小儿术后镇痛专家共识(2017版)
小儿术后镇痛专家共识（2017版）
2017-12-14 06:10 来源：未知编辑：shuangkai 点击: 1061
左云霞（负责人/共同执笔人），冯春，刘飞，杜溢李文献，李克忠（共同执笔人），李超，连庆泉，宋兴荣，张马忠，张建敏，张斌，张溪英，陈怡绮，周琪，周期，胡华琨，姜丽华，蓝雨雁
疼痛是小儿均具备的一种主观感受。孕25周时，胎儿疼痛感受器已经发育。新生儿不仅能感受疼痛，且会因为镇痛不充分，带来日后疼痛反应增强。急性术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，小儿术后疼痛被严重忽视。原因之一是小儿不能主诉疼痛因而造成疼痛评估困难；其次是有部分镇痛药物在小儿使用受到限制，作为镇痛实施的医师也对药物副作用存在过度担心。因此，很多情况下外科手术患儿的痛苦并没有得到有效缓解，同时其康复过程也受到影响。目前，国外很多先进的儿童医院和医学中心已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组，但我国小儿术后镇痛发展缓慢，水平较滞后。为更好地促进我国儿童术后镇痛的发展，普及标准化的管理，从而惠及更多患儿，2014年中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组集体撰写了小儿术后镇痛专家共识。近3年来，国内外关于小儿术后疼痛管理得到了较大的发展和变化，本专家组在2014年版专家共识的基础上，查阅国内外文献进行推荐意见的更新。
一、术前宣教和准备工作
(一) 患儿及家属科普宣教
患儿及家属科普宣教的内容包括：
1.详细解说外科手术是一种创伤，创伤必然伴有疼痛。手术期间由于使用了充足剂量的麻醉与镇痛药物，术中患儿不会有疼痛感受。
2.术后创伤恢复有一定过程，如果不采取恰当的镇痛措施，患儿就会感受到疼痛，也会因为疼痛而导致各种躯体不适、睡眠障碍等，影响术后康复。
3.术后镇痛期间由于监护条件的限制和呼吸管理的困难，只能使用安全但镇痛效能相对较弱的药物或者小剂量麻醉性镇痛药物。一般小手术镇痛效果较好，大手术常常需要使用镇痛泵持续输注镇痛药物。
4.向患儿和家属详细讲解该患儿拟采用的术后镇痛方法，不良反应和注意事项。
5.向患儿和家属演示疼痛评估方法，并鼓励家长采用非药物疗法例如分散注意力、做游戏、心理教育、催眠、生物反馈、意象导引等手段减轻患儿疼痛感受。
(二)制定围术期镇痛管理计划，做好术后疼痛观察记录
围术期镇痛的药物种类、给药途径和技术方法有多种，只有遵从多模式镇痛、及早给药、个体化给药的治疗管理原则，才能达到最佳镇痛效果，且能减少药物的并发症。所以手术前应制定好镇痛计划：
1.成立镇痛小组，由麻醉科医师、外科医师、恢复室护士、病房护士组成，相互间加强合作和反馈。
2.重视对监护人和患儿的教育和心理指导，让监护人了解可选择的镇痛药物和方法，共同商定术后镇痛方案。患方的积极参与是取得良好镇痛效果的前提。
3.根据手术的部位、大小、患儿年龄、以及气道情况、心血管、呼吸、神经等系统的情况对患儿进行整体评估。
4.镇痛过程中应定期评估疼痛程度，观察镇痛的副作用，及时调整镇痛方案，做到个体化镇痛。
5.开展多模式镇痛技术：应用不同的镇痛方法或不同的药物进行复合镇痛，以获得更好的镇痛效果，同时使并发症或副作用降至最低。
6.尽早进行术后镇痛，在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，以防止神经末梢和中枢敏感化的发生，从而起到减轻术后疼痛和减少镇痛药的需求量的作用。
7.做好镇痛记录及随访，在术后镇痛观察记录单上记录患儿基本情况：姓名、性别、住院号、床号、体重、年龄、手术方式、麻醉方式、镇痛方式；术前主要的合并症。术后随访过程中记录疼痛评分，不良反应，镇痛方案调整情况。
二、小儿疼痛评估
部分小儿尤其是婴幼儿不会主动主诉疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。目前还没有适用于所有种类疼痛或所有年龄段儿童的理想评估量表。儿童常用的疼痛评估方法有：①自我评估：患儿根据提供的量表自己评估和描述疼痛程度。②行为学/观察评估：测量疼痛相关
的行为学表现或对由患儿父母或监护人提供的疼痛的叙述进行评估。手术后应该定时进行行为学评估和记录。这种评估最好与其它常规评估同时进行，以避免对小儿不必要的打扰。③生理学评估：根据疼痛引起的生理学变化进行评估。在定时评估的同时，若有生命体征改变如低血压、心动过速和发热等，应立即评估是否存在严重疼痛。
1.自我评估
自我评估是评价疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。
（1）视觉模拟评分法（visual analogue scales, VAS）
一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。一般用于8岁以上儿童。
（2）数字等级评定量表（numerical rating scale, NRS）
用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4以下为轻度痛，4～7为中度痛，7以上为重度痛（图1）。适用于8岁及以上儿童，是临床最常用也是最简单的疼痛评估方法之一。
（3）语言等级评定量表（verbal rating scale, VRS）
将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达。一般3岁以上的小儿就能较好描述疼痛，但对疼痛强度的判断不一定很准确。当患儿有能力自述疼痛程度时，其口头的描述应作为药物治疗的首要参考依据。
1.面部表情评估
医务工作者或患儿的看护者根据患儿的面部表情，与六张代表从幸福微笑直至痛苦流泪不同表情的面部表情图比对后，进行疼痛评分。
（1）FACES（Wong-Baker pain rating scale）脸谱疼痛评估法
主要适用于3～18岁儿童，婴幼儿或者交流有困难的患儿也适用，分值为0～10分（图2）。但需注意的是患儿可能因为恐惧，饥饿
或其它压力失去“笑脸”，疼痛评估时应排除这些因素的影响。
（2）Bieri改良面部表情评分法
可用于4～12岁患儿，分值为0～10分（图3）。
（3）Oucher疼痛评分
Oucher疼痛评分是将垂直的0-10的数字量表和面部表情结合的一种评分方法，还有专门用不同亚洲儿童面部表情制作的评分尺。其与面部表情评分、VAS评分有很好的相关性（图4）。此量表可以较好地评估患儿术后或使用镇痛药物后的疼痛程度变化情况，但一般只适用能数到100的6岁以上儿童。
（4）Manchester 疼痛评分
Manchester 疼痛评分是在Oucher 评分的基础上用全世界小朋
友都钟爱的大熊猫面部表情代替了欧洲或者亚洲儿童的面像，将不同面部表情的大熊猫放在梯子上，越到梯子的上端疼痛越严重，同时小儿的活动也受到影响。分值0-10分，其适用范围同Oucher 评分（图5）。
3.行为学评分
这是一种结合小儿表情、动作行为等进行评分的方法。Buttner 和Finke发现当预测患者是否有镇痛需求时，五种行为指针较可靠、特异和敏感。它们分别是面部表情、呻吟/哭泣、腿的姿势、身体姿势以及是否坐立不安。因此，很多疼痛观察量表都用了这五种行为指针。
（1）CRIES（crying, requires O
saturation, increased vital
2
signs, expression, sleeplessness）评分
通过哭泣、呼吸、循环、面部表情和睡眠等进行评估。分值0~10分（表1）。分值越高，认为疼痛越严重。CRIES评分适用于不能用言语表达疼痛的婴儿[1,23]。
表1 CRIES 评估量表
（2）FLACC（face, legs, activity, crying, consolability）评分
FLACC量表法是小儿手术后疼痛评估的常用方法，它包括5个内容：表情（Face），肢体动作（Legs），行为（Activity），哭闹（Cry）和安慰性（Consolability）。疼痛分数由医护人员根据观察到的小儿情况与量化表中内容对照而得。每一项内容按0～2评分，各项内容分数相加就是总评分，总评分值0～10分，分值越高，认为疼痛越严重。用FALCC量表法，医师需观察小儿1～15min。常用于1～18岁患儿术后疼痛的评估[3,4]，是住院手术患儿首推的评估方法（表2）。
表2 FLACC评分量表
（3）CHEOPS （cry, facial, child verbal, torso, touch, legs）疼痛评分
本疼痛行为评分包含6项疼痛行为类别：哭闹，面部表情，言语，腿部活动，躯体活动，伤口可触摸程度。每个类别的分值为0～2或者是1～3，总分值4～13分，总分低于6分认为没有疼痛（表3）。
因其分值与其它量表的统计方法不同，评估内容较复杂，在繁忙的临床工作中不太实用。CHEOPS疼痛评分适用于6月以上的儿童术后疼痛评估[5]
表3 CHEOPS疼痛评分
（4）Comfort 评分
通过观察患儿警觉程度、平静或激动、呼吸反应、体动、血压、肌肉张力、面部紧张程度等了解患儿镇静舒适程度，常用于辅助上面介绍的各种疼痛评分。Comfort评分主要用于新生儿到17岁的ICU患儿的观察，以及新生儿至3岁手术后患儿的疼痛评估[6]。
Comfort 评分共包括8个项目,每一个项目评分为1～5分，总分为40
分（表4）。将镇静程度分为3级：8～16分为深度镇静；17～26分为轻度镇静；27～40分为镇静不足、躁动。其中，Comfort评分17～26分（轻度镇静）为镇静满意。
表4 Comfort 疼痛评分
4.生理学评估
生理学评估疼痛的参数包括心率、呼吸、血压、心率变异度、皮质醇变化、皮层诱发活动等，但这些参数受行为学的影响较大。在疼痛评估时，生理学指标必需与其它评估手段联合使用。
5. 注意问题
（1）不同年龄阶段使用不同的评估方法是准确进行疼痛评估的保证。图6显示各种疼痛评估方法的建议使用年龄。在选择合适的疼痛评估方法时，儿童认知水平、语言能力、种族/文化背景、疼痛评估方法特性（如信度和效度）等因素也应考虑在内。
图6 各种疼痛评估方法的建议使用年龄
（2）任何一种方法都不能准确有效地评估所有儿童及所有类型的疼痛。多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性。疼痛评分不能作为给予止痛药物的唯一指导。
（3）条件允许时，患儿的自我评估应作为首选的疼痛评估方法。但对于3～5岁的儿童，因为自我评估的信度和效度不高，需结合一种观察性的评估方法进行疼痛程度评估。对于不能交流或者不能准确交流的患儿，应考虑充分使用一些非客观的指标（比如动作和表情）、生理参数（比如血压、心率、呼吸频率、流泪、出汗等）以及这些参数在镇痛治疗前后的变化和特殊的疼痛评估方法（比如行为学评分）。
