2019心肌梗死指南解读
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2019心肌梗死指南解读
2019 ACCF/AHA 非 ST 段抬高急性冠脉综合征处理指南更新版解读近年来，随着大量临床试验的揭晓以及其它相关文章的发表，美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）不稳定型心绞痛/非 ST 段抬高心肌梗死（UA/ NSTEMI）处理指南进行了更新，推出 2019 版指南（以下简称新指南）。
新指南中虽然仍以证据为基础，将诊治建议按照推荐等级、证据水平进行分类，但将推荐等级Ⅲ细分为无益及有害。
新指南主要就 UA/NSTEMI 抗血小板、抗凝治疗，早期保守治疗或早期介入干预的选择，出院后药物治疗及二级预防，以及某些特殊人群，如糖尿病、慢性肾脏疾病患者的处理进行了更新。
1 抗凝、抗血小板治疗建议新指南中依然保留了UA/NSTEMI 患者入院后即予阿司匹林（aspirin）治疗，如阿司匹林不耐受或过敏，以氯吡格雷（clopidogrel）替代的建议。
对早期采取保守治疗的患者，建议阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，如观察过程中出现再发缺血、心力衰竭或心律失常，建议诊断性冠状动脉造影，冠状动脉造影前建议加用血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂或氯吡格雷。
由于 TRITON-TIMI 38 研究结果的公布，新指南对介入治疗患者的抗血小板治疗，主要是噻吩吡啶类药物治疗的建议进行了较大更改。
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TRITON-TIMI 38 研究入选了 13 608 例急性冠脉综合征（ACS）患者，对比普拉格雷（prasugrel）与氯吡格雷的疗效及安全性，普拉格雷组在冠状动脉解剖明确后，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前、 PCI 术中或 PCI 术后 1 h 内予普拉格雷负荷量 60 mg，继之每日 10 mg，氯吡格雷组予负荷量 300 mg，继之每日 75 mg。
研究平均随访 14.5 个月，发现普拉格雷组终点事件发生率比氯吡格雷组降低 19%（包括心血管死亡，非致死性心肌梗死及非致死性脑梗死），普拉格雷对终点事件的改变主要源于降低了非致死性心肌梗死的发生率（7.3% vs 9.5%）。
但研究同时发现普拉格雷组出血风险增加，尤其是 TIMI 大出血及致死性出血的风险增加，在既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史，年龄 75 岁或体重＜ 60 kg 的 ACS 患者中，由于出血风险的增加，普拉格雷较氯吡格雷没有优势。
结合 TRITON-TIMI 38 研究，新版指南在以下抗血小板治疗方面增加了普拉格雷的建议：
①对早期采取介入治疗的中高危 UA/NSTEMI 患者，建议双联抗血小板治疗，在阿司匹林的基础上，在 PCI 术前可选择氯吡格雷或静脉血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂， PCI 术中可选择氯吡格雷、普拉格雷或静脉血小板糖蛋白Ⅱb/ Ⅲ a 抑制剂；②对拟行PCI 的UA/NSTEMI 患者，建议负荷量噻吩吡啶类药物治疗，包括PCI 术前或术中氯吡格雷 300 mg 或600 mg 或在冠状动脉解剖明确
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 后， PCI 前、PCI 术中或PCI 术后 1 h 内普拉格雷 60 mg ；③行PCI 的 UA/NSTEMI 患者，应每日服用氯吡格雷 75 mg 或普拉格雷10 mg 至少 1 年；④拟行 PCI 的 UA/ NSTEMI 患者，如果出血风险低、不考虑冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗，建议入院后即予普拉格雷 60 mg 负荷量治疗；⑤既往有脑卒中或 TIA 病史的UA/NSTEMI 患者，不可应用普拉格雷；⑥对拟行 CABG 并可延迟手术的 UA/ NSTEMI 患者，建议术前至少停用氯吡格雷 5 天，至少停用普拉格雷 7 天。
不同患者对氯吡格雷的反应不一致，氯吡格雷抵抗与CYP2C19 基因多态性有关，通过检测 CYP2C19 基因型及血小板功能来调整抗血小板治疗方案可能改善患者预后及减少临床事件，但目前的临床资料尚未证实这一想法，目前尚有 11 个有关 CYP2C19 基因型及 4 个血小板功能检测的研究在进行中，因此新指南将CYP2C19 基因型及血小板功能的检测新增为Ⅱ b 类推荐（C 级证据），指南建议如果检测结果可以改变处理方案， UA/NSTEMI 患者可以接受 CYP2C19 基因型及血小板功能的检测。
CURRENT-OASIS 7 研究比较了不同负荷剂量氯吡格雷的安全性及有效性，结果发现，氯吡格雷负荷量 600 mg 较 300 mg 终点事件减少，但出血风险升高，目前行 PCI 的 UA/ NSTEMI 患者的理想氯吡格雷负荷量及短期维持量尚不确定。
因此新指南将氯吡格雷负荷量的建议新增为Ⅱ b 类推荐（B
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级证据），指南建议对早期采取介入治疗的 UA/NSTEMI 患者，如果出血风险不高，可考虑氯吡格雷负荷量 600 mg，继之 150 mg 应用 6 天，然后每日 75 mg。
2007 版指南结合 EARLY ACS 及 ACUITY 研究就血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂在UA/NSTEMI 及 PCI 围术期的应用的建议进行了修改，包括：
①拟采取介入治疗并已服用阿司匹林及噻吩吡啶类药物的高危UA/NSTEMI 患者（包括肌钙蛋白升高、糖尿病、显著ST 段压低），如果出血风险不高，建议早期应用血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂（Ⅱ b B）；②已服用阿司匹林及氯吡格雷的 UA/NSTEMI 患者，如缺血事件低危或出血高危，不宜早期应用血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂（Ⅲ B）；③冠状动脉造影后采取 PCI 的UA/NSTEMI 患者，如果造影前未使用血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂，建议应用，尤其是肌钙蛋白阳性或具有其它高危因素的患者（Ⅱ a A）。
2 早期保守策略及早期侵入策略选择的建议新指南中依然建议对高危 UA/NSTEMI 患者（包括再发缺血、血流动力学或电活动不稳定）采取早期侵入治疗，对冠心病可能性较低的急性胸痛或不愿意接受血运重建或同时合并其它严重并发疾病（如肝肺功能不全、恶性肿瘤）的 UA/ NSTEMI 患者不建议侵入治疗。
近年来公布的 ISAR-COOL 研究、 TIMACS 研究以及 ABOARD 研究主要对比了早期与延迟侵入治疗对 UA/NSTEMI 患者的影响，结合这三项研究的结果，新指南提出了新建议，对早期稳定的高危
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ UA/NSTEMI 患者建议尽早（入院 12 ～ 24 h 内）采取侵入治疗，非高危患者可采取延迟侵入治疗（Ⅱ b B）。
