内镜室质量与安全管理目标与标准
内镜室质量与安全管理目标与标准
软式内镜清洗消毒技术要求规范
软式内镜清洗消毒技术规范 1 范围 本标准规定了软式内镜清洗消毒相关的管理要求、基本条件、操作规程等内容。 本标准适用于开展软式内镜诊疗工作的医疗机构。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注时期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有修改单）适用于本文件。 GB 5749 生活饮用水卫生标准 WS/T 311 医院隔离技术规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范 GB 内镜清洗消毒机（2012发布） GB 医用清洗剂标准（2012发布） GB 消毒技术规范（2012发布） 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 3.1 软式内镜flexible endoscope 用于疾病诊断、治疗的可弯曲的内镜。 3.2 清洗cleaning 使用含有医用清洗剂的清洗用水，去除附着于软式内镜的污染物的过程。
3.3 漂洗rinsing 用流动水冲洗清洗后软式内镜上残留物的过程。 3.4 终末漂洗final rinsing 对消毒后的软式内镜进行最终漂洗的过程。 3.5 内镜清洗消毒机automatic endoscope reprocessor, AER 用于内镜复用处理，具有清洗与消毒功能的机器。 3.6 医用清洗剂medical cleaning agent 用于医疗器械清洗，增强水的去污能力的化学制剂。 4 管理要求 4.1 医疗机构的管理要求 4.1.1 开展内镜诊疗工作的医疗机构，宜按专业群分别建立集中的内镜诊疗中心（室）。4.1.2 医疗机构应将内镜清洗消毒工作纳入医疗质量管理，制定和完善内镜中心（室）医院感染管理和内镜清洗消毒的各项规章制度并认真落实，加强监测。 4.1.3 医院感染管理部门、医务部门、护理部门等相关部门应遵循本标准，负责对本医疗机构内镜使用和清洗消毒质量的监督管理，包括内镜中心（室）建筑布局与工作流程审核、日常巡查、内镜消毒灭菌效果监测等，发现问题及时处理。 4.2 内镜中心（室）的管理要求 4.2.1 内镜中心（室）应建立健全岗位职责、清洗消毒操作规程、质量管理、监测、设备管理、器械管理及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。 4.2.2 应遵循标准预防的原则，将所有用于患者诊疗操作后的软式内镜均视为具有感染性，应立即进行清洗消毒处理，并进行人员防护。
消化内镜室工作制度消化内科制度
消化内镜室工作制度消化内科制度 消化内镜室工作制度 1．严格掌握检查、治疗适应症、禁忌症。由门诊或病区医师按专用申请单所列项目详细填写，同时开出术前用药处方，然后到内镜室登记预约。急诊、危重患者，需与内镜室负责医师事先联系，商定检查治疗时间、检查前准备等事宜，并由申请医师陪同以便及时抢救。 2．检查前应检查乙型肝炎表面抗原，以尽量减少交叉感染。发现有传染病患者，应当排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器及用具。 3．预约时医护人员应耐心细致地向患者交待检查前准备事项及检查时间。 4．检查前操作医师必须认真阅读申请单，以详细了解病史及需检查重点，了解患者是否按要求做好准备。必要时阅读有关X片及院外医疗资料。 5．检查治疗时，操作医师应集中精力，手法轻巧、准确，观察应全面、认真、细致。操作室内不许大声喧哗，注意遵守保护性医疗制度，不许在患者在场时讨论患者的病情。
6．检查治疗时，医师严格操作规程，严防发生并发症，对疑有与检查、治疗相关并发症的患者，应密切随访，并作相应处理。 7．及时、准确报告检查结果。医师应细心地向患者解释检查结果，提出进一步检查、治疗意见，遇有问题，应请示上级医师，必要时要进行随访或与申请医师共同研究解决。 8．送检病理标本时，必须在标本瓶上表明病理号及活检序号。内镜检查记录及病理申请单中应准确表明取材部位及数量。要严格查对，严防差错。 9．要爱护仪器、设备，操作结束时，应严格按规定消毒、干燥并妥善保管仪器。应建立器械、物品登记制度。 10．每次检查、治疗后，应及时把申请单、保管记录、病理结果、相片等资料归档。 11．建立检查项目质量控制制度与评价体系，确保诊断治疗，经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。 /
医疗质量控制检查内容及质控指标知识分享
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011 综合医院评审细 则对应的检查项目》 第一节基础及环节医疗质量（公共部分） 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任） 4.1.1.3 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------------------------------------- 4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度-------- 13 项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊 疗）--- 4.2.2.1 ；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。 