（4）为了有效的评估疼痛，必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员进行交流。
（5）按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证镇痛的有效性和安全性，任何干预治疗后要评估其效果和不良反应。患者术后疼痛评估频繁程度没有足够的证据提供指导，取决于包括手术类型、初始疼痛缓解的程度、镇痛方式和存在的副作用、合并症和临床病情状态等诸多因素[7]。一项干预措施实施后，疼痛评估时间应该在药物达到峰值效果的时间后，常常在口服镇痛药物后1～2h或静脉注射阿片药物后5～
10min[7]。
（6）对于惧怕医师与护士的小儿，医师或护士床前评估时患儿当时的面部表情可能不能反映其疼痛程度，这在临床工作中应引起重
视。
（7）需要对进行评估的医务人员进行疼痛相关的知识教育和评估方法的学习，提高熟练程度和准确性。
（8）对于有认知功能障碍的患儿，可以选择儿童非交流疼痛清单（Non-Communicating Children’s Pain Checklist –Postoperative Version，NCCPC-PV），适用于3岁以上的儿童；儿童疼痛概略（The Pediatric Pain Profile，PPP）和 FLACC评分适用于1～18岁儿童[8]，改良婴儿疼痛概略（premature infant pain
profile-revised ， PIPP-R) 适用于早产儿[4,7]；
一、小儿术后镇痛原则
（一）多模式镇痛
多模式镇痛也称平衡镇痛，是指将作用于疼痛传导通路不同部位的药物或方法联合应用，实现镇痛效应的协同作用，以达到最佳镇痛效果和最低不良反应。小儿多模式镇痛常用口服或者静脉药物有：对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、曲马多、可待因、强效阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、羟考酮）、右美托咪定等。小儿多模式镇痛常用的方法有：区域阻滞、硬膜外镇痛、静脉镇痛、局部浸润阻滞以及非药物疗法如安抚奶嘴、蔗糖、按摩、音乐等。目前关于多模式镇痛用于小儿术后疼痛管理的循证医学证据较少，美国得克萨斯一项回顾性研究显示联合应用0.25%布比卡因切口浸润、术后24h静脉输注酮咯酸0.5mg/kg q6h，口服对乙酰氨基酚/氢可酮混悬液以及吗啡自控镇痛泵等多模式镇痛技术，可以缓解腹腔镜阑尾手术患儿术后疼痛[9]。尽管如此，许多临床研究已经证实联合应用对乙酰氨基酚和NSAIDs可以较单纯阿片药物更好地缓解患儿术后疼痛并降低阿片药物用量和不
良反应[10-12]。美国疼痛协会强烈推荐：只要没有禁忌证，对乙酰氨基酚和（或）NSAIDs都应作为小儿术后多模式镇痛的常规药物。随着区域神经阻滞在小儿围术期应用的推广，一些临床研究和系统回顾显示区域阻滞可以协助优化术后疼痛管理[13]，例如眶下神经阻滞和鼻外神经阻滞可以改善唇裂修补术后疼痛[14]，腹直肌后鞘和腹横肌平面阻滞可以改善患儿腹部手术后疼痛并减少阿片类药物用量[15]，胸椎旁阻滞可以降低Nuss 手术患儿术后疼痛评分和不良行为[16]。来自儿童区域麻醉网络（PRAN）报告的数据显示，持续外周神经置管用于小儿术后镇痛效果良好，但可能出现并发症发生率（总体发生率约12%），主要是导管故障、阻滞失败、刺破血管和感染，但未出现持续神经损伤、严重感染等问题[17]。美国疼痛协会强烈推荐：麻醉科医师均应考虑给患者进行手术部位相应的区域神经阻滞，预计术后疼痛时间较长的患儿应置管并持续输注局麻药。
（二）非药物疗法用于患儿术后镇痛
1.行为干预
(1)减少疼痛刺激：为患儿提供舒适的环境，避免强光、噪音和过多的触摸；注意保护患儿皮肤的完整性，采用纱布或敷贴覆盖于肘部、踝部等骨隆突处，撕取胶布应采用无痛技术，避免疼痛甚至皮肤的损伤；动静脉穿刺时尽量避免频繁穿刺，待消毒液干后再进行操作；尽量在患儿清醒时进行各项操作，动作轻柔、准确，操作中密切观察患儿的不适
征兆，尽量缩短刺激时间；勤于观察，对一些渐进性疼痛如肢体受压、输液渗漏肿胀等及时处理［18］。
(2)喂食糖水法：通过甜味刺激，激活内源性阿片样物质的释放，产生镇痛效果，蔗糖对疼痛的干预效果确切［19］，但对胎龄较小的新生儿可能有不良反应。因此，有学者认为蔗糖干预适用于健康的足月儿或较大的早产儿，不适用于胎龄或体重较小的早产儿、病情危重、有新生儿坏死性小肠结肠炎征象的新生儿［20］。
(3)提供袋鼠式护理：母亲（父亲或其他亲属）以类似袋鼠照顾幼儿的方式环抱患儿，通过温和的皮肤接触，刺激其触觉、前庭和运动感觉系统而调节行为状态，减少应激行为，缓解疼痛［21］。
(4)非营养性吸吮：在患儿口中放置无孔安慰奶嘴，以增加患儿吸吮动作，使患儿更好的处于安静状态，有安慰治疗作用，通过刺激患儿口腔触觉和机械感受器提高疼痛阈值，产生镇痛效果［22］。
(5)母乳喂养和配方奶吸吮：母乳通过味觉、哺乳、肌肤接触等途径发挥镇痛作用，体重低、胎龄小的早产儿吸吮能力差，直接母乳喂养困难，配方乳吸吮亦能缓解患儿的疼痛［23］。
(6)体位支持：新生儿四肢屈曲交叉于胸腹前，类似于宫内正常胎儿姿势，可降低应激反应，缓解各种致痛性操作所致的疼痛［24］。
(7)抚触：各种致痛性操作前给予新生儿适宜的抚触，可以减轻操作时的疼痛［18］。
(8)其他：襁褓包裹、适度摇晃、拥抱、音乐疗法、嗅觉安抚等措施，均能有效缓解患儿的操作性疼痛［18］。
2.认知干预
认知行为干预对减少儿童诊疗性疼痛的影响非常必要，简述如下:
(1)建立宽松、自由、开放的儿童诊疗环境，父母的陪伴可有效减少分离性焦虑、恐惧。
(2)父母与小儿之间的相互影响会加剧疼痛反应，让患儿父母了解相关疼痛知识，由家长给予患儿正确的鼓励和支持，使之有良好的医疗配合行为。
(3)医务人员态度要和蔼，交流时应蹲下身子或让患儿坐在凳子上，平等、平视、平和的交流可以减少患儿的恐惧感，对其正确的做法要及时奖励，使好的行为得到强化，避免使用恐吓、训斥的语言。建立宽松、自由、开放的儿童诊疗环境，父母的陪伴可有效减少分离性焦虑、恐惧［25］。
3.催眠
4.心理准备和心理适应：模仿、角色扮演、松弛训练、分散注意力等训练对减轻儿童的疼痛有良好的效果［18］。
(三) 患者自控镇痛（PCA）和护士控制镇痛（NCA）
1．患者自控镇痛：采用微电脑控制，根据患儿情况设定镇痛的各项技术参数，使镇痛药物在安全、有效的范围内由患儿或家长自控给药，以最小的剂量达到最好的效果，并且副作用最小。
（1）硬膜外PCA（PCEA）：通过骶管裂孔或棘突间隙并在硬膜外间隙留置导管持续给药。局麻药联合镇痛药应用于PCEA，可以取得良
好的术后镇痛效果，行腹部及下肢手术后的中重度疼痛患儿均可采用，优点是可保持清醒，血流动力学相对稳定，还可减少阿片类镇痛药的需求和相关的不良反应［26,27］。
（2）静脉PCA（PCIA）：经静脉持续将镇痛药物按设定方案注入体内。起效快，可以保证稳定的血药浓度，使血药浓度持续接近最低有效浓度，能达到良好的镇痛效果，术后易于管理。适用于全身任何部位的手术后镇痛，但较硬膜外镇痛需用更大剂量的镇痛药物才能取得满意的镇痛效果［28~30］。有研究结果认为，PCEA镇痛效果优于PCIA，但尿潴留、术后护理困难发生率则高于PCIA组，存在穿刺点渗液、硬膜外导管容易脱落的缺点［31］。
（3）皮下PCA（PCSA）：在患儿的三角肌皮下置入留置针，并用保护膜固定，与PCA泵连接后持续经皮下给药。适用于儿童、静脉置管困难的患儿。镇痛药物常选择阿片类药，如芬太尼、舒芬太尼等脂溶性高，对局部刺激小且镇痛效果好的药物［32］。
（4）区域阻滞PCA（PCRA）：采取置入可固定导管的方式，将局麻药和镇痛药通过PCA泵持续应用于相应部位的神经阻滞，获得长时间的镇痛效果，超声引导定位技术和神经刺激仪的引进，可以更加准确的定位，通过置管连续神经阻滞如臂丛、坐骨神经应用于四肢手术后镇痛获得满意的效果。主要适用于四肢手术的患儿［33］。
2．护士控制镇痛（NCA）：是由护理人员根据疼痛的性质和程度决定是否追加镇痛药物的一种镇痛方法。护理人员对疼痛的正确评估是有效镇痛的关键环节，需要通过判断疼痛是否存在、疼痛部位、性质、程度等来制定相应的护理措施，应该了解镇痛泵的使用方法，熟悉镇痛药物及镇痛相关并发症的观察与处理方法［34］。
3．PCA的不良反应：呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、瘙痒、低血压、神经损伤等。
（四）超声引导神经阻滞
大部分儿童需要在全身麻醉或镇静下进行神经阻滞，因此患儿无法描述神经异感等异常症状，也无法评估阻滞效果，给传统的神经阻滞技术带来了风险和挑战。超声可以精准定位外周神经、硬膜外间隙和蛛网膜下腔，实时追踪进针过程和局麻药物扩散，因此超声引导下神经阻滞用于全麻或镇静状态的儿童具有更加安全、可视、高效的特点。超声引导可以提高外周神经阻滞和中枢神经阻滞的成功率，年龄越小的患儿获益越大；超声引导神经阻滞的患儿抵达麻醉苏醒室1h后的疼痛评分低于传统组的患儿；超声引导可以延长局麻药阻滞作用时间，年龄越小患儿获益愈明显；超声预扫描定位可以缩短中枢神经阻滞操作（硬膜外、蛛网膜下隙阻滞和骶管阻滞）的时间以及穿刺针进针的次数[35]。
超声引导神经阻滞的常用技术和手术适应证[36、37]
一、小儿术后镇痛药物及其应用
（一）局部麻醉药
局部麻醉药可以通过手术切口局部浸润，区域神经丛、外周神经干单次或者持续阻滞，椎管内单次或者持续阻滞方法治疗术后疼痛。血管收缩剂（如肾上腺素）与局麻药一起使用可以减少药物吸收入血的全身毒副作用，还可以延长局麻药的作用时间。局部麻醉药物中加入中枢镇痛药物如氯胺酮、可乐定、右美托咪定[6]、、阿片类药物（如芬太尼）可以延长神经阻滞作用时间。部分研究发现局部麻醉药物中加入地塞米松其神经阻滞时间成倍延长[7]。。
1.术后镇痛常用局部麻醉药物
（1）布比卡因：布比卡因是一种起效慢，作用时间较长的酰胺类局麻药。主要用于浸润麻醉、外周神经阻滞和椎管内阻滞。
（2）左旋布比卡因：左旋布比卡因是布比卡因的左旋对称产物，与其药效相当，用途相同，推荐药物使用剂量也相同，但是毒副作用小于布比卡因。
（3）罗哌卡因：罗哌卡因是一种酰胺类局麻药，起效时间和维持时间和布比卡因类似，但运动神经阻滞的发生和持续时间较短，强度也较弱。
以上局部麻醉药推荐最大用量见表5。
表5 布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量
