社区常见心律失常的分类及其处理原则（二）

社区常见心律失常的分类及其处理原则（二）

作者：黄波，周菁

作者单位：北京市，北京大学第一医院老

年内科

通信作者：周菁，主任医师

本文刊于：中国全科医学，2018，21

（9）：1009-1019，1029.

导

读

心律失常是一组疾病的总称，正常的心电活动起源于窦房结，按一定顺序和时间依次下传至心房、房室结、左右束支及心室，激发相应部位产生激动。若激动的产生和传导异常则可引起心脏频率和节律的改变，即为心律失常。

在医学技术取得长足发展与进步的今天，虽然心血管疾病的住院率和病死率已呈下降趋势，但在每年心血管疾病死亡患者中，仍有约1/4是因心律失常引起的猝死。

仅依赖大医院的院内救治难以完全消除其危害，还需通过社区医生的早诊、早治以提高心律失常救治的成功率。

在此，本文详细介绍了心律失常的分类，以帮助基层医生识别窦性心律失常、异位性心动过速、扑动与颤动、心脏传导阻滞，并有针对性的给出了详细的处理原则！

室性期前收缩和非持续性室性心动过速：

室性期前收缩在心电图上通常表现为提前出现的宽大畸形QRS波，QRS波前无相关的P波（见图10），

室性期前收缩连续3跳以上称为室性心动过速，持续时间＜30 s，不伴血流动力学障碍的室性心动过速称为非持续性室性心动过速（见图11）。

室性期前收缩和非持续性室性心动过速可见于各种类型的器质性心脏病，也可见于心脏结构正常者。

室性期前收缩和非持续性室性心动过速的处理原则应根据其危险分层，常用的分层指标包括室性期前收缩/室性心动过速的形态、数目、起源，是否合并基础心脏疾病、左心室射血分数、猝死病史或家族史等，以评估发生猝死或恶性室性心律失常的风险。

对于低危的患者，如果症状不明显，且无心动过速心肌病的表现，可随访观察，仅治疗基础疾病，纠正电解质及代谢紊乱即可，如果症状明显和/或出现了心动过速心肌病，应积极治疗，可先试用抗心律失常药物，如β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、美西律、普罗帕酮、胺碘酮等，我国的室性心律失常专家共识也推荐可考虑中药治疗室性期前收缩。

若药物治疗效果不佳，或患者不愿长期服用药物，可考虑行射频消融以缓解症状，防治心动过速心肌病。长期服用除β-受体阻滞剂外的抗心律失常药物，应关注药物的致心律失常作用及心外不良反应，应用前需权衡利弊。

对于高危的患者，应该更积极使用抗心律失常药物以降低其发生恶性心律失常的风险，有适应证的患者还需要行植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗，也可考虑行射频消融治疗。

持续性室性心动过速：

室性心动过速在心电图上常表现为宽QRS波心动过速，发作持续时间＞30 s，或发作时血流动力学不稳定的称为持续性室性心动过速，若发作时QRS形态规则，称为单形性室性心动过速（见图12），可见于各种心脏病患者，也可见于心脏结构正常者。

若室性心动过速发作时QRS波形态不规则，称为多形性室性心动过速，伴有QT间期延长的多形性室性心动过速称为尖端扭转性室性心动过速（Tdp）（见图13）。

不合并器质性心脏病的单形性室性心动过速，通常称为特发性室性心动过速，发作时多数血流动力学稳定，可根据发作时QRS波形态大致推测室性心动过速起源部位，起源于右心室流出道的可选用β-受体阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮或利多卡因治疗，左心室特发性室性心动过速则首选维拉帕米，也可以使用普罗帕酮。若发作时血流动力学不稳定，应立即电复律。

合并器质性心脏病的单形性持续性室性心动过速，应先积极治疗基础心脏病及室性心动过速的诱发因素，纠正电解质及代谢紊乱，出现血流动力学障碍的室性心动过速发作，应立即电复律，血流动力学稳定者可先用抗心律失常药物治疗，首选胺碘酮，可单用也可以联合β-受体阻滞剂，次选利多卡因。有适应证者应植入ICD以预防恶性心律失常发作和猝死。

