内科学资料整理：循环系统疾病

二尖瓣的鉴别诊断

心尖区舒张期隆隆样杂音尚见于如下情况，应注意鉴别：①经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流、大量左至右分流的先天性心脏病（如室间隔缺损、动脉导管未闭）和高动力循环（如甲状腺功能亢进症、贫血）时，心尖区可有短促的隆隆样舒张中期杂音，常紧随于增强的第三心音后。为相对性二尖瓣狭窄。②Austin-Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全。③左房黏液瘤：瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音，其前有肿瘤扑落音。瘤体常致二尖瓣关闭不全。其他临床表现有发热，关节痛、贫血、血沉增快和体循环栓塞。

二尖瓣狭窄并发症

1)心房颤动：相对早期的并发症，可能为患者就

诊的首发病症。

2)急性肺水肿：重度二尖瓣狭隘的严重并发症。

突然呼吸困难和发绀，可能致死。

3)血栓栓塞：多为体循环栓塞。

4)右心衰竭：晚期并发症，有心排出量明显减少，

肺循环血量减少，呼吸困难有所减轻，但心排

出量降低。

5)感染性心内膜炎。

6)肺部感染。

心力衰竭的常见病因与诱因

㈠病因：⒈原发性心肌损害（⑴缺血性心肌损害

⑵心肌炎与心肌病⑶心肌代谢障碍性疾病）⒉

心脏负荷过重（⑴压力负荷过重⑵容量负荷过

重）

㈡诱因：⒈感染⒉心律失常⒊血容量增加⒋过度体力劳累或情绪激动⒌治疗不当⒍原有心脏

病变加重或并发其他疾病

心力衰竭NYHA分级

NYHA分级（心功能四级，心衰三级）：

Ⅰ级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅱ级：心脏病患者体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状；Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重

慢性收缩性心力衰竭的治疗小结

按心力衰竭分期

A期：积极治疗高血压、糖尿病、脂质紊乱等高危因素

B期：除A期中的措施外，有适应证的患者使用ACE 抑制剂，或β受体阻滞剂

C期及D期：按NYNA分级进行相应治疗

按心功能NYNA分级

Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂。

Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；用或不用地高辛

Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛

Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后，谨慎应用β受体阻滞剂

慢性左心衰竭和右心衰竭的主要临床表现

左心衰竭（以肺淤血及心排血量降低表现为主）

㈠症状：⑴程度不同的呼吸困难①劳力性呼吸困难②端坐呼吸③夜间阵发性呼吸困难或心源

性哮喘（回心血量增加；迷走兴奋增强，小支

气管收缩；横膈高位，肺活量减少）④急性肺

水肿⑵咳嗽、咳痰、咯血⑶乏力、疲倦、头晕、

心慌⑷少尿及肾功能损害症状

㈡体征：⑴肺部湿性啰音（由于毛细血管压增高，液体可渗出到肺泡而出现湿性啰音。随着病情

的由轻到重，肺部啰音可从局限于肺底部直至

全肺。患者如取侧卧位则下垂的一侧啰音较多）

⑵心脏体征(除基础心脏病的固有体征外，慢性

左心衰的患者一般均有心脏扩大、肺动脉瓣区

第二心音亢进及舒张期奔马律)

右心衰竭（以体静脉淤血的表现为主）

㈠症状：⑴消化道症状（胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐）⑵劳力性呼吸

困难

㈡体征：⑴水肿（体静脉压力升高使皮肤等软组织出现水肿，其特征为首先出现于身体最低垂

的部位，常为对称性可压陷性。胸腔积液也是

因体静脉压力增高所致，因胸膜静脉还有一部

分回流到肺静脉，所以胸腔积液更多见于同时

有左、右心衰时，以双侧多见，如为单侧则以

右侧更为多见，可能与右膈下肝淤血有关）⑵

颈静脉征（颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右

心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更

具特征性）⑶肝脏肿大（肝脏因淤血肿大常伴

压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚

期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水）⑷心

脏体征（除基础心脏病的相应体征之外，右心

衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭

不全的反流性杂音）

急性左心衰病因及抢救措施

㈠病因

⑴急性心肌损害：急性心肌梗死、急性心肌炎；

⑵急性心脏后负荷过重：高血压心脏病血压急剧

升高，乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。

⑶急性容量负荷过重：急性心肌梗死、感染性心

内膜炎、外伤引起的瓣膜穿孔、乳头肌腱索断

裂所致瓣膜性急性反流，输液过多过快。

⑷其他：原有心脏病的基础上快速心律失常或严

重缓慢性心律失常等。

㈡抢救措施

“坐下喝茶吸氧气，洋人玛丽轮流过”：坐位、氨茶碱、吸氧、洋地黄、吗啡、利尿剂（呋噻米）、四肢轮流结扎、血管扩张剂（硝普钠）

体位：患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。吸氧：高流量鼻管给氧或面罩呼吸机持续加压给氧(50％酒精吸氧)

