[方案]单病种质量管理制度

单病种管理制度

为提高医疗质量～保障医疗安全～控制医疗成本～提高病人满意度～贯彻落实卫生部、省卫生厅、市卫生局开展临床路径管理工作要求～结合我院情况制定本制度。

一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后～针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性,或合理性,和时间顺序性的患者照顾计划。

二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。

三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则～并与科室功能任务相适应～需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系,各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规～优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

四、设立组织～加强督导

在院长、分管院长的领导下～建立三级医疗控制体系负责开展单病种临床路径工作～并负责该工作的管理、督导。

医院成立临床路径管理委员会～主要负责制订我院单病种临床路径开发与实施的规划和相关制度～协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题～组织临床路径相关的培训工作～审核临床路径的评价结果与改进措施。

临床路径指导评价小组工作由我院医疗质量管理委员会承担～主要负责制订单病种临床路径的评价指标和评价程

序～对我院单病种质量及临床路径管理质量实施过程和效果进行评价和分析～根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

相关科室成立临床路径实施小组～由临床科室主任任组长～医疗、护理人员任成员～主管医师主要负责临床路径的实施～临床路径实施过程的效果评价和分析～个案管理员负责与实施小组、医务科、指导评价小组的日常联络～指导每日临床路径诊疗项目的实施～指导经治医师分析、处理患者变异～加强与患者的沟通。

五、质量控制～评估改进

,一,进入路径病历的选择要求:

1(诊断明确,

2(无其他合并症、并发症和伴发病,

3(病人自愿,签署知情同意书,

4(诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。

,二,实施过程控制与变异分析

,三,单病种临床路径质量控制指标

1(诊断质量指标:出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。

2(治疗质量指标:治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。

3(住院日指标:平均住院日、术前平均住院日。

4(费用指标:平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。

,四,单病种临床路径质量控制的主要措施

1(按照卫生部制定的临床路径管理要求～严格执行诊疗常规和技术规程,

2(健全落实诊断、治疗、护理各项制度,

3(合理检查～使用适宜技术～提高诊疗水平,

4(合理用药、控制院内感染,

5(加强危重病人和围手术期病人管理,

6(调整医技科室服务流程～控制无效住院日。

六、各临床科室要高度重视单病种临床路径管理工作～细化工作方案～确定具体工作目标和实施步骤～建立信息报送工作制度～完成单病种临床路径每例诊疗后要对病例进行登记～填写质量控制统计表～切实落实工作责任～做到责任到人、指标到人～保证临单病种临床路径管理工作顺利开展。

七、本规定自发文之日起开始实施～由医务科负责解释、说明医务科

2013年3月1日

单病种质量控制表单(简单的)

单病种质量控制临床表单一、急性心肌梗死适用对象：第一诊断为急性心肌梗死（ICD-10 121.0-121.3 ,121.4 ,121.9 ）除外病例： 1. 由外院诊疗后转入本院的病例； 5.急性小灶心肌梗死 ICD-10 I21.401 ； 2. 参与临床药物与器械试验的病例；6.急性心内膜下心肌梗死ICD-10 I21.402 ； 3.18岁以下的病例；7.非ST抬高性心肌梗死ICD-10 I21.403 ； 4.冋一疾病30日内重复入院；8.非冠心病心肌梗死ICD-10 I21.901 患者姓名：性别：年龄：病案号: 住院日期：年月日岀院日期：年月日标准住院日7-14天发病时间：年月日时分到达医院时间：年月日时分二、心力衰竭适用对象：第一诊断为心力衰竭（ICD-10 I50）除外病例： 1、外院诊疗后转入本院的病例 2、与临床药物与器械试验的病例8、儿心力衰竭P29.0 9、手术和操作075.4 10、异位妊娠或葡萄胎妊000-007，008.8 1

3、源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况 4、心功能I级的病例 5、岁以下的病例 6、疾病30日内重复入院 7、外科手术后或由于心脏假体的存在I79.1 1

患者姓名：性别：年龄：病案号：住院日期：年月曰岀院日期：年月日标准住院日7-14天发病时间：年月日时分到达医院时间：年月日时分三、肺炎适用对象：第一诊断为肺炎（ICD-10 J13-J15，J18）除外病例： 2

2 4、医院获得性肺炎 HAP 8、肺Ca 、矽肺不能除外患者姓名：性别：年龄：病案号：住院日期：年月曰岀院日期：年月日标准住院日7-14天发病时间：年月日时分到达医院时间：年月日时分（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。评估情况记录入病历 1、院诊疗后转入本院 2、临床药物与器械试验 3、肺炎反复门诊抗菌素治疗无效 5、呼吸机相关性肺炎 VAP 6、护理院相关性肺炎 HCAP 7、同一疾病30日内重复入院