（4）氯普鲁卡因：鉴于酰胺类局麻药对新生儿及婴幼儿的潜在心脏毒性风险较高，脂类局麻药氯普鲁卡因可作为小儿硬膜外镇痛酰胺
类局麻药的替代品（浓度1.50%，术后硬膜外持续输注速率0.25～1.5ml /(kg·h)）[38]。
2. 局部麻醉药物的术后镇痛方法
（1）局部浸润：局部浸润简单易行，外科手术缝皮前在切口皮下注射长效局麻药浸润。适用于各类小、中和大型手术。还可以局部切口皮下埋管后持续泵注局部麻醉药物。
（2）外周神经阻滞：适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞（臂丛）、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞（腰丛、股神经、坐骨神经）等。借助于神经电刺激和超声引导的神经精确定位，有助于提高镇痛效果和降低并发症。使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。但是，持续外周神经阻滞用于术后镇痛存在的下列问题值得注意，如留置管的移位和脱落，运动阻滞后造成患者跌伤等。
（3）硬脊膜外腔给药：通过经骶裂孔或者棘间留置的硬膜外导管持续给药。适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。其优点是不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。局麻药中加入阿片类药物不仅可达到镇痛的协同作用，还可降低这两类药物的副作用，减轻运动阻滞的发生，是目前最常用的配伍，多以患者自控方式、家长控制或者护士控制方式给药。适用于术后中、重度疼痛。常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物。
硬膜外术后镇痛（PCEA）为当今公认的最佳术后镇痛方法，但仍存在并发症。须全面分析、评估患者的生理功能，尤其是患者痛阈敏感性与既往药物使用情况后使用（表6）。
表6 硬膜外术后镇痛（PCEA）的局麻药和阿片药物配方
（二）阿片类药物和曲马多
阿片类药物是最广泛使用的强效镇痛药，可以通过多种方式给药。常用于术后镇痛的药物有吗啡、芬太尼和舒芬太尼。曲马多为中枢镇痛药，有两种异构体：（+）-曲马多和（-）-曲马多。前者及其代谢
）是μ阿片受体的激动剂，两者又分别产物（+）-O-去甲基曲马多（M
1
抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，提高了对脊髓疼痛传导的抑制作用。两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性。
1. 常用阿片类药物
（1）吗啡：吗啡是最被广泛使用和研究的阿片类药物，通过激动μ受体发挥作用。可以采取皮下、口服、硬膜外、鞘内、肌肉内、静
脉内、经直肠等方式给药。正确的用药范围内对所有年龄的儿童均安全
有效。儿童的药代动力学与成人相似。但是新生儿和2岁以内的婴儿，其蛋白结合率和代谢率降低，半衰期延长。用药时，要将上述因素考虑
后制定方案。吗啡因肝脏和胃肠道的首过效应，口服生物利用率较低。近期研究表明，早产儿（妊娠24周～32周出生）使用吗啡会导致新生
儿期大脑发育损害以及幼儿期神经发育落后（证据等级2a）[39]。
使用剂量推荐：
口服
新生儿: 80mg /kg q(4～6)h; 儿童: 200～500mg /kg q4h
静脉和皮下起始剂量（按照反应滴定）
单次用药：新生儿：25 mg /kg 开始儿童：50mg /kg开始
连续输注：10～40 mg /(kg·h)
患者自控镇痛（PCA）
冲击剂量：10～20mg /kg 锁定时间：5～10min 背景剂量：0～4mg /(kg·h) 护士控制镇痛（NCA）
冲击剂量：10～20mg/kg 锁定时间：20～30min 背景剂量：0～20mg
/(kg·h)（<5kg不使用）
（2）氢吗啡酮：氢吗啡酮强效阿片类镇痛药，常用于中重度疼
痛的治疗，因为其水溶性好，可用于皮下注射。其副作用较吗啡轻，目
前在西方国家被广泛用于小儿术后镇痛和慢性镇痛。
使用剂量推荐：
口服：40～80mg /kg q4h
静脉和皮下起始剂量（按照反应滴定）：
单次用药：体重<50kg：10～20 mg /kg 开始
连续输注：2～8 mg /(kg·h)
（3）可待因和二氢可待因：两者镇痛效果比吗啡稍弱，常用于
轻中度疼痛的治疗，并与NSAIDs或对乙酰氨基酚联合使用。可用于口服、肌肉注射或直肠给药，但不能静脉给药，否则会产生严重低血压。可待因和二氢可待因进入体内需转化为吗啡后发挥镇痛作用，基因多态
性导致的代谢酶差异表达可能会影响部分患者的疗效和并产生毒性不
良反应。
可待因使用剂量推荐：
口服、肌肉注射或直肠给药
0.5～1mg /kg q(4～6)h（新生儿重复用药时需高度谨慎）
二氢可待因使用剂量推荐：
口服、肌肉注射
年龄>1岁：0.5～1mg /kg q(4～6)h
（4）芬太尼：芬太尼是一种强效镇痛药，较吗啡脂溶性更强，起效较快，作用时间较短。因为其亲脂性，芬太尼可以经皮肤和经粘膜
使用。在手术后可以小剂量冲击给药（bolus）镇痛，还可以用于PCA
镇痛。新生儿因为药物清除率降低，半衰期延长，应当在严密监测下使
用才能保证安全。芬太尼具有亲脂性，所以其冲击给药和持续输注的药
代动力学有所不同；随着连续输注时间的延长，其半衰期也相应延长。使用剂量推荐：
单次静脉注射：0.5～1.0 mg /kg 按镇痛效果滴定，新生儿减量
连续静脉输注：0.5～2.5 mg /(kg·h)
经皮肤给药：12.5～100 mg /h
PCA: 负荷剂量：0.5～1.0 mg /kg；背景剂量: 0.15mg /(kg·h)；单次冲击剂量：0.25ug/kg, 锁定时间20min; 最大量:1～2mg /(kg·h)（5）舒芬太尼：舒芬太尼是一种较芬太尼镇痛效应强7~10倍的强效镇痛药。比芬太尼的脂溶性更高，很容易穿过血脑屏障，起效迅速。新生儿肝酶系统不成熟，清除率降低，清除受肝血流的影响很大（PACU 镇痛特佳），代谢经过N-去碱基化和O-去甲基化，代谢产物有10% 活性。
使用剂量推荐：
单次静脉注射：0.05～0.1 mg/kg，按镇痛效果滴定。
连续静脉输注：0.02～0.05 mg/(kg·h)
PCA:负荷剂量: 0.05～0.1 mg/kg，背景剂量: 0.03～0.04mg/(kg·h)；单次冲击剂量0.01/kg，锁定时间15min；最大量：0.1～0.2 mg /(kg·h)。配置时，以按1.5～2 mg /kg 配置在100ml 液体中，使用48h，背景输注为2ml/h，单次冲击为0.5ml。
2. 阿片类药物的毒副作用
阿片类药物在全身各系统可以引起各种副作用，如恶心呕吐、瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等。受遗传和发育的影响，每例患者的药物不良反应不尽相同。研究表明，有神经发育障碍的儿童阿片相关呼吸抑制的风险可能更高，可能与这类小儿吗啡敏感性增加有关[40]。应用此类药物术后镇痛的患儿，应适当监护并做好不良反应处理的准备。联合使用非阿片类镇痛药物，可以减少阿片类药物的使用剂量及不良反应。
3. 曲马多
曲马多是一种通过5-羟色胺和去甲肾上腺素系统产生作用的弱阿片镇
痛药。可以通过口服、静脉（间断或连续注射）、直肠给药，也可以作为PCA用药的一部分。曲马多作为轻到中度疼痛的镇痛药物被越来越广泛的应用于所有年龄段儿童。其常见的副作用包括恶心呕吐、呼吸抑制（较阿片类药物少见）、过度镇静、尿潴留和便秘。曲马多使用过量可能出现癫痫样抽搐。
使用剂量推荐：
口服、直肠或静脉给药：1～2mg/kg q（4～6）h。
4. 阿片类药物的相对效价和静脉连续输注剂量比较（表7）
表7 阿片类药物的相对效价和静脉单次和连续输注剂量
5. 阿片类药物的常见使用方法
（1）患者自控镇痛（Patient Controlled Analgesia，PCA）适合于5岁以上的小儿。研究显示其镇痛效果优于肌肉注射或单纯持续静脉输注，也在一定程度上减少过度镇静的发生，患儿和家长的满意度更高。
患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia, PCIA）被认为是阿片类药物的最佳给药方式。与传统的按需镇痛相比，PCIA能提供更好的术后镇痛效果，提高患者满意度，降低肺部并发症。PCIA也会导致恶心呕吐、镇静过度、低脉搏血氧饱和度、静脉炎、静脉通路堵塞等不良反应。镇痛药物中加入一定剂量的抗呕吐药如格拉司琼等可以在一定程度上预防阿片类药物恶心、呕吐等不良反应。小儿PCIA推荐方案见表8。
表8 PCIA的推荐方案
（2）护士或家长控制镇痛（Nurse Controlled Analgesia, NCA）
对于年龄小于5 岁及不能合作的患儿，可以采取护士或家长控制镇痛的方法。此时可能需要设置较高的背景输注剂量（如吗啡
20μg/kg/h）和较长的锁定时间（如30min）。NCA时须更严密监护患儿，防止过度镇静和呼吸抑制的发生。
需注意的是，无论是PCA 还是NCA，撤泵的过程应遵循个体化的原则。患儿使用PCA的次数已明显减少，疼痛评分已经足够低才能考虑撤泵。撤泵后可以使用NSAIDs维持镇痛。
（三）NSAIDs类药物
NSAIDs类药物是治疗轻到中度疼痛的有效药物。其通过抑制环氧合酶（COX），减少前列腺素和血栓素的合成而发挥镇痛作用。当与阿片类药物合用时可以增强镇痛效果，并减少阿片类药物的使用剂量，降低其相关不良反应如恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制、肠蠕动减少以及血流动力学紊乱等。
本类药物在儿童使用的有效性尤其是安全性还没有系统验证，因此药物说明书上不建议在儿童使用。但是，国内外都有大量NSAIDs
类药物用于儿童镇痛的报道，但一般不推荐作为镇痛药物用于3个月以下婴儿。阿司匹林可能引起雷尔氏综合症（Reye’s syndrome）而不用于儿童。在所有现在使用的NSAIDs类药物中，布洛芬副反应最少，是使用安全证据最多的NSAIDs药物，其次是双氯芬酸和塞来昔布，氟比洛芬酯和帕瑞昔布钠均有用于小儿术后镇痛的临床报道（表9）。帕瑞昔布钠（0.5～1mg/kg）与安慰剂及传统药物（芬太尼、曲马多）对比，用于儿童急性术后疼痛可获得更好的镇痛效果及更少的副作用，但其长期影响还有待深入研究[41]。
NSAIDs类药物用于术后镇痛的主要指征是：①中小手术后镇痛；
②大手术与阿片类药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用；③大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛；④术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用。
