国际功能、残疾和健康分类(ICF)及核心组合

国际功能、残疾和健康分类（ICF）及核心组合

-选自《江苏康复医学通讯》

张霞，励建安（通讯作者）

南京医科大学

一、概述

1、历史康复医学是涉及功能障碍-残疾的医学，目的是改善或提高残疾者的功能能力。因此，首先应明确“功能”和“残疾”的概念。1980年世界卫生组织（WHO）发布了“国际病损-失能-残障分类”（International Classification of Impairments，Disabilities and Handicaps，ICIDH），它从病损、失能和残障三个层次反映身体、个体及社会水平的功能损害程度。随着康复医学的发展，WHO对ICIDH做了进一步改进，以更好地描述功能和残疾状态，表述健康的概念，并于1996年修订ICIDH-2。2001年5月22日举行的第54界世界卫生大会正式通过：①国际功能、残疾和健康分类(International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF)；②敦促会员国结合本国具体情况并考虑今后可能做出的修订在研究、监测和报告中酌情使用ICF；③要求总干事根据会员国提出的要求在使用“国际功能分类”方面向他们提供支持。

2、新医学模式传统医学模式认为残疾是个人问题，并将它视为由疾病、创伤或健康状态所导致，从而以个人治疗的形式提供医疗保健。而ICF则基于“生物-心理-社会”理论模式，从残疾人融入社会的角度出发，将残疾作为社会性问题，不再仅仅是个人特性，而且也是由社会环境形成的一种复合状态。医师在了解患者疾病的同时，应从患者的社会背景和心理变化出发，对患者所患疾病进行全面分析和诊断，制订有效的综合治疗方案，提高对患者心理社会因素作用的观察和分析能力，最终提高治疗效果。ICF的建立与使用很好地诠释了“预防-保健-治疗-康复”四位一体的现代医学模式，有利于康复医学与医学的其他方面（预防、保健、临床治疗）以及与自然科学和社会科学获得共同语言，取得共识，是对现代医学模式的继承和发展，是建构当代康复医学医、教、研体系的重要工具。

3、ICF和ICD 采用病因学分类的国际疾病分类第十版（ICD-10）与提供功能和残疾分类的ICF 正在操作联合使用。ICD-10 提供关于疾病、外伤或其他健康情况的“诊断”信息，而ICF 提供了“功能”信息，补充和丰富了ICD-10 的内容。两者联合使用可以提供更广泛、更有意义的表达方式，描述人群健康状态，并做出相关决策。

4、内容 ICF从功能、残疾和健康的角度，评估身体结构（body structures），身体功能（body functions ），活动和参与（activities and participation），环境因素（environmental factors）以及个人因素（personal factors）四项（图1），并应用字母数字编码系统对每一项进行编码，字母b、s、d和e分别代表身体功能、身体结构、活动和参与以及环境因素。首字母d 代表活动和参与，根据使用者的情况，可以用a或p替代首字母d以分别指代活动和参与。

图1 ICF的概念模型

（1）身体功能和功能(Body function and structure)：身体功能指身体各系统的生理或心理功能。身体结构指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。身体功能和身体结构是两个不同但又平行的部分，它们各自的特征不能相互取代。

（2）活动(activity)：是由个体执行一项任务或行动。活动受限指个体在完成活动时可能遇到的困难，这里指的是个体整体水平的功能障碍（如学习和应用知识的能力、完成一般任务和要求的能力、交流的能力、个体的活动能力、生活自理能力等）；

（3）参与(participation)：是个体参与他人相关的社会活动（家庭生活、人际交往和联系、接受教育和工作就业等主要生活领域，参与社会、社区和公民生活的能力等）。参与限制是指个体的社会功能障碍。

5、关联因素功能、健康和残疾之间相互独立又彼此关联，当考虑患者的“功能”、“残疾”、“健康状态”或“疾病后果”时，应从“身体-活动-参与”这3个水平分别进行评定和处理。ICF 还列出了与这些概念有相互作用的背景因素，包括环境因素和个人因素。环境因素包括某些产品、工具和辅助技术，其它人的支持和帮助，社会、经济和政策的支持力度，社会文化等。有障碍或缺乏有利因素的环境将限制个体的活动表现；有促进作用的环境则可以提高其活动表现。个人因素包括性别、种族、年龄、健康情况、生活方式、习惯、教养、应对方式、社会背景、教育、职业、过去和现在的经验、总的行为方式、个体的心理优势和其他特征等。按照这种方式，它使处于不同文化背景下的不同使用者在各个领域，就个体“功能、残疾和健康情况”分类和记录方面而言有一个共同工具。这个模式把健康状况、功能、残疾以及背景因素表述为双向互动的统一体系。

