动静脉内瘘穿刺操作流程

（一）评估

1视有无红肿，渗血，硬结，皮肤破损

2触摸清血管走向和搏动

3听杂音大小，震颤强度

（二）消毒

使用含碘消毒剂以穿刺点为中心，直径大于10 厘米，分别消毒两遍。

（三）穿刺

按照扣眼式，绳梯式穿刺，避免采用局域式穿刺方法。

（四）固定

1、传统分布固定针眼和穿刺针

2、采用一体化胶贴固定针眼和穿刺针

注意事项

1、穿刺时机内瘘成熟后，经手术医生和高年资责任护士对血管流量，管径大小，血管可使用的长度等进行科学评估，并记录在病例中后，方可使用

2、穿刺方案根据血管的条件高年资责任护士的评估后，确定穿刺方案，记录在病例中，可根据病人的血管变化随时有高年资责任护士在次评估后调整并记录。

3、2次穿刺之间距离大于0.5cm,移植物血管搭桥内瘘的穿刺部位避免在同一水平线上，护士对同一病人穿刺不能超过3次。

4、使用一体化胶贴要等到皮肤消毒液完全干燥后使用，粘贴针眼时要完全覆

盖针眼，可减少针眼渗血，胶贴分叉处与针柄上缘平齐。

5、用含碘消毒剂消毒时，需要待干时间，消毒一个部位，穿刺一个部位。滑县新

区医院

二O 一六年六月

动静脉内瘘的护理常规

动静脉内瘘的护理常规 Prepared on 22 November 2020

动静脉内瘘的护理常规内瘘是长期透析必要的永久性的血管通路，是血流量与良好的透析质量的保证。精心护理好动静脉内瘘，延长其使用寿命，就等于延长了您的寿命。精心的护理应从内瘘术前开始： 1．选择非惯用侧手臂备用作内瘘。 2．保护该侧血管避免动、静脉穿刺。 3．保护该侧手臂皮肤勿破损，并保持皮肤清洁，防止术后感染。动静脉内瘘术前护理及宣教： 1.术前的心理护理。向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。 2.保护AV内瘘通路的静脉。对可能行内瘘手术的患者，嘱其保护好造瘘侧手臂，切勿在该手臂进行静脉穿刺和插管；告知医护人员，对有可能发展成需要透析治疗的病人，尤其是Scr＞3mg/dl后，应避免在病人非惯用肢体的进行静脉穿刺和插管，尤其是锁骨下插管，可引起中心静脉狭窄，影响同侧建立血管通路。 3.术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。 4.术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。动静脉内瘘术后的护理及宣教：内瘘术后的护理对内瘘使用及寿命极其重要 1.术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°。以利于静脉回流，减少手臂肿胀。 2.术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况： ※观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。

※观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。※观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。 ※观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，及时通知医生处理。 3.更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。 4.禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。 5.及时做好患者的宣教工作： ※保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。※防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。 5.※教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸有无震颤3次以上。※术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：①用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15分钟，3-4次/日；②用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。③用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。 6.内瘘成熟时间至少需要1个月，最好在成形术后3-4个月后使用，期间可采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。（反复穿刺不成熟的内瘘可能导致血肿等并发症的发生率高，致使内瘘失败。）动静脉内瘘的穿刺技术：熟练、正确的穿刺技术是保护好内瘘，使内瘘能够长期使用的必要条件。 1.穿刺前的准备：护士洗手，带口罩、手套；患者用中性洗手液清洁内瘘侧手臂；选择合适的穿刺针；摆好体位（穿刺侧手臂与机器同一侧） 2.对瘘管进行评估：

动静脉内瘘操作规范

自体动静脉内瘘成形术操作规程一、手术目的自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。二、适应证和禁忌证 1、适应证适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析的患者。（1）慢性肾衰竭患者肾小球滤过率＜25ml/min或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。（2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。 2、绝对禁忌证（1）四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。（2）患者前臂ALLEN试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。 3、禁忌证（1）预期患者存活时间短于3个月。（2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。（3）手术部位存在感染。（4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。三、术前评估 1、血管条件预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。 2、手术部位（1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。（2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用。（3）血管吻合方式常选择动、静脉端端吻合。