表9 NSAIDs类药物小儿应用的推荐剂量
使用NSAIDs类药物可能的不良反应和注意事项：
（1）NSAIDs影响血小板凝集，延长出血时间，故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治疗的儿童。手术范围广泛的大型外科手术后最好不用此类药物。
（2）NSAIDs抑制前列腺素介导的肾功能，特别是在有肾脏疾病和脱水的患者。因此，NSAIDs不能与有肾脏毒性的药物合用。
（3）NSAIDs可使胃激惹和引起消化道出血。消化道出血高风险
受体拮抗剂可以降低风险。的患儿，联用质子泵抑制剂如奥美拉唑和H
2
（4）NSAIDs可使白三烯增加，故可能加重哮喘。对有哮喘病史的儿童，必须询问以前是否安全地使用过NSAIDs药物，重症哮喘患儿禁用。
（5）动物实验证实，大剂量NSAIDs类药物可影响骨发育，因此不建议小儿长时间大剂量使用此类药物。
（6）对于新生儿，NSAIDs药物可能影响脑和肺的血流调节，故不推荐使用。
（7）对NSAIDs过敏的患儿禁用，患有严重湿疹和过敏体质的儿童慎用，肝功能衰竭者禁用。
（四）对乙酰氨基酚
对乙酰氨基酚是一种常用的解热镇痛药，抑制中枢的COX-2，尤其对COX-3选择性抑制，还有调节抑制下行的5-HT能通路和抑制中枢NO合成的作用。由于其毒副作用小，可以定时规律用药，几乎可以用于各类术后疼痛的基础用药。轻度疼痛可以单独使用乙酰氨基酚镇痛。中度疼痛可以与NSAIDs或可待因等弱阿片药物联合应用。其镇痛剂量高
于解热镇痛剂量，但达到一定剂量后产生封顶效应。一般口服后在30～60min药物浓度达到峰值，直肠给药后需经过1～2.5h才能达到最大血药浓度，静脉给药起效快但需在15min内缓慢输入。本药物在肝脏代谢，新生儿因肝脏某些酶类未发育成熟而药物清除率低；而对于2～6岁的儿童，因为肝脏的相对比重大而药物代谢快。表10列出对乙酰氨基酚口服和直肠给药剂量推荐，表11列出对乙酰氨基酚静脉给药剂量推荐。
表10 对乙酰氨基酚口服和直肠给药剂量推荐表
对乙酰氨基酚超过最大日用剂量使用后可能产生肝脏毒性。营养不良和脱水的患者，如果使用剂量成倍增加可能造成药物蓄积。乙酰半胱氨酸和蛋氨酸可以补充体内谷胱甘肽，故可用于对乙酰氨基酚毒副反应的治疗。
（五）右美托咪定
右美托咪定是一种强效、高选择性α
肾上腺素受体激动剂，能
2
有效促进中枢神经系统GABA分泌，促进去甲肾上腺素能神经超极化，具有镇静、镇痛等作用，对呼吸影响较小。现已广泛应用于小儿镇静、麻醉及镇痛。右美托咪定较少单用于镇痛，常作为佐剂与其他镇痛药物联合使用，无论是静脉、骶管、硬膜外还是切口局部浸润，术前、术中还是术后，均可获得较好的镇痛效果，并可提供适度的镇静，还可减少其他镇痛药物的使用量并降低术后躁动等不良反应的发生率。You课题组最近的研究首次揭示右美托咪定具有长效（>7d）的双时相镇痛作用，其通过靶向作用，特异性地反相调整丘脑VM和MD核团的激活阈值，达到增强内源性下行抑制，并同时减弱下行易化作用，从而调节脊髓水平
伤害性反应，这也为临床“超前镇痛”提供了新的治疗策略。[42]建议右美托咪定术中及ICU镇静镇痛用量应根据患儿情况而定；除小儿脊柱外科手术（PCA中右美托咪定速率更大）外，一般的小儿手术PCA中右美托咪定速率为0.04μg /(kg·h)；右美托咪定（0.25μg/kg）切口局部浸润较少使用；硬膜外及骶管复合剂量为1～2μg/kg，联合应用时其他镇痛药物可相应减量。右美托咪定作为临床中辅助型镇静镇痛药，与阿片类药物联合使用，不仅可达到较好的镇痛效果，同时减少患者苏醒期躁动，苏醒平稳，对于合并有心血管疾病的病患，苏醒期心脑血管意外的发生率明显下降。[42]
五、小儿不同类型手术术后镇痛原则
小儿手术类型不同，创伤程度不一，术后疼痛的程度也不同。术后镇痛方法的选择与年龄和手术部位有很大关系，小儿镇痛更应注意多模式个体化镇痛。一般患儿按体重给药，肥胖青少年按理想体重给药。新生儿的一般治疗范围比较狭窄，需要密切监护。表12显示不同部位和不同手术类型的最佳推荐术后镇痛方法。
表12 小儿不同类型手术后最佳镇痛方法推荐表
成人术后镇痛专家共识2014
成人手术后疼痛处理专家共识(2014) 中华医学会麻醉学分会 丁正年王祥瑞邓小明冯艺米卫东江伟李天佐杨建军吴新民闵苏岳云祝胜美郭曲练徐建国（执笔人/负责人）董海龙蒋宗滨薛张纲 目录 一、手术后疼痛及对机体的影响 二、疼痛的评估 三、手术后疼痛的管理和监测 四、常用镇痛药物 五、给药途径和给药方法 一、手术后疼痛及对机体的影响 （一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月，常于手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。 手术后疼痛（Postoperative Pain简称术后痛）是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过7天。在创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致的炎性疼痛，属伤害性疼痛。
术后痛如果不能在早期被充分控制，则可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中枢神经敏化所引起的疼痛。研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续痛达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）术后疼痛和病理生理 术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。虽有警示和制动，有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。有效的手术后疼痛治疗，不但减轻患者的痛苦，也有利于疾病的康复，有巨大的社会和经济效益。 1、短期不利影响 （1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响。 （2）对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性增加。 （3）对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经的兴奋脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬
米力农联合低分子肝素对小儿脓毒血症的治疗价值评定
米力农联合低分子肝素对小儿脓毒血症的治疗价值评定 发表时间：2019-05-15T11:06:30.003Z 来源：《航空军医》2019年第03期作者：江鑫 [导读] 米力农+低分子肝素治疗小儿脓毒血症效果好。 衡阳市妇幼保健院湖南衡阳 421001 【摘要】目的：探讨米力农联合低分子肝素对小儿脓毒血症的治疗价值。方法：选择我院100例2017年4月-2018年7月小儿脓毒血症患儿。随机分组，对照组采取低分子肝素治疗，联合组则采取米力农+低分子肝素治疗。比较两组小儿脓毒血症控制率；症状改善的时间、生化指标改善时间；治疗前后患儿APACHE-II评分、一氧化氮和内皮素-1、肿瘤坏死因子-α、降钙素；不良反应。结果：联合组小儿脓毒血症控制率、症状改善的时间、生化指标改善时间、APACHE-II评分、一氧化氮和内皮素-1、肿瘤坏死因子-α、降钙素相比较对照组更好，P＜0.05。联合组和对照组不良反应相似，P＞0.05。结论：米力农+低分子肝素治疗小儿脓毒血症效果好。 【关键词】米力农；低分子肝素；小儿脓毒血症；治疗价值 脓毒血症是由感染引起的全身性炎症反应综合征。它发生在严重的情况下，如术后和烧伤，并可导致弥漫性血管内凝血，导致代谢紊乱甚至严重的多器官功能紊乱综合征和死亡，病情非常危险[1]。在小儿脓毒血症的治疗方面，低分子肝素钠具有抑制血栓形成，抗血小板聚集等作用，且不会对机体纤溶凝血功能产生严重影响。而米力农也是治疗小儿脓毒血症的有效药物，可有效促进Ca2 +内流。本研究选择我院100例2017年4月-2018年7月小儿脓毒血症患儿。随机分组，对照组采取低分子肝素治疗，联合组则采取米力农+低分子肝素治疗，通过相关指标的比较，分析了米力农联合低分子肝素对小儿脓毒血症的治疗价值，如下。 1资料与用药方法 1.1资料 选择我院100例2017年4月-2018年7月小儿脓毒血症患儿。随机分组，其中，对照组年龄3 个月～1.4 岁，平均年龄为（6.56±2.28）个月；小儿脓毒血症病程 1～7 d，平均病程为（4.18±0.46）d。男女分别32例和18例。联合组年龄3 个月～1.6 岁，平均年龄为 （6.51±2.21）个月；小儿脓毒血症病程 1～7 d，平均病程为（4.14±0.41）d。男女分别30例和20例。对照组、联合组资料有可比性。 1.2方法 对照组采取低分子肝素治疗，皮下给予注射低分子肝素，每次的注射剂量是5-10U，每天两次。治疗时间1周。 联合组则采取米力农+低分子肝素治疗。皮下给予注射低分子肝素，每次的注射剂量是5-10U，每天两次。治疗时间1周。米力农25-75μg/kg混合20ml浓度5%葡萄糖溶液缓慢静滴，维持速度是0.5-0.75μg/kg.h。治疗1周。 1.3指标 比较两组小儿脓毒血症控制率；症状改善的时间、生化指标改善时间；治疗前后患儿APACHE-II评分、一氧化氮和内皮素-1、肿瘤坏死因子-α、降钙素；不良反应。 显效：APACHE-II评分、一氧化氮和内皮素-1、肿瘤坏死因子-α、降钙素改善90%以上，症状体征消失；有效：APACHEII评分、一氧化氮和内皮素-1、肿瘤坏死因子-α、降钙素改善50%以上，症状体征等改善50%以上；无效：疾病改善的程度低于50%。控制率=显效、有效百分率之和[2]。 1.4统计学处理 SPSS15.0版本软件处理数据，卡方、t检验分别统计计数数据和计量数据；P＜0.05说明有统计学意义。 2结果 2.1效果 联合组有更高的疗效，P＜0.05。如表1. 2.2APACHEII评分、一氧化氮和内皮素-1、肿瘤坏死因子-α、降钙素 治疗前对照组、联合组APACHEII评分、一氧化氮和内皮素-1、肿瘤坏死因子-α、降钙素比较，P＞0.05；治疗后联合组APACHEII评分、一氧化氮和内皮素-1、肿瘤坏死因子-α、降钙素变化幅度更大，P＜0.05。如表2.
成人手术后疼痛管理专家共识(最新)
