2011美国肥厚型心肌病指南解读
2011美国肥厚型心肌病指南解读
李新立，徐东杰（南京医科大学第一附属医院 心内科，南京 210029）
通讯作者：李新立 Email：xinli3267@https://www.360docs.net/doc/923919809.html,
2011年11月，美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA ）联合发布了肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy ，HCM ）指南[1]，总结8年来的研究成果，对2003年公布的专家共识进行了更新，从HCM 的流行病学、定义、基因筛查、病理生理学、诊断、治疗策略、危险分层及预后等方面进行了系统论述。限于篇幅现简要解读如下。
1 HCM的流行病学及定义
HCM 的患病率为0.2%，美国大约有60万患者，但就诊的患者仍为冰山一角，大多数无临床症状也不影响生存期。HCM 的特征为不明原因的左心室肥厚、不伴有心室腔扩张，未发现其他可导致心室肥厚的心脏疾病或系统性疾病，临床超声心动图提示左心室壁厚度≥15 mm 。但左心室壁厚度在13～14 mm 之间、基因型异常、尚未出现明显肥厚的人群应特别重视。在儿童HCM 患者中，左心室厚度定义为左心室厚度≥同年龄、性别或体重指数儿童左心室厚度平均值+2倍标准差，对于存在基因突变但尚未出现心室壁明显肥厚的称为亚临床型HCM 。伴有高血压的老年患者，诊断HCM 要谨慎，一般在检测到肌小节基因突变或左心室壁厚度≥25 mm 或左心室流出道梗阻出现二尖瓣前向运动（SAM 征）时方能确诊。2 基因学检测的策略及家系基因分析
作为遗传背景极强的疾病，对HCM 患者进行基因学监测和家系分析是近年来研究的热点，为此，指南对其策略进行了推荐，具体如下：
2.1 Ⅰ类推荐 HCM 患者均须评估家族遗传基因，结果须经有遗传心脏病知识背景的专家解读，以解释是否符合临床表现（证据等级：B ）；对先证者一级亲属须进行临床评估，无典型临床表现的HCM 或不明原因的心肌肥厚也应考虑可能与遗传相关（证据等级：B ）。
2.2 Ⅱ类推荐 Ⅱa 类推荐：先证者进行基因检测以便于在一级亲属中评估HCM 的患病风险（证据等级：B ）。
Ⅱb 类推荐：基因检测以评估HCM 患者发生心源性猝死（sudden cardic death ，SCD ）的风险尚不确定（证据等级：B ）。
2.3 Ⅲ类推荐：无获益 先证者基因突变不明时，在亲属中进行基因检测或在HCM 患者基因型阴性的家属中进行临床筛查（证据等级：B ）；
如果先证者基因检测未发现突变，亲属的临床评估便极为重要，这样可以发现新的HCM 患者。对于临床上部分基因型阳性但尚未出现临床表型的患者，指南推荐进行定期的心电图、超声心动图及临床评估，随访间期取决于年龄及临床状态改变，一般儿童1年～1年半，成人5年（Ⅰ类推荐，证据等级：B ）3 治疗
治疗必须建立在对HCM 复杂的病理生理机制的全面理解上，应遵循个体化原则。指南将HCM 患者分为无症状及有症状两类，并分别进行相关推荐。
大多数患者并无临床症状，其生存期与正常
人类似，无论有无症状，均须评估发生SCD的风险。此外还要告知患者及其亲属正确认识该病，避免剧烈活动或竞争性体育运动，在一级亲属中进行筛查。处理流程参考图1，具体推荐建议及证据等级如下：
Ⅰ类推荐：处理HCM患者并发的导致心血管病的伴随疾病（如高血压、高脂血症及糖尿病等），处理原则参考相应的指南（证据等级：C）。
Ⅱa类推荐：HCM患者需要进行低强度的有氧运动以保证健康的生活方式（证据等级：C）。
Ⅱb类推荐：无论是否存在流出道梗阻，均应服用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂以改善预后（证据等级：C）。
Ⅲ类：无症状的成年或儿童患者，无论是否存在严重梗阻进行室间隔减容治疗（证据等级：C）；
流出道梗阻患者，无论是否存在临床症状
图1 2011年ACCF/AHA 肥厚型心肌病诊治指南推荐处理流程
注：LVEF：左室射血分数；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
单纯应用血管扩张剂及大剂量的利尿剂（证据等级：C）。
3.1 药物治疗 有症状的HCM患者药物治疗的主要目的在于减轻劳累性呼吸困难、心悸及胸闷等症状，β受体阻滞剂是一线治疗药物。
3.1.1 Ⅰ类推荐有或无梗阻的成年HCM患者均应服用β受体阻滞剂治疗心绞痛或呼吸困难等症状，窦性心动过缓或严重传导异常时慎用；（证据等级：B）
若小剂量β受体阻滞剂无法控制心绞痛或呼吸困难症状，可逐步滴定至最大剂量，静息心室率一般在60～65次/分；（证据等级：B）
β受体阻滞剂无效或存在禁忌证时可考虑维拉帕米，自低剂量开始，滴定至480 mg/d，严重心力衰竭或窦性心动过缓慎用；（证据等级：B）梗阻性HCM，如补液无效时，静脉应用去甲肾上腺素或其他单纯的缩血管药物（证据等级：B）
3.1.2 Ⅱa类推荐对单用β受体阻滞剂或维拉帕米无效的患者，可考虑联合应用丙吡胺；（证据等级：B）
非梗阻性HCM患者，应用β受体阻滞剂、维拉帕米或联用后仍存在呼吸困难时，可加用口服利尿剂；（证据等级：C）
3.1.3 Ⅱb类推荐儿童或成人HCM患者，应用β受体阻滞剂控制心绞痛或呼吸困难等症状有效，但需要监测其不良反应；（证据等级：C）
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）对改善收缩功能正常的HCM患者的临床症状效果不明，梗阻患者应慎用；（证据等级：C）
不能耐受维拉帕米或有禁忌证者可考虑地尔硫；（证据等级：C）
3.1.4 Ⅲ类推荐梗阻性HCM患者应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心绞痛或呼吸困难等症状，梗阻性HCM患者伴有低血压或严重呼吸困难时应用维拉帕米；（证据等级：C）
无心房颤动时应用洋地黄药物治疗呼吸困难；（证据等级：B）
HCM伴心房颤动时单纯应用丙吡胺，而未服用β受体阻滞剂或维拉帕米可增加房室传导，不利于控制心房颤动时心室率；（证据等级：B）梗阻性HCM患者应用多巴胺、多巴酚丁胺或去甲肾上腺素治疗低血压时存在潜在危险；（证据等级：B）
3.2 室间隔减容治疗 经全面评估后对药物治疗无效、症状严重的梗阻性HCM患者可由经验丰富的术者进行室间隔减容治疗（Ⅰ/C）。适应证必须满足以下条件：严重呼吸困难或胸痛（NYHA Ⅲ～Ⅳ级）或存在晕厥或晕厥前状态；室间隔肥厚、二尖瓣SAM征，静息下左心室流出道压力阶差≥50 mm Hg；术者测量前间隔厚度以保证安全完成手术。对药物治疗无效、症状严重、左心室流出道梗阻的HCM患者，可考虑外科室间隔切除术或酒精间隔消融术（Ⅱa/C），优先考虑进行外科室间隔切除术（Ⅱa/B），因其术后症状改善、死亡率、长期预后、并发症、运动负荷、左心房内径大小和左心室内压力的改善均优于酒精间隔消融术。标准药物治疗无效，静息流出道压差≥50 mm Hg的儿童患者应考虑进行外科室间隔切除术（Ⅱa/C），成年HCM患者存在外科手术禁忌、严重并发症或高龄时，可进行酒精间隔消融术（Ⅱa/B），但是室间隔厚度≥30 mm者效果不确定，指南不推荐（Ⅱa/C），21岁以下患者也不宜采用（Ⅲ/C）。
3.3 起搏治疗 因非HCM适应证植入双腔起搏器的HCM患者，房室顺序起搏（右心房+右心室心尖部）可缓解左心室流出道梗阻症状（Ⅱa/B）。存在临床症状且药物治疗无效的HCM患者，若间隔减容治疗不是最佳选择时可考虑永久起搏治疗（Ⅱb/B）。虽然心力衰竭的临床研究入选时排除了HCM患者，但是非梗阻性HCM合并左心室收缩功能障碍（射血分数≤50%）时，仍建议参考成人心力衰竭指南推荐的药物治疗（Ⅰ/B）。
3.4 心房颤动的处理 心房颤动是导致HCM患者症状的重要原因，也与死亡率相关。无论心房颤动是阵发的、持续的还是永久性，指南均推荐应用华法林抗凝治疗，维持国际标准化比值（INR）在2～3之间。新型抗凝药物也可降低血栓风险，