（4）全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。四、操作步骤（头静脉-桡动脉端端吻合） 1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。 2、常规碘伏消毒、铺巾。 3、1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。 4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4cm，切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。若动脉与静脉相距较远，也可在动脉和静脉侧分别做两个纵行切口。 5、血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。 6、头静脉游离长度为2～3cm，以能搭到桡动脉处为宜，远端穿1号或0号丝线备用。 7、术者食指触及桡动脉搏动，游离皮下组织，血管钳分离腕掌侧韧带，用弯血管钳前端挑出动脉鞘，穿一根专用皮筋牵拉，打开动脉鞘，小心分离与之伴行的静脉，游离桡动脉1.0～1.5cm并结扎分支，再穿一根专用皮筋备用。 8、用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，近心端夹血管夹，远心端结扎。在远心端斜行剪断头静脉，5ml注射器接无创针头（可用18号或20号无翼套管针外芯），1：1肝素生理盐水（肝素100mg:生理盐水100ml）注入头静脉管腔冲洗残余血液，如头静脉细小，可作液性扩张。 9、血管吻合端端吻合：动脉近心端夹血管夹，远心端结扎，于远心端切断动脉，若动脉管径较细，可剪一斜面。肝素生理盐水冲洗管腔，采用7-0尼龙线先作两定点吻合，并作牵引用，然后作动静脉前壁和后壁连续或间断吻合，针距间隔大约1mm，吻合口大小6～8mm为宜。吻合完毕后，打开动脉血管夹。 10、用手触摸到吻合口血管震颤，说明内瘘通畅。若吻合口漏血速度快，可以补针，如轻度漏血，可以轻压吻合口数分钟，一般都能止血，必要时也可局部敷用凝血酶或生物蛋白胶。检查无渗血后，可给与庆大霉素5ml冲洗切口，缝合皮肤（注意缝合皮肤不易过紧，以免压迫瘘口影响瘘的血流量）。

内瘘穿刺操作流程及评分细则

内瘘穿刺操作流程及评分细则姓名：成绩：项目分值内容扣分备注准备质量标准10分 1、护士准备、着装整齐0.5分，洗手0.5分，戴口罩0.5分 2、评估病人：了解穿刺部位皮肤情况，血管通路情况2分，透析期间有无出血现象2分 3、用物准备：无菌盘内置无菌巾，内瘘穿刺针2根，抗凝剂，棉球数个，0.5%碘伏，棉签、止血带、胶布、缺一项扣0.5 分操作流程质量标准70分 1、核对抗凝剂种类、剂量2分，检查药液的性状1分，配置时间1分，注射器的有效期1分，有无漏气1分，准确抽取需要量2分 2、将用物携至床旁2分，核对姓名床号2分，向病人解释2 分。 3、检查穿刺针的有效期1分，有无漏气1分，以生理盐水预冲内瘘穿刺针2分，根据需要连接肝素2分 4、准备胶布1分，暴露穿刺部位2分，铺上无菌治疗巾2分 5、选择静脉穿刺点2分，嘱病人握拳1分，消毒皮肤2遍，直径10cm以上2分，距穿刺点6cm上方扎止血带，内瘘充盈患者无需扎止血带2分胶布固定穿刺针2分，注射肝素2分，剂量按个体化原则，遵医嘱执行2分 6、选择动脉穿刺点2分，要求动脉穿刺点距动静脉内瘘口3cm 以上，动静脉穿刺点的距离10cm以上为宜1分，同法穿刺内瘘动脉端7分，见有回血说明穿刺成功2分，嘱病人松拳，松止血带2分，胶布固定2分，盖上治疗巾2分 7、清理用物1分，整理床单位1分 8、洗手1分，透析过程中加强巡视5分结束质量标准20 1、无菌操作5分 2、娴熟流畅3分，程序正确2分 3、用物污物处置恰当5分 4、回答正确5分