3 出院后药物治疗及二级预防的建议新指南中增加了有关普拉格雷的建议，包括：
①置入裸金属支架的 UA/NSTEMI 患者，应每日服用阿司匹林162 ～325 mg 至少 1 个月，然后每日 75 ～ 162 mg，噻吩吡啶类药物应服用至少 12 个月，可选择每日氯吡格雷 75 mg 或普拉格雷 10 mg。
如果出血风险高于获益，可停用噻吩吡啶类药物；②置入药物支架的 UA/NSTEMI 患者，如果置入西罗莫司（sirolimus）支架应每日服用阿司匹林 162～325 mg 至少 3 个月，如果置入紫杉醇（paclitaxel）支架应每日服用阿司匹林 162 ～325 mg 至少 6 个月，然后每日 75 ～ 162 mg，噻吩吡啶类药物应服用至少 12 个月，可选择每日氯吡格雷 75mg 或普拉格雷 10 mg。
如果出血风险高于获益，可停用噻吩吡啶类药物；③华法林（warfarin）与阿司匹林和（或）噻吩吡啶类药物合用，出血风险升高，患者及临床医师应监测出血情况及进行出血证据评估。
4 针对特殊人群的建议 4.1 合并糖尿病的 UA/NSTEMI 的处理建议高血糖与急性心肌梗死后的不良事件有关，非医源性低血糖也与不良事件有关，且是高死亡率的预测因子，目前的资料尚不确定应用胰岛素（insulin）降低血糖可改善患者预后，近来公布
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的 NICE-SUGAR 研究对比了强化降糖治疗（目标血糖 81 ～ 108 mg/dl）与常规降糖治疗（目标血糖﹤ 180 mg/dl）在重症监护室（ICU）住院患者中的疗效。
研究发现强化降糖组 90 天的死亡风险升高 2.6%，风险的升高主要源于心血管原因的死亡（P =0.02）。
虽然 NICE-SUGAR 研究的对象为 ICU 住院患者，并不完全适用于 UA/NSTEMI 患者，但由于目前尚无针对 UA/NSTEMI 降糖治疗目标的大规模随机对照研究，新指南仍结合了 NICE-SUGAR 研究对原指南进行了更改，删除了积极控制血糖的建议，建议住院血糖控制在 180 mg/dl 以下即可，以防止低血糖的发生。
4.2 合并慢性肾病的 UA/NSTEMI 的处理建议最近几项大规模的随机对照研究及荟萃分析并未发现等渗对比剂与低渗对比剂对对比剂肾病（CIN）的影响有明显差异，因此新指南中删除了慢性肾病应使用等渗对比剂的建议，对使用何种对比剂并未提出具体建议。
基于水化治疗的证据，指南提出采用对比剂的慢性肾病患者，应予充分的预水化（Ⅰ B）。
减少对比剂应用的剂量可减轻对肾脏的损害，大量证据已经表明，根据肾功能情况计算可应用的最大对比剂剂量可显著降低CIN 的发生率，有研究指出对比剂剂量/ 肌酐清除率﹥ 3.7 是CIN 的独立预测因子，因此新指南建议根据肌酐清除率计算对比剂用量以减少CIN 的发生（Ⅰ B）。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 近来一项荟萃分析及 SWEDEHEART 研究均比较了慢性肾病合并 UA/NSTEMI 患者行介入治疗与保守治疗的差异，荟萃分析发现介入治疗可减少再次住院率， SWEDEHEART 研究发现早期介入治疗可明显降低轻中度肾功能不全的 UA/ NSTEMI 患者的 1 年死亡率，而对重度或晚期肾病无明显影响。
新指南结合上述研究，建议轻中度肾功能不全的UA/NSTEMI 患者宜早期介入治疗，而对进展性肾病由于证据不充分，尚无明确建议。
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2019-2020年高考生物全国统一考试大纲
2019-2020年高考生物全国统一考试大纲Ⅰ.考核目标与要求 根据普通高等学校对新生文化素质的要求，依据中华人民共和国教育部2003 年颁布 的 《普通高中课程方案(实验)》和《普通高中生物课程标准(实验)》，将课程标准的必修 及部分选修内容，确定为高考理工类生物学科的考试内容。 1. 理解能力 (1) 能理解所学知识的要点,把握知识间的内在联系,形成知识的网络结构。 (2) 能用文字、图表以及数学方式等多种表达形式准确地描述生物学方面的内容。 (3) 能运用所学知识与观点,通过比较、分析与综合等方法对某些生物学问题进行解释、推理,做出合理的判断或得出正确的结论。 2. 实验与探究能力 (1) 能独立完成“生物知识内容表”所列的生物实验,包括理解实验目的、原理、方法和操作步骤,掌握相关的操作技能,并能将这些实验涉及的方法和技能等进行运用。 (2) 具备验证简单生物学事实的能力,能对实验现象和结果进行分析、解释,并能对收集 到的数据进行处理。 (3) 具有对一些生物学问题进行初步探究的能力,包括运用观察、实验与调查、假说演绎、建立模型与系统分析等科学研究方法。 (4) 能对一些简单的实验方案做出恰当的评价和修订。 3. 获取信息的能力 (1)能从提供的材料中获取相关的生物学信息,并能运用这些信息,结合所学知识解决相 关的生物学问题。 (2)关注对科学、技术和社会发展有重大影响的、与生命科学相关的突出成就及热点问题。 4. 综合运用能力 理论联系实际,综合运用所学知识解决自然界和社会生活中的一些生物学问题。 Ⅱ.考试范围与要求 生物学科的考试范围包括必考部分和选考部分,必考部分在课程标准必修模块的范围内, 选考部分在课程标准选修模块1(生物技术实践)和选修模块3(现代生物科技专题)的范围内。必考部分的试题是考生必做的,选考部分的试题需要考生在规定的选考内容中选择。 生物学科的考试内容以知识内容表的形式呈现。知识内容要求掌握的程度,在知识内容 表中用Ⅰ和Ⅱ标出;实验内容要求掌握的程度则用文字说明。Ⅰ和Ⅱ的含义如下。 Ⅰ: 对所列知识点要知道其含义,能够在试题所给予的相对简单的情境中识别和使用它们。 Ⅱ: 理解所列知识和其他相关知识之间的联系和区别,并能在较复杂的情境中综合运用 其进行分析、判断、推理和评价。 生物知识内容表一 必考部分
2019年高考考试说明——生物
2019年高考考试说明——生物 Ⅰ．考试形式与试卷结构 一、考试形式 考试采用闭卷、笔试形式。试卷满分300分，其中物理110分、化学100分、生物90分。各学科试题只涉及本学科内容，不跨学科综合。 二、题型 试卷包括选择题、填空、实验、作图、计算、简答等题型。 三、试卷结构 1．试卷分成两部分。第一部分为生物、化学、物理三个科目的必考题，题型为选择题，共21题，每题6分，共计126分。其中生物6道题（单项选择题），化学7道题（单项选择题），物理8道题（包括单项选择题和多项选择题）。 第二部分由生物、化学、物理三科的必考题和选考题构成。生物、化学、物理各科选考内容的分值控制在15分左右。 理科综合试卷结构表 注：①选择题（一）共13小题，每小题6分。在每小题给出的四个选项中，只有一项是符合题目要求的。 ②选择题（二）共8小题，每小题6分。在每小题给出的四个选项中，有的只有一项是符合题目要求，有的有多项符合题目要求。全部选对的得6分，选对但不全的得3分，有选错的得0分。在指导语中明确给出单选和多选的题号。 ③选考题要求考生从2道物理题、2道化学题、2道化学题每科任选一题作答。如果多做，则每科按所做的第一题计分。 2．组卷：试卷按题型、内容和难度进行排列，选择题在前，非选择题在后；同一题型中同一学科的试题相对集中，同一学科中不同试题尽量按由易到难的顺序排列。 Ⅱ．考核目标、考试范围及题型示例 根据普通高等学校对新生思想道德素质和科学文化素质的要求，依据中华人民共和国教育部2003年颁布的《普通高中课程方案(实验)》和《普通高中生物课程标准(实验)》，确定高考理工类生物科考试内容。 高考生物试题注重考查考生的知识、能力和素养，强调理论联系实际，关注生物学科知识在日常生活、生产实践等方面的应用，有利于高校对新生的选拔，有利于培养学生的综合能力和创新思维，激发学生学习生命科学的兴趣，培养实事求是的科学态度，形成正确的价值观，促进学生德智体美劳全面发展。 一、考核目标与要求 1．理解能力 （1）能理解所学知识的要点，把握知识间的内在联系，形成知识的网络结构。
