《病人与精神分析师》读书笔记分析

《病人与精神分析师》读书笔记

（心茗 2013年春节）

第1章导言

精神分析五阶段：

第一阶段：弗洛伊德与布罗依尔的合作时期。

第二阶段：从弗洛伊德拒绝神经症创伤理论开始至 20 年代早期，在此期间，弗洛伊德发表了所谓精神分析结构模式的理论。

第三阶段： 1923 年，弗洛伊德的精神结构理论发生了重大改变，他在《自我及本我》（Ego and the Id ， 1923b ）一文中将“本我——自我——超我”三重结构归纳进“结构”模式中，或称为“第二定位模式图”。

第四阶段：1936年安娜?弗洛伊德（ Anna Freud ）的《自我及其防御机制》以及 1939 年哈特曼的《自我心理及其适应性问题》的问世无疑成为第四阶段发展的重要里程碑。

第五阶段：客体关系与自体心理学。

第2章分析情景

* 随着第二阶段的发展，对病人的材料中潜意识涵义的理解已经扩充到自由联想上，分析移情，特别是移情阻抗已逐渐在精神分析技术中占重要地位，梦的分析仍是弗洛伊德分析工作中理解精神过程的最基础部分。在持续至 1923 年的第二阶段期间，精神分析的基本设置及与其有关的临床概念也得以发展。尽管在后期精神分析的理论发生了重大的改变，但“经典”精神分析的治疗情景在此期间基本上保留了下来。

* 斯通曾对精神分析情景作过精辟而详细的评述：分析师应尽可能保持一种“节制”的态度，即：分析师的治疗设置应该尽可能减少病人从其症状中获益。分析的实质是分析师在原则上拒绝对病人百依百顺以取悦病人，也拒绝扮演病人强迫他扮演的角色。在某些病例及在治疗过程的某个时刻，节制可诠释为对病人解释隐藏在所有资料背后的病人的重复行为方式，并加以修通。

* 精神分析的治疗一般持续 50 分钟，每周 4 ～ 5 次。精神分析师的主要精力应放在提问以收集资料、给以解释、面质和重建为主要治疗的干预手段上。

* 精神分析师的目的在于尽可能在精神分析过程中从意识层面理解病人的资料以进行干预。

* 在分析性治疗中，分析情景的功能之一为允许或促使在分析设置下的退行。当移情现象发展时，退行倾向会在分析中清晰呈现，它表现为指向治疗师的病人儿童时期的欲望、感情、关系模式、幻想及行为方式的再现。

* 作为正常的分析性退行的结果，在分析过程的某些阶段中，常常发生的情形为，病人变得更多地需要来自分析师的爱、情感和自尊的象征；针对分析师仇恨的感情也可出现。这种情感和态度的发展方式成为理解诸如病人与母亲的早年关系模式的重要资源，如病人在母亲那儿体验到的剥夺或疏离、爱或娇宠。这些信息可以构成理解病人目前困难的实质性材料。

* 分析师提供恰当的环境极其重要。精神分析治疗不是简单地提供潜意识向意识转变的过程，也不是简单地增加病人自我的强度和自主性的过程。至关重要的是，在分析师所提供的设置中，分析过程可以发生，自体分裂的各个方面的连接被重新建立，这些方面原本是相互对立的。赖克罗夫特（ 1985 ）指出，分析师提供这样的设置的能力不仅仅取决于给与“正确”解释的技术，也取决于分析师保持对病人的长久兴趣和维持与病人的关系的能力。

第3章治疗联盟

* 治疗联盟（工作联盟、处置联盟）：病人与分析师之间为保证治疗工作的成功而需要存在的联盟。

* 蔡策尔：众所周知，除了移情性神经症外，成功的精神分析需要一种持续、稳定关系作为核心，在移情性神经症中，当唤起的冲突将异常的欲望和幻想带入接近于意识的层面时，病人能够对分析任务保持正性为主的态度。