注意事项：1用含碘消毒液消毒时，需要待干时间；消毒一个部位，穿刺一个部位。 2 2次穿刺之间距离应大于0.5厘米，移植物血管搭桥内瘘的穿刺部位避免在同一水平线上，护士对同一病人穿刺不能超过3次。 3 穿刺前严格评估患者身体状况，如有异常请医生诊查后方可穿刺。

动静脉内瘘穿刺技巧

血液透析病人高位动静脉内瘘的穿刺技巧及护理【摘要】对7例需长期实施血液透析的病人行肱动脉头静脉吻合术的高位动静脉内瘘穿刺，根据内瘘特点采用相应的穿刺方法及护理。结果7例病人的高位动静脉内瘘在使用过程中无一例因穿刺及护理不当造成堵塞、皮下血肿，血流量均能满足透析的需求。【关键词】血液透析;高位动静脉内瘘;穿刺技巧;护理血液透析是治疗慢性肾衰竭的主要手段，而血管通路的建立是进行血液透析的必要条件。建立一个良好的体外血液循环通路是保证血液透析顺利进行的先决条件，自体动静脉内瘘是血液透析病人最常用、最重要的血管通路。常用部位为桡动脉头静脉途径。我院2009年3月—2010年6月对7例因多次前臂动静脉内瘘堵塞造成内瘘无法利用的尿毒症病人，选择上臂行肱动脉头静脉吻合术(高位动静脉内瘘)建立血管通路，使透析治疗顺利进行，同时有针对性地研究高位动静脉内瘘的穿刺技巧及护理，取得良好的效果。现报告如下。 1资料及方法 1.1临床资料 2009年3月—2010年6月我院以高位动静脉内瘘行血液透析的病人7例，其中男4例，女3 例;年龄35岁～68岁，平均52岁;原发病为慢性肾小球肾炎1例，糖尿病肾病3例，高血压肾病3例;一般每周透析2次或3次，每次4.0 h～4.5 h。本组病人均选择上臂肘部行肱动脉头静脉吻合，双上肢血管条件相似时，选择非惯用侧，以左手为主，减少术后对病人生活的干扰。手术后2 d～25 d，密切观察内瘘搏动情况，用手触摸有无震颤或用听诊器听诊有无血管杂音。 1.2高位动静脉内瘘穿刺方法 1.2.1穿刺血管的选择选择相对较直而又有弹性的血管段穿刺，避开关节和静脉瓣。一般选择血管穿刺时先穿血管的近心端(静脉端)，再穿动脉端(远心端)，最初使用时，可以另选一处穿刺做动脉血管，静脉回路用普通静脉，直到内瘘完全成熟。国内也有一些经验表明，对血管条件好、动脉直径2 mm以上、吻合口0.6 mm以上的内瘘，提前使用并未缩短内瘘的使用寿命。 1.2.2穿刺点的选择动脉穿刺点应离内瘘吻合口至少5 cm以上，以免损伤吻合口。静脉针尖指向近心端，动脉针指向吻合口方向，也可指近心方向。两穿刺点之间相距8 cm以上(最少应>5 cm)，切记避免与动脉穿刺在同一根血管上，以减少再循环。透析时的穿刺方法有3种。①绳梯式穿刺：穿刺点均匀分布在造瘘的血管上，每次穿刺均匀破坏某一局部血管弹力纤维的连续性，使血管均匀轻度扩张，适用于血管较细的病人。②纽扣眼式穿刺：每次穿刺的部位方向，角度一致，而成一通道的穿刺部位，但不会引起血管扩张，适用于内瘘好、血管粗而直的病人。