2019年急性心肌梗死治疗指南与进展_0
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2019年急性心肌梗死治疗指南与进展性急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019 ）一定义年 ACC、AHA、ESC 及世界心脏联盟(WHF)专家组共同制定并发表了关于心肌梗死全球统一定义的专家联合共识。 中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组一致同意在我国推荐使用心肌梗死全球统一定义。 可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。 按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。 细胞死亡病理分类为凝固性坏死和按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。 细胞死亡病理分类为凝固性坏死和( 或) 收缩带坏死。 心肌梗死的定义与分类定义心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。 （由缺血引起的心肌坏死）二分类1 型(自发性 MI) 由原发性冠状动脉事件（斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层）引起 2 型(继发缺血的 MI 由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。 3 型(突发心脏性死亡) 常伴心肌缺血症状/新发 ST 段抬高或 1 / 3
LBBB/冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据。 4 型(PCI 相关的 MI) 4a 型： 伴发于 PCI 的心肌梗死 4b 型： 冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死 5 型(CABG 相关的 MI) 伴发于 CABG 的心肌梗死三 AMI 诊断标准（符合下列之一） 1. 【1】＋【1/4】诊断标准标志物（＞上限） 1 项缺血证据： ①症状②新缺血 ECG （ST 或或 LBBB ）新③新 Q 波④影像( 丧失/ 运动异常) 2. 突发心脏死亡＋缺血证据或冠造、尸检（血栓） 3.PCI 术＋生物标志物＞3 倍上限 4.CABG 术＋标志物＞5 倍＋ECG/ 影像/ 冠造 5.有有 AMI 的病理学发现 AMI 生物标志物选择与标准首选:肌钙蛋白（T 或 I）： 至少 1 次＞正常上限（即刻、 2-4h 、6-9h、12-24h）次选: CK-MB： 至少 1 次＞正常上限（即刻、 2-4h 、6-9h、12-24h）再梗死:再次出现症状，检测较前升高20% 且＞正常上限（即测、3-6h 复测）没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等急性和慢性充血性心力衰竭主动脉夹层，主动脉瓣膜病，肥厚型心肌病，快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞心尖部气球样变综合征，心肌损伤导致横纹肌溶解，肺栓塞、严重的肺动脉高压肾衰竭，急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血侵润性疾病（如
急性心肌梗死诊断及治疗指南
· 对策研究·急性心肌梗死诊断及治疗指南 近20年来,急性心肌梗死(ＡＭＩ)的诊断和治疗取得了长足进展。为了总结这些经验,指导临床实践,中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会,依据大量基于循证医学的临床试验结果,参考美国心脏病学院和美国心脏协会(ＡＣＣ/ＡＨＡ)1999年修订的ＡＭＩ治疗指南,并结合我国具体情况,制订了急性心肌梗死诊断和治疗指南。本指南中对ＡＭＩ的分类,根据临床实用的原则分为ＳＴ段抬高和非ＳＴ段抬高两类。现有资料表明,这两类之间在病理上有所不同,应采用不同的治疗方法。为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意义,本指南中对某些治疗适应证的建议,以ＡＣＣ/ＡＨＡ指南的方式表达如下:Ｉ类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作和治疗;ＩＩ类:指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗;ＩＩａ类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效;ＩＩｂ类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效;ＩＩＩ类:指那些已证实和一致公认无用和(或)无效,并对有些病例可能有害的操作和治疗。本指南的制订经过了中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会及中国循环杂志编辑委员会专家组反复认真讨论,并广泛征求了各级心血管病医师的意见,力求对我国ＡＭＩ诊断和治疗的临
床实践起到指导作用。 诊断与危险性评估ＡＭＩ早期及时治疗可提高患者存活率并改善左心室收缩功能。急救医务人员在迅速到达发病现场后,应尽快采集病史、体格检查、描记心电图和初步处理,并迅速转送医院。急诊科医生对送达的急性缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ的患者,应迅速、准确作出诊断和鉴别诊断,对其危险度作出评估,并确定即刻处理方针。 一、急诊科对疑诊ＡＭＩ患者的诊断程序(一)目标急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在10ｍｉｎ内完成临床检查,描记18导联心电图(常规12导联加Ｖ7～Ｖ9、Ｖ3Ｒ～Ｖ5Ｒ)并进行分析,对有适应证的患者在就诊后30ｍｉｎ内开始溶栓治疗或90ｍｉｎ内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(ＰＴＣＡ)。(二)缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ患者的筛查询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛查心肌缺血和ＡＭＩ的主要方法,对缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ的患者的筛查和处理程序见图1。1.缺血性胸痛史:ＡＭＩ疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散;有时疼痛部位不典型,可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20ｍｉｎ以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。2.迅速评价初始18导联心电图:应在10ｍｉｎ
