生产环境与健康案例分析

七、金属类中毒案例分析

在金属及其矿物的开采、冶炼、加工、锻造等过程中，金属及其化合物均可以气溶胶的形式存在于空气中，主要通过呼吸道、皮肤等途径进入人体，引起毒作用损害。作为医学生，应掌握此类中毒的接触机会、毒作用机制、临床表现、诊断、治疗及预防措施。

【实验目的】

1.掌握职业病的诊断、治疗及处理原则；

2.熟悉职业性金属类中毒案例的分析方法。

【资料】患者熊××，因近来感觉“腹痛，疲劳，记性不好”，于2010年5月到江西省职业病医院检查，检查结果显示：血铅825.18ug/L。

问题讨论1：

1.如果您作为该院医生，接到此类病人，首先考虑哪些问题？

答：1首先是该病人的血铅值过高2.该患者是否接触过含铅相关的场所3.患者在含铅场所的时间多长4.该病人是不是满足职业病的标准。

2.为证实您的判断，还需要哪些资料？做哪些检查？

答：1.患者的职业2.患者就业的时间多长3.患者的职业场所的环境状况怎么样4.患者的其他病症及出现该病症的时间有多久了 5.该患者工作的单位是否有其他的职工有类似的症状（以前有过）；可以做一下的检查：1.调查该患者的职业接触史，2.现场劳动卫生学调查，3.临床实验观察，4.实验室检查

3.根据目前检查结果，可以做出什么诊断？为什么？

答：该患者是应为铅中毒的早期症状，因为患者出现“腹痛、疲劳、急性不好”等临川表征是铅中毒的在神经系统、消化系统、血液系统的表现。

【资料】该患者系江西抚州××能源公司员工，该公司现有员工298名，主要从事电动车蓄电池的组装和生产。该公司2009年3月试运行，2010年3月28日组织全公司员工体检，7月通过抚州市安监局证实已有27人血铅超标。

问题讨论2：

4.根据现有资料，能否诊断该患者为“职业性铅中毒”？为什么？

答：根据该资料可以诊断该患者为“职业性铅中毒”，因为1.该行业---电动车蓄电池的组装和生产过程富含铅元素，患者因为铅中毒的几率较高3.该工厂出现了群体性铅中毒症状，4.该批员工在该厂的工作时间有一年多时间，5.患者出现了消化系统、神经系统、血液系统的临床症状。

5.现场职业卫生学调查的目的是什么？需要收集哪些资料？

答：测试该员工的工作场所的环境卫生，以及工厂的预防职业病的防护措施，以

及有毒物质的含量，给职业病的鉴定做参考意见；需要收集1.岗位的生产过程2，存在哪些职业性有害因素 3.这些有害因素环境中含量是否超标 4.该工厂针对生产环境中的有害因素的防护措施。

【资料】2010年五月底，该厂部分员工被告知“铅超标”、“要去排铅”。这些员工分批次每天8时准时赶到抚州中医院进行排铅治疗，9时30分返回工厂继续工作。在接受排铅治疗过程中，部分患者明显感到身体吃不消，一位职工称：“每次排完铅后，四肢乏力，想吃吃不下，腹部硬硬的”。

问题讨论3：

6.铅中毒如何治疗？

7.特效解毒剂是什么？其作用机制如何？

答：用金属络合剂依地酸二钠钙、二琉丁二酸钠或二琉丁口服液进行驱铅治疗；特效剂是依地酸二钠钙，治疗原则1.彻底清除毒物（洗胃、导泻有皮肤清洗）。2.使用特殊解毒剂。3.对症处理。用药原则1.轻症以用药框限中的“A”及“Ｂ”治疗。2.重症按用药框限“A”、“Ｂ”、“Ｃ”综合治疗。3.必要时可应用排铅类药物

7.为什么部分患者明显感到身体吃不消？为避免这种情况出现，治疗过程中应注意些什么问题？

答：患者休息不足，营养跟不上；治疗过程中要注意适当休息，合理营养，给予患者B族维生素药物和维生素C等。

8.铅中毒患者在治疗时和治疗完后如何处理？该公司对患者的处理是否恰当？为什么？

答：可继续原工作，也可酌情驱铅治疗；轻、中度中毒治疗后可以恢复原工作；重度铅中毒患者必须调离原工作岗位作业，并根据病情给予治疗和休息。该公司对患者的处理不恰当，因为应该给患者适当休息和营养给予，而该公司让患者治疗后继续原工作违背了铅中毒的治疗原则。

