糖皮质激素应用知情同意书

患者姓名性别年龄住院号

尊敬的患者：

您好！您的疾病目前诊断为，须长期应用糖皮质激素治疗。

长期系统应用糖皮质激素将会出现如下副作用，特此向您交待：

1、诱发或加重感染：包括病毒，细菌和真菌等

2、诱发糖尿病，使糖尿病患者血糖升高

3、诱发高血压，使高血压患者血压升高

4、诱发或加重消化道溃疡，导致出血，甚至穿孔

5、少数患者可诱发胰腺炎症或脂肪肝。

6、离子紊乱

7、低钙，骨质疏松，股骨头缺血性坏死

8、可使隐匿的结核播散

9、引发神经系统症状

10、类肾上腺皮质功能亢进症的表现：如向心性肥胖、满月脸、座疮、

水牛背，皮肤变薄、萎缩纹、多毛等，可随药量减量逐渐消退

11、女性可引起月经紊乱或闭经，小儿用药可影响发育

12、糖皮质激素依赖

13、其他一切不可预知的副作用

在治疗中将采取一系列措施预防和减少激素副作用，然而，仍有部分患者难以避免激素副作用的发生，极少数患者可导致死亡。

在已经充分了解糖皮质激素的副作用的基础上，是否同意应用解糖皮质激素请签字（请注明“同意应用”或“不同意应用”如不同意应用而延误病情，后果自负）

是否同意应用患者姓名被授权人姓名及与患

者关系

负责医生：

年月日

糖皮质激素使用知情同意书

精品文档 XX医院糖皮质激素治疗知情同意书临床诊断：XXX 疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 XXX ，需要进行糖皮质激素治疗。糖皮质激素治疗是目前治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、急性尊麻疹、药疹、急性湿疹、红皮病、脓疤型银屑病以及其他自身免疫性疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判糖皮质激素治疗的疗效及副作用。潜在风险和对策：医生告知我如下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1 ?我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策： 1 ）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。 2 ）我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。 3 ）我理解我可能出现继发性高血压、水钠漪留、充血性心力衰竭。 4 ）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。 5 ）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。 6 ）我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。 7 ）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。 8 ）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。 9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。 10 ）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。 11 ）我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。患者知情选择： 1 ?我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了我关于此次治疗的相关问题，除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生目前不可预知的并发症。 2 ?我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 3 ?我并未得到治疗百分之百成功的许诺。患者签名：签名日期：年月日身份证号码：如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日身份证号码：医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

糖皮质激素治疗知情同意书

特殊检查和治疗知情同意书姓名_________性别____年龄_____病区_______床号_____住院病历号________ 特殊检查（治疗）名称：根据患者目前的病情，需进行__________________________检查(治疗)。本医师已针对患者病情，向患者说明该检查(治疗)的必要性及优缺点。由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该检查(治疗)可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。谈话医师签名日期：年月日本人系患者(或受患者委托的代理人)，因患者_________医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受此检查(治疗)，并授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果.因系本人意愿，以后对此不提出异议。 (签署意见)_____________疾病，需行上述检查(治疗)，患者(代理人)签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：日期：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，因患_____________________疾病，需行上述检查(治疗)，医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受此检查(治疗)，由此导致的风险和不良后果由本人承担，因系本人意愿，以后对此不提出异议。 (签署意见) 患者(代理人)签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：日期：年月日时分

糖皮质激素治疗谈话内容糖皮质激素可能发生的不良反应有： 1、盐皮质激素样作用，如钠潴留、某些敏感患者的充血性心力衰竭、钾离子丧失、低钾性碱中毒、高血压等。 2、肌肉骨骼系统：肌无力、类固醇性肌病、骨质疏松、压迫性脊柱骨折、无菌性坏死、病理性骨折等。 3、胃肠道：消化性溃疡、消化道出血、胰腺炎、食管炎、肠穿孔、肝功能异常等。 4、皮肤：伤口愈合延迟、皮肤薄脆、瘀点和瘀斑、局部皮肤萎缩等。 5、神经系统：颅内压增高、假性脑肿瘤、癫痫发作、精神紊乱、眩晕等。 6、内分泌：月经失调、出现柯兴氏体态、抑制儿童生长、抑制垂体——肾上腺皮质轴、糖耐量降低、引发潜在的糖尿病、增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的要求。 7、眼：引发后房囊下白内障、青光眼、增加眼部继发真菌或病毒感染的机会。 8、代谢：蛋白质分解造成负氮平衡。 9、免疫系统：掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应。 10、其它：过敏反应、心脏停搏、支气管痉挛、低血压或高血压、心律不齐等。 11、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。 12、以上共_________项已经知情。谈话医师签名患者(代理人)签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：日期：年月日时分

