世界胃肠病组织克罗恩病肛瘘专家共识

一、克罗恩病肛瘘的分类与评分

声明1：一套临床实用的克罗恩病肛瘘的分类有助于临床医生选择最佳的治疗方案三克罗恩病患者的肛瘘活动性评分应能向临床医师反映疾病的严重程度和治疗效果三推荐等级1C

目前已有数套分类标准和评分系统来定量评价克罗恩病肛瘘的病变范围及严重程度三建议最好分别制定分类标准和评分标准：制定分类标准应考虑解剖因素﹔制定评分标准应评估瘘管活动情况并能动态敏感地反映治疗效果三这两者都在一定程度上决定了治疗方案的选择三

声明2：瘘管活动性的评估必须同时参考临床及影像学表现(MRI)三推荐等级：2C

肛周疾病活动指数(PDAI)是依据生活质量的评估和肛周疾病的严重程度而制定的李克特量表三PDAI大于4分作为临界值进行临床评估(活动期瘘管分泌物和局部炎性迹象),其准确率达到87%三瘘管闭合 ,定义为无渗出物(即使手指轻压)﹔有治疗反应,定义为至少两次连续随访后瘘管引流量减少50%或更多﹔瘘管缓解,定义为两次连续随访后未发现引流的瘘管三尽管这种临床评估标准已被应用于远期的随机对照试验,但它还存在一些弊端：手指轻压很大程度上取决于观察者,而这种方法尚没有被正式验证过﹔持续存在二没有液体分泌物的瘘管会被评为缓解 ﹔瘘管外口的表现被用来代替整个瘘管内部的情况三

磁共振的研究显示,瘘管内部愈合较临床缓解迟滞12月(中位值)三原先或残留的瘘管位置变成最小阻力的通道,形成新的瘘管或反复发作的瘘管三为了将肛瘘解剖学位置和反映炎性活动情况的影像学表现相结合,van Assche等设计了一套基于MRI的评分系统,其解剖学因素包括瘘管的数目和走向,炎性活动情况通过MRI的T2加权相瘘管高信号影二脓肿和直肠炎反映三

上述评分虽然通过PDAI验证,但两者相关的程度较低(r=0.371,P=0.036)三磁共振中增强后的影像消失是唯一与临床缓解相关的特征三近期更多的研究发现,在长期随访期间,这种评分对瘘管内径的缩小变化并不敏感三近来,MRI 评估的瘘管长度被认为是患者对治疗反应的一项预测因素三总之,需要对现有方法和量表进行改进和完善,以便于更好地评估肛周瘘管的活动情况三

声明3：瘘管解剖学包括瘘管的走形及其与肛门括约肌和肛提肌之间的关系(浅表,括约肌间,经括约肌,括约肌上,括约肌外和肛提肌上或肛提肌下)是分类时重点考虑的因素三推荐等级：2B

分类时应将经括约肌瘘管分为高位和低位,当瘘管通过肛门外括约肌的下1/3时称为低位瘘管三推荐等级：2C 采用Parks分类描述瘘管的走向：(1)括约肌间肛瘘：管道穿过内括约肌并通过括约肌间隙到达肛周皮肤﹔(2)经括约肌肛瘘：管道穿过内外括约肌或耻骨直肠肌﹔(3)括约肌上肛瘘：管道先向上经过括约肌间隙,接着向下穿过肛提肌到达肛周皮肤﹔(4)括约肌外肛瘘：管道起源于直肠壁,向下穿过肛提肌,但没有穿过外括约肌或耻骨直肠肌三新近增加的第5类是浅表的不涉及括约肌复合体的管道三支管和肛提肌平面之间的关系：支管处于肛提肌下方二支管处于肛提肌上方二支管在肛提肌平面横向延伸,也被称为马蹄型肛瘘三见图1三

声明4：直肠炎的存在,即直肠的溃疡和(或)狭窄二肛管的炎性改变或狭窄是肛瘘评估的重要组成部分三推荐等级：1C 声明5：肛周脓肿,其临床表现为波动感和影像学显示为局部积液,MRI中T2加权相高信号影和(或)腔内超声可见低回声或无回声区域伴周边炎性组织(MRI中T1增强加权相见周边信号增强和(或)腔内超声见病变界限周边模

?诊治指南?

世界胃肠病组织克罗恩病肛瘘专家共识

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2015.07.023注：①~⑤是连接内口和外口的主管道,a~c是盲端延伸的支管

图1

肛瘘解剖位置

糊三肛周脓肿的临床和影像学表现对分类有重要意义三推荐等级：2C

二二克罗恩病肛瘘的诊断和随访

声明6：通过内镜评估直肠情况对于选择最恰当的治疗方案是必需的三推荐等级：1C

声明7：麻醉下探查(EUA)在克罗恩病肛瘘的诊断和分类中占有重要的地位三它也有助于及时地进行治疗干预,例如脓肿引流和(或)挂线三当怀疑有脓肿形成且MRI不能马上执行,麻醉下探查和脓肿引流是一种可以采取的措施,且不应该延误三如怀疑存在其他情况,影像学检查是必要的三推荐等级：1C

声明8：盆腔MRI是肛瘘诊断及分类的一种具有低侵袭性二高准确度的检查方法三因此被视为克罗恩病肛瘘影像学中的金标准三MRI能提供肠腔疾病的病变部位二严重程度及积液等更多详尽的信息三推荐等级：1B

盆腔MRI能准确地显示肛门括约肌和盆底肌肉,同样也能显现瘘管和脓肿的结构三对于瘘管和脓肿判断的准确率在76%~100%之间三另外,MRI能辨别临床静止期的脓

肿和肠腔炎性病变三MRI最佳观察瘘管的图像技术是T2加权抑脂序列三MRI的T1加权增强序列有助于区分肉芽组织和脓液(积液)三相控阵列线圈具有广阔的视野和良好的覆盖率来观察提肛肌上瘘管三腔内线圈在辨别内口位置方面具有优势三可是,它们应用并不广泛且视野欠开阔三声明9：腔内超声(联合或不联合双氧水)是诊断肛瘘的一种实用的MRI替代方法三但它的准确性有一定的局限性三推荐等级：2B

腔内超声(频率在5~16MHz之间)能够清楚详尽地显示肛门括约肌复合体,其分类的准确率为86%~95%,其识别内口的准确率62%~94%三然而,腔内超声受限于自身的穿透程度,不能准确地识别坐骨直肠窝或肛提肌上的脓肿三局部注射双氧水或彩色多普勒合并生理盐水注射有助于改善视野三克罗恩病瘘管超声成像能区分克罗恩病相关的肛瘘和隐窝腺感染的肛瘘三它的阳性预测值和隐性预测值分别为87%和93%三作为一种补充方法,经会阴超声对瘘管的发现和分类的准确性可与腔内超声媲美三但其对深部脓肿的诊断准确率较低,其可能在探查直肠阴道瘘方面具有一定优势(与MRI相比较,88.9%比44.4%)三在评估和显示肛瘘方面,腔内超声和MRI均优于临床检查,但究竟选择EUS 还是MRI,由局部位置二专业知识及克罗恩病肛瘘的复杂程度决定三

声明10：瘘管造影和CT对于克罗恩病肛瘘的诊断和分类准确性较低三然而,瘘管造影对于异常复杂的肛瘘能提供更多的信息三推荐等级：1C

声明11：检查方法的联合,是为了确保诊断的准确性三克罗恩病肛瘘的诊断流程见图2三推荐等级：2C

三二克罗恩病肛瘘的药物治疗

声明12：克罗恩病肛瘘的短期治疗目标,是脓肿引流和缓解症状﹔长期治疗目标,是解决瘘管的分泌物二改善生活质量二瘘管愈合二保护肛门功能和避免直肠切除及造口三推荐等级：1C

声明13：糖皮质激素和对氨基水杨酸制剂对肛瘘的作用并不显著三推荐等级：1C

对氨基水杨酸制剂对肛瘘无明显临床价值三研究表明,糖皮质激素治疗会使瘘管型克罗恩病的瘘管分泌物增多,增加手术干预的概率三

声明14：抗生素(甲硝唑和环丙沙星)的应用有助于改善瘘管的症状,可能促进瘘管愈合三推荐等级：1C 因此,抗生素仅被推荐用于瘘管的辅助治疗三推荐等级：2C

声明15：巯嘌呤类药物对克罗恩病肛瘘的效果中等三甲氨蝶呤和环孢素的相关研究有限三他克莫司对于活动期肛瘘的治疗有效,但在应用时需要对其药物浓度进行检测,从而将毒性作用降至最低三推荐等级：2C

