中医(专长)-中医内科学-脾胃病证

脾胃病证

脾胃病证

胃痛

胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。本病在脾胃肠病证中最为多见，人群中发病率较高，中药治疗效果颇佳。

要点一概述

“胃脘痛”之名最早记载于《内经》，如《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者，腹膜胀，胃脘当心而痛。”并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关，如《素问·六元正纪大论》说：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”《灵枢·经脉》说：“脾，足太阴之脉……入腹属脾络胃……是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰。”唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛，与属于心经本身病变的心痛相混。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》说：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬，大陷胸汤主之。”这里的心下痛实是胃脘痛。

又如《外台秘要·心痛方》说：“足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛，其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也。”这里说的心痛也是指胃脘痛。宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑，如《三因极一病证方论·九痛叙论》曰：“夫心痛者，在《方论》有九痛，《内经》则曰举痛，一曰卒痛，种种不同，以其痛在中脘，故总而言曰心痛，其实非心痛也。”直至金元时代，《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。

此后，明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容，如《证治准绳·心痛胃脘痛》曰：“或问丹溪言痛即胃脘痛然乎？曰：心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉?”《医学正传·胃脘痛》说：“古方九种心痛……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。……气在上者涌之，清气在下者提之，寒者温之，热者寒之，虚者培之，实者泻之，结者散之，留者行之。”

《医学真传·心腹痛》还指出了要从辨证去理解和运用“通则不痛”之法，书中说：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”为后世辨治胃痛奠定了基础。

现代医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴，均可参考本节进行辨证论治，必要时结合辨病处理。

要点二病因病机

（一）胃痛的病因

胃痛的病因主要为外感寒邪，饮食所伤，情志不遂，脾胃虚弱等。

1.寒邪客胃。寒属阴邪，其性凝滞收引。胃脘上部以口与外界相通，气候寒冷，寒邪由口吸入，或脘腹受凉，寒邪直中，内客于胃，或服药苦寒太过，或寒食伤中，致使寒凝气滞，胃气失和，胃气阻滞，不通则痛。正如《素问，举痛论篇》所说：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛。”

2.饮食伤胃。胃主受纳腐熟水谷，其气以和降为顺，故胃痛的发生与饮食不节关系最为密切。若饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞，致使胃气失和，胃中气机阻滞，不通则痛；或五味过极，辛辣无度，或恣食肥甘厚味，或饮酒如浆，则伤脾碍胃，蕴湿生热，阻滞气机，以致胃气阻滞，不通则痛，皆可导致胃痛。故《素问·痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《医学正传·胃脘痛》曰：“初致病之由，多因纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎爝，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，……故胃脘疼痛。”

3.肝气犯胃。脾胃的受纳运化，中焦气机的升降，有赖于肝之疏泄，《素问·宝命全形论篇》所说的“土得木而达”即是这个意思。所以病理上就会出现木旺克土，或土虚木乘之变。忧思恼怒，情志不遂，

肝失疏泄，肝郁气滞，横逆犯胃，以致胃气失和，胃气阻滞，即可发为胃痛。所以《杂病源流犀烛·胃病源流》谓：“胃痛，邪干胃脘病也。……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”肝郁日久，又可化火生热，邪热犯胃，导致肝胃郁热而痛。若肝失疏泄，气机不畅，血行瘀滞，又可形成血瘀，兼见瘀血胃痛。胆与肝相表里，皆属木。胆之通降，有助于脾之运化及胃之和降。《灵枢·四时气》曰：“邪在胆，逆在胃。”若胆病失于疏泄，胆腑通降失常，胆气不降，逆行犯胃，致胃气失和，肝胆胃气机阻滞，也可发生胃痛。

4.脾胃虚弱。脾与胃相表里，同居中焦，共奏受纳运化水谷之功。脾气主升，胃气主降，胃之受纳腐熟，赖脾之运化升清，所以胃病常累及于脾，脾病常累及于胃。若素体不足，或劳倦过度，或饮食所伤，或过服寒凉药物，或久病脾胃受损，均可引起脾胃虚弱，中焦虚寒，致使胃失温养，发生胃痛。若是热病伤阴，或胃热火郁，灼伤胃阴，或久服香燥理气之品，耗伤胃阴，胃失濡养，也可引起胃痛。肾为先天之本，阴阳之根，脾胃之阳，全赖肾阳之温煦；脾胃之阴，全赖肾阴之滋养。若肾阳不足，火不暖土，可致脾阳虚，而成脾肾阳虚，胃失温养之胃痛；若肾阴亏虚，肾水不能上济胃阴，可致胃阴虚，而成胃肾阴虚，胃失濡养之胃痛。

此外，若气滞日久，血行瘀滞，或久痛入络，胃络受阻，或胃出血后，离经之血未除，以致瘀血内停，胃络阻滞不通，均可引起瘀血胃痛。《临证指南医案·胃脘痛》早已有关于这种病机的论述：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”若脾阳不足，失于健运，湿邪内生，聚湿成痰成饮，蓄留胃脘，又可致痰饮胃痛。

（二）胃痛的基本病机及转化

胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主受纳、腐熟水谷，其气以和降为顺，不宜郁滞。上述病因如寒邪、饮食伤胃等皆可引起胃气阻滞，胃失和降而发生胃痛，正所谓“不通则痛”。胃痛的病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密切。肝属木，为刚脏，性喜条达而主疏泄；胃属土，喜濡润而主受纳。肝胃之间，木土相克。肝气郁结，易于横逆犯胃，以致中焦气机不通，发为胃痛。肝与胃是木土乘克的关系。若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结，病情至此，则胃痛加重，每每缠绵难愈。

脾与胃同居中焦，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复等，均能引起脾气虚弱，运化失职，气机阻滞而为胃痛。脾阳不足，则寒自内生，胃失温养，致虚寒胃痛。如脾润不及，或胃燥太过，胃失濡养，或阴虚不荣，脉失濡养，致阴虚胃痛。阳虚无力，血行不畅，涩而成瘀，可致血瘀胃痛。

胃痛早期由外邪、饮食、情志所伤者，多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂，如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等。胃痛的病理因素主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。其基本病机是胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。胃痛的病理变化比较复杂，胃痛日久不愈，脾胃受损，可由实证转为虚证。若因寒而痛者，寒邪伤阳，脾阳不足，可成脾胃虚寒证；若因热而痛，邪热伤阴，胃阴不足，则致阴虚胃痛。虚证胃痛又易受邪，如脾胃虚寒者易受寒邪；脾胃气虚又可饮食停滞，出现虚实夹杂证。

此外，胃痛还可以发生变证，如胃热炽盛，迫血妄行，或瘀血阻滞，血不循经，或脾气虚弱，不能统血，而致便血、呕血。大量出血，可致气随血脱，危及生命。若脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，火热内结，腑气不通，腹痛剧烈拒按，导致大汗淋漓，四肢厥逆的厥脱危证。或日久成瘀，气机壅塞，胃失和降，胃气上逆，致呕吐反胃。若胃痛日久，痰瘀互结，壅塞胃脘，可形成噎膈。

要点三诊断和类证鉴别

（一）胃痛的诊断要点

1.以上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。

2.常伴食欲不振、恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。

3.发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史。发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。

（二）类证鉴别

1.胃痛与真心痛

真心痛是心经病变所引起的心痛证。多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急，正如《灵枢·厥病》曰：“真心痛手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”其病变部位、疼痛程度与特征、伴有症状及其预后等方面，与胃痛有明显区别。