应用糖皮质激素治疗知情同意书

xx医院应用糖皮质激素治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：临床诊断：病理诊断：根据本例患者的病史、临床表现及临床检查，进一步治疗需要应用糖皮质激素（甲基强的松隆及强的松片等)，现在主任医师和负责医生向家属及患者本人交代应用糖皮质激素过程中可能出现的副作用如下：一、激素增加血液的粘稠度，可能增加各种血栓形成；二、激需治疗肾脏疾病的同时可降低机体的免疫力，增加各种感染发生机会，增加肝炎病毒的活动和复制肝功能异常；三、激素可抑制肾上腺皮质功能，突然停用激素可能出现急性肾上腺皮质危象，严重可危及生命；四、激素可引起葡萄糖耐量异常，甚至在应用激素过程中出现糖尿病，部分患者在激素减量或停药后血糖可自行恢复正常：个别患者会成为糖尿病患者；五、激素应用可使血压升高，或使质有高血压进一步升高；六、激素可导致骨质疏松，甚至引起股骨头无菌性坏死；七、激素可引起女性患者月经紊乱以致停经，大部分患者在激素减量或停药后月经可自行恢复正常；八、神经系统病变；神经改变、兴奋、激动、失眠，甚至变态、谵妄等；可诱发精神病及癫痫发作；九、其他：肥胖、多毛、疼疮、紫纹、胃及十二直肠溃疡甚至出血穿孔等、胰腺炎、胰腺坏死、眼内压升高、并发白内障、钠和水潴流水肿、低血钾、延长创伤愈合、小儿应用过久可能影响生长发育、可使血白细胞升高、肝功异常等。十、由于患者病理类型的特殊性，单纯激系治疗可能无效(在治疗满疗程后，必要时需要加用其他类型免疫抑制剂) 患者本人存在的特殊情况：现在向家属及患者交代：临床治疗中观察到出现上述副作用时，积极采取有关处置，要求患者及其家属在肾脏疾病治疗过程中严格遵照医嘱用药、定期复查并随时与经治医生取得联系，以使上述副作用的发生程度减低。患者及（或）家属如果同意应用激素，请您仔细阅读上述应用糖皮质激素过程中可能出现的各种副作用，并签字如下：经治医生签字：患者本人：签字意见：家属（或监护人/法定代理人）：签字意见：签字日期：年月日