自体动静脉内瘘的使用及护理常规

自体动静脉内瘘的使用及护理常规动静脉内瘘术前护理及宣教： 1.术前的心理护理。向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。 2.保护A V内瘘通路的静脉。对可能行内瘘手术的患者，嘱其保护好造瘘侧手臂，切勿在该手臂进行静脉穿刺和插管；告知医护人员，对有可能发展成需要透析治疗的病人，尤其是Sc r＞3mg/dl后，应避免在病人非惯用肢体的进行静脉穿刺和插管，尤其是锁骨下插管，可引起中心静脉狭窄，影响同侧建立血管通路。 3.术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。 4.术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。动静脉内瘘术后的护理及宣教：内瘘术后的护理对内瘘使用及寿命极其重要 1.术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°。以利于静脉回流，减少手臂肿胀。 2.术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况： ※观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。 ※观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。 ※观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。 ※观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，及时通知医生处理。 3.更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。 4.禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。 5.及时做好患者的宣教工作： ※保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。 ※防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。 ※教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸有无震颤3次以上。 ※术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：①用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15 分钟，3-4次/日；②用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。③用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。 6.内瘘成熟时间至少需要1个月，最好在成形术后3-4个月后使用，期间可采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。（反复穿刺不成熟的内瘘可能导致血肿等并发症的发生率高，致使内瘘失败。）动静脉内瘘的穿刺技术：

动静脉内瘘穿刺部位渗血的处理方法及预防

动静脉内瘘穿刺点渗血的处理方法及预防首先分析，维持性血液透析患者行动静脉内瘘穿刺时，易引起穿刺部位渗血的原因较多：（1）内瘘穿刺针头管径斜面较粗大，局部创面大，长期反复频繁穿刺，使血管壁受损，弹性减弱，形成硬结瘢痕（2）血液透析中抗凝剂的使用对尿毒症患者血小板产生影响，对凝血机制产生干扰，使血液不易凝固。（3）穿刺时进针角度不当。（4）穿刺后血流量不足，反复调整穿刺针位置，致使穿刺处皮肤破损扩大。（5）老年患者动脉粥样硬化，血管弹性差，皮肤松弛。（6）因胶布过敏引起的皮肤瘙痒、挠抓溃烂等等。（7）长时间使用区域穿刺法。（8）穿刺技术不强。（9）固定方法不妥。动静脉内瘘穿刺后，胶布未能牢牢固定，导致针柄松动、滑脱、穿刺针未能与皮肤贴合。当患者出现体位改变后，针头滑脱。造成渗血或大出血。对上述原因我们采取相应措施：（1）透析结束24 小时后，对穿刺部位进行热敷，并在穿刺针眼周围涂抹喜辽妥软膏，促进针眼愈合，保护血管。

（2）对透析过程反复发生穿刺部位渗血的患者适当调整抗凝剂的使用剂量。或将肝素改为低分子量肝素（3）对皮肤弹性好肌紧张度高的年轻患者，在血管上方，针头与皮肤成30°?40快速进针，减少对皮肤及血管壁的损伤，经常更换穿刺部位. （4）指导患者使用握力球进行锻炼，增加内瘘血管流量，保证充足的血流量。（5）老年患者皮肤弹性差、血管脆、易滑动采用斜穿法（6）使用抗过敏药物并予以局部涂抹皮质激素类药膏，缓解皮肤瘙痒。（7）建议使用绳梯式穿刺法避免纽扣式穿刺。（8）增强穿刺技术,提高穿刺成功率。穿刺过程中,避免反复穿刺。穿刺针一般选用16G不锈钢硅化穿刺针，管径较粗，同一针眼反复穿刺可使穿刺部位皮肤损坏扩大,造成透析时血液自穿剩针周围渗出,因此尽量做到一针见血。（9）加压回定穿刺成功后,固定穿刺针时,将针头两侧的皮肤向内侧拉紧,以减少穿刺针与皮肤之间的空隙,使穿刺针与皮肤紧密的合, 并用创可帖覆盖。（10）加强巡视，上机后护30分钟或 1 小时巡视一次,巡视时发