4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）------------- 预案、培训、八大防范措施，不良事 件报告、处理；（加分项）------ 4.2.4.3 （针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------------------- 3.6.1 ；3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估---------- 4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理------------ 4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核 ------------ 4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。-------- 4.5.6.1 ；4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4 6、对住院超过30 天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30 天的患者管理登记表》---------- 4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况 4.6.1.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。-------- 4.6.2 3、术前知情同意 4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------------ 4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整-------- 4.6.6.1 6、离体组织必须病理检查-------- 4.6.6.2 7、合理术后医疗、护理、病情评估--------- 4.6.7.1 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位---------- 4.6.7.2 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体 系。------- 4.6.8.3
内镜科各项制度(内容清晰)
内窥镜科制度目录 1.医院感染管理制度 2.消化内镜室感染管理制度 3.消化内镜室医疗质量和安全管理目标 4.内镜清洗消毒灭菌质量管理制度 5.消化内镜室消毒隔离制度 6.内镜科仪器管理制度 7.消化内镜科工作制度 8.消化内镜科查对制度 9.清洗消毒间工作制度 10.消化内镜室预约窗口工作制度 11.内镜诊断报告规范
医院感染管理制度 1. 医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》以及安徽省《关于实施（医院感染管理办法）细则》的有关规定，明确规定医院感染管理是院长的重要职责，是医院质量与安全管理工作的重要组成部分。 2.建立健全医院感染管理体系，定期讨论医院感染管理过程中存在的问题，提出改进意见及措施，实现医院感染管理质量的持续改进。 3.充分发挥医院感染管理专职人员的作用，大力支持感染管理专职队伍的建设，不断完善各项工作制度，明确责任，实行责任制管理和责任追究制度。 4. 建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 5. 严格执行医务人员的消毒、隔离技术操作规程，将医院感染管理指标的完成情况纳入科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 6. 提高全院医务人员对医院感染管理重要性的认识，建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 7. 医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜科、血液透析室、临床
内镜室管理制度
内镜室管理制度1 、检查预约制度 1、各种内镜检查必须由经管医生按适应证及禁忌症选择病例，填写申请单送到内镜科，由内镜科办公室护士，根据当时实际情况，预约检查治疗日期，并进行预约登记，办理交费手续。 2、办公室护士接到申请单后应详细检查填写项目，如填写不详，可退回作补充填写或重新填写，确保申请单的质量符合三级甲等医院的标准。 3、申请医生选择病例不当，不符合适应证或病人有禁忌症，办公室护士应讲明理由退回申请单，不予预约。 4、常规检查预约时间门诊病人一般不超过一周，住院病人不超过三天，如有特除情况应与内镜科办公室护士联系。 5、急诊或特殊病例，申请医生可直接与内镜科办公室护士联系处理。 6、申请单预约后，未按规定日期来检查者，该申请单按作废处理，若还需检查应重新申请（无特殊原因不给予退款）。 7、门诊病人应详细填写家庭住址及联系电话，以便有特殊情况及时联系。
、仪器管理制度 1、所有仪器设备均有内镜科统一管理, 应定点定位放置，不得随意搬动。 2、各检查室内仪器设备由当月在本室工作护士负责，建立仪器清点本；定期进行清点登记，在本室工作结束后应详细交班。库房应有专人管理。 3、一切贵重设备未经科主任批准不准携带出院外使用。 4、所有仪器应保持清洁无尘，无有害气体侵蚀，无阳光直射。 5、不常用仪器应保持每两周检查一次，电器设备需每月作通电试验，必要时作档案记录。 6、仪器损坏需填写记录卡，送修及修理后应作检验记录。 7、各种仪器应建立使用情况登记，维修登记，借还登记本及仪器使用注意事项。严格执行仪器操作规程。 三、候诊室工作制度。 1、候诊室为各种内镜检查治疗前病员等侯场所，应保持清洁、整齐，安静。 2、候诊病员应服从医务人员的安排，按顺序就座，不得大声喧闹。 3、不得吸烟及到处走动，应爱护公共财物, 有问题可随时与工作人员联系。 工作人员应注意文明用，语热情接待候诊病员, 根据实际情况安排检查治疗次序，原则应遵循：(1)军人老干部优先；(2)重症优先；(3)超过70岁老人优先；, 按先来后到的顺序安排。 4、急诊病人，可由经管医生与内镜科办公室护士联系，不需候诊，可直接进入内镜科检查治疗。 5、定期对候诊室进行卫生清洁。候诊人员应发扬文明精神, 保持室内卫生清洁, 不得随地乱扔杂物, 为候诊人员创造良好的候诊环境. 四、复苏室工作制度 1、复苏室为ERCP佥查治疗后复苏及年大体弱重症病人休息过渡场所，故应保持室内整齐清洁安静有序。 2、进入复苏室的所有人员应听从复苏室护士的安排，统一室内陈设，室内物品、床位摆放整齐，固定位置，未经科主任同意，不得任意搬动。 3、每天按时进行卫生清扫，保持室内整洁。
