2020年不良事件典型案例分析
医疗安全（不良）事件典型案例分析
一、事件描述
患者XXX，男，X岁，住院号：xxxxx，诊断：1.水蒸气烫伤TBSA约10%（Ⅱ°约10%体表面积）右上肢、右侧胸壁及腹壁。相关科室：普通外科。
事件经过：2020年x月x日8:44医师在为患者进行烧伤换药过程中，突发晕厥病摔倒，造成面部皮肤挫伤，患者摔倒后自行苏醒。立即给予测血压、血氧饱和度、心电图及血糖监测，无明显异常。患者自述因高度害怕紧张及创面疼痛造成晕厥，现无不适，换药后，安返病房。
二、事件分析
（一）事件类型、分级及后果
（二）原因分析及整改
1
一、原因分析：
1
二、整改措施：
1、医疗部强调医务人员要有防护意识，加强病人的防护工作。
2、医疗部做好相关知识培训，从此事件中吸取教训，拒绝此类事件再次发生。
3、加强医患的沟通，安抚患者，缓解患者紧张害怕的情绪。
4、加强疼痛评估，征求患者意见，必要时行镇痛治疗以减轻患者痛苦。
5、加强跌倒等风险因素评估，给予患者取舒适体位，防止摔倒。
6、加强患者床旁陪护。
XXXXX
2020年x月x日
1
突发事件处理经典案例分析
学习导航 通过学习本课程，你将能够： ●了解锦湖轮胎召回门事件； ●掌握应对突发事件的技巧； ●树立正确的企业信条。 突发事件处理经典案例分析 一、锦湖轮胎 【案例】 锦湖轮胎召回门 2011年，央视的3·15晚会曝光锦湖轮胎质量问题，锦湖轮胎天津工厂在制作轮胎的过程中为降低成本而违反作业标准，超量掺用返炼胶，甚至全部使用返炼胶代替原片胶，严重影响轮胎的质量，给采用其品牌轮胎的汽车带来了安全隐患。 3月16日，锦湖轮胎通过腾讯官方微博回应315晚会报道，公开发表声明坚称央视报道“不准确”，称“原片胶、返回胶的添加比例是按照重量来进行计算，并非直观的数量比例”，声称其生产都是严格依照标准进行的，产品也都符合安全标准。 3月16日，国家质检总局暂停锦湖轮胎天津公司的3C认证，随后相关车企撇清责任。 3月21日，锦湖轮胎全球总裁金宗镐、中国区总裁李汉燮通过央视《消费主张》栏目，面对镜头正式向广大消费者发布道歉声明，承认锦湖轮胎在天津工厂的确存在不按照公司内部标准进行生产的事实，对于没有尽到管理监督责任的相关负责人员已经予以免职，对没有按照公司内部标准生产的产品，在确定产品范围后申请召回，但对于召回具体时间、具体步骤并没有提及。 3C认证：强制性产品认证标志的名称为“中国强制认证”，英文简称为“3C”，认证标志是准许其产品出厂销售、进口和使用的证明。根据《强制性产品认证管理规定》：“自认证证书注销、撤销之日起或者认证证书暂停期间，不符合认证要求的产品，不得继续出厂、销售、进口或在其他经营活动中使用。”“违反本规定者，处5万元以上20万元以下的罚款。”
在上面的案例中，尽管最后锦湖轮胎全球总裁进行了道歉，但是由于锦湖不重视个体的生命，迫于压力才站出来投降，因此，人们仍然选择抛弃和唾弃。锦湖虽然生产了上亿条好轮胎，但是如果有一条轮胎出现不合格，对受害者个人来讲的概率仍然是100%。因此，对于企业来讲，在危机发生之后，一定要想到公众的这种心理特点。 二、强生公司 【案例】 美国强生泰诺有毒事件 “泰诺”是强生公司生产的用于治疗头痛的止痛胶囊。作为强生公司主打产品之一，年销售额达4.5亿美元。 1982年9月29日至30日，芝加哥地区有人因服用“泰诺”止痛胶囊而死于氰中毒，开始是死亡3人，后增至7人，随后又传说在美国各地有25人因氰中毒死 亡或致病。后来，这一数字增至2000人（实际死人数为7人）。一时舆论大哗。 由于强生公司的信条是：第一条，在任何情况下，都要对我们的病人，对我们病人的家属负责；第二条，在任何情况下面，我们都要对我们的母亲负责，我们的 信条不是写在墙上的、不是粘在墙上的，而是在我们的行为当中。 面对这一危急局面，强生时任前CEO伯克召集由公司董事长为首的七人危机管理委员会果断地提出了四条解决办法： 第一，召回市场上所有的泰诺，尽管相信自己的产品没问题，但是不能让消费者有任何的风险； 第二，让全国所有的销售经理全部回来开会，开会的目的是让他们到全世界各地的医院和药店去，告诉他们泰诺不能再销售了，并收集近期买过泰诺的消费者的 信息，由公司给他们出钱去医院检查； 第三，配合有关部门进行调查； 第四，开发更安全的包装产品，现在吃的药都是用锡箔把它封好的，这就是泰诺率先开发出来的，这是强生公司因为这个事件给全世界食品药品安全做出的最重 要的贡献。 后来，通过联邦调查局调查发现，泰诺总共只有75粒受到了污染，但是它花了一个亿美元收回，而这75粒是因为有人向它的产品里面注射氰化钾。 正是由于强生公司在“泰诺”事件发生后采取了一系列有条不紊的危机公关，从而赢得了公众和舆论的支持与理解。在一年的时间内，“泰诺”止痛药又重振山河，占据市场的领先地位，再次赢得了公众的信任，树立强生公司为社会和公众负责的企业形象。
2020年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告