【资料】目前被查出中毒的27名职工有一个共同点，他们所在的车间都能直接接触铅尘。该公司计有称片包片、入槽、封盖、加酸充电、包装等几大工序，其中包片称片直接接触铅尘，入槽环节包含了焊接工序，不但接触铅尘，而且同时产生铅烟。这两大工序有员工70余人。公司每月为他们发4～5个口罩，2个防尘面具（301防尘口罩）和八双手套。

该公司员工主要为周边乡镇的农民，由于实行全计件计酬，所以职工们每天6时30分就开工，除了用半小时吃饭，一直要干到16时30分下班，有时为了控制一些“拼命干活的职工”，厂里一般会强行关闭车间大门。

该公司3月28日组织员工体检，到7月该公司职工仍没有看到自己的体检报告，排铅的患者当时接到的通知是：“铅超标”、“要去排铅”。

6月11日，抚州市安监局牵头，与抚州市卫生局共同组织了一个调查小组，对此事进行了调查，发现华夏电源公司的安全设施主体建设与卫生设施建设并没有做到同时进行，关于职业病危害评估也未能提供数据。同时，“该公司有两点做得非常不好：一是职工的体检信息不应该隐瞒；二是岗前培训没有按照规范（日常培训、岗前培训、车间培训）进行。”

问题讨论4：

9.该公司在此次事件上存在的主要问题有哪些？

答：1.该公司没有做好工作环境的处理不能有效防护铅尘2.该公司没有及时通知公司员工有关铅的血液测量结果 3.公司实行绩效工资制度使员工工作时间过于延长是员工患铅中毒的几率增加 4.公司的岗前培训没有做到位 5.没有积极配合相关部门防治职业性铅中毒。

10.什么是建设项目“三同时”？该公司有没有做到？

答：“三同时”指在职业安全卫生设施与主体工程“同时设计、同时施工、同时投产”。很明显该公司并没有做到上述的三同时。

11.如何保障职业卫生与安全？做好职业卫生安全监管的关键在哪里？浅谈您的看法（可结合新修订的《中华人民共和国职业病防治法》-2011.12.31）。答：

八、窒息性气体中毒案例分析

窒息性气体系指吸入后能直接引起窒息的气体，按其作用机制可分为单纯窒息性气体和化学窒息性气体两种。窒息性气体种类繁多，在生产环境中广泛存在，有的无色无味，有的毒作用迅速，再加上缺乏有效管理以及劳动者防范意识的缺乏，窒息性气体中毒事件时有发生，且后果往往很严重。应当引起高度重视。

【实验目的】

1.掌握窒息性气体中毒的诊断、急救及治疗；

2.熟悉窒息性气体中毒事件的分析处理方法。

【资料】2010年3月26日上午，范某和卢某两人被指派到排污管道井下进行封堵墙的拆除工作。11时20分左右范某、卢某从门卫处取了锤子和扁凿后准备下井作业，11时30分门卫邵某见未佩戴防毒面具和安全带的范某先行爬入井内，接着卢某把工具放在井口也跟着下井。后邵某在井口呼喊范某，无人回应，遂朝周围搞绿化的员工喊“出事情了”。正在搞绿化的工人纷纷围过来，其中一人向有关部门报警。11时49分，救援车到达现场，经过一个小时左右的救援，两名作业工人先后从井下被抬出送往医院。后经医院确认死亡。

问题讨论1：

1.如果您是该医院医生，根据以上资料，你认为患者致死原因可能是什么？答：该患者可能是因为窒息性气体浓度过高而致使工人晕厥，在下水管道里窒息而亡。

2.为证实您的想法，还需要哪些资料？如何开展工作收集这些资料？

答：1.死者是否患其他致死疾病，2.该排污管道里面的空气氧含量3.死者有没有其他疾病史；1.询问死者家属死者有没有其他疾病史以及最近有没有什么不适状况2.测量排污管道里面的气体含量（窒息性气体）是否超标3.尸体检验报告单。

