麻 醉 术 后 访 视 记 录
××医院
科别：麻醉术后访视记录住院号:
第十九节麻醉术后访视记录
一.麻醉术后访视记录书写要求
(一) 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后病人麻醉恢复情况进行访视的记录。
(二)麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。住院病人离开PACU之后的48小时内至少随访一次.
(三)麻醉术后访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号、病人一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管导管等。如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
二.麻醉术后访视记录格式:见后.
术前术后访视制度
术前术后访视制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
手术患者的术前访视制度 1、手术前一日应由巡回护士对择期手术患者进行访视。查阅病历，了解患者一般资料（姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等），收集患者临床资料（术前诊断、手术名称、手术入路、各种检查结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等）。 2、向病人作自我介绍，根据手术大小、部位、手术的特殊性等有选择地向病人交待必要事项。 3、灵活、恰当地运用交谈技巧与病人进行沟通，进行针对性的心理护理。根据病人年龄、性别、文化背景、性格特点进行交流。 4、由于术前访视认识了病人的整体客观特征（尤其是年龄、性别、面貌特征），可避免“手术病人错误”的事故。访视过程中要体现人文关怀，注意保护患者隐私，认真执行保护性医疗制度。 5、术前宣教 （1）向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。 （2）介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。 （3）介绍手术室环境、手术时注意事项等。 6、访视单每日由专人负责整理保存。通过术前访视可缓解病人术前紧张、恐惧情绪，减少情绪波动，使生命体征相对平稳，并可减少术中术后并发症。
术前访视应达到提高病人手术的信心，缩小手术室人员与病人的距离，减少其对手术环境的陌生感，使病人有亲切感，以提高医院的社会效应，增加医院的知名度。 术后支持服务制度与程序 1、手术室与临床科室应保持良好的沟通机制，满足手术患者的需要。 2、手术室护士对术后病人应护送到病房，与病房护士床头交接班，包括病人的各项生命体征，术中情况以及引流管的情况和应注意的事项等。 3、术后病人手术室护士在三天内应经常回访，询问病人的术后情况，以及在期间的注意事项。 日如病情允许应鼓励病人早日下床活动。应和病人讲明白，使病人顺利度过手术后关键时间。 要按护理部下发的《手术护理记录单》的内容和要求，认真填写好手术护理记录单，随病历存档。术后的回访情况按要求记录于手术后回访记录单上。 5、护理部和科室考核应将术后支持服务制度列入考核工作之中，加大考核力度，使此项工作真正落实到位。 6、术后三天内巡回护士应做好术后回访工作，包括心理护理、健康教育、了解伤口愈合情况及征求意见等工作，认真填写访视单。
手术病人术前、术后访视制度
手术室术前、术后访视制度 一、术前访视制度： 1、手术前一日应由巡回护士对择期手术患者进行访视。访视内容包括：自我介绍、查看病例（了解患者一般资料：姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等）、收集相关资料（术前诊断、手术名称、手术入路、各种检查结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等），与患者交流其身体和心理问题，发放术前宣教资料，简单介绍手术室的位置及手术室的条件及术前准备内容，术中注意事项及配合。 2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。 3、做好术前宣教工作，向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。介绍手术室环境、手术时注意事项等。 4、访视过程中要体现人文关怀，注意保护患者隐私，认真执行保护性医疗制度。 5、针对患者的疑问，在自己的工作范围内解答患者所疑。不能解答的问题建议患者询问主管医生。 6、访视过程中发现患者存在的问题可能影响次日手术时，立即与主管医生联系及时解决。 7、术前访视者根据所获得的患者的资料，与上级护士共同讨论，制定护理计划，及时填写访视表内所有的访视内容。 8、手术当天早会时，护士长提问访视者有关病人访视情况。 9、护士长每周定期检查科室人员访视情况。
术前访视注意事项 1.仪态整洁，态度和蔼，到护士站与病房护士打招呼，拿相应病历夹。 2.拿着访视单，查看临时医嘱，核实手术方式及手术部位与方式对象的符合性，了解术前免疫四项、基础疾病、体温等情况，必要时与责任护士沟通病人现状。 3.到病床前向病人及家属热情介绍自己身份，核实病人身份及手术名称，手术部位，标识有无。 4.关注手术皮肤的清洁，尤其关注不容易清洁部位及老年病人。 5.口腔刷牙3分钟，重点对卧床病人的口腔卫生宣教，讲解口腔与肺部感染的关系。 6.认真做好术前卫生宣教，询问并检查病人术前准备情况，指导病人如何配合麻醉，指导病人如何配合手术。 7.沟通中关注病人心理、体型对手术的影响。 8.宣教手术专科知识，如金属物品的保管、饮食听从病房护士的宣教。 9.讲解明日的巡回护士；手术的简单流程。 10.询问病人及家属有无理解，有无其他问题。 11.最后统一说：“预祝您手术顺利。” 12.遇内固定材料主动与主刀医生沟通。 13.填写手术访视单及汇总表，特殊情况与手术责任护士交班。