单病种质量管理制度

单病种质量管理制度单病种质量管理制度为了加强单病种质量管理工作，持续改进和提高医疗服务水平，保障医疗质量和安全，现根据卫计委有关文件要求，结合医院实际，特制定本制度。一、单病种质量管理是以病种为管理单元，运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些重要的医疗质量指标，用数据进行质量管理评价;通过单病种质量管理，对疾病诊疗过程及终末质量进行控制，持续改进和提高诊疗技术水平，评价和规范医师诊疗行为。二、单病种质量管理应坚持: (一)医疗质量、医疗安全第一原则; (二)持续改进和提高医疗服务水平原则; (三)信息数据上报及时性、准确性、完整性原则; (四)单病种质量控制指标达标率持续改进原则。三、单病种质量管理实行院科二级管理。四、院级单病种质量管理组织为医疗质量管理委员会，履行下列职责: (一)研究制定医院单病种质量管理相关制度; (二)根据国家卫计委和山西省卫计委下发的单病种质量管理控制指标组织实施; (三)制订单病种质量管理培训计划; (四)督导、检查各科室单病种质量管理工作开展情况;

(五)对单病种质量管理实施效果进行评估、分析。五、科级单病种质量管理组织为单病种质量管理实施小组;组长为临床科室主任，成员由临床科室医疗、护理人员和相关科室人员组成。履行下列职责: (一)负责单病种质量控制方案的实施; (二)负责上报单病种质量控制信息; (三)提出科室在单病种质量控制实施中存在的问题; (四)讨论研究单病种质量控制指标改善措施，持续改进单病种医疗质量; (五)对本科室单病种质量控制效果进行评价与分析。六、单病种选择原则: (一)医院实行单病种管理的首选病种为山西省卫计委《山西省三级传染病医院评审标准实施细则》(2015年5月)单病种管理监测病种; (二)选择本地区的常见病、多发病，选择覆盖率较大的病种; (三)选择最能代表临床科室医疗特色的病种; (四)所选病种能对应一个明确的ICD-10编码或一定的编码范围。七、单病种质量控制指标管理 (一)以卫计委要求的单病种质量控制指标作为医院单病种质量控制指标，具体单病种质量控制指标见医院有关文件; (二)医院单病种质量控制目标为:单病种的过程(核心)质量控制指标总体达标率应达到本省同级医院较好水平。八、单病种质量管理实施前应当进行相关培训。 (一)参加培训的人员包括: 1、医疗质量管理委员会委员; 2、各相关职能科室人员; 3、临床科室单病种质量管理实施小组成员;

单病种质量管理与控制技术方案(2020年版)

附件1 单病种质量管理与控制技术方案（2020年版）各医疗机构登陆国家医疗质量管理与控制信息网（https://www.360docs.net/doc/8013544749.html,）中的“单病种质量管理与控制平台”（以下简称平台），按照操作说明，报送相关数据信息。一、信息采集方式各医疗机构根据本机构实际情况，可采用以下任意一种方式上报。（一）医疗机构信息系统能够采用院内前置机对接平台全部接口的，对接后平台可以自动采集信息；（二）医疗机构信息系统只能对接平台部分接口的，采用自动采集信息和手工补充上报方式；（三）医疗机构信息系统无法进行数据接口对接的，采用手工上报方式。二、信息上报及补报时间（一）第一批病种/手术（36个），自2020年10月10日起上报，需补报2020年1月1日及之后的出院病例。包括：急性心肌梗死（ST段抬高型，首次住院）（STEMI）、心力衰竭（HF）、冠状动脉旁路移植术（CABG）、脑梗死（首次住院）（STK）、短暂性脑缺血发作（TIA）、社区获得性肺炎（成

人，首次住院）（CAP）、社区获得性肺炎（儿童，首次住院）（CAP2）、慢性阻塞性肺疾病急性发作（住院）（AECOPD）、髋关节置换术（THR）、膝关节置换术（TKR）、剖宫产（CS）、肺癌（手术治疗）（LC）、甲状腺癌（手术治疗）（TC）、乳腺癌（手术治疗）（BC）、围手术期预防感染（PIP）、围手术期预防深静脉血栓栓塞（DVT）、住院精神疾病（HBIPS）、房颤（AF）、主动脉瓣置换术（AVR）、二尖瓣置换术（MVR）、房间隔缺损手术（ASD）、室间隔缺损手术（VSD）、出血性卒中（ICH）、脑膜瘤（初发手术治疗）（MEN）、胶质瘤（初发，手术治疗）（GLI）、垂体腺瘤（初发，手术治疗）（PA）、急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）、惊厥性癫痫持续状态（CSE）、帕金森病（PD）、哮喘（成人，急性发作，住院）（CAC）、异位妊娠（手术治疗）（EP）、子宫肌瘤（手术治疗）（UM）、胃癌（手术治疗）（GC）、甲状腺结节（手术治疗）（TN）、中高危风险患者预防静脉血栓栓塞症(VTE)、严重脓毒症和脓毒症休克（SEP）早期治疗。（二）第二批病种/手术（15个），自2021年1月1日起上报。包括：哮喘（儿童，住院）（CAC2）、发育性髋关节发育不良（手术治疗）（DDH）、结肠癌（手术治疗）（CoC）、糖尿病肾病（DKD）、儿童急性淋巴细胞白血病（初始诱导化疗）（ALL）、儿童急性早幼粒细胞白血病（初始化疗）（APL）、终末期肾病血液透析（ESRD-HD）、终末期肾病腹膜透析（ESRD-PD）、原发性