201年供应室护理不良事件案例成因分析 年度报告 201*年供应室护理不良实证事件案例成因分析年度报告 201*年供应室护理不良事件案例成因分析 年度报告 201*年护理不良该事件汇总： 事件打包类型器械打包错误器械交接错误无菌大包过期器械未消毒，影响治疗设备操作不当发放错误烫伤事件例数321111110例比率30%20%10%10%10%10%10%100%二、政治事件类型图表分析： 器械打包错误器械交接错误器械未消毒，影响治疗无菌包过期设 备操作不当发放错误烫伤不负责任事件201*医护年洗供室工作中发生 护理不良事件10例，从上述图表 中反映出，发生例数最多的护理不良事件是器械打包错误，其次 是护士交接错误造成器械缺失、发放错误，其他不良事件包括灭菌包 过期、未及时灭菌供应，杀菌或设备操作不当导致灭菌失败、烫伤等。 三、发生护理不良事件主要原因： 造成护理不良事件的主要原因是由于人员老化、基层工作中责任 心不强、随意性强，不遵守规章制度、未认真执行查对制度、交接制度，违反操作规而爆发。 1、查对制度落实不到位：具体表现在清洗时未清点数量，在器械 配置、包装及发放时，未按登本人本查对，数量、物品名称，造成器 械包装错误、发放错误。 2、工作态度散漫，责任心差，不能严格约束未登记，下病区闲聊 时间多余工作时间，护士回收机械设备时未仔细清点交接、登本人，
盒内对各科室器械包内器械配置不熟悉，造成器械多收、少收，交接 错误。 3、护士对洗涤、灭菌设备操作不当；具体表现在护士疏于设备安 全管理管理，违反设备操作技术规，工作量大，设备使用前后暂未仔 细检查，造成水压不够，气压大，设备运行故障、损坏等。 4、相关人员工作人员职业防护意识肺出血，违反操作规，操作时 不带防护用具，造成职业暴露烫伤事件。 5、由于洗衣房新招聘洗衣工，对工作制度、岗位职责不熟悉，处 理结构性问题能力有限，服务态度差，造成临床科室电话投诉。 6、重点关键环节工作环节监督力度不够，工作制度落实不。四、 护理不良该事件整改措施： 1、护士长参加各班，督导护士行为，制止不良工作习惯，减少差 错发生。 2、组织全科室工作人员，学习各项工作制度、操作规，职业防护、设备使用管理；规护士行为，深化责任心。 3、认真做器械交接登本人，严格执行器械配置、包装查对，对多余、缺失器械查明原因，明确责任，及时补充或纠正。使器械回收清楚、清洗合格、包装准确、灭菌合格、及时供应，围绕临床，确保服 务质量安全。 4、认真执行消毒供应室护理人员严守自身防护措施，防止感染、 烫伤事件的发生，降低护理风险，职业暴露惨案发生。 5、加强设备使用管理，遵循设备拆装技术规，定期做到器材检查 维修、保养，保证性能良，常规使用状态，避免设备使用故障。 6、定期抽查提问护士交接制度、查对制度建设的掌握及落实情况。强化护士查对自我意识。
护理不良事件案例成因分析度报告
Xxx人民医院 2013年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院2013年不良事件报告统计分析如下：2013年从1月至12月，共发生护理不良事件31件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、给药错误. 一、2013年护理不良事件汇总
2013年护理安全不良事件分类汇总图 液体外渗, 6% 普 外 科 泌 尿 神 经 外 科 2 妇 产 科 心 血 管 神 经 内 科 骨 科 麻 醉 科 儿 科 急 诊 科 呼 吸 消 化 内 科 感 染 科
二、主要不良事件分析： （一）跌倒/坠床8例： 护 士 患 者 对患者评 入院宣教告 身体不适 估不到位 知不到位 陪护不到位 对跌倒重视 床无护栏 原因不够 对跌倒防范 地面滑 措施不到位 科 室 环 境 （二）给药错误5例： 跌倒 / 坠床
三、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。 2、不严格执行医嘱：表现漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。 3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，药敏试验未避开红肿处、手术钳端未严格检查等。 4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。 5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。 6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：标本漏送，漏发口服药等。 7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。 8、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。
公需课《石化企业突发事件 应急及典型案例分析》课后习题及答案
《石化企业突发事件应急管理及典型案例分析》课后习题 总分：100 及格分数：60 单选题（共7题，每题5分） 1、本级应急启动时，对上一级就是“（）”。 A、预警 B、报告 C、处置 D、分析 2、在实际工作中常态和非常态最突出的区分标志就是（）。 A、突发事件发生范围 B、突发事件是否已经发生 C、突发事件发生主体 D、突发事件发生水平 3、（），是检验、评价和增强企业应急能力的一个重要手段。 A、明确信息传递 B、明确信息接收与通报 C、开展应急演练 D、本级应急启动 4、（）快速响应的是世界一流企业核心竞争力的重要组成部分，是企业“以人为本”经营理念的具体体现。 A、十六大 B、应急能力 C、十八大 D、十九大 5、集团公司应急预案：重点规范集团公司层面应对行动，同时体现（）。 A、一致性、统一性