内镜室工作规章标准制度全.doc
实用文档 内镜室工作制度 1、认真履行岗位责任制和各类人员职责，做到既有明确的分工，又能充分 的协调与配合。 2、严格执行各项操作规程、规章（如内镜的操作规程、内镜清洗消毒规程、 内镜质控措施、内镜消毒监测及保养维护等）；严格遵守医院及内镜中心工作制 度，不迟到、不早退，不无故请假或旷工； 3、接诊病人要做到首诊负责制，态度要和蔼，语言要和气，礼貌待人，耐 心解释，避免与患者发生任何冲突; 要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、 急；对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”;要查问病史，体查，审 查申请单是否符合规范，掌握禁忌症; 需预约时间的检查应详细交待术前注意事 项。 4、内镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。操作力求轻巧、细致、全面， 严防并发症。 5、术后按规范清洗消毒内镜；按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者， 术前应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作 其它检查，直至明确诊断为止。
6、归档保管好种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。 内镜室仪器保养制度 文案大全
实用文档 内镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器，使用过程中必须严格遵守操作规 程，切实执行其保养维护制度，具体做到严、查、细、净、冲、存。 1、严：即严格的管理制度。建立仪器的操作规程，建立仪器的使用维修登 记档案，并由专人负责；禁止不熟悉仪器性能者使用仪器。 2、查：即术前要对电路各部分及仪器各部件集资细致检查，看电路、导线 接触是否良好，电压是否合乎要求，仪器各部件性能是否正常，内镜是否有渗漏 现象。使用中要严格按仪器操作规程使用；使用后要依次关掉各电源开关，最后要加盖仪器防尘罩。 3、细：即细致。在进行安装、操作、洗涤内镜时须轻拿、轻放、轻取轻操 作；洗涤内镜时要稳当，切勿让内镜碰撞与过度扭曲，以免损坏内镜。 4、净：即洁净。内镜及其附件要严格按到2004 版清洗消毒规范要求清洗消 毒或灭菌储存。 5、冲：即冲洗。内镜及附件在“净”的基础上，为了防止气水堵塞，要尽 可能多冲洗送气、送水管道。对做完胃潴留、肠道清洁不良、消化道出血、活检 患者、内镜检诊时间较长者勿必彻底进行冲洗。对做完一般病人也要尽可能多冲 洗，最多 3—5 个病人要冲洗一次。
硬式内镜清洗消毒与灭菌技术规范意见稿
硬式内镜清洗消毒与灭菌技术规范 Regulation of cleaning, disinfection and sterilization technique for rigid Endoscopes 前言 本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。 根据《中国人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》制定本标准。 本标准第4.4、6.2.2、7.1.2、8.3.1、8.3.2、8.4.3.2、10.1.3、11.1.2条为推荐性条款，其余为强制性条款。 本标准由国家卫生标委会感染控制标准专业委员会提出并归口。 本标准起草单位：北京大学第一医院、国家卫生计生委医院管理研究所、中国疾病预防控制中心、北京协和医院、浙江省疾病预防控制中心、四川大学华西医院、广州市第一人民医院、中国人民解放军总医院、山东省立医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、广东省人民医院、上海交通大学附属瑞金医院、北京大学第三医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、安徽医科大学第一附属医院、首都医科大学附属安贞医院、北京世纪坛医院、四川省人民医院。 本标准主要起草人：李六亿、巩玉秀、张流波、张青、胡国庆、黄浩、冯秀兰、刘运喜、李卫光、邓敏、侯铁英、钱黎明、郭莉、王亚娟、马红秋、孟黎辉、张宇、薛文英、温秀贤、姚希、陈美恋。 硬式内镜清洗消毒与灭菌技术规范 1 范围
本标准规定了硬式内镜清洗消毒与灭菌中基本要求，人员要求，建筑布局，设施与耗材，清洗、包装操作流程，高水平消毒，灭菌，储存，消毒与灭菌效果监测等内容。 本标准适用于开展硬式内镜诊疗工作的各级各类医疗机构中硬 式内镜的清洗、消毒与灭菌。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS310.1 医院消毒供应中心第1部分：管理规范 WS310.2 医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS310.3 医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS/T311 医院隔离技术规范 WS/T313 医务人员手卫生规范 WS/T367 医疗机构消毒技术规范 3 术语和定义 3.1 硬式内镜 rigid endoscope 指用于疾病诊断或治疗的不可弯曲的内镜及相匹配的导光束、器械、附件、超声刀系统、电凝系统等。
内镜室自查表