目前,尚无比较硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤对瘘管作用作为主要研究终点的前瞻性对照试验三最近一项荟萃分析显示,硫唑嘌呤对瘘管的改善和闭合没有明显的作用三一项评估抗生素与硫唑嘌呤联合治疗效果的前瞻性二开放性研究证实,联合用药优于单独用药三

甲氨蝶呤：目前尚无临床相关研究表明甲氨蝶呤对瘘管引流的作用三

他克莫司：由于他克莫司的肾毒性较大,故需要降低剂量使用三局部使用他克莫司并没有显著的获益三

环孢素：一些观察性的研究报道了环孢素对瘘管型克罗恩病的效果三环孢素能快速缓解临床症状,但停药后复发率高,且相关的不良反应限制了环孢素的应用三

声明16：英夫利昔单抗(推荐等级：1A)和阿达木单抗

图2

克罗恩病肛瘘的诊断流程

(1B)对瘘管闭合诱导和缓解的疗效中等三赛妥珠单抗的有效证据较弱(1C)三与单药治疗相比,抗TNF和巯嘌呤类药物联合,其治疗效果具有更高的瘘管愈合反应和瘘管闭合率(推荐等级：2C)三

评估英夫利昔单抗对瘘管型克罗恩病疗效的一项研究显示,56%~68%的患者在诱导方案治疗至少4周以上,50%的瘘管闭合﹔另一项研究结果中,治疗组有38%~55%的患者获得全部瘘管的闭合三临床试验ACCENT二期对英夫利昔单抗远期维持治疗进行评估,39%维持治疗者在第54周获得了全部瘘管的完全闭合三

在阿达木单抗治疗瘘管型克罗恩病的CLASSIC-1和GAIN研究中,与安慰剂相比,使用阿达木单抗治疗4周,对瘘管的改善和缓解没有明显差异三CHARM的三期试验为历经56周的对诱导治疗有反应的阿达木单抗维持治疗结果进行评估,有33%的患者瘘管获得完全愈合,而安慰剂组仅为13%(P<0.05)三这项试验的开放性延伸型研究结果表明,随访2年期间,90%的患者仍然保持瘘管愈合三远期的开放性研究显示,23%~29%对英夫利昔单抗失去反应或逐渐耐药的患者,使用阿达木单抗是有效的三

两项评估赛妥珠单抗对中重度克罗恩病合并瘘管的治疗反应的大型研究PRECISE1和PRECISE2的亚组分析表明,赛妥珠单抗治疗26周时,36%的肛瘘完全闭合,而安慰剂组为17%(P=0.038)三然而,以连续两次随访大于50%的瘘管闭合作为瘘管的治疗反应,上述两组差异并无统计学三免疫抑制剂联合抗TNF治疗克罗恩病肛瘘的疗效仍然存在争议三临床试验ACCENTⅡ中的亚组分析提示,接受英夫利昔单抗治疗的患者同时加用免疫抑制剂治疗1年,并不能提高对治疗的反应率三尽管如此,合并直肠炎的患者能从联合治疗中获益三近期也有研究表明,联合治疗与瘘管闭合的相关性是明确的三一项荟萃分析也评估了抗TNF对克罗恩病肛瘘的疗效,英夫利昔单抗被证实有效的证据最充足三手术治疗(包括挂线引流二瘘管切开术二直肠推移瓣术二瘘管切开术合并挂线及其他手术方式)加抗TNF能给患者带来更好的获益三

四、克罗恩病肛瘘的手术治疗

声明17：通常推荐在药物治疗之前,对肛周脓肿进行手术引流三推荐等级：1C

有症状的克罗恩病肛瘘,通常之前就存在或伴有肛周脓肿三采取手术引流而不是自然破溃,可以将合并免疫抑制剂治疗导致的远期并发感染的风险降至最低三

声明18：非切割性挂线,对于预防(反复的)脓肿发作是有效的三推荐等级：1C

瘘管是盆腔感染的潜在来源三由于挂线引流可使瘘管始终处于开放状态,从而限制脓肿的反复发作三松弛挂线是首选方式,可以保持肛门外括约肌的完整性三而切割性挂线由于在肛管形成瘢痕会带来较高的肛门功能失禁风险(54%)三挂线的缺点是由于挂线的存在使瘘管无法闭合三挂线的最佳移除时间仍然并不明确三在临床实验ACCENT Ⅱ中,挂线治疗2周后移除,新发脓肿的概率为15%三因此,挂线2周后移除可能太早三一项小样本前瞻性试验结果显示,在英夫利昔单抗诱导治疗期间保持挂线引流,新发脓肿的概率为0三所以,至少在英夫利昔单抗诱导治疗期间,推荐保持挂线引流,瘘管能在挂线移除后闭合三

声明19：并发直肠炎的克罗恩病肛瘘,手术方法只有脓肿引流和非切割性挂线三只有当内镜下确认直肠炎已经缓解,才推荐进一步施行促进瘘管闭合的手术方式三推荐等级：1C

近端肠腔的活动性病变会导致排粪次数增多,并且直肠炎影响伤口愈合三当肠腔内不存在炎性反应的情况下,特别是病变位于直肠的时候,英夫利昔单抗联合手术治疗的成功率更高三

声明20：瘘管切开术可以应用于有症状的二表浅的瘘管,偶尔也应用于低位括约肌间瘘管三选用这种手术方式经常需要考虑对肛门功能的影响三低位经括约肌肛瘘(特别是女性位于前侧的瘘管)行瘘管切开术,有较高的肛门失禁风险三推荐等级：2C

对于有症状二表浅的瘘管二低位括约肌间和挑选的低位经括约肌肛瘘来说,瘘管切开术是一种安全的方法,它不会引起排粪失禁,愈合较快,复发率低(不存在直肠炎)三但对于高位经括约肌肛瘘二括约肌上肛瘘和括约肌外肛瘘,瘘管切开术会导致愈合时间延长和增加肛门失禁的几率三此外,由于女性患者前侧的肛门外括约肌较短,低位经括约肌肛瘘行瘘管切开术会带来较高的肛门失禁的风险三

声明21：确定性手术修复包括瘘管切开术二黏膜瓣推移(MAFs)二生物补片和经括约肌间瘘管结扎术(LIFT)三纤维蛋白胶和干细胞注射的应用价值尚不明确三推荐等级：2C MAFs是一种关闭瘘管内口的手术方式三它需要将直肠黏膜的瓣膜覆盖瘘管的原发开口处,因此,闭合高压区远端的瘘管,却不影响括约肌复合体三外侧的瘘管部分预计随着时间的延长会变得干燥三在一个纳入35项研究二平均随访28.9月的系统回顾中,MAFs治疗克罗恩病肛瘘的成功率为64%,肛门失禁率为9.4%,50%的患者需要再次干预治疗三生物补片由胶原或更多由猪小肠黏膜下层组织制成,通过瘘管的内口塞入瘘管中,不改变括约肌结构三回顾性队列研究和一项开放性研究提示,其成功率为24%~88%(中位随访6~15月)三有一项研究报道了22%的失败病例由于补片的移位导致三但是,使用缝合的生物补片进行治疗的时候,瘘管闭合率极好(87%)三一般而言,补片治疗有可能成为一线的手术治疗措施﹔有效的防止补片移位和术前抗生素的使用可能提高成功率和安全性,但其费用是一个大问题三

当经括约肌肛瘘的瘘管已经形成肉芽组织纤维化的管道可供结扎和横断的时候,可以采用LIFT三该手术通过括约肌间平面关闭内口并祛除感染组织三在一个单中心小样本(40例)研究中,其报道的成功率达到94%三近期研究提示,