动静脉内瘘的穿刺及护理

动静脉内瘘的穿刺及护理时间:2014.10.29 地点:护理办公室主讲人：鞠文静参加人员：一、动静脉内瘘；动静脉内瘘是永久性血管通路，适用于长期维持性血液透析的患者。在临床工作中如何建立和维护功能良好的血管通路，如何延长内瘘的使用寿命，保证透析计划的实施，减轻患者痛苦，提高生命质量，一直是血液透析工作者倍受关注的问题。二、血管穿刺前的准备首先应检查内瘘血管成熟情况，了解内瘘方式、吻合的位置及血管的走向。观察内瘘有无红、肿、热、痛等感染现象，严禁在炎症部位穿刺。三、穿刺的技巧 1、血管选择选择相对较直而又富有弹性的血管段穿刺，避开关节和静脉瓣，太小的血管不宜穿刺。（1）穿刺点选择动脉穿刺点应至少离开吻合口2cm以上，并且要求该段血管有较强的震颤感，静脉穿刺点离开动脉穿刺点一般8cm以上，最好勿与动脉穿刺在同一血管上。穿刺部位要轮流更换，一般可采用绳梯法进行穿刺,忌用定点穿刺。定点穿刺虽然穿刺成功率高，疼痛轻，但易引起针眼渗血，血管内膜损伤和假性血管瘤。（2）进针方法内瘘血管壁较厚，进针角度应在30-40°。穿刺前先探明血管走向、深浅及管壁厚度。消毒皮肤，扎止血带，左手拇指压住内瘘血管，并向后绷皮肤，使其固定，皮肤松弛者，同时用左手食指和右手中指分别绷紧血管两侧皮肤，使血管不易滚动，一般从血管右侧进入；血管壁硬者，从血管上方进针，且角度宜大。穿刺失败时，不宜在同一部位反复穿刺。（3）固定先用一条胶布固定针柄，皮肤松弛者要用胶布做“Y”字固定，以防针头滑脱，再用另一条胶布将穿刺针针管固定，防针头摆动，注意两条胶布要平衡，这样既起固定作用又美观，用无菌输液贴覆盖穿刺点并固定。（4）拔针止血方法血透用的穿刺针管径大，针刃锋利，若用力按压穿刺点快速拔针，对较薄的血管壁会造成切割性损伤，病人也感觉疼痛。因此拔针时，针头慢慢向外拔针，当针头即将拔出体外时，左手压