B、指导性、规范性 C、整体性、和谐性 D、临时性、规范性 6、各层级应急预案（）不同，侧重点就不同。 A、全要素生产 B、功能定位 C、制度创新 D、空间优化 7、"（）是应急预案编制的基础，也是保障预案针对性、实用性和可操作性的关键环节。" A、危险识别 B、脆弱性分析 C、应急处置 D、风险分析 多选题（共6题，每题5分） 1、应急管理分级的主要目的是（）。 A、求真务实 B、科学应急 C、合理应急 D、适度应急 E、完美无缺 2、在《中华人民共和国突发事件应对法》里对突发事件的定义为：“是指突然发生，造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处置措施予以应对的（）。” A、突发灾难 B、自然灾害 C、事故灾难
D、公共卫生事件 E、社会安全事件 3、许多学者在界定应急管理时尽管角度不同，语言表达不通，但是基本上都是体现了（）这几方面的内容。 A、管理对象 B、管理过程 C、管理本质 D、管理目标 E、管理意义 4、我们在突发事件应对过程中普遍存在的问题（）。 A、救援现场管理混乱 B、企地联动混乱 C、信息资源过少 D、后勤保障差 E、政治建设红线 5、应急预案体系构成：（）。 A、综合应急预案 B、专项应急预案 C、现场处置方案 D、临时方案 E、增加方案 6、企业的（）不同，应急预案体系构成不完全一样。 A、组织体系 B、政治建设 C、管理模式
护理不良事件案例分析
护理不良事件案例分析报告 病区：xx病区 讨论时间：xxxxxxx 不良事件名称：住院病人跌倒 主持人：xxxxx 参加人员：xxxxx，xxxx 1、病人基本情况介绍： xxx床，xxx，女，23岁，因孕足月下腹阵痛5小时于2011xxxx 入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA 临产；产后诊断：G1P1孕38W+4d LOA 平产活婴。 2、事情经过： 产妇xxx，于xxxx年1月8日晚上18时30分平产分娩，20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过： 当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时
家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。 讨论： 一、针对该病人跌倒分析原因如下： 1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长，产时消耗过大2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。 3）病人及陪护的安全防范意识不够，未及时搀扶。 4）护士的健康宣教不够细致和深入。 5）护理风险管理中未及时评估。 二、整改措施： 1.在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪； 2加强护理人员健康宣教能力的培训； 3.改造卫生设施； 4.强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。 5.科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、
护理不良事件案例成因分析年度报告
X x x人民医院2013年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院2013年不良事件报告统计分析如下：2013年从1月至12月，共发生护理不良事件31件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、给药错误. 一、2013年护理不良事件汇总
三、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。 2、不严格执行医嘱：表现漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。 3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，药敏试验未避开红肿处、手术钳端未严格检查等。 4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。
5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。 6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：标本漏送，漏发口服药等。 7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。 8、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。 9、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。 四、预防护理不良事件发生措施 1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。 2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。 4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一