麻醉术前访视记录表
珠海XX妇产医院 麻醉术前访视记录 姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断： 拟行手术方式： 患者情况评估 病史： 药物过敏史□：1.无 2.有 长期服药史□：1.无 2.有 依赖性药物用药史□：1.无 2.有 手术麻醉史□：1.无 2.有 心血管系统：心功能级 高血压病□： 1.无 2.有 冠心病□： 1.无 2.有 心电图□： 1.正常 2.异常 呼吸系统：肺功能□：1.正常 2.异常 肺部疾病□： 1.无 2.有 内分泌系统疾病□： 1.无 2.有 神经系统疾病□： 1.无 2.有 胸片□： 1.正常 2.异常 肝功能□： 1.正常 2.异常 肾功能□： 1.正常 2.异常 电解质□： 1.正常 2.异常 患者基本情况：Bp mmHg P次/分R次/分体格检查：身体畸形□： 1.无 2.有 颈椎活动情况□：1.正常 2.异常 张口困难□： 1.无 2.有 张口度□： 1.一指 2.二指 3.三指 松牙、假牙□： 1.无 2.有 呼吸困难□： 1.无 2.有 其他辅助检查情况（异常如实填写）：
麻醉评估 麻醉前评估分级为级，分级依据： 1.病人体格情况（ASA）分级□：1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级 5.Ⅴ级 6.Ⅵ级 2.手术分级为级。 3.患者年龄。 手术麻醉风险评估：□类 一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大 四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险 气道情况（Mallampati）分级□：1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级 拟行麻醉方式： 椎管内麻醉：□ 1.连硬 2.腰麻 3.腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形□：1.无 2.有）神经阻滞□：1.臂丛神经阻滞 2.腰骶神经阻滞 3.其他 全身麻醉□：1.气管内插管 2.喉罩 3.一般全身麻醉 麻醉辅助措施□：1.无 2.有 (填写数字编号) 麻醉辅助具体措施□1.气管内插管 2.中心静脉穿刺置管 3.动脉穿刺置管 4.蛛网膜下腔穿刺（腰穿） 5.控制性降压、降温。 麻醉监测：无创血压监测、心电图、指脉搏氧饱和（SpO2）、体温、尿量 有创血压检测、中心静脉检测、血气分析 术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时；其他 其他需要说明情况： 麻醉医师签名： 年月日时分
医院麻醉术前术后访视记录单
遵义市中医院麻醉术前访视记录单姓名性别年龄 科室床位住院号 术前诊断 拟行手术 拟施行麻醉方式: 全麻□（气管插管、静脉、吸入、复合）；硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□（穿 刺点）；颈丛□/臂丛□其他□神经阻滞；监护麻醉□；辅助措施 有创监测 并存疾病：高血压□冠心病□糖尿病□哮喘□慢性阻塞性肺病□脑 栓塞□ 脑出血□癫痫□ 药物过敏□药物成瘾□其他 既往麻醉史□既往手术史□ 特殊用药史□ 一般情况与体格检查 神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无□, 紫绀：有□/无□困难气 道：有□/无□ 开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常 □ 心脏检查：正常□/异常□ 肺部检查：正常□/异常□ 脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有 □/无□ 双下肢运动/感觉：正常□/异常□ 其他 与麻醉相关的辅助检查结果 血常规：正常□/异常□尿常规：正常 □/异常□ 心脏：胸片：正常□/异常□ECG：正常□/异常□ 其他 肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/ 异常□ 血气分析: 正常□/异常□ 肝脏：肝功能：正常□/异常□ 肾脏：肾功能：正常□/异常□ 凝血功能：正常□/异常□电解质：正常□/异 常□ 其他 麻醉风险评估结论 1．心功能: 1□/ 2□/ 3□/ 4□级，ASA：Ⅰ?□/??Ⅱ□?/?Ⅲ□?/?Ⅳ□?/ Ⅴ□/ ?E□级 2．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。 3．延期手术麻醉原因：
4．术前麻醉医嘱： 5．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见： 麻醉医师签名 日期年月日 注：麻醉术前访视记录单在规定时间完成后存放于病历 遵义市中医院麻醉术后访视记录单姓名性别年龄 科室床位住院号 术后诊断 已施手术 麻醉方式 神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□，PCA效果：满意□/不满意□； 特殊主诉： 心肺检查：正常□/异常□ 呼吸系统：声嘶/咽痛：有□/无□；肺部感染：有□/无□；呼吸困难：有□/无□；咳嗽排痰情况：有□/无□；低血氧血症：有□/无□；呼吸衰竭：有□/无□ 循环系统：严重高/低血压：有□/无□；严重心律失常：有□/无□；心绞痛：有□/无□； 心力衰竭：有□/无□ 神经系统：认知功能障碍：有□/无□；术中知晓：有□/无□； 肢体感觉/活动：正常□/异常□肌力、肌张力：正常□/异常□ 脊柱穿刺点疼痛/红肿：有□/无□ 麻醉后头痛：有□/无□；腰背痛：有□/无□ 其它：恶心呕吐：有□/无□；尿潴留：有□/无□； 病人对麻醉满意：是□/否□；投诉意见： 麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：有□/无□ 2、医嘱/处理意见：有□/无□ 麻醉医师签名 日期年月日时 注：麻醉术后访视记录单在规定时间完成后存放于病历