成人手术后疼痛管理专家共识（最新） 麻醉MedicalGroup前天 来源：中华麻醉在线 成人手术后疼痛管理专家共识（2017） 王月兰，邓小明，田玉科，冯艺，米卫东，杨建军，吴新民，闵苏，岳云，徐建国（执笔人/负责人），郭曲练，董海龙，蒋宗滨，薛张纲 一、手术后疼痛及对机体的不良影响 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉 和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体 验。根据损伤组织的愈合时间以及疼痛的持续时间，疼痛可划 分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月， 常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持 续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存 在。 （一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛 手术后疼痛（postoperative pain）简称术后痛，是 手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过3d-7d。术后痛 常见于创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换
等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是伤害性疼痛，术后痛如果不能在初始状态下被充分控制，则可能发展为慢性术后疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中枢神经敏化所引起的疼痛，常以疼痛高敏或感觉异常为突出表现并多伴有焦虑、抑郁等心理和情绪改变。研究表明，从腹股沟疝修补术，到体外循环下心脏手术等大小不同的手术都可发生CPSP。CPSP多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括术前有中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术史；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）术后疼痛对机体的影响 术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。术后疼痛虽有警示、制动、有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。有效的手术后镇痛，不但减轻患者的痛苦，有利于疾病的康复，还有巨大的社会和经济效益。 1. 短期不利影响 （1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响。
小儿术后镇痛专家共识(2017版)
小儿术后镇痛专家共识（2017版） 左云霞（负责人/共同执笔人），春，飞，杜溢文献，克忠（共同执笔人），超，连庆泉，宋兴荣，马忠，建敏，斌，溪英，怡绮，周琪，周期，胡华琨，丽华，蓝雨雁 疼痛是小儿均具备的一种主观感受。孕25周时，胎儿疼痛感受器已经发育。新生儿不仅能感受疼痛，且会因为镇痛不充分，带来日后疼痛反应增强。急性术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，小儿术后疼痛被严重忽视。原因之一是小儿不能主诉疼痛因而造成疼痛评估困难；其次是有部分镇痛药物在小儿使用受到限制，作为镇痛实施的医师也对药物副作用存在过度担心。因此，很多情况下外科手术患儿的痛苦并没有得到有效缓解，同时其康复过程也受到影响。目前，国外很多先进的儿童医院和医学中心已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组，但我国小儿术后镇痛发展缓慢，水平较滞后。为更好地促进我国儿童术后镇痛的发展，普及标准化的管理，从而惠及更多患儿，2014年中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组集体撰写了小儿术后镇痛专家共识。近3年来，国外关于小儿术后疼痛管理得到了较大的发展和变化，本专家组在2014年版专家共识的基础上，查阅国外文献进行推荐意见的更新。 一、术前宣教和准备工作 (一) 患儿及家属科普宣教 患儿及家属科普宣教的容包括： 1.详细解说外科手术是一种创伤，创伤必然伴有疼痛。手术期间由于使用了充足剂量的麻醉与镇痛药物，术中患儿不会有疼痛感受。 2.术后创伤恢复有一定过程，如果不采取恰当的镇痛措施，患儿就会感受到疼痛，也会因为疼痛而导致各种躯体不适、睡眠障碍等，影响术后康复。 3.术后镇痛期间由于监护条件的限制和呼吸管理的困难，只能使用安全但镇痛效能相对较弱的药物或者小剂量麻醉性镇痛药物。一般小手术镇痛效果较好，大手术常常需要使用镇痛泵持续输注镇痛药物。
成人手术后疼痛处理专家共识(2014)
成人手术后疼痛处理专家共识(2014)
成人手术后疼痛处理专家共识(2014) 中华医学会麻醉学分会 丁正年王祥瑞邓小明冯艺米卫东江伟李天佐杨建 军吴新民闵苏岳云祝胜美郭曲练徐建国（执笔人/负责人）董海龙蒋宗滨薛张纲 目录 一、手术后疼痛及对机体的影响 二、疼痛的评估 三、手术后疼痛的管理和监测 四、常用镇痛药物 五、给药途径和给药方法 一、手术后疼痛及对机体的影响 （一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月，常于手术创伤、组织
损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。 手术后疼痛（Postoperative Pain简称术后痛）是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过7天。在创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致的炎性疼痛，属伤害性疼痛。术后痛如果不能在早期被充分控制，则可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中柩神经敏化所引起的疼痛。研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续痛达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）术后疼痛和病理生理 术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。虽有警示和制动，有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。有效的手术后疼痛治疗，不但减轻患者的痛苦，也有利于疾病的康复，有巨大的社会和经济效益。
小儿术后镇痛专家共识(2014年)
小儿术后镇痛专家共识（2014） 中华医学会麻醉学分会 左云霞（执笔人/负责人）吴新民连庆泉王英伟杜怀清李师阳张建敏陈煜 目录 一、小儿疼痛评估 二、疼痛冶疗 三、小儿不同类型手术术后镇痛原则 四、小儿术后疼痛治疗注意事项 疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。孕 25 周，疼痛感受器已经发育，新生儿不仅能感受疼痛，且会因为疼痛治疗不充分，带来日后疼痛反应增强。急性术后疼痛是由于外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心，小儿术后疼痛被严重忽视，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。目前国外的儿童医院和医学中心，已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组。我国小儿术后疼痛治疗严重滞后，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组根据儿科特点集体编写本指南，提供小儿术后疼痛评估和治疗的推荐意见。 一、小儿疼痛评估 由于部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或所有年龄阶段的儿童。儿童常用的疼痛评估方
法有：① 自我评估：患儿根据提供的量表自已评估和描述疼痛的程度。② 行为学/观察评估：测量疼痛相关的行为学表现或者对由患儿父母或监护人提供的疼痛的叙述进行评估。手术后应该定时进行行为学评估和记录。这种评估最好与其他常规评估同时进行，以避免对小儿不必要的打扰。③ 生理学评估：生理学评估：根据疼痛引起的生理学变化进行评估。在定时评估的同时，若有生命体征改变如低血压、心动过速和发热等，应立即评估是否存在严重疼痛。 1、自我评估自我评估是评估疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。 （1）视觉模拟评分法（Visual Analogue Scales，VAS）：一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。一般用于8岁以上儿童。 （2）数字等级评分法（Numerical Rating Scales，NRS） 用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4 以下为轻度痛，4～7 为中度痛，7 以上为重度（图36- 1）。适用于8岁以上儿童，是临床最常用也是最简单的疼痛评估方法之一。
2017版：再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识(全文)