6、ICF结构 ICF每一项可以逐级分类，级别数越高（如第三或第四级别），分类越具体，共有1454项条目。举例说明：第二级ICF水平“b730肌力功能”是“b7神经肌肉系统和运动相关功能”的成分之一；而“b7神经肌肉系统和运动相关功能”是ICF组成成分之一“b身体功能”的一部分。个人因素由于其特异性原因，至今尚未分类。

7、ICF定量分级（qualifier）采用0-4分的分级方法表述问题的严重程度，但是分级范围不是平均分配。分级方法是：

0- 没有问题（无、缺乏、可以忽视等，0~4%）

1- 轻度问题（轻、低等，5%~24%）

2- 中度问题（中等、较好等，25%~49%）

3- 严重问题（高、极端等，50%~95%）

4- 全部问题（最严重、全部受累等，96%~100%）

8- 无法特定（当前信息无法确定问题的严重程度）

9- 无法应用（不恰当或不可能使用）。

环境因素分为障碍因素和促进因素两个方面（表1）。

8、应用价值

（1）国际交流工具：ICF作为国际通用的描述功能、残疾和健康状况的国际语言和概念，使得国际间就某一疾病的交流变得容易，且使得疾病前后变化具有可比性。

（2）多学科的交流工具：ICF 的目标是提供统一、标准的语言和框架描述健康和与健康有关的状况。它从概念上把以前侧重的“疾病结局”分类转变为现在的“健康成份”分类。“健康成份”需要确定由哪些因素构成人的健康状况，而“疾病结局”则只能反映疾病（包括损伤、中毒）对健康造成的影响和危害。因此ICF可以应用于：医院管理和质量控制体系、康复医疗评估体系、医疗保险评价体系、社会工作评价体系。

（3）临床功能评定的实用工具：ICF是疾病、健康和残疾相关问题的标准语言，有可能成为医学领域通用的功能评估工具。在康复医学领域将有十分重要的临床价值。

9、核心组合和简要核心组合核心组合(core set)是指在特定疾病和特定环境下，选出尽可能少的与功能、残疾和健康相关的ICF条目。简要核心组合（brief core set）是为了临床应用，从核心组合提取出的最常用的条目。核心组合和简要核心组合是ICF进入实际应用的关键措施。目前已经得到研究认证的核心组合包括：慢性全身性疼痛(Chronic widespread pain)、腰痛(Low back pain)、骨关节炎(Osteoarthritis)、骨质疏松症(Osteoporosis)、类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis)、缺血性心脏病(Chonic ischemic heart disease)、糖尿病(Diabetes)、肥胖

(Obesity)、阻塞性肺疾病(Obstructive pulmonary diseases)、抑郁(Depression)、乳腺癌(Breast cancer)、脑卒中(Stroke)、脊髓损伤(spinal cord injury)等。

目前已建立的13种疾病的全套和简要ICF核心组合尚处在初步阶段，需要在今后数年中，接受来自不同国家，不同种族，不同患者以及不同医务人员间的效度和信度等验证。验证过程应基于标准操作方法，并保持与位于德国慕尼黑的世界卫生组织分类协作中心（WHO FIC CC）的ICF研究机构和世界卫生组织的分类、评估、调查和术语小组（CAS）进行紧密合作。最终目标是证实ICF的有效性，并且建立一个在全球范围内广泛同意的临床实践、科研和卫生统计工具。

二、脊髓损伤的ICF评定

目前脊髓损伤亚急性期ICF核心组合已经确定，正在进行临床验证。

1．亚急性期ICF核心组合脊髓损伤亚急性期全套核心组合共包含162个条目（表2～5），分别为：104条二级水平，49个三级水平以及9个四级水平，104个二级水平条目反映亚急性期脊髓损伤患者典型的功能问题，如疼痛、感觉功能、血压、直肠和膀胱功能、肌力和肌张力。58个三级、四级水平是对14个二级水平种类的进一步分类，适用于所有水平的脊髓损伤患者。

从内容上看，脊髓损伤ICF核心组合由63条身体功能条目、14条身体结构条目，53条活动和参与条目以及32条环境因素组成。其中，ICF身体功能相关条目被全部涵盖；身体结构中的第二章（眼、耳和相关结构）、第三章（关于声音和语言的结构）以及第五章（消化、代谢和内分泌系统的相关结构）不在脊髓损伤全套ICF核心组合里；活动和参与以及环境因素中，除了第一章学习和应用知识及第二章自然环境和人为环境改造之外，其余都包含在内。