麻醉术前术后访视记录
麻醉术前访视记录 病人姓名______ 性别____年龄__ 岁科室___ 床号___ 住院号_________临床诊断_________________ 拟施行手术_______________ 麻醉方式____________________ 个人情况： 病人体格情况：（ASA分级）：□I □II □III □IV □V □E 肥胖：（□是□否） 依赖性药物用药史：（□有□无） 体格检查： 身体有无畸形（□有□无）； 颈椎活动情况（□正常□异常）； 张口困难（□有□无）张口度（□1指；□2指；□3指）； 假牙（□有□无）呼吸困难（□有□无）； 气道情况： Mallampati分级：(□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ) 病人重要器官功能、疾病情况： 心脏功能___级；高血压病（□无□有）；冠心病（□无□有） 肺功能（□正常□异常）；肺部疾患（□无□有） 肝功能（□正常□异常）；肾功能（□正常□异常）； 神经系统疾病（□无□有） 其他辅助检查情况（异常如实填写）:________________________________ _________________________________________________________________ 术前麻醉医嘱:____________________________________________________ 麻醉适应证:______________________________________________________ 麻醉中需注意的问题:______________________________________________ 拟施麻醉方法及辅助措施: 椎管内麻醉：□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉□骶管阻滞 （脊柱畸形：□有□无） 神经阻滞：□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□腰丛阻滞□股神经阻滞 全身麻醉：气管内插管（□经口□经鼻□经气管切口□无） 麻醉辅助措施： □控制性低血压人□工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管 其它需要说明情况： 麻醉医师：________ 年月日
麻醉科术前访视流程
麻醉科术前访视流程 麻醉术前访视制度 1.自我介绍，建立和谐的医患关系 2.仔细阅读患者病历，查看实验室检查及影像学资料，血常规、尿常规、凝血常规、肝肾功能、电解质、心电图、超声心动图及CT 等。 3.详细询问病史，主诉、现病史、既往史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、药物过敏及特殊用药史。 4.进行详细全面的体格检查，包括有无困难气道、牙齿活动度、颈椎根据麻醉科排班表确定第二天实施麻醉患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、术前诊断、拟行手术方式及手术时间 仔细阅读患者病历，详细询问病史，进行详细全面的体格检查，对患者病情及重要器官功能状态作出全面评估 术前准备不完善，联系管床医生，完善术前准备 术前准备完善 ASA Ⅰ～Ⅱ级，制订麻醉方案，签署麻醉知情同意书并行麻醉前准备。 ASA III 级以上，需请示上级医师共同制订麻醉方案，必要时早交班进行全科病例讨论。 介绍麻醉的基本过程，麻醉苏醒期相关情况及注意事项，解除恐惧，寻求配合 介绍麻醉并发症和麻醉可能的意外，以及出现相关问题后的处理措施等，请求其理解并配合 介绍术后镇痛的必要性、不同镇痛方式的优缺点、镇痛过程中出现的不良反应及价格等 交代禁饮禁食的具体时间及注意事项 患者本人或委托人签署麻醉知情同意书 填写麻醉术前访视记录单
活动度，脊柱有无畸形，穿刺点有无感染或压痛等，心肺听诊有无异常等。 5.对患者病情进行评估，术前准备不完善者继续，完善术前准备。术前准备完善者，ASAⅠ～Ⅱ级，制定初步的麻醉计划。ASA III级以上，患者病情危重，合并症多，重大手术，需请示上级医师共同制订麻醉方案，必要时早交班进行全科病例讨论。 6.向患者或委托人介绍麻醉的基本过程，麻醉苏醒期相关情况及注意事项，解除恐惧，寻求配合。 7.向患者或委托人介绍麻醉并发症和麻醉可能的意外，我们做了哪些相应的准备，以及出现相关问题后的处理措施等，请求其理解并配合。 8.介绍术后镇痛的必要性、不同镇痛方式的优缺点、镇痛过程中出现的不良反应及价格等。 9.交代禁饮禁食的具体时间及注意事项。 10.患者本人或委托人签署麻醉知情同意书 11.填写麻醉术前访视记录单。
麻醉科术后访视制度
麻醉科术后访视制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
麻醉科术前、术后访视制度和流程 一、术前访视制度 主治医师和住院医师应尽量争取同时访视术前病人。时机不允许时也可分别对第二天手术病人常规访视。探视病人时必须仪表端庄，衣着整洁，态度和蔼。住院医师必须在访视中携带听诊器、麻醉同意书和麻醉前探视单依次进行下列工作： 1、仔细全面阅读病历，包括心电图、超声心动图、胸片、造影、同位素及检验科各项常规生化检查，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解。 2、了解手术方案和对麻醉的特殊要求。 3、探视病人： 1）首先向患者行自我介绍，建立密切和谐的医患关系。 2）与患者交谈，进一步了解病情及重要过去史。 3）按照一定的顺序全面询问病史：必须包括主述、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。仔细逐项填写麻醉前探视单。 4）体格检查：应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检并在麻醉前探视单做记录。 5）对患者进行亲切和蔼的安慰，消除其紧张与焦虑的情绪。 6）交代术前禁食、禁水，术前用药，更衣，小便等。