* 格林森和韦克斯勒：病人与分析师之间非神经症性的、合理的、理性的和谐关系，这一关系使病人能够在分析情景有目的地工作。

* 治疗联盟可被认为是：“基于病人对合作的意识与潜意识的愿望，以及其接受治疗师的帮助以克服其内在困难的准备状态。

* 明显的对治疗师的尊重甚至喜爱，以及初始参与的愿望，并不一定表明病人做好了继续治疗的准备。

* 治疗可以满足病人隐藏的欲望（如依赖、关注和爱，甚至受虐）。其结果是病人坚持多年的分析治疗而毫无终止的倾向，症状也没有明显的改善。

* 分析师越是能够以蕴含丰富情感的方式，表达出对埋藏在病人潜意识中防御性成分的容忍性，他就越能够显示病人防御行为的尊重，治疗联盟就越牢

固。作为结果，病人可能会将治疗师的容忍态度内化，他对过去自己所不能接受的想法也变得具有更大的宽容度了。

* 负性治疗联盟：接受分析或治疗的潜意识欲望是为了使分析师遭失败……从而维持对爱着的、爱过的和无所不能的母亲的理想化形象。这种对部分自身和客体的负性投注的以外化和转移的方式持续地投射到分析师身上。

第4章移情

* 移情作为一种病人所不能觉察到的过程，被认为是由对原来客体记忆上的力比多向分析师身上的转移，后者成了病人性欲望的新的客体。

* 精神分析师要“接受”扮演病人的良知（超我）的角色，并视之为治疗过程的重要部分。

* 斯特雷奇指出，如果病人将分析师内投射为其最初内部投射的形象，则分析师就不再是病人真实生活中所遇到的某个人了，而是一个“幻想的客体”。

* 格林森：移情是对代表着现时的个人情感、驱力、态度和幻想的体验，这种体验对该人不恰当的，是一种对来自早期童年特殊人物反应的替代。决定一种反应为移情必须具备两个特点：它必须是来自过去的重复，必须是对现时的不合适。这定义显然已经超出了弗洛伊德原来的主张。比如，它可能包括了已经成为病人性格一部分的对他人反应的习惯方式（如对权威畏惧的倾向），而这可能会被认为是不合时宜的。这种“性格移情”的现象与精神分析工作过程中产生的，在治疗开始阶段尚不清楚的对分析师的感情和幻想性移情不同，后者是在治疗情景下应运而生的。

* 库柏：历史的观念为“移情是一种早年关系的重演，对移情解释的尝试是获得对早期婴儿关系以错位或受损的方式，作用于分析师身上的内省，从另一方面来看，这也是一种病人生活关系的模式。与之相反，现代的观念视移情为“新的体验胜于将之视为旧的经验的重演，对移情解释得目的在于将所有这种包含了过去内容的新的体验在意识中呈现。”

* 移情在克莱因学派的一般观点为：“在分析情景下对内在世界的力量和关系的表达。内在世界本身作为发育中不断发展过程的结果，即为在潜意识性幻想、防御与和过去、现在现实生活的经历之间持续交互作用的结果。……”

* 与克莱因学派的立场相对，许多分析家——包括我们——认为不是所有病人带到分析中的东西都是移情。……将病人的所有资料都想象成移情是

错误的概念，并且过于简单。……分析师在移情关系中并非为一种被动的对象，应该被强调的是分析师的个性对病人移情的性质起着主要的决定作用。

* 科拉鲁索：成人的发展是个演变着的动力过程。成人发展与持续的已经存在的精神结构和其相应的发展有关。成人期的发展过程受到成人的过去和儿童的过去的影响。在这样的概念框架下，成人的过去可能成为移情的重要来源。儿童时期的基本发展问题持续成为成人生活的中心观点，但已经改变了形式。

第5章移情的其他变异

* 病人试图将分析师变成父母，这些感情和愿望根本就不是移情。

* 色情化移情是阻抗的一种形式，特点是要求从分析师那里获得爱和性的满足，而病人自己并不觉得这些要求是不合时宜的或者不恰当的（即他们觉得“自我是和谐的”）

* 分析师应该允许跟某些病人的被损害了的婴儿性行为和相关的强烈、原始的感情的发展，只有这样才可能重新体验，并因此能够消解早期母爱的失败。

* 科胡特自我心理学分析技术的核心部分是分析师的共情。这被视为理解病人的内心状态的一条重要途径。

第6章反移情

* 弗洛伊德认为分析师应该尽可能少地向病人展示他的个人生活，并警告说，治疗师不得与病人讨论自己的经验和缺点；“在病人面前，医生应该是不透明的，像一面镜子，除了向病人显示病人自己，不显示任何别的东西。”他还警告分析师，要抵御“向外展示自己某些人格特质的诱惑”

