医院各类登记表

xx市xxx

转院登记本

科室：

20 年

转院登记表

XX市XX院

邀请院外会诊登记本

科室：

20 年

应邀外出会诊登记表

xx市妇xx院

应邀院外会诊登记本

科室：

20 年

邀请院外会诊登记表

XX市XX院

接受下级医院转院登记本

科室：

20 年

接受下级医院转诊登记表

XX市XX院

法定传染病登记本

科室：

20 年

法定传染病登记表

XX市XX院危重症抢救登记本

科室：

20 年

危重症抢救登记本

XX市XX院医疗安全（不良）事件登记本

科室：

20 年

医疗安全（不良）事件登记表

XX市XX院医疗差错事故登记本

科室：

20 年

医疗差错事故登记表

XX市XX院药物不良反应登记本

科室：

20 年

药物不良反应登记表

XX市XX院药师指导临床用药登记本

科室：

20 年

药师指导临床用药登记表

心理咨询-来访者登记表

来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。编号：姓名：性别：年龄：民族婚姻状况现住地：职业：学历：籍贯：通讯地址电话来访原因（详细内容）当前问题的历史医疗及及心理咨询史日期时间咨询师初诊接待记录表（首次）姓名：性别：年龄：编号：日期：来访者对其不适的主观描述（S）

咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O）咨询师对咨询过程的要点记录（A）本次咨询作业和下次咨询的计划（P）咨询师签字：第（）次咨询记录表来访者姓名：日期：会谈次数编号：是否施测心理测验及其结果本次咨询讨论主题本次咨询师咨询目的

本次会谈要点家庭作业下次会谈计划主题咨询师本次咨询的感触及内心活动

会谈接连作业表 1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？ 3．你的这一周怎么样？和其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）

心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询 ____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时 _ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。来访者签字：咨询师签字： ______年__月__日咨询终结记录表来访者姓名：性别：咨询

来访客户登记表格式

姓名------------------------ 性别------------------------ ------ 电话------------------------ 地址------------------------------------------------------------------ 等级------------------------ 年龄：□25岁以下□26—35岁□36—45岁□45—55岁□55岁以上职业：□国有企业□非国有企业□公务员□私营业主□个体□投资客□股票族□外地工作□其他------------------------ 认知途径：□报纸□电视□DM邮寄□楼书派发□熟人介绍□现场包装□观光客、市调□走过路过工□流动彩车 □其它-------------------------------------------- 需求面积：□70㎡以下□71—100㎡□101—140㎡□141—180㎡□180㎡以上价格需求：□3000元以下□3000—3500元□3600—4000元□4000元以上用途：□投资□自用□租赁□皆可询问重点：□位置□规划□环境□配套□房型□面积□价格□朝向□工期□付款方式□物管及费用□实用率□建材□租金行情 □交通□车位□发展商背景□其它----------------------------------------- 客户情况及意向分析：电话跟踪记录：再访来访记录成交情况：注：客户等级分为A、B、C、D A：意向明显 B：意向不足，需销售人员跟踪、引导 C：意向明显但资金不足 D：无意向置业顾问：日期：天气：