内镜室质量控制检查表 填报日期：年月日评价指标评价要点评价方法自查评价 a b c d 一、科室管理（50分） 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当 月质控考评为零分。 2、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 评为零分。 3、根据实际工作量及各岗位需求，科学合理 配置医护人员和其它工作人员。 不符合人事科、护理部规定要求的酌情扣 分。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员 工岗位职责，重点是：内镜室工作制度、查对 制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭 菌效果监测制度；消毒隔离制度；交接班制度， 职业安全防护制度；物品进出和管理制度；仪 器管理制度等。 科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣 分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1 分。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关 规章制度。重点是《中华人民共和国传染病防 治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制 度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废 物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办 法》，与及《医院消毒技术规范》、《医院隔离 技术规范》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、 《医院感染管理办法》以及《内镜清洗消毒技 术操作规范》。 每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉 相关制度者，酌情扣分。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其 执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗 护理规范和常规。 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医 疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理 规范和常规的，酌情扣分。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救 助预案。 无相应预案不得分。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度 和实施措施。 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施 的酌情扣分。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划 和实施目标。 无科室继续教育培训目标和实施目标的 酌情扣分。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育进行考评。 未进行考评的不得分。 二、患者服务与持续改进（100分） 1、医疗服务的可及性与连贯性。1、应尽力使本专业患者检查前、检查中、检 查后及健康教育和随访的连贯性。 服务流程秩序混乱不得分。 2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、 部门规章和行业规范的要求。 未按要求执行不得分。 3、患者对镜下诊疗风险与处理措施等具体有 知情权。 未按要求执行不得分。 2、维护患者的合法权益。1、患者及其法定代理人对病情、诊疗(手术) 方案、风险与益处、费用等真实情况具有知情 的权利，患者在知情的情况下有选择的权利。 不尊重患者或法定代理人知情权，违背患 者或法定代理人意愿或选择，不得分。 2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病 情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药 应签书面“知情同意”。 无相应知情同意记录的不得分，无患者或 患者法定代理人签字的不得分。 3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教 信仰。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 3、患者投诉与纠纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理 投诉纠纷，并有记录及整改意见。 科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改 意见不得分，记录或整改意见不完善酌情
内镜室工作规章规章制度
镜室工作制度 1、认真履行岗位责任制和各类人员职责，做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合。 2、严格执行各项操作规程、规章（如镜的操作规程、镜清洗消毒规程、镜质控措施、镜消毒监测及保养维护等）；严格遵守医院及镜中心工作制度，不迟到、不早退，不无故请假或旷工； 3、接诊病人要做到首诊负责制，态度要和蔼，语言要和气，礼貌待人，耐心解释，避免与患者发生任何冲突;要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、急；对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”; 要查问病史，体查，审查申请单是否符合规，掌握禁忌症;需预约时间的检查应详细交待术前注意事项。 4、镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。操作力求轻巧、细致、全面，严防并发症。 5、术后按规清洗消毒镜；按规及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。 6、归档保管好种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。 镜室仪器保养制度 镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器，使用过程中必须严格遵守操作规程，