单病种质量管理工作实施方案

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单病种质量管理工作实施方案? 单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据《二级综合医院评审标准实施细则》的相关要求，结合医院实际，特制定本实施方案。一、指导思想? 进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。二、组织领导? （一）成立单病种质量管理领导小组：为加强对六个单病种质量控制工作的领导，医院成立单病种质量管理领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：组长：成员：领导小组工作职责：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。领导小组下设办公室，由医务科负责单病种质量管理工作。（二）成立单病种质量管理指导评价小组。名单如下：组长：副组长：成员：指导评价小组工作职责：根据实施过程中存在的问题，向单病种质量管理领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。（三）各临床科室成立单病种实施小组：科主任任组长，护士长任副组长，科室医疗组长及业务骨干为成员。单病种实施小组工作职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。三、工作目标? 通过学习和实践六个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行为。四、多科协作机制? 每年召开全院单病种质量管理工作会议，向临床相关专科和职能科室汇报六个单病种的收治情况，动员相关收治科室做好单病种的质量管理和上报工作，并与职能科室落实在单病种管理中的职责。医务科：负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。病案室：负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。护理部：组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证临床科室护理人员认真落实。药剂科：制定单病种的用药规范，并负责监督。

单病种质量管理总结分析

单病种质量监测年度总结分析为了加强医院管理,提高医疗质量,保障医疗安全,结合《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》(卫办医政函[2009]757号)及《卫生部办公厅关于印发“第二批单病种质量控制指标”的通知》(卫办医政函〔2010〕909号)的要求,我院于2014年将开展“单病种质量监控管理”列入重点工作。本着充分体现以“质量、安全、服务、管理、绩效”为主题,以“医疗质量、病人安全管理与持续改进”为核心的目的,结合本地区及我院实际情况,制定了我院《单病种质量管理实施方案》并将此方案挂于医院内网,在我院心内科、呼吸科、神经内科、儿科、产科及外一科、外二科、外三科分别开展了急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎——住院、成人;脑梗死、社区获得性肺炎——住院、儿童;剖宫产及围术期预防感染7个单病种质量监控。通过两年来的单病种质量效果监测,我院在提高诊断技术、规范医疗行为、降低医疗服务成本、提高工作效率及病人的满意度方面都有了进一步改善,尤其在围术期预防感染监测中有明显的变化。现将两年来对我院单病种质量监测结果汇总如下:

预防抗菌药物使用年度对比趋势图 200 400600800100012001400 16001800 2013年 2014年 2015年在两年的观测及追踪中,虽然开展单病种质量管理使我院医疗质量与

安全管理得到了进一步提高,但在实施的过程中仍存在一些问题,主要原因就是: 1、我院开展单病种质量监测起步较晚,网络直报系统建立不及时。 2、医院对单病种质量管理培训缺乏,使得医务人员对单病种质量管理重视与认识程度不强。 3、职能部门监督力度欠缺。下科室督导频度不够。 4、实施过程中多科协作流程不顺畅。改进措施: 1、医院要组织相关人员进行“单病种质量管理培训”,包括患者的知情同意相关制度、表格的规范化填写、单病种实施的各项工作流程、满意度调查等。 2、建立医疗、质控、护理、院感、医技、统计、药剂科等合作协调机制,相关科室对运行过程中出现的问题提出合理化的建议,保障患者从急诊—门诊—医技—住院服务流程的连续性,对单病种诊疗流程进行信息化管理,在医院信息系统中及时收集监测指标信息,及时发现问题,及时整改。 3、医院对单病种病人费用实行限价管理,科室进行平均医疗费用成本核算,对单病种按照限额进行收费,控制平均住院日,落实单病种质量控制监测各项指标。 4、质控办及时收集、汇总单病种实施过程中存在的问题与缺陷, 进行总结分析与反馈,并及时督导整改。

单病种质量管理实施方案

单病种质量管理实施方案单病种质量管理是规范临床诊疗行为, 改进与完善医院质量管理体系, 提高医疗服务水平的重要措施, 也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作,根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》(卫办医政函〔2009〕757号)的要求,结合医院实际,制定大姚县人民医院单病种质量管理实施方案。一、目的进一步加强医疗质量管理与控制, 持续改进和提高医疗质量,更好地保障医疗安全, 提高医疗服务水平。二、组织领导（一）单病种质量管理工作领导小组组长: 副组长: 成员: （二）单病种质量管理专家组单病种名称专家组组长专家组成员急性心肌梗死( AMI) 心力衰竭( HF) 住院社区获得性肺炎( CAP) ( 组长) 脑梗死 ( 副组长) 髋、膝关节置换术