2.胃痛与胁痛

胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。两者具有明显的区别。

3.胃痛与腹痛

腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。

此外，肝、胆、脾、胰病变所引起的上腹胃脘部疼痛还应结合辨病予以排除。

要点四辨证论治

（一）胃痛的辨证要点

1.辨寒热

外受寒凉或过食生冷而发病或加重，胃中绞痛，得温熨或饮热汤则痛减，口淡不渴或渴饮而不欲咽者属寒；胃中灼痛，痛势急迫，得冷饮或冷熨而痛减，口干渴或口苦者属热。

2.辨虚实

凡属暴痛，痛势剧烈，病而拒按，食后痛甚或痛而不移，病无休止者属实；若疼痛日久或反复发作，痛势绵绵，痛而喜按，得食痛减，或劳倦加重、休息后减轻者属虚。壮年新病者多实；年高久病者多虚。补而痛剧者为实，攻而痛甚者为虚。

3.辨气血

从疼痛的性质而言，若以胀痛为主，伴有嗳气者属于气滞；痛如针刺或刀割或伴吐血、黑便者属于血瘀。从疼痛的部位而言，若以游走不定、攻冲作痛者为气滞；痛处固定或扪之有积块者为血瘀。从病程而论，初病多在气，久病多入血。

4.辨在胃、在肝、在脾

在胃多属胃病初发，常因外感、伤食所引起，症见胃脘胀痛、闷痛，嗳气，痛无休止，大便不爽，脉滑等。在肝多属反复发作，每与情志不遂有关，胃脘胀痛连及胁肋，窜走不定，太息为快，脉弦等。在脾多属久病，胃中隐痛，饥时为甚，进食可缓，劳倦则重，休息则轻，面色萎黄，疲乏无力，大便溏薄，脉缓等。

（二）胃痛的治疗原则

治法上常以理气和胃止痛为基本原则，但须审症求因，审因论治。邪实者以祛邪为急，正虚者以扶正当先，虚实夹杂者又应邪正兼顾。古有“通则不痛”的治痛大法，但在辨治胃痛时，不能把“通”狭义地理解为通下之法，而应从广义的角度去理解和运用。散寒、消食、理气、泄热、化瘀、除湿、养阴、温阳等治法，均可起到“通”的作用。在审因论治的同时，适当配合辛香理气之品，往往能加强止痛功效。但服用此类药物，应中病即止，不可太过，以免伤津耗气。临证时应“谨守病机，各司其属”，辩证地运用通法。

如《医学真传·心腹痛》曰：“所痛之部，有气血阴阳之不同，若概以理气消导为治，漫云通则不痛，夫通则不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也，若必以下泄为通，则妄矣。”正是说明这个道理。古人所说的“胃以通为补”亦应同样理解。

（三）胃痛的分证论治

1.寒邪客胃证

胃痛暴作，恶寒喜暖，得温则痛减，遇寒则痛增，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。

治法：温胃散寒，行气止痛。

代表方：良附丸加减。

常用药：良附丸方中高良姜温胃散寒，香附行气止痛。

陈皮—理气和胃——木香、乌药甘草—益气和中

高良姜—温胃散寒——荜拨、干姜、吴茱萸、生姜

加减：如兼见恶寒、头痛等风寒表证者，可加苏叶、藿香等以疏散风寒；若兼见胸脘痞闷，胃纳呆滞，嗳气或呕吐者，是为寒夹食滞，可加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜等以消食导滞，降逆止呕。若寒邪郁久化热，寒热错杂，可用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。

临证备要——本证常用散寒药物：高良姜、香附、干姜、吴茱萸、寒宜温：荜拨、刀豆子、川椒、附子、肉桂、荜澄茄、草豆蔻等。痛宜通：木香、茄南香、檀香、藿香、沉香、乌药、青皮、陈皮、厚朴、砂仁、豆蔻。

名老中医经验——寒痛散（魏雅君）：九香虫9g，砂仁、木香、檀香、甘草各3g。共研细末，分成9包，每服1包，日3次。治疗寒滞作痛，神经性胃痛，肝胃气痛。消化性溃疡疼痛剧烈，遇寒而作，制川乌6g、肉桂3g、乳香9g、九香虫9g、高良姜3g。

2.饮食伤胃证

胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。

治法：消食导滞，和胃止痛。

代表方：保和丸加减。

常用药：本方用山楂、神曲、莱菔子消食导滞，健胃下气；半夏、陈皮、茯苓健脾和胃，化湿理气；连翘散结清热，共奏消食导滞和胃之功。

加减：若脘腹胀甚者，可加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞；若胃脘胀痛而便闭者，可合用小承气汤或改用枳实导滞丸以通腑行气；胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥，便秘者，为食积化热成燥，则合用大承气汤以泄热解燥，通腑荡积。

3.肝气犯胃证

胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。

治法：疏肝解郁，理气止痛。

代表方：柴胡疏肝散加减。

常用药：方中柴胡、白芍、川芎、香附疏肝解郁，陈皮、枳壳、甘草理气和中，诸药合用共奏疏肝理气，和胃止痛之效。

加减：如胃痛较甚者，可加川楝子、延胡索以加强理气止痛；泛酸者加乌贼骨、煅瓦楞子中和胃酸。痛势急迫，嘈杂吐酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热之证，改用化肝煎或丹栀逍遥散加黄连、吴茱萸以疏肝泄热和胃。

临证备要——①《临证指南医案》：“肝为起病之源，胃为传变之所”。慢性胃炎常见食后饱胀、嗳气、泛恶、胃痛等症状，如用药不注意轻灵疏通，则可使症状加重，不利于病情的好转。故虽见脾胃之虚以参、黄芪、白术、甘草益气健脾，亦须配伍陈皮、半夏、木香以理气和胃；虽见胃阴亏虚而用石斛、麦冬、沙参等品以清养胃阴，也当佐川楝子、绿萼梅、佛手等药物以疏肝醒胃（胡建华）

②小柴胡汤治疗胃痛（魏雅君）虚寒胃痛，小建中汤加黄芪本属对症之施，但有的患者服之不应，每投小柴胡汤收效甚速。其义在以疏为导，以通为主，更有和胃降逆、扶正之功。故虚劳内伤、中气不足、

土受木克之见阳涩阴弦脉象者皆可用之，可疏肝之郁，补中之虚，宣胃之滞，使枢机升降，仲景曰：“上焦得通，津液得下，胃之因和”。柴胡用量宜大，黄芩易白芍。

③延年半夏汤（岳美中）方载《外台》：半夏12g、槟榔6g、桔梗3g、枳实3g、前胡6g、鳖甲9g、人参3g、吴茱萸3g、生姜3g，水煎服，日1剂。适应症：

（1）胃脘部疼痛剧烈，痛及左侧胸部及肩胛部；

（2）患者屈其上体抵压疼痛之部位，以冀图减轻疼痛者；

（3）疼痛时发时止；

（4）嗳气欠伸，呕吐后疼痛可缓解者。

4.湿热中阻证

胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清化湿热，理气和胃。

代表方：清中汤加减。

常用药：方中黄连、栀子清热化湿，半夏、茯苓、白豆蔻健脾祛湿，陈皮、甘草理气和胃。

加减：湿偏重者加苍术、藿香燥湿醒脾；热偏重者加蒲公英、黄芩清胃泄热；气滞腹胀者加厚朴、枳实以理气消胀；纳呆少食者，加神曲、谷芽、麦芽以消食导滞。

临证备要——①本证可见于慢性胃炎，胃镜象见浅表糜烂、充血及浅表溃疡者加连翘、蒲公英、半枝莲；分泌物粘稠—加生苡仁、冬瓜仁；有十二指肠内容物反流者—加少量生大黄（3-6g）或制大黄，或加入黄芩、半夏、生姜，疗效较佳。