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欧洲最佳血液透析实践指南（EBPG） 指南1：肾功能测定、肾科医师就诊时机及开始血液透析治疗时机。 指南2：血液透析充分性评估。 指南3：血液透析膜材料生物相容性。 指南4：透析用水与透析液。 指南5：慢性维持性血液透析与抗凝。 指南6：血液透析相关感染的防治。 指南7：血管并发症及高危因素。 最佳贫血治疗实践指南。 指南1.1：肾功能测定 不推荐单凭血肌酐或尿素氮评估肾功能。 GFR<30ml/min时，不推荐应用肌酐值倒数图以及Cockcroft/Gault公式评估肾功能。不推荐应用Cockcroft/Gault公式以及肌酐值倒数图用于决定是否需透析治疗。 （证据水平：A级） 指南1.1：肾功能测定 为避免混淆并使肾衰竭病人及时得到专科诊治，肾功能测定报告推荐应用GFR （ml/min/1.73m2)或GFR等效值。 检验报告避免使用每周肌酐清除率或Kt/V等透析专用术语。 （证据水平：C级） 指南1.1：肾功能测定 肾衰竭患者GFR的评估推荐使用尿素清除率和肌酐清除率的平均值进行计算，测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标化。（证据水平：C级）其他可用于GFR评估的方法包括：MDRD公式法、指示剂法（碘海醇、碘他拉酸盐、EDTA、菊粉）、口服西咪替叮肌酐清除率法。 指南1.1：肾功能测定 为便于慢性肾衰竭患者临床肾功能测定报告的发布，推荐应用MDRD公式或尿素清除率和肌酐清除率平均值评估GFR值。 尿素清除率和肌酐清除率平均值计算测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标化。 推荐使用Gehan/George法计算体表面积。 （证据水平：B级） 指南1.1：肾功能测定 为便于临床诊治，当血清肌酐水平高于正常时，建议实验室应用MDRD公式计算GFR并以此发报告。 若实验室通过24小时尿测定肌酐清除率，建议在发报告的同时，通过计算尿素和肌酐清除率平均值计算GFR，并标注该结果未经体表面积标化以及标明不同体重人群的参考值。 （证据水平：C级） 指南1.2：专科就诊时机确定 当患者GFR<60 ml/min，建议转肾脏专科医师诊治；若GFR<30 ml/min，必须由肾脏专科医师诊治。
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2019年高考数学考纲与考试说明解读 专题一：函数、极限与导数的综合问题（一）不等式、函数与导数部分考查特点分析与建议
全国课标卷考查内容分析（考什么） （一）结论： 考查的核心知识为:函数的概念、函数的性质、函数的图象、导数的应用 函数的概念：函数的定义域、值域、解析式（分段函数）; 函数的性质：函数的奇偶性、单调性、对称性、周期性; 函数的图象：包含显性与隐性； 导数的应用：导数的概念及其几何意义;利用导数求单调区间、极值、最值 与零点；结合函数的单调性解不等式或证明不等式、求参数范围． （二）试题题型结构：全国卷基本上是2道选择题或填空题、1道解答题，共3道题.分值为22分． （三）试题难度定位：全国卷对函数与导数的考查难度相对稳定，选择、填空题中，有一道为中等难度，另一道作为选择、填空的“压轴题”进行考查；解答题均放置于“压轴”位置． 小题考点可总结为八类： （1）分段函数；（2）函数的性质； （3）基本函数；（4）函数图像； （5）方程的根（函数的零点）；（6）函数的最值； （7）导数及其应用；（8）定积分。 解答题主要是利用导数处理函数、方程和不等式等问题，有一定的难度，往往放在解答题的后面两道题中的一个．纵观近几年全国新课标高考题，常见的考点可分为六个方面：（1）变量的取值范围问题；（2）证明不等式的问题； （3）方程的根（函数的零点）问题；（4）函数的最值与极值问题； （5）导数的几何意义问题；（6）存在性问题。
考点： 题型1 函数的概念 例1 有以下判断： ①f (x )＝|x | x 与g (x )＝? ?? ?? 1 x －x 表示同一函数； ②函数y ＝f (x )的图象与直线x ＝1的交点最多有1个； ③f (x )＝x 2－2x ＋1与g (t )＝t 2 －2t ＋1是同一函数； ④若f (x )＝|x －1|－|x |，则f ? ?? ??f ? ????12＝0. 其中正确判断的序号是________. 题型2 函数的概念、性质、图象和零点（2017年全国新课标Ⅰ卷理科第8题） 例 2、已知函数()() 211 2x x f x x x a e e --+=-++有唯一零点，则a = A. 12- B. 13 C. 1 2 D. 1 C 【解析】函数()f x 的零点满足() 211 2e e x x x x a --+-=-+， 设()1 1 e e x x g x --+=+，则()()211 1 1 1 1 1e 1 e e e e e x x x x x x g x ---+----=-=- = '， 当()0g x '=时， 1x =；当1x <时， ()0g x '<，函数()g x 单调递减； 当1x >时， ()0g x '>，函数()g x 单调递增，当1x =时，函数()g x 取得最小值，为 ()12g =.设()22h x x x =-，当1x =时，函数()h x 取得最小值，为1-，若0a ->， 函数()h x 与函数()ag x -没有交点；若0a -<，当()()11ag h -=时，函数()h x 和 ()ag x -有一个交点，即21a -?=-，解得1 2 a = .故选C. 例3、 （2012理科）（10） 已知函数 1 ()ln(1)f x x x =+-；则() y f x =
2019心肌梗死指南解读
2019心肌梗死指南解读 2019 ACCF/AHA 非 ST 段抬高急性冠脉综合征处理指南更新版解读近年来，随着大量临床试验的揭晓以及其它相关文章的发表，美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）不稳定型心绞痛/非 ST 段抬高心肌梗死（UA/ NSTEMI）处理指南进行了更新，推出 2019 版指南（以下简称新指南）。 新指南中虽然仍以证据为基础，将诊治建议按照推荐等级、证据水平进行分类，但将推荐等级Ⅲ细分为无益及有害。 新指南主要就 UA/NSTEMI 抗血小板、抗凝治疗，早期保守治疗或早期介入干预的选择，出院后药物治疗及二级预防，以及某些特殊人群，如糖尿病、慢性肾脏疾病患者的处理进行了更新。 1 抗凝、抗血小板治疗建议新指南中依然保留了UA/NSTEMI 患者入院后即予阿司匹林（aspirin）治疗，如阿司匹林不耐受或过敏，以氯吡格雷（clopidogrel）替代的建议。 对早期采取保守治疗的患者，建议阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，如观察过程中出现再发缺血、心力衰竭或心律失常，建议诊断性冠状动脉造影，冠状动脉造影前建议加用血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂或氯吡格雷。 由于 TRITON-TIMI 38 研究结果的公布，新指南对介入治疗患者的抗血小板治疗，主要是噻吩吡啶类药物治疗的建议进行了较大更改。 TRITON-TIMI 38 研究入选了 13 608 例急性冠脉综合征