疗效中等(1年后治愈率56%),所有复发的病例都出现在

术后2月内三前瞻性大样本治疗克罗恩病的结果尚未公布三

纤维蛋白胶是纤维蛋白原和凝血酶组成三它可以通过

诱导血管生成和纤维原细胞生长来促进创面的愈合三由于

不同的研究其瘘管来源和随访的异质性,导致瘘管闭合的

成功率差异较大三一项荟萃分析表明,纤维蛋白胶和传统手

术治疗肛瘘在复发率和排粪失禁率方面无异三

干细胞治疗是基于间叶组织来源的干细胞具有很高的

可塑性和调节免疫细胞的能力三向瘘管周围或瘘管内注射

自体脂肪干细胞或骨髓干细胞是安全可行的三最初的研究

表明,干细胞联合纤维蛋白胶能使56%~82%的患者瘘管闭

合,其1年二3年持续缓解率分别为53%和30%三干细胞治

疗似乎很有前景,但仍需其治疗克罗恩病肛瘘的远期随机二

安慰剂对照的临床实验三

关于股薄肌移植,一项包含18例克罗恩病患者的单中

心回顾性研究显示,股薄肌移植对复杂肛瘘的治疗成功率

为64%,对50%持续不愈合的窦道有效三

声明22：临时改道造口对于严重二复杂而难治的克罗恩病肛瘘是一种可行的治疗方案三推荐等级：1C

声明23：经会阴二括约肌间进行的直肠切除术及永久造口是对严重而难治的瘘管疾病的最后手段三推荐等级：1C

对于复杂二难治的肛周疾病,保留功能的造口术是可考

虑的治疗手段三回顾性研究数据显示,早期缓解率很高(81%)﹔然而只有26%~50%的患者可以获得持续缓解三许多接受造口术的患者最终需要接受直肠切除术治疗,少数

患者可以恢复小肠的连续性三唯一的一项关于生物学领域

的研究表明,需要切除的直肠越少,术后恢复率相对越高三

直肠切除术的主要风险因素包括盆腔神经的损伤二骶前脓

肿和会阴部切口延期愈合三一般来说,对于并发不可控制的

败血症及组织损伤或保守治疗失败的患者,应做好行改道

造口术的准备三另外,对于结肠和肛门没有受累的患者,可

以用结肠肛管拖出式直肠切除术代替粪便永久转流术三

结论克罗恩病肛瘘的最佳治疗方式需要通过多学科

协作的途径完成三多种检查技术相结合经常可以提高诊断

的准确性三在进行免疫抑制剂治疗前,应首先进行感染灶的

手术引流治疗三抗生素和巯嘌呤类药物被推荐为克罗恩病

肛瘘的辅助治疗三在所有抗TNF药物中,英夫利昔单抗的效

果最佳三抗TNF被视为一线治疗,可选择性联合抗生素和(或)巯嘌呤类药物三口服他克莫司可避免难治性患者行手术造口三肛瘘的手术修复包括瘘管切开术二黏膜瓣推移二经括约肌间瘘管结扎术二生物补片和纤维蛋白胶,只有肠腔内不存在炎性病变时才可以考虑三直肠切除术及永久性造口是严重而难治性疾病的最后手段三克罗恩病肛瘘药物与和手术相结合的治疗流程见图3三

参考文献(略)

(李悠然译谷云飞练磊审校)

(收稿日期：2015-02-28)

(本文编辑：卜建红)

图3克罗恩病肛瘘的治疗流程

克罗恩病治疗新目标_黏膜愈合

胃肠病学2011年第16卷第2期 ·临床实践·克罗恩病治疗新目标：黏膜愈合胡品津中山大学附属第一医院消化内科（510080）摘要一直以来，传统治疗大多无法达到黏膜愈合的目标，生物制剂的应用改变了这一观念。黏膜愈合与克罗恩病的临床复发率以及手术率的减少存在一定的关系。黏膜愈合已逐渐成为克罗恩病药物治疗的临床研究以及日常临床实践的客观指标。早期积极的药物治疗可取得更好的临床疗效和更高的黏膜愈合率这一事实正逐渐得到认同。促进并维持黏膜愈合可能有助于改变克罗恩病的自然病程。关键词炎症性肠病；Crohn病；治疗；黏膜愈合 New Goal for Treatment of Crohn’s Disease:Mucosal Healing HU Pinjin.Department of Gastroenterology,The First Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University,Guangzhou(5100080) Abstract Traditional treatment of Crohn’s disease mostly could not achieve the goal of mucosal healing,however, the emergence and use of biological agents have changed the concept.Correlation exists between mucosal healing and the clinical recurrence rate,as well as reduction of operation rate of Crohn’s disease.Mucosal healing is now considered as an important end point in clinical trial and is also used in clinical practice in treatment of Crohn’s disease.Early and intensive medical treatment could achieve higher clinical efficacy and mucosal healing rate and has gradually reached a consensus.Promoting and maintaining mucosal healing might be helpful for changing the natural course of Crohn’s disease. Key words Inflammatory Bowel Disease;Crohn Disease;Therapy;Mucosal Healing 炎症性肠病（inflammatory bowel disease,IBD）包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）和克罗恩病（Crohn’s disease,CD）。一直以来，黏膜愈合（mucosal healing）是UC治疗的一个重要目标。但就CD而言，直至上世纪90年代，CD的治疗仍仅以临床症状缓解为目标。原因是，传统治疗大多无法达到黏膜愈合的目标，因而看似临床症状缓解与黏膜愈合缺乏必然的关系，也就更难判别黏膜愈合对CD自然病程的影响。生物制剂的应用改变了这一观念，因为生物制剂不但能迅速缓解症状，而且还能促进并维持黏膜愈合。进一步研究发现，黏膜愈合与CD的临床复发率以及手术率的减少存在一定的关系。将黏膜愈合作为CD治疗的新目标越来越受到重视，黏膜愈合已逐渐成为CD药物治疗的临床研究以及日常临床实践的客观指标[1]，黏膜愈合也为最终实现改变CD自然病程带来新的希望。一、CD内镜活动指数和黏膜愈合的定义目前主要以结直肠镜检查评估CD结肠和回肠末段病变严重程度和治疗后的改变。CDEIS （the Crohn’s disease endoscopic index of severity）[2]被视为评价CD内镜严重程度的金标准，具有可重复性，且与反映CD临床活动的指标—— —CD疾病活动指数（CDAI）有良好的相关性。但其计算方法复杂，尤其是在估计溃疡或病变黏膜的面积以及区分深溃疡与浅溃疡等方面较为困难。简化的CD 内镜评分系统（simple endoscopic score for Crohn’s disease,SES-CD）[3]与CDEIS具有良好的相关性，但对其进行评估的研究尚少。Rutgeerts评分系统[4]用于评价回肠末段或回结肠切除术后新的回肠末端或吻合口病变严重程度，对临床复发具有预测价值。黏膜愈合目前尚无公认的内镜标准。溃疡是CD肠黏膜炎症的主要表现，近年对抗肿瘤坏死因子（TNF）-α单克隆抗体促进黏膜愈合疗效的大部分研究采用的标准是治疗后所有溃疡完全消失或瘢痕化[5,6]。该标准简单易行，但存在以下问题：假如患者原有的很多深的大溃疡都已消失，仅存一个小的浅溃疡，按此标准则被列为无效，这可能会导致 DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2011.02.001 65··

2020 ASCRS克罗恩病手术治疗指南

2020 ASCRS克罗恩病手术治疗指南克罗恩病（CD）是一种特发性、无法治愈的消化道慢性炎症性疾病。其典型的透壁性炎症可发生在消化道的任何部位，进而导致炎症、纤维狭窄和穿透性病变。CD的疾病程度可变，患者可能需要慢性免疫抑制药物和手术治疗。2020年7月，美国结肠和直肠外科医师学会(ASCRS)发布了克罗恩病的手术治疗指南，主要针对CD的手术治疗提供了指导建议。 1 手术适应证 ?药物难治性疾病 1.对于药物治疗应答不充分，发生并发症或不能耐受药物治疗患者，一般应考虑手术治疗。（1C） ?炎症 1.对于严重急性结肠炎患者经药物治疗应答不充分或存在即将发生或已经发生穿孔的症状和体征时应进行手术治疗。（1C） ?狭窄 1.对于短节段、无炎症、有症状的小肠或吻合口狭窄的患者，可以考虑内镜下扩张。（1C）

2.对于有症状的小肠或吻合口狭窄患者，不能接受药物治疗和/或内镜扩张的，需要进行手术治疗。（1C） 3.对于结肠狭窄不能充分进行内镜检查的患者应该考虑切除治疗。（1C） ?穿透性疾病 1.游离穿孔患者应接受手术切除穿孔节段肠管。（1B.） 2.对于穿透性克罗恩病伴有脓肿形成患者，可应用抗生素联合或不联合引流，然后根据临床情况和患者偏好进行择期选择性切除手术或药物治疗。（2B） 3.如果患者经适当的药物治疗后仍存在肠瘘，则应考虑手术治疗。（1C） ?出血 1.稳定性胃肠道出血患者可应用内镜和/或介入放射技术进行评估和治疗。不稳定患者，尽管采取复苏措施，通常还要进行手术探查。（1C） ?结直肠发育不良和癌症 1.长期克罗恩结肠炎至少存在1/3结肠或超过1个节段受累患者，应定期进行内镜监测。（1B） 2.内镜下完全切除的可见非典型增生患者通常应进行内镜监测。如果异常增生不适合内镜切除，在周围平坦黏膜中也有发现，或为多灶性，或诊断为结直肠腺癌，一般建议进行全结肠切除术或全直肠结肠切除术。