糖皮质激素使用知情同意书

糖皮质激素使用知情同意书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：因患者现患有病，根据您的病情，需要使用糖皮质激素治疗（常规使用方法：口服、静脉推注、静脉滴注、静脉滴注后序贯口服、冲击治疗、肌肉注射、局部封闭注射、雾化吸入、大面积外用等），若不及时使用，可能会导致治疗延误等严重后果，甚至危及生命。糖皮质激素具有抑制免疫、抗炎、抗过敏、抗毒、抗休克等作用。但在全身使用或全身大面积外用糖皮质激素治疗过程中可能出现如下并发症或副作用： 1.代谢：血糖升高、糖尿病或加重糖尿病病情，血脂异常，蛋白质分解，低蛋白血症，负氮平衡等。 2.体液与电解质紊乱：水钠潴留，低血钾，下肢乃至全身浮肿等。 3.消化系统：诱发或加重胃肠病变，延缓溃疡愈合，重者可导致消化道穿孔、出血等；对少数患者可诱发脂肪肝或胰腺炎等。 4.心血管系统：引起高血压或加重高血压：引起动脉粥样硬化，血管脆性增加、冠心病、充血性心力衰竭，各种心律失常等心血管疾病；还可引起脑卒中等。 5.免疫系统：可抑制细胞和体液免疫反应以及天然免疫反应，导致皮试假阴性；可诱发和掩盖各种感染或使体内原有潜在感染病灶扩散，出现机会感染（包括细菌、真菌、病毒以及其他病原体），甚至加重感染，导致感染扩散，出现败血症、脓毒血症甚至死亡。 6.神经系统：可兴奋神经系统，引起激动、睡眠障碍、失眠等，偶可导致神经失常、诱发癫痫发作、性格改变及重度抑郁等慢性精神疾病表现。 7.眼睛的影响：可引起角膜溃疡，眼内压增高，视力下降，可加重青光眼、白内障等眼部疾病。 8.内分泌系统：向心性肥胖（满月脸、水牛背）、月经失调（女性）、肾上腺功能减退等。 9.肾上腺皮质功能不全和反跳现象：可导致肾上腺皮质萎缩和功能不全。长期大剂量用药后，减量过快或突然停药，或停药短时间内遇有应激情况时

糖皮质激素药物知情同意书

糖皮质激素药物治疗及不良反应知情同意书姓名性别年龄床号病案号临床目前诊断：过敏史：一、药物名称：二、用药目的：三、此药品经过国家药品监督管理局批准，广泛应用于临床治疗，有较高的安全性，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在正确使用该药物时可能出现如说明书中所述的种种不良反应： 1、免疫系统：抑制免疫反应，造成感染扩散，潜伏感染发作，机会性感染。 2、体液及电解质紊乱：水钠潴留、低钾、低钙。 3、心血管系统：心力衰竭、高血压。 4、肌肉骨骼系统：肌无力、骨质疏松、病理性骨折、股骨头坏死。 5、内分泌系统：抑制儿童生长发育、糖耐性减低、月经失调、柯兴氏病表现为肥胖、多毛。 6、胃肠道：消化性溃疡穿孔及出血，胰腺炎、食道炎、肠穿孔等。 7、神经系统：颅内压升高，假脑瘤。 8、皮肤与代谢：妨碍伤口愈合，瘀点、瘀斑。蛋白质异化作用引起负氮平衡。 9、眼部：后方囊下白内障，眼内压升高，眼球突出等。四、出现不良反应的治疗对策：不良反应多为长期大量应用时出现，应用激素过程中常规监测血压，电解质，并给予补钙，如出现不良反应，我们会立即采取相应措施进行对症处理，对危及生命的不良反应，处理的同时向家属紧急征求意见，来不及征求家属意见时，将先紧急实行输血，深静脉置管，心肺复苏，电除等抢救生命的措施，希望得到家属的理解，同意。医师签字签字日期年月日时分五、家长监护人委托人意见：我对知情同意书中内容有了全面了解，并完全理解上述提及的条可能发生的并发症及风险，对于我的问题，医师已给予我充分的理解。我为应用糖皮质激素药物治疗。（同意/不同意）（患儿姓名）签字与患儿关系签字日期年月日时分