2019年专技天下突发事件典型案例剖析
【单选题】 1、(c)以上人民政府应当整合应急资源,建立或者确定综合性应急救援队伍。人民政府有关部门可以根据实际需要设立专业应急救援队伍。 A省级 B地市级 C县级 D乡镇级 2、单位或者个人违反本法规定,导致突发事件发生或者危害扩大给他人人身、财产造成损害的,应当依法承担(A)。 A民事责任 B刑事责任 C经济责任 D行政责任 3、突发事件发生后,不及时组织开展应急救援工作,造成严重后果的单位,由所在地履行统一领导职责的人民政府责令停产停业,暂扣或者吊销许可证或者营业执照,对其处予最高额度(D)万元的罚款。 A 5 B10 C15 D20 4、根据《中华人民共和国突发事件应对法》的规定,可以预警的自然灾害、事故灾难和公共卫生事件的预警级别,按照突发事件发生的紧急程度、发展势态和可能造成的危害程度分为一级、二级、三级和四级,分别用(A)表示。 A红橙黄蓝 B红橙黄绿 C红黄绿蓝 D黄红橙蓝 5、恢复工作应在事故发生后立即进行,首先使事故(D)恢复到相对安全的基本状态,然后逐步恢复到正常状态。 A发生区域 B影响生产 C引发地区 D影响区域 6、国家建立统一领导、综合协调、(A)、分级负责、属地管理为主的应急管理体制。 A分类管理 B分布实施 C分别组织 D集中管理 7、依据《中华人民共和国突发事件应对法》的规定,(C)人民政府对本行政区域内突发事件的应对工作负责。 A省级 B地市级 C县级 D乡镇级
8、国务院和(C)以上地方各级人民政府是突发事件应对工作的行政领导机关,其办事机构及具体职责由国务院规定。 A省级 B地市级 C县级 D乡镇级 9、有关《中华人民共和国突发事件应对法》施行日期,下列那一说法是正确的(B)。 A 2007年8月30日 B 2007年11月1日 C2007年1月1日 D2007年11月10日 10、根据《中华人民共和国突发事件应对法》的规定,区应急指挥中心属于区人民政府的(A)。A办事机构 B办事机关 C派出机构 D派出机关 11、(c)人民政府应当对本行政区域内容易引发自然灾害、事故灾难和公共卫生事件的危险源、危险区域进行调查、登记、风险评估,定期进行检查、监控,并责令有关单位采取安全防范措施。 A省级 B地市级 C县级 D乡镇级 12、县级人民政府及其有关部门、乡级人民政府、(A)应当组织开展应急知识的宣传普及活动和必要的应急演练。 A街道办事处 B街道办事处、居民委员会 C街道办事处、村民委员会 D街道办事处、居民委员会、村民委员会 13、根据《中华人民共和国突发事件应对法》规定,区人民政府(C)应当向区人民代表大会常务委员会作出专项工作报告。 A应急准备阶段 B应急处置期间 C应急处置工作结束 D恢复与重建工作结束 14、《中华人民共和国突发事件应对法》规定,公民、法人和其他组织(B)参与突发事件应对工作。 A自愿 B有义务 C无义务 D视具体情况而定 15、县级人民政府应当在居民委员会、村民委员会和有关单位建立专职或者兼职(B)制度。A经济管理员 B信息报告员
护理不良事件案例分析
护理不良事件案例分析 病区：呼吸内科不良事件名称：住院病人跌倒 主持人：杨淑华记录日期：2014.8.27 参加人员：科室全体医护人员 一般情况介绍 1、病人基本情况介绍：307床，束玉民，男，77岁，发热48小时于2014-8-27入院。入院诊断：发热待查。 2、事情经过：患者于2014年8月27日上午10时30分起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过：当班护士在患者入住病房时曾经详细宣教，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。患者及家属示理解，但未引起足够重视，导致患者从厕所跌倒。事情发生时护士正在巡视其他病房。 4、讨论：（1）发生跌倒的危险因素：
（2）针对该病人跌倒分析原因如下： 1）患者体虚，长时间高热消耗而进食少，卧位时间过长；2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。3）病人及陪护的安全防范意识不够。4）护士的健康宣教不够细致和深入。5）护理风险管理中未及时评估。 （3）整改措施：1）在心理上、精神上给予患者和家属支持和抚慰，让他们认识到因为高热，普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；2）加强护理人员健康宣教能力的培训；3）改造卫生设施；4）强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。 护理部 2014年8月 28日
2020年患者跌倒不良事件
