医疗质量与安全分析报告范文

医疗质量与安全分析报告范文

篇一：医疗质量管理及安全分析报告

上半年我院医疗工作总体来说运行相对平稳，未发生重大医疗纠纷事件。质控管理部门积极调动院科两级医疗质控组织功能，在临床医疗质量环节管理、及病历质量提高上做了大量的工作。在加强科室质控的同时，定期进行自查整改。现结合职能部门对各科室多次督（抽）查结果的分析讨论，把发现的主要问题，反馈如下：

一、问题及原因

1.检查结果显示，仍有部分科室对核心制度落实不到位，主要是对医疗三级检诊、疑难、死亡病例讨论等条款执行不够严格。由于相关人员对医疗核心制度的掌握不够牢靠，在医疗实务中对所产生的偏差，无法做到及时感知与纠正。医务人员的日常医疗行为，具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，科主任及上级医师常因工作繁忙而顾此失彼，未能及时予以指导，造成现场质控流失。

2.病历书写不够严谨，集中表现在部分病例：首程诊断依据不足，鉴别诊断不充分，病程记录中，对药物的疗效及疾病转归缺乏讨论，改换重要医嘱原因未说明等。总之，部分医师病案书写在完整性及内涵表达方面有待提高。这主要是部分医务人员偏重于技术操作和诊疗结果，忽视了对医疗过程的记录，未能按要求完成病历书写，另外，客观上也存在对医疗文书书写能力把握的欠缺。病历书写不及时、“知情告知”履行不充分、归档逾期现象较普遍，这跟科主任及部分

人员对病历及时性、医患权益等重要性认识不足，责任心不够强有关；当

然，院部对责任追究制的落实不够严格以及随着医院的扩张，医师超负荷运转也会导致这一问题变得突出。

3.科室质控与要求仍有不少差距，对一些“老问题”的解决似乎缺少对策，效果不显。分析原因可能是被检科室对上级质控部门反馈的意见没有引起高度重视，没有进行认真分析，也未制定相应的整改措施并加以落实。只有检验科、影像科科室质控执行较好，有日常质控工作记录。

4.对急诊科的建设作了专项自查，从结果看并不乐观，涉及的问题也主要是急诊病历书写、各种记录欠规范，在留观病历甲级率、诊断符合率及处方合格率方面的控制与要求有差距。由于急诊科人员相对不固定，科室质控难以贯彻，其连续性也会受到一定 * 。

5.医务科，作为主管医疗质量的职能部门，医院的基础医疗质量存在如此突出的问题，责无旁贷。主要是对科室的医疗质量管理指导不足，督查监管不到位。但客观原因较多，主要有：1、职责不清。到医务科后，有一个明显的感受，凡与医字沾边的，都找医务科，医务科要花大量的精力从事这些不沦不类的事务工作。2、领导对医务科工作重视不够，人员配备长期奇缺、很多工作根本无法开展。

二、整改措施

1.核心制度的有效落实是医疗质量的根本保证，各级医务人员一定要熟练掌握，并在医疗服务中认真遵照执行。对有缺陷者的整改，科室要有具体要求，同时追踪整改效果

2.各级医师应提高对疾病的分析讨论、鉴别与判断能力，提高病

历内涵表达水平，严格执行有关病历书写及管理制度。

3.科室管理是医院管理的核心，科主任是科一级领导,是实施科室质控有效程度的关键。院级质控部门要不断总结、完善质量考核标准及考核方法，加大对科室医疗质量管理的监管力度，要充分调动科主任积极性,敦促科主任认真履行职责，切实做好科室管理，确保医疗质量与安全。

4.急诊科是医院的重点关键部门，要强化各项医疗规章制度的执行。科主任务必加大对科室医疗质控的管理力度，对反馈的意见应认真落实整改，加强自查自纠。

5.目前，我院医疗质量管理水平的高低正成为医院可持续发展的关键。医务科是不可或缺的医疗质量管理部门，院领导应高度重视医务科的建设，充实人员配备，要从根本上提高医疗质量的管理水平。

篇三：20xx年医疗质量分析报告

医疗质量是我们医疗工作的命脉，质量是生命，质量是源泉。医疗质量和医疗安全是医院的生命线,是医院管理中的头等大事。特别是《侵权责任法》实施以来呈现出“纠纷多、类型广、索赔高、处理难”的特点，医疗安全形势比以往严峻了。然而， * 的是我们

一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题。我们医院领导非常重视此项工作。下面就医疗质量引起纠纷的多见原因及我院医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行

分析。

一、引起纠纷的多见原因

1、工作责任心不强，不认真

表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有

及时到位，引起病人的不满；值班医生对在值班过程中发生的病情变化，不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的,等管你的医生

来了再说；对危重、疑难、诊断不明的患者不请示，擅自做主，自以为是，从而延误病情，失去了最佳的抢救时机以及应急能力不强等。

2、对疾病的发生、发展过程认识不足，预后估计不充分主要

是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受。经管医生未做到有效的沟通，特别是一些危重患者，病情