激素治疗知情同意书

激素治疗知情同意书 XXXXXXXXXXXXXXX医院激素治疗知情同意书患者姓名性别年龄住院号患者因患病，有激素治疗指征，定于近日开始激素治疗。实行激素治疗是为了达到治疗疾病的目的，但在治疗疾病的同时可能会发生并发症，这些并发症可能会危及生命。对此，将激素治疗的有关事宜向您说明，如有疑问，请在填写激素治疗同意书前向医师咨询。现将可能发生的并发症说明如下： 1. 体液与电解质紊乱：钠潴留、体液潴留、某些敏感患者的充血性心力衰竭、钾离子丧失、低钾性碱中毒、高血压。 2. 肌肉骨骼系统：肌无力、类固醇性肌病、骨质疏松、压迫性脊椎骨折、无菌性坏死、病理性骨折。 3. 胃肠道：可能穿孔或出血的消化道溃疡、消化道出血、胰腺炎、食管炎、肠穿孔。 4. 皮肤：妨碍伤口愈合，皮肤薄脆，瘀点和瘀斑，反复局部皮下注射可能引起局部皮肤萎缩。 5. 神经系统：颅内压升高，癫痫发作，服用皮质类固醇可能出现下列精神紊乱的症状：欣快感，失眠，情绪变化，个性改变及重度抑郁直至明显的精神病表现，眩晕。 6. 内分泌：月经失调，出现柯兴氏体态，抑制儿童生长，抑制垂体-肾上腺皮质轴，糖耐量降低，引发潜在的糖尿病，增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。 7. 眼：长期使用糖皮质激素可能引起后房囊下白内障，青光眼（可能累及视神经），并增加眼部继发真菌或病毒感染的机会。为防治角膜穿孔，糖皮质激素应慎用于眼部单纯疱疹患者。眼内压增高，眼球突出等。 8. 代谢：因蛋白质分解造成的负氮平衡。 9. 免疫系统：掩盖感染，潜在感染发作，机会性感染，过敏反应。

10. 其他意外：心脏停博，支气管痉挛，低血压或高血压，心律不齐等。患者或家属对以上激素治疗过程中可能发生的副作用、并发症经医生的说明已充分知情，同意接受激素治疗，深信医院医护人员善尽医疗责任避免意外的发生。如意外一旦发生而经医生的积极抢救无效，危及患者生命或遗留并发症、后遗症，患者家属表示充分理解。患者签字：如果患者不能签字，由家属或患者委托人签名，请说明如下同意人签名：身份证号：与患者的关系：住址：电话：医师：日期：年月日

糖皮质激素应用知情同意书

德江县人民医院肾上腺糖皮质激素治疗知情同意书姓名：罗来强病区：骨一床号：54 住院号（或门诊号）：020******* 糖皮质激素是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素，具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，临床上可使用大剂量的糖皮质激素用于抗炎、抗过敏、抗中毒、抗休克等的治疗。目前糖皮质激素类药物是临床应用较多的一类药物，但同时也有较多副作用。可能出现的激素的副作用： 1. 静脉迅速大剂量用药可能发生局部及全身性过敏反应。如面部、鼻粘膜、眼睑肿胀；荨麻疹；胸闷、气短、喘鸣等。 2. 长期服用可能引起水、盐、糖、电介质及脂肪代谢紊乱，表现为肥胖，皮肤紫纹、痤疮、多毛，水肿，高血压、低血钾，高脂血症，糖尿病等。 3. 可能诱发或加重感染及消化性溃疡。 4. 可能出现神经精神症状，如失眠、抑郁等。 5. 可能导致骨量下降及骨质疏松症。 6. 长期使用可引起肾上腺皮质萎缩或功能不全。 7. 反跳现象。 8. 其他：可能出现肌无力，肌萎缩，甚至肌炎，眼压增高，甚至青光眼，无菌性骨坏死，皮质腺功能减退等，以及其他意外情况。针对可能的不良反应处理如下： 1. 尽量用最小有效量与较短疗程治疗。 2. 密切观察病情变化，监测血压。 3. 部分疾病必须长期或终身用药，须经常复查血常规、血脂、血．糖、电解质、肝功能，必要时做细菌培养或内镜等相关检查。 4. 大剂量或长程治疗时应及时加用防治不良反应药物，如抗骨质疏松药，胃乳膜保护剂及其他相关药物。以上情况已向患者或／和家属说明，患者或／和家属表示理解并愿意接受以上治疗方案。患者或受委托人（签名）与病人关系医师（签名）谈话日期