克罗恩病10例临床内镜分析报告(精)

克罗恩病10例临床内镜分析报告［摘要］目的探讨克罗恩病临床表现、内镜及病理学特点。方法回顾分析我院2001年9月～2006年3月间电子肠镜检出并由病理证实为克罗恩病的10例临床资料、内镜及病理资料。结果 7例回肠末端及升结肠见节段性凹陷溃疡，周围见息肉状增生形成卵石样改变；2例为升结肠肉芽增生并伴有溃疡形成并导致肠道狭窄；另有1例患者以肛周脓肿、肛瘘为主要表现。病理肉芽肿检出率为50%。结论克罗恩病的大体形态改变通过肠镜即可观察到。内镜活检作为肠镜大体形态的补充有较大的诊断价值。可根据临床表现、X线、内镜及病理综合诊断。［关键词］克罗恩病；电子肠镜；病理克罗恩病（Crohn’s disease，CD）是一种胃肠道非特异性肉芽肿性炎症，1973年医学科学国际组织委员会正式命名为克罗恩病。在西方近25年来本病发病率有增高趋势。国内尚无精确统计报道。文献报道本病发病率较西方国家低得多，但近10年报道已逾千例。提示病例数有增多之势［1］。本文总结我院消化内镜室自2001年9月～2006年3月进行电子肠镜检查4048例，共检出并由病理证实为克罗恩病10例，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组10例中男6例，女4例，年龄16～47岁，平均29岁。年龄最小16岁，最大47岁。内镜确诊之前病程10天~4年不等，平均1.5年。 1.2 临床表现本组腹痛、腹泻者9例，以右下腹多见。消瘦9例，贫血7例，发热4例，便血4例；大便次数每天2～10次不等，并发瘘管形成者1例。 1.3 内镜检查 10例病人行电子结肠镜检查。病变位于回肠末端、回盲部和升结肠9例，肛周脓肿、肛瘘1例。内镜表现：7例回肠末端及升结肠见节段性凹陷溃疡，上覆白苔，边界清，周围见息肉状增生形成卵石样改变；2例为升结肠肉芽增生伴有溃疡形成并导致肠道狭窄，镜身无法通过；另有1例患者以肛周脓肿、肛瘘为主要表现。 1.4 病理组织学特点结肠黏膜呈慢性炎性溃疡，黏膜固有层内见无干酪样坏死的结核肉芽肿5例；另有5例病理结果为结肠黏膜呈亚急性炎症改变，伴有息肉样增生及溃疡形成，未见明显无干酪样肉芽肿，结合临床，符合克罗恩病的改变。

2010强直性脊柱炎诊断及治疗指南

强直性脊柱炎诊断及治疗指南中华医学会风湿病学分会 1 概述强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。AS的患病率在各国报道不一，日本本土人为0.05％～0.2％，我国患病率初步调查为0.3％左右。本病男女之比约为2～3：1，女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄通常在13～31岁，高峰为20-30岁.40岁以后及8岁以前发病者少见。 AS的病因未明。从流行病学调查发现.遗传和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实，AS的发病和人类白细胞抗原(HLA)-B27密切相关。并有明显家族聚集倾向。健康人群的HLA-B27阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4％～13％，我国为2％～7％，可是AS患者的HLA-B27的阳性率在我国患者高达90％左右。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎(RA)难以区别。肌腱端病为本病的特征之一。 2 临床表现本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵，半夜痛醒。翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部晨僵明显，但活动后减轻。部分患者有臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶尔向周边放射。咳嗽、打

喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛多为一侧呈间断性或交替性疼痛，数月后疼痛多为双侧呈持续性。多数患者随病情进展由腰椎向胸、颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。24％～75％的AS患者在病初或病程中出现髋关节和外周关节病变，其中膝、踝和肩关节居多，肘及手、足小关节偶有受累。外周关节病变多为非对称性，常只累及少数关节或单关节，下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征之一。髋关节和膝以及其他关节的关节炎或关节痛多出现在发病早期，较少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38％～66％，表现为局部疼痛、活动受限、屈曲挛缩及关节强直，其中大多数为双侧，而且94％的髋部症状起于发病后前5年内。发病年龄较小及以外周关节起病者易发生髋关节病变。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，可反复发作甚至.可致视力障碍。本病的全身表现轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端病在本病常见。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化，有时伴有空洞形成而被误认为结核，也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于3.5％～10％的患者。AS可并发IgA肾病和淀粉样变性。 3 诊断要点

克罗恩病：中医标本兼治妙方

克罗恩病：中医标本兼治妙方克罗恩病：中医标本兼治妙方克罗恩病于1932年由Crohn等人最早描述，因此被世界卫生组织命名为克罗恩（以前叫克隆氏病），是一种慢性、复发性的胃肠道炎性肉芽性疾病，原因至今不明。病变可发生于消化道（自口腔至肛门）的任何部位，呈节段性或跳跃式分布，但以末段回肠和右半结肠最多见。临床以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害。本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。目前西医对本病尚缺乏有效治疗方法。沈舒文根据本病腹痛、腹泻、便血、消瘦乏力、发热、贫血等主要临床特征，从宏观辨证层面采用分病期、辨虚实、标本兼治，在胃肠道肉芽肿的微观病理层面兼用消痰散结。他认为在疾病的活动期腹痛、腹泻、结肠溃疡、血便、发热突出，为气滞、痰结、毒蕴、肠络受伤，病以标实为主，治标实根据上述症状以行气、散结、解毒、凉血为主。病情迁延日久，因实致虚，标实缓解，贫血、溃疡、消瘦乏力本虚显露，病呈虚实兼夹之变，在祛邪治标的同时兼补其虚，以治其本。尤其坚持一个补虚治本的较长疗程，防止病情复发。现举3例。脾不统血，痰结肠络案司某，男，52岁。2013年3月27日初诊。主诉：右下腹疼痛，

间断便血1月余。现病史：患者1月前因劳累后出现右下腹疼痛，便血，在西安某医院住院治疗，行结肠镜检查报告示小肠多发溃疡及黏膜缺损样改变；取活检病理报告示（回盲部位）黏膜组织慢性炎症伴炎性渗出及肉芽组织增生。诊断为克罗恩病，用氢化可的松琥珀酸钠静脉点滴，继后口服强的松、美沙拉嗪肠溶片等治疗，腹痛减轻而出院。出院1周后出现大便带血，腹痛，排便时痛甚，大便隐血（+++）。血常规报告：血红蛋白76g/L，血沉23mm/h，超敏C反应蛋白3.24mg/L。患者面色晄白，困倦乏力，食欲不振。舌红，苔白腻，脉沉细。西医诊断：克罗恩病；继发性贫血。中医诊断：腹痛；便血。辨证：脾不统血，痰结肠络。治法：补脾统血，消散痰瘀。方药：生晒参10克（另煎），黄芪30克，白术15克，当归15克，鹿角胶15克（烊化），白及15克（冲服），炮姜12克，侧柏炭20克，三七粉4克（冲服），浙贝母15克，土贝母20克，川楝子12克，赤芍15克，炙甘草6克。12剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服。二诊（2013年4月11日）：自诉便血次数减少，仍感右下腹疼痛，困倦乏力好转，食欲增强。舌红，苔白腻，脉沉细。调整方药：上方去侧柏炭、三七粉、浙贝母、川楝子、赤芍，加三棱10克，莪术10克，花蕊石30克，地锦草20克，白芍30克。12剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服。三诊（2013年4月28日）：自诉右下腹疼痛消失，

克罗恩病临床路径(2019年版)

克罗恩病临床路径（2019年版）一、克罗恩病临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为克罗恩病（ICD-10：K50），行小肠部分切除术（ICD-9-CM-3：45.61-45.62)，大肠部分切除术（ICD-9-CM- 3：45.7)。（二）诊断依据根据《临床诊疗指南·普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版），《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年，北京）》[中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组编著，中国实用内科杂志，2018， 38(9):796-813.]。 1.临床表现：慢性、反复发作性右下腹或脐周腹痛、腹泻、腹胀，可伴腹部肿块、肠瘘和肛门部病变，以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓、营养不良等全身症状。 2.体征：消瘦体质，脐周轻压痛，常伴肠鸣音亢进，偶可有腹部或肛周边界清的包块或外瘘口。 3.辅助检查：建议检查顺序：肠镜、CTE/MRE、钡剂灌肠及钡剂小肠造影或纤维结肠镜检查及CTE或MRE可明确诊断，超声内镜检查有助于确定病变范围和深度，确诊需要病