但因无针对HCM患者的临床研究（Ⅰ/C），尚须积累证据。心房颤动时心室率的控制常常需要应用大剂量β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（Ⅰ/C），抗心律失常药物推荐应用丙吡胺和胺碘酮，当症状顽固或不宜服用抗心律失常药物时可考虑进行射频消融术（Ⅱa/B），有心房颤动家族史者进行外科室间隔切除术时，可考虑迷宫手术及闭合左心耳（Ⅱa/C），多菲利特、索他洛尔及决奈达隆作为备选的药物，临床经验尚不多（Ⅱb/C）。
4 危险分层及SCD的预防策略
HCM患者SCD风险增高，年发生率约为1%，埋藏式心脏复律除颤器ICD是目前惟一证实有效的治疗措施。因此，合理选择高危患者进行ICD的一级及二级预防极为重要。初次确诊的HCM患者须进行风险评估以判断SCD的风险（Ⅰ/B），高危因素包括：
（1）既往存在室颤、SCD或持续性室速病史者；（Ⅰ/B）
（2）有SCD家族史者；（Ⅰ/B）
（3）无法解释的晕厥；（Ⅰ/B）
（4）动态心电图记录到频率≥120次/分的非持续性室速，特别是小于30岁的患者或运动诱发者；（Ⅰ/B）
（5）最大左心室壁厚度≥30 mm者；（Ⅰ/ B）
（6）运动时血压反应异常者（收缩压增加≤ 20 mm Hg或用力时下降≥20 mm Hg）；（Ⅱa/B）
（7）尚不确定的因素，部分HCM患者可考虑用于危险分层（Ⅱb类推荐），包括：增强的心脏磁共振检查（证据等级C）、左心室流出道显著狭窄（证据等级B）。
值得注意的是，指南不推荐常规进行腔内电生理检查以评估SCD风险（Ⅲ/C）。
临床考虑ICD植入的适应证为：
（1）既往存在心室颤动、心脏骤停或血流动力学紊乱的室速；（Ⅱa/B）
（2）1代亲属中存在因HCM而导致的猝死；（Ⅱa/C）
（3）最大左心室壁厚度≥30 mm；（Ⅱa/C）
（4）近期出现1次或多次不能解释的晕厥发作；（Ⅱa/C）
（5）伴有非持续性室速且存在其他危险因素，特别是年龄小于30岁者；（Ⅱa/C）
（6）运动时血压反应异常且伴其他危险因素者；（Ⅱa/C）
（7）儿童患者如存在不明原因的晕厥或左心室明显肥厚或猝死家族史，在权衡长期植入ICD可能带来的并发症后可考虑植入；（Ⅱa/C）
HCM者如符合ICD适应证，对于不需要心房或心室起搏的年轻患者，建议选择单腔ICD（Ⅱa/ B），窦性心动过缓或有阵发性心房颤动者宜推荐植入双腔ICD（Ⅱa/C），HCM患者如符合ICD适应证，且静息下流出道压力阶差≥50 mm Hg或存在心力衰竭症状，也推荐双腔ICD，同时建议右心室心尖起搏，除非年龄大于65岁（Ⅱa/B）。
总之，随着对HCM认识的加深，我们已逐渐认识到，该病并不是洪水猛兽，是可以检测、干预和治疗且大多数患者预后相对较好的疾病。正如主要作者——Mayo Clinic的Bernard J. Gersh所指出的那样，肥厚型心肌病长期被误认为是致命的疾病，但是诊断肥厚型心肌病并不意味着诊断SCD，目前已有有效的手段处理相应的状况，医务工作者需要转变对该病的认识，提高我国HCM 的诊治水平。
参考文献
[1] Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, et al. 2011 ACCF/AHA
guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic
cardiomyopathy: a report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association task force
on practice guidelines[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2011,
142(6):e153-e203.
收稿日期：2012-05-10
中国急性缺血性脑卒中指南
2018中国急性缺血性脑卒中指南：6小时内可溶栓，介入治疗地位提升 原创：岱西中国循环杂志 近日，中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南。 指南结合国内外最新进展，对指南进行了更新，突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展，展现了急性缺血性脑卒中的最新诊治规范。 相较于2014年旧版指南，2018年新指南主要更新之处体现在以下几个方面： 1.对静脉溶栓的相对禁忌证和禁忌证进行了一些调整，比如新指南对2014版指南中发病3~4.5 h内关于年龄的相对禁忌证进行了调整，取消了“年龄大于80岁”这一条目。 此外，《指南2018》也对一些特殊的临床疾病或情况提出了较为明确的推荐意见，如“微出血”“颅内动脉瘤”及“类卒中”等问题的处理。 3 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 （1）有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现<3h； （3）年龄≥18岁； （4）患者或家属签署知情同意书。 在相对禁忌证中列入了：未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(<10 mm)；少量脑内微出血(1～10个)；类卒中。 3~4.5 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 （1）缺血性卒中导致的神经功能缺损； （2）症状持续3-4.5 h； （3）年龄≥18岁； （3）患者或家属签署知情同意书； 在3 h内rt-PA静脉溶栓相对禁忌证基础上增加了：使用抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15 s；严重卒中（NIHSS评分>25分）。 6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证
（1）有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现<6 h； （3）年龄18～80岁； （4）意识清楚或嗜睡； （5）脑CT无明显早期脑梗死低密度改变； （6）患者或家属签署知情同意书； 2.血管内取栓治疗推荐级别提升为（I A）。 （1）患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，优选静脉溶栓治疗（IA）； （2）对发病后不同时间窗内的患者、距最后正常时间6~16 h(IA)及距最后正常时间16～24 h者(ⅡB)，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗； （3）紧急颈动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(ⅢC)。 3. 新增了对缺血性卒中的诊治进行系统管理的推荐意见： 新指南纳入了缺血性卒中二级预防的抗血小板治疗措施，推荐对发病24h内的轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者给予双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷)并维持21d）(IA)。 还增加了如对卒中后焦虑抑郁状态的评估与干预、加强医患沟通等推荐意见。 来源： [1] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018. 中华神经科杂志, 2018, 51: 666-682. [2] 彭斌, 刘鸣, 崔丽英. 与时俱进的新指南——《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》解读. 中华神经科杂志, 2018, 51: 657-659.