②小陷胸汤治疗湿热气滞型胃脘痛（急、慢性胃炎）（王长瀛）方中半夏燥湿化痰，下气散结，消胸腹痰湿之滞，治心下急痛、痞坚，温走散，和胃之力颇著。黄连清热解毒，泻心胃肝胆之实火，燥肠胃积滞之湿邪，气寒味苦，健胃之功独长。栝楼实甘寒滑润，性降属阴，清肺胃之热而涤痰导滞，宽中下气，消胀散结，降火且不犯胃气，润燥而通利大肠。合用之则辛开苦降，润燥相济，善治湿（痰热）互结之内阻，恢复中焦胃气之冲和。用之使湿（痰热）清化气机调畅而疼痛自止。胀满嗳气较著加香附、枳壳、川楝子、莱菔子、桔梗；嘈杂吞酸加栀子、竹茹、公英、石斛、生麦芽；痛剧加元胡、没药或细辛。

5.瘀血停胃证

胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。

治法：化瘀通络，理气和胃。

代表方：失笑散合丹参饮加减。

常用药：蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁等。

加减：若胃痛甚者，可加延胡索、木香、郁金、枳壳以加强活血行气止痛之功；若四肢不温，舌淡脉弱者，当为气虚无以行血，加党参、黄芪等以益气活血；若口干咽燥，舌光无苔，脉细，为阴虚无以濡养，加生地、麦冬以滋阴润燥。

临证备要——

①重视活血化瘀药物的配伍：溃疡及其周缘充血、水肿、糜烂是活动期溃疡的基本病变，且溃疡病多有病程较长、反复发作的特点，即“病久多瘀”。而活血化瘀药物可使局部组织血管扩张，血流加速，改善血运及组织营养状态，从而消除充血、水肿，以促使炎症的吸收及溃疡面的愈合。

②胃痛久发有瘀者用小栝楼1只，红花2.4g炙甘草6g，水煎服。疼痛顽固者，加醋五灵脂，增强活血止痛之功（颜亦鲁）。

③胃阴不足，瘀热内阻——乌英合剂（程中凯）：乌贼骨、蒲公英、生地黄、白芍、麦冬、乳香、炙甘草。

④益中活血汤：黄芪30g、肉桂8g、吴茱萸10g、丹参15g、乳香8g、没药8g、生蒲黄15g、三棱10g、莪术10g、川芎12g、乌药10g。温中散寒，理气活血，消肿生肌。主治慢性萎缩性胃炎（孙咸茂）。

6.胃阴亏耗证

胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消痩乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。

治法：养阴益胃，和中止痛。

代表方：一贯煎合芍药甘草汤加减。

常用药：沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、川楝子、芍药、甘草等。

加减：若见胃脘灼痛、嘈杂泛酸者，可加珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸以制酸；大便干燥难解，宜加火麻仁、瓜蒌仁等润肠通便；若阴虚胃热可加石斛、知母、黄连养阴清胃。

临证备要——津枯宜生：西洋参、石斛、生谷芽、生鸡内金、荷叶、绿萼梅、乌梅、木瓜（胃酸不足，可酸甘化阴）。

7.脾胃虚寒证

胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。

治法：温中健脾，和胃止痛。

代表方：黄芪建中汤加减。

常用药：黄芪、桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣等。

加减：若泛吐清水较多，宜加干姜、制半夏、陈皮、茯苓以温胃化饮；胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐，肢冷，可加理中丸以温中散寒；若兼有形寒肢冷，腰膝酸软，可用附子理中汤温肾暖脾，和胃止痛。

临证备要——

①黄芪健中汤是公认的治疗消化性溃疡的有效方剂。

②甘草粉蜜汤（《金匮要略》）：甘草60g米粉30g蜂蜜120g。先煎甘草去渣，后下粉、蜜煎少许，频服，日1剂。此类胃痛有时用六君子汤、小建中汤、里中汤之类疗效不好，以此方治疗每获良效。

③胃痛治肾（祝堪予）钟乳石方：钟乳石30g、黄柏10g、肉桂6、5g、公英30g、甘草6g。适用于寒热错综、虚实夹杂、脾胃不和的溃疡病。钟乳石甘温入肾，温阳以暖脾，补虚损。肉桂辛甘大热，入脾肾两经，温肾阳，暖脾火，除冷积，通血脉。（肉桂皮油可刺激胃液分泌，促进消化功能，并可缓解胃肠痉挛以止痛）。黄柏清热燥湿，滋肾降火。公英清热解毒且能健胃（单味公英治疗溃疡病，有促进溃疡面愈合的效用）。甘草补中健脾，缓急止痛，调和药物。

《内经》谓：“肾者，胃之关也”。李中梓认为先天之本在肾，后天之本在脾，“精血之司在命门，水谷之司在脾胃，故命门得先天之司，脾得后天之司也，是以水谷之海，本赖先天之主。”赵献可也认为饮食入胃，譬如水谷在锅中，必须火煮才能熟。这个火就是命门之火，在下焦蒸熟，始能运化。因此他提出补脾不如补肾的观点。

④溃疡病可参用外科治法（巫君玉）气滞血瘀在溃疡病中带有贯穿性，与外科肿疡的形成机制（气滞→血瘀→红肿成疡）相似，故可应用清热消肿、活血化瘀、托里定痛、养血生肌、益气生血，药如：蒲公英、金银花（清热败毒消肿）地、芍、归、芎（养血和血生肌）乳、没、丹参、三七（活血化瘀）、黄芪（益气生血生肌），运用得当，均可获良效。

专方辨证论治

一、消化性溃疡

1.胃乐汤党参15g、黄芪40g、白芍20g、元胡10g、甘草10g、珍珠层粉3g、（分2次冲）、枯矾2g、水煎服，日1剂。健脾益气。

2.健胃愈疡汤加减党参15g、黄芪30g、柴胡15g、白芍15g、白芨15g、青黛6g、珍珠层粉2g（分冲）、

甘草3g、水煎服，日1剂。健脾益气，疏肝和胃。

3.溃疡合剂黄芪20g、当归9g、白延胡9g、白芍12g、香附10g、乌药7g、肉桂3g、甘草9g、白芨12g、乌贼骨15g。水煎两次，浓缩至75ml，每服20-30ml，饭前30分钟服，日3次，连服6周1疗程。温中健脾，行气止痛。

二、慢性胃炎

1.益中活血汤黄芪30g、肉桂8g、吴茱萸10g、乳香8g、没药8g、生蒲黄13g、三棱10g、莪术10g、川芎12g、乌药12g、丹参15g。水煎服，日1剂。补中益气，养胃健脾，活血散瘀。

2.养胃汤党参、黄芪各30g、蒲公英、白花蛇舌草、瓦楞子、鱼腥草、大枣各20g、乌梅、桂枝、丹参、赤芍、甘草各10g。水煎服，日1剂。益气活血清热。

3.半夏泻心汤加减法半夏、白术、赤芍各12g、干姜5g、党参、公英各15g、黄连6g、砂仁6g、鸡内金、枳实各10g、甘草6g。水煎服，日1剂。健脾和胃，开结除痞。

三、胃黏膜脱垂症

1.加减补中益气汤党参、黄芪各15g、白术12g、柴胡、陈皮、元胡、枳壳各9g、升麻6g、半夏10g、山楂15g、黄连6g、甘草3g。水煎服。日1剂。脸皮理气，和胃止呕。