理结果支持。（三）选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南·普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版），《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年，北京）》[中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组编著，中国实用内科杂志，2018， 38(9):796-813.]。 1.基本治疗：包括纠正代谢紊乱、心理支持及对症处理等。 2.药物治疗：根据病情选择水杨酸制剂，病情重时改用免疫抑制剂或皮质类固醇激素，生物制剂及生物类药物，肠道继发感染时加用广谱抗菌药物。处于缓解期和活动期的患儿首选肠内营养药物治疗。 3.有手术指征时手术治疗。（四）标准住院日为9～18天（五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10：K50克罗恩病疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备检查项目 1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规、便常规＋潜血；

2014年克罗恩病肛瘘分类、诊断及治疗的全球共识(中文版)

2014年克罗恩病肛瘘分类、诊断及治疗的全球共识 (中文版) 2014-07-12 75年前，Penner而和Crohn最先描述了肛瘘为克罗恩病的并发症之一。据调查，20%的克罗恩病患者并发肛瘘，其中30%的患者会反复发作。克罗恩病诊断1年时，肛瘘的发生率为12%，当诊断时间达20年时，其发生率翻倍。肛瘘给患者带来巨大负担，然而目前关于肛瘘的文献十分有限，为此，来自荷兰、英国、美国等多个国家的专家组成了一个工作组，搜罗了4680篇相关文献，并进行总结，得出克罗恩病肛瘘分类、诊断及治疗的全球共识，于2014年6月7日在线发表在 Gut 杂志上。【分类及评分】 1、一般分类和评分（1）一套临床实用的克罗恩病肛瘘分类有助于医生选择最佳治疗方案。推荐级别：1C。（2）克罗恩病肛瘘活动评分必须能反应病情的严重程度及对治疗的反应。推荐级别：1C。讨论：目前已有好几套分类标准及评分系统来定量评价克罗恩病肛瘘的病变范围及严重程度。共识推荐最好分别制定分类标准及评分系统：制定分类标准时，应考虑解剖学因素；制定评分标准时，应评估肛瘘活动情况，并且能敏感地反应治疗效果。然而，其分类及评分都在一定程度上决定了最佳治疗方案的选择及预后。 2、肛瘘活动肛瘘活动的评估必须同时参考临床及影像学表现（MRI）。推荐级别：2C。讨论：肛周疾病活动评分（PDAI）是根据患者生活质量（疼痛程度、活动及性生活受限）、肛周疾病的严重程度（瘘管流出情况、肛周疾病类型及硬化程度）制定的李克特五分量表。当PDAI>4分为界值来判定瘘管引流及局部炎症活动时，其准确性为87%。 “瘘管引流评价”最初在英夫利昔单抗相关的一项RCT研究中用来定量评估瘘管愈合情况。瘘管闭合定义为无引流（手指轻压除外）；有反应定义为连续两次随访时引流量降低

克罗恩病CD诊疗指南

克罗恩病CD诊疗指南【诊断要点】（―）病史采集： 1患者常慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻，腹泻每日2-10余次，便质软或糊状，少有脓血与黏液。 2.可伴肠梗阻、肠穿孔、腹腔脓肿、肠痿和肛门病变，以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓等全身症状。（二）体格检查：右下腹压痛，腹部包块，肠鸣音亢进，外痿管等。（三）辅助检查 1.实验室检查：贫血，外周血白细胞可增高，粪潜血阳性，血沉增快，C反应蛋白增高，血清免疫球蛋白增高等。 2?领剂小肠造影或领剂灌肠：病变呈节段牲分布，多累及回肠及结肠。可见黏膜皱嬖紊乱、多发性节段性炎症伴僵硬狭窄、裂隙状溃疡或裂沟、痿管、假息肉形成及鹅卵石样改变等。 ?内镜检查：内镜下可见节段性、非对称性粘膜炎症、3 纵行或阿跳跃式分布。超声内镜检查有助于确定病变范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。 4.CT检查：肠壁增厚，肠管狭窄，窦道和痿管，炎性包块和脓肿形成等。

（四）诊断与鉴别诊断在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎及白塞病等疾病的基础上，可按下列标准诊断: （1）、非连续性或节段性病变。（2）、铺路石样表现或纵行溃疡。（3）、全壁性炎症病变，伴有腹块或狭窄。（4）、结节病样非干酪性肉芽肿。（5）、裂沟或痿管。（6）、肛门部病变。具有要点（1）、（2）、（3）者为疑诊，再加上（4）、（5）、（6）3项（3）3、（2）、（1）项者，只要加上（4）中之任何一项可确诊。有第项中之任何两项亦可确诊；诊断举例CD小肠型、中度、活动期、肛周脓肿。【治疗原则】 1. 一般治疗少渣、易消化、富营养饮食，忌浓茶、酒、咖啡等。病情较重者可用要素饮食，病情严重者应予以肠外营养，使患者卧床休息，适当输液、补充电解质，以防水盐平衡紊乱。 2.药物治疗

2020版：克罗恩病肛瘘诊断与治疗的专家共识意见(全文)

2020版：克罗恩病肛瘘诊断与治疗的专家共识意见（全文）克罗恩病（Crohn's disease，CD）是一种病因及发病机制尚不清楚的慢性非特异性肠道炎性疾病，近年来在我国的发病率明显上升。25%~80%的成人CD患者合并肛周病变，其中CD肛瘘（perianal fistulizing Crohn's disease，pfCD）的患病率最高，约占17%~43%[1,2]。为规范我国pfCD的诊治，《中华炎性肠病杂志》组织内外科专家，在借鉴国外pfCD诊治共识的基础上，结合我国实际情况制定本专家共识[3,4,5,6]。本共识采用Delphi程序制定。先由专家分别进行文献检索、筛选、评价，讨论确定需阐明的问题及推荐方案。再由专家分部分撰写，交总负责人汇总成共识初稿。初稿通过电子邮件方式进行投票并由第三方计票。投票专家推荐的等级标准分为a完全赞同（必不可少）；b部分赞同，推荐（应该做到，但未达到必不可少的高度）；c部分赞同，但不推荐；d不赞同（删去，不合理、不必要、不合国情、不可操作、不可评估、不必放在本共识意见中）。本共识中的推荐等级根据专家投票总结果分为A级（强烈推荐），即3/4及以上投票完全赞同（a）；B级（推荐），即3/4及以上投票完全或部分赞同（a+b）；C级（建议），即a、b和c得票数相加为3/4及以上；未达C级指标则删去不放入本共识。最终由专家审阅定稿形成本共识意见。根据证据级别高低及专家投票结果，本共识将推荐等级分为"强烈推荐"、"推荐"和"建议"3个等级。本共识意见包括诊断和治疗两个部分。推荐意见15条，以下分别阐述。

一、pfCD的诊断 1. pfCD具有与普通肛瘘不同的临床特点，这有助于CD的早期诊断。等级判定：强烈推荐普通肛瘘是指常见的肛隐窝腺源性非特异性感染性肛瘘。pfCD与普通肛瘘不同，外口与内口的关系常不遵循Goodsall规则，瘘管情况更复杂。pfCD和普通肛瘘的特点比较见表1。约10% CD患者以肛瘘为首发表现[7,8,9,10]。pfCD的特点有助于CD的早期诊断。表1 克罗恩病肛瘘和普通肛瘘的特点比较 2．对有症状和体征的pfCD应常规进行盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，可结合麻醉下探查（examination under anaesthesia，EUA）和腔内超声检查（endoanal ultrasound，EUS）。等级判定：强烈推荐盆腔MRI无创、快速、准确，被推荐为pfCD诊断及分型的首选方法[11]。国外文献指出，EUA联合EUS、MRI两种检查中的任何一种可使pfCD诊断的准确率达到100%[12]。EUS可在部分患者选择使用，其优点是能较好地识别内口和显示括约肌间瘘管，缺点是不能明确区分炎性和纤维性病变，对超出外括约肌范围的瘘管显像不佳[13]。