【资料】结合事故现场调查资料及医院诊断结果显示，范某和卢某死因系未佩戴防毒面具和未采取其他有效的防护措施的情况下，进入污水井内施工作业，吸入大量的硫化氢中毒并溺水后死亡。

问题讨论2：

3.常见职业条件下引起窒息的气体有哪些？其窒息机制主要是什么？

答：有一下几种：1.CO对人体健康的危害可引起神经系统的病变。当空气中CO浓度轻微升高时，可引起行为改变和工作能力下降；高浓度的CO可引起脑缺氧和脑水肿，继而发生脑血循环障碍，导致脑组织病变。CO阻碍血液中的血红蛋白与氧的结合，妨碍机体各组织的输氧功能，造成缺氧症，CO中毒严重时可出现昏睡、痉挛而造成死亡。长期低浓度接触CO对健康也有危害，特别是对神经系统和心血管系统有一定损害;

2.硫化氢对机体的全身作用为硫化氢与机体的细胞色素氧化酶及这类酶中的二硫键(-S-S-)作用后，影响细胞色素氧化过程，阻断细胞内呼吸，导致全身性缺氧，由于中枢神经系统对缺氧最敏感，因而首先受到损害。但硫化氢作用于血红蛋白，产生硫化血红蛋白而引起化学窒息，是主要的发病机理。急性中毒早期，脑组织细胞色素氧化酶的活性即受到抑制，谷胱甘肽含量增高，乙酰胆碱酯酶活性未见变化。

3.氰化氢，氰离子可以抑制42中酶的活性，特别是线粒体内氧化型细胞色素氧化镁的铁离子亲和力最强，反应最迅速，因而阻断该每中的三价铁还原，中断了电子传递过程，酶所催化的生物氧化过程不能进行，使细胞丧失了对氧的利用能力，而引起“内窒息”，氰离子还可以是含有速记或硫的酶活性失去活性，而使其毒性增强。

4.井下为何会有硫化氢？硫化氢中毒有哪些临床表现？

答：井下有机物、含硫矿物会发生腐烂、水解，从而产生硫化氢气体；呈“电击样”中毒,吸入大量气体后,几秒内倒地,抽搐、谵妄,迅速昏迷或猝死。重度中毒上述症状加重,可有轻度意识障碍、视力模糊、眼结膜水肿及角膜溃疡,X线显示肺

纹理增强或有片状阴影。中度中毒硫化氢中毒的症状有哪些？表现有眼胀痛、畏光、流泪、咽干、咳嗽及头痛、头晕、乏力、恶心等。

5.硫化氢中毒如何治疗？如果您在救援第一线，如何才能为二人赢得更多生存机会？

答：1.迅速脱离现场，保持安静、卧床休息、严密观察病情变化2积极防治脑水肿、肺水肿，早期、足量、短程使用肾上腺糖皮质激素。中毒以上中毒应尽快警校高压氧治疗3对呼吸心博骤停立即进行心肺复苏，呼吸心跳恢复后应尽快进行高压氧疗，并积极给予对症治疗和支持治疗；在第一线，赶快对患者进行氧疗给予适当的氧气，进行心脏复苏高压，维持患者的心跳。然后尽快把患者送进医院进行治疗。

【资料】事件经过：2010年3月份浙江××公司承建的舟山市××区南线污水总管工程已近尾声，但该项目4号泵站代30#井底部封堵墙未拆除，整个项目尚未竣工验收合格。此时工程项目部已撤离，总监理工程师谢某（浙江××工程管理有限公司）离开舟山，实际监理员为晏某。发包单位（舟山市××区××局）派驻的工程师黄某由于工作原因调离原岗位，由副科长李某负责，李某派该工程科办事员徐某进行现场管理。

2010年3月26日上午徐某接到设备安装方电话通知，4号泵站的井水已经抽干，具备条件进行封堵墙的拆除工作。随即徐某向李某汇报，并告知施工方劳务作业负责人张某已将井水抽干，可以进行封堵墙拆除工作。