* 对弗洛伊德来说，分析师对病人的情感，或由病人引起的冲突，并不是构成反移情的因素。……冲突本身并不是反移情，但却可以使反移情出现。

* 病人可以代表分析师既往经历中的一个人物形象，反移情的产生是因为分析师不能恰当地处理触及分析师内在问题的病人的交流方式和行为。……假如分析师受到自己潜意识中同性恋情感的威胁，他就不能从病人的材料中察觉出任何同性恋的暗示；或者，他干脆就会不恰当地愤怒，会下意识地引导病人转向另一个话题，等等。反移情的“反”字意味着与病人的移情平行的一种反应（就像副本、配对物），也意味着对反应的反应（就像抵消、中和）。

* 在精神分析文献对反移情的论述中，反移情被视为能够帮助分析师理解病人的资料后面所隐藏意义，这一重要现象被视为一重大发现。最基本的看法是，分析师具备理解和评判发生在病人内心过程的能力，这些能力不会立即上升到意识层面，在分析师动用自己的情感和联想倾听的时候，就会发现它们。这一观点曾被弗洛伊德含蓄地描述过，他提到了分析师中立的、或“静止悬浮”式关注的意义。

* 海曼认为，反移情包括了分析师针对病人的一切情感。分析时必须有能力“维系内心被激起的情感，不要（像病人所做的那样）释放它们，以便使它们服从于分析的使命，使分析师成为病人的一面镜子”。他的基本假设是“分析师的潜意识能够理解病人的潜意识，当分析师以反移情的方式注意到自己对病人的情感反应时，这种深层的和谐就浮到了表面”。他主张，分析师必须应用他对病人的情感反应——他的反移情——作为理解病人的钥匙。

* 在拉克尔的一系列论文中，分析师的反移情被认为是对病人投射性认同的回应。拉克尔区分了由病人之投射所导致的分析师的一致性和互补性认同。简单地说，“一致性认同的反移情产生于分析师认同于病人对自体表象的自我幻想的时刻，互补性认同的反移情产生于分析师认同于病人移情性幻想中的客体表象时”。

* 谈及分析师也有情结、盲点、局限时，仅是指分析师也是人。当他不再是一个普通人的时候，他也就不再是一个好的分析师。

* 桑德勒：病人会试图将呈现在他潜意识中占优势的、幻想的自体客体互动变为现实，或带到现实之中。这一主体角色和客体角色都卷入（角色关系）的互动，倾向于在移情中通过迅速的潜意识信号（包括非言语信号）控制分析师而得以实现。这些来自病人的、可以挑起或诱发分析师的特殊反应的压力，可能导致分析师的反移情的出现，甚至导致分析师的反移情性的行为（“角色反应”的反射）。这样的行为可以被视为病人作为总想向分析师施加压力的角色，与分析师个人意愿之间的妥协。分析师对这种角色反应的关注，可以成为发现病人主要移情冲突及相关移情幻想的重要线索。

* 分析师也将病人作为自体客体对待，并依赖病人来确认。如果病人不作出与此相符的反应，分析师就会感到他没有成为一个真实的和可以理解的自体客体。……分析师若在镜像移情中操作不当，病人就可能会表现出对分析师的愤怒或者离开分析师。

第7章阻抗

* 阻抗不再被认为是对不能接受的精神内容的完全压制，而应被认为是对潜意识冲动和记忆的扭曲负责，扭曲的目的在于使它们在病人的自由联想中，以伪装的形式显现出来。从这个意义上来说，阻抗的运作方式与做梦时的“稽查”方式完全一样，也就是说，防止不能接受的思想、情感或愿望变成意识。

* 阻抗不是在精神分析时偶尔出现，而是在做这种治疗中一直存在。病人“必须永远不能忽略的事实是，我们做的这种治疗是有持续不断的阻抗伴随的”。

* 潜抑阻抗：个体防御冲动、记忆、情感的需要得临床表现。

* 移情阻抗：在同分析师的关系中，以直接的或经过修饰的形式出现的对婴儿期冲动的对抗。

* 继发获益：病人潜意识地不愿放弃从疾病中获得继发好处。

* 本我阻抗：放弃后天获得的“习惯”和运作方式——“抛弃”阻抗。

* 超我阻抗：来自病人的内疚感或者他对惩罚的需要。弗洛伊德把超我阻抗看作是分析师最难以辨认和最难处置的一种阻抗。

* 病人的防御是其心理结构的一个组成部分，而阻抗代表病人的企图，这种企图旨在保护自己免于因分析过程所带来的心理失衡而产生的威胁。

* 病人在潜意识中把医生当做保护神和衣食父母重复体验，这时对治愈的阻抗就是害怕失去这种关系的反应。当治疗被认为要结束时这类病人的病情可能变得更严重，但这和负性治疗反应是不同的。