切实执行其保养维护制度，具体做到严、查、细、净、冲、存。 1、严：即严格的管理制度。建立仪器的操作规程，建立仪器的使用维修登记档案，并由专人负责；禁止不熟悉仪器性能者使用仪器。 2、查：即术前要对电路各部分及仪器各部件集资细致检查，看电路、导线接触是否良好，电压是否合乎要求，仪器各部件性能是否正常，镜是否有渗漏现象。使用中要严格按仪器操作规程使用；使用后要依次关掉各电源开关，最后要加盖仪器防尘罩。 3、细：即细致。在进行安装、操作、洗涤镜时须轻拿、轻放、轻取轻操作；洗涤镜时要稳当，切勿让镜碰撞与过度扭曲，以免损坏镜。 4、净：即洁净。镜及其附件要严格按到2004版清洗消毒规要求清洗消毒或灭菌储存。 5、冲：即冲洗。镜及附件在“净”的基础上，为了防止气水堵塞，要尽可能多冲洗送气、送水管道。对做完胃潴留、肠道清洁不良、消化道出血、活检患者、镜检诊时间较长者勿必彻底进行冲洗。对做完一般病人也要尽可能多冲洗，最多3—5个病人要冲洗一次。 6、存：即保存。镜使用后要规保存。要求当天使用后，镜均要在彻底清洁、消毒、干燥、保养（测漏、头端无水酒精擦拭、镜身无水酒精擦拭、按扭上油等）后储存于专用镜柜（悬挂、稳妥），并定时开启紫外线消毒。 窥镜室医院感染管理制度 一、基本要求
内镜中心管理规范
内镜中心（室）管理规范 内镜室管理及质量控制 邵阳市中心医院李超民主任医师 一、内镜室管理 1 内镜室的布局：应合理。要符合2004卫生部内镜清洗与消毒规范 2 内镜室人员的岗前培训略 3 内镜室应落实的作业程序 A 操作规程： 1、内镜的操作规程（电子胃镜，肠镜，十二指肠镜等）每例按操作规程操作 2、内镜清洗与消毒规程：每例内镜诊疗后按规程清洗消毒 3、14C尿素呼气试验操作规程 其它 B 记录登记： 1、内镜清洗消毒登记：设登记本，每例按要求登记备查 2、内镜室消毒灭菌效果监测：设登记本，按以下具体要求登记： A 消毒用的戊二醛每天进行浓度监测：登记备查，不低于2% B 储镜柜每周清洁消毒一次：登记备查 C 消毒后的电子胃镜及电子肠镜每季度行生物学监测：登记备查 D 活检钳行高压蒸气灭菌，每月行生物学监测：登记备查 消毒后的内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌； 灭菌后内镜及附件合格标准为：无菌； E 内镜操作室空气每天消毒一次（消毒机定时设定），每月监测一次。正常小于500CFU/ML；物表及医护人员手每月生物学监测一次，正常菌落总数小于10个/ML；并不得检出金葡菌、溶血性链球菌等。登记备查 3、内镜诊疗登记：设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统计工作量并上报。 4、内镜使用维护登记：设登记本每天按要求登记 5、内镜诊疗质控及分析：设质控本按要求登记备查，月有小结分析 6、科室继续教育（业务学习）：设业务学习本按要求记录备查 7、科室疑难病例讨论记录：设疑难病例讨论本按要求记录备查 8、科室医院感染培训记录：设院感培训本按要求记录备查 9、科室医院感染反馈督查意见收及整改措施：设记录本按要求记录备查 10、科室会议记录：设记录本记录备查 11、科室谈话及好人好事登记：设记录本记录备查 12、科室政治学习记录：设记录本按要求记录备查 C 职责及制度： 1、内镜室工作制度 2、内镜室清洗消毒灭菌制度 3、疑难病会诊制度 4、内镜室主任职责、内镜室医生职责、内镜室护士职责： 5、其它：内镜室进修医生管理办法；内镜室进修医生进修要求及实施办法；科室评优评先的有关规定等。 二、质控措施 A 质量目标 1、术前准备：
内镜室医院感染管理制度(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】 内镜室医院感染管理制度 1.执行医院《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》、《一次性使用 医疗用品、消毒药械使用管理制度》、《医务人员手卫生管理制度》、《医务人员职业防护制度》及《医疗废物管理制度》等。 2.科室医院感染管理小组认真履行职责，建立并落实医院感染预防 与相关制度和工作规范，按照医院感染控制原则设置工作流程； 配合预防和控制医院感染的各项监测工作，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。应定期进行医院感染控制质量分析，研究本科室医院感染发生的高危因素，及时发现医院感染流行及暴发趋势，如有异常及时报告医院感染管理科。 3.工作人员应掌握内镜消毒及个人防护等医院感染预防与控制方 面的相关知识与技能，接受医院感染管理相关知识培训。 4.建筑原则、布局、设备、器械等应符合卫生部《内镜清洗消毒技 术操作规范》的规定。遵循医院感染预防与控制的原则，区域设置合理，分区明确，流程符合功能需要。 5.分设独立的内镜清洗消毒室与内镜诊疗检查室；不同部位内镜诊 疗操作应分室进行或分时段进行；不同部位内镜的清洗消毒设备应分开。 6.肝炎病毒标志物阳性、结核分支杆菌感染病人、其他传染病人安 排在每日诊疗的最后进行内镜诊疗，或使用“阳性”标识内镜进行。