肥厚型心肌病诊断治疗指南
肥厚型心肌病诊断治疗指南 肥厚型心肌病（HCM）是一种原因不明的心肌疾病，特征为心室壁呈不对称性肥厚，常侵及室间隔，心室内腔变小，左心室血液充盈受阻，左心室舒张期顺应性下降。根据左心室流出道有无梗阻分为梗阻性及非梗阻性肥厚型心肌病，可能与遗传等有关。肥厚型心肌病有猝死风险，是运动性猝死的原因之一。 病因 肥厚型心肌病是常染色体显性遗传性疾病，60%～70%为家族性，30%～40%为散发性，家族性病例和散发病例、儿童病例和成年病例具有同样的致病基因突变。目前已证实，至少14个基因突变与肥厚型心肌病的发病有关，其中有10种是编码肌小节结构蛋白的基因，绝大部分突变位于这些基因。 临床表现 1.以青壮年多见、常有家族史。
2.可以无症状，也可以有心悸、劳力性呼吸困难、心前区闷痛、易疲劳、晕厥甚至猝死，晚期出现左心衰的表现。 3.梗阻性肥厚型心肌患者胸骨左缘可出现粗糙的收缩中晚期喷射性杂音，可伴震颤，应用洋地黄制剂、硝酸甘油、静点异丙肾上腺素及Valsalva动作后杂音增强，反之应用β受体阻滞剂、去甲肾上腺素、下蹲时杂音减弱。有些病人闻及S3及S4心音及心尖区相对性二尖瓣关闭不全的收缩期杂音。 检查 1.超声心动图 对HCM诊断有重要意义：①室间隔肥厚与左室游离壁厚度之比>1.5cm；②二尖瓣前叶收缩期向前移动及主动脉收缩中期关闭现象；③心室腔小；④左室流出道狭窄<2.0cm；⑤左室流出道血流速度加快；⑥休息时收缩期左室心尖部心腔与流出道压力阶差>30mmHg，则认为存在左室流出道梗阻。对称性左室肥厚时室间隔与左室游离壁一致。 2.心电图
左心室或双室肥厚及ST-T改变，深而倒置的T波、有时有异常Q波。房室传导阻滞和束支传导阻滞。还可以发现其他心律失常如房颤、早博等。 3.X线检查 X线检查没有明显的特点，可能见到左房、左心室增大，也可能在正常范围。晚期可见右室增大和肺淤血表现。 4.心脏磁共振（MRI） 其敏感性高于超声心动图，但费用较高，对于诊断特殊部位的肥厚和不典型的肥厚最为灵敏。还可以发现心肌纤维化组织。 5.心内膜下心肌活检 免疫性荧光可发现肥厚心肌内儿茶酚胺含量增高，组织学可见心肌排列紊乱和肥大的心肌细胞。 诊断 超声心动图提示左心室壁或（和）室间隔厚度≥15mm，排除了其他引起心肌肥厚的原因如高血压病、风湿性心脏病二尖瓣病、先天性心脏病（房间隔、室间隔缺损）及代谢性
指南录后序-知识详细整理
《指南录后序》重点词汇整理 一、字词解析 ①注意释义 士萃（cuì）于左丞相府（萃：聚集） 北亦未敢遽（jù）轻吾国（遽：匆忙，马上） 吕师孟构恶（è）于前（坏事。构恶：做坏事。） 予羁（jī）縻（mí）不得还（羁、縻：都有束住、系住的意思，文中是被拘留的意思。）贾余庆等以祈请使诣（yì）北（诣：到……去。） 》 天高地迥（jiǒng）（迥：远） 避渚（zhǔ）洲（渚：水中小块陆地。洲：水中陆地，比渚大。） 诋（dǐ）大酋当死（诋：斥骂。） 境界危恶（è）（恶：困难。） 轻：轻视。 慷慨，意气激昂。羁縻：束缚，这里是软禁、扣留的意思。 度：估量 # 前：向前。 直：直接，径直。 诟：耻辱，怒骂。当时元军统帅为伯颜，据《指南录》载：本来说定事完后便让文天祥回去，但元军却把贾余庆等放回，扣留了文天祥。 数：列举罪状。 貌：表面 ②通假字 具以北虚实告东西二阃（具，通“俱”。全，都，作副词。） [ 层见错出（见，通“现”。） 道中手自钞录（钞，通“抄”） 缙绅（缙，通“搢”。插） 贾家庄几为巡徼所陵迫死（陵，同“凌”。欺侮） 臣死有余僇（僇，通“戮”。罪） ③词性活用 A.名词作状语 、 北虽貌敬（貌：表面上） 予分当引决（分：按名份） 草行露宿（草：在荒野里。露：在露天下。）
日与北骑相出没（日：每天） B.名词作动词 道海安、如皋（道：取道） 则直前诟虏帅失信（前：走上前）庐陵文天祥自序其诗，名曰《指南录》。 … 维扬帅下逐客之令(下：下达） 动——名 贾家庄几为巡徼所陵迫死 ④一词多义 [间] A名词jiān 得间奔真卅（机会） ： 彼节者有间，而刀刃者无厚（缝隙《庖丁解牛》） 扁鹊立有间（一会儿《扁鹊见蔡桓公》） 出没于长淮间（之间） 道芷阳间行（小路） B动词jiàn 中间崩倒之声（夹杂《口技》） 肉食者谋之，又何间焉（参与《曹刿论战》） ） C量词jiān 安得广夏千万间（《茅屋为秋风所破歌》） D副词jiàn 间以诗记所遭（间或，有时） 间令吴广之次所旁丛祠中（悄悄地，秘密地《陈涉世家》） [靡] A动词mǐ ) 吾视其辙乱，望其旗靡，故逐之（倒下《曹刿论战》） 相如传目叱之，左右皆靡（后退《廉颇蔺相如列传》） B动词mí 徒靡弹药，无益吾事（浪费《冯婉贞》） C形容词mǐ 众人皆以奢靡为荣（奢侈《训俭示康》） D副词mǐ } 天高地迥，号呼靡及（无，不。靡及：达不到）
解读最新脑卒中治疗指南
解读最新脑卒中治疗指南 解读最新脑卒中治疗指南 新的脑血管病治疗方法不断涌现，这一方面给临床提供了更多的治疗方法，另一方面众多的选择也给临床医生带来一些困惑。不同文献对同一种诊断方法的评价褒贬不一，不同的研究对同一种治疗所得出的结论大相径庭。面对一个具体病人，临床医生应该如何作出正确的选择？临床实践的不规范可能导致真正有效疗法没有及时推广，而无效疗法却广泛使用的状况。如何选择合适的治疗方法已成为目前全世界面临的共同问题。 自20世纪80年代中期以来，人们逐渐认识到制定临床实践指南是规范临床实践、提高医疗服务质量的有效措施之一。为此，许多国家和组织已经着手关于脑血管病治疗标准化的建议工作，先后出版了一系列脑血管病实施指南 (practice guideli ne) 。其中
较有影响的是 WHO1989 年制定的卒中预防、诊断和治疗建议，1994年美国心脏病学会出版的脑血管病治疗指南，2OOO年英国出版的国家脑血管病指南以及2001年的欧洲卒中治疗建议。最新的三个指南分别是2003年美国卒中协会提出的《缺血性脑卒中患者的早期处理指南》、2004年日本的《脑卒中治疗指导原则》以及最近出台的由我国卫生 部疾病控制司和中华医学会神经病学分会组织全国有关专家编写的《中国脑血病病防治指南》。本文重点解读这三个最新的脑卒中指南中关于脑卒中治疗的一些建议。 1脑卒中的一般支持治疗和并发症的治疗 1.1气道、通气支持和给氧 对轻到中度的脑卒中患者，无明显低氧血症的，通常不推荐常规给氧。推荐给低氧患者给氧。在意识水平下降或有气道受累的急性卒中患者的治疗中推荐进行气道支持和辅助通气。 1.2血压 除了高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭、肾功能衰竭等情况外，大多数情况下，除非收缩压＞220mmHg 或［舒张压＞120 mmHg （中国、美国）、平均血压＞ 130mmHg
《指南录后序》知识梳理