( 组长) 围手术期抗生素预防感染各手术科室主任、麻醉科主任 ( 副组长) 三、工作职责: （一）单病种质量管理工作领导小组: 定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题, 决定改进意见及提出奖励建议。（二）单病种质量管理专家组: 根据实施过程中存在的问题, 向单病种质量管理工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为, 组织相关科室医务人员的培训, 努力达到该病种的质量控制标准。（三）质控办:根据单病种质量控制的评价标准, 监控临床医疗与服务过程, 促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用历史对照法( 实施前后数据分析对比)或对照组方法(不同医院或本院不同病区间进行数据分析对比),进行定期效果评估。（四）医务科:负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范, 建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。（五）执行科室职责: 认真执行相关诊疗规范, 杜绝相关单病种诊断和治疗的随意性, 提高出院诊断准确率; 准确完整地记录住院病历的相关信息, 保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性; 加强随访及健康教育工作。（六）护理部: 组织制定单病种护理规范及工作流程, 协助医生做好

单病种质量管理工作实施方案

单病种质量管理工作实施方案单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据《二级综合医院评审标准实施细则》的相关要求，结合医院实际，特制定本实施方案。一、指导思想进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。二、组织领导（一）成立单病种质量管理领导小组：为加强对六个单病种质量控制工作的领导，医院成立单病种质量管理领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：组长：成员：领导小组工作职责：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。领导小组下设办公室，由医务科负责单病种质量管理工作。（二）成立单病种质量管理指导评价小组。名单如下：组长：副组长：成员：指导评价小组工作职责：根据实施过程中存在的问题，向单病种质量管理领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。（三）各临床科室成立单病种实施小组：科主任任组长，护士长任副组长，科室医疗组长及业务骨干为成员。单病种实施小组工作职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。三、工作目标通过学习和实践六个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行为。四、多科协作机制每年召开全院单病种质量管理工作会议，向临床相关专科和职能科室汇报六个单病种的收治情况，动员相关收治科室做好单病种的质量管理和上报工作，并与职能科室落实在单病种管理中的职责。医务科：负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。病案室：负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。护理部：组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证临床科室护理人员认真落实。药剂科：制定单病种的用药规范，并负责监督。

单病种质量控制指标

单病种质量控制指标一、急性心肌梗死（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）。（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。 1、到院30 分钟内实施溶栓治疗； 2、到院90 分钟内实施PCI治疗； 3、需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用β阻滞剂（无禁忌症者）。（五）住院期间使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。（六）出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。（七）为患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。（八）平均住院日/住院费用。二、心力衰竭（一）实施左心室功能评价。（二）到达医院后即刻使用利尿剂＋钾剂。（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。（四）到达医院后即刻使用β-阻滞剂。（五）醛固酮拮抗剂（重度心衰）。（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。（七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。（八）非药物心脏同步化治疗（有适应症）。（九）为患者提供：心力衰竭（HF）健康教育。（十）平均住院日/住院费用。三、住院病人社区获得性肺炎（一）判断是否符合入院标准。（二）氧合评估。（三）病原学诊断。 1、住院24 小时以内，采集血、痰培养； 2、在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养。（四）抗菌药物时机。 1、入院8小时内接受抗菌药物治疗； 2、入院4小时内接受抗菌药物治疗； 3、入院6小时内接受抗菌药物治疗。（五）起始抗菌药物选择。 1、重症患者起始抗菌药物选择； 2、非重症患者起始抗菌药物选择； 3、目标抗感染药物的治疗选择。（六）初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。

单病种质量指标评价方案

单病种质量指标评价方案单病种质量管理是以病种为管理单元的全过程的质量管理，通过对具有统计学特性的医疗质量指标进行质量管理评价，是评判医师诊疗行为是否符合规范及其合理性，也是评价医疗质量的一项重要手段。为进一步落实我院卫生部第一批单病种质量管理控制工作，特制定本方案。一、监测指标（一）急性心肌梗死ＡＭＩ（ＩＣＤ10 Ｉ21．0-Ｉ21．3，Ｉ21．9）ＡＭＩ-1 到达医院后即刻使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌证除外）的时间★ ＡＭＩ-2 到达医院后首次心功能评价的时间与结果ＡＭＩ-2．1 左心室功能评价：在病历记录中患者入院24 小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括Ｘ线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（ＬＶＥＦ），并说明左（右）心室功能障碍程度。ＡＭＩ-2．2 危险评分：ＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险分层。ＡＭＩ-3 实施再灌注治疗（仅适用于ＳＴＥＭＩ）再灌注治疗适应证：仅限于心电图（ＥＣＧ）有ＳＴ段抬高或左束支阻滞（ＬＢＢＢ）的ＡＭＩ患者。ＡＭＩ-3．1 到院后实施溶栓治疗的时间（有适应证，无禁忌证）来医院（急诊室）至溶栓的时间在（door-to-needle time <30’）30 分钟以内★。ＡＭＩ-3．2 到院后实施ＰＣＩ治疗的时间（有适应证，无禁忌证）来医院（急诊室）至的ＰＣＩ时间在（door-to-needle time <90’）90 分钟以内★。ＡＭＩ-3．3 需要急诊ＰＣＩ患者，但本院无条件实施时，转院的时间确保患者能获得规范的诊疗服务。ＡＭＩ-4 到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间未使用者，病历中对具体原因有记录★。ＡＭＩ-5 住院期间使用阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、ＡＣＥＩ（有适应证，无禁忌证者）★ 未使用者，病历中对具体原因有记录。ＡＭＩ-6 住院期间血脂评价对急性心肌梗死患者在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，根据危险分层选择他汀类降脂治疗（有适应证，无禁忌证者）。ＡＭＩ-7 出院时继续使用阿司匹林、氯吡格雷、β-受体阻滞剂、ＡＣＥＩ、他汀类药物有明示★。未使用者，病历中对具体原因有记录。ＡＭＩ-8 住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。