纹绣顾客咨询登记表

纹绣顾客咨询登记表填写日期：年月日姓名性别年龄职业联络电话联络地址咨询项目□眉毛□美瞳线□唇如何得到诊所信息□朋友介绍（介绍人）；□员工介绍（介绍人）; □地铁广告；□电影院线上广告；□网络（）；□其它（）之前纹绣操作经历□眉毛（操作年限）；是否洗眉毛（操作年限）□眼线（操作年限）；是否洗眼线（操作年限）□唇（操作年限）；是否洗唇（操作年限）皮肤状况□油性皮肤：□干性皮肤；□中性皮肤；□混合性皮肤；□敏感性皮肤；□过敏性皮肤血型□A型□B型□O型□AB型日常护肤途径□居家护理；□美容院护理；□医美整形机构治疗；□其它目前使用保养品牌□专柜品牌□医学美容品牌□其它品牌是否存在以下情况口腔溃疡、上火或皮炎者□无□有瘢痕性体质□无□有有呼吸道炎症：如发热、哮喘病等□无□有女性三期者（妊娠期、哺乳期、月经期）□无□有有严重心脏病者□无□有糖尿病患者□无□有高血压、脑溢血等严重性疾病□无□有皮肤敏感体质者□无□有传染病患者：如肝炎、性病等□无□有血小板减少者□无□有精神病患者□无□有过分偏执且无视专业纹绣师建议者□无□有面部近期是否接受过其他治疗□无□有治疗项目名称：最后一次操作时间：其他备注顾客签字：

纹绣知情同意书顾客信息：姓名性别年龄职业住址联系方式纹绣项目亲爱的朋友：纹眉、眼线、唇是女性朋友们完善美、升华美的一种最快捷最有效的方式，为了实现最佳的效果以及更好的服务顾客朋友，请您在选择纹绣项目前认真阅读以下内容及注意事项并确认您已悉知： 1、纹眉、眼线、纹唇不适宜对象（如有画“√”） □口腔溃、上火或皮炎者；□瘢痕性体质者；□有呼吸道炎症：如发热、哮喘病者； □女性三期者（妊娠期、哺乳期、月经期）；□有严重心脏病者；□糖尿病患者； □高血压、脑溢血等严重疾病；□皮肤敏感体质者；□传染病患者：如肝炎、性病等；□血小板减少者；□精神病患者；□过分偏执且无视专业纹绣师建议者。 2、顾客皮肤肤质：油性皮肤（）；干性皮肤（）；中性皮肤（）；混合性皮肤（）；敏感性皮肤（）；过敏性皮肤（）；特别说明：由于个人体质和皮肤上的差异，均有上色深浅不同的情况，对上色较浅或残缺者，如有需要：眉毛、美瞳线1-3月内：唇3-6月内可免费补色一次。（超过期限视为重新操作收费） 3、顾客所需操作部位原始特殊情况记录确认：（顾客签字：） 4、顾客须知： ●顾客需年满18周岁，且具有独立的民事和刑事能力。 ●顾客确认自己并无皮肤病或传染亲性疾病（如肝炎、艾滋病及性病等），若有此类病但并未

02客户来访登记表(办公)

客户来访登记表（办公）客户基本信息姓名性别□男□女手机固定电话□个人□公司是否首次来访□是□否（第次） E-mail □投资□自用□兼用客户目前居住区域（请填入下列序号）客户目前工作区域（请填入下列序号）（表单提示：该部分可根据城市与项目实际情况调整，同一城市各项目建议统一） 1.长宁 2.闵行 3.徐汇 4.宝山 5.虹口 6.浦东 7.黄浦 8.卢湾 9.闸北 10.杨浦11.静安 12.普陀13.嘉定 14.南汇 15.奉贤 16.松江 17.金山 18.青浦 19.崇明 20.长三角21.境外 22.其它投资选填客户年龄□20岁以下□20-25岁□25-30岁□30-35岁□35-40岁□40-50岁□50-60岁□60岁以上置业次数□1次□2次□3次□4次□5次+ 办公置业□有□无工作行业（职业身份）1.农、林、渔业 2.房地产 3.IT、移动通讯 4.生物、制药、保健 5.烟酒制造 6.日用消费品制造 7.采掘、冶炼、化工、钢铁 8.金融、保险、证券 9.咨询、广告 10.印刷、包装 11.媒体、出版 12.贸易、商业 13.旅游、酒店、餐饮 14.建筑设计装潢 15.交通、运输、物流 16.法律事务所、会计师事务所17.电信、电力 18.能源（如石化、煤炭等）19.教育 20.医疗卫生 21.公务员□其它职位□公司创办人、合伙人□高层管理者□中层管理者 □一般职员□自由职业□退休□其它投资意向信息（表单提示：该部分中选项可根据项目实际情况调整）需求楼层□低区□中区□高区需求面积□45-60 ㎡□60-80㎡□80-120 ㎡□120-150 ㎡□150-250 ㎡□250-500 ㎡□半层□整层□整层以上需求总价□200万以下□200-250万□250-300万□300-400万□400-800万□800-1500万□1500-2500万□2500万以上特别需求（至多3项）□河景景观□特殊楼层□特殊层高□政策退税□楼宇冠名□品牌物业□公共区域□商业配套□区域发展自用（兼用）选填企业规模□50人以下□50-100人□100-500人□500-1000人□1000-3000人□3000人以上注册地□本项目□其他区域____ 现办公地 □陆家嘴□南京西路□淮海中路□徐家汇□五角场□其他（表单提示：该部分中选项可根据项目实际情况调整）企业行业1.农、林、渔业 2.房地产 3.IT、移动通讯4.生物、制药、保健 5.烟酒制造 6.日用消费品制造7.采掘、冶炼、化工、钢铁 8.金融、保险、证券 9.咨询、广告