表2 亚急性期脊髓损伤ICF核心组合—身体功能

表3 亚急性期脊髓损伤ICF核心组合—身体结构

表4 亚急性期脊髓损伤ICF核心组合—活动和参与

表5 亚急性期脊髓损伤全套ICF核心组合—环境因素

2．脊髓损伤亚急性期简要ICF核心组合亚急性期脊髓损伤患者简要ICF核心组合，包括25个二级水平条目（表6），占全套核心组合二级水平条目的24%；8条身体功能条目（占全套核心组合二级水平的22%）；3条身体结构条目（占全套核心组合二级水平的33%）；9条活动和参与条目（占全套核心组合二级水平的33%）；5条环境因素条目（占全套核心

组合二级水平的16%）。简要ICF核心组合每一组成成分的条目按照影响患者功能重要性的大小进行排序，通过了解此组合，临床医生能够了解患者大致功能状况。在遇到特定情况时，如果简要核心组合不能全面反映功能状况，全套核心组合中的条目可供选择。

表6 亚急性期脊髓损伤简要ICF核心组合

三、骨关节炎的ICF核心组合

1．骨关节炎全套ICF核心组合骨关节炎全套ICF核心组合共包括55个二级水平条目（表7～10），分别为：13条身体功能，6条身体结构，19条活动和参与以及17条环境因素。

从内容上看，13条身体功能条目占该成分二级水平所有条目的11%，其中9个条目属于第七章神经肌肉骨骼和运动相关功能，3个条目属于精神功能，1个条目属于感觉功能和疼痛；6条身体结构占该成分二级水平条目的11%，所有6条条目都属于第七章与运动有关的结构；19条活动和参与条目占该成分二级水平条目的16%，其中9条属于第四章活动，第五章自我护理和第六章家庭生活各有3个条目，2条属于第九章社区、社会和城市生活，第七章人际交往和人际关系以及第八章主要生活领域各有一个条目；环境因素的五章全部被包含在骨关节炎全套ICF核心组合内，17个条目占该成分二级水平条目的23%，6个条目属于第一章产品和技术，4个条目属于第三章支持和相互联系，第四章态度和第五章服务、体制和政策各有3个条目被包含在内，第二章自然环境和对环境的人为改变中，气候条目被包含在内。表7 骨关节炎全套ICF核心组合——身体功能

表8 骨关节炎全套ICF核心组合——身体结构

表9骨关节炎全套ICF核心组合——活动和参与

表10 骨关节炎全套ICF核心组合——环境因素

2．骨关节炎简要ICF核心组合

简要ICF核心组合则包括13条二级水平条目，占全套核心组合二级水平条目的23%（表11）。其中3条身体功能条目，占全套核心组合身体功能部分条目的21%，3条身体结构条目占50%，3条活动和参与占16%以及4条环境因素占24%。

表11 骨关节炎简要ICF核心组合

四、慢性疼痛的ICF核心组合

1．慢性疼痛的全套ICF核心组合慢性疼痛ICF核心组合共包括65个二级水平条目及2个三级水平条目。分别为：23个身体功能条目，其中22个为二级水平，1个为三级水平；1个身体结构；27个活动和参与；16个环境因素，其中15个为二级水平，1个三级水平（表12~15）。

表12 慢性疼痛全套ICF核心组合——身体功能

表13 慢性疼痛全套ICF核心组合——身体结构

表14 慢性疼痛全套ICF核心组合——活动和参与

表15 慢性疼痛全套ICF核心组合——环境因素

2．慢性疼痛的简要ICF核心组合简要ICF核心组合包括22个二级水平条目，2个三级水平条目，其中9个属于身体功能，10个活动和参与以及5个环境因素。简要ICF核心组合中不含有身体结构成分（表16）。

表16 慢性疼痛简要ICF核心组合

五、类风湿性关节炎的ICF核心组合

1．类风湿性关节炎全套ICF核心组合全套ICF核心组合由96个条目组成，分别为76个二级水平条目和20个三级及四级水平条目。分别为：25个身体功能条目中包含15个二级水平条目，5个三级水平及5个四级水平；18个身体结构条目；32个活动和参与条目以及21个环境因素条目（17～20）。

表17 类风湿性关节炎全套ICF核心组合——身体功能

表18 类风湿性关节炎全套ICF核心组合——身体结构

表19 类风湿性关节炎全套ICF核心组合——活动和参与

表20 类风湿性关节炎全套ICF核心组合——环境因素

2．类风湿性关节炎简要ICF核心组合简要ICF核心组合由20个二级水平条目组成，其中5个身体功能，4身体结构，6个活动和参与以及5个环境因素（表21）。

表21 类风湿性关节炎简要ICF核心组合