动静脉内瘘分级穿刺护理及效果评价

动静脉内瘘分级穿刺护理及效果评价发表时间：2016-12-28T16:27:44.047Z 来源：《医师在线》2016年11月上第21期作者：蔺小霞 [导读] 建立和维护一个有功能的血管通路是进行血液透析的先决条件，因此对于动静脉内瘘的使用和护理尤其重要[2]。成都医学院第一附属医院四川成都 610500 【摘要】目的对动静脉内瘘穿刺进行护理分级及效果评价。方法选取2015年1月至2016年1月我中心使用动静脉内瘘进行维持性血液透析的102人患者，根据护理人员穿刺技术及患者动静脉内瘘的穿刺风险不同而进行分级穿刺护理，评价使用分级穿刺护理前后，假性动脉瘤、血栓形成、血管狭窄发生率及患者对护理人员穿刺技术满意度。结果对患者进行内瘘分级穿刺护理前，假性动脉瘤发生率为 12.5%、血栓形成的发生率为16.67%、血管狭窄发生率为1.5%、患者对护理人员穿刺技术满意度75%，对患者进行内瘘分级穿刺护理后，假性动脉瘤发生率为,5.9%、血栓形成的发生率为1.9%、血管狭窄发生率为3.81%、患者对护理人员穿刺技术满意度97.15%。结论使用动静脉内瘘分级穿刺护理，对降低穿刺相关性并发症发生率及提高患者对护理人员穿刺技术满意度有效。动静脉内瘘是血液透析患者的“生命线”，是最重要的长期血管通路，动静脉内瘘的功能对血液透析效果具有直接影响[1]。维持性血液透析患者需要长期和反复进行内瘘穿刺，护理人员的穿刺技术分级不清将直接引起假性动脉瘤、血栓形成、血管狭窄发生，以及患者对护理人员的满意度下降等。如何明确护理人员穿刺技术的分级，有效改善上述问题，成为血透室护理工作亟待解决的问题。笔者将2015年1月至2016年1月在我中心使用动静脉内瘘进行维持性血液透析的102人根据护理人员的穿刺技术及患者动静脉内瘘穿刺风险进行分级穿刺护理，取得较好的效果，现将分级穿刺护理及效果分析报告如下。 1 对象与方法 1.1 一般资料我科使用内瘘进行维持性血液透析患者105例，其中男50例，女55例，年龄27-87（）岁。慢性肾炎52例，高血压肾病26例，糖尿病肾病26例，多囊肾1例。患者内瘘血管穿刺风险不同。 1.2 方法根据本中心制定的《内瘘穿刺风险分级表》和《护理人员穿刺技术分级表》，将患者的内瘘穿刺分为高、中、低三级，将护理人员的穿刺技术由好到差分为一、二、三级。高风险内瘘的穿刺由一级穿刺技术的护理人员进行，中风险内瘘的穿刺由一、二级穿刺技术的护理人员进行，低风险内瘘的穿刺由一、二、三级穿刺技术的护理人员进行。穿刺技术级别低的护理人员不能越级穿刺风险级别高的内瘘。每次血液透析前采用视、触、听的方法观察内瘘，评估内瘘侧皮肤有无皮疹、淤血、红肿，有无新的假性动脉瘤的形成；内瘘血管有无硬结、皮温异常，内瘘血管搏动、震颤、血管杂音有无异常；透析过程穿刺点有无渗血，透析结束后穿刺点止血情况及绷带放松时间。每月对内瘘穿刺并发症新发生例数进行统计、“患者对护理人员穿刺技术满意度”进行调查统计。 1.3 观察指标通过CT血管造影检测分级穿刺护理实施前后假性动脉瘤、血栓及血管狭窄的发生率。 1.4统计学处理采用SPSS100软件对分级穿刺护理实施前后内瘘并发症的例数进行x2检验。 2 结果分级穿刺护理实施前后内瘘并发症的发生率（表1）及患者对穿刺技术满意度结果（表2）。实施分级穿刺护理后内瘘穿刺并发症的发生率明显低于实施前（P<），患者的满意度明显高于实施前(P<)。表1 动静脉内瘘穿刺相关并发症发生率比较 3 讨论建立和维护一个有功能的血管通路是进行血液透析的先决条件，因此对于动静脉内瘘的使用和护理尤其重要[2]。护理人员穿刺技术可以直接影响动静脉内瘘的使用寿命。本文的研究显示，对105位使用动静脉内瘘进行血液透析患者内瘘进行分级护理干预，将患者的内瘘情

动静脉内瘘血栓溶栓流程

血液透析患者动静脉内瘘栓塞药物溶栓操作规范一、适应症 1、动静脉内瘘通路内急性血栓形成； 2、彩色多普勒超声检查排除血管严重钙化引起的闭塞。二、禁忌症 1、近期活动性出血、存在黑便、血尿、痔疮出血等 2、手术后、消化性溃疡或出血,严重颅内出血; 3、内瘘术后2周内； 4、近期拟进行手术治疗、有创检查; 5、尿激酶药物过敏; 6、内瘘血栓形成部位存在巨大的动脉瘤;存在严重的栓塞风险; 7、内瘘血栓形成部位存在严重感染； 8、内瘘流出道严重狭窄(内瘘直径小于0.25cm); 9、其他。三、溶栓操作方法 1、术前评估