单病种质量控制总结

2010年上半年单病种质量控制实施情况汇总单病种质量控制2010年1月份实施以来，按照质量分析评价标准，医务科对每季度纳入单病种管理的病种数、每个病种的平均住院天数、费用构成、治疗效果、病人满意度等做了综合的评价分析，汇总结果如下：一、每季度纳入单病种控制情况【第一季度】 1、急性心肌梗死（心血管科）6例 2、心力衰竭（心血管科）3例 3、脑梗死（神经内科）3例 4、肺炎（呼吸消化内科）3例 5、髋、膝关节置换术（骨科）4例 6、冠状动脉旁路移植术（心血管科）1例【第二季度】 1、急性心肌梗死（心血管科）5例 2、心力衰竭（心血管科）2例

3、脑梗死（神经内科）4例 4、肺炎（呼吸消化内科）5例 5、髋、膝关节置换术（骨科）3例 6、冠状动脉旁路移植术（心血管科）0例二、每季度质量控制情况【心血管科】第一季度急性心肌梗死6例（一）全部病人到达医院后即刻使用阿司匹林；（二）部分病人实施床旁左心室功能评价；（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。 1．2例到院30分钟内实施溶栓治疗； 2．4例到院90分钟内实施PCI治疗；（四）3例病人到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂；（五）5例住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物；（六）5例出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物；

（七）全部病人接受血脂评价与管理：饮食控制、检验、调脂和危险因素控制。（八）全部患者接受医生和护士提供的急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院费用合理。第一季度急性心力衰竭3例（一）全部病人实施超声检查进行左心室功能评价；（二）100%病人到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂；（三）2例病人到达医院后即刻使用ACE抑制剂或ARB；（四）2例病人到达医院后使用β-受体阻滞剂；（五）重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、醛固酮拮抗剂有明示；（七）出院时使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂有明示；（八）为患者提供心力衰竭的健康教育；（九）患者住院天数与住院费用。

单病种质量控制方案与考核制度

单病种质量控制方案与考核制度莆田学院附属医院单病种质量控制方案与考核制度单病种质量管理是当前医院提高医疗质量，配合医疗保险制度实施的一项重要工作。各病种相对独立地组成不同的医疗质量单元，能较准确地评价、分析，而且各病种在控制过程中能够互相比较、互相影响，有利于提高医院整体医疗质量和管理水平。为进一步做好医疗质量管理工作，特制定我院单病种质量控制方案与考核制度。一、单病种质量控制方案 (一)病种确定根据卫生部1992年2月制定的《病种质量控制标准》，对102种疾病质量管理的要求以及福建省卫生厅对报表的要求，并结合我院的实际情况，原则上首批对每个临床科室的2个病种开展质量监控(个别科室例外)，具体情况见附件《莆田学院附属医院首批单病种质量监控病种名称》。 (二)质控指标的筛选 l、诊断质量指标:出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率等; 2、治疗质量指标:治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、病死率等; 3、住院日指标:平均住院日、术前平均住院日、占用总床日数等; 4、费用指标:总住院费用、药品费用、检查费用、医保病人平均住院费用及自付比例等。 (三)单病种质量控制措施 1、各临床科室根据需要确定1-2名主治医师以上人员(包括主治医师)作为专职质控负责人，落实到人，明确职责。

2、制定单病种质量考核的各种指标，以卫生部编发的《病种质量控制标准》为依据，首批列入考核的病种共39种。由信息科按月、年统计出该39种病种的诊断质量、治疗质量、住院日、费用等指标，并将各种指标的统计情况上报医务部，同时反馈到各临床科室，各科室质量管理小组针对未能达标的指标认真讨论、分析原因，制定出进一步改进、提高的措施。 (四)提高单病种质量的措施 1、重视医务人员的“三基”训练，坚持三级查房，在此基础上适时引进国际、国内先进水平的诊疗仪器与技术，不断提高诊疗水平、确保单病种诊疗的质量。 2、严格按照诊疗常规和各项技术操作规程进行规范性诊疗工作，同时重视危重疑难病人的诊疗管理，严格执行《抗菌药物应用管理规范》，合理用药，控制医院内感染，这是提高单病种治疗质量的基本条件。 3、缩短病人平均住院日和控制平均住院费用，是提高医院的社会效益和经济效益的重要因素，也是单病种质量的重要指标，因此在进行单病种质量控制、管理过程中，要重视各科的床位周转情况，缩短择期手术术前待床日，降低并发症发生率，杜绝滥用药、乱收费等不正常现象。附:莆田学院附属医院单病种质量监控病种名称疾病名称略下面是赠送的保安部制度范本,不需要的可以编辑删除!!!!谢谢! 保安部工作制度一、认真贯彻党的路线、方针政策和国家的法津法觃,按照####年度目标的要求,做好####的安全保卫工作,保护全体人员和公私财物的安全,保持####正常的经营秩序和工作秩序。