7）与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术后与麻醉相关的感觉和注意事项。特别要强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。 8）向患者解释麻醉科医师职责，鼓励病人提问并热情解答之。 9）向患者家属或/和患者讲述真实的病情，治疗、麻醉方案、可能的麻醉并发症、可能使用的麻醉方法。同时向患者及家属讲明麻醉意外保险项目，对于已同意购买麻醉意外保险的患者应在同意书上注明“已买麻醉保险”字样，便于出险后协助病人办理理赔手续。10）讲明术后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格和自费。 11）住院医师应请家属签署麻醉同意书，讲解所列内容的含义。（详见麻醉同意书签写规定） 4、住院医师如对手术方案或其他外科有关问题有疑问应与外科医师讨论和询问，必要时写下病史记录。住院医师应仔细填写麻醉探视单，对每项都应填写（阴性者填写负号），不得遗漏。根据病情开术前用药，每种药只占一行。制定麻醉计划。并应将每位病人的情况于当晚9时前通过面谈或电话按下列顺序汇报给自己所属的上级医师：病史、体检、实验室检查、诊断和手术方案、术前用药，并请示第二天的麻醉方案和特殊准备措施，主治医师应借此机会对住院医师进行教学。 5、主治医师必须在第二天实施麻醉前确认麻醉同意书已签字，认真检查探视单并签字，主治医师应借此机会对住院医师进行教学。
术前访视流程
术前访视流程 择期手术应在手术前一天由麻醉师到病房探视病人，急诊手术视具体情况在手术室进行访视和签署麻醉同意书。具体内容如下： 一、全面仔细阅读病历，包括心电图、胸片、造影、同位素及检验科各项常规生化检查，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解。 二、了解手术方案和对麻醉的特殊要求。 三、访视病人： 1、首先向患者行自我介绍，向患者解释麻醉医师职责，建立密切和谐的医患关系。 2、与患者交谈，进一步了解病情及重要过去史。 3、按照一定的顺序全面询问病史：必须包括主拆、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族麻醉史、用药史及过敏史。 4、体格检查：应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的体 检。 5、交代术前禁食、禁水，术前用药，更衣，小便等情况。 6、与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术后与麻醉相关的感觉和注意事项，特别要强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定而且术中可能根据病情和
手术变化而改变麻醉方法。 7、向患家属或患者讲述真实的病情，治疗、麻醉方案、可能的麻醉病发症、可能使用的麻醉方法。讲明术后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格、并说明镇痛装置未列入医保项目。 8、住院医师请家属签署麻醉同意书，讲解所列内容的含义。 四、就有关情况与外科医生进行沟通。 五、完成麻醉前会诊记录，具体内容包括： 1、麻醉前会诊记录时间（精确到分钟）。 2、病人疾病名称、拟施行手术名称、既往史。 3、体格检查、辅助检查结果，特别是与麻醉有关的体格检 查阳性体征、与麻醉有关的辅助检查阳性结果。 4、ASA 分级，拟施行麻醉方式，是否向病人及家属交代麻 醉风险性和是否签署麻醉同意书。 5、对病人与麻醉有关的体格检查阳性体征、与麻醉有关的 辅助检查阳性结果进行分析，就进一步处理提出建议。
麻醉术前访视及风险评估记录单.docx
成都锦一医院 麻醉科麻醉术前访视及风险评估记录单 一般情况姓名：性别：（男 / 女）年龄：岁科室：床号：住院号： 术前诊断：拟行手术： 既往史：□无□高血压□脑血管意外□冠心病□哮喘□慢支炎□肝炎□肾病□出血性疾病□过敏性疾病 简 □糖尿病□其他 要 过敏史：□有□无手术麻醉史：□有□无是否怀孕：□是□否 病 输血史：□有□无是否月经期：□是□否个人史：□烟□酒其他 ____________史 体治疗用药史：□抗凝药□降压药□β-阻滞剂□皮质激素□洋地黄□降糖药其他_________ 一般状况 :□差□尚可□一般□好身高：cm体重：kg Bp mmHg PR次/分RR次/分T 头颈部：□ 无异常□疤痕□颈短□颈部肿块□后仰困难 口腔：张口cm；牙齿：□ 正常□松动()□假牙( )□缺牙( ) Mallampati评级□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ ；甲颏距离：□ ﹤6cm□正常 ℃ 相关病史：□有□无□颌面部损伤□气管压迫移位□睡眠呼吸暂停综合症□肢端肥大□先天畸形□风湿性关节炎□其他 胸 :□正常□桶状胸□佝偻胸腹 :一般□大腹□蛙状脊柱 :□正常□侧弯□强直□驼背□其他 检心肺听诊 :□正常□杂音□呼吸音粗□干啰音□湿啰音□痰鸣音□哮鸣音□其他精神行为 :□正常□嗜睡□昏迷□烦躁□谵妄□认知障碍 屏气试验 :□＞30 秒□＜20 秒; 肌力肌感觉：□上肢□下肢□无异常□左感觉异常□右感觉异常□左肌力减□右肌力减退 血 Rt: RBC:______×10 9/L ； Hb_______g/L ； Hct______% ；PLT:______×10 9 /L ； WBC______×10 9/L 实验室血型：□ A □B □AB □O □Rh 凝血检查 :□正常□异常血糖值：（）mmol/L血K+（）mmol/L 肝功：□正常□异常肾功□正常□异常电解质□正常□异常尿Rt□正常□异常大便Rt□正常□异常ECG □正常□异常 X-ray□正常□异常□甲肝() □乙肝 ( ) □丙肝 ( ) □抗 HIV ( ) □梅毒 ( )
