR）？
【专家观点或推荐】诊断sFGR 需符合双胎中一胎估测体重＜第3 百分位数，或符合以下4 项中的至少2 项：（1）一胎估测体重＜第10 百分位数；（2）一胎腹围＜第10 百分位数；（3）2 个胎儿估测体重差异≥25%；（4）较小胎儿的脐动脉搏动指数＞第95 百分位数。（推荐等级E）
关于单绒毛膜双胎sFGR 的诊断标准，长期以来一直未达成共识。我国2015 双胎指南采用的标准是单绒毛膜双胎中，任一胎儿估测体重＜相应孕周的第10 百分位数[11]。2016 年国际妇产科超声学会将sFGR 定义为单绒毛膜双胎之一估测体重＜第10 百分位数，并且双胎估测体重差异＞25%[12]。2019 年国际上60 名相关领域专家采用Delphi 法，经过4 轮网上问卷调查，达成了上述共识[13]，以指导今后的临床研究及实践。（证据等级E）
问题8：如何诊断双胎贫血- 多血质序列征（twin anemia-polycythemia sequence, TAPS）？
【专家观点或推荐】TAPS 的产前诊断标准为临床排除双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome, TTTS），多血质儿大脑中动脉收缩期峰值流速（middle cerebral artery-peak systolic velocity, MCA-PSV）≤0.8 中位数倍数（multiple of the median, MoM），贫血儿MCAPSV ≥1.5 MoM，或2 个胎儿MCA-PSV 差值≥1.0 MoM。产后的诊断标准为2 个胎儿血红蛋白水平差异≥80 g/L，并且贫血儿与多血质儿的网织红细胞比值≥1.7。（推荐等级E）
Tollenaar 等[15] 和Tavares de Sousa 等[16] 发现，若采用双胎MCA-PSV 的MoM 差值作为TAPS 产前诊断的标准，准确率可能更高，但仍需更多的研究进行验证。（证据等级Ⅱb）2019 年，国际50 名相关领域专家采用Delphi法，经过3 轮网上问卷调查，达成了上述共识[17]，在定义中增加了“2 个胎儿MCA-PSV 差值≥1.0 MoM”作为诊断标准，删除了原产后诊断中“需胎盘灌注测量血管吻合直径”的内容。
二、推荐未更新，但形成推荐的证据需要更新
（一）双胎妊娠分娩方式及分娩孕周
问题1：双胎延迟分娩如何处理？
【专家观点或推荐】双胎妊娠延迟分娩过程中存在严重母儿感染的风险。需向患者及其家属详细告知风险利弊，仔细评估，慎重决定。（推荐等级B）
2020 年，Cheung 等[18] 对16 篇、包含432 例双胎孕妇（153 例为双绒毛膜双羊膜囊双胎，6 例为单绒毛膜双羊膜囊双胎，273 例绒毛膜性不详）的文献进行meta 分析发现，当第1 个胎儿分娩孕周为13~31 周+6 时，可考虑延迟分娩。第2 个胎儿延迟分娩的时间为29（1~153）d（n=127），但第2 个胎儿分娩的存活率主要与其实际分娩孕周有关。第2 个胎儿在孕22~24 周+6、孕25~27 周+6 和＞孕28 周分娩的存活率分别为28%、58% 和100%。延迟分娩能提高双绒毛膜双胎第 2 个胎儿的存活率（OR=14.89，95%CI：6.19~35.84，10 项研究、87 例）。但目前关于单绒毛膜双羊膜囊双胎延迟分娩的数据有限（2 例），尚不足以说明延迟分娩对单绒毛膜双羊膜囊孕妇妊娠结局的影响[18]。还需注意的是，延迟分娩存在较高的母体并发症风险（39%），如感染、败血症、绒毛膜羊膜炎、出血等[18]。故实施延迟分娩前，应充分告知孕妇及家属，必须使其全面了解双胎延迟分娩的过程及利弊，提供个性化咨询，慎重选择。（证据等级Ⅱb）
实施延迟分娩还需具备如下条件：第1 个胎儿阴道分娩；延迟分娩的胎儿胎膜完整，胎儿宫内状况良好；无胎儿窘迫、胎盘早剥、羊膜腔感染或其他不利于继续妊娠的母体因素。
（二）双绒毛膜双胎孕期并发症
问题2：对妊娠中晚期的双绒毛膜双胎生长不一致如何管理？
【专家观点或推荐】建议将双胎生长不一致的孕妇转诊至有经验的产前诊断中心进行详细的胎儿结构筛查，并咨询及决定是否需要进行胎儿遗传学检查。（推荐等级B）
双绒毛膜双胎生长不一致者发生死胎的风险更高。2018 年D'Antonio 等[19] 包括10 877 例双胎妊娠的meta 分析显示，在双绒毛膜双胎生长不一致≥15%、≥20%、≥25% 和≥30% 时，发生死胎的OR 值（95%CI）分别是9.8（3.91~29.4）、7.0（4.15~11.8）、17.4（8.27~36.7）和22.9（10.2~51.6），其中小胎儿的死亡率高于大胎儿。当双胎中至少一胎是小于胎龄儿时，发生胎死宫内的风险更高，但新生儿死亡风险并没有显著增加。因此建议，如发现双绒毛膜双胎生长不一致，晚孕期应加强监护，综合考虑胎儿估测体重、孕周、母体情况等因素，选择适宜的分娩时机。（证据等级Ⅱb）
问题3：双绒毛膜双胎中一胎胎死宫内对母胎的影响以及临床处理？
【专家观点或推荐】双绒毛膜双胎胎盘之间无吻合血管，其中一胎胎死宫内一般不会因血管交通因素对另一胎造成不良影响。但早产是双绒毛膜双胎中一胎胎死宫内后的最大风险，共存胎儿发生胎死宫内的风险也较高。（推荐等级B）
2019 年Mackie 等[20] 更新了其团队发表于2011 年的meta 分析。新的研究发现，当双绒毛膜双胎中的一胎于孕14 周后胎死宫内时，另一胎胎死宫内的发生率（OR 值及其95%CI）为22.4%（16.2%~30.9%）、早产的发生率为53.7%（40.8%~70.6%），产后新生儿颅脑影像学异常、神经发育异常和新生儿死亡率分别为21.2%（10.6%~42.4%）、10%（3.9%~27.7%）和21.2%（14.5%~31.2%）。该研究所揭示的双绒毛膜双胎一胎胎死宫内后，共存胎儿的死亡率及神经发育异常的风险高于以往的文献报道。尽管作者指出，对发表文章的选择偏倚可能导致结果中的风险增高，但应强调对存活的共存胎儿产前密切监测的重要性。（证据等级Ⅱb）
（三）单绒毛膜双胎孕期特殊并发症
问题4：如何治疗TTTS ？
【专家观点或推荐】对于Quintero 分期Ⅱ期及以上的孕16~26 周的TTTS，可提供胎儿镜激光术治疗。TTTS 的治疗应该在有能力进行宫内干预的胎儿医学中心进行。（推荐等级A）胎儿镜下胎盘吻合血管激光电凝术能明显改善TTTS 患儿的预后[21-22]，最佳手术孕周为孕16~26 周。但对于Ⅰ期TTTS 采用期待治疗、羊水减量或胎儿镜激光术治疗，尚未形成共识。尽管相关随机对照研究已开展数年，但尚未得出结论性意见。根据已有文献，期待治疗者双胎存活率为57.9%~76.6%，至少一胎存活率为75.8%~90.2%。10%~59% 的Ⅰ期TTTS 可能出现进展（样本量9~49 例）。当羊水减量作为一线治疗时，双胎存活率为59%~90%，至少一胎存活率为90%~96%，0~47.7% 出现病情进展（样本量19~30 例）。当胎儿镜作为一线治疗时，双胎存活率为71%~83%，至少一胎存活率为86%~95%，未报道术后进展（样本量20~110 例）[21-23]。这些研究提示，对Ⅰ期TTTS直接行胎儿镜治疗，其胎儿存活率与期待治疗和羊水减量相近，但可能有助于减缓病情进展。由于相关研究样本量较少，且缺乏新生儿结局和儿童远期神经系统结局，以上结果仍期待大样本随机对照研究予以证实。（证据等级Ⅱb）随着胎儿镜手术的广泛开展，TTTS 围产儿结局已得到极大改善。胎儿镜术后至少一胎存活率为81%~88%，双胎存活率为56%~69%，平均分娩孕周超过32 周[24]。随着胎儿镜术式的发展，与选择性激