当日临近中午，张某指派劳务作业人员范某和卢某两人到井下进行封堵墙的拆除工作。二人未佩戴防毒面具和安全带下井，随后发生此次事故。

问题讨论3：

4.此次事故发生的直接原因和根本原因是什么？

答：造成事故的直接原因是张某在未制订井下封堵墙拆除专项施工方案，同时缺少必要的安全监护人的情况下，指派未受过合格有效安全教育培训并且未佩戴防毒面具和未采取其他有效的防护措施的员工范某和卢某两人进入污水井内施工作业，导致范某和卢某因吸入大量的硫化氢中毒并溺水后死亡。

5.此次事件中各方面各有什么样的责任？如果您是此次事故调查人员，您有什么样的处理意见？

答：（一）张某在未制订井下封堵墙拆除专项施工方案，同时缺少必要的安全监护人情况下，指派未受过合格有效安全教育培训并且未佩戴防毒面具和未采取其他有效的防护措施的员工范某和卢某两人进入污水井内施工作业，

导致范某和卢某因吸入大量的硫化氢中毒并溺水后死亡。构成重大事故责任罪，建议司法部门追究其刑事责任。

（二）浙江公司未对从业人员进行有效的安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；对井下封堵墙拆除施工未制定专项施工方案，未提出安全防护措施，未进行有效的技术交底，在拆除封堵墙作业过程中未采取有效的安全措施进行防护确保作业人员的安全。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》和《建设工程安全生产管理条例》的有关规定，对事故的发生负有主要责任，建议建设行政主管部门对其违法行为予以行政处罚。

（三）浙江公司主要负责人任某未建立、健全本单位安全生产责任制；未制定完整有效的安全生产规章制度和操作规程，对从业人员未正确配戴劳动防护用品，缺少有力的制度约束。其行为违反了《浙江省安全生产条例》的有关规定，对事故的发生负有领导责任，安全生产监管部门对其违法行为予以行政处罚。

6.如何防范此类事故的再次发生？

答：1.进行工作人员安全生产教育，加强工作人员安全意识2.确保施工现场的安全，做好员工的安全措施3.实施施工单位的安全责任制度，切实抓好施工安全4.做好安全监护制度，在作业时候要对施工单位进行测量，符合安全施工后再施工。

【资料】事故性质和原因：经事故调查组调查核实，认定××公司3月26日发生的职工伤亡事故是一起生产安全责任事故。造成事故的直接原因是张某在未制订井下封堵墙拆除专项施工方案，同时缺少必要的安全监护人的情况下，指派未受过合格有效安全教育培训并且未佩戴防毒面具和未采取其他有效的防护措施的员工范某和卢某两人进入污水井内施工作业，导致范某和卢某因吸入大量的硫化氢中毒并溺水后死亡。

事故责任认定和责任者处理建议：

（一）张某在未制订井下封堵墙拆除专项施工方案，同时缺少必要的安全监护人情况下，指派未受过合格有效安全教育培训并且未佩戴防毒面具和未采取其他有效的防护措施的员工范某和卢某两人进入污水井内施工作业，导致范某和卢某因吸入大量的硫化氢中毒并溺水后死亡。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》的有关规定，对事故的发生负有直接责任。同时涉嫌违反《刑法》第一百三十四条及刑法修正案（六）第一条规定，构成重大事故责任罪，建议司法部门追究其刑事责任。

（二）浙江××公司未对从业人员进行有效的安全生产教育培训，保证从业

人员具备必要的安全生产知识；对井下封堵墙拆除施工未制定专项施工方案，未提出安全防护措施，未进行有效的技术交底，在拆除封堵墙作业过程中未采取有效的安全措施进行防护确保作业人员的安全。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》和《建设工程安全生产管理条例》的有关规定，对事故的发生负有主要责任，建议建设行政主管部门对其违法行为予以行政处罚。

（三）浙江××公司主要负责人任某未建立、健全本单位安全生产责任制；未制定完整有效的安全生产规章制度和操作规程，对从业人员未正确配戴劳动防护用品，缺少有力的制度约束。其行为违反了《浙江省安全生产条例》的有关规定，对事故的发生负有领导责任，安全生产监管部门对其违法行为予以行政处罚。