指南录后序 一、文学常识 1、文天祥，南宋（代）文学家，号文山，吉州吉水（地方）人。 2、《指南录》，是文天祥的诗集。"指南"，意为向着南方，出自他的诗句“臣心一片磁针石，不指南方不肯休”，比喻象磁针那样永远指向南方，绝不改变，表达了对祖国、对民族的耿耿忠心的思想感情。 3、序，一般写在著作正文之前，写在正文之后的叫跋。 一、字音 1、缙绅jìn shēn纾祸shū觇视chān荟萃cuì翌日yì 羁縻jīmí分当引决 fèn 号呼靡及 mǐ渚洲 zhǔ 诋大酋 dǐqiú自刭 jǐng 巡徼jiào愧怍zu? 得间奔真州jiàn 二、通假字 具以北虚实告东西二阃（具，通“俱”。全，都，作副词。） 层见错出（见，通“现”。） 道中手自钞录（钞，通“抄”） 缙绅（缙，通“搢”。插） 贾家庄几为巡徼所陵迫死（陵，同“凌”。欺侮） 臣死有余僇（僇，通“戮”。罪） 三、古今异义词 穷饿无聊，追购又急（古：没有依托。今：单调，没有价值。） 以至于永嘉（古：到达。今：表示退一步的副词。） 初至北营，抗辞慷慨（古：十分激烈。今：大方。） 为巡船所物色（古：搜寻。今：寻找需要的人才或东西。） 几彷徨死（古：走投无路。今：犹豫不定，不知往哪里去好。） 众谓予一行为可以纾祸（古：出使一次。今：一群人） 意北亦尚可以口舌动也（可以：这里是两个词“可以”和“凭借”。 口舌：这里指“言语，言辞”。） 四、重点实词 1、予除．右丞相兼枢密使，都督 ．．诸路军马。任命官职统率，名作动 2、时北兵已迫．修门外逼近 3、缙绅、大夫、士萃．于左丞相府，莫知计所出。会集、聚集 4、会．使辙交驰，北邀当国者相恰巧碰上 5、予更欲一觇．北，归而求救国之策。察看 6、于是，辞相印不拜．，翌日，以．资政殿学士行。授与官职凭借……身份 7、北亦未敢遽轻 ．．吾国。立即轻视 8、予羁縻 ．．不得还，国事遂不可收拾。被拘留 9、予自度．不得脱，则直前．诟虏帅失信，数．吕师孟叔侄为逆，但欲求死，不复顾利害 ．．。 估计走上前，动词列举个人的安危 10、未几，贾余庆等以祈请使诣．北。到……去
肥厚型心肌病诊断及治疗指南
肥厚型心肌病诊断及治疗指南 一、肥厚型心肌病的定义和流行病学 1958年Teare首先对“肥厚型心肌病”进行了详细描述，随后概念不断演变发展，该病基本特征是心肌肥厚及猝死发生率高。目前认为，HCM是一种以心肌肥厚为特征的心肌疾病，主要表现为左心室壁增厚，通常指二维超声心动图测量的室间隔或左心室壁厚度≥15mm，或者有明确家族史者厚度≥13mm，通常不伴有左心室腔的扩大，需排除负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚。 一些来源于特定人群的患病率调查发现HCM并不少见。中国HCM患病率为80/10万，粗略估算中国成人HCM患者超过100万。HCM是青少年和运动员猝死的主要原因之一。心脏性猝死(SCD)常见于10～35岁的年轻患者，心衰死亡多发生于中年患者，HCM相关的心房颤动(房颤)导致的卒中则以老年患者多见。在三级医疗中心就诊的HCM患者年死亡率为2%~4%，SCD是最常见的死因之一。 二、肥厚型心肌病的分型 根据超声心动图检查时测定的左心室流出道与主动脉峰值压力阶差(LVOTG)，可将HCM患者分为梗阻性、非梗阻性及隐匿梗阻性3种类型。安静时LVOTG≥30mmHg为梗阻性;安静时LVOTG正常，负荷运动时LVOTG≥30mmHg为隐匿梗阻性;安静或负荷时LVOTG 均<30mmHg为非梗阻性。 另外，约3%的患者表现为左心室中部梗阻性HCM，可能无左心室流出道梗阻，也无收缩期二尖瓣前向运动(SAM)征象。有研究认为这类患者的临床表现及预后与梗阻性HCM 相同，甚至更差。 梗阻性、隐匿梗阻性和非梗阻性HCM患者比例约各占1/3。这种分型有利于指导治疗方案选择，是目前临床最常用的分型方法。 此外根据肥厚部位，也可分为心尖肥厚、右心室肥厚和孤立性乳头肌肥厚的HCM。2013年世界心脏基金会对心肌病采用了新的综合分型系统，称为MOGE(S)分型。该分型保留了对心脏形态功能的识别，同时强调了疾病的遗传基础，但应用尚不成熟，仅供参考。 三、肥厚型心肌病的诊断 1.症状 HCM临床症状变异性大，有些患者可长期无症状，而有些患者首发症状就是猝死。儿童或青年时期确诊的HCM患者症状更多、预后更差。症状与左心室流出道梗阻、心功能受损、快速或缓慢型心律失常等有关，主要症状如下。
《指南录后序》教材解读
《指南录后序》教材解读 一、高中语文文言文的阅读要求： 高中语文教学大纲对文言文学习的要求是：诵读古典诗词和浅易文言文，背诵一定数量的名篇。掌握文中常见的文言实词、虚词和句式，能理解词句含义，读懂课文，学习用现代观念审视作品的内容和思想倾向。 二、初高中学习要求的变化： 初中的文言文所选篇目较短，文言知识点容量较小，学生多侧重丁记忆背诵，能够做简单的翻译。高中阶段文言文阅读篇幅增长，知识点多，要求学生在理解的基础上记忆消化相关的知识，掌握一定的语法知识，能够识辨基本的文言现象，从而准确地翻译，并背诵一定数量的名篇。 三、必修三文吉■文学习的要求： 如果说高一上期，是学生初高中学习的过渡期。那么，高一下期，学生应该已经完全融入了高中生活。在必修三的文言文篇目比较多，总共有八篇，而《烛之武退秦师》《鸿门宴》《廉颇蔺相如列传》三篇，主要是古代记叙散文。这些文章故事强，人物个性鲜明，能够激发学生阅读的兴趣。在学习这三篇文言文基础上，再学习《指南录后序》这不论是对学生的文言知识还是文言阅读的能力都有很大的帮助。其中文天祥的崇高的民族精神对学生具有很强的感染力，对丁传统文化精神和品质的弘扬有着积极的意义和作用。学生可以在学习中通过这种精神的感染，逐渐消除文言文学习中的恐惧感和枯燥感，积累知识，强化理解，提高素养。在必修一的文言文学习，要求学生可以初步了解并辨识文言现象，能够抓住关键词语，概括文章的叙事脉络，初步欣赏和借鉴叙事的技巧和方法。 四、《指南录后序》在教材中的位置： 《指南录后序》是必修三专题二“号角，为你长鸣”中板块一“烈士的抉择”中的第一课。通过对专题四中《烛之武退秦师》、《廉颇蔺相如列传》、《鸿门宴》三课的学习，学生已经回顾并掌握了文言现象的基本规律，且进一步学会了文言阅读的方法，这篇文章篇幅适中，文言现象较《史记》中少，但是文章却没有前面所学的三篇文言文易懂，所以学生在朗诵阅读上，就要注意文言断句以及对文章大意的理解。从疏通文意的角度出发，再熟悉的语言环境中积累文言现象也许会更容易一些。因此，这一课可以看成是文言现象的复习和巩固的过程。 本课记叙中夹杂抒情、议论。文天祥在叙述自己南逃途中的经历时，乂不忘抒发自己忠贞不渝的爱国精神。如何让学生在阅读中领会这种精神，进行兴趣的触发，不仅取决丁良好的学习方法和学习习惯，而且还是良好学习方法、习惯最好表现和必然结果。通过教学，在
卒中指南解读