变化快，如果没有及时将病情向患者及家属解释，或抢救不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷

3、医患认识上差异

主要表现在对疾病的诊治上患方总是抱着一种治愈的美好愿望，同时期望得到热情周到的服务，而医务人员认为疾病产生的原因是复杂的，其诊治须按一定的操作规则进行。特别是一些危重患者，情况

危急而医务人员表现出不紧不慢的样子，不严肃，还在说笑，没有同情心。

4、不认真执行规章制度

表现为不很好的执行首诊负责制度、会诊制度、三级查房制度、查对制度等十三种核心制度。三级查房流于形式，错报病情等都是没有很好执行医疗中各项规章制度的结果

5、医德医风差

表现为服务态度生冷等现象。一旦治疗效果没有达到患方理想的要求，医疗纠纷就有可能发生。

二.现存问题及分析：

病历存在的问题：

1、病历未及时打印。检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容，此举存在严重的医疗安全隐患。

2、部分病历内容记录不完整，特别是日常病程记录未在规定时间内完成。

3、各种医疗文书缺冠签或签字不及时。

4、围手术期管理不完善。仍有手术记录术后未及时完成的，

医学重要文书（如手术知情同意书、手术安全核查、风险评估表等）主刀医师缺签字，通常，环节质量就是在这里体现。

5、各科都存在入院患者缺门诊病历或记录不完整。

6、抗生素使用不合理，尤其是手术系科室尚存在无指征用药现象，药品不良报告率低。

科室质控存在的问题：

个别科室核心制度掌握不牢靠，反映医疗质量的各项记录簿记录不完善，特别是质控自查记录本、交接班本、危急值登记本等。医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个技术系统，作为一般的业务部门，是没有能力直接控制质量形成的全过程。通常，除了接受同行专家的评审外，环节质量控制、终末质控评价应该是科主任及科室质量管理小组的职责和经常性工作。目前，我院的科室质控在深度和广度上与“二甲”医院的管理要求，还是有较大的差距。

职能管理层存在的问题：

有关专、兼质控人员配备奇缺，临时人员偏多，在实际操作上难免顾此失彼。相关配套制度及支撑系统亦不尽如人意，导致日常质控呈现碎片化并且是粗放式的。比如，病历质检由于无专职人员，致检查的样本数太少，信息系统软件开发滞后，很多简单的数据未能及时提供，故无法实现统计学上的分析。

医疗安全问题：

本年我院发生了数起医疗纠纷。在当下各类医疗纠纷日益增多、医患关系空前紧张的新形势下，各级医务人员均应严格执行正确的诊疗措施，尽可能规避不必要的纠纷与麻烦。

核心制度落实不到位

医院每月及随时的医疗质量安全大检查中发现有些科室不能很好地落实各项规章制度。门急诊的极个别医生没有很好地执行会诊制度，自己认为解决不了就把病人转走

处方情况：

不能很好地按照《处方管理办法》的要求认真书写处方。主要表现为缺少诊断、科别、涂改、没有签名及时间等等

三. 整改措施

1、针对以上纠纷产生的多见原因、我院检查存在的问题及安全隐患，医院重申逐级负责制。科主任和临床质控员切实抓好医疗质量，一级对一级负责。严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。医护人员要有良好的职业道德,诚实守信。认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”三合理规范。严格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。

2、加强业务学习，强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识.加强医患沟通。认真执行我院的工作流程，即患者就诊时首诊医生完全负责，自己解决不了要请相关专家会诊，专家解决不了要提请院内会诊，院内会诊仍然有困难请外院专家会诊，最后全程陪同转院。对于急诊病人更是如此，严格执行先抢救，后收费的原则。

3、要学会站在病人的立场上去思考问题.病人需要的是什么病人需要的是终极服务!什么是终极服务就是首诊负责到底的服务、朋友式的服务以及一站式满意的服务和全面全程的服务。其核心就是观念的转变、首诊医师负责制度、会诊制度和转诊制度的全面落实。因

为任何一个医生都不可能解决所有的专业问题，而任何一家医疗机构亦不能解决所有的医疗问题。

4、高风险的手术科室要严格执行手术分级管理制度,认真执行大、中型手术前讨论制度。重点是术前诊断、手术适应征、术式及麻醉的选择。特别是麻醉方式要服从麻醉医师的安排。临床医师不得干扰。妇产科要加强对孕产妇的管理，认真执行重庆市卫生行政部门对孕产妇管理的有关规定。

5、严格按照《甘肃省病历书写规范》和《处方管理办法》的要求,认真书写医疗文书。病历内容要真实、完整、重点突出、条理清晰，不得随意涂改。处方一律用规范的中文或英文名称书写。项目填写齐全。药品要用通用名，涂改要有医生签名，并注明时间。不允许超过5种药物，而且要注意配伍禁忌等等。

6、强化科室质控小组的工作，进一步完善科室自查，科主任要追踪整改落实情况。

7、加强院级质控工作，尽快解决目前质控人员存在的配臵问题，明确今后质控方向。

内容仅供参考