7.灭菌内镜诊疗应在符合手术标准的区域内进行，执行手术区域管 理要求。 8.内镜及附件的清洗、消毒、灭菌必须遵循下列原则： 1)进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的 内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。 2)凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。 3)凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气 管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。 4)内镜及附件用后立即清洗、消毒、灭菌；清洗、消毒、灭菌时 间应使用计时器控制。 5）禁止使用非流动水清洗内镜。 9.内镜清洗与消毒、灭菌应严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》 的要求：执行“初洗—酶洗—清洗—消毒/灭菌—冲洗”的程序。 1）酶清洁剂的配置和浸泡时间按产品说明书（不少于5分钟），酶清洁剂应一镜一更换。 2）适于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，不适于压力蒸汽灭菌的可采用2%碱性戊二醛浸泡。 3）2%碱性戊二醛浸泡时间：胃镜、肠镜、十二指肠镜、喉镜不少于10分钟；支气管镜不少于20 分钟；结核杆菌、分支杆菌等特殊感染患者使用后的内镜不少于45 分钟；需要灭菌的内镜必
医疗质量控制检查内容及质控指标
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》 第一节基础及环节医疗质量（公共部分） 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）------------4.1.1.3 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2.1；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------4.2.4.3（针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------3.6.1；3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。--------4.5.6.1；4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4 6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--------4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。----4.6.2 3、术前知情同意-----4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整----4.6.6.1 6、离体组织必须病理检查--------4.6.6.2 7、合理术后医疗、护理、病情评估-------4.6.7.1 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位-----4.6.7.2 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。-----------4.6.8.3
内镜室工作制度
内镜室工作制度 1、认真履行岗位责任制和各类人员职责，做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合。 2、严格执行各项操作规程、规章（如内镜的操作规程、内镜清洗消毒规程、内镜质控措施、内镜消毒监测及保养维护等）；严格遵守医院及内镜中心工作制度，不迟到、不早退，不无故请假或旷工； 3、接诊病人要做到首诊负责制，态度要和蔼，语言要和气，礼貌待人，耐心解释，避免与患者发生任何冲突;要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、急；对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”; 要查问病史，体查，审查申请单是否符合规范，掌握禁忌症;需预约时间的检查应详细交待术前注意事项。 4、内镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。操作力求轻巧、细致、全面，严防并发症。 5、术后按规范清洗消毒内镜；按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。 6、归档保管好种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。 内镜室仪器保养制度 内镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器，使用过程中必须严格遵守操作规程，切实执行其保养维护制度，具体做到严、查、细、净、冲、存。 1、严：即严格的管理制度。建立仪器的操作规程，建立仪器的使用维修登记档案，并由专人负责；禁止不熟悉仪器性能者使用仪器。 2、查：即术前要对电路各部分及仪器各部件集资细致检查，看电路、导线接触是否良好，电压是否合乎要求，仪器各部件性能是否正常，内镜是否有渗漏现象。使用中要严格按仪器操作规程使用；使用后要依次关掉各电源开关，最后要加盖仪器防尘罩。 3、细：即细致。在进行安装、操作、洗涤内镜时须轻拿、轻放、轻取轻操作；洗涤内镜时要稳当，切勿让内镜碰撞与过度扭曲，以免损坏内镜。 4、净：即洁净。内镜及其附件要严格按到2004版清洗消毒规范要求清洗消毒或灭菌储存。 5、冲：即冲洗。内镜及附件在“净”的基础上，为了防止气水堵塞，要尽可能多冲洗送气、送水管道。对做完胃潴留、肠道清洁不良、消化道出血、活检患者、内镜检诊时间较长者勿必彻底进行冲洗。对做完一般病人也要尽可能多冲洗，最多3—5个病人要冲洗一次。 6、存：即保存。内镜使用后要规范保存。要求当天使用后，内镜均要在彻底清洁、消毒、干燥、保养（测漏、头端无水酒精擦拭、镜身无水酒精擦拭、按扭上油等）后储存于专用内镜柜（悬挂、稳妥），并定时开启紫外线消毒。
内镜室管理制度
目录 内镜室管理制度 (2) 内镜室工作制度 (3) 内镜室工作流程 (4) 内窥镜室安全管理制度 (5) 内镜室管理及质量控制 (6) 一、内镜室管理 (6) 二、质控措施 (7) 内镜室出具诊断报告规定 (10) 内镜室诊断报告书写规范 (11) 内镜室继续教育制度与计划 (12) （一）参加省内外专科会议及培训班。 (12) （二）院、科专业人员授课。 (12) （三）示范学习培训： (13) 内镜室新进人员及进修生管理制度 (13) 内镜室科主任职责 (14) 内镜室急救预案 (16) 内镜室应急预案 (17) 内镜室的各种内镜检查的危急值项目 (19) 内镜室各检查项目的适应症及禁忌症 (21)