2.升提活血汤黄芪30g、党参、升麻、柴胡、公英、枳实、肉桂、蒲黄、三棱、莪术、丹皮各10g、细辛5g、红花12g、川芎15g、丹参30g、甘草6g。水煎服，日1剂。益气健脾，或血化瘀。

四、十二指肠炎

1.胃脘痛方炙刺猬皮、九香虫、佛手、元胡粉（冲）、甘草各4.5g，黄连6g、白芍、金铃子、香橼皮各9g、煅瓦楞12g、吴茱萸1.5g。水煎服，日1剂。或血化瘀，理气止痛。

2.肝胃百合汤柴胡、黄芩、乌药、川楝子、郁金各10g，百合30g、丹参15g、党参、蒲公英各12g、牡蛎15g。水煎服，日1剂。疏肝理气，泻热和胃。

【转归预后】

病之初多属实证，表现为寒凝、食积、气滞之候；病情发展，寒邪郁久化热，或食积日久，蕴生湿热，或气郁日久化火，气滞而致血瘀，可出现寒热互结等复杂证候；且日久耗伤正气，则可由实转虚，而转为阳虚、阴虚，或转为虚劳之证。某些病例尚可因气滞血瘀，瘀久生痰，痰瘀互结，内生积块；或因血热妄行，久瘀伤络，或脾不统血，引起吐血、便血等，皆属胃痛的常见转归。胃痛预后一般较好，实证治疗较易，邪气去则胃气安；虚实并见者则治疗难度较大，且经常反复发作。若影响进食，化源不足，则正气日衰，形体消瘦。若伴有吐血、便血，量大难止，兼见大汗淋漓，四肢不温，脉微欲绝者，为气随血脱的危急之候，如不及时救治，亦可危及生命。

预防调护

1.饮食调摄生活规律，养成良好的饮食规律，忌暴饮暴食，饥饱无常。胃痛发作时进流质或半流质饮食，少食多餐，清淡易消化食物为主，忌食粗糙多纤维食物、尽量避免进食浓茶、咖啡和辛辣食物，进食宜细嚼慢咽。

2.精神调摄保持精神舒畅，避免精神紧张、恼怒。

3.慎用对胃有刺激的药物如水杨酸、肾上腺皮质激素等。

【结语】

胃痛以上腹胃脘部疼痛为主要临床特征。需与痞满、心痛、胁痛等相鉴别。本病常由外感寒邪，饮食伤胃，情志不遂，脾胃虚弱，以及气滞、瘀血、痰饮等病因所致，可一种病因单独致病，也可多种病因共同致病。病变部位主要在胃，与肝脾关系密切，与胆肾也有关。基本病机为胃气阻滞，胃络瘀阻，胃失所养，不通则痛。本病之初病机较单纯，多为寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃湿热等，属

实证；久则常由实转虚，而见脾胃虚寒、胃阴不足等，属虚证。也有起病即见脾胃虚寒者，也属虚证。病久因实致虚，或因虚致实，以及多种因素相互影响，可以形成寒热虚实并见的复杂证候。

辨证方面以辨寒、热、虚、实，以及在气、在血为要点，治法上常以理气和胃止痛为基本原则。应遵叶天士“远刚用柔”和“忌刚用柔”之说，理气不可损伤胃阴。本病预后一般较好，转归主要有胃脘积块和便血、吐血等。对胃痛患者，要特别强调饮食和精神方面的调摄，它是治疗及预防不可或缺的措施。

【文献摘要】

《灵枢·邪气脏腑病形》：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下，取之三里也。”

《三因极一病证方论·九痛叙论》：“夫心痛者，……以其痛在中脘，故总而言之曰心痛，其实非心痛也，……若十二经络外感六淫，则其气闭塞，郁于中焦，气与邪争，发为疼痛，属外所因；若五脏内动，汨以七情，则其气痞结，聚于中脘，气与血搏，发为疼痛，属内所因；饮食劳逸，触忤非类，使脏气不平，痞隔于中，食饮遁疰，变乱肠胃，发为疼痛，属不内外因。”

《景岳全书·心腹痛》：“胃脘痛证，多有因食，因寒，因气不顺者，然因食因寒，亦无不皆关于气。盖食停则气滞，寒留则气凝。所以治痛之要，但察其果属实邪，皆当以理气为主。”

《临证指南医案·胃脘痛》：“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则可知其治血之当然也，凡气既久阻，血也因病，循行之脉络自痹，而辛香理气，辛柔和血之法，实为对待必然之理。”

《顾氏医镜·胃脘痛》：“须知拒按者为实，可按者为虚；痛而胀闭者多实，不胀不闭者多虚；喜寒者多实，爱热者多虚；饱则甚者多实，饥则甚者多虚；脉实气粗者多实，脉少气虚者多虚；新病年壮者多实，久病年老者多虚；补而不效者多实，攻而愈剧者多虚。必以望、闻、问、切四者详辨，则虚实自明“试题：胃痛胃阴亏耗证的临床表现。

『参考答案』：

临床表现：胃脘隐隐灼痛（2分），似饥而不欲食（1分），口燥咽干（1分），五心烦热（1分），消瘦乏力（1分），口渴思饮（1分）。大便干结（1分），舌红少津（1分），脉细数（1分）。

试题：简述胃痛胃阴亏耗证的治法与代表方剂。

『参考答案』：

1.治法：养阴益胃（3分），和中止痛。（3分）

2.代表方剂：一贯煎合芍药甘草汤加减。（4分）

病案1：

乔某，男，25岁，未婚，工人。2015年12月25日初诊。

患者3小时前因饮酒过量，出现胃脘部疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，纳呆恶心，舌红，苔黄腻，脉滑数。

痞满

痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部。本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满，又可称胃痞。

要点一概述

《内经》有“痞”、“痞塞”、“痞隔”等。病因——饮食不节、起居不适和寒气为患等。《素问·太阴阳明论》：“饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则满闭塞。”《素问·异法方异论》：“脏寒生满病”。

痞满病名首见于《伤寒论》，张仲景在《伤寒论》中明确指出：“满而不痛者，此为痞。”而且还说：“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之。”将痞满与结胸作了鉴别，并创诸泻心汤治疗，一直为后世医家所效法。

隋.巢元方《诸病源候论·诸否候》：“诸否者，营卫不和，阴阳隔绝，脏腑痞塞而不宣，故谓之否。”“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。”

朱震亨《丹溪心法·痞》：“痞者与否同，不通泰也。”“胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也。”

张景岳《景岳全书·痞满》：“痞者，痞塞不开之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”并将痞满分为虚实两端：“凡有邪有滞而胀者，实痞也，无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可消可散，虚痞虚满者，非大加温不补不可。”

根据痞满的临床表现，现代医学的慢性胃炎（包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎）、功能性消化不良、胃下垂等疾病，若以上腹胀满不舒为主症时，可参照本节内容辨证论治。

要点二病因病机

（一）病满的病因

1.感受外邪

外感六淫，表邪入里或误下伤中→邪气乘虚内陷→结于胃脘，阻塞中焦气机→升降失司

《伤寒论》：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”

2.内伤饮食

暴饮暴食，咨食生冷，过食肥甘，嗜酒无度→损伤脾胃→纳运无力→食滞内停→痰湿中阻→气机被阻→痞满

《伤寒论》：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满。”

3.情志失调

抑郁恼怒，情志不遂→肝气郁滞，失于疏泄→乘脾犯胃→脾胃升降失常→痞满

忧思伤脾→脾气受损，运化失职→胃府失和→气机不畅→痞满

（二）痞满的基本病机及转化

脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅。肝主疏泄，调节脾胃气机。肝气条达，则脾升胃降，气机顺畅。上述病因均可影响到胃，并涉及脾、肝，使中焦气机不利，脾胃升降失职，而发痞满。