纹绣顾客咨询登记表

纹绣顾客咨询登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

纹绣顾客咨询登记表填写日期：年月日

顾客签字：纹绣知情同意书顾客信息：亲爱的朋友：纹眉、眼线、唇是女性朋友们完善美、升华美的一种最快捷最有效的方式，为了实现最佳的效果以及更好的服务顾客朋友，请您在选择纹绣项目前认真阅读以下内容及注意事项并确认您已悉知： 1、纹眉、眼线、纹唇不适宜对象（如有画“√”） □口腔溃、上火或皮炎者；□瘢痕性体质者；□有呼吸道炎症：如发热、哮喘病者； □女性三期者（妊娠期、哺乳期、月经期）；□有严重心脏病者；□糖尿病患者； □高血压、脑溢血等严重疾病；□皮肤敏感体质者；□传染病患者：如肝炎、性病等；□血小板减少者；□精神病患者；□过分偏执且无视专业纹绣师建议者。 2、顾客皮肤肤质：油性皮肤（）；干性皮肤（）；中性皮肤（）；混合性皮肤（）；敏感性皮肤（）；过敏性皮肤（）；特别说明：由于个人体质和皮肤上的差异，均有上色深浅不同的情况，对上色较浅或残缺者，如有需要：眉毛、美瞳线1-3月内：唇3-6月内可免费补色一次。（超过期限视为重新操作收费） 3、顾客所需操作部位原始特殊情况记录确认：（顾客签字：） 4、顾客须知： ●顾客需年满18周岁，且具有独立的民事和刑事能力。

●顾客确认自己并无皮肤病或传染亲性疾病（如肝炎、艾滋病及性病等），若有此类病但并未及时告知服务方的，由此产生的后果由顾客方自行承担。 ●顾客确认自己并无破伤风病史，心脑血管疾病、高血压、糖尿病、低血糖或身体过于虚弱，感冒等影响操作的疾病，若有此类疾病但并未及时告知服务方的，由此产生的后果由顾客方自行承担。 ●顾客纹绣后皮肤由于经过暴晒灼伤等造成不良影响的，服务方不予负责。 ●为顾客服务过程中所使用的针、配套针帽、色料杯及手套等均为一次性产品。 ●纹绣项目的眉、眼、唇等操作对称性设计不可能做到完全对称，职能相对对称。 ●纹绣过程中如刺入浅层血管可能发生晕染现象，此为不可逆。纹绣师会尽量避免，但无法保证绝对不发生。 ●因顾客方在纹绣后护理不周，造成纹绣着色褪色、增生等情况，服务方不负任何责任。●顾客纹绣后因处理不当造成发炎、溃烂等病状，服务方不负任何责任：因个人体质问题出现不良反应，如瘢痕体质、皮肤癌等造成不上色、褪色、晕色、增生及溃烂等状况，服务方不负任何责任。 ●在签订协议并付款后，因顾客个体差异感知疼痛或因个人其他原因中途放弃，不予退款。 5、本知情同意书最终解释权归服务方所有。 6、患者知情选择： ●我理解对医院操作前后的照相表示理解和接受，并且（）同意医院将照片用于学术交流和宣传推广。顾客方本人已详细阅读明白并同意上述所有内容条款，并遵守纹绣师对我的参考建议，配合术后修复过程。如因上述内容发生冲突，虽有相关责任顾客自负。顾客签字：操作日期：