（四）浙江××公司××区南线污水总管工程（西段）项目经理叶某未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，对从业人员安全教育培训未按照有关规定进行等安全事故隐患未及时采取有效整改措施。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》和《浙江省安全生产条例》的有关规定，对事故的发生负有主要责任，安全生产监管部门对其违法行为予以行政处罚。

（五）浙江××工程管理有限公司晏某未有效督促恒昌公司认真做好井下封堵墙拆除施工的技术交底，同时对恒昌公司在项目未竣工验收合格情况下，撤销项目部这一安全隐患未进行有效的监理。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》的有关规定，对事故发生负有监理责任，安全生产监管部门对其违法行为予以行政处罚。

（六）××区××局副科长李某等未能有效履行建设工程施工合同所约定的职责，有效实施工程安全的全面管理，对××公司未开展有效的安全教育培训，井下封堵墙拆除施工未制定专项施工方案，未提出安全防护措施，未有效进行技术交底等的安全隐患监督管理不到位，建议当地监察机关作出相应的处理。

问题讨论4：

6.请模拟一份简要的事故调查处理报告，内容包含：事件简要的起因、经过、结果，事故责任认定，处理意见，整改措施和建议等。

答：

【事故发生经过】

2000年10月18日上午50分，广西南丹县大厂镇鸿图选矿厂尾矿库发生重大垮坝事故，共造成28人死亡，56人受伤，70间房屋不同程度毁坏，直接经济损失340万元。

【事故发生的原因】

由于基础坝不透水，在基础坝与后期堆积坝之间形成一个抗剪能力极低的滑动面。又由于尾矿库长期人为蓄水过多，干滩长度不够，致使坝内尾砂含水饱和、坝面沼泽化，坝体始终处于浸泡状态而得不到固结。最终因承受不住巨大压

力而沿基础坝与后期堆积坝之间的滑动面垮塌

间接原因：

（1）严重违反基本建设程序，审批把关不严。尾矿库的选址没有进行安全认证，也没有进行正规设计，而由环保部门进行筑坝指导；基础坝建成后未经安全验收即投入使用。

（2）企业急功近利，降低安全投入，超量排放尾砂，人为使库内蓄水增多。由于尾矿库库容小，服务年限短，与选矿处理量严重不配套，造成坝体升高过快，尾砂固结时间缩短。为了达到环保排放要求，库内冒险高位贮水，仅留干滩长度4米。

（3）业主、从业人员和政府部门监管人员没有经过专业培训，法律意识、安全意识差，仅凭经验办事。

（4）政府行为混乱，对安全生产领导不力。对选厂没有实行严格的安全生产审查，缺乏规划，盲目建设。

【事故的整改措施】

积极修改大坝不透水的直接原因力，并马上清理和床的泥沙淤积量，加大水库的水量蓄积力，进行有方向的大坝泄水工程将安全隐患控制在一定范围内。【事故的处理】

事故发生后，由市委牵头立即召集项目部管理人员和负责人员和各工种工班长及事故当事人以及相关政府负责人在项目部办公室召开了安全专题会。会上应就事故发生的原因进行了深入的剖析和深刻的总结。并就本项目今后的安全工作中减少或杜绝类似事故的发生进行了具体的安排和部署。

【事故责任人的处理】

（一）、针对项目的负责人对大坝的监管不力与过失进行批评教育，根据《安全事故责任法》对责任人进行处置。

（二）、对政府工程质量监管部门进行批评和行政制裁，并依据刑法中的玩忽职守罪，追究他们的刑事责任。

（三）、加强业主、从业人员和政府部门监管人员的培训工作，提高他们的法律意识、安全意识差，不能仅凭经验办事。

（四）、纠正政府行为混乱局面，抓紧对项目的安全生产。对选厂实行严格的安全生产审查，严谨地址的规划，不能盲目建设。

（五）、纠正企业急功近利，提高企业的安全投入，严谨排放过量尾砂，减少人为的因素使库内蓄水增多。提高水库的蓄积能力，加强水库的干滩维修工程，并设置水位警示线，时刻监视水库水位变化。定期对大坝进行河沙清理工作。