临床技术操作规范

鼻骨骨折复位术

鼻骨单纯性骨折而无移位者不需处理；发生外鼻畸形者，须在肿胀发生前或消肿后进行手术复位，但最好在受伤后2~3h内或10d之内进行，以免影响鼻腔的生理功能或后遗难治畸形。大多数可用闭合性复位法加以矫正。骨折超过2周者，则因骨痂形成而使复位发生困难，有时需行开放式复位，这种情况较少。

【适应证】

1鼻部骨折后鼻梁变形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，触诊有骨摩擦感。

2鼻骨X线片显示骨折错位。

3如鼻部肿胀严重，须待肿胀消退后，尽早在2周内进行骨折复位。

【禁忌证】

1无特殊禁忌证。

2如合并严重的颅脑外伤，应首先处理颅脑外伤。

3如有严重的高血压病、冠心病，外伤后恶化，应等待病情稳定后在行骨折复位。

【操作方法及程序】

1闭合式复位法用1％丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小儿可在全身麻醉下进行，但应注意维持呼吸道通畅。

（1）单侧骨折：可将鼻骨复位钳一叶伸入同侧鼻腔内，一叶置于鼻外，将钳闭合，钳住软组织与骨折片，稍加拧动，并用手指在鼻外协助复位。复位后行鼻腔填塞。如无鼻骨复位钳也可用鼻骨膜分离器或钝头弯血管钳代替。

（2）双侧骨折：可用鼻骨复位钳伸入两侧鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上轻轻用力平行抬起鼻骨，此时常可闻及鼻骨复位声；用另一手的拇指和示指在鼻外协助复位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脱位或外伤性偏曲，可先用鼻骨复位钳的两叶，伸入两侧鼻腔置于鼻中隔偏曲处的下方，挟住鼻中隔，垂直向上移动钳的两叶，脱位、偏曲之处即可恢复正常位置，复位钳向上已达鼻骨下后方时，即按上述方法抬起鼻骨。

（3）鼻中隔须矫正者：可用两叶较宽的钳子松松夹住鼻中隔使其复位，或在偏曲一侧先填塞，将鼻中隔压向对侧，再填塞对侧鼻腔，必要时在鼻外加以固定。

（4）伴有鼻中隔血肿者：应先切开引流并严防感染形成鼻中隔脓肿，然后再复位。

2开放式复位法做内毗部弧形切口，必要时行两侧内毗部切口并中间连接成H形切口，在直视下根据骨折的情况用电钻穿孔，用不锈钢丝固定在额骨鼻突、上颌骨额突或将两个碎骨片连接在一起，填塞鼻腔。

【注意事项】

1情绪异常紧张者可给予镇静药。

2合并脑脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。

3复位后勿挤压骨折处。

4昏迷患者，为预防窒息，在填塞前应放入鼻通气管。

下鼻甲低温等离子射频消融

低温等离子射频是将消融的温度控制在70℃以下的新一代消融设备。控制消融过程中的温度能减少消融过程中对黏膜的损伤，有利于鼻黏膜功能的保留。

【适应证】

下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生为主者。

【禁忌证】

下鼻甲骨性增大者。

【操作方法及程序】

1 1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。

2用前鼻镜或鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生范围和部位，确定消融范围。

3根据不同设备的输出功率、作用时间及相应的消融范围确定等离子探头插入黏膜下的位置、深度、作用时间及消融点数。

4术毕麻黄碱棉片收缩黏膜并压迫止血。

【注意事项】

1手术当时无法直视消融范围，需依据经验控制最终消融程度。

2不求一次到位，以防过度消融。

鼻腔填塞

鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，压迫出血点以达到止血的目的。填塞物种类较多，填塞时间也因填塞物的种类不同及出血血管的性质、粗细、部位及患者的状况而异。填塞物种类繁多，短期填塞可用油纱条，长期填塞可用碘仿纱条。填塞用可吸收材料有明胶海绵、止血纱布、止血绫等；不可吸收填塞物有膨胀海绵、藻酸钙纤维素材料、水囊、气囊等。