吗啡：3～5mg静脉缓注。必要时每隔15分钟重复一次，共2～3次。禁用于低血压或休克、慢性肺疾病、有呼吸抑制患者，老年患者可酌减剂量或改为皮下或肌肉注射。

快速利尿：呋赛米20－40mg静注，于2分钟内推完，10分钟内起效，可持续3－4小时，4小时后可重复一次。

静脉滴注血管扩张剂

（1）硝普纳：为动、静脉血管扩张剂。首选药物。静注后2－5分钟起效，一般剂量为16ug/min滴入，根据血压调整用量，维持量为50－100ug/min。（2）硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量，使LVEDP及肺血管压降低，可从5-10ug/min开始，然后每10分钟调整一次，每次增加5－10ug。维持量为50－100ug/min

（3）酚妥拉明：为a受体阻滞剂，以扩张小动脉为主。静脉用药以0.1mg/min开始，每5－10分钟调整一次，最大可增至1.5－2.0mg/min。

洋地黄类药物

（1）静脉应用毛花苷丙，最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。剂量：首剂可给0.4－0.8mg，2小时后可酌情再给0.2－0.4mg。

（2）临床应用注意：

1.急性心肌梗死在急性期24小时内不宜应用洋地黄类药物；

2.二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效。如伴有心房颤动快速心室率则可应用洋地黄类药物减慢心室率，有利于缓解肺水肿。

氨茶碱：可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用。

其他：糖皮质激素、静脉放血、IABP

心绞痛严重度的分级

Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛

Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限

Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛

Ⅳ级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛

稳定型心绞痛发作时的治疗

A休息：发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除

B药物治疗：较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。①硝酸甘油②硝酸异山梨酯

稳定型心绞痛缓解期的治疗

宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。

A药物治疗

⑴β受体阻滞剂：使用本药要注意：①本药与硝

酸酯类合用有协同作用，因而用量应偏小，开

始剂量尤其要注意减小，以免引起直立性低血

压等副作用；②停用本药时应逐步减量，如突

然停用有诱发心肌梗死的可能；③低血压、支

气管哮喘以及心动过缓、二度或以上房室传导

阻滞者不宜应用

⑵硝酸酯制剂：①硝酸异山梨酯②5-单硝酸异山

梨酯③长效硝酸甘油制剂

⑶钙通道阻滞剂

⑷曲美他嗪

⑸中医中药治疗

B介入治疗

C外科手术治疗：适应证：①左冠状动脉主干病变狭窄＞50%；②左前降支和回旋支近端狭窄≥70%；

③冠状动脉3支病变伴左心室射血分数＜50%；④稳定型心绞痛对内科药物治疗反应不佳，影响工作和生活；⑤有严重室性心律失常伴左主干或3支病变；⑥介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力异常

高血压的病因

㈠、遗传：高血压具有明显的家族聚集性

㈡、环境因素

1. 饮食：摄盐越多，血压水平和患病率越高

2. 精神应激：脑力劳动者高血压患病率较高

㈢、其他因素

1. 体重

2. 避孕药

3. 睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）

高血压病的鉴别诊断

应与继发性高血压鉴别：慢性肾脏疾病、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合症、睡眠呼吸暂停综合症、主动脉缩窄、药源性高血压

高血压患者控制血压的目标值

原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少＜140/90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值＜130/80mmHg。根据临床试验已获得的证据，老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压（SBP）140~150mmHg，舒张压（DBP）＜90mmHg但不低于65~70mmHg，舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处。

试述有哪几类降压药，每类药物举一个常用药

1.利尿剂：噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂，如

氢氯噻嗪

2.β受体阻断剂：美托洛尔

3.钙通道阻断剂：硝苯地平

4.血管紧张素转移酶抑制剂：卡托普利

5.血管紧张素II受体阻断剂：氯沙坦

高血压有并发症和伴发疾病时的用药策略1)脑血管病：降压应该缓慢、平稳，最好不减少

脑血流量。ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿

剂。2)冠心病：心绞痛患者用β阻滞剂、转换酶抑制

剂和长钙拮抗。心肌梗死患者使用ACEI、β

阻滞剂。尽量使用长效制剂。

3)心力衰竭：利尿剂、ACEI或ARB和β阻滞剂

联合治疗。

4)慢性肾衰：3种或3种以上降压药联合使用。

5)糖尿病：ARB、ACEI、长钙拮抗和小剂量利尿

剂。

什么是高血压急症，临床表现及治疗原则

高血压急症：指短时间内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压>130mmHg和（或）收缩压>200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。

临床表现：发生在高血压患者表现为高血压危象或高血压脑病。发生在心脑血管急性阶段，表现脑出血、蛛网膜下腔出血、缺血性脑梗死、急性左心室心力衰竭、心绞痛、急性主动脉夹层和急慢性肾衰竭等。