一、概述 结合 2010 年版的医生的急性缺血性卒中治疗的指南，阐述急性缺血性卒中护理中应该注意的问题。 二、急性缺血性卒中治疗的重要性 急性缺血性卒中是全球第二位死亡原因，无论是发病人数、患病人数、死亡人数、还是伤残负担，上升速度非常快。在中国，是居首位的致死原因，每年有 250 万人新发卒中， 160 万的人死于卒中，现存脑卒中患者近 700 万，卒中的致残率是 75% ，卒中的复发率是超过 30% ，每年我们国家用于脑卒中治疗费用大概是 400 亿。 09 年和 06 年相比，无论是城市或者农村这个整体的花费都上升 1.41 倍。 特点：高发病率高致死率高致残率高复发率高费用 三、改善急性期治疗，可降低死亡率 Get With The Guideline 叫 GWTG ， ( 跟着指南走 ) 目前是全球最成功的卒中医疗质量改进项目，得出了一个结论：如果能改善急性期的治疗，就可以降低这个整个卒中急性期的死亡率。减少住院的平均日，减少整体花费。如果能够在急性期，尽早的进行溶栓治疗，能够完善进行Ⅰ级和Ⅱ级预防，能够早期的抗栓、抗凝、降脂、戒烟，做一些Ⅱ级预防教育，患者的复发率、死亡率甚至费用都会降低。急性指南依从性越高，患者的愈后相对越好；宣传普及率越高，医疗负担就越小。中国近十年，特别是在北京缺血性卒中的Ⅱ级预防很好。 （一）措施 抗栓治疗是急性缺血性卒中的关键措施。包括两个概念，一是溶栓，二是抗栓。抗栓大部分是抗血小板，但有一部分房颤心源性的病人指的是抗凝。 （二）药物 美国的心脏病协会和动脉粥样硬化指南协会的指南推荐急性缺血性卒中的抗血小板药是阿司匹林。当时氯吡格雷不可以用于急性缺血性卒中急性期，它的疗效没有被证实。 2012 年的美国的胸科医师学会的《抗栓治疗和血栓形成预防指南》，中国目前应用的《 2010 年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，以及 08 年欧洲的指南，都推荐阿司匹林。中国的指南指出，对于不符合溶栓适应症而且没有禁忌症的缺血性脑卒中患者应该在发病后尽早给予口服阿司匹林，剂量是 150-300mg/ 天。在急性期后可改为预防剂量就是 50-150mg/ 天。 四、《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 版》推荐意见 （一）《指南》修订过程
《指南录后序》教案解析
板浦高级中学高一年级语文《必修三》导学案（教师版） 课题：《指南录后序》时间班级姓名 一、给下列加点的字注音 纾．祸( )翌．日()觇．() 羁縻 ．．() 遽．() 诟．() 庶几 ．．() 巡徼．() 檄．() ．．() 阃．() 诋．() 邂逅 自刭．() 毗．() 愧怍．() shūyìchān jīmíjùɡòu shùjīkǔn dǐxièhòu jiào xíjǐnɡpízuò二：作者介绍 文天祥（1236～1283）号文山，南宋大臣，杰出的文学家、诗人。宋理宗祐宝四年（1256）考取进士第一名。曾任湖南提刑，知赣州（现江西赣州市）。德祐元年（1275），元军进迫宋都临安（今浙江杭州），文天祥应勤王诏，捐家产作军费，率义军万余人起兵抗元。不久元军大举南下，驻军于皋亭山，文天祥以资政殿学士身份出使元军议和，被扣，后在北解途中逃脱，经海路转至福州，拥立端宗，图谋恢复，转战东南，终兵败被俘。次年送至大都（北京）宁死不屈，从容就义，时年仅46岁，遗有《文山先生全集》二十七卷。 三、关于序与跋。 序、跋：序也作“叙”或称“引”，有如今日的“引言”、“前言”，是说明书籍著作或出版意旨，编作体例和作者情况的文章。也可包括对作家作品的评论和对有关问题的研究阐发。“序”一般写在书籍或文章前面。列于书后的称为“跋”或“后序”。这类文章，按不同的内容分别属于说明文或议论文。说明编写目的，简介编写体例和内容的属于说明文，对作品进行评论或对问题进行阐发的属于议论文。 四：问题探究 1、给文章划分结构层次 第一部分（第1—5自然段）自述出使元营所遭遇的种种磨难，表现了作者视死如归、英勇抗争的爱国主义高尚情操。 第二部分（第6—8自然段）说明诗篇的写作情况和结集目的，并生发忠诚报国、死而无憾的感慨，且交代诗集的题名。 2、文天祥是在怎样的形势下出使北营的？ 明确：文天祥是在“时北兵已迫修门外，战、守、迁皆不及施”的严重形势下出使北营的。 3、提问：第4段写了哪几层意思？ 明确：第1层，得脱后的喜悦； 第2层，受误会后的困境； 第3层，得舟后急于南下的急迫心情； 4、提问：第5段文字运用了什么修辞手法？表达了作者怎样的思想感情？ 明确：运用了排比句式，说明环境险恶，表现了为解救国难而视死如归的思想感情。5、结集的目的是什么？ 明确：“将藏之于家，使来者读之，悲予志焉。”
ESC2014-肥厚型心肌病诊断和治疗指南
ESC2014 肥厚型心肌病诊断和治疗指南 肥厚型心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是指并非完全因心脏负荷异常引起 的左心室室壁增厚。虽然 HCM 是一种常见的心血管疾病，但却几乎没有相应的随机对照 临床研究。 所以，本次指南中的大部分推荐都基于观察性队列研究和专家的统一意见，为医生提供所 有年龄段患者临床诊断和治疗概览，此外，由于大部分患者都有遗传病因参与，本次指南 同时还纳入了对家庭成员进行诊断的内容，并对生殖和避孕做出了特别建议。 该定义对儿童与成人均可适用，并不需要对病因或心肌病理进行先验推测。虽然这个定义 会扩大指南的范围，并使一些推荐复杂化，但与每日临床实践紧密相关，能更好地改善诊 断的准确性和治疗。 一、病因 高达 60% 的青少年与成人 HCM 患者的病因是心脏肌球蛋白基因突变引起的常染色体显性 遗传。5-10% 的成人患者病因为其他遗传疾病，包括代谢和神经肌肉的遗传病、染色体异 常和遗传综合征。还有一些患者的病因是类似遗传疾病的非遗传疾病，如老年淀粉样变性。 二、诊断标准 1. 成人 成人中HCM 定义为：任意成像手段（超声心动图、心脏核磁共振成像或计算机断层扫描）检测显示，并非完全因心脏负荷异常引起的左室心肌某节段或多个节段室壁厚度≥ 15 mm。 遗传或非遗传疾病可能表现出来的室壁增厚程度稍弱（13-14 mm），对于这部分患者，需要评估其他特征以诊断是否为 HCM，评估内容包括家族病史、非心脏性症状和迹象、心 电图异常、实验室检查和多模式心脏成像。 2. 儿童 与成人中一样，诊断 HCM 需要保证 LV 室壁厚度≥ 预测平均值+ 2 SD（即 Z 值＞2，Z 值 定义为所测数值偏离平均值的 SD 数量）。 3. 亲属 对于 HCM 患者的一级亲属，若心脏成像（超声心动图、心脏核磁共振或 CT）检测发现无其他已知原因的 LV 室壁某节段或多个节段厚度≥ 13 mm，即可确诊 HCM。 在遗传性 HCM 家族中，未出现形态学异常的突变携带者可能会出现心电图异常，这种异 常的特异性较差，但在有遗传性 HCM 的家族成员身上，可视为 HCM 疾病的早期或温和 表现，其他多种症状也可以提高对这部分人群诊断的准确性。 总而言之，对于遗传性HCM 的家族成员，任何异常（如心肌多普勒成像和应变成像异常、不完全二尖瓣收缩期前移或延长和乳头肌异常）尤其是心电图异常都会大大增加该成员诊 断出 HCM 的可能性。
指南录后序文读后感
指南录后序文读后感 指南录后序文读后感1 “臣心一片磁针石，不指南方不肯休”，字字都是从文天祥的心中呕出来的，千百年来我们还能清晰地听到他声如洪钟的宣誓，还能看到他用鲜血染红的人生路 乱世中挺身而出，谁能担此重任？ “北兵已迫修门外，战、守、迁皆不及施缙绅、大夫、士萃于左丞相府，莫知计所出”，南宋朝薄弱的营垒即将坍塌文天祥毅然站出，一手撑起了危亡朝廷的天空，走上了精忠报国之路英雄总是在国事危急时冲锋陷阵，从那时起，身躯也就不属于自己，而是属于破碎的山河，属于危如累卵的王朝，必须和它共进退同荣辱林则徐在国人被鸦片湮灭灵魂的危难关头，一把火，烧出了“拯救苍生、拯救中华”的一句呐喊；屈大夫甘做一匹不羁的野马，为国家的未来开辟新的光明，一句“乘骐骥以驰骋兮，来吾道夫先路”，唱出了“肝胆只为君王除弊事”的豪情！他们都是乱世之中的指航灯，一心指向光明，指向祖国，照亮了自己的铁血丹心，刺痛了国人的眼睛！ 零丁洋里叹零丁，谁能了解这份孤独？ 文天祥“初至北营，抗辞慷慨，上下颇惊动，北亦未敢遽轻吾国”，正当他要展开外交攻势时，“不幸吕师孟构恶于