对于植入ICD后反复放电的患者，可行射频消融以减少室性心动过速发作。对于多形性室性心动过速，血流动力学不稳定的发作需立即电复律。

QT间期正常的多形性室性心动过速更常见，常见于器质性心脏病的患者，其治疗原则同合并器质性心脏病的单形性室性心动过速。

对于Tdp，多继发于获得性QT间期延长，一般QTc≥480ms即可诊断QT间期延长，对于不明原因晕厥的患者，QTc≥460 ms即可诊断。对于这类患者，需纠正引起QT间期延长的因素，如药物、低血钾、低血镁、心肌缺血、心功能不全等，室性心动过速频繁发作或不能终止的可静脉注射硫酸镁，并进行补钾治疗。

与心动过缓相关的Tdp，可使用异丙肾上腺素或临时起搏器提高心率，减少发作。部分QT间期延长是先天性的，为心脏离子通道病所致，通常首选β-受体阻滞剂治疗，第3型先天性长QT间期综合征伴发的室性心动过速可使用利多卡因或口服美西律治疗，反复发作室性心动过速的先天性长QT间期综合征患者需植入ICD以预防猝死。

心室颤动：

心室颤动的心电图表现为节律不齐的心动过速，心室率常＞300次/min，其QRS波宽度、形态及振幅变异大，有时可与形态规律的心室扑动交替出现（见图14），两者对血流动力学的影响类似，相当于停搏。

心室颤动是一种致命性心律失常，是心脏性猝死的主要原因，发生后若不及时处理，病死率极高。可见于冠心病、心力衰竭、心肌病等器质性心脏病患者，也可见于严重的电解质紊乱如高钾血症等，也可由各种室性心动过速恶化而来。

一旦发现患者发生心室颤动，应尽早对患者施行心肺复苏（CPR），尽早进行电复律，至少1次电复律和2 min CPR后心室颤动仍持续的，则静脉应用肾上腺素。

若以上治疗无效时，可静脉注射胺碘酮，之后再行电复律。若无胺碘酮或不适用时，可选用利多卡因。对于Tdp引起的心室颤动，需静脉注射硫酸镁。若心室颤动反复发作，应联合应用β-受体阻滞剂。

在抢救患者的同时，需纠正心肌缺血、电解质紊乱等诱因，加强病因治疗。若有不可纠正的病因或合并器质性心脏病，需植入ICD以预防猝死。

缓慢性心律失常：

临床上最常见的缓慢性心律失常包括病态窦房结综合征引起的窦性心动过缓、窦性停搏（见图15），房室传导阻滞引起的缓慢心室率或长间歇（见图16）。

对于轻度心动过缓，如心室率为50~60次/min，心室长间歇＜3 s的，若无症状或症状不明显，可仅密切观察心律变化，寻找并治疗可逆性因素，如心肌缺血、电解质及代谢异常、药物过量等。对于合并乏力、气促、头晕、黑矇、晕厥等症状的心动过缓，需植入永久起搏器治疗，在永久起搏器植入前，可使用阿托品、异丙肾上腺素等药物提高心率，或植入临时起搏器。如果是完全的心室停搏或无脉性电活动，需要立即开始心肺复苏。

社区常见心律失常的总体处理原则：

对于社区常见心律失常，其处理原则有以下几点：

（1）对于血流动力学不稳定的心律失常发作，迅速改善血流动力学情况、拯救患者生命是首要目标；

（2）须重视引起心律失常的基础疾病和诱因的处理；

（3）依据心律失常的类型和患者的基础情况选择相应的抗心律失常药物，合理使用电复律、临时起搏、食管调搏等治疗方式；

（4）心律失常治疗的目标是降低恶性心律失常、猝死的风险，降低心律失常对心脏和全身的影响，减轻心律失常引起的症状，而不是消除心律失常；

（5）选择治疗方式时要权衡获益与风险，关注治疗的安全性。

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