痞满的基本病位在胃，与肝、脾的关系密切。中焦气机不利，脾胃升降失职为导致本病发生的病机关键。病理性质不外虚实两端，实即实邪内阻（食积、痰湿、外邪、气滞等），虚为脾胃虚弱（气虚或阴虚），虚实夹杂则两者兼而有之。

要点三诊断和类证鉴别

（一）痞满的诊断要点

1.临床以胃脘痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。

2.发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。

3.多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。

（二）类证鉴别

1.痞满与胃痛

两者病位同在胃脘部，且常相兼出现。然胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷不适为患，可累及胸膈；胃痛病势多急，压之可痛，而胃痞起病较缓，压无痛感，两者差别显著。

2.痞满与鼓胀

两者均为自觉腹部胀满的病证，但鼓胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主症；胃痞则以自觉满闷不舒，外无胀形为特征；鼓胀发于大腹，胃痞则在胃脘；鼓胀按之腹皮绷急，胃痞却按之柔软。如《证治汇补·痞满》曰：“痞与胀满不同，胀满则内胀而外亦有形，痞满则内觉满塞而外无形迹。”

3.痞满与胸痹

胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺内外疼痛之证，以胸闷、胸痛、短气为主症，偶兼脘腹不舒。如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“胸痹气急胀满，胸背痛，短气”。而胃痞则以脘腹满闷不舒为主症，多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不适，并无胸痛等表现。

4.痞满与结胸

两者病位皆在脘部，然结胸以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征；痞满则在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特点。

要点四辨证论治

（一）痞满的辨证要点

1.辨虚实

外邪所犯，食滞内停，痰湿中阻，湿热内蕴，气机失调等所成之痞皆为有邪，有邪即为实痞；脾胃气虚，无力运化，或胃阴不足，失于濡养所致之痞，则属虚痞。痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力者为实痞；饥饱均满，食少纳呆，大便清利，脉虚无力者属虚痞。

2.辨寒热

痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者属寒；而痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者为热。临证还要辨虚实寒热的兼夹。

（二）痞满的治疗原则

痞满的基本病机是中焦气机不利，脾胃升降失宜。所以，治疗总以调理脾胃升降、行气除痞消满为基本法则。根据其虚、实分治，实者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补消并用。扶正重在健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。祛邪则视具体证候，分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法。

（三）痞满的分证论治

1.实痞

（1）饮食内停证

脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。

治法：消食和胃，行气消痞。

代表方：保和丸加减。

常用药：山楂、神曲、莱菔子、制半夏、陈皮、茯苓、连翘等。

临证备要——残余性胃炎常见湿食滞胃，表现为食欲不振，不知饥，口粘不渴，饮食稍不当，即觉脘腹痞胀，舌苔腻，治宜祛湿泄浊，消积除胀。

药用：佩兰、法半夏、炒陈皮、鸡内金、炒枳壳、山楂、神曲、炒苡仁等。

（2）痰湿中阻证

脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚腻，脉沉滑。

治法：除湿化痰，理气和中。

代表方：二陈平胃汤加减。

常用药：制半夏、苍术、藿香、陈皮、厚朴、茯苓、甘草等。

（3）湿热阻胃证

脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。

治法：清热化湿，和胃消痞。

代表方：泻心汤合连朴饮加减。

常用药：大黄、黄连、黄芩、厚朴、石菖蒲、制半夏、芦根、栀子、豆豉等。

临证备要——慢性浅表性胃炎常见实热证，表现为肝胃郁热，胃气郁滞者，以大黄黄连泻心汤为主方，加枳壳、白蒺藜、赤芍、公英、八月扎、桃仁、香橼皮。若湿热并重者，可用温胆汤加减：法半夏、枳壳、陈皮、竹茹、生姜、厚朴、黄连、藿香、薏苡仁、滑石、冬瓜皮、焦三仙。泛酸加左金丸或方中加吴茱萸1-2g，煅瓦楞15g。

（4）肝胃不和证

脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

治法：疏肝解郁，和胃消痞。

代表方：越鞠丸合枳术丸加减。

常用药：香附、川芎、苍术、神曲、栀子、枳实、白术、荷叶等。

临证备要——胃下垂属于肝脾失调者，加味四逆散：柴胡、白芍、枳壳、黄芪、鸡内金、砂仁，生麦芽、甘草（王荫龙）

2.虚痞

（1）脾胃虚弱证

脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法：补气健脾，升清降浊。

代表方：补中益气汤加减。

常用药：黄芪、党参、白术、炙甘草、升麻、柴胡、当归、陈皮等。

临证备要——胃下垂常见本型。也可选用益气举陷汤（袁大仲）：黄芪120g、防风3g、炒白术9g、炒枳实15g、煨葛根12g、山茱萸15g，水煎服。

临证备要——胃下垂属于脾胃阳虚者，宜温胃健中，益气升阳，方如健中温脾汤：党参、白术、干姜、白芍、升麻、炒枳壳、炙甘草。若胃下垂引起胃脘痛，病情迁延不愈，情绪不遂的“肝寒犯胃”，方用吴茱萸汤合延年半夏汤：吴茱萸、半夏、桔梗各10g，太子参、柴胡各12g，干姜、炒枳壳、鳖甲各6g，焦槟榔、肉桂各3g（后下）。

慢性浅表性胃炎也可见中虚寒证，以香砂六君子汤为主加减治疗。

慢性萎缩性胃炎属于中虚气滞者，可用补中消痞汤：党参、白术、黄芪、枳实、白芍、桂枝、丹参、炙甘草、生姜、大枣。

（2）胃阴不足证

脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。

治法：养阴益胃，调中消痞。

代表方：益胃汤加减。

常用药：生地、麦冬、沙参、玉竹、香橼等。

速记：痞满食保湿二中，热泻肝柴阴益胃

临证备要——胃下垂属于脾阴亏虚者，可用人参固本汤：人参、熟地、生地、白芍、天麦冬、五味子、知母、陈皮、炙甘草。在滋阴养脾的同时少佐益气升提之品：黄芪、炒枳壳、升麻等。偏胃阴亏虚者，药用石斛、沙参、生地、天花粉、芦根、乌梅、麦冬、玉竹；或清燥养营汤：知母、花粉、当归、生地、白芍、陈皮、甘草、灯芯草等。脾虚夹滞者，方用枳实参朴汤：白术20g、人参6g、茯苓12g、枳实、陈皮、厚朴、半夏、莱菔子、槟榔各10g、砂仁、黄连、干姜各5g、炒麦芽15g、炙甘草3g。

慢性浅表性胃炎属于胃阴虚证者，可以沙参麦冬汤加减：南北沙参、麦冬、生地、枇杷叶、石斛、天花粉、白芍、谷麦芽、乌梅、炙甘草、蒲公英。慢性萎缩性胃炎属胃阴虚者以清中消痞汤治疗：太子参、麦冬、半夏、柴胡、生白芍、炒栀子、丹皮、青皮、丹参、甘草。

预防调摄

1.饮食调摄：节制饮食，勿暴饮暴食；饮食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒及生冷之品。

2.精神调摄：保持乐观开朗，心情舒畅。

3.慎起居，适寒温，防六淫。注意腹部保暖。

4.适当参加体育锻炼，增强体质。

呕吐

呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，临床呕与吐常同时发生，故合称为呕吐。

要点一概述

呕吐的病名最早见于《内经》，并对其发生的原因论述甚详。

汉·张仲景在《金匮要略》中，对呕吐的脉证治疗阐述详尽，制定了行之有效的方剂，如小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等，并且认识到呕吐有时是人体排出胃中有害物质的保护性反应。治疗不应止呕，当因势利导，祛邪外出。