治疗原则：迅速降低血压；控制性降压；合理选择降压药物；避免使用禁忌药物。

不稳定型心绞痛的处理

不稳定型心绞痛病情发展常难以预料，应使患者处于医生的监控之下，疼痛发作频繁或持续不缓解及高危组的患者应立即住院。

A一般处理：卧床休息1~3天，床边24小时心电监测。有呼吸困难、发绀者应给氧吸入，维持血氧饱和度达到90%以上，烦躁不安、剧烈疼痛者可给以吗啡5~10mg，皮下注射。如有必要应重复检测心肌坏死标记物。如患者未使用他汀类药物，无论血脂是否增高均应及早使用他汀类药物。

B缓解疼痛：含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂，每隔5分钟一次，共用3次，后再用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微泵输注，以10μg/min开始，每3~5分钟增加10μg/min，直至症状缓解或出现血压下降。硝酸酯类制剂静脉滴注疗效不佳，而无低血压等禁忌证者，应及早开始用β受体阻滞剂，口服β受体阻滞剂的剂量应个体化。少数情况下，如伴血压明显升高，心率增快者可静脉滴注艾司洛尔250μg/（kg*min）持续静脉滴注，常可控制发作。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药也可与硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可与β受体阻滞剂同服。停用这些药时宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠状动脉痉挛。

C抗凝（抗栓）：阿司匹林、氯吡格雷和肝素是UA

中的重要治疗措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向发展。

D其他：对个别病情极严重者，保守治疗效果不佳，心绞痛发作时ST段压低＞1mm，持续时间＞20min，或血肌钙蛋白升高者，在有条件的医院可行急诊冠脉造影，考虑PCI治疗。

急性心肌梗死的鉴别诊断

A心绞痛B主动脉夹层（无血清心肌坏死标记物升高）C急性肺动脉栓塞（有右心负荷急剧增加的表现如颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等；右胸导联T 波倒置等改变）D急腹症（通过询问病史、体格检查、心电图检查等可鉴别）E急性心包炎（心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音。全身症状不如MI严重。心电图出aVR，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现）

心肌梗死的并发症

A乳头肌功能失调或断裂B心脏破裂C栓塞D心室壁瘤E心肌梗死后综合征

急性心梗的治疗措施

A监护和一般治疗：①休息②监测③吸氧④护理⑤建立静脉通道⑥阿司匹林

B解除疼痛：①哌替啶②可待因或罂粟碱③硝酸甘油或硝酸异山梨酯；心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛

C再灌注心肌：起病3~6小时最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑，预后改善，是一种积极的治疗措施。㈠介入治疗（PCI），具备施行介入治疗条件的医院（①能在患者住院90分钟内施行PCI；②心导管室每年施行PCI＞100例并有心外科待命的条件；③施术者每年独立施行PCI＞30例；④AMI直接PTCA 成功率在90%以上；⑤在所有送到心导管室的患者中，能完成PCI者达85%以上）在患者抵达急诊室明确诊断之后，对需施行直接PCI者边给予常规治疗和作术前准备，边将患者送到心导管室。⑴直接PCI（适应证：①ST段抬高和新出现左束支传导阻滞【影响ST段得分析】的MI；②ST段抬高性MI 并发心源性休克；③适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者；④非ST段抬高性MI，但梗死相关动脉严重狭窄，血流≤TIMIⅡ级。注意：①发病12小时以上不宜施行PCI；②不宜对非梗死相关的动脉施行PCI；③要由有经验者施术，以避免延误时机。有心源性休克者宜先行主动脉内球囊反搏术，待血压稳定后再施术）⑵补救性PCI⑶溶栓治疗再通者的PCI㈡溶栓疗法：⑴适应证（①两个或两个以上相邻导联ST段抬高【胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV】，或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，患者年龄＜75岁。②ST段显著抬高的MI患者年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。③ST段抬高性MI，发病时间已达12~24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。）⑵禁忌证（①既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②颅内肿瘤；③近期【2~4周】有活动性内脏出血；④未排除主动脉夹层；⑤入院时严重且未控制的高血压【＞180/110mmHg】或慢性严重高血压病史；⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；

⑦近期【2~4周】创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间【＞10分钟】的心肺复苏；⑧近期【＜3周】外科大手术；⑨近期【＜2周】曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术）⑶溶栓药物的应用①尿激酶②链激酶③重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂㈢紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术D消除心律失常

E控制休克：㈠补充血容量㈡应用升压药㈢应用血管扩张剂

F治疗心力衰竭

G其他治疗：㈠β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂㈡血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂㈢极化液疗法㈣抗凝疗法

H恢复期的处理

I并发症的处理

J右心室心肌梗死的处理

K非ST段抬高性心肌梗死的处理

冠心病的二级预防

一级预防：预防动脉粥样硬化和冠心病

二级预防：已有冠心病和MI病史者还应预防再次梗死和其他心血管事件

A抗血小板聚集（或氯吡格雷，噻氯匹定）；抗心绞痛治疗，硝酸酯类制剂

B预防心律失常，减轻心脏负荷等；控制好血压

C控制血脂水平；戒烟

D控制饮食治疗糖尿病

E普及有关冠心病的教育，包括患者及其家属；鼓励有计划的、适当的运动锻炼