光电凝术相比，Solomon 技术可显著降低吻合血管残留所致的继发性TAPS（3% 与16%）和TTTS 复发的风险（1% 与7%）[25]。与围产儿相关的近期并发症还包括胎儿丢失（10%~30%）、胎膜早破（15%~40%）和羊膜束带综合征（2.2%）等[26-28]。（证据等级Ⅱb）
胎儿镜术后TTTS 胎儿生后的远期并发症，尤其是神经系统损伤，一直是关注的重点。2020 年发表的一项meta 分析发现，TTTS 胎儿生后发生神经系统并发症和严重神经系统并发症的风险分别为10% 和6%[22]。其他远期并发症包括受血儿心功能不全和右心室流出道梗阻等[29]。但经过近10 年的随访，大多数存活双胎儿童期心脏功能也未见异常。
随着手术例数的积累，胎儿镜术后母体并发症也越来越受到关注。据报道，胎儿镜母体并发症总体发生率为6.2%，其中严重并发症（包括胎盘早剥、严重感染、肺水肿等）的发生率为1.7%[30]（证据等级Ⅱb）。对接受胎儿镜激光治疗的孕妇进行长期随访，未发现胎儿镜激光治疗对母体的生育存在远期不良影响。
问题5：如何对sFGR 进行分型、预后和临床干预的咨询？
【专家观点或推荐】sFGR 的临床转归和处理较为复杂。应尽可能在有经验的产前诊断中心或胎儿医学中心接受详细的评估，制定诊疗方案。（推荐等级B）
sFGR 的预后与分型有关，分型方法与原指南保持一致。
Ⅰ型sFGR 预后一般良好，小胎儿出现病情恶化（如脐血流缺失或倒置）的情况较少见。2019 年一篇meta 分析发现Ⅰ型sFGR 胎死宫内的比例仅为3.1%，存活胎儿中仅2.1% 出现神经系统并发症[31]。但近期文献报道，Ⅰ型sFGR 出现病情进展的比例为11.1%~26%[32-33]，提示对Ⅰ型sFGR 孕妇也应加强监测。对于病情稳定的Ⅰ型sFGR，可期待妊娠至34~36 周分娩[12]。（证据等级Ⅱb）
Ⅱ型sFGR 的小胎儿多存在严重的胎盘灌注不良，70%~90% 的胎儿在孕30 周前出现病情恶化[34]。有学者对Ⅱ型sFGR 的临床结局进行分析发现，接受期待治疗的小胎儿存活率为70%~88%[31-35]。但由于相关研究样本量少（8~47 例），且各研究中心对sFGR 的定义、监测频率、分娩时机以及胎儿存活率的定义均不相同，导致各研究结果之间缺乏可比性。因此亟待采用统一定义、统一诊治流程的多中心、大样本的研究。目前推荐每周评估胎儿羊水与血流，每2 周评估胎儿生长发育与趋势。若小胎儿病情稳定，建议一般不超过孕32 周终止妊娠。（证据等级Ⅱb）
Ⅲ型sFGR 小胎儿的健康情况多能在孕32~34 周之前保持稳定，有10.1%（95%CI：4.9%~16.9%）可能发生恶化[36]。15%~20% 的Ⅲ型sFGR 会发生小胎儿突然死亡。即使双胎均活产，大胎儿存在脑损伤的风险为15%~30%[34]。这是由于Ⅲ型sFGR 多存在较大直径的动脉与动脉吻合，虽然可以通过“代偿”对小胎儿起保护作用，但
当小胎儿发生胎心率下降或血压降低时，大胎儿会通过粗大的吻合血管迅速向小胎儿体内急性输血，导致大胎儿死亡或发生神经系统损伤。接受期待治疗的Ⅲ型sFGR 中，双胎存活率为87%~92%，大胎儿娩出后头颅影像学异常的发生率显著高于小胎儿（16.3% 与7.5%）[31,36-37]。目前对Ⅲ型sFGR 建议的宫内监测频率与Ⅱ型一致，建议一般不超过孕34 周终止妊娠。（证据等级Ⅱb）
当超声提示Ⅱ型和Ⅲ型sFGR 出现小胎儿病情恶化或濒死的表现，如小胎儿静脉导管a 波持续性倒置、羊水过少、胎儿水肿或生长停滞时[37]，可考虑宫内干预，提供选择性减胎术或胎儿镜下胎盘吻合血管激光电凝术。（证据等级Ⅱb）
常用的选择性减胎术包括射频消融减胎术、超声下双极电凝术和胎儿镜下脐带凝固术等。Ⅱ型和Ⅲ型sFGR 减胎术后，新生儿存活率为73%~93%（样本量15~50 例）[33,35,38-39]。选择性减胎术的母体风险包括胎膜早破、出血、绒毛膜羊膜炎等[30]。（证据等级Ⅱb）对于小胎儿宫内状况恶化但有保留双胎意愿的家庭，可尝试胎儿镜手术。与TTTS 的胎儿镜治疗相比，sFGR 的小胎儿羊水多在正常范围，且受到操作空间和可视度制约，手术较为困难。胎儿镜手术的优势在于通过阻断吻合血管。当单绒毛膜双胎之一胎死宫内时，胎儿镜手术可显著降低另一胎神经系统损伤的风险，且有机会保留双胎（Ⅱ型和Ⅲ型sFGR 接受胎儿镜治疗后，双胎存活率分别为38.7% 和67%）[31,40]。但胎儿镜手术也存在一些弊端。与期待治疗相比，胎
儿镜术后小胎儿死亡率上升，且大胎儿存活率略低于选择性减胎术。胎儿镜的母体风险与选择性减胎术相同。（证据等级Ⅱb）由于各中心对sFGR 的定义、宫内干预时机和干预经验均有所不同，对于Ⅱ型和Ⅲ型sFGR，尚不明确宫内治疗是否能真正改善围产儿结局，仍需统一定义下的多中心、大样本研究进一步证实。在临床实践中应该告知孕妇及家属其胎儿的可能预后，在充分咨询的基础上根据病情的严重程度、家属的意愿，以及医院是否具备宫内干预的条件，制定个体化的治疗方案。
问题6：单绒毛膜双胎一胎胎死宫内后，如何咨询存活胎儿的预后？
【专家观点或推荐】由于单绒毛膜双胎的特殊性，建议由有经验的专科医师负责存活胎儿的预后咨询。（推荐等级B）
在单绒毛膜双胎妊娠中，关于早孕期双胎之一胎死宫内对另一胎儿的潜在风险及严重程度，目前尚无研究证实。中、晚孕期单绒毛膜双胎一胎死亡后，另一胎会通过胎盘吻合血管对死亡胎儿进行急性宫内输血，从而导致供血儿脑损伤甚至死亡。2019 年Mackie 等[20] 的一项meta 分析发现，当单绒毛膜双胎一胎于孕14 周死亡后，共存胎儿胎死宫内的发生率（95%CI）为41.0%（33.7%~49.9%）。存活胎儿中，20.0%（12.8%~31.1%）产前MRI 出现异常影像学表现。