根据本病的临床表现，呕吐可以出现于现代医学的多种疾病之中，如神经性呕吐、急性胃炎、胃黏膜脱垂症、幽门痉挛、幽门梗阻、贲门痉挛、十二指肠壅积症等。例如肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、尿毒症、心源性呕吐、颅脑疾病，表现以呕吐为主症时，亦可参考本节辨证论治，同时结合辨病处理。

要点二病因病机

（一）呕吐的病因

1.外邪犯胃

2.饮食不节

3.情志失调

4.病后体虚

（二）呕吐的基本病机及转化

呕吐的发病机理总属胃失和降，胃气上逆。其病理表现不外虚实两类，实证因外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃，以致胃气痞塞，升降失调，气逆作呕；虚证为脾胃气阴亏虚，运化失常，不能和降。其中又有阳虚、阴虚之别。一般初病多实。若呕吐日久，损伤脾胃，脾胃虚弱，可由实转虚。亦有脾胃素虚，复因饮食所伤，而出现虚实夹杂之证。

要点三诊断和类证鉴别

（一）呕吐的诊断要点

1.初病呕吐量多，吐出物有酸腐气味，久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。

2.新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒，发热，脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴有精神萎靡，面色萎黄，脉弱无力等。

3.本病常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。

（二）类证鉴别

1.呕吐与噎膈

呕吐与噎膈，皆有呕吐的症状。然呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食哽噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。呕吐大多病情较轻，病程较短，预后尚好。而噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。

2.呕吐与反胃

呕吐与反胃，同属胃部的病变，其病机都是胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表现。但反胃系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，终至完谷尽吐出而始感舒畅。呕吐是以有声有物为特征，因胃气上逆所致，有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同，临诊之时，是不难分辨的。

3.呕吐物的鉴别

呕吐病证有寒、热、虚、实之别，根据呕吐物的性状及气味，也可以帮助鉴别。若呕吐物酸腐量多，气味难闻者，多属饮食停滞，食积内腐；若呕吐出苦水、黄水者，多由胆热犯胃，胃失和降；若呕吐物为酸水、绿水者，多因肝热犯胃，胃气上逆；若呕吐物为浊痰涎沫者，多属痰饮中阻，气逆犯胃；若呕吐清水，量少，多因胃气亏虚，运化失职。

要点四辨证论治

（一）呕吐的辨证要点

1.辨虚实

如《景岳全书·呕吐》指出：“呕吐一证，最当详辨虚实。”实证多由感受外邪、饮食停滞所致，发病较急，病程较短，呕吐量多，呕吐物多有酸臭味。虚证多属内伤，有气虚、阴虚之别，呕吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力等症。

2.辨呕吐物

呕吐物的性质常反映病变的寒热虚实、病变脏腑等。如酸腐难闻，多为食积内腐；黄水味苦，多为胆热犯胃；酸水绿水，多为肝气犯胃；痰浊涎沫，多为痰饮中阻；泛吐清水，多属胃中虚寒，或有虫积；黏沫量少，多属胃阴不足。

（二）呕吐的治疗原则

呕吐总的病机因胃气上逆所致，故治以和胃降逆为原则，结合具体症状辨证论治。偏于邪实者，治宜祛邪为主，邪去则呕吐自止。分别采用解表、消食、化痰、解郁等法。偏于正虚者，治宜扶正为主，正复则呕吐自愈。分别采用健运脾胃、益气养阴等法。虚实兼夹者当审其标本缓急主次而治之。

（三）呕吐的分证论治

1.实证

（1）外邪犯胃证

突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。

治法：疏邪解表，化浊和中。

代表方：藿香正气散加减。

常用药：藿香、紫苏、白芷、大腹皮、厚朴、半夏、陈皮、白术、茯苓、生姜等。

（2）食滞内停证

呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，舌苔厚腻，脉滑实。

治法：消食化滞，和胃降逆。

代表方：保和丸加减。

常用药：山楂、神曲、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、连翘等。

（3）痰饮内阻证

呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。

治法：温中化饮，和胃降逆。

代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。

常用药：半夏、生姜、茯苓、白术、甘草、桂枝等。

（4）肝气犯胃证

呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，舌质红，苔薄腻，脉弦。

治法：疏肝理气，和胃降逆。

代表方：四七汤加减。

常用药：苏叶、厚朴、半夏、生姜、茯苓、大枣等。

2.虚证

（1）脾胃气虚证

食欲不振，食入难化，恶心呕吐，脘部痞闷，大便不畅，舌苔白滑，脉象虚弦。

治法：健脾益气，和胃降逆。

代表方：香砂六君子汤加减。

常用药：党参、茯苓、白术、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁等。

（2）脾胃阳虚证

饮食稍多即吐，时作时止，面色白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄，

舌质淡，脉濡弱。

治法：温中健脾，和胃降逆。

代表方：理中汤加减。

常用药：人参、白术、干姜、甘草等。

（3）胃阴不足证

呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉象细数。

治法：滋养胃阴，降逆止呕。

代表方：麦门冬汤加减。

常用药：人参、麦冬、粳米、甘草、半夏、大枣等。

速记：呕邪藿香食保和，痰夏肝气四七煎，脾香阳理胃阴麦。

噎膈

噎膈是指吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。噎即噎塞，指吞咽之时哽噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。噎虽可单独出现，而又每为膈的前驱表现，故临床往往以噎膈并称。

要点一概述

《内经》，称之“隔”（古“隔”同“膈”）。隋唐医家多将噎膈病分而论之，巢元方《诸病源候论》分为五噎：气噎、忧噎、食噎、劳噎、思噎与五膈：忧、恚、气、寒、热膈。至宋代严用和在《济生方》中首先提出噎膈病名，后世医家沿用至今。

《素问·阴阳别论》：“三阳结，谓之膈”《素问·通评虚实论》：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病的影响较大。

宋·严用和的《济生方》指出饮食、酒色、年龄均与本病有关：“倘或寒温失宜，食饮乖度，七情伤感，气神俱忧……结于胸膈则成膈，气流于咽嗌，则成五噎。”

元·朱丹溪《脉因证治·噎膈》指出：“血液俱耗，胃脘亦槁”，提出“润养津血，降火散血”的治疗大法。

清·李用粹《证治汇补·噎膈》：认为噎有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七情之变，提出“化痰行瘀”法。

张景岳《景岳全书·噎膈》注重从脾肾治疗：“凡治噎膈大法，当以脾肾为主。……治脾者，宜以温养，治肾者宜从滋润，舍此二法，他无捷径也。”

《杂病源流犀烛·噎膈反胃关格源流》：“治法始终养血润燥为主，而辛香燥热之品，概勿轻下。”

叶天士《临证指南医案·噎膈反胃》：指出噎膈的病机为“脘管窄隘”。

根据噎膈的临床表现，现代医学中的食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食管憩室、食道炎、食道狭窄、胃神经症等，均可参照本节内容辨证论治。

要点二病因病机

（一）噎膈的病因

1.饮食不节

2.七情内伤

3.久病年老

（二）噎膈的基本病机及转化

噎膈的基本病变与发病机理总属气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘而致。病位在食道，属胃所主。病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关，因三脏之经络皆与食道相连，从而影响食道的功能。七情内伤、饮食不节、年老肾虚可致肝、脾、肾三脏功能失常。

病理性质总属本虚标实。本病初期，以标实为主，痰、气、瘀三者交互搏结。久则气郁化火，或痰瘀生热，伤阴耗液，病由标实转为正虚为主，病情由轻转重。

要点三诊断和类证鉴别

（一）噎膈的诊断要点

1.轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。

2.重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消痩。

3.病人常有情志不畅、酒食不节、年老肾虚等病史。

（二）类证鉴别

1.噎膈与反胃

两者皆有食入即吐的症状。噎膈多系阴虚有热，主要表现为吞咽困难，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多属阳虚有寒，主要表现为食尚能入，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐。如《医学读书记·噎膈反胃之辨》说：“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不噎则并不反矣。其反胃之病，则全不噎食，或迟或速，自然吐出，与膈病何相干哉?”