作者：旧在几 作品编号：2254487796631145587263GF24000022 时间：2020.12.13 患者跌倒不良事件 一、跌倒时间：2014年11月5日14：30 二、地点：内三科9号病房 三、事件发生经过：患者：符莲花，性别：女，年龄：39岁，诊断：低钾血症。 患者因全身乏力3天，于10:00轮椅入科，入科时患者意识呈清醒状态，聋哑病人，入院时生命体征在正常范围内，Bp110/62mmHg p92次/分R 20次/分T36.0℃跌倒评分18分，压疮评分14分，ADL评分55分，予上左边床栏，宣教入院知识和防跌倒，并于床头放防跌倒警示牌，并嘱咐患者家属陪护。 11月5日14:30 时，我（万智伦）在29床病人（林玉磷）床边换针水，听到9号病房传来呼叫声“护士有人跌倒了”，当我和学生媛颖同学跑到病房时，看见患者已经跌掉躺在地板上，同时罗秋红主管护师也来到病房帮忙，我们一起把患者扶到病床上，并叫罗秋红主管护师告知值班的李珍医生查体并电话告知护士长，我便给患者测生命体征，Bp128/62mmHg p 80次/分R 20次/分T36.3℃，全身查体无异常，无外伤。从新给患者评估跌倒评分为28分，压疮评分14分，ADL评分55分，又再次给患者右边上床栏，当时患者家属不在病房，予通过电话联系患者家属回病房后，再次给病号家属宣教，家属表示理解和配合，当时患者血钾浓度1.3mmol/L 遵医嘱予氯化钾缓释片1000mg口服，氯化钾20mL 加温开水一日三次口服，并密切观察病情。 四、根本原因： 针对以上事件分析： 1、对患者家属的安全宣教不到位，未能引起患者和家属对预防跌倒的重视，为患者提 供预防跌倒措施，未得到落实，巡视病房不够，不能及时协助患者。 2、患者低钾血症，是跌倒高危病人，主要与其疾病有关，患者是聋哑病人，沟通困难， 对疾病的缺乏，不愿麻烦护士和家属，本组情况案例为患者独自一人活动时发生。 五、预防措施： 1、护理人员提高安全防范意识，对新入院患者进行全面的评估，对跌倒高风险患者采取针对性的干预措施，向患者和家属详细交代注意事项和预防措施，悬挂“防跌倒”警示牌，做好用药指导，特别是当患者服用镇静、催眠、抗焦虑、抗抑郁、降血压以及任何影响人体平衡的药物时[2]，为站立不稳和步行缓慢的患者提供拐杖或助行器等辅助工具；对安全宣教和预防措施落实效果进行评价和反馈；落实基础护理，加强巡视。 2、护理管理者应加强安全监管，及时发现病区基础设施、环境和日常护理工作中存在的安全隐患，为患者提供安全的住院环境；制定相关护理安全管理制度，定期培训、考核护理人员对安全防范措施的掌握情况；对已发生的不良事件及时分析原因，制定并落实整改措
2019年度应急典型案例分析
国务院和县级以上地方各级人民政府应当采取财政措施，保障突发事 件应对工作所需经费。 正确 突发事件的威胁和危害得到控制或者消除后，履行统一领导职责或者 组织处置突发事件的人民政府应当停止执行依照本法规定采取的应 急处置措施，同时采取或者继续实施必要措施，防止发生自然灾害、事故灾难、公共卫生事件的次生、衍生事件或者重新引发社会安全事 件。 正确 违反《中华人民共和国突发事件应付法》有关规定，编造并传播有关 突发事件事态发展或者应急处置工作的虚假信息，或者明知是有关突 发事件事态发展或者应急处置工作的虚假信息而进行传播的，无论轻 重，依法暂停其业务活动或者吊销其执业许可证。 错误 国务院在总理领导下研究、决定和部署特别重大突发事件的应对工 作；根据实际需要，设立国家突发事件应急指挥机构，负责突发事件 应对工作；必要时，国务院可以派出工作组指导有关工作。 正确
县级以上人民政府及其有关部门应当根据自然灾害、事故灾难和公共 卫生事件的种类和特点，建立健全基础信息数据库，完善监测网络， 划分监测区域，确定监测点，明确监测项目，提供必要的设备、设施， 配备专职或者兼职人员，对可能发生的突发事件进行监测。 正确 根据《中华人民共和国突发事件应对法》的规定，区人民政府应对突 发事件的工作原则是（）。 A：处置为主，预防为辅 B：预防为主、预防与应急相结合 C：预防为主、处置为辅、处置与预防并重 D：处置为主，处置与预防相结合 （）以上人民政府应当整合应急资源，建立或者确定综合性应急救 援队伍。人民政府有关部门可以根据实际需要设立专业应急救援队 伍。 A：省级 B：地市级 C：县级 D：乡镇级 单位或者个人违反本法规定，导致突发事件发生或者危害扩大，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担（）。 A：民事责任 B：刑事责任 C：经济责任 D：行政责任 突发事件发生后，不及时组织开展应急救援工作，造成严重后果的单 位，由所在地履行统一领导职责的人民政府责令停产停业，暂扣或者 吊销许可证或者营业执照，对其处予最高额度（）万元的罚款。
护理不良事件分析
2017年度护理不良事件分析 为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下： 一、2017年护理不良事件按上报科室统计： 科室外 一 科 手 术 室 外 二 科 妇 产 科 内 一 科 内 二 科 内 三 科 中 医 科 儿 科 眼 耳 鼻 喉 新 生 儿 合 计 数 量 5 5 4 2 1 1 1 1 1 1 1 23 说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊科、产房、内三科、儿科上报数量减少。 二、按事件级别统计： 说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少 三、2017年护理不良事件按事件类型统计 类型给 药 事 件 导 管 滑 脱 皮 肤 烫 伤 压 疮 事 件 跌 倒 事 件 其它事件 手 术 延 迟 检 查 延 迟 做 遗 漏 治 疗 器 械 准 备 不 足 留 置 针 封 管 缝 合 针 迸 离 手 指 擦 伤 物 品 清 点 意 外 皮 肤 划 伤 数 4 3 3 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1