糖皮质激素药物知情同意书

'. ;. 糖皮质激素药物治疗及不良反应知情同意书姓名性别年龄床号病案号临床目前诊断：过敏史：一、药物名称：二、用药目的：三、此药品经过国家药品监督管理局批准，广泛应用于临床治疗，有较高的安全性，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在正确使用该药物时可能出现如说明书中所述的种种不良反应： 1、免疫系统：抑制免疫反应，造成感染扩散，潜伏感染发作，机会性感染。 2、体液及电解质紊乱：水钠潴留、低钾、低钙。 3、心血管系统：心力衰竭、高血压。 4、肌肉骨骼系统：肌无力、骨质疏松、病理性骨折、股骨头坏死。 5、内分泌系统：抑制儿童生长发育、糖耐性减低、月经失调、柯兴氏病表现为肥胖、多毛。 6、胃肠道：消化性溃疡穿孔及出血，胰腺炎、食道炎、肠穿孔等。 7、神经系统：颅内压升高，假脑瘤。 8、皮肤与代谢：妨碍伤口愈合，瘀点、瘀斑。蛋白质异化作用引起负氮平衡。 9、眼部：后方囊下白内障，眼内压升高，眼球突出等。四、出现不良反应的治疗对策：不良反应多为长期大量应用时出现，应用激素过程中常规监测血压，电解质，并给予补钙，如出现不良反应，我们会立即采取相应措施进行对症处理，对危及生命的不良反应，处理的同时向家属紧急征求意见，来不及征求家属意见时，将先紧急实行输血，深静脉置管，心肺复苏，电除等抢救生命的措施，希望得到家属的理解，同意。医师签字签字日期年月日时分五、家长监护人委托人意见：我对知情同意书中内容有了全面了解，并完全理解上述提及的条可能发生的并发症及风险，对于我的问题，医师已给予我充分的理解。我为应用糖皮质激素药物治疗。（同意/不同意）（患儿姓名）签字与患儿关系签字日期年月日时分

糖皮质激素使用知情同意书

WORD格式可以任意编辑 XX医院糖皮质激素治疗知情同意书临床诊断：XXX 疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有XXX ，需要进行糖皮质激素治疗。糖皮质激素治疗是目前治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、急性尊麻疹、药疹、急性湿疹、红皮病、脓疤型银屑病以及其他自身免疫性疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判糖皮质激素治疗的疗效及副作用。潜在风险和对策：医生告知我如下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策： 1）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。 2）我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。 3）我理解我可能出现继发性高血压、水钠漪留、充血性心力衰竭。 4）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。 5）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。 6）我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。 7）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。 8）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。 9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。 10）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。 11）我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。患者知情选择： 1．我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了我关于此次治疗的相关问题，除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生目前不可预知的并发症。 2．我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。3．我并未得到治疗百分之百成功的许诺。患者签名：签名日期：年月日身份证号码：如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日身份证号码：医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名：签名日期：年月日专业资料整理分享

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XX医院糖皮质激素治疗知情同意书临床诊断：XXX 疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有XXX ，需要进行糖皮质激素治疗。糖皮质激素治疗是目前治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、急性尊麻疹、药疹、急性湿疹、红皮病、脓疤型银屑病以及其他自身免疫性疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判糖皮质激素治疗的疗效及副作用。潜在风险和对策：医生告知我如下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1 ．我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策： 1 ）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。 2 ）我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。 3 ）我理解我可能出现继发性高血压、水钠漪留、充血性心力衰竭。 4 ）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。 5 ）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。 6 ）我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。 7 ）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。 8 ）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。 9 ）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。 10 ）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。 11 ）我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。患者知情选择： 1 ．我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了我关于此次治疗的相关问题，除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生目前不可预知的并发症。 2 ．我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 3 ．我并未得到治疗百分之百成功的许诺。患者签名：签名日期：年月日身份证号码：如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日身份证号码：医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名：签名日期：年月日