2017版：再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（全文） 为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010版）的基础上，参考国外诊治指南及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重新制订了以下AA诊断与治疗新版中国专家共识。一、AA定义及发病机制 AA是一种骨髓造血衰竭（BMF）综合征。其年发病率在我国为0.74/10万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。AA分为先天性及获得性。目前认为T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性AA发病机制中占主要地位，新近研究显示遗传背景在AA发病及进展中也可能发挥一定作用，如端粒酶基因突变，也有部分病例发现体细胞突变。先天性AA罕见，主要为范可尼贫血（FA）、先天性角化不良（DKC）、先天性纯红细胞再生障碍（DBA）、Shwachmann-Diamond综合征（SDS）等。绝大多数AA属获得性，故本指南主要讨论原发性获得性AA。 二、AA的诊断建议 （一）诊断AA的实验室检测项目 1．必需检测项目： （1）血常规检查：白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、血红蛋白（HGB）水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数（PLT）和形态。（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血细胞
增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。（3）骨髓活检：至少取2 cm骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布（有无灶性CD34+细胞分布等）情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。（4）流式细胞术检测骨髓CD34+细胞数量。（5）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV、CMV等）及免疫固定电泳检查。（6）血清铁蛋白、叶酸和维生素B12水平。（7）流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）克隆（CD55、CD59、Flaer）。（8）免疫相关指标检测：T细胞亚群（如CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg等）及细胞因子（如IFN-γ、IL-4、IL-10等）、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。（9）细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交[del（5q33）、del（20q）等]以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测。（10）其他：心电图、肺功能、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部X线或CT等），以评价其他原因导致的造血异常。 2．可选检测项目： 有条件的医院可开展以下项目：（1）骨髓造血细胞膜自身抗体检测；（2）端粒长度及端粒酶活性检测、端粒酶基因突变检测、体细胞基因突变检测。 （二）AA诊断标准 1．血常规检查：
围术期血液管理专家共识---(2017版)
围术期血液管理专家共识（2017） 2017-12-13 11:56 来源：未知编辑：shuangkai 点击: 467 仓静（共同执笔人）叶铁虎田玉科（共同负责人）吴新民张卫（共同负责人）张洁杨辉（共同执笔人）岳云姚尚龙黄文起廖刃围术期血液管理是指包括围术期输血以及减少失血、优化血液制品、减少输血相关风险和各种血液保护措施的综合应用等。围术期输血是指在围术期输入血液或其相关成分，包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入相关的血液成分。血液管理的其他措施包括为避免或减少失血及输入异体血所使用的药物和技术。 一、术前评估 1. 了解既往有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症； 2. 了解有无先天性或获得性血液疾病； 3. 了解患者出血史、家族出血史及详细用药史； 4. 了解有无服用影响凝血功能的药物（例如，华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药补充剂）造成的凝血病史； 5.了解有无血栓病史（例如，深静脉血栓形成、肺栓塞）； 6.了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况； 7. 一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）； 8.了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒
抗体以及HIV抗体等； 9. 术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险因素； 10. 告知患者及家属输血的风险及益处； 11. 为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估。 二、术前准备 1. 填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》； 2. 血型鉴定和交叉配血试验； 3.咨询相关专科医师或会诊。择期手术患者应暂停抗凝治疗（例如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯），对特定患者可使用短效药（例如肝素、低分子量肝素）进行桥接治疗；除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外，如果临床上可行，建议在术前较充足的时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类，包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）；根据外科手术的情况，考虑是否停用阿司匹林； 4. 当改变患者抗凝状态时，需充分衡量血栓形成的风险和出血增加的风险； 5. 既往有出血史的患者应行血小板功能检测，判断血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致； 6.了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁性贫血、肾功能不全、溶血性贫血或炎症性贫血等），并根据病因治疗贫血，首先考虑铁剂治疗；
集束化护理对幼儿脓毒血症并发症的影响
集束化护理对幼儿脓毒血症并发症的影响 摘要：目的：分析评估集束化护理在幼儿脓毒血症并发症护理中的应用价值。 方法：采用随机分组的方式将2016年2月~2017年2月间收治的247例脓毒血症并发症患儿分为两组，对照组实施常规护理，集束化护理组在常规护理基础上开 展集束化护理，评估两组临床疗效。结果：与对照组相比，集束化护理组患儿 ICU入住时间和血管活性药物使用时间更短，护理后体温和APACHEII评分明显更低，独立样本t检验提示两组数据差异具有统计显著性（P＜0.05）。集束化护理 组患儿获得性肺炎、感染性休克、出血坏死性肠炎等并发症发生率明显低于对照组，卡方检验提示两组数据差异具有统计显著性（P＜0.05）。结论：脓毒血症幼 儿病情危重，并发症较多，采用集束化护理可有效降低并发症发生率，改善患儿 健康状况，建议推广应用。 关键词：脓毒血症；集束化护理；并发症 脓毒血症患儿易合并肠炎以及呼吸机肺炎等多种并发症，救治难度随之升高，患儿预后也受到严重不良影响[1]。本研究主要分析评估集束化护理在幼儿脓毒血 症并发症护理中的应用价值，现将结果报告如下： 1资料与方法 1.1 一般资料 随机抽选2016年2月~2017年2月间收治的247例脓毒血症并发症患儿，入组患儿病情经实验室检查、临床症状、影像学检查、既往病史确诊属脓毒血症， 排除恶性肿瘤以及肝肾功能障碍病例[2]。其中男130例，女117例，年龄2~10岁，平均年龄（6.4±1.7）岁；体温（38.55±0.46）℃；APACHEII评分（40.69±2.74）分；感染源：73例为呼吸道感染，84例为腹腔感染，90例为菌血症.按照奇偶数 字法将其分为对照组（124例）、集束化护理组（123例），两组年龄、性别、 体温、APACHEII评分、感染源等基线特征近似，具有可比性。 1.2 方法 对照组实施常规检查、胃肠功能护理、饮食指导、肠内营养支持以及生命体 征监测等常规护理，集束化护理组在对照组基础上开展集束化护理：（1）护理 培训。组织医护人员接受集束化护理相关理论以及技能培训，内容涉及操作规范、操作流程和相关要求，明确脓毒血症概念，了解其危险因素，掌握预防管理要点。（2）无菌操作。护理操作前严格洗手，并对病房环境、器械以及设备实施清洁 消毒，消毒液为含氯消毒液，每次用量500mg/L，每天3次[3]。（3）凝血干预。注意监测患儿血尿素以及滤液尿素水平，纠正血液溶质紊乱状况，按照规范使用 肝素药物，保证滤器的肝素化效果，滤器更换频次为1次/周。（4）心理护理。 伴有焦虑和抑郁情绪的患儿，医护人员要耐心与之沟通交流，在家长的配合下给 予安慰，耐心讲解治疗和护理操作的意义与重要性，帮助患儿克服恐惧等不良心理，使之配合治疗和护理操作。 1.3观察指标 检测护理后两组监护病房入住时间、体温、APACHEII评分和血管活性药物应 用时间，统计两组患儿获得性肺炎、感染性休克、出血坏死性肠炎等并发症发生率。 1.4统计学方法
心电图危急值2017 中国专家共识