早产、新生儿颅脑影像学异常、神经发育异常和新生儿死亡率分别为58.5%（33.7%~49.9%）、43%（32.8%~56.3%）、28.5%（19.0%~42.7%）和27.9%（21.1%~36.9%）。这个研究结果提示，单绒毛膜双胎一胎胎死宫内后，共存胎儿的死亡率高于以往的文献报道。单绒毛膜双胎一胎发生胎死宫内的孕周是影响存活胎儿预后的关键因素。与孕28 周后死亡者相比，孕28 周前发生一胎死亡者，存活胎儿胎死宫内和新生儿死亡的风险均显著增高[OR 值（95%CI），2.31（1.02~5.25）和2.84（1.18~6.77）]。当合并sFGR 和早产时，新生儿的死亡风险明显增高[4.83（1.14~20.47）和 4.95（1.71~14.30）][20]（证据等级Ⅱb）。
问题7: 如何处理双胎反向动脉灌注（twin reversed arterial perfusion, TRAP）序列征？
【专家观点或推荐】应将TRAP 序列征的孕妇及时转诊到有经验的产前诊断中心或胎儿医学中心进行监测，给予相应的咨询，提供合理的治疗方案。（推荐等级C）
TRAP 序列征的治疗方式和手术指征与2015 双胎指南保持一致。但对于宫内治疗的时机，目前存在较大争议。传统的TRAP 序列征宫内治疗在孕16 周后进行，其成功率可达80%~90%。但在等待宫内治疗的过程中，约有1/3 的泵血儿面临宫内死亡的风险[41]。宫内干
预成功的TRAP 序列征病例，泵血儿发生早产和低出生体重的风险增加，可能会影响个体远期的健康发育，增加远期救治的社会经济成本。因此，也有学者主张在早孕期发现TRAP序列征后，于孕16 周前进行宫内干预[42-44]。但这仍需更大样本的数据支持。对于手术指征或手术时机的选择，建议临床医生进行个体化评估。（证据等级Ⅱb）
问题8：如何诊断及处理单绒毛膜单羊膜囊（monochorionic monoamniotic, MCMA）双胎妊娠？
【专家观点或推荐】MCMA 双胎妊娠因为脐带缠绕风险较高，孕期需加强监测。MCMA 双胎的分娩方式以剖宫产为宜，分娩时机以孕32~34 周为宜。（推荐等级E）
目前认为，对MCMA 双胎的最佳诊断时机为孕11~14 周。由于卵黄囊的分裂时间接近于羊膜囊，故以往有学者提出采用早孕期计数卵黄囊数目诊断MCMA 双胎的方法。但2019 年的一项MCMA 双胎队列研究发现，有32% 的MCMA 双胎存在双卵黄囊，所以建议将MCMA 双胎的诊断时间推迟到至少胎龄8 周后，在经阴道超声准确排除双胎间羊膜分隔后再诊断[45]。（证据等级Ⅲ）
MCMA 双胎围产儿发病率和病死率较高。因此一旦诊断为MCMA 双胎，应严密监护。但对于采用何种手段监测，以及监测频率如何，目前并无统一认识[46]。2019 年的一项多中心前瞻性队列
研究了MCMA 双胎的妊娠结局，发现孕24 周前胎儿死亡率为31.8%，主要与自然流产、胎儿畸形有关；孕24 周后围产儿的死亡率仅为14.7%，低于以往研究，且死亡率随着孕周增大而下降，死亡孕周分布在孕24~30 周，30~32 周和≥33 周的比例依次为69.2%、11.8% 和4.5%，这可能得益于近年来对单绒毛膜双胎管理策略的改进，包括超声早期诊断、严密监测以及适时（孕32~34 周）分娩等[47]。当MCMA 双胎估测体重相差≥20% 时，胎儿死亡的风险增大，应适当增加胎儿监测频率[48]。这些研究提示，对不合并结构异常和其他单绒毛膜双胎并发症（如sFGR、TTTS 等）的MCMA 双胎，可考虑期待治疗。（证据等级Ⅱb）。
问题9：如何治疗TAPS ？
【专家观点或推荐】TAPS 一经诊断，建议每周监测1 次。目前对于TAPS 进行宫内治疗的指征尚无共识[17]。2019 年的一篇meta 分析发现，对TAPS 进行期待治疗、胎儿宫内输血和胎儿镜激光术，围产儿死亡率分别为14.3%（13/91）、15.8%（12/76）和10.3%（3/29），存活胎儿发病率为23.5%（8/34）、25.6%（10/39）和0，差异无统计学意义[49]。2020 年发表的一项多中心研究纳入了249 例原发的TAPS 病例，比较期待治疗、宫内输血、胎儿镜激光术和选择性减胎术的妊娠结局，结果围产儿死亡率分别为11.9%
双胎妊娠诊疗规范
唐山市妇幼保健院围产门诊双胎妊娠诊疗规范 一、双胎分类 1、双卵双胎：两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称为双卵双胎，约占双胎妊娠的70%，与应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植及遗传因素有关。两个受精卵的遗传基因不完全相同。 2、单卵双胎：一个受精卵分裂形成的双胎妊娠称为单卵双胎，约占双胎妊娠的30%.形成的原因不明，不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的影响。一个受精卵分裂形成两个胎儿，具有相同的遗传基因。受精卵发生分裂的时间不同，形成4种类型：（1）双绒毛膜双羊膜囊单卵双胎：分裂发生在桑葚期（早期胚泡），相当于受精后3日内，形成两个独立的受精卵、两个羊膜囊，胎盘为两个或一个。约占单卵双胎的30%。（2）单绒毛膜双羊膜囊单卵双胎：分裂发生在胚泡期，相当于受精后第4～8日，胎盘为一个，两个羊膜囊之间仅隔有两层羊膜。约占单卵双胎的68%。（3）单绒毛膜单羊膜囊单卵双胎：分裂发生在受精卵受精后第9～13天，两个胎儿共存于一个羊膜腔内，共有一个胎盘。约占单卵双胎的1～2%。（4）联体双胎：受精卵在受精第13日后分裂，机体不能完全分裂成两个，形成不同形式联体儿，极罕见。 二、双胎妊娠在孕早期要确认绒毛膜性
如果是双胎妊娠，应该在孕6-14周进行绒毛膜性的诊断，因为围产儿的预后主要取决于双胎的绒毛膜性，而不是合子（卵）性，并建议保存相关的超声图像，如诊断绒毛膜性有困难，需及时转诊至区域性产前诊断中心。单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“T”字征，而双绒毛膜双胎表现为“双胎峰”（或“λ”征）。单绒毛膜双胎可能会发生一系列的特殊并发症，如TTTS，sIUGR，TRAPS ，TAPS等。而且由于胎盘存在血管交通吻合的特点，如果其中之一发生胎死宫内的话，会造成存活胎儿的脑损伤，造成脑瘫等严重后遗症。因此诊断绒毛膜性对于双胎的评估及孕期管理至关重要。单绒毛膜双胎妊娠胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的3-4倍，在妊娠24周之前发生流产的相对风险系数是后者的9-10倍。 三、双胎妊娠产前染色体异常筛查及双胎结构筛查 不建议单独使用生化血清学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征发生风险的筛查，因为这种方法对唐氏综合征的检出率较低，而且假阳性率较高。建议在孕11～13+6周用超声检测胎儿颈项透明层厚度（NT）和其他超声软标志物来评估胎儿发生唐氏综合征的风险，这种方法对于唐氏综合征的检出率可以达到80%。建议在18～24周，最晚不要超过26周对双胎妊娠进行大结构筛查。双胎妊娠容易因胎儿体位的关系影响结构筛查的质量，筛查较为困难，有条件的医疗机构可根据孕周分次进行包括胎儿心脏在内的结构筛查。 四、双胎细胞遗传学诊断