（ACS）患者，对比普拉格雷（prasugrel）与氯吡格雷的疗效及安全性，普拉格雷组在冠状动脉解剖明确后，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前、 PCI 术中或 PCI 术后 1 h 内予普拉格雷负荷量 60 mg，继之每日 10 mg，氯吡格雷组予负荷量 300 mg，继之每日 75 mg。 研究平均随访 14.5 个月，发现普拉格雷组终点事件发生率比氯吡格雷组降低 19%（包括心血管死亡，非致死性心肌梗死及非致死性脑梗死），普拉格雷对终点事件的改变主要源于降低了非致死性心肌梗死的发生率（7.3% vs 9.5%）。 但研究同时发现普拉格雷组出血风险增加，尤其是 TIMI 大出血及致死性出血的风险增加，在既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史，年龄 75 岁或体重＜ 60 kg 的 ACS 患者中，由于出血风险的增加，普拉格雷较氯吡格雷没有优势。 结合 TRITON-TIMI 38 研究，新版指南在以下抗血小板治疗方面增加了普拉格雷的建议： ①对早期采取介入治疗的中高危 UA/NSTEMI 患者，建议双联抗血小板治疗，在阿司匹林的基础上，在 PCI 术前可选择氯吡格雷或静脉血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂， PCI 术中可选择氯吡格雷、普拉格雷或静脉血小板糖蛋白Ⅱb/ Ⅲ a 抑制剂；②对拟行PCI 的UA/NSTEMI 患者，建议负荷量噻吩吡啶类药物治疗，包括PCI 术前或术中氯吡格雷 300 mg 或600 mg 或在冠状动脉解剖明确后， PCI 前、PCI 术中或PCI 术后 1 h 内普拉格雷 60 mg ；③行
2015ESC非ST段抬高心肌梗死治疗指南中文版
ESC2015 指南: 非ST 段抬高型急性冠脉综合征 关于可疑非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（ACS）患者的诊断、风险分层、影像学检查和心律监测的若干建议 1. 诊断和风险分层 （1）建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格检查发现、 ECG 和实验室检查结果等，对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。（I，A） （2）建议患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联 ECG 检查，并立即让有经验的医生查看结果。为了防止症状复发或者诊断不明确，有必要再次行 12 导联ECG 检查。（I，B） （3）如果标准导联 ECG 结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建议增加 ECG 导联（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C） （4）建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 内获取结果。（I，A） （5）如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。（I，B） （6）如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用 0 h/1 h 算法，建议行 0 h 和1 h 的快速排查和确诊方案。如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示 ACS，建议在 3-6 h 之后再做一次检查。（I，B） （7）建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。（I，B） （8）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用 CRUSADE 分数量化出血风险。（Iib，B） 2. 影像学检查 （1）如果患者无复发胸痛、ECG 结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常（最好是高敏），但仍然怀疑存在 ACS，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一步考虑有创性的检查。（I，A） （2）建议行超声心动图以评估局部和全左心室功能，以及确诊和排查鉴别诊断。（I，C） （3）如果心肌钙蛋白和/或 ECG 结果阴性，但仍怀疑低中度 CAD，可考虑行MDCT 冠脉造影检查。（IIa，A）
急性心肌梗死指南
急性心肌梗死诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国循环杂志编辑委员会近20年来，急性心肌梗死（AMI）的诊断和治疗取得了长足进展。为了总结这些经验，指导临床实践，我们依据大量基于循证医学的临床实验结果，参考美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC/AHA）1999年修订的AMI治疗指南，并结合我国具体情况，制订了本指南。 本指南中对AMI的分类，根据临床实用的原则分为ST段抬高和非ST段抬高二类。现有资料表明，这二类之间在病理上有所不同，应采用不同的治疗方法。为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意义，本指南中对某些治疗适应证的建议，以ACC/AHA指南的方式表达如下： Ⅰ类：指那些已证实和/和一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。 Ⅱ类：指那些有用和有效的证据尚有矛盾和存在不同观点的操作和治疗。 Ⅱa类有关证据和/或观点倾向于有用和/或有效。 Ⅱb类有关证据和/或观点尚不能充分说明有用和/或有效。 Ⅲ类：指那些已证实和一致公认无用和/或无效，并对有些病例可能有害的操作和治疗。 一、急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序 （一）目标 急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术（PTCA）。 （二）缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查 询问缺血性胸痛病史和描记心电图是急诊科医师迅速筛查心肌缺血和AMI的主要方法，对缺血性胸痛和疑诊AMI的患者筛查和处理程序见图1（下页）。 1、缺血性胸痛史：AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部和肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现。女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多的表现为呼吸困难。要与急性肺栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。 2、迅速评价初始18导联心电图：应在10分钟内完成。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高诊断AMI特异性为91%，敏感性为46%。患者初始18导联心电图可用以确定即刻处理方针。 ①ST段抬高或新发左束支阻滞的患者，应迅速评价溶栓禁忌证，开始抗缺血治疗，并尽快开始再灌注治疗（30分钟那开始溶拴或90分钟内开始球囊扩张）。入院时常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。 ②对非ST段抬高，但心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支传导阻滞，病史高度提示心肌缺血的患者，应入院抗缺血治疗，做心肌标志物及常规血液检查（同上）。 ③对心电图正常或呈非特征性心电图改变的患者，应在急诊科继续对病情进行评价和治疗，并进行床旁监测，包括心电监护、迅速测定血清心肌标志物浓度及二维超声心动图检查等。