说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生 。 四、按当事人层级统计： 层 级 N1级护士 N2级护士 N3级护士 总 计 发生频数 15人次 10人次 1人次 26人次 五、按事件发生班次统计： 以上 各类分析综合汇总如下： 靓点方 面： 1、2017年护理不良事件均为主动上报。 2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。 2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低 最为明显。 存在问题： 1、隐 患事件即四级不良事件上报数量偏少。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。 3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。 4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。 原因分析：隐患事件上报偏少 班次 发生频数 白班 2次 早班 2次 主班 6次 夜班 13次 总计 23次
2015年护理不良事件案例成因分析年度报告
2015年护理不良事件案例成因分析年度报告 为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院2015年不良事件成因分析如下： 一、2015年护理不良事件汇总 护理不良事件共8件： 护理不良事件类型次数你比率% 护理不良事件类型次数男比率% 给药错误 1 12.5 皮试结果未记录 1 12.5 延迟治疗 3 37.6 住院病人跌倒 1 12.5 患儿自行拔针 1 12.5 液体未输完提前拔针 1 12.5 二、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、延迟治疗等。 2、不严格执行医嘱：表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格。 3、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人进行整点巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，导致病人跌倒。 4、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：给药错误，皮试结果不记录等。
5、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。 三、预防护理不良事件发生措施 1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家属签字，以利核对。 2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 3、严格执行分级护理制度，整点巡视病房，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。 4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。 5、护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、褥疮的发生，降低护理风险的发生。 护理部 2015年12月28日
典型信访案例分析
典型案例分析 **月**日，*****有限公司重型专项作业车因交通事故致人死亡，事故发生后，死者家属先后两次组织多人围堵该公司大门，严重干扰了企业的正常生产秩序，给我**的发展环境带来负面影响。此事件发生后，****举办了一次主题讨论会，组织全办干部职工进行讨论，认真分析这起事件由一起单纯的交通事故演变为群体性事件的原因，并结合**实际，切实将讨论成果转化为强大的工作动力和实际行动，推动我**“两个环境”建设工作实现大突破。 讨论会上认为，我****正处于改革开放建设的重要时期，跨越赶超的特殊时期，经济社会快速发展时期，随着改革开放的不断深入和社会主义市场经济体制的加快建立，社会的贫富差距进一步拉大。贫富差距不仅表现为收入差距，还表现在财富占有、教育不公平等方面。这些差距的拉大损坏了社会公正原则，引起社会摩擦，导致矛盾纠纷日益增多。同时，人们的思想意识和价值观念日趋多元化，由单一趋于多元。一些人政治观念经济化、纪律观念自由化、宗旨观念利己化，过分追求自己的利益。一旦自己的利益受损，就产生对社会不满的情绪，采用不和谐的手段来维护自己的利益。在当前的特殊时期，领导干部要进一步正确认识新时期的群体性事件，切实完善工作体制机制，积极预防和妥善处置各类群体性事件，我办主要采取了三点措施： 一、把握好“四项原则”