前，贾余庆献谄于后，予羁縻不得还，国事遂不可收拾”内忧外患使文天祥力不从心，百般孤独，没有勇者与他一同主持正义，没有志者跟他一起与元人周旋，他孤军奋战，心力交悴在敌营备受凌辱，没有同道是寂寞的，再强大的力量也需要别人的支持“众人皆醉，我独醒”这句话正是描述无人同志的苦闷，但文天祥并没有沉沦，他抗起了常人难以忍受的孤独，他的心中有火炬，因而一个人的世界也是光明的！ 憔悴落魄、飘零江湖，九死一生为哪般？ 《〈指南录〉后序》中文天祥连续举了18个事例，22个“死”字道出“予之及于死者，不知其几矣”的事实试问，是什么强大的力量让他连死神也不畏惧？是什么让死神也望而却步？他一路颠沛流离，只因心中还存有一丝希望，即使死在这片土地上，也要化作磷火在茫茫原野中燃烧身不由己的无奈，有几人知晓？ 无论是诸葛亮，还是文天祥，他们的君王都是如此不堪，赵显乃骄奢淫逸、昏庸无能之徒，国难当头却优柔寡断，不能任人以贤，致使军事软弱、小人当道这是臣子的最大悲哀，也是国家的最大不幸文天祥的奋斗失去了坚强的后盾，自然底气不足再加上妒贤嫉能的小人为争权夺利而挑拨离间，奴颜婢膝的“软骨头”通敌卖国，文天祥在战斗的道路上没有了支援，如同独自一人在沙漠中行走，自然是无奈而身不由己的
2014年 ESC 肥厚型心肌病诊断和治疗指南
2014年ESC 肥厚型心肌病诊断和治疗指南 肥厚型心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是指并非完全因心脏负荷异常引起的左心室室壁增厚。虽然HCM 是一种常见的心血管疾病，但却几乎没有相应的随机对照临床研究。 所以，本次指南中的大部分推荐都基于观察性队列研究和专家的统一意见，为医生提供所有年龄段患者临床诊断和治疗概览，此外，由于大部分患者都有遗传病因参与，本次指南同时还纳入了对家庭成员进行诊断的内容，并对生殖和避孕做出了特别建议。 该定义对儿童与成人均可适用，并不需要对病因或心肌病理进行先验推测。虽然这个定义会扩大指南的范围，并使一些推荐复杂化，但与每日临床实践紧密相关，能更好地改善诊断的准确性和治疗。 一、病因 高达60% 的青少年与成人HCM 患者的病因是心脏肌球蛋白基因突变引起的常染色体显性遗传。5-10% 的成人患者病因为其他遗传疾病，包括代谢和神经肌肉的遗传病、染色体异常和遗传综合征。还有一些患者的病因是类似遗传疾病的非遗传疾病，如老年淀粉样变性。 二、诊断标准 1. 成人 成人中HCM 定义为：任意成像手段（超声心动图、心脏核磁共振成像或计算机断层扫描）检测显示，并非完全因心脏负荷异常引起的左室心肌某节段或多个节段室壁厚度≥15 mm。 遗传或非遗传疾病可能表现出来的室壁增厚程度稍弱（13-14 mm），对于这部分患者，需要评估其他特征以诊断是否为HCM，评估内容包括家族病史、非心脏性症状和迹象、心电图异常、实验室检查和多模式心脏成像。 2. 儿童 与成人中一样，诊断HCM 需要保证LV 室壁厚度≥ 预测平均值+ 2 SD（即Z 值＞2，Z 值定义为所测数值偏离平均值的SD 数量）。 3. 亲属 对于HCM 患者的一级亲属，若心脏成像（超声心动图、心脏核磁共振或CT）检测发现无其他已知原因的LV 室壁某节段或多个节段厚度≥13 mm，即可确诊HCM。 在遗传性HCM 家族中，未出现形态学异常的突变携带者可能会出现心电图异常，这种异常的特异性较差，但在有遗传性HCM 的家族成员身上，可视为HCM 疾病的早期或温和表现，其他多种症状也可以提高对这部分人群诊断的准确性。 总而言之，对于遗传性HCM 的家族成员，任何异常（如心肌多普勒成像和应变成像异常、不完全二尖瓣收缩期前移或延长和乳头肌异常）尤其是心电图异常都会大大增加该成员诊断出HCM 的可能性。
肥厚型心肌病用药指南
肥厚型心肌病用药指南 【概述】 肥厚型心肌病是另一种常见的原发性心肌病，特征为心 室肌肥厚，心室腔变小，左心室舒张期顺应性下降。病因尚不清楚，有明确家族遗传性，属于常染色体显性遗传。根据左心室流出道有无梗阻分为梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病。大部分无症状，主要临床表现为呼吸困难和类似心绞痛发作，梗阻性者有头晕、近似晕厥，有粹死倾向。 【诊断要点】 1.症状 （1）运动后有头晕、晕厥、心悸及心绞痛等症状。 （2）晚期患者有呼吸困难等症状。 2.体征梗阻性者可在胸骨左缘第四肋间处听到收缩期喷射样杂音。 3.辅助检查 （1）心电图：多有ST-T改变，左室高电压，部分有深而窄的Q波。需要与陈旧性心肌梗死相鉴别。 （2）超声心动图：可见对称或不对称的心肌|巴厚，室间隔厚度＞18mm伴有二尖瓣前叶收缩期前移，可区分梗阻性肥厚型心肌病；结合超声或心导管检查显示左心室与流出道 压力阶差，即可确诊。
（3）影像学检查（CT、MRI）:心肌肥厚和心室腔变小的 表现。 【药物治疗】 1.治疗原则通过降低心肌收缩力，减轻流出道狭窄，改 善心脏舒张功能，减少猝死。 用药方案 （1）.?受体阻断剂：起始量美托洛尔12.5mg，—日2 次，普萘洛尔10mg—日3次。应从小剂量开始逐渐增加剂量至最大耐受量（心率60次/分左右），每日剂量个体差异极大。 （2）.钙离子拮抗剂：应选用降低心肌收缩力较强，而 扩血管降压作用较弱的非二氢吡啶类钙拮抗剂，维拉帕米 口服，起始量一次40mg, —日3次，逐渐加量。 （3 ）胺碘酮：快速心房颤动、室性心动过速发作时可 给予首剂150mg加入5%葡萄糖溶液250ml，在20分钟内滴人（滴人时间不得短于10分钟），继以每分钟1? 1.5mg维持，疗效差者应尽快转院。预防心律失常发作可以口服，按照第1周200mg, —日3次，第2周200mg 一日2次，然后200mg, —日1次长期维持的方案。 【注意事项】 1.梗阻性者慎用各种使梗阻加重的药物，如利尿剂，硝 酸酯类药物、增加心肌收缩力的药物（合并严重心功能不全和快速房颤者除外）。
《指南录后序》优秀教案
《指南录后序》教案 【学情分析】 本文属于必修三第二专题“号角，为你长鸣”的第一版块“烈士的抉择”中的内容。学生在初中阶段已经学过文天祥的《过零丁洋》，对文天祥其人其事已有所了解并且已经具备初步理解文言文的能力。因此，本教学设计主要通过问题探讨的方式，来体会文天祥在作出选择时所表现出来的爱国情怀。 【教学目标】 1、掌握文中常见的文言实词和虚词及“为……所”等基本句式。 2、研习文本，培养鉴赏语段的能力。 3、体会文天祥的爱国情怀，涵养自身的浩然正气和高尚的精神。 【重点难点】 1、通过诵读、研讨课文感受文天祥至死不渝的爱国精神。 2、归纳整理文中出现的重要实词、虚词。 【课时安排】四课时 第一课时 一、导入 北京文天祥祠联：南宋状元宰相；西江孝子忠臣。 在初中曾学过文天祥的一首七言律诗《过零丁洋》： 辛苦遭逢起一经，干戈蓼落四周星。山河破碎风飘絮，身世浮沉雨打萍。 惶恐滩头说惶恐，零丁洋里叹零丁。人生自古谁无死，留取丹心照汗青。 文天祥的诗歌，特别是他后期的诗歌，大多是叙述他抗元的战斗经历和表达他以死报国的决心，今天我们要讲读的这篇课文就是文天祥为自己的诗集写的一篇序言。 