二维超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动异常，有助于AMI的早期诊断，对疑诊主动脉夹层、心包炎和肺动脉栓塞鉴别诊断具有特殊价值。床旁监测应一直持续到获得一系列血清标志物浓度结果，最后评估有无缺血或梗死证据，再决定继续观察或入院治疗。 （三）AMI的诊断 1、AMI的诊断标准-必须至少具备以下3条标准中的2条： ①缺血性胸痛的临床病史； ②心电图的动态演变； ③心肌坏死的血清标志物浓度的动态改变。 部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高，而表现为其他非诊断性心电图改变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标志物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。在应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴有左束支阻滞时，心电图诊断心肌梗死有困难，需进一步检查确立诊断。（血清心肌标志物测定：AMI诊断时常规采用的血清心
2013 年欧洲高血压指南解读
2013 年欧洲高血压指南解读 一、概况 2013 年欧洲高血压指南更新内容涵盖流行病学、诊断、评估、治疗和疾病管理 5 个方面， 18 项内容。 （一）流行病学 对欧洲高血压和血压控制的流行病数据进行了更新。 （二）诊断方面 强化了家庭血压监测预后价值；更新夜间血压、白大衣高血压及隐匿高血压预后意义。 （三）血压评估方面 重新强调整合总体的心血管风险，更新更新无症状器官损害预后意义，重新考虑超重风险及高血压患者体重指数目标，年轻患者高血压。 （四）治疗方面 1. 起始治疗更多循证标准 - 正常高值血压不推荐药物治疗。 2. 目标血压更多循证标准 - 高 / 低危患者目标收缩压统一为 140mmHg 。 3. 起始治疗自由选择、无等级排序。 4. 修正优选两药联合治疗方案。 5. 降压达标的新方案。 6. 特殊情况下治疗策略。 7. 修正老年患者高血压治疗推荐。 8. 老年患者高血压药物治疗。 9. 难治性高血压及其新治疗方法。 10. 更关注以器官损害为指导的治疗。 （五）疾病管理方面 提出高血压病长期管理新途径。
在这部新指南中，首次根据推荐类别和证据水平对证据进行分级。推荐级别分为 I 、II 、 III 级， I 级是被推荐， II 级中分为 IIa 和 IIb ， IIa 是在治疗中应考虑， IIb 是可以考虑， III 类是不被推荐。 每一个推荐级别都有相应的证据水平。证据水平 A 是源于多项的随机临床以及荟萃分析；证据水平 B 的数据来源于单个随机临床试验或大量的非随机研究；证据水平 C 是指专家意见一致或有少量的研究以及回顾性的研究以及注册的研究。 二、关于血压测定及其方法 血压测定方法有诊室血压、 24 小时动态血压及家庭自测血压。 （一）不同测定方法的比较 2012 年一项研究分析了几种测定方法，对心血管事件以及全因死亡的预测能力。 PPT5 左图，曲线下面积显示的是不同的诊室血压或 24 小时血压和诊室血压联合，通过分析，可以看到蓝色曲线 ( 诊室血压联合家庭自测血压比诊室血压联合 24 小时动态血压 ) 比橘红色曲线下的面积更大，说明诊室血压联合家庭自测血压比联合 24 小时动态血压，进一步增加对心血管事件的预测能力。同样，对于全因死亡的预测能力，家庭自测血压联合诊室血压能更好地预测心血管事件全因死亡率。 （二）新指南对诊室血压及诊室外血压的推荐 1. 依然强调诊室血压的基础地位，诊室血压推荐用于筛选和诊断高血压（ I ， B ）。 2. 诊室外血压应被用于明确高血压的诊断，监测低血压发生，以及最大程度上预测 CV 风险 (IIa ， B) 。 3. 诊室外血压测量时可能根据适用情况、可行性、是否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等综合判断 ABPM 或 HBPM 的使用 (IIb ， C) 。 总体来说，新指南中诊室外血压的地位有所上升。 （三）新指南血压的分级及高血压的诊断 新指南有关血压的分级和高血压的诊断与之前的指南变化不大。具体的高血压分级如PPT7 左边表格。
2019高考地理大纲及考试说明
2019 高考地理大纲及考试说明 考核目标与要求 根据普通高等学校对新生文化素质的要求,依据中华人民共和国教育部2003 年颁布的《普通高中课程方案(实验)》和《普通高中地理课程标准(实验)》,确定高考地理科考核目标与要求。地理学科注重考查考生的地理学习能力和学科素养,即考生对所学相关课程基础知识、基本技能的掌握程度和综合运用所学知识分析、解决问题的能力。 1. 获取和解读地理信息 能够从题目的文字表述中获取地理信息,包括读取题目的要求和各种有关地理事物定性、 定量的信息。 能够快速、全面、准确地获取图形语言形式的地理信息,包括判读和分析各种地理图表所 承载的信息。 能够准确和完整地理解所获取的地理信息。 2. 调动和运用地理知识、基本技能 能够调动和运用基本的地理数据、地理概念、地理事物的主要特征及分布、地理原理与 规律等知识,对题目要求作答。 能够调动和运用自主学习过程中获得的相关地理信息。 能够选择和运用中学其他相关学科的基本技能解决地理问题。 能够运用地理基本技能。如地理坐标的判断和识别,不同类型地理数据之间的转换, 不同类型地理图表的填绘,地理数据和地理图表之间的转换,基本的地理观测、地理实验等。 3. 描述和阐释地理事物、地理基本原理与规律 能够用简洁的文字语言、图形语言或其他表达方式描述地理概念,地理事物的特征, 地理事物的分布和发展变化,地理基本原理与规律的要点。 能够运用所学的地理知识和相关学科的知识,通过比较、判断、分析,阐释地理基本原理与规律。 4. 论证和探讨地理问题 能够发现或提出科学的、具有创新意识的地理问题。 能够提出必要的论据,论证和解决地理问题。 能够用科学的语言、正确的逻辑关系,表达出论证和解决地理问题的过程与结果。 能够运用正确的地理观念,探讨、评价现实中的地理问题。 考试范围与要求 考试范围主要包括《普通高中地理课程标准(实验)》必修地理1、地理2、地理3,以及《全日制义务教育地理课程标准》的有关内容。对所列考试范围的考查程度不超过课程标准规定 的要求。 必考内容 第一部分自然地理 1. 宇宙中的地球 地球所处的宇宙环境。地球是太阳系中一颗既普通又特殊的行星。太阳对地球的影响。 地球运动的地理意义。 地球的圈层结构及各圈层的主要特点。
急性心肌梗死诊疗指南
急性心肌梗死诊疗指南 急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使相应心肌因严重持久性急性缺血而坏死，临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛、血清心肌酶升高、肌钙蛋白T、I升高及进行性心电图演变。可发生心律失常、体克及心力衰竭。 【诊断和危险评估】] （一）剧烈而持久的胸骨后或左胸部疼痛，部分伴有放射痛。 （二）血清心肌酶升高、肌钙蛋白T、I升高，并存在动态演变。 （三）心电图的动态演变。 （四）危险性评估：以下情况属高危： 1、初始18导联心电图：随ST段抬高的导联数的增加而增加； 2、女性； 3、高龄（﹥70岁）；
4、既往心肌梗死史； 5、心房颤动； 6、前壁心肌梗死； 7、肺部啰音； 8、低血压； 9、窦性心动过速； 10、糖尿病； 11、随TnT或TnI的增加而增加。 【治疗】 （一）治疗原则：保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗塞面积扩大，缩小心肌缺血范围。 （二）院前急救：帮助患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗。 （三）ST段抬高或拌左束支传导阻滞的AMI的住院治疗常规： 1、一般治疗： （1）休息：卧床休息1~7d。