2.噎嗝与梅核气

二者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气，无吞咽困难及饮食不下的症状。如《证治汇补·噎膈·附梅核气》所说：“梅核气者，痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，状如梅核。”即咽中有梗塞不舒的感觉，无食物哽噎不顺，或吞咽困难，食入即吐的症状。

要点四辨证论治

（一）噎膈的辨证要点

本病早期轻症仅有吞咽之时哽噎不顺，全身症状不明显，病情严重则吞咽困难呈进行性加重，食常复出，甚则胸膈疼痛，滴水难入。临床应辨标本主次。标实当辨气结、痰阻、血瘀三者之不同。本虚多责之于阴津枯槁为主，发展至后期可见气虚阳微之证。

1.辨明虚实

因忧思恼怒，饮食所伤，寒温失宜，而致气滞血瘀，痰浊内阻者为实；因热饮伤津，房劳伤肾，年老肾虚，而致津枯血燥，气虚阳微者属虚。新病多实，或实多虚少；久病多虚，或虚中夹实。吞咽困难，梗

塞不顺，胸膈胀痛者多实；食道干涩，饮食难下，或食入即吐者多虚。然而临证时，多为虚实夹杂之候，尤当详辨。

2.分别标本

噎膈以正虚为本，夹有气滞、痰阻、血瘀等标实之证。初起以标实为主，可见梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气频作等气郁之证；胸膈疼痛，痛如针刺，痛处不移等瘀血之候；胸膈满闷，泛吐痰涎等痰阻的表现。

后期以正虚为主，出现形体消瘦，皮肤干枯，舌质红少津等津亏血燥之候；面色白，形寒气短，面浮足

肿等气虚阳微之证。临证时应仔细辨明标本的轻重缓急。

（二）噎膈的治疗原则

本病的治疗应权衡本虚标实的程度，酌情处理。初期重在治标，宜理气、化痰、消瘀、降火为主；后期重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳为主。然噎膈之病，病机复杂，虚实每多兼夹，当区别主次兼顾。

（三）噎膈的分证论治

1.痰气交阻证

吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。

治法：开郁化痰，润燥降气。

代表方：启膈散加减。

常用药：郁金、砂仁、丹参、沙参、贝母、茯苓、杵头糠、荷叶蒂等。

临证备要——

①噎膈初期表现为吞咽哽咽感，较少出现饮食不入，病人的饮食与健康状况均较好，若能抓住时机恰当治疗，不少患者可以治愈。临证还可选用四七汤、温胆汤、四磨饮。

②本期常用疏肝理气药物：柴胡、郁金、苏梗、青陈皮、川楝子、佛手、枳壳、金果榄、绿萼梅、合欢皮、白芍、木香。

③痰气交阻，血瘀气滞，治宜化痰解郁，调理气血（施今墨）：桃杏仁、大力子、法半夏各6g，怀牛膝10g、厚朴5g、桔梗5g、薤白10g、莱菔子6g、代赭石（旋覆花6g、同布包）12g、全栝楼20g、莱菔英6g、茜草根10g、丹参15g、陈皮碳6g。

④疏肝解郁治噎膈（王士荣）：食道中上段前壁憩室，肝气郁滞，痰气交阻，治宜疏肝解郁，和胃降逆：金铃子5g、木蝴蝶6g、绿萼梅5g、郁金5g、白芍9g、木瓜3g、代赭石15g、煅牡蛎15g、乌梅肉5g、北沙参9g、生甘草5g。

2.瘀血内结证

饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形体消瘦，舌质紫暗，脉细涩。

治法：滋阴养血，破血行瘀。

代表方：通幽汤加减。

常用药：生地、熟地、当归、桃仁、红花、丹参、三七、五灵脂、乳香、没药、蜣螂虫、海藻、昆布、贝母等。

临证备要——

①本证为邪盛正虚，因瘀血阻于食道，患者胸膈疼痛明显，致饮食难进，或随入吐出，甚至水饮难下。由于饮食不入，化源告竭，病人很快出现衰竭状态，或伤及血络，引起吐血等危重证候。由于梗阻明显汤药难进，治疗时应采取综合疗法以降逆开膈。常用活血化瘀药物：桃仁、红花、没药、五灵脂、三棱、莪术、山甲、郁金、当归等。

②开关利膈丸（姚荷生）：当归尾、木香、炒枳实、厚朴、生大黄、黄药子、藏红花、桃仁、山慈姑、蕃泻叶、甘草。

3.津亏热结证

食入格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊矢，形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤，舌质光红，干裂少津，脉细数。

治法：滋阴养血，润燥生津。

代表方：沙参麦冬汤加减。

常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹、乌梅、芦根、白蜜、竹茹、生姜汁、半枝莲等。

临证备要——本证以热结为主，但已耗伤阴津，温燥药固然不宜用，清热泻火之苦寒药如黄连、黄柏、黄芩、栀子等也当少用，因苦能化燥劫阴。生姜汁和胃之呕，韭菜汁和胃消瘀，但皆偏于辛温，多用也能伤阴，故用量宜少。梨汁、藕汁、牛乳甘寒濡润，本证用之甚佳，若药源不足，可改用沙参、麦冬、玉竹、白蜜等养阴生津之品。

4.气虚阳微证

水饮不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足肿，面色白，形寒气短，精神疲惫，腹胀，舌质淡，苔白，

脉细弱。

治法：温补脾肾。

代表方：补气运脾汤加减。

常用药：黄芪、党参、白术、砂仁、茯苓、甘草、陈皮、半夏、生姜、大枣等。

速记：痰启津沙淤通幽，气虚阳微补运脾。

临证备要——本证进入晚期阶段，往往正气衰微，形体消瘦，阴液大伤而转化为阴虚阳结，或命门火衰，火不暖土，转为脾肾阳虚证。阴虚阳结治宜甘寒濡润：沙参、麦冬、石斛、白芍、橘皮、生地、竹茹、天花粉、炙甘草。口干甚者加梨汁、藕汁、人乳、芦根汁、甘蔗汁等；大便燥结加桃仁、杏仁、火麻仁。脾肾阳虚者治宜益气温阳：附子、干姜、党参、白术、肉桂、炙甘草、益智仁、诃子肉等。

预防调护

1.改善不良饮食习惯，戒烟酒，避免进食过快、过烫、咀嚼不足及过食酸菜、泡菜等。避免食用发霉的食物，如霉花生、霉玉米。管好用水，防止污染，减少水中亚硝酸盐含量。加强营养，多食蔬菜、水果。

2.及时治疗食管慢性疾病：食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症、食管疤痕性狭窄、憩室及食管溃疡等。

3.加强护理，嘱患者每餐进食后，可饮少量的温开水或淡盐水，以冲淡食管内积存的食物和黏液，预防食管黏膜损伤和水肿。饮食宜清淡，易消化，避免辛辣刺激性食物。做好心理护理工作，帮助病人克服悲观、紧张、恐惧等不良情绪，关心帮助患者树立信心和勇气，积极配合治疗。