应用糖皮质激素治疗知情同意书

XX医院应用糖皮质激素治疗知情同意书患者姓名： ___________ 性别：________ 年龄：______ 科室：__________ 病案号： _______ 临床诊断： __________________________________________________ 病理诊断： __________________________________________________ 根据本例患者的病史、临床表现及临床检查，进一步治疗需要应用糖皮质激素（甲基强的松隆及强的松片等），现在主任医师_________________ 和负责医生____________ 向家属及患者本人交代应用糖皮质激素过程中可能岀现的副作用如下：一、激素增加血液的粘稠度，可能增加各种血栓形成：二、激需治疗肾脏疾病的同时可降低机体的免疫力，增加各种感染发生机会，增加肝炎病毒的活动和复制肝功能异常；三、激素可抑制肾上腺皮质功能，突然停用激素可能出现急性肾上腺皮质危象，严重可危及生命；四、激素可引起匍萄糖耐量异常，甚至在应用激素过程中出现糖尿病，部分患者在激素减量或停药后血糖可自行恢复正常：个别患者会成为糖尿病患者：五、激素应用可使血圧升髙，或使质有高血压进一步升髙；六、激素可导致廿质疏松，甚至引起股卄头无菌性坏死；七、激素可引起女性患者月经紊乱以致停经，大部分患者在激素减量或停药后月经可自行恢复正常；八、神经系统病变；神经改变、兴奋、激动、失眠，甚至变态、谑妄等；可诱发精神病及癫痫发作：九、其他：肥胖、多毛、疼疮、紫纹、胃及十二直肠溃疡甚至岀血穿孔等、胰腺炎、胰腺坏死、眼内压升高、并发白内障、钠和水潴流水肿、低血钾、延长创伤愈合、小儿应用过久可能影响生长发育、可使血白细胞升高、肝功异常等。十、由于患者病理类型的特殊性，单纯激系治疗可能无效（在治疗满疗程后，必要时需要加用其他类型免疫抑制剂）患者本人存在的特殊情况：现在向家属及患者交代：临床治疗中观察到出现上述副作用时，积极采取有关处置，要求患者及其家属在肾脏疾病治疗过程中严格遵照医嘱用药、左期复查并随时与经治医生取得联系，以使上述副作用的发生程度减低。患者及（或）家属如果同意应用激素，请您仔细阅读上述应用糖皮质激素过程中可能岀现的各种副作用，并签字如下：经治医生签字： ____________________ 患者本人： ________________________ 签字意见：___________________________________ 家属（或监护人/法定代理人）：_________________________ 签字意见： ________________ 签字日期：年

糖皮质激素使用知情同意书

XX医院糖皮质激素治疗知情同意书临床诊疗：XXX 疾病介绍和治疗建议医生已见告我患有XXX，需要进行糖皮质激素治疗。糖皮质激素治疗是当前治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、急性尊麻疹、药疹、急性湿疹、红皮病、脓疤型银屑病以及其余自己免疫性疾病的常用手段之一，是快速控制和缓解病情以拯救生命或重要器官功能的必需治疗举措。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判糖皮质激素治疗的疗效及副作用。暗藏风险和对策：医生见告我以下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常有的风险可能没有在此列出。详细的治疗剂量依据不一样样病人的状况有所不一样样，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的详细内容，假如我有特其余问题可与我的医生讨论。 1．我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策： 1）我理解我出现感染的机率细风险可能增添，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。 2）我理解我可能出现血糖、血脂异样，如继发糖耐量异样或继发糖尿病。 3）我理解我可能出现继发性高血压、水钠漪留、充血性心力弱竭。 4）我理解我可能出现肢体脂肪从头散布、向心性肥胖等。 5）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。 6）我理解我可能出现骨质松弛、股骨头坏死等。 7）我理解我可能出现继发性精神改变（欢乐、浮躁、失眠、抑郁、冷淡、幻觉、妄图等）。 8）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部状况。 9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反响。 10）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗见效不理想。 11）我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗见效。患者知情选择： 1．我的医生已经见告我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症细风险、可能存在的其余医疗代替方案而且解答了我对于此次治疗的有关问题，除上述状况外，本医疗举措尚有可能发生当前不能够预知的并发症。 2．我同意在治疗中医生能够依据我的病情对预约的治疗方式做出调整。3．我并未得到治疗百分之百成功的承诺。患者署名：署名日期：年月日身份证号码：假如患者没法签订知情同意书，请其受权的家属在此署名：患者受权家属署名：与患者关系：署名日期：年月日身份证号码：医生陈说：我已经见告患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症细风险、可能存在的其余医疗代替方案而且解答了患者对于此次治疗的有关问题。医生署名：署名日期：年月日（此文档部分内容根源于网络，若有侵权请见告删除，文档可自行编写改正内容，