二、知人论世 文天祥（1236～1283）字履善，一字宋瑞，自号文山。他是我国著名的民族英雄、南宋末年的爱国政治家、文学家和诗人。宋理宗时曾被选拔为进士第一名，任官不到两月即与权贵作尖锐的斗争，屡遭弹劾仍坚持正义。德佑元年，国事危急，文天祥以全部家产充军费，组织武装力量。次年元军大举南下，这时文天祥被任为右丞相兼枢密使，被派往元军议和，他不辱国体，慷慨陈辞，触怒元方丞相伯颜，被扣，解送北方；至镇江逃脱，历尽艰险，才得南归。端宗赵昰派遣他与南下元军作战，（1278年）兵败被俘，被押到大都（今北京）后，元世祖忽必烈以宰相作为诱降条件，遭到文天祥的严辞拒绝。右丞相，汉奸邓光荐劝其降元，亦遭唾骂。文天祥历尽折磨而志不屈，于1283年就义，年仅47岁。 文天祥的诗文，自奉使被执以后，内容多与时事有密切的关系，从一个侧面展示了南宋军民抗击元军的历史画卷。他的那些表现爱国精神和民族气节的作品，如《扬子江》《过零丁洋》《指南录后序》等，不但在宋末文坛上有着重要地位，而且在我国文学史上永远闪耀着不可磨灭的光辉。 三、初步感知 1、解题：书序一般写什么？为什么以《指南录》为名？又为什么称为“后序”？ 明确：本文是一篇序跋文章，作者通过对自身出使元营、逃归永嘉的历程的记叙，扼要地叙述了诗作产生的背景，同时也简要说明了诗集编辑的体例和目的，作序的时间和诗集命名，是一篇典范的书序；但又是一篇文质兼美的叙事散文。写作上的特点是记叙中兼用了抒情和议论。 《指南录》是文天祥自己编的一部诗集，共四卷。指南：向着南方。录: 是这段艰险历程的记载。其用意就像他在一首诗里所写的那样：臣心一片磁针石，不指南方不肯休。 序：写在作品正文前面的文章，“后序”是因为之前已经有了“自序”。 2、初读课文，根据课文采用的表达方式，给全文划分段落层次： 第一部分：第1～5自然段（记叙、抒情部分）。叙述出使元营的经过以及逃亡路上的种种磨难，抒发了九死一生的感慨。（第1——3段重在记叙，第4节以抒情为主。） 第二部分：第6～8自然段（说明部分）。说明写作情况和集结目的，并从社会君臣父子伦理来阐述自己的报国心志。 四、文本研习——熟读课文疏通阅读障碍，并补充注释。 朗读第1段 l.字词句： ①缙绅：原意是插笏于带，旧时官宦的装束，转用为官宦的代称、修辞上称为借代。缙，也写作“”，插。绅，束在衣服外面的带子。除——授官萃——聚集
Stroke：2014脑卒中预防指南解读
Stroke：2014脑卒中预防指南解读 众所周知，卒中是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一，也是目前导致人类死亡的第二位原因。在2008年卫生部公布的第三次全国死因调查中显示，卒中（136.64/10万）已超过恶性肿瘤（135.88/10万）成为中国第一致死病因。 目前我国卒中发病率120-180/10万，患病率400-700/10万，每年新发病例>200万，每年死亡病例>150万，幸存者600-700万，且2/3存在不同程度的残疾，其高发病率、高死亡率和高致残率给社会和家庭带来沉重的负担。对于减少卒中带来的疾病负担，最佳的方式还是预防，特别是一级预防，即针对卒中的危险因素积极且早期的进行干预，减少卒中的发生。 2013年11月，美国心脏病学会联合美国心脏病协会（ACC/AHA）工作组发布了1项针对评估总体心血管疾病风险的实践指南，和3项关于减少心血管和卒中风险因素的实践指南，包括健康的生活方式的管理，血胆固醇的治疗，以及超重和肥胖的管理（后者为联合美国肥胖学会共同编写）。由AHA/ACC以及国家疾病控制与预防中心（CDC）联合编写发布的第5项指南旨在科学有效的控制血压。 此外，在2013 年12 月，一项来自第八届全国联合委员会(JNC 8) 和AHA/ACC发布的指南旨在管理和控制高血压，以减少心血管疾病的风险及并发症。以上每一个指南都可不同程度的减少卒中的负担，尽管这些指南的发布代表着一个很大的进步，但是这其中并不无质疑声。 实践指南中新的建议和变化 1 新的心血管风险评估指南
11月12日，ACC与AHA联合公布“2013ACC/AHA心血管风险评估指南"。该指南以动脉粥样硬化相关性事件10年风险作为首要关注对象，不再强调胆固醇等单项指标达标值。该指南同时提供风险预测附加公式，并提出不同人群高危者的识别方法和主要干预措施。 第一次强调预测心脏疾病和卒中的风险，该风险计算器根据多个大型队列，建立了预测10年内第1次动脉粥样硬化性心血管病事件风险的新的性别特异性汇总队列公式，建议用于非西班牙裔黑人和非西班牙裔白人，若用于其他人群，其有效性可能不佳。（在线动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险计算器https://www.360docs.net/doc/923919809.html,/cvriskcalculator） 但是，一些学者质疑ACC/AHA提出的心血管疾病风险评估方法，认为其高估了75%-150%的患病风险，将导致多数患者将接受不必要的他汀类药物治疗，但是全世界1/3的人死于心血管疾病，60%的人经历心血管事件，因此指南推荐潜在的风险人群服用他汀类药物是合理的。 对于我国，应当校正该风险评估模型，且应重新研究队列，建立基于我国人群的预测模型，以便有效的预防。尽管指南存在争议，但在理念上有很多先进之处，最重要的是不再强调单个危险因素，而是把患者作为一个整体，以降低整体风险为目标。较以往指南的显著变化是，认可了总体风险评估的特异性模型，并减低了测定CIMT的作用。 2 降血脂 新的指南简化了降血脂的方案，强调使用他汀类药物治疗的原因是较少证据能证明非他汀类药物可减少心血管事件或卒中；在新的指南里，因为整体缺乏证据以及对不良事件的担忧，不再以治疗低密度脂蛋白胆固醇为目标。
2014 年 ESC 肥厚型心肌病诊断和治疗指南
肥厚型心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是指并非完全因心脏负荷异常引起的左心室室壁增厚。虽然HCM 是一种常见的心血管疾病，但却几乎没有相应的随机对照临床研究。 所以，本次指南中的大部分推荐都基于观察性队列研究和专家的统一意见，为医生提供所有年龄段患者临床诊断和治疗概览，此外，由于大部分患者都有遗传病因参与，本次指南同时还纳入了对家庭成员进行诊断的内容，并对生殖和避孕做出了特别建议。 该定义对儿童与成人均可适用，并不需要对病因或心肌病理进行先验推测。虽然这个定义会扩大指南的范围，并使一些推荐复杂化，但与每日临床实践紧密相关，能更好地改善诊断的准确性和治疗。 一、病因 高达60% 的青少年与成人HCM 患者的病因是心脏肌球蛋白基因突变引起的常染色 体显性遗传。5-10% 的成人患者病因为其他遗传疾病，包括代谢和神经肌肉的遗传病、染色体异常和遗传综合征。还有一些患者的病因是类似遗传疾病的非遗传疾病，如老年淀粉样变性。 二、诊断标准 1. 成人 成人中HCM 定义为：任意成像手段（超声心动图、心脏核磁共振成像或计算机断层扫描）检测显示，并非完全因心脏负荷异常引起的左室心肌某节段或多个节段室壁厚度≥15 mm。 遗传或非遗传疾病可能表现出来的室壁增厚程度稍弱（13-14 mm），对于这部分患者，需要评估其他特征以诊断是否为HCM，评估内容包括家族病史、非心脏性症状和迹象、心电图异常、实验室检查和多模式心脏成像。 2. 儿童 与成人中一样，诊断HCM 需要保证LV 室壁厚度≥ 预测平均值+ 2 SD（即Z 值＞2，Z 值定义为所测数值偏离平均值的SD 数量）。 3. 亲属 对于HCM 患者的一级亲属，若心脏成像（超声心动图、心脏核磁共振或CT）检测发现无其他已知原因的LV 室壁某节段或多个节段厚度≥13 mm，即可确诊HCM。 在遗传性HCM 家族中，未出现形态学异常的突变携带者可能会出现心电图异常，这种异常的特异性较差，但在有遗传性HCM 的家族成员身上，可视为HCM 疾病的早期或温和表现，其他多种症状也可以提高对这部分人群诊断的准确性。 总而言之，对于遗传性HCM 的家族成员，任何异常（如心肌多普勒成像和应变成像异常、不完全二尖瓣收缩期前移或延长和乳头肌异常）尤其是心电图异常都会大大增加该成员诊断出HCM 的可能性。 三、诊断 1. 静息和动态心电图检查建议 建议分级水平参考文献