（2）吸氧。 （3）持续心电、血压和血氧饱和度监护。 （4）护理： ①建立静脉通道；②低盐低脂半流食；③保持大便通畅；④避免饱餐。 （5）解除疼痛：吗啡3mg静脉注射，必要时每5min 重复1次，总量﹤15mg。 （6）阿斯匹林：发病后即刻服用水溶性阿斯匹林0.3，肠溶片需嚼服。 （7）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 （8）阿托品：必要时0.5~1mg静脉注射，总量﹤2.5mg。 2、心肌再灌注： （1）溶栓治疗 适应征：①有典型缺血性胸痛症状，持续时间超过 30min，含服硝酸甘油不缓解。 ②至少两个相邻胸前前心电图导联或Ⅱ、Ⅲ、 aVF导联中两个导联S-T段抬高≥0.1Mv；或
2012欧洲高血压学会年会争议与共识关于高血压指南的热点话题
[ESH2012]争议与共识:关于高血压指南的热点话题 4月26日-29日在伦敦召开的欧洲高血压学会年会上，来自美国预防检测评估与治疗高血压全国委员会（JNC）指南、欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）指南、英国国立健康与临床优化研究所（NICE）指南制定核心人物苏珊娜·奥帕里（Suzanne Oparil）、朱塞佩·曼恰（Giuseppe Mancia）、布赖恩·威廉斯（Bryan Williams）三位教授就“高血压临床指南：争议与共识”作了精彩演讲。 趋同——遵循指南订指南 JNC-8指南：质量源于过程严苛 Oparil教授详细介绍了将于今年“诞生”的JNC-8的艰难孕育过程。她指出，JNC-8之前的美国高血压指南都基于专家观点（based on training and experience），使用包括随机对照研究（RCT）、对RCT的荟萃分析、观察性研究等各种来源证据。 随着严格基于证据诊疗的呼声越来越高，JNC-8仿效英国NICE 2011指南的制定流程，遵循严格的文献检索、证据提取和评估程序，以求制定一部基于证据（based on evidence）的指南。这一严苛繁琐的过程是JNC-8“难产”的主要原因之一。为此，美国国家心、肺和血液研究院（NHLBI）制定了一套系统回顾文献和指南制定流程。Oparil教授以JNC-8为例，阐述了这种指南是如何淬炼而成的（表）。 ESH指南：明年采纳证据分级
自2003年发布首部高血压指南以来，ESH指南的一个传统“特色”是并不进行证据和推荐强度分级。记者就此询问ESH主席Redon 教授时，他回答道：“在明年更新的ESH指南中，我们也将一定程度地采纳证据分级系统。” 争议ABPM能成为诊断“金标准”吗 英国NICE2011指南最具争议的一点，是其历史性地推荐将动态血压监测（ABPM）结果用于高血压诊断，提出“如果诊室血压≥140/90 mmHg,须行ABPM以确定高血压诊断”。 ABPM能更好地预测患者临床转归 Williams教授在演讲中重点对此阐述，他指出，将ABPM（觉醒期间至少每小时测量2次，取至少14个日间血压的均值）作为诊断高血压的指标是NICE2011指南的一个革命。从现有研究证据来看，①ABPM较诊室血压能更好地预测患者临床转归；②临床诊断不明确时，ABPM已被用作参照标准；③ABPM较诊室血压和家庭自测血压的诊断敏感性和特异性更好；④ABPM可有效检出白大衣性高血压，从而使高达25%的“高血压”患者免于不必要治疗；⑤在英国医疗体系下，ABPM较诊室血压和家庭自测血压具有更好成本效益（在其他医疗服务体系内，成本效益可能不同）；⑥对于不耐受ABPM者，可用家庭自测血压替代，但效果劣于前者；⑦对于脉搏严重不规则（如房颤）患者，应避免使用自动设备做ABPM。 记者询问Oparil和Redon教授，是否认为ABPM有望在近期取代诊室血压，被作为确诊高血压的“金标准”写入指南时，两人均表示“谜团尚多，为时过早”。 NICE走得太远了 在ABPM领域钻研三十余年的Redon教授说，“ABPM较诊室血压能更精确预测患者心血管风险，但目前所有证据都是间接的，需要开展RCT，以观察诊室血压或ABPM指导的降压治疗，在患者合并症和死亡率等临床硬终点方面是否有显著差异。而Williams教授提及的…敏感性?和…特异性?同样缺乏扎实证据。NICE指南推荐能否在临床推行及结果如何，可能要至少数年后才能总结。” 至于ABPM作为随访、监测疗效的应用指标，Redon教授认为，仅在难治性高血压患者，才应强调使用ABPM（mandatory）。 关于我国进行24小时ABPM登记研究，Redon教授提出了中肯建议，他说，从增加高质量证据角度，当前开展ABPM注册研究价值已不大。作登记研究应明确希望解决什么问题，因当达到一定样本量后，仅靠收集更多资料很难获得更有价值的信息。登记研究另一个优势可能在于建立临床医生和研究者合作网络。 ABPM的优势并没有那么显著 Oparil教授首先声明，JNC-8并未涵盖血压测量方法这一主题，因而并未系统回顾相关文献。她认为，在临床实践中广泛推行ABPM 将极大地增加医疗成本；同时，对于负责管理大多数高血压患者的初级医疗提供者而言，ABPM并不实用、甚至相当复杂；由于可能带来明显不适（特别是对于严重肥胖者），患者依从性也差。 尽管存在白大衣效应、隐匿性高血压等问题，但毋庸置疑，目前我们作为证据来源的所有RCT结果都基于诊室血压。此外，白大衣性高血压患者并不等同于正常人，或许恰恰有必要检出这部分患者并给予适当干预。因此，ABPM可能在发现隐匿性高血压方面更具价值。 Oparil教授认为，目前只宜在少数、非常特殊的情况（如家庭与诊室血压测量值存在无法解释的显著差异、或患者对治疗无反应等）下，建议使用ABPM。而将其用于随访和疗效监测的弱点则更加明显，因为ABPM变异性非常大，用于长期随访时如何判读结果、采用什么标准，都是未知之谜。
2019北京高考考试说明发布
2019年高考北京卷《考试说明》发布。新版《考试说明》继续强调立德树人，突出能力、思维和学科素养的考查。和去年相比，在保持整体稳定的基础上有微调。其中，英语学科单项填空题调整为语篇填空题，政治学科和生物学科调整“考试范围与要求”内容，所有学科的“参考样题”都用2018年北京卷部分试题进行相应替换。 下面即《关于2019年高考北京卷〈考试说明〉修订的说明》，让我们先睹为快~
【语文】 2019年北京卷《考试说明》（语文）的修订，依据《普通高中语文课程标准（实验）》和《2019年普通高等学校招生全国统一考试大纲》，同时结合北京市高中语文教育改革与发展的实际情况，总体稳定，局部调整。 新版《考试说明》中，“试卷结构”“考试内容及要求”“附录1古诗文背诵篇目”“附录2经典阅读篇目例举”均保持不变。“参考样题”略有调整，删去个别往年旧题或试测题，将2018年高考北京卷语文部分试题纳入，具体调整如下： 调整后，参考样题总数由2018年的69道增至71道。从整体看，2019年参考样题体现出对语文基础、经典阅读、思维品质的重视，反映高考语文北京卷的命题思想和考查思路。 1.重视语文基础，突出综合与运用 扎实的语文基本功对学生的素养形成、终身发展有重要意义。样题强调在阅读、表达等语文活动中，重视知识的理解与运用，重视知识与能力的融合贯通，突出以特定情境为依托进行综合考查的思路。如2018年第15题，在阅读情境中考查对古代诗歌基本表现手法的理解和运用，第17题第④题，用校庆致辞的现实生活场景引出古诗文默写，表现出积累与实际应用相结合的特征。 2.重视经典阅读，强调理解和感悟 经典著作具有深厚的人文底蕴和较高的审美价值，是传承文化、塑造品格的重要载体。样题强调阅读经典文学和文化著作，应在把握主要内容的前提下，理解、感受和领悟作品的形象、主旨及思想内涵等。如2018年第13题考查儒学经典《论语》，
急性心肌梗死溶栓治疗指南