双胎妊娠临床处理指南(第一部分)：双胎妊娠的孕期监护及处理
双胎妊娠临床处理指南（第一部分）：双胎妊娠的孕期监护及处理前言 随着辅助生殖技术的发展及高龄孕妇的增多，双胎妊娠的发 生率逐年上升。双胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及 围产儿病率和死亡率增加的重要原因。但目前我国尚无确切的 关于双胎妊娠的流行病学资料，且缺乏基于循证医学并结合我 国国情的诊治指南。为此，中华医学会围产医学分会胎儿医学 学组和中华医学会妇产科学分会产科学组组织了全国的专家讨 论并编写了本指南。指南主要通过对国外有关双胎妊娠的重要 文献进行综述，结合我国临床实践现状，并参考2011年英国皇 家妇产科学会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）[1]、2011年法国妇产科学会[2]、2014年美国妇产科医师协会[3]和2006年香港妇产科学院[4-5]的双胎妊娠诊治指南编撰而成。本指南对一些目前学术界已经 公认或者接近公认的意见进行总结，并给出推荐等级供参考。 本指南标出的循证医学证据的等级：Ⅰa级证据：来自随机 对照的荟萃分析文献；Ⅰb级证据：至少来自1个随机对照研究；Ⅱa级证据：至少来自1个设计严谨的非随机对照研究；Ⅱb级 证据：至少来自1个设计严谨的试验性研究；Ⅲ级证据：至少 来自1个设计良好的、非试验性描述研究，如相关性分析研究、
比较性分析研究或病例报告；Ⅳ级证据：来自专家委员会的报告或权威专家的经验。 本指南标出的推荐等级分类：A级：有良好和连贯的科学证据支持（有随机对照研究支持，如Ⅰ级的证据）；B级：有限的或不连贯的文献的支持（缺乏随机性的研究，如Ⅱ或Ⅲ级证据）；C级：主要根据专家共识（如Ⅳ级证据）；E级：经验性结论，为临床实践的经验推荐，缺乏科学文献支持。 本指南分为3部分：第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范、妊娠期监护、早产预防及分娩方式的选择；第二部分主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理；第三部分主要内容是针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识。 希望通过本指南，对今后在国内开展多中心的双胎妊娠流行病学研究，规范双胎乃至多胎妊娠的诊治及转诊流程，以及规范地开展复杂性多胎的宫内治疗起到一定的指导作用。本指南并非强制性标准，也不可能包括并解决双胎妊娠中的所有问题。随着新的循证医学证据出现，本指南将不断完善和更新。 一、双胎绒毛膜性的判断 问题1：如何判断双胎妊娠的绒毛膜性？
(全)孕产妇死亡调查报告
孕产妇死亡调查报告 孕妇23岁，初中文化，孕1产0。既往健康，无高血压、糖尿病、血液病史，无肝、肾疾病、心脏病，无遗传病及传染病，无药物过敏史及手术外伤史。否认烟酒嗜好。 妊娠情况及产疗经过： 末次月经2014年7月5日，预产期为2015年4月12日。 于2014年9月26日孕11+6周时，建立《孕册》。初诊检查未发现明显异常，血常规化验：血红蛋白111g/L，血小板131×109/L。 2014年12月23日，无明显诱因出现鼻出血，前往市中心医院就诊，化验血常规：血小板12×109/L，转上级医院进一步诊治。2014年12月30日，患者于某省级医院行骨穿检查，骨穿结果不详。 抢救经过： 2015年1月2日下午，患者活动后出现胸闷气短，休息后未见缓解。夜间出现呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧。3日凌晨2点就诊到某省级医院。血常规：白细胞10×109/L，中性粒64.0%，血红蛋白105g/L，红细胞3.0×1012/L，血小板10×109/L。白蛋白24.5g/L，ALT50U/L，AST113/L，尿素7.01mmol/L，肌酐67.5umol/L，肌钙蛋白I0.053ng/ml,NT-proBNP 10900ng/L。凝血APTT40S， D-dimer1456ug/L。心脏彩超：肺动高压（重度），三尖瓣返流（中度），右心系统增大，心包积液（弥漫少量），下腔静脉增宽伴体静脉回流受阻，左室舒张功能减低，左室容积减小，射血分数减低（45%）。心电图：窦性心动过速，心率140次/分，I导联深S波。11点30分转入心血管内科，轮椅推入，下肢胀痛，轻度水肿。查体：T36.4℃，BP178/120mmhg，P140次/分，R20次/分，四肢冰冷，皮肤花纹。初步诊断：急性肺栓塞？急性右心衰，I型呼吸衰竭，高血压三级（极高危），血小板减少症（原因待查）。立即予硝酸甘油静脉泵入降压，改善肺动脉高压，予凯时改善循环，雅河润抗炎。13:00患者突发双侧肾区疼痛，查体有叩击痛，自诉疼痛不能忍受，予吗啡0.005g肌肉注射。继而出现昏迷，抢救无效，临床死亡。 市级报告死亡诊断：1、心原性猝死 2、急性肺栓塞？ 3、急性右心衰 4、I 型呼吸衰竭 5、高血压三级 6、血小板减少症 7、孕26周。
2015 双胎妊娠临床处理指南(第1部分)孙路明
《中国产前诊断杂志（电子版）》 ２ ０１５年第７卷第３期·临床指南· 双胎妊娠临床处理指南（第一部分） ———双胎妊娠的孕期监护及处理 中华医学会妇产科学分会产科学组 中华医学会围产医学分会胎儿医学学组 前 言 随着辅助生殖技术的发展及高龄孕妇的增多，双胎妊娠的发生率逐年上升。双胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及围产儿病率和死亡率增加的重要原因。但目前我国尚无确切的关于双胎妊娠的流行病学资料，且缺乏基于循证医学并结合我国国情的诊治指南。为此，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组和中华医学会妇产科学分会产科学组组织了全国的专家讨论并编写了本指南。 指南主要通过对国外有关双胎妊娠的重要文献进行综述，结合我国临床实践现状，并参考２０１１年英国皇家妇产科学会 （Ｒｏｙａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｉａｎｓ ａｎｄ Ｇｙｎａｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ，ＲＣＯＧ）［１］、２０１１年法国妇产科学会［２］、２０１４年美国妇产科医师协会［３］和２００６年香港妇产科学院［４，５］的双胎妊娠诊治指南编撰而成。本指南对一些目前学术界已经公认或者接近公认的意见进行总 结，并给出推荐等级供参考。