来访客户信息登记表

本单据一式两联，本联为公司留底来访客户信息登记表来访时间 2012年月日点分抽奖编码：客户姓名籍贯职业联系方式住址客户意向户型：面积：单价/总价：类型：投资□ 养老□ 度假□ 客户特点特别要求接电人姓名拟回访时间拟看房时间宣传方式约访□ 自来□ 拟看房人数关系人数：关系：接单地点缴纳看房费元是否签协议是□ 否□ 接待经理备注：客户姓名籍贯职业联系方式住址客户意向户型：面积：单价/总价：类型：投资□ 养老□ 度假□ 客户特点特别要求接电人姓名拟回访时间拟看房时间宣传方式约访□ 自来□ 拟看房人数关系人数：关系：接单地点缴纳看房费元是否签协议是□ 否□ 接待经理备注：

心理咨询预约登记表

心理咨询预约登记表您好！欢迎您来到我们奇才心理工作室，感谢您对我们的信任，为使咨询更有效率，节约您的时间与精力，请您在咨询前填写此预约登记表，为了便于工作安排，请您至少提前3天预约（即您预约咨询的时间最快也只能安排在三天之后），请您真实填写您的个人信息，便于我们与您联系，请按照您的实际情况填写，心理咨询遵守保密原则，咨询人员负有为咨询对象保密的责任和义务。您不必有所顾虑，我们承诺严格保密。 1.姓名：___________ 年龄：____________ 联系电话：____________职业：________________ 电子信箱：____________________________ 您希望预约的咨询时间是：____________年______月________日___时提示：至少要提前3天预约 2.您目前的居住地址（或联系方式）是： _____________________________________________ 3.您目前来我们工作室的咨询属于：__________ A 初次预约咨询 B 再次预约咨询 4.您是否需要指定的咨询师________ A 不需要 B 需要，我指定的咨询师是：_____________ 5.性别__________ A 男 B 女 6.您的身份是：___________ A 社会人员 B 在校学生 7.学历___________ A 博士 B 硕士 C 本科 D 大专 E 中专 F 高中 G 初中 H 小学 8.婚姻状况___________ A 已婚 B 未婚 C 离异 9.您来咨询的问题主要是___________ A 学习问题 B 人际关系 C 适应 D 性格问题 E 自我认知 F 恋爱问题 G 情绪困扰H 睡眠I 个人发展J 强迫K 焦虑L 抑郁 M 其他___________________ 10.您的家庭情况（请简要介绍您的家庭关系和成长经历等情况）（最少10个字） ________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 11.您的问题描述（请简要描述您的问题、主要症状和发生的过程等）（最少10个字） _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 12.您的咨询目的（说明您想通过咨询达到的效果和目的）（最少10字）