1)了解病史,血管通路使用情况,基线评估、日常评估及动态评估的结果(透析血流量,动静脉压,超声报告),通路既往史。内瘘失功原因,内瘘失功的时间等。透析中、后的血压,内瘘拔针后压迫时间和压迫力度等。物理评估:视诊内瘘堵塞的位置,触诊内瘘震颤消失或只有搏动,听诊内瘘杂音消失。辅助检查：彩色多普勒超声仪。超声下明确动静脉内瘘血栓堵塞的部位,血栓大小,长度,是否存在血管结构性异常(动脉瘤,血管狭窄,血管钙化)等。 2）评估患者近期的化验结果,血常规、生化和凝血指标,并再次进行抽血检测。 3）评估患者是否合并糖尿病,冠心病,心脏术后,放置心脏起搏器等。 4)告知患者及家属动静脉内瘘溶栓的风险,并签署动静脉內瘘溶栓知情同意书后,方可进行内瘘溶栓治疗。 2、用物准备与药物选择药物:低分子肝素,尿激酶,喜疗妥、生理盐水；耗材:5ml注射器,50ml注射器,5-8号头皮针,延长管,注射泵,胶布,无菌纱布,治疗巾采血针,抽血试管(血常规、凝血指标和生化)；辅助仪器:彩色多普勒超声仪等。 3、操作方法

动静脉内瘘扣眼穿刺综述

扣眼穿刺专题前言：血管通路是血液透析患者进行有效透析的前提和基础，是患者的生命线，现有的血管通路中以动静脉内瘘为首选方式。而内瘘的建立只是开始，保养和维护才是难点所在，合理的使用，能显著减少内瘘并发症，延长内瘘的使用寿命。传统的穿刺方法的弊端：使用普通双针在内瘘血管上反复进行区域穿刺，穿刺局部极易形成假性动脉瘤，甚至出现血管狭窄和血栓，增加了患者的痛苦及内瘘并发症的发生，降低了内瘘使用寿命。传统穿刺的血管，见下图，破烂不堪：临床穿刺方法有： 1绳梯法有效的防治内瘘血管瘤的形成，但对内瘘血管的长度要求很高。

2扣眼法有效的防止内瘘血管瘤的形成。 3区域法内瘘血管瘤的发生率达100%。这是三种穿刺的图片分别如下：图一：绳梯法

图二：扣眼穿刺法图三：区域穿刺法

钝针扣眼穿刺技术：扣眼穿刺指每次穿刺均由同一个护士按照同样的进针点，同样的进针角度，同样的进针深度，进行穿刺，形成皮下隧道，即"扣眼"，隧道形成后再改用特殊的钝针穿刺【四同一隧】。该技术已在国外开展20余年，相关文献显示可以显著减少内瘘相关并发症，延长内瘘使用寿命。钝针使用的特点：同一进针点；同一进针角度；专人操作；钝针；清除血痂；只能用于自体动静脉瘘。钝针使用中的要点：概念混淆：常把定点穿刺法（区域发）理解为扣眼发；同一穿刺点易渗血：前期建立隧道时易出现此情况，但皮下隧道建立好后使用钝针（无切割面穿刺针）可很好解决此问题。机械性脉管炎：一旦建立好皮下隧道后使用钝针并不会对隧道周围组织形成损伤。钝针使用的的优点：用钝针进行扣眼穿刺不仅可以防止血管瘤的形成，减轻病人穿刺疼痛，还可明显降低穿刺点出血，侵润块形成和感染的发生率，能明显提高血液透析病人的内瘘使用寿命。钝针和锐针的区别：钝针的特点 1 椭圆形的针尖；2 针的边缘比具有切割锋面；3 不会伤害隧道；4 不会穿破血管。