本指南指出的循证医学证据等级及推荐等级分类见表１。 本指南分为３部分：第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范、妊娠期监护、早产预防及分娩方式的选择（已完成）；第二部分主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理（已完成）；第三部分主要内容是针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识（ 今后逐步推出）。希望通过本指南，对今后在国内开展多中心的双胎妊娠流行病学研究，规范双胎乃至多胎妊娠的诊治及转诊流程，以及规范地开展复杂性多胎的宫内治疗起到一定的指导作用。本指南并非强制性标准，也不可能包括并解决双胎妊娠中的所有问题。随着新的循证医学证据出现，本指南将不断完善和更新。 ＤＯＩ：１０．１３４７０／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｊｐ ｄ．２０１５．０３．００１参与本指南编写的主笔专家：孙路明（同济大学附属第一妇婴保健院），赵扬玉（北京大学第三医院），段涛（同济大学附属第一妇婴保健院）参与本指南编写的专家：邹刚（同济大学附属第一妇婴保健院），杨颖俊（同济大学附属第一妇婴保健院），周奋翮（同济大学附属第一妇婴保健院），魏瑗（北京大学第三医院），王颖（北京大学第三医院），原鹏波（北京大学第三医院），赵文秋（北京大学第三医院） 参与本指南讨论的专家：边旭明（北京协和医院），杨慧霞（北京大学第一医院），孙瑜（北京大学第一医院），陈超（复旦大学附属儿科医院），陈欣林（湖北省妇幼保健院），陈敏（广州医科大学附属第三医院） ，方群（中山大学附属第一医院），谢红宁（中山大学附属第一医院），周祎（中山大学附属第一医院），胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院），廖灿（广州市妇女儿童医疗中心），刘兴会（四川大学华西第二医院） ，刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院），卢彦平（解放军总医院），王谢桐（山东大学医学院附属省立医院），邹丽（华中科技大学同济医学院附属协和医院），余海燕（四川大学华西第二医院），刘俊涛（北京协和医院） 一、双胎绒毛膜性的判断 问题１：如何判断双胎妊娠的绒毛膜性？ 【专家观点或推荐】①妊娠早、中期（妊娠６～１４周）超声检查发现为双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的判断， 保存相关的超声图像（推荐等级Ｂ）。②如果判断绒毛膜性有困难时，需要及时转诊至区域性产前诊断中心或胎儿医学中心（推荐等级Ｅ） 。绝大多数双卵双胎为双绒毛膜双羊膜囊双胎；而单卵双胎则根据发生分裂时间的不同，分别演变成为双绒毛膜双羊膜囊双胎或单绒毛膜双羊膜囊双胎； 若分裂发生的更晚，则形成单绒毛膜单羊膜囊双胎， 甚至联体双胎。故单绒毛膜双胎均为单卵双胎，而双绒毛膜双胎不一定是双卵双胎。单绒毛膜双胎可能会发生一系列并发症，如双胎输血综合征（ｔｗｉｎ－ｔｗｉｎ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＴＴＴＳ）、双胎动脉反向灌注序列征（ｔｗｉｎ ｒｅｖｅｒｓｅｄ ａｒｔｅｒｉａｌ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎｓｅｑ ｕｅｎｃｅ，ＴＲＡＰＳ）及双胎选择性生长不一致等，且由于胎盘存在血管交通吻合支的特点，如果其中之 １
双胎妊娠一胎死亡一胎足月分娩1例
双胎妊娠一胎死亡一胎足月分娩1例 目的探究双胎妊娠一胎死亡一胎足月分娩。方法回顾性分析我院收治的1例双胎妊娠的分娩诊疗过程。结果该双胎妊娠患者一胎因脐带打结宫内死亡，人工破膜后取出一纸样胎儿；另一胎成功足月分娩，胎儿体重重3600g，产后及时观察子宫复旧良好，阴道出血不多，新生儿一般情况好。结论对于双胎妊娠患者，在分娩时临床既要防止死胎对活胎及母体凝血功能的影响，又要兼顾活胎的成熟度，选择合适的分娩时机及方式，才可获得最佳的妊娠结局。 标签：双胎妊娠；死亡；足月分娩 双胎妊娠在妇产科较为多见，但一胎存活，一胎死亡的病例较为少见。双胎妊娠分娩风险性明显高于单胎妊娠，临床中双胎妊娠患者分娩时除了要保证患者的生命安全，还应确保胎儿安全与健康，保证其成功分娩。本文对1例双胎妊娠患者分娩诊疗过程展开回顾性分析。现报告如下： 1 资料与方法 1.1一般资料患者王佳，女，28岁，G2P1。因”停经40-1w，发现血压升高2d”为主诉于2014年10月8日入院。末次月经：2014年1月1日，预产期：2014年10月9日。停经30多天自测尿HCG（+），停经2个月时在当地卫生院做B 超提示双胎，孕4个多月时做B超提示两胎儿正常，孕6个月时B超提示一胎儿停止发育，另一胎儿正常。此后妊娠期无腹痛、发热、阴道异常排液等伴随症状，2天前在当地诊所测血压150/85mmHg，无头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐等伴随症状，未服用降压药物。与家人逛街后出现双下肢明显浮肿，自觉下腹下坠不适入院。以”宫内孕40-1d、妊娠期高血压”收入院。既往患者体健，平素月经规律，6～7d/28～30d，6年前顺产一足月女活婴，现体健。家族中无双胎及多胎史。入院时体格检查：体温：36.8°C，脉搏：81次/分，呼吸：20次/分，血压：135/85mmHg。神清，精神好，心肺听诊无异常。腹膨隆如足月孕状，腹壁松弛，布满银白色妊娠纹。双侧大阴唇及双下肢水肿。产科检查：宫高：32cm，腹围96cm，胎心：145次/分，内诊：宫口2cm，颈管1cm，软，先露为头，将入盆。辅助检查：血常规：Hb：96g/L，WBC：4.99×109/L，中性：4.99×109/L，Plt：320×109/L；尿常规：尿蛋白（+）；肝功、肾功、血脂、血糖均正常。血凝4项：PT：11.93秒，APTT：3 2.4s，TT：1 3.2s，FIB： 4.19g/L。心电图示：窦性心律，心率81次/min；B超提示：抬头双顶径：94mm，股骨长度：70mm，羊水指数：85mm，胎盘成熟度I+。 1.2方法入院后密切监测血压及产程进展，血压波动在140/90mmHg左右，给予定时口服硝苯地平。10月9日08：20内诊宫口5cm，宫缩强度弱，20～30s/8～10min，给予密切监测血压及口服降压药物情况下静滴缩宫素加强宫缩。静滴缩宫素30min后调至有效宫缩。10：30宫口开全，于宫颈上方羊膜囊外侧可触及一异物，行人工破膜后顺势取出该异物为纸样胎儿，长约20cm左右，呈土黄色。羊水色正常，10：50在直切下自娩一足月男活婴，外观无畸形，发现脐带打一