肠内营养在克罗恩病治疗中的应用

肠内营养在克罗恩病治疗中的应用临床药物治疗杂志2014-05-04发表评论分享作者北京协和医院消化内科韦明明朱峰克罗恩病（crohn's disease,CD）是一种病因不明的慢性非特异性肠道炎性疾病，迄今尚无彻底治愈方法。肠内营养（enteral nutrition, EN）在CD的综合治疗中占有重要地位，不仅可以改善CD患者营养状态，而且对CD诱导缓解和维持治疗有重要作用。 1 CD 的发病与营养风险 CD是一种病因不明的慢性非特异性肠道炎性疾病，自然病程长，症状反复发作，病变可累及肠壁全层，肠黏膜结构和功能严重受损。临床表现为慢性腹泻、腹痛、发热、体重下降，晚期出现溃疡穿孔、肠瘘形成及肠梗阻。 CD营养不良表现突出，75%成人患者及90%儿童患者有体重下降，50%以上患者存在负氮平衡，50% 患者存在贫血，25%～50% 患者存在低蛋白血症，40%儿童CD患者存在生长发育迟滞。印度的一项研究表明，活动期和缓解期CD患者营养不良发生率分别为82.8% 和38.9%；国内调查发现，住院患者总营养风险发生率为75.4%，其中缓解期为48.7%，轻度活动期85.7%，中度活动期88.2%，重度活动期100%，活动期CD患者较缓解期患者明显升高。营养不良可以影响组织修复及细胞功能；导致CD患儿生长发育迟缓或停滞，以及青春期延迟；使拟手术治疗的CD患者出现术后并发症的风险增加。EN是经胃肠道提供营养物质的营养支持方式，EN不仅可以预防和治疗营养不良，提高生活质量，还可以下调炎性反应，调节肠道菌群，对CD诱导缓解和维持治疗有重要作用。EN是儿童CD的一线治疗方案,对于成年CD尤其是对糖皮质激素不耐受或因其他原因无法使用糖皮质激素的患者，EN也是有效的治疗手段。 2 CD营养不良的机制 CD发生营养不良的机制：(1)食欲减退、药物的胃肠道反应等因素导致食物摄入减少及饮食限制；(2)营养吸收不良：如肠道炎症，外科切除术以及瘘管形成导致吸收面积减少； (3)肠道营养丢失增加：如肠道黏膜损伤、出血；(4）发热和炎症状态所致机体代谢加速，营养需求增加；(5）药物：糖皮质激素促进蛋白质分解代谢导致负氮平衡；某些药物如甲硝唑影响患者的食欲；柳氮磺胺吡啶抑制空肠叶酸结合酶，影响叶酸吸收。由于CD常累及小肠，出现营养不良的概率及严重程度远高于溃疡性结肠炎。

克罗恩病肛瘘分类

克罗恩病肛瘘分类、诊断及治疗的全球共识 75年前，Penner而和Crohn最先描述了肛瘘为克罗恩病的并发症之一。据调查，20%的克罗恩病患者并发肛瘘，其中30%的患者会反复发作。克罗恩病诊断1年时，肛瘘的发生率为12%，当诊断时间达20年时，其发生率翻倍。肛瘘给患者带来巨大负担，然而目前关于肛瘘的文献十分有限，为此，来自荷兰、英国、美国等多个国家的专家组成了一个工作组，搜罗了4680篇相关文献，并进行总结，得出克罗恩病肛瘘分类、诊断及治疗的全球共识，于2014年6月7日在线发表在 Gut 杂志上。分类及评分 1、一般分类和评分（1）一套临床实用的克罗恩病肛瘘分类有助于医生选择最佳治疗方案。推荐级别：1C。（2）克罗恩病肛瘘活动评分必须能反应病情的严重程度及对治疗的反应。推荐级别：1C。讨论：目前已有好几套分类标准及评分系统来定量评价克罗恩病肛瘘的病变范围及严重程度。共识推荐最好分别制定分类标准及评分系统：制定分类标准时，应考虑解剖学因素；制定评分标准时，应评估肛瘘活动情况，并且能敏感地反应治疗效果。然而，其分类及评分都在一定程度上决定了最佳治疗方案的选择及预后。 2、肛瘘活动肛瘘活动的评估必须同时参考临床及影像学表现（MRI）。推荐级别：2C。讨论：肛周疾病活动评分（PDAI）是根据患者生活质量（疼痛程度、活动及性生活受限）、肛周疾病的严重程度（瘘管流出情况、肛周疾病类型及硬化程度）制定的李克特五分量表。当PDAI>4分为界值来判定瘘管引流及局部炎症活动时，其准确性为87%。 “瘘管引流评价”最初在英夫利昔单抗相关的一项RCT研究中用来定量评估瘘管愈合情况。瘘管闭合定义为无引流（手指轻压除外）；有反应定义为连续两次随访时引流量降低50%以上；缓解指连续两次随访时未发现任何瘘管。然而之后的RCT研究中，也发现其存在一些缺点。 MRI研究显示内瘘愈合较临床愈合迟滞12个月左右，为了将瘘管的解剖学位置及炎症活动情况的影像学表现相结合，van Assche等设计了一套基于MRI的评分。解剖学因素包括瘘管的数目及走形，活动程度则包括T2相高信号、脓肿及直肠炎来反映。

克罗恩病诊断和治疗要点

胃肠病学２００７年第１２卷第５期近年来克罗恩病（ＣＤ）的发病率在我国似有增高的趋势，其诊断和治疗均有一定难度，需临床医师有足够的认识。一、ＣＤ的诊断和鉴别诊断多数ＣＤ患者发病时症状较隐匿，病程进展较缓慢，无特异的临床表现，亦缺乏特异的血清学指标，加上小肠部位检查较困难以及医师对此疾病的认识不足，常常延误诊断达数月甚至数年。因此ＣＤ的诊断和鉴别诊断均较为困难。ＣＤ的常见症状有腹痛、腹泻、发热、便血、腹块、肠瘘、肛门疾病等，因此对于反复发作的进食后腹痛、大便习惯改变和间歇性或持续性腹泻患者应怀疑本病，如出现肛门疾病和ＣＤ的肠外表现或儿童生长发育受影响，则更应怀疑有ＣＤ。对疑诊患者应选择胃镜、结肠镜、胶囊内镜、小肠镜等检查。小肠造影检查对小肠病变的诊断很重要，发现多发的节段性炎症伴僵硬狭窄、肠壁增厚、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉形成和鹅卵石改变将有助于诊断。ＣＴ和Ｂ超检查能了解肠壁病变和肠外并发症。为排除肠结核还应行胸部Ｘ线片检查和结核菌素试验。为了解ＣＤ的活动程度，还应行全血细胞计数、红细胞沉降率、Ｃ反应蛋白等检查。消化科医师应熟悉ＣＤ的内镜下特点。早期ＣＤ肠黏膜可见散在的白色、浅表、小圆形溃疡，形似阿弗他溃疡。进展期可见：①形态不规则的深大、纵行溃疡，溃疡周围黏膜球状或颗粒样增生性隆起，有的呈铺路石样隆起，称为卵石征；②当病变段肠壁肌肥厚以及广泛纤维化后，肠壁显示僵硬、肠段环形狭窄，出现梗阻症状；③多节段肠段的跳跃性病变，可涉及小肠和结肠，病变肠段之间的黏膜正常。具有上述改变的全部或者两项，才能有把握诊断ＣＤ。病理检查对确诊ＣＤ很重要，一旦检出非干酪样肉芽肿，即可诊断。我院近年内镜活检病理检查结果（见本期２６７～２６９页）显示，ＣＤ患者中发现肉芽组织的仅占２９．３％（１２／４１），其余的仅为淋巴组织增生、黏膜组织慢性炎，因此很难仅仅通过内镜活检病理检查作出ＣＤ诊断。ＣＤ的诊断标准［１］：①非连续性或区域性病变； ②卵石征表现或纵行溃疡；③全层炎症性病变（肿块或狭窄）；④类肉瘤样非干酪性肉芽肿；⑤裂沟或瘘孔；⑥肛门部难治性溃疡和肛裂。具有①②③者为疑诊ＣＤ，再加上④⑤⑥中的一项即可确诊，如有④者，则只要①②③中的两项即可确诊ＣＤ。总之ＣＤ的诊断依赖于临床表现、内镜加病理检查、小肠造影检查以及治疗后的反应，综合分析后才能作出诊断。ＣＤ的鉴别诊断亦非常重要。据我院资料（见本期２６７～２６９页）统计，ＣＤ发病部位最多见于小肠和结肠，小肠和结肠均有病变者占４８．８％（２０／４１），回盲部受累占１７．１％（７／４１），单独累及结肠占１４．６％（６／４１）。无论是ＣＤ、肠结核还是肠淋巴瘤，其主要病变部位均为末端回肠，因此需了解患者末端回肠的情况，并与原发性肠淋巴瘤、肠结核、肠Ｂｅｈｃｅｔ病、溃疡性结肠炎、感染性肠病等鉴别。有文献［２，３］报道，ＣＤ与原发性肠淋巴瘤难以鉴别，血小板计数增高、Ｃ反应蛋白阳性、血沉增高是活动期ＣＤ的标志，但大部分原发性肠淋巴瘤患者也有这些改变，故不能作为个体患者诊断和鉴别诊断的特异性指标。肠淋巴瘤，特别是溃疡型淋巴瘤在内镜下可能会被误诊为ＣＤ，但淋巴瘤的肠段黏膜呈连续性增厚，其圆形大溃疡亦与ＣＤ内镜下表现不同，如能得到淋巴瘤的病理组织，即可明确诊断。ＣＤ与肠结核也难以鉴别，２００６年在南京举行了两次消化疑难病例讨论，一次是ＣＤ被误诊为肠结核，另一次是肠结核被误诊为ＣＤ，说明两病的鉴别较为困难，需要经验的积累。两病的内镜下表现不同，肠结核以环行溃疡为主，而ＣＤ的溃疡深大，呈纵行。在诊治ＣＤ的过程中要对诊断提出疑问，尤其是对急性单次发病、以急性发病而诊断、近期使用过非甾体抗炎药（ＮＳＡＩＤ）和抗生素、老年人突然发 ?述评? 克罗恩病诊断和治疗要点徐肇敏南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科（２１０００８）２５７??