心电图危急值2017 中国专家共识 ——中国心电学会危急值专家工作组 近几年，心电图危急值（Critical Value）及报告制度正逐步引入中国心电学领域，尽管目前还处于有限的起步阶段，但已使不少患者的健康与生命从中获益。截止目前，已有几个省市的心电图专业委员会邀请了省内相关临床与心电学专家，讨论和制定了本省市的心电图危急值的共识。为使中国心电学领域心电图危急值及报告制度更有效、更广泛地推广与应用，以及不断深入完善，中国医药生物技术协会心电学技术分会（简称中国心电学会）邀请了国内多位临床和心电学的知名专家和教授，提出并制定了适合国内广泛应用的心电图危急值及报告程序，经过专家工作组的多次讨论、修定，最终完成了这一专家共识的定稿。我们坚信《心电图危急值2017 中国专家共识》的正式推出及发表，一定能在推广和普及心电图危急值的过程中起到巨大作用。 回顾与溯源 1972 年由美国的Lundber 教授提出，当临床医学的各种检验结果落入危急值报告范围时，相关人员必须进行紧急报告，同年该建议发表在《美国医学实验观察者》杂志。最初这一概念及报告制度仅用于临床检验科，但临床实践证实，这一举措大大减少了很多临床危急情况的发生，挽救了不少患者的健康与生命。随着临床应用的逐步推进，危急值报告制度的范围也逐渐扩大到临床其他辅助科室，其中包括心电图的危急值。危急值也称为紧急值或警告值，顾名思义，这是指因患者检验和检查值结果明显异常，若不紧急处理，这些异常有可能严重损害患者健康，甚至危及生命。因此医院最早发现这些危急值者必须紧急上报给相关部门，再进一步紧急采取相关措施。这种危急值报告制度经过多个国家的临床实践，至今已被世界各国广泛采纳与应用。近年来，医学危急值报告制度已经开始进入国内，危急值报告与管理制度正逐渐受到重视与应用。很多医院管理者、临床医师、护士、医技人员分别从不同的角度对危急值的设立、应用与管理提出了建议，使危急值报告制度在我国进入了新阶段。同样，我国心电图危急值报告制度在很多专家的呼吁倡导下，正在起步并逐渐形成制度。 中国心电图危急值制定原则 本次专家委员会讨论和制定心电图危急值基于三个理念： 1. 力争全面凡有可能直接或间接引起患者明显的血流动力学障碍，危及健康与生命的危急值尽量包涵在内。 2. 便于记忆心电图各种危急值既有交叉又可能重复出现，为便于临床医生及心电图医生的记忆，提出的危急值尽可能简化，避免重复，利于实际操作。 3. 减少负荷为减少医院相关人员不必要的工作负担。本次专家共识对心电图危急值进行了反复论证，因考虑到临床实际工作量，对相对安全、发生危急情况概率较低的心电图值未列入本专家共识的危急值范围。 中国心电图危急值的建议 一. 疑似急性冠状动脉综合征 1. 首次发现疑似急性心肌梗死的心电图改变。 2. 首次发现疑似各种急性心肌缺血的心电图改变。 3. 再发急性心肌梗死的心电图改变（注意与以往心电图及临床病史比较）。 二. 严重快速性心律失常 1. 心室扑动、心室颤动。
贫血诊断标准及分类
贫血诊断标准及分类 *导读：贫血诊断标准？众所周知，贫血是小儿常见的一种症状，但是有些家长往往没有在意，当贫血加重时再来医院检查，化验血常规，已是中重度贫血，此时才会引起家长重视。…… 贫血诊断标准及分类？贫血是指外周血液在单位体积中的 血红蛋白浓度、红细胞计数和（或）红细胞比容低于正常低限，以血红蛋白浓度较为重要。贫血常是一个症状，而不是一个独立的疾病，各系统疾病均可引起贫血。贫血的诊断标准及分类特点如下描述： 一、诊断标准 依据我国的标准，血红蛋白测定值：成年男性低于120g／L、成年女性低于110g／L，其红细胞比容分别低于0.42、0.37，可诊断为贫血。 二、分类 1.根据病因及发病机制分类 （1）红细胞生成减少 ①干细胞增生和分化异常： 造血干细胞：再生障碍性贫血、范可尼贫血。 红系祖细胞：纯红细胞再生障碍性贫血，肾衰引起的贫血。 ②细胞分化和成熟障碍： DNA合成障碍：维生素B12缺乏，叶酸缺乏，嘌呤和嘧啶代
谢缺陷（巨幼细胞贫血）。 Hb合成缺陷：血红素合成缺陷（缺铁性贫血和铁粒幼细胞贫血），珠蛋白合成缺陷（海洋性贫血）。 ③原因不明或多种机制：骨髓浸润性贫血，慢性病性贫血。 （2）红细胞破坏过多 ①内源性： 红细胞膜异常：遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症。 红细胞酶异常：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，丙酮酸激酶缺乏症。 珠蛋白合成异常：镰形细胞贫血，其他血红蛋白病。 ②外源性： 机械性：行军性血红蛋白尿，人造心脏瓣膜溶血性贫血，微血管病性溶血性贫血。 化学、物理或微生物因素：化学毒物及药物性溶血，大面积烧伤，感染性溶血。 免疫性：自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫性溶血病、药物免疫性溶血性贫血。 单核-巨噬细胞系统破坏增多：脾功能亢进。 （3）失血性贫血：急性失血性贫血、慢性失血性贫血。 2.根据细胞形态学分类 3.根据骨髓增生程度分类
IL-27、IL-6在早发型新生儿败血症诊断中的价值
IL-27、IL-6在早发型新生儿败血症诊断中的价值 发表时间：2018-01-10T13:49:55.203Z 来源：《医药前沿》2017年12月第35期作者：李维春杨续张克昌谢瑞玉 [导读] 白介素-6（IL-6）是一种促炎性细胞因子，在感染早期即快速增高，刺激肝脏产生CRP及其它炎症介质，是全身感染的早期敏感指标[1]。 （安徽省滁州市第一人民医院安徽滁州 239000） 【摘要】目的：探讨白介素-27（IL-27）、白介素-6（IL-6）在早发型新生儿败血症（EONS）诊断中的临床价值。方法：收集2015年1至2016年12月入住南京儿童医院滁州分院的新生儿病例，按照EONS的诊断标准及是否发生感染，将患儿分为败血症组（32例）、一般感染组（20例）和非感染组（20例），分别收集各组患儿出生第一天和败血症组出生第七天的血液标本，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定血清中IL-27、IL-6水平。结果：败血症组患儿出生第一天的血清IL-27、IL-6水平高于一般感染组和非感染组，差异有统计 学意义（P<0.05），一般感染组和非感染组之间比较无统计学意义（P>0.05），败血症组患儿出生第七天血清IL-27、IL-6水平较出生第一天显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：观察血清IL-27、IL-6水平在早发型新生儿败血症的诊断及疗效评价具有一定的临床价值。 【关键词】白介素-27；白介素-6；早发型新生儿败血症；诊断 【中图分类号】R722.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）35-0160-02 白介素-6（IL-6）是一种促炎性细胞因子，在感染早期即快速增高，刺激肝脏产生CRP及其它炎症介质，是全身感染的早期敏感指标[1]。本文通过观察新生儿败血症患儿血清IL-27、IL-6水平的变化，以探讨其在新生儿早发型败血症中的诊断及疗效评价中的价值。 1.对象与方法 1.1 研究对象 选择2015年1月至2016年12月在南京儿童医院滁州分院入住的新生儿，新生儿败血症的诊断参照《实用新生儿学》第四版[2]，并根据是否符合早发型新生儿败血症的标准及是否发生感染将患儿分为败血症组（32例）、一般感染组（20例）和非感染组（20例），分别收集败血症患儿及对照组患儿的血液标本，离心后置-80°冰箱保存。 1.2 检测方法 采用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定患儿血清中IL-27、IL-6水平，试剂盒由美国R＆D公司提供，严格按照使用说明书进行操作。 1.3 统计学方法 应用SPSS 12.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，两组间比较采用t检验，三组间样本均数比较采用单因素方差（One-Way ANOVA）分析，以P<0.05时差异有统计学意义。 2.结果 2.1 各组患儿出生第一天血清中IL-27、IL-6的水平比较 败血症组、一般感染组和非感染组患儿血清IL-27、IL-6水平比较均有统计学意义（P<0.05)，其中，败血症组均高于一般感染组和非感染组患儿（P值均<0.05），一般感染组和非感染组之间比较无统计学意义（P>0.05），结果见表1。 表1 败血症组、一般感染组和非感染组患儿血清IL-27、IL-6水平比较 3.讨论 IL-27是近年来发现的白介素家族新成员，研究认为IL-27不仅在免疫应答早期可诱导Th1细胞分化促进炎症反应，而且可通过抑制 Th17、Th2细胞分化而发挥抗炎作用，因此，IL-27在炎症反应中具有双向调节作用[2]。本研究结果显示，出生第一天的败血症组患儿IL-27水平均高于一般感染组和非感染组，差异均有统计学意义（P值均<0.05)，提示IL-27在早发型新生儿败血症的诊断中有一定的价值。但一般感染组和非感染组之间比较无统计学意义（P>0.05），可能与非感染组中存在隐匿感染或非感染的炎症有关。本研究还显示，出生第七天败血症患儿较出生第一天的IL-27水平显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），提示动态观察IL-27水平对败血症的疗效评价具有一定的价值。 IL-6是由212个氨基酸组成的多功能糖蛋白，是一个有多种生物活性的细胞因子，在感染和炎症中发挥重要的调节作用。近年来的研究显示，在新生儿败血症发生1～2小时，作为促炎性的细胞因子IL-6水平即开始迅速升高，24～48小时达到高峰，且其水平的动态变化与病
肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015 版)
肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版） 前言加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循证医学依据的一系列围手术期优化处理措施，以达到快速康复为目的。ERAS 通过减轻术后应激反应、合理管理疼痛、早期恢复饮食和早期活动等措施来减少术后并发症，缩短术后住院时间，减少医疗费用。自1997 年丹麦外科医师Kehlet 提出ERAS 以来，ERAS 已在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃肠外科、妇产科等多个外科领域开展。目前，国际上已相继发布了择期结直肠手术、直肠和（或）盆腔手术、胰十二指肠手术和胃切除手术的ERAS 指南或专家共识。肝胆胰手术较复杂、创伤大，术后并发症发生率高，近年提倡并应用的精准、微创、损伤控制的现代外科理念为ERAS 的施行奠定了基础。目前，多家医疗中心开始在肝胆胰手术患者中施行ERAS，并取得了一定成效。但如今，国内外均无一致的针对肝胆胰手术的ERAS 方案来指导临床实践。因此，《中华消化外科杂志》编辑委员会和中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会组织业内专家，启动了《肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版）》（以下简称本共识）讨论会，总结国内外研究进展及专家经验，按照循征医学原则通过深入论证，最终制订本共识，旨在为实现我国肝胆胰外科手术ERAS 的规范化、标准化提供参