内镜室管理制度 一、接诊患者要做到首诊负责制，要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、急；对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”。需预约时间的检查应详细交待术前注意事项。 二、认真履行岗位责任制和各类人民职责，做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合。 三、严格执行各项操作规程、规章（如内镜的操作规程、内镜的清洗消毒规程、内镜质控措施、内镜消毒监督及保养维护等）；接诊患者时，要查问病史，体查，审查申请单是否符合规范，掌握禁忌症；内镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。操作力求轻巧、细致、全面，严防并发症。 四、术后按规范清洗消毒内镜；按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。 五、归档保管好各种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。
为了规范内镜室的统一管理，严格预防和控制医院感染，保障医疗治疗及医院安全，根据卫生部《医疗机构消毒技术规范》、《内镜室清洗消毒技术操作规范》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律、法规，结合我院实际情况制定《周口市中心医院内镜室工作制度》。 1、负责门诊、住院病人的内窥镜检查，配合临床各科医疗教学机科研工作。 2、凡需做内窥镜检查，需经临床医师填写申请单，办理缴费手续后预约时间，并交待注意事项。 3、检查前详细阅读申请单，了解检查目的，对病人热情接待，耐心解释有关检查后的问题。 4、工作严肃认真，耐心细致，严格执行操作常规，非本室人员不得动用各种仪器设备，本室仪器一律不外借，进修医师只能使用自带仪器操作。 5、检查完毕应详细填写报告单，对不能确认病例，应与临床医师联系，共同会诊，对可疑病例应定期复查。 6、保持室内安静、整洁，不准吸烟及随地吐痰，每操作完毕，各种仪器应洗净、晾干，妥善保管，同时搞好室内卫生。 7、下班前应切断电源，关闭门、窗户及水龙头，做好安全工作。
最新内镜消毒规范
WS 507—2016软式内镜清洗消毒技术规范.软式内镜清洗消毒技术规范 1 范围 本标准规定了软式内镜清洗消毒相关的管理要求、基本条件、操作规程等内容。本标准适用于开展软式内镜诊疗工作的医疗机构。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注时期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有修改单）适用于本文件。 GB 5749 生活饮用水卫生标准 WS/T 311 医院隔离技术规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范 GB 内镜清洗消毒机（2012发布） GB 医用清洗剂标准（2012发布）GB 消毒技术规范（2012发布） 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 3.1 软式内镜 flexible endoscope 用于疾病诊断、治疗的可弯曲的内镜。 3.2 清洗cleaning 使用含有医用清洗剂的清洗用水，去除附着于软式内镜的污染物的过程。 3.3 漂洗rinsing 用流动水冲洗清洗后软式内镜上残留物的过程。 3.4 终末漂洗final rinsing 对消毒后的软式内镜进行最终漂洗的过程。 3.5 内镜清洗消毒机automatic endoscope reprocessor, AER 用于内镜复用处理，具有清洗与消毒功能的机器。 3.6 医用清洗剂medical cleaning agent 用于医疗器械清洗，增强水的去污能力的化学制剂。 4 管理要求 4.1 医疗机构的管理要求 4.1.1开展内镜诊疗工作的医疗机构，宜按专业群分别建立集中的内镜诊疗中心（室）。 4.1.2医疗机构应将内镜清洗消毒工作纳入医疗质量管理，制定和完善内镜中心（室）医院感染管理和内镜清洗消毒的各项规章制度并认真落实，加强监测。 4.1.3医院感染管理部门、医务部门、护理部门等相关部门应遵循本标准，负责对本医疗机构内镜使用和清洗消毒质量的监督管理，包括内镜中心（室）建筑布局与工作流程审核、日常巡查、内镜消毒灭菌效果监测等，发现问题及时处理。 4.2 内镜中心（室）的管理要求 4.2.1内镜中心（室）应建立健全岗位职责、清洗消毒操作规程、质量管理、监测、设备管理、器械管理及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。
内镜全程追溯系统在内镜中心清洗消毒质量管理中的应用