单病种质量控制总结

单病种质量控制2011年9月份实施以来，按照质量分析评价标准，医务处抽查部分对纳入单病种管理的病种平均住院天数、费用构成、治疗效果、病人满意度等做了综合的评价分析，汇总结果如下：一、每季度纳入单病种控制情况 2012年第一季度 1.急性心肌梗死（心血管内科） 7例 2.急性心力衰竭（急诊内科） 3例 3．脑梗死（神经内科） 2例 4.社区获得性肺炎（呼吸内科） 6例 5、髋、膝关节置换术（骨科） 6例2012年第二季度 1.急性心肌梗死（心血管内科） 8例 2.急性心力衰竭（急诊内科） 4例 3．脑梗死（神经内科） 4例 4.社区获得性肺炎（呼吸内科） 7例 5、髋、膝关节置换术（骨科） 6例二、每季度质量控制情况第一季度急性心肌梗死7例

（一）6例病人到达医院后即刻使用阿司匹林；（二）全部病人实施床旁左心室功能评价；（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。 1．0例到院30分钟内实施溶栓治疗； 2．0例到院90分钟内实施PCI治疗；（四）4例病人到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂；（五）7例住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物；（六）6例出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物；（七）全部病人接受血脂评价与管理：饮食控制、检验、调脂和危险因素控制。（八）6例患者接受医生和护士提供的急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院费用大部分合理。第二季度急性心肌梗死8例（一）全部病人到达医院后即刻使用阿司匹林；（二）全部病人实施床旁左心室功能评价；（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。 1．0例到院30分钟内实施溶栓治疗； 2．0例到院90分钟内实施PCI治疗；（四）100%病人到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂（有适应症，

单病种质量管理

中山大学附属第一医院六个单病种质量管理工作实施方案单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757号）及广东省卫生厅《关于开展单病种质量控制信息上报有关问题的通知》（粤卫办函[2009]366号）的要求，结合医院实际，特制定本实施方案。一、指导思想进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。二、组织领导（一）为加强对六个单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：组长：王深明副组长：谢灿茂成员：（按姓名笔画排序）王治平王深明石志杰刘秋生刘敏何建桂杜志民杨建勇陈孝陈虹周燕斌金玉善高修仁傅明

彭丹心曾进胜曾勉谢灿茂谢晓燕詹红廖威明熊莺秘书：李菁史新亮医院信息报送员：史新亮领导小组下设办公室，由质量控制科负责单病种质量管理的日常工作。（二）成立“单病种质量管理”专家组三、具体工作职责： “单病种质量管理”工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。专家组：根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。

执行科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。四、工作目标通过学习和实践六个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行为，争取1年内六个单病种的过程（核心）质量指标总体达标率达到70%以上。五、工作内容和安排以六个单病种为单位，组织临床各专科开展规范单病种诊疗常规和单病种上报工作。（一）基线调查和动员工作（2009年11月-2010年1月） 1、以六个单病种为单位，分别与全院主要收治该种疾病的科室进行调查和动员工作，了解单病种质量管理实施过程中存在的问题，动员相关科室人员积极参与单病种质量控制。 2、根据六个单病种的ICD编码，检索2009年1月至2009年11月底的六个单病种收治情况，初步了解我院2009年度单病种的基本质量控制指标。 3、12月，召开全院单病种质量管理工作会议，向临床相关专科和职能科室汇报2009年度六个单病种的收治情况，动员相关收治科

单病种质量管理方案

单病种质量管理方案为进一步规范临床诊疗行为,促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平得提高, 根据卫生部制定得《医疗评价标准》《2０1０年“医疗质量万里行”活动方案》《单病种质量管理手册》得要求,结合本院实际,经讨论研究,制定《人民医院单病种质量管理方案》一、目得及意义: 单病种质量管理就是以病种为管理单元,运用在诊断、治疗、转归方面具有共性与某些重要得具有统计学特性得医疗质量指标, 用数据进行质量管理评价。通过单病种质控,对疾病诊疗进行过程质量控制及终末质量控制,提高医疗诊治技术,评价医师诊疗行为就是否符合规范合理,进行持续改进。二、适用范围: 本院所有开展单病种质量管理得科室需遵守本制度,参照本制度要求严格规范单病种日常管理工作。三、实施原则: 单病种开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理得原则,并与科室功能任务相适应,需具备符合资质得专业技术人员、相应得设备、设施与质量控制体系;各级医务人员要严格执行相关病种得诊疗护理规范、常规,优化质控病种得诊断、治疗环节质量。四、组织机构及职责:

在院长、分管院长得领导下,建立三级医疗控制体系负责开展单病种工作,并负责该工作得管理、督导、单病种质量管理工作领导小组主要负责制订我院单病种临床路径开展与实施得规划与相关制度, 协调临床路径开展与实施过程中遇到得问题,组织临床路径相关得培训工作,审核临床路径得评价结果与改进措施。单病种质量管理专家组由我院医疗质量管理委员会承担, 主要负责制订单病种临床路径得评价指标与评价程序,对我院单病种质量及临床路径管理质量实施过程与效果进行评价与分析, 根据评价分析结果提出临床路径管理得改进措施。单病种质量管理实施小组由临床科室主任任组长,医疗、护理人员任成员,实施小组组长主要负责临床路径得实施,临床路径实施过程得效果评价与分析,个案管理员负责与实施小组、专家指导组得日常联络,指导每日临床路径诊疗项目得实施,指导经治医师分析、处理患者变异,加强与患者得沟通、五、实施方案: 单病种质量管理实行三级管理,并将此纳入医院质量改进与患者安全计划。 (一)单病种质量控制得病种选择 1、单病种选择原则:选择本地区得常见病、多发病,选择覆盖率较大得病种;选择最能代表临床科室医疗特色得病种;病种能对应一个明确得ＩCD—10编码或一定得编码范围、 2、单病种管理病例纳入标准:诊断明确者;只有一个出院诊断(可包括该疾病引起得合并症)得病例;如患有其她疾病,但在住院期间无需特殊处理(检查与治疗),也不影响第一诊断;对于某些病种,除须符合以上

单病种质量控制管理记录本(7781)

妇产科单病种质量控制管理记录本甘孜州人民医院

目录 1.单病种质量管理实施小组成员名单 2.单病种质量管理小组职责 3.单病种质量管理制度 4.单病种质量管理工作流程 5.单病种质量管理培训记录 6.单病种质量管理总结

妇产科单病种质量管理实施小组成员名单组长：主任张玲娟负责本科室单病种质量控制的政策制度的传达以及落实实施情况，人员分配安排，单病种病例审核，总体监督副组长：护士长朱玲协助组长进行监督实施工作，定期审查单病种落实实施情况，并召开质量控制评估改进会议组员：方竞副主任医师，陈丽主治医师、冷逸玫主治医师，谭剑主治医师，亮亮住院医师，规培医师钱学飞负责书写评估改进报告

单病种质量管理小组职责 1.主要负责本科室单病种质量管理的具体实施和相关资料的收集整理，组织科室人员学习单病种质量管理相关知识，严格按照卫生部公布的质量控制指标进行单病种管理，定期梳理科室单病种质量管理情况，并及时上报我院单病种质量管理控制小组，每三个月召开一次单病种质量管理总结评估会议，根据本科室单病种管理执行情况及时进行相应调整和改进； 2.对本科室单病种质量管理实施情况进行分析评价； 3.对病种的质量、费用及成本进行分析评估； 4.对进行病种质量监控管理相关的医务人员和患者进行满意度调查； 5.参与院内单病种质量管理实施效果评估与分析，采取措施，持续改进； 6.定期向院单病种质量管理控制小组报告工作开展情况相关信息等。

单病种质量管理制度按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的6个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。开展单病种质量管理是规范临床诊疗行为、提高医疗质量、改进医疗服务水平的重要措施。结合我院临床实际情况，制定本制度：一、单病种质量管理工作是在医院单病种质量管理控制小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室主任为第一责任人。二、实施单病种质量管理的科室，要建立单病种管理登记簿记录患者进入或离开管理的相关住院信息；三、单病种质量考核与督查的控制指标：（一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；（二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同病种一周内再住院率；（三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；（四）常用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用；四、单病种质量控制的主要措施：（一）严格执行专科诊疗常规和技术规程；（二）坚持三级查房和疑难病例讨论制度；

单病种质量控制方案与考核制度

莆田学院附属医院单病种质量控制方案与考核制度单病种质量管理是当前医院提高医疗质量，配合医疗保险制度实施的一项重要工作。各病种相对独立地组成不同的医疗质量单元，能较准确地评价、分析，而且各病种在控制过程中能够互相比较、互相影响，有利于提高医院整体医疗质量和管理水平。为进一步做好医疗质量管理工作，特制定我院单病种质量控制方案与考核制度。一、单病种质量控制方案 (一)病种确定根据卫生部1992年2月制定的《病种质量控制标准》，对102种疾病质量管理的要求以及福建省卫生厅对报表的要求，并结合我院的实际情况，原则上首批对每个临床科室的2个病种开展质量监控(个别科室例外)，具体情况见附件《莆田学院附属医院首批单病种质量监控病种名称》。 (二)质控指标的筛选 l、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率等； 2、治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、病死率等； 3、住院日指标：平均住院日、术前平均住院日、占用总床日数等； 4、费用指标：总住院费用、药品费用、检查费用、医保病人平均住院费用及自付比例等。 (三)单病种质量控制措施 1、各临床科室根据需要确定1-2名主治医师以上人员(包括主治医师)作为专职质控负责人，落实到人，明确职责。 2、制定单病种质量考核的各种指标，以卫生部编发的《病种质量控制标准》为依据，首批列入考核的病种共39种。由信息科按月、年统计出该39种病种的诊断质量、治疗质量、住院日、费用等指标，并将各种指标的统计情况上报医务部，同时反馈到各临床科室，各科室质量管理小组针对未能达标的指标认真讨论、分析原因，制定出进一步改进、提高的措施。 (四)提高单病种质量的措施 1、重视医务人员的“三基”训练，坚持三级查房，在此基础上适时引进国