缓解动静脉内瘘穿刺疼痛的方法与技巧

缓解动静脉内瘘穿刺疼痛的方法与技巧动静脉内瘘是目前维持血液透析最常用的一种血管通路，在长期的使用穿刺中，给患者带来的疼痛体验不同程度地增加了患者的紧张焦虑心理。因此如何减轻动静脉内瘘穿刺技术给患者带来的痛苦，并使其操作更加完善，一直是我们努力探索总结和反复实践的一项重要工作内容。减轻疼痛技术不仅客观上减轻病人的痛苦，取得病人的信任，而且能提高工作人员的穿刺技能，延长内瘘的使用寿命，增加透析效果。缓解疼痛情感上能降低患者不愉快的程度，有利于提高患者透析治疗的依从性。本文就我院减轻动静脉穿刺给患者带来的疼痛的经验及方法介绍如下： 1穿刺前准备透析工作者认真细致的工作态度加上与患者的良性沟通能很大程度上取得病人的信任，对减轻穿刺带来的疼痛有不可乎视的作用。 1.1分散注意力疼痛感觉的严重程度与注意力的集中方向和程度有关，如果你把注意力集中在疼痛部位，疼痛会更加剧烈。如果你把注意力转移到其他事物，疼痛就会减轻。目前我们已经应用许多方法来分散患者的注意力。如操作过程中询问患者近期的身体状况、饮食等，可以针对个体性格特点聊感兴趣的话题、开玩笑、看电视等等。这种交流同时也能放松情绪，增加病人的安全感，达到减轻疼痛的目的。 1.2心理支持人的情绪状态能明显影响痛觉，负性情绪常常和疼痛形成恶性循环，比如存在的患者对疾病的潜在恐惧，对护理人员的不信任，对疼痛体验的预期焦虑等情绪是疼痛的强化剂，能使疼痛的感觉明显增强。而凡是能够减轻以上情绪反应的心理措施都能有效的减轻疼痛。为此我们通过有效的心理支持，如同情、尊重、理解患者，加强与患者的沟通，耐心倾听病人的倾述，对病人一视同仁，护理操作过程中贯穿爱心、耐心、细心、责任心。能取得病人的信任，增加病人的安全感，调动积极的情绪，增加病人面对恐惧的勇气。以及工作人员自信、沉着、冷静的神情也能反馈给患者，使病人身心放松，最大程度地减轻动静脉穿刺带来的疼痛乃至无痛。 2动静脉穿刺技术的方法 2.1血管准备由于动静脉内瘘的建立和功能受到多方面因素的影响，如年老体弱、糖尿病病人、明显肥胖的、自身静脉细而深的等造成血管通路条件不好，因此不管如何，血管准备的中心目的是使血管暴露充分，选择粗而直，弹性好的静脉回路,尽量避开关节及受活动影响的位置，有利于穿刺操作的进行和提高穿刺成功率。同时也避免了由于穿刺不便导致的血管破裂、渗出和反复穿刺造成的痛苦。由于个体血管条件差，较难暴露的病人可嘱咐用温热的小毛巾敷于血管通路处10-15分钟，除透析当日，每日2-3次，使血管扩张，血管的直径和充盈度也相应增加。同时在临床操作中可以通过采用扎止血带或者用操作者的左手手指（依个人习惯）压迫穿刺血管的近心端，并在穿刺时用左手拇指绷紧穿刺处皮肤，可以有效地提高血管的充盈程度，易于血管的暴露和固定。 2.2穿刺方法持针穿刺前用食指指腹探明血管的走向、深浅度、管壁厚度。穿刺点避开硬结、疤痕，防止穿刺针针头与组织摩擦切割阻力加大造成的疼痛。采用绳梯式或纽扣式穿刺方法，使整条内瘘血管充分扩张，避免定点穿刺，定点穿刺虽然能减轻穿刺带来的疼痛，但从长远看定点穿刺容易造成该处血管扩张、血管壁变薄、弹性减弱、管壁硬结瘢痕形成、穿刺点容易渗血、止血困难等，这些不利于血管修复和影响内瘘使用寿命的因素均能给患者带来痛苦。对于动静脉内瘘穿刺的角度，因为内瘘相对较粗，管壁较厚且韧，我们经验认为穿刺时增大针头与皮肤之间的进针角度，使针斜面向上与皮肤形成30-40度角，根据个人经验进针速度宜快，针头进入皮肤后再行将针沿血管走向推进。这不仅易进针，疼痛也明显减轻。而传统式进针针尖与皮肤呈15-20度角，使针尖与皮肤的接触面积增大，还有皮肤外针口与