4.保持心情舒畅，适当锻炼身体，增强体质。

辨病用药

石打穿、铁树叶、白花蛇舌草、白茅根、半枝莲、蜀羊泉。选加1-2种。

单方验方

1.东风丸（神农丸）马钱子500g、甘草60g、糯米30g，研末为丸，如绿豆大。片剂每片含马钱子量25mg，每次服1片，每天2-3次，可与汤剂同用。丸剂每次睡前服，开始为5粒，若无反应增加1粒，最多每日不超过28粒。（张泽生）

2.壁虎散（李修何）壁虎70条，焙干研粉，加三七粉50g，拌匀，空腹服3-4g，每日2次，黄酒或开水送服。同时辅以汤剂：党参、黄芪、茯苓各15g，夏枯草20g，竹茹10g，姜半夏12g，旋覆花12g，白花蛇舌草、代赭石、丹参、半支莲各30g，露蜂房9g，炙甘草6g。

3.食管癌梗阻方（《中医药研究》）紫金锭5片，研极细末，少少咽之，分4-6次服完（勿用水送）。此证常见食管分泌物增加，痰涎偏盛，滴水难进。服用本方后，一般痰涎明显减少，吞咽梗阻明显改善，有的患者第二天即可进流质饮食。组成：山慈姑、红大戟、千金子霜、五倍子霜、麝香、雄黄、朱砂。

4.加味开噎散（侯士林）雄黄1g、朱砂6g、硼砂6g、山豆根12g、五灵脂12g、芒硝30-60g、射干12g、青黛9g、鲜狗胆1个。共研细末，以狗胆汁调水，分3次服。

5.复方硇砂散：煎硇砂2.7g，海藻15g，昆布15g，草豆蔻9g，乌梅3个，白花蛇舌草120g，半支莲60g，水煎服，日1剂。

6.守宫方（湖州中医院）焦山楂20g、赤芍25g、守宫粉2g、（吞）制香附、党参、栝楼皮、三棱各15g，白花蛇舌草、半支莲各100g，白英150g。水煎服，日1剂。

7.乌苏汤（天津中医学院）炒苏子、焦槟榔、青皮、三棱、莪术、生姜各15g，乌药10g、当归25g、生牡蛎25g、吴茱萸7.5g、甘草7.5g、清半夏10g、干蟾2个。水煎服，日1剂。

配以全蝎酒，每日50mL（全蝎25-50g，泡黄酒500mL，浸泡15天）。

8.张梦侬方（湖北中医学院教授）南沙参、玉竹、天门冬各15g，旋覆花（包）3g、山药24g、白茅根60g、白花蛇舌草120g。加水2.5L，慢火熬至500ml左右，去渣后加蜂蜜于药汁中熬和。分4次服，日1剂。忌发物、烟酒房事。

辅以下列2法：

（1）白鹅（白鸭也可）断颈，口含鹅颈，饮其热血，5-7日1次。

（2）将白鹅尾毛烧碳，研极细末，分3次，用米汤送服。白鹅（鸭）肉可煨汤食。（浙江医科大学动物实验：鹅血可能含有某种抗癌因子，这种因子不被消化系统地酶、酸、碱所破坏，提示是一种低分子的活性物质）。

9.六神丸每次10－15粒，每日4次。服药后卧床休息1小时，7天一疗程。

10.治噎散山慈姑200g、硼砂80g、硇砂20g、三七粉20g、冰片30g、沉香50g，共研细末，每次10g，每日4次。10天后改为每日2次。

呃逆

呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病证。

要点一概述

《内经》无呃逆之名，其记载的“哕”即指本病，如《素问·宣明五气》说：“胃为气逆，为哕。”该书已认识本病的病机为胃气上逆，还认识到呃逆发病与寒气及胃、肺有关。

元代朱丹溪始称之为“呃”，明代张景岳把呃逆病名确定。

呃逆相当于现代医学中的单纯性膈肌痉挛，而其他疾病如胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胸腹腔肿瘤、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症，以及胸腹手术后等所引起的膈肌痉挛之呃逆，均可参考本节辨证论治。

要点二病因病机

（一）呃逆的病因

1.饮食不当

2.情志不遂

3.体虚病后

（二）呃逆的基本病机及转化

呃逆之病位在膈，病变的关键脏腑在胃，还与肝、脾、肺、肾诸脏腑有关。

基本病机是胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈。

病理性质有虚实之分，实证多为寒凝、火郁、气滞、痰阻，胃失和降；虚证每由脾肾阳虚，或胃阴耗损等正虚气逆所致。

要点三诊断和类证鉴别

（一）呃逆的诊断要点

1.呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主症，其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。

2.常伴有胸膈痞闷，脘中不适，情绪不安等症状。

3.多有受凉、饮食、情志等诱发因素，起病多较急。

（二）类证鉴别

1.呃逆与干呕

两者同属胃气上逆的表现，干呕属于有声无物的呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声。呃逆则气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制。

2.呃逆与嗳气

两者均为胃气上逆，嗳气乃胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，常伴酸腐气味，食后多发，故张景岳称之为“饱食之息”，与喉间气逆而发出的呃呃之声不难区分。

要点四辨证论治

（一）呃逆的辨证要点

1.分清生理、病理

若一时性气逆而作呃逆，且无明显兼证者，属暂时生理现象，可不药而愈。若呃逆持续或反复发作，兼证明显，或出现在其他急慢性病证过程中，可视为呃逆病证，需服药治疗才能止呃。

2.分清虚、实、寒、热

如呃逆声高，气涌有力，连续发作，多属实证；呃声洪亮，冲逆而出，多属热证；呃声沉缓有力，得寒则甚，得热则减，多属寒证；呃逆时断时续，气怯声低乏力，多属虚证。

（二）呃逆的治疗原则

呃逆一证，总由胃气上逆动膈而成，所以理气和胃、降逆止呃为基本治法。止呃要分清寒热虚实，分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法，因此，应在辨证的基础上和胃降逆止呃。对于重危病证中出现的呃逆，治当大补元气，急救胃气。

（三）呃逆的分证论治

1.胃中寒冷证

呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒更甚，进食减少，喜食热饮，口淡不渴，舌苔白润，脉迟缓。

治法：温中散寒，降逆止呃。

代表方：丁香散加减。

常用药：丁香、柿蒂、高良姜、干姜、荜茇、香附、陈皮等。

2.胃火上逆证

呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜冷饮，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤，舌苔黄燥，脉滑数。

治法：清胃泄热，降逆止呃。

代表方：竹叶石膏汤加减。

常用药：竹叶、生石膏、沙参、麦冬、制半夏、粳米、甘草、竹茹、柿蒂等。

3.气机郁滞证

呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，嗳气纳减，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。

治法：顺气解郁，和胃降逆。

代表方：五磨饮子加减。

常用药：木香、乌药、枳壳、沉香、槟榔、丁香、代赭石等。

4.脾胃阳虚证

呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色白，手足不温，食少乏力，大便

溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法：温补脾胃止呃。

代表方：理中丸加减。

常用药：人参、白术、甘草、干姜、吴茱萸、丁香、柿蒂等。

5.胃阴不足证

呃声短促而不得续，口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。

治法：养胃生津，降逆止呃。

代表方：益胃汤合橘皮竹茹汤加减。

常用药：沙参、麦冬、玉竹、生地、橘皮、竹茹、枇杷叶、柿蒂等。

速记：呃逆寒丁火竹叶，气五阳理阴益胃。