双胎妊娠
双胎妊娠引起你的重视了吗？ 随着辅助生殖技术的发展，临床上双胎及双胎以上妊娠日益增多。双胎妊娠围生期的死亡率是单胎妊娠的３～６倍。双胎妊娠围生期合并症的发生与胎盘绒毛膜性密切相关。如何区别及处理不同类型的双胎妊娠是临床工作者需要掌握的基本功，什么是单卵双胎及双卵双胎？什么是绒毛膜性？双胎的孕期监测有何不同？双胎有何风险？ 一、单卵双胎的类型 单卵双胎根据受精卵分裂的时期不同，会发展出几种不同的类型： １．如在１～３天的时候分裂，这时受精卵还处于桑椹胚阶段，桑椹胚完全分裂成两个，会发展出两个独立的胎盘。同时，根据受精卵着床的位置，可以是两个胎盘融合或两个胎盘完全分开，但都是属于双绒毛膜双羊膜囊双胎（ＤＣＤＡ）。 ２．如在４～８天的时候分裂，这时受精卵处于胚泡阶段，内细胞群完全分裂成两组，会发展出两个卵黄囊，但共用一个胎盘，这就是单卵双胎最常见的单绒毛膜双羊膜囊双胎（ＭＣＤＡ）。 ３．如在８～１３天的时候分裂，这时卵黄囊、羊膜腔和胚盘已经出现，胚盘完全分裂成两组，发展为两个独立的胎儿共用一个羊膜腔和一个胎盘，这就是单卵双胎比较罕见的单绒毛膜单羊膜囊双胎（ＭＣＭＡ）。 ４．如＞１３天后分裂，这时胚盘进一步发育，胚盘不完全分裂，会发展为部分相连的两个胎儿，这就是联体双胎。 双卵双胎就比较简单了，看受精卵着床的位置，两个胎盘可以是融合的，也可以是分开的。在临床中，单绒毛膜双胎较双绒毛膜双胎具有更高的围生期发病率及和病死率，易发生双胎输血综合征、双胎反向动脉灌注等严重并发症。因此明确双胎的绒毛膜性对于产前咨询及临床干预有重要的指导作用。 二、超声诊断绒毛膜性 孕囊是超声首先观察到的妊娠标志，即早期的绒毛膜囊。最初，羊膜囊比卵黄囊小，以后超过卵黄囊，所以，≤７孕周可通过孕囊记数的方法判断绒毛膜性，此时的羊膜囊还显示不清。声像图上，越早期的孕囊越能清楚显示出分开的两个孕囊。即使两者种植部位较靠近，但仍能见到两个孕囊，但难以确定羊膜囊性。 ８～１０孕周，羊膜分层，羊膜囊和胚外体腔（亦称绒毛膜腔）能清楚显示，此时可通过记数的方法来判断绒毛膜性和羊膜囊性。声像图上两个孕囊且各自有单个胚芽提示双绒毛膜双羊膜囊双胎（ＤＣＤＡ），见下图；
赵扬玉教授解读《双胎妊娠指南(草稿)》(上).docx
赵扬玉教授解读《双胎妊娠指南(草稿 )》 (上) 本指南由中华医学会围产医学分会胎儿医学协作 组共同讨论，上海市第一妇婴保健院和北京大学第三医院负 责主笔。 在 7 月 13 日刚刚结束的第四届中国胎儿医学大会上， 中华医学会围产医学分会胎儿医学协作组对中国首部《双胎 妊娠指南（草稿）》进行了激烈的讨论和交流，并拟定了 初步内容，该指南预计今年年底发布。北京大学第三医院产 科赵扬玉教授和上海市第一妇婴保健院胎儿医学中心孙路明 教授对指南（草稿）的前两部分进行了详细解读。中国妇产 科网将分上、下两期将指南相关精彩内容呈现给大家，供学 习和讨论。 双胎妊娠指南编写背景双胎妊娠的发生率逐年上升，是导致出生缺陷及围产儿不良结局增加的重要原因；国 内缺乏基于我国循证医学的诊治指南。 结合我国妇幼保健工作和临床实践现状；参考 CRT 研究及相关文献；参考2000 年版加拿大妇产科协会（SOGC）、2008 年英国皇家妇产科协会（RCOG ）和 2006 年香港妇产科学院指南（ HKCOG ）；本指南将对目前学术界已公认或者接近公认的意见进行总结，并给出推荐强度条款，根据循证 医学的强度分为 4 级。
本指南分为三个部分：第一部分，双胎妊娠孕期监护及 处理；第二部分，双胎妊娠特殊问题的处理；第三部分，针 对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识。 《双胎妊娠指南（草稿）》第一部分：孕期监护及处理 一、双胎绒毛膜性的诊断问题 1：如何判断双胎妊娠的绒 毛膜性？推荐：早中孕期（6-14 周）超声发现为双胎妊娠时， 应该进行绒毛膜性的诊断并建议保存相关的超声图像（B）推荐：如诊断绒毛膜性有困难，需及时转诊至区域性产前诊断中心（√）二、双胎妊娠产前筛查及产前诊断问题 2：如何对双胎妊娠进 行产前非整倍体及结构筛查？推荐：有条件的医疗机构 于孕 11-13W 6 通过超声监测胎儿颈项透明层厚度评估胎儿发 生唐氏综合征的风险（ B ）推荐：不建议单独使用生化血清 学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征发生风险的筛查（√）推荐： 建议在 18-24 周进行超声结构筛查（ C） 问题3：如何对双胎进行细胞遗传学诊断？推荐：对于有 指征行细胞遗传学检查孕妇给予及时产前诊断咨询（√）推 荐：有创性产前诊断操作应转诊至有能力进行后续治疗的产 前诊断中心（B）推荐：双绒毛膜双胎应对两个胎儿进行取 样。单绒毛膜双胎可对其中任一胎儿进行取样。但如出现一 胎结构异常或大小发育严重不一致等，应对两个胎儿分别进 行取样（ B）
2020版：双胎妊娠临床处理指南(全文更新)
2020版：双胎妊娠临床处理指南（全文更新） 前言 2015 年，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组及中华医学会妇产科学分会产科学组围绕双胎妊娠领域的重要临床问题，参考国内外相关文献、指南及共识，结合我国临床实践，共同编制发布了我国的“双胎妊娠临床处理指南”（以下简称“2015双胎指南”）。2015 双胎指南第1 部分的主要内容为双胎妊娠孕期的产前检查规范、孕期监护、早产的预防，以及分娩方式的选择；第2 部分的主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理。这部建立在循证医学证据基础上的临床实践指南，在过去5 年里，对建立我国双胎妊娠的规范诊治及转诊流程，开展复杂性多胎妊娠的管理及宫内干预，以及组织多中心双胎妊娠的临床流行病学研究等起到了重要的指导作用。 近年来，国内外关于双胎领域的临床及基础研究十分活跃，不断有新的循证医学证据涌现。为确保指南推荐的质量及时效性，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组及中华医学会妇产科学分会产科学组决定基于近5 年（尤其是近2~3 年）发表的相关文献及专家共识，对原有指南进行更新。本指南更新中的推荐/ 证据等级的界定方法与原指南保持一致，采用GRADE 方法对系统评价的证据质量和推荐强度分级（表1）。如果发现临床研究证据的质量优于2015 双胎指南的相关证据，则对证据进行更新，并对相关推荐进行再评估，以决定原有推荐条款是否需要更新，或增加新的推荐。