急性心肌梗死溶栓疗法指南 一、原则 应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。 二、选择对象的条件 1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。 2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0. 1m V、胸导>0. 2m V。 3.发病≤6小时者。 4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。 三、禁忌证 1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。 2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21 . 3/1 3. 3k Pa(160/100mm H g)者。 3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。 4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史, >6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。
5.有出血性视网膜病史。 6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。 四、溶栓步骤 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。 (一)即刻口服水溶性阿司匹林 0.15～0. 3g,以后每日0.15～0.3g, 3～5日后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。 (二)静脉用药种类及方法 1.尿激酶(UK ):150万IU (约 2. 2万IU/kg )用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中, 30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。 2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中, 60分钟内静脉滴入。 3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt- PA前先给予肝素5000U静脉滴注。同时按下述方法应用rt- PA: (1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0. 75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注,随后0. 5mg/kg(不超过35mg )60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。 (2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt- PA滴毕后应用肝素每小时700～1000U,
2009版欧洲高血压指南解读
?编辑部述评? 2009版欧洲高血压指南解读 郭艺芳,张倩辉 收稿日期:2009210228 作者单位:河北省人民医院老年心脏科,河北石家庄050051 通信作者:郭艺芳,电话:0311285988308,E 2mail :guoyifang @medmail. https://www.360docs.net/doc/7f19196856.html, 或guoyifang @hot https://www.360docs.net/doc/7f19196856.html, 新近,欧洲高血压协会(ESH )对2007版高血压 指南进行了更新。虽然本次修订只是结合近两年来新揭晓的重要临床试验证据,以2007版欧洲高血压指南为基础,对高血压的诊断与治疗建议做出了更新与完善,但其中的一些新观点与新建议仍值得关注。1 强调亚临床靶器官损害在心血管总体风险评估中 的重要价值 心血管总体风险水平是确定降压治疗策略的主要依据。高血压患者的心血管系统危险性不仅取决于血压水平,还取决于是否存在临床与亚临床靶器官损害。更新后的指南指出亚临床型靶器官损害是高血压患者预后的独立预测因子,应作为心血管总体风险评估的重要指标。高血压患者一旦发生亚临床型靶器官损害,其总体心血管风险将显著增加。新指南认为,尿蛋白(包括尿微量白蛋白)、肾小球滤过率(MDRD 方程评估)、心电图简便易行,且费用低廉,应作为高血压患者的常规检查内容。心脏及血管超声检查亦可用作高血压患者风险评估的检测手段。由于一些靶器官损害既可由高血压所致,亦可因降压药物而引起,因此在治疗前以及治疗过程中均应进行亚临床靶器官损害的评估,以评价降压治疗的靶器官保护作用,并及时发现与降压治疗相关的不良反应。2 启动降压治疗的时机 与2007版指南相同,新指南继续建议将血压 >140/90mm Hg 作为开始干预的界值。对于低度或中度风险的1级高血压[收缩压140～159mm Hg 和(或)舒张压90～99mm Hg ]患者应首先尝试治疗性生活方式改善,不能坚持或效果欠佳时可启动药物治疗。2级或3级高血压患者或具有高度心血管风险的1级高血压患者应尽快开始药物治疗。不伴有糖尿病或无心血管事件史的正常血压高值(收缩压130～139mmHg 或(和)舒张压85～89mm Hg )人群是否应接受药物治 疗一直是近年来所争论的话题,本指南认为虽有研究 提示降压药物治疗可能延缓高血压的发生,但尚无证据显示患者可有远期临床获益,因此未推荐为此类患者实施积极的药物治疗。然而,若患者已经存在亚临床靶器官损害(特别是出现微量白蛋白尿或蛋白尿),则应开始药物治疗。3 降压治疗目标值 本指南建议,无论其心血管总体风险水平如何,一 般高血压患者的降压治疗目标值均为收缩压<140mm Hg 且舒张压<90mm Hg 。对于老年高血压患者,将其收缩压控制在140mm Hg 以下能否获益,尚无随机化临床试验证实,故应慎重对待。虽然以前的指南曾建议将心血管风险极高危(有心血管事件史)或糖尿病患者收缩压降至130mm Hg 以下,但其证据并不甚充分。迄今尚无随机试验证实将收缩压控制在130mm Hg 以下可使糖尿病患者更多获益,关于将具有心血管事件史者的收缩压降至130mm Hg 以下的研究结论也不一致,因此这些患者的降压治疗目标值应视患者具体情况而定。 近来,一些临床研究的事后分析提示,在降压治疗过程中可能存在“J 形”曲线现象,即当血压水平低于某一界值时,患者心血管危险水平不仅不会继续降低,反而逐渐增高。这一现象引起人们广泛关注,一些学者认为在降压治疗时应该设定血压低限。然而现有证据显示,若患者不存在严重动脉粥样硬化病变,当血压水平≥120/75mm Hg 时,可能不会发生“J 形”曲线现象。本指南虽然没有明确划定降压治疗的血压低限,但首次明确指出血压水平过低可能对患者产生不良影响。新指南指出,基于现有证据,将所有高血压患者血压目标值设定在130～139/80～85mm Hg 范围是合理的,并在这个范围将血压尽可能降低。血压继续降低是否会对患者产生有益影响尚期待更多研究证据。4 降压药物的选择 正如预期,新指南认为常用5类降压药物即利尿 剂、钙拮抗剂(CCB )、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )、血管紧张素受体拮抗剂(ARB )和β受体阻滞剂(βB )的降压作用无显著差别。由于目前尚无确凿 ? 7501?中华高血压杂志2009年12月第17卷第12期 Chin J Hypertens ,December 2009,Vol.17No.12