一、前鼻孔填塞

【适应证】

各种鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。

【禁忌证】

明确的鼻咽部出血。

【操作方法及程序】

1前鼻镜或内镜检查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血较猛烈，观察较困难。

2如患者状况许可，有条件应用1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。

3如观察到出血部位，可用不同的止血材料直接压迫出血点及周围组织，填塞材料可用线栓住并固定于面颊部以防脱落和取出困难。

4如出血创面较大或暂时无法看清出血部位时，可用油纱条填塞。填塞油纱条时应按顺序自下向上或自上向下将鼻腔塞紧，以达到良好的止血作用和防止脱落。

【注意事项】

1通常于填塞后48~72h取出，碘仿纱条可填塞2周后取出。

2鼻腔填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。

3如无法彻底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管结扎。

二、后鼻孔填塞

后鼻孔填塞是用油纱球或气囊经鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部达到鼻腔止血的过程。

【适应证】

前鼻孔填塞无效、鼻腔后部、鼻咽部出血。

【禁忌证】

明确的鼻腔前部出血。

【操作方法及程序】

1前鼻镜或内镜检查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血较猛烈，观察较困难。

2如患者状况许可，有条件应用1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。

3用1％丁卡因喷口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。

4用导尿管经出血侧鼻腔插入，经口咽部拉出口腔。

5将预置的锥形油纱条上方的固定线栓于经口腔拖出的导尿管一端。

6将导尿管自鼻前孔拖出，将锥形油纱条自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前方用纱卷固定结扎，防止填塞物下滑。

【注意事项】

1锥形油纱条底端应用粗线固定，以便取出时牵拉用。

2通常填塞物于填塞后48~72h取出，如用碘仿纱条可填塞1周。

3填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。

4后鼻孔填塞易引起软腭、腭垂水肿，需注意防止窒息。

血管结扎

对于经反复前后鼻孔填塞及内科治疗无法止血者，外伤或手术损伤大血管出血凶猛者可考虑血管结扎。因鼻腔血供系颈总动脉，中鼻甲上部为筛前动脉和筛后动脉分布，中鼻甲平面以下为颈外系统供血。所以常用结扎方法有颈外动脉结扎和筛前动脉结扎。

【适应证】

经反复前后鼻孔填塞及内科治疗无法止血者，外伤或手术损伤大血管出血凶猛者。

【禁忌证】

凝血机制障碍所致的鼻腔出血。

【操作方法及程序】

1颈外动脉结扎

（1）患者平卧、常规消毒。1％利多卡因浸润麻醉同侧胸锁乳突肌前缘。

（2）沿胸锁乳突肌前缘做6cm长的皮肤切口，中点约平甲状软骨上缘。

（3）切开皮下、颈阔肌，向后牵拉胸锁乳突肌，显露颈血管鞘。

（4）分离、显露颈外动脉，在甲状腺上动脉以上用中号线结扎颈外动脉。

2筛前动脉结扎

（1）患者平卧、常规消毒。1％利多卡因浸润麻醉同侧鼻根外侧和眶内侧皮肤。

（2）于内眦做弧形切口，在内眦韧带上方将眶筋膜与骨壁分离，深约2.5cm。

（3）显露筛前动脉和神经，丝线结扎。

（4）缝合切口，加压包扎。

【注意事项】

1注意区分颈内动脉和颈外动脉，前者无分支。

2结扎点应靠近甲状腺上动脉起始部，以减少结扎血管盲端血栓形成。

3分离筛前动脉时应防止眶筋膜撕裂。

上颌窦穿刺冲洗术

【适应证】

1亚急性和慢性化脓性鼻窦炎的诊断和治疗。

2通过上颌窦穿刺途径行窦内活检。

【禁忌证】

1急性化脓性上颌窦炎炎症未控制。

2鼻腔鼻窦可疑恶性肿瘤。

【操作方法及程序】

1血管收缩药收缩鼻腔及下鼻甲。

2 1％~2％丁卡因加1‰肾上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段顶部穿刺部位，10~15min后取出。

3一手固定病人头部，另一手持上颌窦穿刺针，拇指和示指固定针管的后2/3处，掌心顶住针柄，针尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，针尖落于距下鼻甲前端约15cm处，使其紧靠下鼻甲根部，方向斜对同侧眼外眦，稍用力钻动，有落空感即表示穿刺针已经进入上颌窦内。

4拔出针芯，回抽无血，抽出脓液送检，温热生理盐水冲洗，然后，也可根据脓液致病微生物培养药敏试验注入相应抗生素。

【注意事项】

1儿童头部需由家长或其他医务人员固定。

2穿刺部位及方向要正确，防止刺入眶内或面颊软组织。

3未能确定刺入上颌窦前，不要进行冲洗。

4冲洗前务必回吸针管无血方可进行。

5冲洗时如有阻力，需轻轻变动针头位置重新冲洗，仍有阻力，重新收缩中鼻道后再行冲洗，若阻力仍大，不可勉强冲洗。

6穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黄碱或肾上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。