考意见。本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照GRADE 系统（表1）。表1 为证据等级及推荐强 度术前项目1. 术前宣传教育术前通过面对面交流、书面（展板、宣传册）或多媒体方式，告知患者围术期各项相关事宜，包括：（1）告知患者麻醉和手术过程，减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑。（2）告知患者ERAS 方案的目的和主要项目，鼓励患者术后早期进食、术后早期活动、宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识，增加方案施行的依从性。（3）告知患者预设的出院标准。（4）告知患者随访时间安排和再入院途径。推荐意见1：患者应接受常规的术前宣传教育和咨询解答，且宣传教育应贯穿围术期的整个过程直至患者出院（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。2. 术前肠道准备传统术前肠道准备包括机械性肠道准备和口服抗菌药物清 除肠道细菌，多个领域的ERAS 方案均不建议术前行肠道 准备。有研究结果显示，机械性肠道准备可导致脱水、电解质紊乱，尤其是老年患者。同时针对胰十二指肠手术的回顾性研究结果表明，肠道准备并不能使患者获益。推荐意见2：术前不必常规行肠道准备（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。3. 术前禁食传统围术期处理方案提倡术前禁食12 h、禁水6 h，认为可降低术后吸入性肺炎的发生率，但缺乏相应证据。同时有研究表明，禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适。一项纳入了22 项随机对照研究的Meta 分析结果
肥胖患者麻醉管理专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
肥胖患者麻醉管理专家共识（2017） 王国年邓小明左明章(负责人) 米卫东黄文起黄宇光喻立文(共同执笔人) 鲁开智路琳(共同执笔人) 缪长虹薛荣亮 一、肥胖的定义 肥胖是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起的机体生理功能障碍，当长期摄入的食物热量超过能量消耗时，可发生肥胖。 体重指数（body mass index，BMI）是评估患者体重状态最常用的衡量指标，即患者的体重（以kg计算）除以身高（以m计算）的平方（BMI=kg/m2）。世界卫生组织定义BMI≥25kg/m2为超重，≥30kg/m2为肥胖，针对亚太地区人群的体质及其与肥胖有关疾病的特点，BMI 23 kg/m2~24.9 kg/m2为肥胖前期，≥25 kg/m2 为肥胖（表1）。BMI是一种较为粗略的指标，定义肥胖特异性高，敏感性低。相等BMI值的女性体脂百分含量一般大于男性。 表1 WHO及亚太地区肥胖的分类 在临床中使用腰围（waist circumference, WC）而不是BMI
来定义促成代谢综合征的脂肪重量成分。腰围指腰部周径的长度，是衡量脂肪在腹部蓄积程度的最简单、实用的指标。脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性疾病有更强的关联。腰围的测量采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线的中点作为测量点，被测者取直立位在平静呼气状态下，用软尺水平环绕于测量部位，松紧应适度，测量过程中避免吸气，并应保持软尺各部分处于水平位置。 我国提出了中国人肥胖诊断BMI界值，并结合腰围来判断相关疾病的危险度，见表2。CT和MRI可以较精确的测定体脂的百分含量，但较为昂贵，难以普及。 表2 中国成人超重和肥胖的 体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系 注：*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集；**体重过低可能预示有其他健康问题。 二、肥胖的流行病学 伴随社会经济的发展和膳食结构的变化，肥胖已成为第六大疾病危险因素，严重威胁人类健康，并呈现全球流行的态势。根据2012年“中国居民营养与健康状况调查”，全国18岁及以上成人超
2019成人手术后疼痛管理专家共识
成人手术后疼痛管理专家共识 王月兰，邓小明，田玉科，冯艺，米卫东，杨建军，吴新民，闵苏，岳云，徐建国（执笔人/负责人），郭曲练，董海龙，蒋宗滨，薛张纲 一、手术后疼痛及对机体的不良影响 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。根据损伤组织的愈合时间以及疼痛的持续时间，疼痛可划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。 （一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛 手术后疼痛（postoperative pain）简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过3d~7d。术后痛常见于创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是伤害性疼痛，术后痛如果不能在初始状态下被充分控制，则可能发展为慢性术后疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中枢神经敏化所引起的疼痛，常以疼痛高敏或感觉异常为突出表现并多伴有焦虑、抑郁等心理和情绪改变。研究表明，从腹股沟疝修补术，到体外循环下心脏手术等大小不同的手术都可发生CPSP。CPSP多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括术前有中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术史；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）术后疼痛对机体的影响 术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。术后疼痛虽有警示、制动、有利于创伤愈合的“好”作用，
福建省执业助理医师儿科学小儿贫血分度试题
福建省执业助理医师儿科学小儿贫血分度试题
福建省执业助理医师《儿科学》：小儿贫血分度试题 一、单项选择题（共25 题，每题 2 分，每题的备选项中，只有 1 个事最符合题意） 1、雌激素受体阳性的乳癌在根治术后最常见的激素治疗方法是 A．卵巢切除 B．口服三苯氧胺 C．口服甲地孕酮 D．肌注丙酸睾酮 E．口服泼尼松 2、核医学计算机的软件有很多功能。但其功能一般不包括下列哪一项 A．图像的算术运算B．患者账单管理C．图像的滤波D．感兴趣区处理E．曲线分析 3、代谢中产生黑色素的氨基酸是 A．组氨酸 B．色氨酸 C．丝氨酸 D．酪氨酸 E．赖氨酸 4、治疗门静脉高压症食管静脉曲张出血，最有效的常见方法是 A．应用止血药B．立即输血C．静脉点滴垂体后叶素D．用三腔两囊管压迫E．局部注射硬化剂 5、大量心包积液发生心脏压塞时，最快速解除压塞的治疗措施是____ A．大量静脉点滴激素B．大量静点抗生素C．应用大量利尿剂D．心包穿刺E．应用血管扩张剂 6、精神科采用评定量表的基本目的是 A．评估精神症状的严重程度B．提高精神障碍诊断的一致性C．对精神症状进行标准化检查D．评估精神症状出现的频度E．评估精神疾病的疗效 7、周期性瘫痪不应有的表现是____ A．骨骼肌弛缓性瘫痪B．大小便障碍C．脑脊液正常D．血清钾降低E．腱反射减弱 8、长骨造釉细胞瘤的特点除外 A．低度恶性B．以胫骨多见C．镜下组织形态以基底细胞型为多见D．肿瘤组织内可见骨纤维结构不良样改变E．瘤细胞Keratin阳性 9、骨髓增生程度判断是根据下列哪二者之比____ A．有核细胞、成熟红细胞B．粒系、红系C．粒系、成熟红细胞D．有核红细胞、有核细胞E．成熟红细胞、有核红细胞 10、狼疮性肾炎的治疗原则不正确的是____ A．肾上腺皮质激素及细胞毒免疫抑制剂是治疗狼疮性肾炎的主要药物选择B．当无或仅有轻微肾脏病临床症状，组织学损伤为Ⅰ、Ⅱ型时，只使用少量糖
诺扬术后镇痛专家共识讨论稿
诺扬（酒石酸布托啡诺）术后镇痛专家小组意见讨论稿 目录 一、 疼痛的危害及术后镇痛的必要性 二、 诺扬（酒石酸布托啡诺）的药理学基础 三、 诺扬（酒石酸布托啡诺）推荐用药方案 四、 诺扬（酒石酸布托啡诺）临床应用常见副作用及处理 五、 几类特殊人群该如何使用诺扬（酒石酸布托啡诺） 一、疼痛的危害及术后镇痛的必要性 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。 急性疼痛，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关，持续时间通常短于1个月。 手术后疼痛（Postoperative Pain）,简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛（通常持续不超过7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。术后痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain,CPSP）,其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。研究表明小至腹肌沟疝修补术,大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，其发生率高达19%～56%，持续痛达半年甚至数十年。 二、诺扬（酒石酸布托啡诺）的药理学基础 诺扬，通用名：酒石酸布托啡诺注射液，是阿片受体的激动拮抗剂，国际上一般认为阿片受体激动拮抗剂的镇痛作用排序为：纳布啡>布托啡诺>喷他佐辛>地佐辛>丙烯吗啡。 诺扬（酒石酸布托啡诺）主要作用κ受体，对δ受体有作用不明显，对μ受体具有激动拮抗的双重作用，对三种受体的激动作用强度为，25：4：1 。由于它对阿片受体的这种独特作用，因此其具有以下的特点：1、在具有阿片类药物的良好镇痛作用的同时，几乎没有呼吸抑制；2、很少引起胃肠活动减少和平滑肌痉挛；3、不会引起皮肤瘙痒4、很少引起尿潴留的发生；5、躯体体依赖性极低，在麻醉药品管理条例中仅为二类精神药品。 目前在临床上诺扬（酒石酸布托啡诺）广泛应用于静脉自控镇痛、术前镇痛、术中镇痛、硬膜外自控镇痛、一些短小手术辅助镇痛等领域。 三、诺扬（酒石酸布托啡诺）推荐用药方案 （一）麻醉科手术过程中使用诺扬（酒石酸布托啡诺）：