防治相结合，以防为主的原则。集体上访一般都有一个酝酿、形成、发展的过程，如果我们增强责任心和敏感性，将工作“关口”前移，就容易把问题解决在萌芽状态。实践证明，防，可以维护社会稳定，维护党和政府的威信；治，往往会“治”出群众的对立情绪，甚至“治”出大乱子。因此，防是根本，是治本之策；治是治标，是不得已而为之。 分级负责与各方协作相结合的原则。坚持分级负责，是哪一级的问题归哪一级处理，能根据实际状况准确分析判断各种因素，有利于制定切实可行的解决方案。但过分强调分级负责，如果左右不配合，只能导致工作的被动；因此，必须坚持分级负责与各方协作相结合，上下同心协力，有关部门各司其职才能妥善处理。 相信群众与教育群众相结合的原则。要树立群众观点，相信群众，而不能简单地认为集体上访就是闹事。同时，也要树立教育群众的观点，要给他们讲清政策，讲清集体上访的危害。 坚持原则与解决实际问题相结合的原则。在具体工作中，一方面，对群众的合理要求必须尽可能帮助解决，一时不能解决的，也要讲明情况，取得理解。另一方面，对提出无理要求尤其是利用集体上访向政府施压的“上访专业户”，必须坚持原则，决不能迁就照顾。 二、注意的“五个问题” 在态度上要表明一个“不赞成”。上访是人民群众的权利，正常的上访，党和政府是欢迎的。但是，应该根据《信访条例》向群众讲明白：集体上访的危害性大，我们是不赞成的。
一例跌倒病人案例分析
一例跌倒病人案例分析 时间：2014.7.24 地点：会议室主持人：记录人：参加人员： （护士长）： 昨天晚上我们科室发生了一例患者跌倒事件，患者住院期间发生跌倒是比较常见的不良事件，也是我们需要特别注意的地方，我觉得如何避免患者跌倒是对于护士来讲非常重要的事情，因此今天大家聚集在此一起来讨论患者跌倒的原因，并提出有效的防范措施很有必要。下面让当时的值班护士将患者的基本情况及事情发生的经过向大家汇报一下。（护师）： 患者，男，67岁，系“头晕、头痛一年加重半月伴纳差乏力一周”入院，拟“颈动脉硬化”收住我科。入院后患者给予营养神经、扩血管等支持治疗。患者予7. 23 06：30分洗澡后在卫生间门口发生跌倒，护士听到呼叫后立即奔赴事发地点，协助将患者安置予病房，查看患者神智清楚，无明显外伤存在，测生命体征正常，立即通知医生，告知生命体征情况，协助医生给予患者体格检查，无明显异常。安抚患者情绪，告知安全事项。（护士长）： 将患者的基本病史及事情的发生经过向大家汇报完了，下面大家就该患者跌倒的原因开始讨论，分析可能存在的危险因素，这样能够有效的避免该类时间的发生。（主管护师）： 我来讲一下该患者首先存在的一个护理问题就是躯体移动障碍，大家在平时的工作中也都知道，所以这属于一个高危人群，是我们日常工作中需要重点护理和监护的对象，像该类患者，一定需要我们加强巡视和安全知识的宣教。在思想上，我们也要有安全意识，切记不可掉以轻心。我觉得该患者发生跌倒的原因之
一就是患者的安全告知和护理是欠缺的，需要加强。（护师）： 我同意，我想补充的就是该患者发生跌倒的另一方面是自身的原因，就是患者对自身的评估是欠缺的，该患者自己认为自己可以到卫生间，所以他在入厕的时候没有告知家人也没有通知护士来协助。我不知道该患者是害怕麻烦别人，还是自己相信自己的缘故，总之，他对自己的自身情况的评估是欠缺的。（护士）： 患有糖尿病，此类疾病是易致机体平衡失调的慢性疾病，还有像高血压、糖尿病、脑梗塞后遗症、冠心病等，常常需同时服用多种药物。如降压药，降血糖药，安眠药，镇静药等，特别是镇静催眠药、抗精神病药和麻醉镇痛药，被公认为是跌倒的显著危险因素。因此我认为从患者的疾病因素考虑这也是一个重要的跌倒因素。（护士）： 我从环境因素来考虑，患者发生跌打的原因还包括：患者入住病房后，对环境不熟悉，时有地面潮湿、光滑，光线不足，卫生间、走廊等未加扶手，病床两旁未加床旁栏，床尾摇手柄外露，座椅松动等，这些都是导致患者意外跌倒的因素。其中，因床尾摇手柄使用后未及时归位而导致患者跌倒的情况也是存在的。（护士长）： 大家就该患者发生跌打的原因从几个方面入手分析的很全面，下面就如何预防跌倒现在开始提出你们的意见。（护师）： 我来回答一下，做好患者入院危险因素评估，对于年龄较大、老年女性、心脑血管疾病患者等在入院时护士要做好患者安全评估，从各方面判断是否属于易跌倒高危人群，并标示黄色“防跌倒”醒目标志在床头，以有效提醒护士、患者及陪人提高警惕，预防跌倒。向入院患者介绍病区环境及安全设施，病房规章制
护理不良事件案例成因分析年报告
年护理不良事件案例成因分析年度报告
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Xxx人民医院 2013年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院2013年不良事件报告统计分析如下：2013年从1月至12月，共发生护理不良事件31件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、给药错误. 一、2013年护理不良事件汇总 护理不良事件 项目次数比率 护理不良事件 项目 次数比率 输液外渗、外漏 2 6.4% 违背操作规程 1 3.2% 跌倒/坠床8 25.8% 烫伤 2 6.5% 投诉 1 3.2% 针刺 1 3.2% 给药错误 5 16.1% 输液反应 1 3.2% 腕带标示错误 1 3.2% 查对错误 2 6.5% 漏执行医嘱（治疗/ 护理） 3 9.7% 管道滑脱 3 9.7% 走失 1 3.2%