7冲洗前后若无必要，尽量不要注入空气，防止气栓形成。

8穿刺过程中，若病人发生昏厥，必须停止穿刺拔出穿刺针，平卧休息，对症处理。

鼻内镜检查术

【适应证】

1疑为鼻炎、鼻窦炎或鼻中隔偏曲不能明确阻塞部位或分泌物来源。

2原因不明、部位不详的鼻出血。

3不明原因的嗅觉障碍。

4鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者镜下探明原发部位、浸润范围并进行活检。

5鼻腔异物镜下探取。

6寻找脑脊液鼻漏部位。

7配合鼻腔鼻窦手术及观察术前、术后改变。鼻内镜手术后的复查。

8任何其他检查如X线、CT等发现有鼻腔异常者。

【禁忌证】

无绝对禁忌证。

【操作方法及程序】

1患者取平卧位、坐位或半坐位均可，检查前用1％~2％丁卡因加1‰肾上腺素棉片充分收缩麻醉鼻腔黏膜。

2自下鼻道进镜依次观察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻泪管开口、上颌窦副口、鼻中隔，到达鼻咽部，观察鼻咽顶、咽隐窝、圆枕、咽鼓管咽口，边退镜边向上观察蝶筛隐窝、上鼻道、嗅裂，观察中鼻甲、中鼻道、钩突、半月裂、上颌窦自然孔、额隐窝。

【注意事项】

1充分收缩麻醉，轻柔操作，保护黏膜。

2按顺序逐一部位全面观察。

鼻窦变压置换术

【适应证】

亚急性、慢性鼻窦炎。

【禁忌证】

1急性鼻炎、鼻窦炎。

2鼻出血。

3鼻部手术后创口未愈。

4严重高血压。

【操作方法及程序】

1擤出鼻涕，05％~1％麻黄碱收缩双侧鼻腔黏膜，使窦口开放。

2病人仰卧，肩下垫枕，伸颈垂头，使颏部与外耳道口之连线与床面垂直。

3自治疗侧前鼻孔滴入含有相应抗生素的温热05％麻黄碱生理盐水2-3ml。

4以与吸引器相连的橄榄头塞入治疗侧前鼻孔，同时指压另一侧鼻翼使该侧鼻孔封闭。

5嘱病人连续发出“开、开、开”的声音，同时开动吸引器，1~2s后迅速移去橄榄头，松开另一侧手指，如此反复6-8次。

6治疗完毕，患者需头部处于直立位至少15min，不宜擤鼻或弯腰。

【注意事项】

1严格掌握适应证和禁忌证。

2术前充分收缩鼻腔黏膜。

3吸引器负压不要超过24kPa（180mmHg）。

4术后保持头部直立位。

5 2-4d治疗1次，4-5次为1疗程。

扁桃体周围脓肿切开排脓术

【适应证】

扁桃体周脓肿经穿刺抽到脓液后，可做切开排脓术。

【禁忌证】

无。

【操作方法及程序】

1前上型在脓肿最突起处切开，或常规定位点切开，即从腭垂根部做一假想水平线，从腭舌弓游离线下端做一假想垂直线，二线交点的外侧即为适宜的切开点。切开黏膜和浅层组织后，用血管钳插入切开处，扩开脓腔，充分排脓。以后每日用血管钳扩张1次，至无脓为止。

2后上型在腭咽弓处切开排脓。次日复查，必要时可再次撑开排脓。

【注意事项】

切开黏膜和浅层组织不宜过深，以免损伤大血管。

鼓膜穿刺

【适应证】

1急性卡他性中耳炎。

2分泌性中耳炎。

3航空性中耳炎。

【禁忌证】

1颈静脉球体瘤（鼓室型）。

2严重心脏病或血液病者。

【操作方法及程序】

1麻醉。鼓膜麻醉药置于鼓膜表面3~5min。

2消毒。

3暴露鼓膜。

4鼓膜穿刺。

5注入少许抗生素或糖皮质激素。

【注意事项】

1鼓膜穿刺时勿撕裂鼓膜。

2应在鼓膜前下和后下或前部穿刺不致损伤中耳腔内的重要结构。

3鼓膜穿刺针不可刺入太深，以免伤及中耳腔内壁。

鼓膜切开

【适应证】

1急性化脓性中耳炎，鼓膜充血或鼓膜穿孔甚小，引流不畅，经治疗无好转者。2急性卡他性中耳炎、航空性中耳炎和分泌性中耳炎经鼓膜穿刺无效者。

【禁忌证】

1颈静脉球体瘤（鼓室型）。

2严重心脏病或血液病者。

【操作方法及程序】

1麻醉同鼓膜穿刺。

2消毒。

3暴露鼓膜。

4鼓膜切开。

5滴入或注入少许抗生素或糖皮质激素。

【注意事项】

1鼓膜切开刀必须锐利，防止撕裂鼓膜。

2应在鼓膜前下和后下或前部切开不致损伤中耳腔内的重要结构。

3鼓膜切开刀不可刺入太深，以免伤及中耳腔内壁。