基于2015 双胎指南梳理的临床问题，本次指南更新包括如下3 部分内容。第1 部分是原有推荐需要更新，或需要增加新的推荐；第2 部分是推荐无须更新，但形成推荐的证据需要更新；第3 部分是双胎研究领域最新的临床热点问题。 一、原有推荐需要更新，或需要增加新的推荐 （一）双胎妊娠的产前筛查及产前诊断 问题1：无创产前检测（non-invasive prenatal test, NIPT）是否适用于双胎妊娠常见非整倍体异常筛查？ 【专家观点或推荐】早孕期应用母体血浆中胎儿游离DNA （cell-free fetal DNA, cffDNA）筛查21- 三体具有较高的敏感性和特异性，筛查效能与单胎妊娠近似，且优于早孕期联合筛查或中孕期母体生化筛查。（推荐等级B） 2019 年，英国胎儿医学基金会（Fetal MedicineFoundation, FMF）采用母体血浆cffDNA 对997 例孕10 周~14 周+1 的双胎妊娠进行18-、21- 和13-三体的筛查，首次检测失败率为10.5%。其中，双绒毛膜双胎检测失败率（11.3%）高于单绒毛膜双胎（4.9%）及单胎妊娠（3.4%）。该研究发现，孕妇年龄、体重、种族、双胎绒毛膜
双胎早产诊治及保健指南(2020年版)【20】
双胎早产诊治及保健指南（2020年版） 1 背景 随着辅助生殖技术的不断发展，全球各个国家的双胎妊娠率均明显增加。美国基于人群的报道双胎妊娠率从1980年的1.89%增加到2009年的3.33%［1］，2018年为3.26%［2］。2019年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）双胎及多胎妊娠指南中基于人群的报道双胎妊娠率为1.60%［3］。我国基于人群的双胎妊娠率尚不清楚，中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会根据对2019年全国不同地区、不同层次的64家医疗单位的最新统计表明，分娩量556 298例、双胎妊娠20 547例，双胎妊娠率为3.69%。 早产是双胎妊娠最主要的并发症［4］。2018年美国基于人群的双胎早产的发生率高达60.32%［2］，是单胎的6倍。李洋洋等［5］回顾性分析2016年1—12月参加我国国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项项目的三甲医院2825例双胎妊娠患者数据，发现早产率为60.78％。中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会根据对2019年全国不同地区、不同层次的48家医疗单位的最新统计表明，双胎早产约占双胎妊娠的58.71%。 双胎早产给社会及家庭带来巨大的经济和精神负担。中国妇幼保
健协会双胎妊娠专业委员会结合国内外研究进展制定的“双胎早产诊治及保健指南（2020年版）”，旨在降低双胎早产风险，改善妊娠结局。本指南循证证据等级和推荐等级分类标准参考英国皇家妇产科学院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）2017年发布的单绒毛膜（monochorionic，MC）双胎管理指南［6］。本指南标出的循证证据等级见2020年本刊第7期《选择性胎儿宫内生长受限诊治及保健指南（2020）》。 2 发病原因及病理生理 双胎早产的病因是多因素的，除了与单胎早产一致的病因外，宫腔压力大、胎盘面积大、遗传等因素也增加早产风险，复杂性双胎治疗性早产也是双胎早产的重要原因（推荐等级：D）。 2.1 宫腔压力大由于双胎的子宫容积增加，宫腔压力大，子宫平滑肌细胞过度扩张，子宫肌层应力增加促进前列腺素与缩宫素产生，容易诱发宫缩或导致胎膜早破，导致早产发生［7］（循证证据等级：4）。 2.2 胎盘面积大双胎妊娠的胎盘面积较大，分泌的促肾上腺皮质激素释放激素和胎儿肺部分泌的表面活性蛋白A也较多，也会刺激子宫收缩，诱发早产［8］（循证证据等级：4）。
双胎指南 (第二部分)双胎妊娠并发症(转自中华围产杂志)(转载)
双胎指南（第二部分）双胎妊娠并发症（转自中华围产杂志）(转载) 双胎妊娠临床处理指南（第二部分）：双胎妊娠并发症的诊治 主要针对双胎妊娠并发症的诊断和处理，包括双绒毛膜性双胎并发症，如双胎生长不一致、一胎结构异常、一胎胎死宫内；单绒毛膜性双胎特殊并发症，如双胎输血综合征（twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS）、选择性胎儿宫内生长受限（selective intrauterine rowth restriction，sIUGR）、双胎反向动脉灌注序列（twin reversed arterial perfusion sequence，TRAPS）、双胎贫血-多血序列征（twin anemia polycythemia sequence，TAPS）等。由于双胎妊娠并发症，尤其是单绒毛膜性双胎并发症整体发病率较低，缺少大样本的随机对照研究，很多相关的临床研究结论来自于专家共识及经验性结论，对某些并发症的处理仍存在较大争议。本指南所推荐内容来自于迄今为止所发表的最高级别的文献证据，需要随着临床实践的发展进行不断更新和完善。 一、双绒毛膜性双胎孕期并发症 （一）双绒毛膜性双胎生长不一致 问题1：如何诊断双绒毛膜性双胎生长不一致？【专家观点或推荐】目前，双绒毛膜性双胎生长不一致的诊断标准尚不统一，美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）推荐两个胎儿的出生体质量相差15%~25%即为双胎生长不一致[1]。加拿大妇产科医师学会（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）的观点是两个胎儿腹围相差＞20 mm或胎儿估测体质量相差＞20%即为双胎生长不一致[2]。英国皇家妇产科医师学会对双胎生长不一致的界定范围是两个胎儿估测体质量相差＞25%[3]。我国多数胎儿医学中心推荐以双胎估测体质量相差≥25%为诊断标准。目前，尚无能被广泛接受的正常双胎估测体质量的生长曲线，SOGC[2]和ACOG[1]认为，可以使用正常单胎的生长曲线来代替双胎（证据等级Ⅱa~Ⅱb）。 问题2：双绒毛膜性双胎生长不一致的原因有哪些？【专家观点或推荐】双绒毛膜性双胎生长不一致可能与两个胎儿的遗传潜能不同、一胎结构异常、染色体异常或者小胎儿所占胎盘比例异常有关。胎盘因素中胎盘重量、胎盘面积比例、脐带异常插入（球拍或帆状附着）与双胎生长不一致明显相关[4-8]。2012年，Kent等[7]采用多中心回顾性研究的方法，对668例生长不一致的双绒毛膜性双胎的研究表明，小胎儿的胎盘发生梗死、胎盘后出血、绒毛膜血肿的比例较大胎儿增加。 问题3：双绒毛膜性双胎生长不一致在孕早期能预测吗？【专家观点或推荐】英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）2011年发布的双胎诊治指南指出，双绒毛膜性双胎孕早期胎儿头臀长差≥10%是围产儿死亡的高危因素，其中小胎儿发生结构异常或染色体异常的风险增加[3]（证据等级Ⅱb）。