2013年护理安全不良事件分类汇总图 液体外渗, 6% 针刺事件, 3% 输液反应, 3%跌倒/坠床, 26% 投诉, 3% 给药错误, 16% 管道滑脱, 10% 烫伤, 7% 违背操作规程, 3% 查对错误, 7% 腕带标识错误, 3% 漏执行医嘱, 10% 液体外渗跌倒/坠床投诉 给药错误 腕带标识错误漏执行医嘱违背操作规程烫伤 针刺事件输液反应查对错误管道滑脱 2013年护理不良事件各科室分布图 1234567普 外 科 泌 尿 神 经 外 科 2 妇 产 科 心 血 管 神 经 内 科 骨 科 麻 醉 科 儿 科 急 诊 科 呼 吸 消 化 内 科 感 染 科
突发事件舆论引导典型案例2018
突发事件舆论引导典型案例2018
突发事件舆论引导典型案例 2016年末至2017年末，红黄蓝幼儿园发生教师针扎学童事件，先后经历了刑事审判和民事审判两个阶段，历时一年，特别是在后期民事审判阶段，受北京红黄蓝虐童事件舆论共震波及，此事在全市乃至全国产生了较大范围的影响，现将有关情况梳理汇总如下。 （一）事件经过及舆论引导情况 2016年12月，有自称我市铁西区红黄蓝幼儿园学童家长的网友在互联网上发布孩子疑似被教师针扎的贴文及图片，市互联网信息中心发现此舆情后，及时向市委宣传部有关领导汇报，并按市委宣传部要求第一时间将此舆情专报转至市教育部门和铁西区相关部门。同时，网贴被新华社、央广等中央级媒体发现并给予关注，联系市委宣传部了解事件相关情况。鉴于红黄蓝幼儿园为铁西区教育部门审批的民办教育机构，同时幼儿园驻在地和事件发生地也在铁西区，并且事件调查处置主要由铁西区负责，按照属地管理原则，市委宣传部并不直接了解事件情况及处理进展，故将铁西区委宣传部等相关部门与中央级媒体记者间做好衔接联系，并指导铁西区委宣传部做好媒体应对和舆论引导工作。铁西区按照市委宣传部指导建议，第一时间将事件调查进展情况通过我市政务微博等官方渠道向广大市民群众通报情况，回应社
会关切，理顺家长情绪，压制不良炒作，同时通过向新华社、央广等中央级权威媒体提供及时、准确、透明的信息，引导国内媒体舆论走向，调控舆情，保持平稳，至2017年1月中旬，随着调查结果的逐步公开，舆情得到有效控制。此后，随着案情进展，相关人员被刑事拘留和刑事审判结果等关键环节的信息，也通过我市政务微博和新华社等权威发布渠道向社会推送，充分保障媒体、大众知情权。 2017年10月，北京红黄蓝幼儿园发生虐童事件，在国内产生较大波澜，央视新闻频道法治在线栏目因此对我市红黄蓝虐童事件刑事审判处理情况再次关注，11月中旬三名记者专程赴平采访报道，并与市委宣传部取得联系，要求采访铁西区公安、法院和教育部门相关人员。市委宣传部第一时间向省委宣传部和我市有关领导进行汇报，同时派出专人专车陪同记者开展采访工作，联系沟通铁西区教育、公安、法院等部门做好配合工作，将刑事审判过程中有关真实、权威信息，部分提供给央记记者并接受采访。12月上旬，该案民事赔偿案件正式开庭审理，央视三名记者再次来平，联系市委宣传部要求对庭审进行采访。我们及时将情况向市委和省委宣传部做了汇报，并按照省委宣传部相关要求，采取有效措施，不给央视记者提供通稿和信息，市中级人民法院也按照省高院要求没有给他们提供庭审画面。目前，央视记者对本案中我市各部门的采访和民事审判部分还没有发出相关
突发事件典型案例剖析标准答案
突发事件典型案例剖析 1、【单选题】根据《中华人民共和国突发事件应对法》的规定，区人民政府应对突发事件的工作原则是（）。 A 处置为主，预防为辅 B 预防为主、预防与应急相结合 C 预防为主、处置为辅、处置与预防并重 D 处置为主，处置与预防相结合 正确答案为: B 2、【单选题】（）以上人民政府应当整合应急资源，建立或者确定综合性应急救援队伍。人民政府有关部门可以根据实际需要设立专业应急救援队伍。 A 省级 B 地市级 C 县级 D 乡镇级 正确答案为: C 3、【单选题】单位或者个人违反本法规定，导致突发事件发生或者危害扩大，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担（）。 A 民事责任 B 刑事责任 C 经济责任 D 行政责任 正确答案为: A 4、【单选题】突发事件发生后，不及时组织开展应急救援工作，造成严重后果的单位，由所在地履行统一领导职责的人民政府责令停产停业，暂扣或者吊销许可证或者营业执照，对其处予最高额度（）万元的罚款。 A 5 B 10 C 15 D 20 正确答案为: D 5、【单选题】根据《中华人民共和国突发事件应对法》的规定，可以预警的自然灾害、事故灾难和公共卫生事件的预警级别，按照突发事件发生的紧急程度、发展势态和可能造成的危害程度分为一级、二级、三级和四级，分别用（）表示。 A 红橙黄蓝 B 红橙黄绿 C 红黄绿蓝 D 黄红橙蓝 正确答案为: A 6、【单选题】恢复工作应在事故发生后立即进行，首先使事故（）恢复到相对安全的基本状态，然后逐步恢复到正常状态。 A 发生区域 B 影响生产 C 引发地区 D 影响区域 正确答案为: D 7、【单选题】国家建立统一领导、综合协调、（）、分级负责、属地管理为主的应急管理体制。 A 分类管理 B 分布实施 C 分别组织 D 集中管理