麻醉术前访视单
麻醉术前访视单 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
李集中心卫生院 麻醉术前访视单 姓名性别年龄科别病区床号住院病历号 临床诊断：拟行手术方式： 一、拟行麻醉方式： 椎管内麻醉：□1.连硬2.腰麻3.腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形□：1.无2.有） 神经阻滞□：1.臂丛神经阻滞2.腰骶神经阻滞3.其他 全身麻醉□：1.气管内插管2.喉罩3.一般全身麻醉 二、麻醉辅助措施□：1.无2.有(填写数字编号) 1.控制性低血压人工降温 2.中心静脉穿刺置管 3.动脉穿刺置管 三、一般情况： 基本生命体征：Bp/mmHgP次/分R次/分 依赖性药物用药史□：1.无2.有药物过敏史□：1.无2.有 四、体格检查：身体畸形□：1.无2.有 颈椎活动情况□：1.正常2.异常 张口困难□：1.无2.有 张口度□：1.一指2.二指3.三指 松牙、假牙□：1.无2.有 呼吸困难□：1.无2.有 五、气道情况（Mallampati）分级□：1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级 六、病人重要器官功能、疾病情况： 心血管系统：心脏功能级 高血压病□：1.无2.有 冠心病□：1.无2.有 心电图□：1.正常2.异常 呼吸系统：肺功能□：1.正常2.异常 肺部疾病□：1.无2.有 内分泌系统疾病□：1.无2.有 神经系统疾病□：1.无2.有 胸片□：1.正常2.异常 肝功能□：1.正常2.异常 肾功能□：1.正常2.异常 电解质□：1.正常2.异常 其他辅助检查情况（异常如实填写）：
七、术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时；其他 八、病人体格情况（ASA）分级□：1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级 4.Ⅳ级 5.Ⅴ级 6.Ⅵ级 九、手术麻醉风险评估：类 一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大 四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险 十、其他需要说明情况： 麻醉医师签名： 年月日时分说明修改为：(1)本表由麻醉医师术前访视患者进行风险评估时填写。 (2)有麻醉辅助措施时，应在其后的选择项后的□打√。 (3)急诊手术来不及访视时应在病程记录中说明。 (4)麻醉术前访视记录也可记录在病程中。
术前术后访视
术前术后访视 随着现代护理的不断发展，对手术室护理提出了更高的要求，手术室护理不仅仅是配合手术为主的单纯性技术操作，而是在手术室的工作内容和程序中充分体现了临床科室普遍实施的“以病人为中心”的整体护理。手术室护士在患者整个围手术期担任着大量的护理工作。运用护理心理学对手术患者进行心理护理，使手术患者达到最佳的心理状态，为手术后的健康恢复打下良好的基础。 1.术前访视手术前访视应根据患者病情、年龄、社会文化背景、经济条件等不同，具体分析每个手术患者的心理状态，以便针对性地做好护理。 1.1自我介绍：向患者及家属作自我介绍，告知我将担任本台手术的巡回工作。 1.2手术室环境介绍：解除病人因环境陌生而产生的不安、焦虑以及恐惧心理。 1.3宣教入手术室前的各项准备工作：使病人能自觉地配合，检查术前各项准备是否齐全，确保手术的安全性。 1.4麻醉的配合及术后注意点：使病人能更好地配合麻醉的实施，平稳渡过围术期。 1.5询问病人有无药物过敏史，检查皮肤情况。 1.6特殊体位的训练：避免患者因手术中特殊体位而不适。 1.7向患者说明麻醉医师和护理人员的技术力量，以及本次手术周密的准备情况，阐明手术的重要性和必要性，使患者能够正确对待疾病，增强战胜疾病的信心，对医护人员产生信赖感，以良好的心态、稳定的情绪来配合手术。 2.手术中的配合 2.1给患者创造安静、清洁、舒适的环境，室内温湿度适宜。 2.2病人进入手术室至手术开始前这段时间内病人处于极度恐惧焦虑的情绪中，护士应主动与病人交流，以减轻其紧张情绪。 2.3患者对手术室气氛极为敏感，十分重视医护人员的举止言谈，这就要求医护人员做到态度亲切和蔼，谈话声音轻柔，不谈论与手术无关的话题。更不得拿病人的隐私开玩笑。 2.4术中，巡回护士始终陪伴患者，应用熟练的专业技术配合手术，严密观察术中输液是否通畅，还应该注意意识清楚患者的情绪变化，及早发现问题，果断地做出正确的判断与处理，使手术顺利完成。 2.5洗手护士必须全神贯注，眼疾手快地配合手术尽量减少、减轻手术器械的碰击声，避免带给患者一切不良刺激。 3.术后随访有助于护士评估手术中的护理效果及积累护理经验。 3.1着重了解患者术后恢复情况，给予必要的心理支持，查看患者的精神状态以及活动能力，并做好记录。 3.2与患者进行交谈，让患者体会到手术室护士仍在关心他的健康，提高了患者的信任感和安全感，增加愉悦情绪，促进患者早日康复。 3.3及时作好术后随访记录，为以后更好地改进工作打下坚实的基础。 总之，做好手术患者术前访视、术中配合及术后回访，能使患者对护士产生强烈的信任感，从而建立相互信任的合作关系，促使患者的身心健康早日恢复。另外还能督促护士不断学习，提高自身的心理及专业素质，保证手术的顺利进行。
术前访视及术后随访制度
术前访视及术后随访制度 麻醉前访视由被安排实施该手术麻醉的医师完成，如果该医师不在，则由值班医师代为完成。择期手术在术前一天进行，急症手术在麻醉前完成。 一、术前访视内容和要求 1.仔细全面阅读病历，包括心电图、CT、胸片及检验科各项常规生化检查，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解。 2.拟实施的手术方案和对麻醉的特殊要求。 3.探视患者： （1）首先向患者行自我介绍，建立密切和谐的医患关系。 （2）全面询问病史：必须包括主诉、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。仔细逐项填写麻醉前探视单。 （3）体格检查：应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检并在麻醉前访视单做记录。 （4）对患者进行亲切和蔼的安慰，消除其紧张与焦虑的情绪。（5）交待术前禁食、禁水，术前用药，更衣等术前准备事项。（6）与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术