2014年，D'Antonio等[9]的荟萃分析显示，双绒毛膜性双胎孕早期胎儿头臀长的不一致，可预测双胎生长不一致的发生风险（RR=2.24，P＜0.01）；2013年，O'Connor等[10]对960例双胎妊娠的多中心连续前瞻性研究显示，孕14~22周测量胎儿腹围的差异对双胎生长不一致的预测价值更优。 问题4：对妊娠中晚期的双绒毛膜性双胎生长不一致如何管理？【专家观点或推荐】建议将双胎生长不一致的孕妇转诊至有经验的产前诊断中心进行详细的胎儿结构筛查，并咨询及决定是否需要进行胎儿遗传学检查（推荐等级B）。 双绒毛膜性双胎生长不一致对围产儿的预后无明显不良影响。2013年，Harper等[11]进行了一项单中心回顾性研究，共895例双绒毛膜性双胎孕妇入组，其中63例为生长不一致组，其余为对照组。结果显示，两组孕妇孕34周以内的早产发生率（分别为34.9%和25.6%）及新生儿重症监护病房入住率（分别为26.9%和23.5%）比较，差异均无统计学意义。如发现双绒毛膜性双胎生长不一致，孕晚期应加强监护，综合考虑胎儿估测体质量、孕周、母体情况等因素，选择适宜的分娩时机（证据等级Ⅱb）。 （二）双绒毛膜性双胎中一胎胎死宫内
2019产科指南解读
2019 产科指南解读 近期，美国麻醉医师学会（ASA、产科麻醉和围产学会（SOAP 联合发布了产科麻醉临床实践指南，是对2007 年指南的更新。产科麻醉包括围产期麻醉策略和麻醉药物的选用，涉及经阴道分娩、剖宫产、滞留胎盘的处理、产后输卵管结扎、产科紧急事件等。 该项指南的重点内容为分娩过程中孕产妇的麻醉管理、非手术分娩、手术分娩、产后镇痛和护理等各个方面，旨在帮助麻醉医师和产科医师制定最佳临床决策，提高产科麻醉质量、确保患者安全、提高患者满意度，并最大程度的减少产科麻醉相关不良事件的发生。 该项指南具体推荐内容于2019 年11 月发表在Anesthesiology 杂志上。 该项指南的适用患者人群包括围产期合并常见产科问题的非复杂妊娠患者，但也不限于此。 不适用于妊娠期间进行其他手术的患者、合并严重慢性疾病的产妇，如重度心脏、肾脏或神经系统疾病等。 基于产科麻醉最新发现和临床需要，包括麻醉医师在内的ASA 委员会指南制定组对已发表的相关研究证据（包括随机对照试验和观察性研究、、专家意见、ASA 专业人员等的意见进行了分析、整理，提出了产科麻醉相关推荐。 围麻醉期评估和准备病史和体格检查① 进行麻醉管理之前应关注患者的病史和体格检查。 包括但不限于：
孕产妇健康状况、麻醉史、分娩史、基础血压测量、呼吸道检查、肺部检查、心脏检查等，这与ASA 已发布的围麻醉期评估建议一致。 当拟进行椎管内麻醉时，应检查患者腰背部。识别与麻醉药物和产科相关的显著危险因素，并请产科医师和麻醉科医师一同会诊。 ②配备通畅、高效的通信系统，促进和鼓励产科医护人员、麻醉医师和多学科管理小组的其他成员之间保持联系、及时沟通意见。 产时血小板计数是否检查孕产妇产时血小板计数，应根据患者病史(如是否存在严重先兆子痫) 、体格检查和临床症状来决定，应制定个体化方案。 对于健康的产妇，没有必要常规进行血小板计数检查。 血型和筛查① 对于身体健康的非复杂妊娠产妇来讲，无论是经阴道分娩还是手术分娩，均没有必要进行常规血型配对。 ②是否进行血型筛查和配对应根据孕妇病史、预期的出血性并发症，如胎盘植入患者(既往接受过子宫手术、合并前置胎盘)以及当地医疗政策决定。 围麻醉期记录胎儿心率模式在分娩期间给予椎管内麻醉和镇痛前后，均应由有资质的医护人员监测胎儿心率模式 ( fetal heartrate patterns )。 在任何临床情况下均进行连续胎儿心率的电子记录可能是没有必要的，此外，放置椎管内导管的过程中就不可能进行连续监测。 误吸的预防清液体( clear liquids ) ① 对于非复杂性分娩患者，允许经口摄入中等量的清液体。
电子胎心监护应用专家共识(完整版)
电子胎心监护应用专家共识（完整版） 一、EFM图形的术语和定义
对EFM图形的完整的描述应包括5个方面，即基线、基线变异、加速、减速及宫缩。 另外，由于正弦波形有着非常特殊的临床意义，往往预示胎儿已存在严重缺氧，常见于胎儿重度贫血、胎母输血的病例，需要特别引起重视。 二、产前EFM （一）产前EFM的指征和频率 1.低危孕妇：目前尚无明确证据表明，对低危孕妇（无合并症及并发症的孕妇）常规进行产前EFM能够降低胎死宫内等不良妊娠结局的发生风险，故不推荐低危孕妇常规进行EFM。但是，当低危孕妇出现胎动异常、羊水量异常、脐血流异常等情况时，应及时进行EFM，以便进一步评估胎儿情况。 2.高危孕妇：对于高危孕妇（母体因素，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并糖尿病、母体免疫性疾病、有胎死宫内等不良孕产史等；胎儿因素，如双胎妊娠、胎儿生长受限、羊水偏少、胎动减少、脐血流异常等），EFM可从妊娠32周开始，但具体开始时间和频率应根据孕妇情况及病情进行个体化应用：如患者病情需要，EFM最早可从进入围产期（妊娠28周）开始。另外，鉴于我国新生儿救治技术的飞速进展，在妊娠28周前，开始EFM的时间应以新生儿可能存活、且患者及家属决定不放弃新生儿抢救为前提，同时应告知患者及家属，对于这个时期的胎儿，EFM解读存在较大误差。医护人员应认识到，这个
时期的胎儿由于神经系统发育尚不完善，故其EFM的特点有别于足月儿。但目前尚缺乏更多明确指导临床医师如何判读这部分监护图形的相关研究。 （二）无应激试验（non-stress test，NST） 1. NST的原理：在胎儿不存在酸中毒或神经系统发育不完善的情况下，胎动时会出现胎心率的短暂上升，预示着正常的自主神经功能。无反应最常见的情况是胎儿睡眠周期所致，但也可能与胎儿神经系统抑制（如酸中毒）有关。 2. NST的方法：孕妇取坐位或侧卧位，一般20 min。由于胎儿存在睡眠周期，NST可能需要监护40 min或更长时间。研究显示，声震刺激所诱导的胎心加速能可靠地预测胎儿正常酸碱平衡状态，减少40%的NST无反应型的出现，并且能减少达到NST反应型的监护时间，同时不会影响胎儿酸中毒的发现。 3. NST的相关定义：NST分为反应型和无反应型。（1）NST反应型：指监护时间内出现2次或以上的胎心加速。妊娠32周前，加速在基线水平上≥10次/min、持续时间≥10 s已证明对胎儿正常宫内状态有足够的预测价值。在NST图形基线正常、变异正常且不存在减速的情况下，NST监护达到反应型标准即可停止，不需持续监护至满20 min。（2）NST无反应型：指超过40 min没有足够的胎心加速。研究显示，妊娠24~28周，约50%的NST为无反应型；妊娠28~32周，约15%的NST为无反应型。