医院单病种实施的方案

单病种质量管理实施方案为了提高医疗质量，落实诊疗规范，按照《单病种质量管理手册》等文件要求，结合医院实际，特制定本方案。一、工作目标通过对单病种的诊断、检查、治疗、效果以及成本费用各环节实行全面监控，着重控制平均住院天数、平均住院费用以及医疗成本，不断加强医院科学管理，争取单病种的核心指标达标率达到 90%以上。二、主要措施（一）建立组织体系建立单病种质量管理委员会（详见附件 1）。各相应临床科室成立单病种实施小组，小组成员包括科主任、护士长、医生及护士等，主要负责单病种质量管理的具体工作，并指定专人负责信息上报。管理委员会成员科室职责（详见附件 2）。（二）病种选择目前实施单病种管理的病种为七个病种，内科：急性心肌梗死、急性心力衰竭、成人社区获得性肺炎、脑梗死。儿科：1 岁以上儿童肺炎。妇产科：剖宫产术、经腹子宫切除术及剖宫产手术的围术期预防感染。外科：半月板切除术、甲状腺切除术、腹股沟疝单侧/ 双侧修补术、阑尾切除术、乳腺手术的围术期预防感染。（三）准入标准 1.单病种管理病例纳入标准：（1）诊断明确者；（2）只有一个出院诊断（可包括该疾病引起的合并症）的病例，如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理，也不影响第一诊断；（3）对于某些病种，除须符合以上两条外，还须符合规定的治疗方式，如一些内科病种须是以非手术方式进行治疗的病例，外科病种则须是采用手术方式进行治疗的病例，否则应予以排除。 2.单病种管理病例排除标准：（1）住院期间曾经转科的病例；（2）入院后 48 小时内死亡的病例；（3）虽已确诊，但未完成正常治疗而出院的病例，即未达到出院标准而出院的病例。（四）质控流程 1.单病种患者入住临床科室，主管医师首先确定是否符合单病种管理病例标准，按单病种诊疗规范、质控要求诊治，并在病历中如实记录每一个质控节点是否按规范执行，由经管医师填写“单病种质量监测表”并存放在病历中。（详见附件 3）。上级医师查房时认真审查每份病历，检查诊疗过程是否符合“质量监测表”的要求。患者出院后一周内，由科主任审核“质量监测表”，并评判及签字。指定专人上报有关统计信息。对不能达到质控标准者，及时向单病种质量管理委员会报告。 2.单病种质量管理委员会每月对所有监测病历进行检查，对“质量监测表”进行调研、分析、评估，提出改进意见。三、保障措施（一）加强专题培训：要切实加强对临床科室、医技科室、相关职能部门等人员的宣传、教育、培训和指导，对实施单病种质量管理科室进行培训。科室单病种质量实施小组认真学习单病种诊疗规范及质控标准；通过全员培训，让员工了解单病种质量管理的概念和内容，掌握实施管理的步骤、环节、措施、任务、时间和目标要求。（二）加强信息建设：争取在内网系统设立单病种质量监测平台。（三）落实责任管理：各主管医生和科室主任为单病种质量管理的责任人，医院将单

【实用】单病种质量控制方案-单病种

单病种质量控制方案为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高，根据卫生部制定的《医疗评价标准》，《单病种质量管理手册》的要求，结合本院实际，经讨论研究，制定《**人民医院单病种质量控制方案》一、单病种质量控制的指标以医疗质量的过程质控指标为主，同时考核重要的终末质控指标： 1、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率； 2、治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率； 3、住院日指标：平均住院日、术前平均住院日； 4、费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用、总住院费用。二、单病种质量控制的主要措施 1.按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程； 2.健全落实诊断、治疗、护理各项制度； 3.合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；

4.合理用药、控制院内感染； 5.加强危重病人和围手术期病人管理； 6.调整医技科室服务流程，控制无效住院日。三、单病种质量控制的评价方法以临床科室作为评价单位，用“达标率”作为总体的评价指标，即评估各质控指标的实际值是否达到质控标准。达标率能综合反映临床科室的医疗质量水平，并且可以横向比较。达标率的计算方法为：达标率=单病种达标指标数/单病种总指标数×100% 四、单病种质控流程 1.单病种患者入住专科，主管医师首先确定是否符合单病种管理病例标准，按单病种诊疗规范、质控要求诊治。并在病历中如实记录每一个质控节点是否按规范执行，如未能执行，必须在病历中说明理由。科主任或三级医师通过业务查房认真审查每份病历的诊疗过程是否符合质控要求，督促、指导下级医师诊疗工作，及时发现诊疗缺陷并予以纠正，不断强化各级医护人员的自我监控意识。病人出院后一周内，科室指定专人及时网上直报单病种质量指标信息。对在实施过程中因流程等原因致使不能达到质控标准者，应及时向单病种质量管理指导评价小组报告。 2.每个月各科对各单病种质量控制的开展情况进行汇总，根据病种质量管理汇总简表认真进行调研、分析评估，统计达标