中国脑卒中康复治疗指南-解读
《中国脑卒中康复治疗指南》解读 中国康复研究中心北京博爱医院张通公维军 来自于：医师报2011-08-19有472次阅读分享(8) 编辑:陈蓉 我国每年新发卒中约200万人，其中70％～80%卒中患者因为残疾不能独立生活。卒中康复是降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。康复治疗的根本目的是预防并发症，最大限度地减轻障碍和改善功能，提高日常生活能力。 历时5年编写的首部《中国脑卒中康复治疗指南》，旨在根据脑卒中康复评定与治疗最新循证医学进展，推荐临床评价和治疗的共识性意见，以促进脑卒中康复的临床规范化管理。 重点1 明确提出“三级康复”医疗模式 指南指出，脑卒中康复管理是多学科、多部门的合作，国内目前适合推广应用“脑卒中三级康复治疗体系”（Ⅰ级推荐，A级证据）。 “一级康复”是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗，其中卒中单元是加强住院脑卒中患者医疗管理的模式，是提高疗效的最佳系统。“二级康复”是指脑卒中患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗，是脑卒中康复的重要组成部分，康复重点是挖掘患者的潜力，争取获得最大的功能改善，为下一步回归家庭、回归社会做准备。“三级康复”是指在社区或在家中的继续康复治疗，在社区进行持续的康复治疗可以使患者有更好的运动功能、日常生活活动能力及更少的继发合并症。 与欧美康复指南相比，本指南将作为“二级康复”的综合医院康复医学科和专门的康复中心放到了更重要的位置，它是决定临床康复效果的关键。这与国内“卒中单元”普及不够、康复资源匹配不均衡有关。 重点2 以改善功能、提高能力为目标 指南明确提出，康复不是针对某种疾病，而是针对疾病所造成的功能障碍，以改善功能、提高能力为目标（Ⅰ级推荐，A级证据）。 指南建议，脑卒中急性期患者入院立即给予全面的身体状况评估，包括患者病情、营养状况、意识和认知状态、吞咽功能、膀胱直肠功能、皮肤情况、可能出现的并发症等。康复治疗应当以功能性的目标为基础，对脑卒中不同发病阶段的患者给予相应的规范康复治疗，每一位患者都应当接受有经验的、多学科的康复小组的治疗，以保障获得最好的效果。康复小组包括医生、护士、运动疗法师、作业疗法师、运动功能治疗师、言语治疗师、心理师、文体治疗师、患者及其家人/照顾者。 重点3 重视功能障碍的康复评价和训练 运动功能障碍指南强调，在治疗脑卒中运动功能障碍方面，没有证据表明任何一种康复治疗方法优于其他方法，运动疗法（PT）治疗师可以根据各自掌握的理论体系实施康复治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。指南推荐使用传统的肌力增强训练、关节活动度训练、Brunnstrom 法、神经易化技术、Bobath法、PNF法、运动再学习、强制性运动疗法、减重步行等方法进
2011美国肥厚型心肌病指南解读
2011美国肥厚型心肌病指南解读 李新立，徐东杰（南京医科大学第一附属医院 心内科，南京 210029） 通讯作者：李新立 Email：xinli3267@https://www.360docs.net/doc/923919809.html, 2011年11月，美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA ）联合发布了肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy ，HCM ）指南[1]，总结8年来的研究成果，对2003年公布的专家共识进行了更新，从HCM 的流行病学、定义、基因筛查、病理生理学、诊断、治疗策略、危险分层及预后等方面进行了系统论述。限于篇幅现简要解读如下。 1 HCM的流行病学及定义 HCM 的患病率为0.2%，美国大约有60万患者，但就诊的患者仍为冰山一角，大多数无临床症状也不影响生存期。HCM 的特征为不明原因的左心室肥厚、不伴有心室腔扩张，未发现其他可导致心室肥厚的心脏疾病或系统性疾病，临床超声心动图提示左心室壁厚度≥15 mm 。但左心室壁厚度在13～14 mm 之间、基因型异常、尚未出现明显肥厚的人群应特别重视。在儿童HCM 患者中，左心室厚度定义为左心室厚度≥同年龄、性别或体重指数儿童左心室厚度平均值+2倍标准差，对于存在基因突变但尚未出现心室壁明显肥厚的称为亚临床型HCM 。伴有高血压的老年患者，诊断HCM 要谨慎，一般在检测到肌小节基因突变或左心室壁厚度≥25 mm 或左心室流出道梗阻出现二尖瓣前向运动（SAM 征）时方能确诊。2 基因学检测的策略及家系基因分析 作为遗传背景极强的疾病，对HCM 患者进行基因学监测和家系分析是近年来研究的热点，为此，指南对其策略进行了推荐，具体如下： 2.1 Ⅰ类推荐 HCM 患者均须评估家族遗传基因，结果须经有遗传心脏病知识背景的专家解读，以解释是否符合临床表现（证据等级：B ）；对先证者一级亲属须进行临床评估，无典型临床表现的HCM 或不明原因的心肌肥厚也应考虑可能与遗传相关（证据等级：B ）。 2.2 Ⅱ类推荐 Ⅱa 类推荐：先证者进行基因检测以便于在一级亲属中评估HCM 的患病风险（证据等级：B ）。 Ⅱb 类推荐：基因检测以评估HCM 患者发生心源性猝死（sudden cardic death ，SCD ）的风险尚不确定（证据等级：B ）。 2.3 Ⅲ类推荐：无获益 先证者基因突变不明时，在亲属中进行基因检测或在HCM 患者基因型阴性的家属中进行临床筛查（证据等级：B ）； 如果先证者基因检测未发现突变，亲属的临床评估便极为重要，这样可以发现新的HCM 患者。对于临床上部分基因型阳性但尚未出现临床表型的患者，指南推荐进行定期的心电图、超声心动图及临床评估，随访间期取决于年龄及临床状态改变，一般儿童1年～1年半，成人5年（Ⅰ类推荐，证据等级：B ）3 治疗 治疗必须建立在对HCM 复杂的病理生理机制的全面理解上，应遵循个体化原则。指南将HCM 患者分为无症状及有症状两类，并分别进行相关推荐。 大多数患者并无临床症状，其生存期与正常