后与麻醉相关的感觉和注意事项，特别要强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。 （7）向患者解释麻醉科医师职责，鼓励患者提问并热情解答之。（8）向患者家属讲述真实的病情，治疗、麻醉方案及可能的麻醉并发症。 （9）术后镇痛的必要性、优缺点、价格和自费。 （10）完成麻醉前访视记录单，并签署麻醉知情同意书。 4.对手术方案或其他外科有关问题有疑问应与外科医师讨论和询问，必要时写下病史记录。 二、术后随访内容和要求 1.术后应在24小时内由实施麻醉的医师对患者进行随访，如果该医师不在，则由值班医师代为完成，并告知相关情况。 2.填写随访记录，内容见随访记录单。 3.如术中或术后发生任何与麻醉有关的问题，病情不稳定，或者其他特殊情况者，不限随访时间和次数，随时访视，并与手术者或床位医师保持联系，积极参与患者的术后治疗。
麻醉术前访视及麻醉计划记录单
麻醉术前访视及麻醉计 划记录单 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
术前诊断：拟行手术方式： 一般情况：Bp / mmHg HR 次/分 RR 次/分 % SPO 2 身高 cm 体重 kg 意识状态□正常□异常活动能力□正常□异常 简要病史： 药物过敏史□无□有吸烟史□无□有饮酒史□无□有家族史□无□有 药物依赖史□无□有使用特殊药物及最后一次服药时间 既往手术麻醉史□无□有 系统回顾□无特殊□有特殊 相关辅助检查（重要系统功能情况）： Hb g/L □未查血糖 mmol/L □未查电解质□未查□正常□异常 凝血功能□未查□正常□异常尿常规□未查□正常□异常肾功能□未查□正常□异常 肝功能□未查□正常□异常肺功能□未查□正常□异常心电图□未查□正常□异常 胸片□未查□正常□异常其他（异常如实填写） 体检与麻醉评估：
肥胖□无□有松牙/假牙□无□有张口困难□无□有张口度□ 一指□二指□三指 脊柱畸形□无□有颈椎活动情况□正常□异常小颌症□无□有甲颏距离 □正常□异常﹤6cm 身体畸形□无□有四肢□正常□异常呼吸困难□无□有 心血管□正常□异常肺和呼吸□正常□异常 神经□正常□异常精神□无□有 气道情况分级（Mallampati）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 心脏功能分级（New York）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 麻醉分级（ASA分级）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ□E 手术麻醉风险评估：□一类：一般情况下风险较小□二类：有一定的风险 □三类：风险较大 □四类：风险很大□五类：风险极大、病情危重、频临死 亡、异常危险 术前讨论：经与本专业组医师讨论□按计划安排手术□充分术前准备，另期安排手 术□请会诊，延迟手术 麻醉准备□按麻醉计划分类常规准备□需特殊准备： 风险/意外防范措施□常规无创监测□有创压力监测□中心静脉穿刺置管□抢救 药品 □特殊插管设备、材料□其他 麻醉计划：术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时，其他： 全身麻醉□气管内插管□喉罩□一般全身麻醉
术前术后访视
……………………………………………………………最新资料推 荐………………………………………………… 术前术后访视 随着现代护理的不断发展，对手术室护理提出了更高的要求，手术室护理不仅仅是配合手术为主的单纯性技术操作，而是在手术室的工作内容和程序中充分体现了临床科室普遍实施的“以病人为中心”的整体护理。手术室护士在患者整个围手术期担任着大量的护理工作。运用护理心理学对手术患者进行心理护理，使手术患者达到最佳的心理状态，为手术后的健康恢复打下良好的基础。1.术前访视手术前访视应根据患者病情、年龄、社会文化背景、经济条件等不同，具体分析每个手术患者的心理状态，以便针对性地做好护理。 1.1自我介绍：向患者及家属作自我介绍，告知我将担任本台手术的巡回工作。 1.2手术室环境介绍：解除病人因环境陌生而产生的不安、焦虑以及恐惧心理。 1.3宣教入手术室前的各项准备工作：使病人能自觉地配合，检查术前各项准备是否齐全，确保手术的安全性。 1.4麻醉的配合及术后注意点：使病人能更好地配合麻醉的实施，平稳渡过围术期。 1.5询问病人有无药物过敏史，检查皮肤情况。 1.6特殊体位的训练：避免患者因手术中特殊体位而不适。 1.7向患者说明麻醉医师和护理人员的技术力量，以及本次手术周密的准备情况，阐明手术的重要性和必要性，使患者能够正确对待疾病，增强战胜疾病的信心，对医护人员产生信赖感，以良好的心态、稳定的情绪来配合手术。 2.手术中的配合 2.1给患者创造安静、清洁、舒适的环境，室内温湿度适宜。 2.2病人进入手术室至手术开始前这段时间内病人处于极度恐惧焦虑的情绪中，护士应主动与病人交流，以减轻其紧张情绪。 2.3患者对手术室气氛极为敏感，十分重视医护人员的举止言谈，这就要求医护人员做到态度亲切和蔼，谈话声音轻柔，不谈论与手术无关的话题。更不得拿病人的隐私开玩笑。 2.4术中，巡回护士始终陪伴患者，应用熟练的专业技术配合手术，严密观察术中输液是否通畅，还应该注意意识清楚患者的情绪变化，及早发现问题，果断地做出正确的判断与处理，使手术顺利完成。 2.5洗手护士必须全神贯注，眼疾手快地配合手术尽量减少、 减轻手术器械的碰击声，避免带给患者一切不良刺激。3.术后随访有助于 护士评估手术中的护理效果及积累护理经验。 3.1着重了解患者术后恢复情况，给予必要的心理支持，查看患者的精神状态以及活动能力，并做好记录。 3.2与患者进行交谈，让患者体会到手术室护士仍在关心他的健康，提高了患者的信任感和安全感，增加愉悦情绪，促进患者早日康复。 3.3及时作好术后随访记录，为以后更好地改进工作打下坚实的基础。总之，做好手术患者术前访视、术中配合及术后回访，能使患者对护士产生强烈的信任感，从而建立相互信任的合作关系，促使患者的身心健康早日恢复。另外还能督促护士不断学习，提高自身的心理及专业素质，保证手术的顺利进行。