* 因为分析工作是病人自尊的一种威胁，所以发生了阻抗。这种情况在害羞是防御活动的重要动机的病人中尤其重要。

* 使病人意识到自己的阻抗，并且努力使他们认识到这是一个必须明白和克服的障碍，是精神分析治疗过程中的一个重要组成部分。

第8章负性治疗反应

* 在精神分析工作中，有些病人表现出一些非常奇特的行为方式。当治疗师对病人说病情有希望好转或对治疗的进程表示满意时，他们显得不满，并且病情毫无例外地变得更糟。……对于这些病人，他们的病情出现了一定的好转，症状出现了暂时的缓解，但随着时间的推移病情变得恶化，在治疗过程中他们变得更加糟而不是变得更好。

* 病人的症状反应了一种对惩罚或受难的需要，即他企图平息异常苛刻的、受谴责的良心。这些康复或康复的许诺，对此类病人代表了一种特定的威胁。一般认为，病人症状的缓解，反映了这些病人潜意识里不被内心允许的童年愿望的实现。

* 根据心理机制的作用，弗洛伊德把负性治疗反应作为一种临床现象的解释。也就是说，采取使自己感觉更坏而不是更好地反应，目的是减少因为病情好转而引起的羞耻感。

* 霍奈明确指出，负性治疗反应不是笼统地指任何病人情况的恶化。她说只有那些治疗师有理由期望病人好转的病例才被包括在内。……负性治疗反应是一段明确的连锁反应，首先是症状的缓解，随后病人从进展中退缩回来，泄气，怀疑（他自己或分析师），绝望，希望中断治疗，并且说“我年纪太大了，已无法改变”。……负性治疗反应是由于一种特殊的受虐型人格结构而在个体中形成的。

* 利门塔尼：担心再次体验早期经历的创伤导致的内心痛苦，这可能是对放弃同早期儿童时代的重要人物之间关系的想法感到内疚在负性治疗反应中起了作用。

* 在负性治疗反应中有三个阶段。首先病人症状改善，接着分析师表达满意的情绪，最后是病人情况的恶化。

第9章见诸行动

* 见诸行动是在精神分析过程中被察觉到的、合理的、可分析的阻抗的一种放大的形式，用以协调过失行为和其他各种病理的、冲动的行为，这是该概念在意义上扩张的转折点。

* 见诸行动是一种记忆的方式，它会在分析中显现。移情可以被认为是“一种重复”，而且但病人的重复将医生卷入之时（如病人爱上分析师），移情和见诸行动可以是一回事。……阻抗越大，替代记忆的见诸行动就会强烈（重复），在分析的过程中，假如移情变得敌对和失控，为了压制移情，记忆会立即变为见诸行动。

* 分析之外的见诸行动对治疗和病人有着潜在的威胁，这类见诸行动经常是难以预防的，当然也不一定总是需要干预。为了防止病人因将其内心冲动见诸行动而受到伤害，治疗师应该让病人承诺，在治疗期间不作出可能会对病人的生活造成影响的重要决定。……但是由于分析的时间比过去长，所以要求病人不做出重大决定（如结婚）的限制现在得到了修改或者放弃。

* 见诸行动作为一种临床现象经历了曾经发生在移情和反移情上类似的变化，这两者最初被认为是治疗的障碍，后来被认为是有价值的信息资源。而且，见诸行动不再完全地被认为是阻抗的一种形式，尤其不是对移情的反抗。