世界胃肠病组织克罗恩病肛瘘专家共识

2013年,克罗恩病肛瘘专家共识小组,经过研究委员会成员复习所有相关文献和摘要(截止2014年3月),在最初选定的4680篇文献基础上,保留247篇文献用以研究三同时确定了4个关注的方面,即克罗恩病肛瘘分类与评分二诊断二治疗和手术管理三我们翻译的克罗恩病肛瘘的分类二诊断和多学科治疗的共识意见是基于当前最佳的临床证据制定,并通过20个工作组专家参与讨论以及反复核准,至少获得80%投票者的同意而达成的三采用改良等级标准(推荐等级评估二制定及评价体系)用来说明推荐的强度和证据的质量,为临床医生提供指导意见三一、克罗恩病肛瘘的分类与评分声明1：一套临床实用的克罗恩病肛瘘的分类有助于临床医生选择最佳的治疗方案三克罗恩病患者的肛瘘活动性评分应能向临床医师反映疾病的严重程度和治疗效果三推荐等级1C 目前已有数套分类标准和评分系统来定量评价克罗恩病肛瘘的病变范围及严重程度三建议最好分别制定分类标准和评分标准：制定分类标准应考虑解剖因素﹔制定评分标准应评估瘘管活动情况并能动态敏感地反映治疗效果三这两者都在一定程度上决定了治疗方案的选择三声明2：瘘管活动性的评估必须同时参考临床及影像学表现(MRI)三推荐等级：2C 肛周疾病活动指数(PDAI)是依据生活质量的评估和肛周疾病的严重程度而制定的李克特量表三PDAI大于4分作为临界值进行临床评估(活动期瘘管分泌物和局部炎性迹象),其准确率达到87%三瘘管闭合 ,定义为无渗出物(即使手指轻压)﹔有治疗反应,定义为至少两次连续随访后瘘管引流量减少50%或更多﹔瘘管缓解,定义为两次连续随访后未发现引流的瘘管三尽管这种临床评估标准已被应用于远期的随机对照试验,但它还存在一些弊端：手指轻压很大程度上取决于观察者,而这种方法尚没有被正式验证过﹔持续存在二没有液体分泌物的瘘管会被评为缓解 ﹔瘘管外口的表现被用来代替整个瘘管内部的情况三磁共振的研究显示,瘘管内部愈合较临床缓解迟滞12月(中位值)三原先或残留的瘘管位置变成最小阻力的通道,形成新的瘘管或反复发作的瘘管三为了将肛瘘解剖学位置和反映炎性活动情况的影像学表现相结合,van Assche等设计了一套基于MRI的评分系统,其解剖学因素包括瘘管的数目和走向,炎性活动情况通过MRI的T2加权相瘘管高信号影二脓肿和直肠炎反映三上述评分虽然通过PDAI验证,但两者相关的程度较低(r=0.371,P=0.036)三磁共振中增强后的影像消失是唯一与临床缓解相关的特征三近期更多的研究发现,在长期随访期间,这种评分对瘘管内径的缩小变化并不敏感三近来,MRI 评估的瘘管长度被认为是患者对治疗反应的一项预测因素三总之,需要对现有方法和量表进行改进和完善,以便于更好地评估肛周瘘管的活动情况三声明3：瘘管解剖学包括瘘管的走形及其与肛门括约肌和肛提肌之间的关系(浅表,括约肌间,经括约肌,括约肌上,括约肌外和肛提肌上或肛提肌下)是分类时重点考虑的因素三推荐等级：2B 分类时应将经括约肌瘘管分为高位和低位,当瘘管通过肛门外括约肌的下1/3时称为低位瘘管三推荐等级：2C 采用Parks分类描述瘘管的走向：(1)括约肌间肛瘘：管道穿过内括约肌并通过括约肌间隙到达肛周皮肤﹔(2)经括约肌肛瘘：管道穿过内外括约肌或耻骨直肠肌﹔(3)括约肌上肛瘘：管道先向上经过括约肌间隙,接着向下穿过肛提肌到达肛周皮肤﹔(4)括约肌外肛瘘：管道起源于直肠壁,向下穿过肛提肌,但没有穿过外括约肌或耻骨直肠肌三新近增加的第5类是浅表的不涉及括约肌复合体的管道三支管和肛提肌平面之间的关系：支管处于肛提肌下方二支管处于肛提肌上方二支管在肛提肌平面横向延伸,也被称为马蹄型肛瘘三见图1三声明4：直肠炎的存在,即直肠的溃疡和(或)狭窄二肛管的炎性改变或狭窄是肛瘘评估的重要组成部分三推荐等级：1C 声明5：肛周脓肿,其临床表现为波动感和影像学显示为局部积液,MRI中T2加权相高信号影和(或)腔内超声可见低回声或无回声区域伴周边炎性组织(MRI中T1增强加权相见周边信号增强和(或)腔内超声见病变界限周边模 ?诊治指南? 世界胃肠病组织克罗恩病肛瘘专家共识 DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2015.07.023注：①~⑤是连接内口和外口的主管道,a~c是盲端延伸的支管图1 肛瘘解剖位置