术前访视记录单
xxxxxx人民医院麻醉术前访视记录 姓名性别年龄科别病区床号病历号术前诊断： 拟行手术方式： 患者情况评估 病史： 药物过敏史□：1.无 2.有 长期服药史□：1.无 2.有 依赖性药物用药史□：1.无 2.有 手术麻醉史□：1.无 2.有 心血管系统：心功能级 高血压病□：1.无 2.有 冠心病□： 1.无 2.有 心电图□： 1.正常 2.异常 呼吸系统：肺功能□： 1.正常 2.异常 肺部疾病□： 1.无 2.有 内分泌系统疾病□： 1.无 2.有 神经系统疾病□： 1.无 2.有 胸片□： 1.正常 2.异常 肝功能□： 1.正常 2.异常 肾功能□： 1.正常 2.异常 电解质□： 1.正常 2.异常
患者基本情况：Bp mmHg P 次/分R 次/分体格检查：身体畸形□： 1.无 2.有 颈椎活动情况□：1.正常 2.异常 张口困难□： 1.无 2.有 张口度□： 1.一指 2.二指 3.三指 松牙、假牙□： 1.无 2.有 呼吸困难□： 1.无 2.有 其他辅助检查情况（异常如实填写）： 麻醉评估 麻醉前评估分级为级，分级依据： 1.病人体格情况（ASA）分级□:Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级 2.手术分级为级。 3.患者年龄。 手术麻醉风险评估：□类 一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类: 风险较大四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、濒临死亡、异常危险 气道情况（Mallampati）分级□：1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级拟行麻醉方式： 椎管内麻醉：□1.连硬 2.腰麻 3.腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形□：1.无 2.有）
科室质量与安全管理记录麻醉科
科室质量与安全管理记录本 科室麻醉科 庆阳市第二人民医院
科室质控小组名单
麻醉科质量与安全小组职责 1、科主任负责医疗质量与安全管理工作，落实“医疗质量与安全管理”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面医疗质量与安全管理。 2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。 3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，科室每月进行抽查考核1次。 4、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与医疗质量与安全管理的过程。 5、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。 6、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。 8、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。 9、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故
登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。 10、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。 11、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。 12、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。 13、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。 14、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。 15、处理危急重症患者的应急反应能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通。以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
手术室护理工作中术前、术后访视的重要性
手术室护理工作中术前、术后访视的重 要性 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】目的探讨手术室护理工作中术前、术后方式的重要性。方法查阅需要手术病人的病历,进行术前指导,讲解手术相关知识,同时分析患者的心理变化,提供正确的心理疏导。结论术前、术后访视是整体护理在手术室护理工作中的具体实施,为评估患者的情况积累了资料,有利于麻醉、手术的顺利进行,有利于患者术后的身心康复，也有利于护士自身素质的提高,确实收到术前、术后访视所要达到的效果和目的 【关键词】术前术后访视重要性 手术室整体护理工作的非常重要的一个环节是术前、术后访视，了解患者的基本情况和特殊情况，它可使护士充分评估手术患者心理、生理、社会等各方面的情况,制定护理计划,有的放矢地进行心理疏导,减轻患者术前的、恐惧、焦虑情绪，确定病人的护理要点，目标及要实施的护理措施，更好地配合手术。 我院手术室2005年针对手术前、手术后进行访视工作的。 1临床资料