医院数字化管理DIGITALIZED HOSPITAL MANAGEMENT 引言 随着越来越多的复杂性治疗内镜进入传统的外科领域, 内镜接触人体血液机会增多。由于内镜材料特殊、管腔细长、结构复杂，不宜采用高温高压灭菌，造成了清洗消毒困难，又因其使用频率高、价格昂贵致配备不足等特点[1-3]，因此给院感带来严峻问题：内镜相关性感染几率增加。理论上说，内镜清洗消毒不彻底，各种病原体均可通过内镜传播，美国急救研究所2015年、2017年和2018年便将内窥镜清洗消毒不充分列入了威胁患者的十大安全问题。预防内镜医源性感染的重要前提是保证清洗消毒时间[4]，但供需不平衡的结果则是挤压清洗消毒时间，而因缺乏有效手段监控，可能存在人为缩减操作时间或减少清洗步骤的现象。我院内镜中心通过对内镜清洗消毒和使用实施全程信息化追溯，有效确保了内镜的清洗消毒质量，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院内镜中心于2017年8月成立，纳入中心管理的软式内镜有胃镜、肠镜、十二指肠镜、喉镜、气管镜，其中胃镜8条、肠镜4条、十二指肠镜2条、喉镜3条、气管镜2条，全院所有软式内镜包括ICU的气管镜和手术室的胆道镜、输尿管镜均由中心采取集中清洗消毒。2017年8 内镜全程追溯系统在内镜中心清洗 消毒质量管理中的应用 刘明秀 重庆市璧山区人民医院内镜中心，重庆 402760 [摘 要] 目的 探讨全程追溯系统应用于内镜清洗消毒质量管理中的效果，进一步提升内镜的清洗消毒质量并达到有效追溯。方法 使用信息化系统对内镜测漏、清洗、漂洗、消毒、终末漂洗、干燥六个操作流程和使用进行过程监控，结合现场督查，实现对内镜清洗、消毒和使用的全程质量追溯管理，内镜清洗、消毒质量监测采用目测、ATP监测和生物学监测。结果 通过追溯记录，发现了我院内窥镜使用过程中的56次不规范洗消操作流程，并对其进行持续改进；采取143次现场督查，发现3次不规范洗消操作流程并持续改进；内镜目测、A TP监测和生物学监测合格率100%。结论应用全程追溯系统完善了内镜清洗消毒环节无缝隙闭环管理，可有效确保内镜的清洗消毒质量，从而降低内镜医源性感染，并对临床医疗安全具有举证的关键作用。[关键词] 内镜；全程追溯；内窥镜信息化管理；内镜中心；清洗消毒 Application of Endoscopic Full Traceability System in Quality Management of Endoscope Center Cleaning and Disinfection LIU Mingxiu Endoscopic Center, People’s Hospital of Chongqing Bishan District, Chongqing 402760, China Abstract: Objective To explore the effect of whole-process traceability system in the quality management of endoscopic cleaning and disinfection, so as to improve the quality of endoscopic cleaning and disinfection and achieve effective traceability. Methods The six operating procedures and process monitoring of endoscopic leak detection, cleaning, rinsing, disinfection, final rinsing and drying were conducted using the information system. Combined with on-site inspection, the whole process of cleaning, disinfection and use of the endoscope was managed retrospectively. Then, the methods of visual, A TP and biological monitoring were used to monitor the quality of endoscopic cleaning and disinfection. Results By tracing the records, we found 56 times of non-standard washing and elimination procedures during the use of endoscope in our hospital and made continuous improvement. Adopted 143 on-site inspections, we found that there were 3 times did not regulate the cleaning operation process and continued to improve. The qualified rates of endoscopic visual inspection, A TP monitoring and biological monitoring were all 100%. Conclusion Application of whole-process traceability system has improved the seamless closed loop management of endoscopic cleaning and disinfection, which can effectively ensure the quality of endoscopic cleaning and disinfection, thus reducing endoscopic iatrogenic infection. This study plays a key role in clinical medical safety. Key words: endoscopy; full trace; endoscopic information-based management; endoscopy center; cleaning and disinfection [中图分类号] R197.3; TH776+.1 [文献标识码] C doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2018.11.051 [文章编号] 1674-1633(2018)11-0178-03 收稿日期：2018-07-16 修回日期：2018-08-20 作者邮箱：lmxjcj@https://www.360docs.net/doc/792738122.html, 中国医疗设备 2018年第33卷 11期 V OL.33 No.11 178