咨询登记表

咨询登记表请您就以下问题进行选择和简要回答。谢谢您的合作！（请您按各栏要求填写或在选项处打勾“√”） 1.家长姓名：工作地址：市县联系电话：职业：□公务员□管理人员□技术人员□教育工作者□工人□农民2.学生姓名：性别：□男□女文化程度：□高中□职高□中专□技校□初中学生所在地：市县乡村联系电话： 3.您选择我校主要是因为： □学校声誉好□能学好一技之长□管理严格□找一份工作□对口升学 □跟踪服务到位□父母意愿□作为出国深造的平台□其它 4.您是否了解我校的教学和管理特色？ ①全封闭、军事化的管理模式[□了解□不了解] ②学生在校期间不允许抽烟、不允许谈恋爱、不允许随意出校门。[□了解□不了解] ③以职业为导向的“理论和实践一体化”的教学模式。[□了解□不了解] ④中技、高技、技师赴企业实习的时间分别为毕业前：一年、一年、一年。 [□了解□不了解] ⑤毕业后可取得职业资格证书、特殊工种证书，更方便于就业。 [□了解□不了解] ⑥我校学生可参加天津工程师范学院、对口院校的高考招生考试，升入高等院校深造。[□了解□不了解] ⑦可到韩国技能大学深造[□了解□不了解] ⑧参加成人高考，可同时取得大学成人教育本科或专科学历[□了解□不了解] 5.您是否了解我校的收费情况？ □了解□不太了解□不了解 6.您希望孩子将来被安置到什么地方实习和就业？ □山西地区□京津地区□长三角地区（即上海、苏州地区） □国外□其它 7.您是通过从什么途径知道和了解学校的？ □我校老师介绍□我校学生或其家长介绍□朋友或熟人介绍□报纸□招生简章等宣传资料□电视广告□当地招生人员□客运传媒□其它接待人员时间：年月日回访时间：回访人员：回访记录：

来访客户登记表

来访客户登记表 ____年____月____日星期为了给您提供更好的服务，请填写下列选项。谢谢！我们将对您提供的资料完全保密 1、您了解项目的途径： □亲友介绍□路过□市区户外□现场户外□围挡□房展会□电视□电台□报纸□短信□网络/论坛□横幅广告□车体广告□邮寄资料□其他 ________ 2、您的意向栋数是：□1栋□2栋□3栋□4栋□商铺 3、您的意向房型是：□A户型□B户型□C1户型□C2户型□D户型 4、您意向购买的面积:□70-80㎡□90-100㎡□120-130㎡ 5、最高总价承受：□50-60万□60-70 □70-80万□80-100万□100万以上 6、您对车位的需求：□租用□购买（□1个□2个□3个□其他个）□不需要 7、家庭结构：□单身贵族□两口之家□三口之家□四口之家□三代同堂□其他________ 8、请问您的职业是：□企业主□个体老板□公务员□职员□教师□医生□律师□高级技术人员□其他__________ 9、您所从事的行业：□政府机关□科研教育□制造业□建筑装潢□广告业□咨询顾问□ 媒体传播□金融业□IT·通讯业□贸易□房地产业□医疗卫生□法律业□娱乐业□旅游业□酒店餐饮□交通运输□商业零售□退休□其他 10、您的工作区域：□海宁市区□新城南□马桥镇□经编园区□丁桥□斜桥□长安 □盐官□周王庙□郭店□袁花□其他_________ 11、置业目的：□改善居住环境□婚房□父母养老□上班方便□投资□投资兼自住□其他 12、置业次数：□1次□2次□3次□3次以上 13、您的家庭年收入是：□10万以下□10-30万□30-50万□50-70万□70-100 □ 100-200万□200万以上 14、您平时都看哪些电视/电台/报纸/网络？_______________________________________ 15、您的业余生活爱好是：□棋牌□足浴□喝茶□咖啡□卡拉OK □高尔夫 □慢跑□健身□旅游□收藏□篮球□乒乓球□网球□摄影□其他：16、购房关注因素：（限选5项以下） □发展商品牌□价格□地段□项目规模□社区规划□景观□户型□交通□建筑风格□小区自身配套□物业管理□工程质量□智能化设施□区域发展□周边环境□周边生活配套□升值潜力□教育条件□其他_________