* 在任何一种治疗场景中发生的被医生观察到的见诸行动的倾向都是有意义的，它们不仅可以用于对病人的处理，而且还可以从中获得病人的病态心理特征的线索。

第10章解释及其他干预

* 精神分析是这样一门技术，通过中立分析师对它的应用，导致了退行性移情性神经症的发展，最后单用解释的技术彻底解决这一神经症。

* 他们只应该是宁静的观察者、倾听者、偶尔是评论者。在双人组成的工作过程中他们的参与程度以被动为主……偶尔的主动参与最好被称为干预。

* 分析师不应随便解释病人的梦和自由联想，他应该把解释放在阻抗出现之后。

* 当你发现了正确的解释时，另一项任务就摆在了你的面前，你必须等待，直至预计到你的解释可以通过成功的方式传递给病人……你最可能犯的糟糕的错误是……当你一发现解释就把它们丢在病人的面前。

* 在精神分析技术领域，越来越多地被强调的是，在特定的时间里，什么样形式的解释容易被病人所接受？什么样的解释能够在给出时特别有效？分析师向病人传达什么？什么时候传达？以什么方式？另外，也需强调非语言性因素对于获得有效解释的作用。

* 解释：意思是“使潜意识的意义、来源、历史、模式或发生精神事件的原因变为意识”。

* 解释的核心元素：“分析师邀请病人来谈一谈自己，他只倾听，自始至终，病人谈的都是他自己。分析师也谈，但他既不是对自己谈，也不是谈他自己，而是对病人谈病人自己。”

* 精神分析像一支考古队，深入到病人的过去，它的目的是重新发现被压抑的记忆，以获得对病人人格和病理的潜意识心理源头的领悟，这一观点在近年来受到了越来越多的挑战。

* 米歇尔斯：任何解释都是一种神话，也就是说，一种解释提供了一种理解一个人体验的组织原则，在既往未曾达到的意义上整合了一个人的过去。每一种解释都是一种神话的意思，是每一段历史都是一个神话。解释无所谓对错。众多神话就存在于过去“事实”的任何结构中。历史真相虽然没有被发现，意义却被创造出来，尽管不是不需要去考虑禁忌。

* 分析性解释不是如此般挖掘和复现旧的和古老的经验，而是建立和发展新的、生动的、言语性经验并形成言语表达的新的版本。

第11章领悟

* 我们惊奇地发现，首先，当我们成功地照亮了病人的情绪性记忆时，病人详细地描述那些事件并将情绪变为语言时，每一个癔症症状就立即永久性地消失了，不伴有情绪的回忆几乎不能产生好的结果。

* 如果我们能够成功地唤起他活生生的记忆，如果他看到事物原本的真相在他面前，我们应该可以观察到他完全被某种情绪控制着。如果我们要他把这种情绪转化为语言，我们可以发现，当他产生这些强烈情绪的同时，他痛苦的状况会再度强烈地产生，症状以其慢性的特征而消失。

* 分析情景、病人与分析师相互交流的方式刺激了领悟的过程，即分析师的领悟必须被看成是一个过程。

第12章修通

* 精神分析第一阶段的治疗目的，是唤起对隐藏在神经症背后的作为病因的创伤性事件的回忆，以及与这些事件相联系的被“阻滞”的情感的疏泻。

* 分析师必须给病人时间以对他现在开始了解的阻抗更加熟悉，通过连续不断的、蔑视的态度，基于分析基本原则的分析工作，去修通它，去战胜它。只有当阻抗达到高峰时，与病人一起工作的分析师才能发现支撑阻抗的被压抑的本能冲动……阻抗的修通在实际上可能会成为分析主体的艰辛尝试，也是对分析师耐心的考验。不管怎样，这是工作的一部分，它将导致病人产生巨大的改变，也是分析治疗和其他任何形式的暗示治疗的区别所在。

* 奥肖内西强调修通是必须由病人来做的工作。“……因为病人通过分析师的话语（变化性的解释）感到了被理解，他慢慢地对他以前的关系模式给予更多的注意，直到……他终于能够用他自己的言语来表达他对自己的理解，这导致结构性改变和自我成长的恢复，这是一个多变的时刻。简单地说，变化的解释本身不是导致改变的因素，它们将病人置于改变的位置上。他自己必须用他自己的话语去主动、变化地修通。”

* 自体心理学家视修通为对阻止旧的自恋性移情的建立之阻抗的解除。

* 尽管修通是精神分析过程的一个重要组成部分，对潜意识的精神内容和移情重复性的解释及由此获得领悟，对分析工作的成功同样至关重要。任何一种技术，如果没有全部地使用的这些因素，就不能被看成是真正的精神分析。