克罗恩病的治疗

(一)治疗 1. 美沙拉秦(5-氨基水杨酸盐) 以重氮基与磺胺吡啶结合的美沙拉秦(5-氨基水杨酸盐)即柳氮磺胺吡啶(水杨酸偶氮磺胺吡啶)，作为治疗Crohn病与溃疡性结肠炎的主要药物已有30余年的历史。此药口服后通过细菌的偶氮基还原酶作用导致活化的5-氨基水杨酸盐与携带的磺胺吡啶释放。这一作用通常是完整的柳氮磺胺吡啶被送至含大量细菌的结肠内进行。美沙拉秦(5-氨基水杨酸)作用机制包括对白三烯 B4(一种有效的趋化性组分)合成的抑制、白介素-1产生的抑制以及氧自由基的清除。口服柳氮磺胺吡啶4g/d适用于轻度及中度结肠型及回肠型Crohn病的治疗。因在小肠中该药释放很少，无疑它对小肠型Crohn病的作用是有限的。该药的副作用限制了它在多数患者中的使用(约25%)。常见的副作用有恶心、呕吐、头痛、皮疹和发烧等。当逐渐加量至1g，4次/d治疗量维持1周疗程后，一些副作用可缓解。罕见的副作用是贫血、溶血、表皮松解、胰腺炎、肺纤维变性以及精子活动性紊乱。经历长期柳氮磺胺吡啶治疗的患者，应服用叶酸盐，避免叶酸盐缺乏。几乎所有的柳氮磺胺吡啶的副作用都是因磺胺吡啶所致。从而使人们选用并不断地开发出另一些含有5-氨基水杨酸的化合物或纯5-氨基水杨酸制剂。但当患者直接用5-氨基水杨酸的自然结构时，它就可以在消化道的近端被完全吸收，而不会在消化道远端起作用。缓释型5-氨基水杨酸被pH敏感的甲基丙烯酸盐(Eudragit)包裹，随着溶液pH值的变化此药在消化道中释放的水平也随之变化。如 Rowasa(Eudragit-L100)，当pH>5时释放;Salofalk或Claversal(Eudragit-L)，当pH>6时释放;Asacol(Eudragit-S)，当pH>7时释放。另一种制剂Pentasa是将5-氨基水杨酸包裹在乙基纤维素小颗粒内，随时间的推移而持续释放。两种含有5-氨基水杨酸的新化合物是olsalazine和balsalazine。olsalazine是一种5-氨基水杨酸盐二聚物，而balsalazine则是一种将5-氨基水杨酸以重氮基链连接在不起作用的携带物上的化合物。这两种新的5-氨基水杨酸化合物都是重氮基链，所以具有与柳氮磺胺吡啶相似的运转，同样需要经细菌的偶氮基还原酶降解，方可释放出5-氨基水杨酸。目前olsalazine已在美国应用，balsalazine正在美国研制。据报道这些柳氮磺胺吡啶类似物副作用较小，患者易耐受。罕见的副作用有胰腺炎、脱发、心包炎、肾毒性。美沙拉秦(5-氨基水杨酸)也可适用灌肠剂和栓剂，其灌肠剂可用于末端结肠型Crohn病的治疗，栓剂在病变限于直肠及其周围者适用。如何选用美沙拉秦(5-氨基水杨酸)的各种制剂，取决于患者体内病变的分布与这种药物的释放特点。 2.皮质类固醇皮质类固醇是治疗中度至重度Crohn病的主要药物。其作用机制主要是恢复T细胞功能，对趋化性与吞噬性均有修复作用。并可减少胞质分裂。绝大多数中度Crohn病患者，口服40～60mg/d 泼尼松，可以使病情相当迅速地缓解。重症患者应静脉注射甲泼尼松龙治疗，剂量为60～100mg/d。病情缓解后逐渐减量。最后给予最低限度的维持剂量。然而由于皮质类固醇潜在的破坏性副作用，应尽量避免长期使用。这些破坏性副作用包括(并不仅限于)糖尿病、骨质疏松、高血压、典型的库欣病、精神病、骨骼无菌性坏死、神经病以及肌瘤。Crohn病患者应尽量加大美沙拉秦(5-氨基水杨酸)的治疗量以求减少皮质类固醇的影响。有人提出以下指标为使用激素的指征： (1)其他药物效果不佳，但又无手术指征时。 (2)病情严重处于危险状态，但尚无手术适应证时。 (3)有全身并发症，如关节炎、结节性红斑、葡萄膜(色素膜)炎等。 (4)多次手术，病情复杂和恶化，已不宜再行手术时。

2020ASCRS克罗恩病外科治疗临床实践指南

2020ASCRS克罗恩病外科治疗临床实践指南手术适应证：药物难治性疾病对药物治疗反应不佳，出现并发症或未坚持药物治疗的患者通常应考虑手术治疗。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。炎症严重的急性结肠炎患者，如果对药物治疗无效，将要或者已经出现穿孔症状或体征的患者，应进行手术治疗。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。狭窄 1.对于短节段无炎性，有症状的小肠或吻合口狭窄的患者，可考虑内镜下扩张。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。 2.对于有症状的小肠或吻合口狭窄不适合药物治疗和/或内镜扩张的患者，应进行手术治疗。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。 3.结肠狭窄且无法完成内镜检查的患者应考虑切除。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。穿透性疾病

1.有自发性穿孔的患者应手术切除穿孔肠段。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。 2.对于合并脓肿形成的穿透性克罗恩病患者，应根据临床情况和患者意愿，给予抗生素治疗，结合或不结合引流，再行择期切除或药物治疗。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B。 3.患者经适当的药物治疗后仍存在肠瘘，应考虑手术治疗。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。出血生命体征稳定的消化道出血患者可以通过内镜和/或介入放射技术进行评估和治疗。生命体征不稳定的患者，应在尽力复苏的同时，进行手术探查。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。结直肠不典型增生和癌症 1.长期患有克罗恩病结肠炎的患者，如涉及至少1/3结肠或超过1个节段，通常应定期进行内镜检查。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。 2.内镜下可见的不典型增生，并行完整切除的患者，通常应行内镜监测。如果不典型增生不适合内镜下切除，或者多发黏膜局灶样不典型增生，或诊断为结直肠腺癌的患者，通常建议全结肠切除术或全结肠直肠切除术。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。

克罗恩病合并肛瘘的综合治疗

中国医药导报2014年10月第11卷第29期 CHINA MEDICAL HERALD Vol.11No.29October 2014 ·临床研究· 克罗恩病为肠道的炎症性疾病,是肠黏膜上皮细胞对微生物抗原的异常免疫反应引起的慢性肠道炎症,由于肠上皮细胞经常暴露在细菌及其成分下,致病菌或内化的细菌成分与肠上皮细胞起相互反应而启动炎性反应。克罗恩病易引起直肠肛周病变,肛瘘是其中较为常见并发症,相关研究表明,约有10%的克罗恩病患者在初期并发肛瘘,且复发率较高,严重影响患者的生活质量[1]。克罗恩病的病发原因尚未完全明确,临床治疗具有一定复杂性与困难性,现有临床缺乏全面合理的治疗方案。本研究对克罗恩病合并肛瘘综合治疗的效果进行分析,现将结果报道如下:1资料与方法1.1一般资料选取东阳人民医院2008年3月~2013年3月收治的克罗恩病合并肛瘘患者共108例,男女比例为67∶41;年龄22~47岁,平均(27.45±3.78)岁;病程1~127个月,平均(31.76±4.69)个月。依照蒙特利尔表分型,病变部位:末端回肠(L 1)37例(34.26%),结肠(L 2) 克罗恩病合并肛瘘综合治疗的临床分析蔡巧英1 叶锋2▲ 1.浙江省金华市东阳人民医院,浙江金华322109; 2.浙江大学第一附属医院,浙江杭州 310003[摘要]目的观察克罗恩病合并肛瘘综合治疗的临床疗效。方法选取东阳人民医院2008年3月~2013年3月收治的克罗恩病合并肛瘘患者共108例,予综合治疗,观察患者肛门失禁情况、瘘管的愈合时间、症状缓解情况及生物学指标,行2年随访观察手术后遗症发病情况。结果治疗后肛门失禁评分[(3.16±0.58)分]低于治疗前 [(13.67±3.97)分],差异有统计学意义(P <0.05);克罗恩病内镜严重程度指数[(2.03±0.54)分]、克罗恩病简化活动指数[(139.86±34.29)分]、主观症状评分[(1.07±0.53)分]均优于治疗前[(7.89±2.34)、(287.04±95.45)、(2.36±0.75)分],差异有统计学意义(P <0.05);生物学相关指标均优于治疗前,差异有统计学意义(P <0.05);患者瘘管愈合时间为(19.07±8.72)d;出现后遗症7例(6.48%)。结论克罗恩病合并肛瘘采用综合治疗能够实现患者肛门功能的恢复与局部症状的减轻,效果理想,有临床应用价值。[关键词]克罗恩病;肛瘘;综合治疗[中图分类号]R574 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2014)10(b)-0035-04 Clinical analysis of comprehensive treatment of Crohn disease complicat?ed with anal fistula CAI Qiaoying 1YE Feng 2▲ 1.Dongyang People's Hospital,Zhejiang Province,Jinhua 322109,China;2.The First Affiliated Hospital of Zhejiang Medical University,Zhejiang Province,Hangzhou 310003,China [Abstract]Objective To observe the clinical effect of comprehensive treatment on anal fistula complicated with Crohn disease.Methods From March 2008to March 2013108patients with Crohn disease complicated with anal fistula ad? mitted and treated in Dongyang People's Hospital were selected and given comprehensive treatment.Anal incontinence,healing time of fistula,remission and biological indicators were observed and a two year long follow-up was given to observe the incidence of sequelae of operation.Results After the treatment,anal incontinence score was (3.16±0.58)scores,significantly lower than before the treatment (13.67±3.97)scores,the difference was statistically significant (P <0.05).The scores of CDEIS,CDAI and subjective symptom [(2.03±0.54),(139.86±34.29),(1.07±0.53)scores],signifi?cantly better than those before treatment [(7.89±2.34),(287.04±95.45),(2.36±0.75)scores],the differences were statisti?cally significant (P <0.05).Biological indexes were significantly befter than those before treatment,the differences were statistically significant (P <0.05).The healing time of fistula of these patients was (19.07±8.72)d and there were 7cas? es (6.48%)with seguelae.Conclusion Comprehensive treatment,in the treatment of anal fistula complicated with Crohn disease is effective in the recovery of anal function and it lessens the local symptoms,which is of the value to be put into clinical application. [Key words]Crohn disease;Anal fistula;Comprehensive therapy [基金项目]上海市卫生局科研课题(编号2012028)。▲ 通讯作者 35