1.1一般资料2009年对4472例住院手术患者实施了术前、术后访视评价记录观察,收到了满意的效果。其中,15岁及以下儿童328例,60岁以上老年患者924例,其它年龄3220例。全身麻醉手术1050例,硬膜外麻醉1545例,局部麻醉1359例，其它麻醉518例。 1.2患者对术前、术后访视的评价随机选择430例患者进行访视调查,(该调查由院其他人员电话方式进行),有411例患者对术前访视作出了评价。其中85.4%的患者对术前访视的效果持肯定态度,9.5%的患者对访视效果评价一般,5.1%的患者对术前、术后访视工作提出了建议。 2 访视方法 于手术前1天,对次日需要手术的患者进行访视。先查阅需要手术病人的病历,与主管医生、护士交谈,详细了解病人心里活动及心里障碍等各方面情况。再与患者见面,进行术前指导,讲解手术相关知识,术前、术后注意事项,术中配合要点等,同时分析患者的心理变化,提供正确的心理疏导,进行手术须知、疾病基本常识等内容宣教，,让患者获得更多信息取得患者密切配合，进行必要的护理体检，包括观察患者的皮肤、粘膜颜色等，访视后填写术前、术后访视单，定期总结经验并改进访视方法。 3讨论 3.1访视时间的选择手术前访视一般在术前1天下午进行,避开病人进食、午睡与探视者交谈或医生查房时间。选择患者心情比较好的时候，每次访视与患者交谈时间一般在10分钟,但也可根据患者
麻醉术前访视单
李集中心卫生院 麻醉术前访视单 姓名性别年龄科别病区床号住院病历号 临床诊断：拟行手术方式： 一、拟行麻醉方式： 椎管内麻醉：□ 1.连硬 2.腰麻 3.腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形□：1.无 2.有） 神经阻滞□：1.臂丛神经阻滞 2.腰骶神经阻滞 3.其他 全身麻醉□：1.气管内插管 2.喉罩 3.一般全身麻醉 二、麻醉辅助措施□：1.无 2.有 (填写数字编号) 1.控制性低血压人工降温 2.中心静脉穿刺置管 3.动脉穿刺置管 三、一般情况： 基本生命体征：Bp / mmHg P次/分R次/分 依赖性药物用药史□：1.无 2.有药物过敏史□：1.无 2.有 四、体格检查：身体畸形□： 1.无 2.有 颈椎活动情况□：1.正常 2.异常 张口困难□： 1.无 2.有 张口度□： 1.一指 2.二指 3.三指 松牙、假牙□： 1.无 2.有 呼吸困难□： 1.无 2.有 五、气道情况（Mallampati）分级□：1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级 六、病人重要器官功能、疾病情况： 心血管系统：心脏功能级 高血压病□：1.无 2.有 冠心病□： 1.无 2.有 心电图□： 1.正常 2.异常 呼吸系统：肺功能□：1.正常 2.异常 肺部疾病□： 1.无 2.有 内分泌系统疾病□： 1.无 2.有 神经系统疾病□： 1.无 2.有 胸片□： 1.正常 2.异常 肝功能□： 1.正常 2.异常 肾功能□： 1.正常 2.异常
电解质□： 1.正常 2.异常 其他辅助检查情况（异常如实填写）： 七、术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时；其他 八、病人体格情况（ASA）分级□：1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级 5.Ⅴ级 6.Ⅵ级 九、手术麻醉风险评估：类 一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险十、其他需要说明情况： 麻醉医师签名： 年月日时分 说明修改为：(1)本表由麻醉医师术前访视患者进行风险评估时填写。 (2)有麻醉辅助措施时，应在其后的选择项后的□打√。 (3)急诊手术来不及访视时应在病程记录中说明。 (4)麻醉术前访视记录也可记录在病程中。
麻醉术前访视及评估试题.doc
麻醉术前访视及评估试题 姓名＿＿＿＿＿分数＿＿＿＿＿ 1 ASA分( )类，ASAⅢ类是指( ).( D ) A 6 , 重要脏器病变严重,代偿不全并已威胁生命,麻醉手术危险性较大 B 5 , 重要脏器病变严重,虽在代偿范围,但对麻醉手术的耐受性差. C 5 , 重要脏器轻度病变,代偿健全,对麻醉手术的耐受性差一般. D 6, 重要脏器病变严重,虽在代偿范围,但对麻醉手术的耐受性差. E 5, 重要脏器病变严重,代偿不全并已威胁生命,麻醉手术危险性较大. 2 高血压病人的术前准备，以下哪项正确：（）B A 凡舒张压持续超过100mmHg，均给抗高血压药治疗 B 对舒张压超过110 mmHg，抗高血压药治疗必须延续到手术日晨 C 长期用抗高血压药治疗，如血压稳定，术前3天可以停药 D 高血压并存心肌缺血者，择期手术应列为禁忌 E 单纯慢性高血压患者，对麻醉的耐受力较差 3 妊娠合并外科疾病时是否能施行麻醉和手术，哪项错误：（）C A 必须考虑孕妇和胎儿的双安全性 B 妊娠头3个月易导致胎儿畸形或流产，尽可能避免手术 C 择期手术可在4个月以后施行 D 妊娠4~6个月是手术治疗的最佳时机，必要时可施行限期手术 E 急症手术在麻醉时充分供氧，避免缺氧和低血压可施行手术 4 关于麻醉选择的决定因素，下面哪项是错误的（）B A手术病种、方法和长短B性别C年龄D客观条件E麻醉者的经验 5 喉头的位置相当于颈椎：（）E A C3 B C4 C C5 D C6 E C4~6 6 围术期液体治疗的主要目的在于：（）B A 供应机体不显性失水 B 保证组织灌注和代谢对氧的需求 C 补充丢失或转移的细胞外液 D 纠正电解质和酸碱失衡 E 保证患者尿量达0.5~1.0ml/kg/hr 7 关于小儿喉头解剖特点，错误的是：（）C A 位置比成人高 B 从上向下看呈漏斗状 C 最狭窄的部位在声门裂 D 粘膜下血管丰富，易发生水肿 E 会厌呈U形或V形 8、以下哪条不是气管插管的适应症（）D A 严重创伤所致休克 B 呼吸衰竭C脑外伤所致的昏迷D 急性会厌炎 E 心脏手术 9