金仕达卫宁结构化电子病历系统简介
金仕达卫宁结构化电子病历系统简介
技术方案
? 基于微软.NET 2.0框架
? 支持主流数据库平台
—— SQL Server2005
——Caché等
? 利用XML对病历数据进行描述和保存
? 多层应用程序架构、插件式应用程序框架
? 数据缓存设计减轻服务器和网络负载
? 独立的消息服务器，提供数据共享和系统互连服务
系统创新点
1、知识驱动型病历模型
——符合病历书写规范，完整描述病历内容
——病历数据结构化程度高
——多层嵌套式结构，解决语义相关性问题
——面向对象
2、结构化录入（SDE）
——分层显示结构化信息，实现结构化数据到自由文本的映射——保护结构化信息，融合文字编辑和结构化数据编辑
3、应用SNOMED术语
——作为病历数据组成、分析的词汇表
——既符合医生习惯表述方式，又满足病历数据的规范要求
4、辅助诊断和临床指南
——基于结构化模型
——基于疾病诊断和处理的医学知识原理
——自动形成“诊断建议”或提示“鉴别诊断”
——可扩展的动态规则库
5、数据挖掘和共享
——基于结构化数据，查询粒度细
——依据疾病原理分析病历数据，数据处理准确
——满足结构化数据共享需要，可以导入结构化的医嘱和医技报告等数据——优化的数据库存储方案，满足对海量数据高效查询的要求
内科 电子病历 模板
（第次入院） 姓名：科别：内科床号：住院号： 姓名：×××职业：××× 性别：×工作单位：—— 年龄：×岁住址：××××× 婚姻：×婚供史者：×× (与患者关系) 出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分 民族：××记录时间：××××年×月×日×时×分 主诉：××××××××××。 现病史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 家族史：×××××××××××××××××××××××××。 体格检查 T：×.×℃P：×次/分R：×次/分BP：×/×mmHg ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
金仕达 his4.0 手术管理
https://www.360docs.net/doc/9311037036.html,-全国医疗信息化联盟,为全国医疗信息化人士提供最强大的资源共享平台 THIS4医院信息管理系统 操作手册 上海金仕达卫宁医疗信息技术有限公司 2001年12月
文件编号：WN-QR-操作手册-1.0 版本<1.2> 修订历史记录 日期版本说明作者 <日/月/年>
目录 1系统概述 (4) 1.1功能概述 (4) 1.2系统功能图 (4) 1.3系统启动 (4) 1.4总体业务流程 (5) 1.5基本操作说明 (5) 2功能模块操作指南 (6) 2.1手术工作 (6) 2.1.1手术安排 (6) 2.1.2手术情况录入 (9) 2.1.3手术费用录入 (10) 2.1.4汇总领药 (12) 2.1.5麻醉协议书 (13) 2.1.6护士排班 (14) 2.2查询 (15) 2.2.1手术查询 (15) 2.3报表 (17) 2.3.1外挂报表 (17) 2.4设置 (19) 2.4.1手术麻醉协定设置 (19) 2.4.2手术室设置 (21) 2.4.3手术等级代码设置 (22) 2.4.4手术房间设置 (23) 2.4.5切口等级设置 (25) 2.4.6手术麻醉科室对应设置 (26) 2.5门诊手术工作 (27) 2.5.1门诊手术安排 (27)
1系统概述 1.1功能概述 1.2系统功能图 图3-2-1功能图 1.3系统启动 点击桌面上的快捷方式，就可以启动本系统。系统启动以后，首先出现一个登录界面（图3-2），输入职工代码和工作密码后，点击“登录”即可进入本系统。 图3-3-1登录窗口 系统的主界面由以下四个功能区组成：系统菜单区、快捷菜单区、系统工作区和状态显示
电子病历实用模板.doc
姓名×××籍河南省××（市） 性×性住址××× 年× 工作位××× 婚姻×婚入院日期2011 年00 月00 日 00:00 民族×族病史采集日期2011 年00 月00 日 00:00 ××病史述者本人可靠程度：可靠 敏史×××日期2011 年00 月00 日 00:00 主：不超 20 个字 病史：???? . 既往史：既往体健，否“冠心病、糖尿病”病史。否“病毒性肝炎、肺核”等染性病史。 否有物及食物敏史。否手、外史。否血史。防接种史不。 个人史：出生并于原籍，居住及生活境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否到染病、地方病流行地区。否有工毒物、粉、放射性物接触史。否婚 外性行。否患下疳、淋病、梅毒等。 月史：145~728~30，50 ，既往月周期，量正常。白正常。无痛史。 婚育史：30 婚，育 1 子，配偶及子女身体健康。否近期有性生活。 家族史：父母已故（死因具体不）。家族成中无高血病、糖尿病等病史。否家族成中有核、肝炎、性病等染病。否有家族性性疾病。 体格 体温 36.5℃脉搏 100 次 /分呼吸 18 次/分血 190/90mmHg 育正常，养中等，神志清楚，自体位，慢性病容，体合作。全身皮肤色正常，无水 、皮疹、瘀点、紫癜、皮下、、蜘蛛痣、肝掌、和瘢痕。毛生、分布正常，有光。骨上、腋下、滑、腹股沟、腋等淋巴未及大。外无畸形，无，无痛，无瘢痕。双眼无浮、下垂，眼活正常。眼球无突出、凹陷、斜、震，眼球活正常。膜无充血、水、白、出血、泡，巩膜无黄染，角膜透明，无、瘢 痕，角膜反射正常。双瞳孔等大等，直径 2.5mm，光反射灵敏，反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无痛，粗 听力正常。鼻部未畸形，鼻翼无扇，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未偏曲、穿孔，鼻旁区无痛。口腔未及异常气味，无口呼吸。口唇无畸形、紫、疱疹、裂、、色素沉着。色，牙无、、溢、出血、。舌无畸形，舌，舌苔正常，舌面无，
内科 电子病历 模板
助欢迎下载支持. 姓名：×××职业：××× 性别：×工作单位：—— 年龄：×岁住址：××××× 婚姻：×婚供史者：×× (与患者关系) 出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分 民族：××记录时间：××××年×月×日×时×分 主诉：××××××××××。 现病史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 家族史：×××××××××××××××××××××××××。 体格检查 T：×.×℃P：×次/分R：×次/分BP：×/×mmHg ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
爱爱医资源-电子病历模板-湿疹
病历续页 姓名：科别：皮肤科床号：住院号：ID号： 入院记录 姓名：性别： 年龄：婚否： 籍贯：民族： 职务：军兵种： 地址： 工作单位： 入院日期：1999年月日时分 病史采取日期：1999年月日时分 病史记录日期：1999年月日时分 病情陈述者： 主诉：四肢红斑、丘疹、水疱、渗出、痒周 现病史：患者周前无明显诱因于四肢出现点状红斑及粟粒大丘疹，逐渐增多，丘疹很快变为水庖、破溃、糜烂、渗出。自觉瘙痒及灼热感。曾就诊于我院门诊，口服扑尔敏，维生素c,外用皮炎平软膏，症状有所缓解，为进一步治疗入院。病来食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常。 过去史：平素体健，否认肝炎及结核病史，无外伤及手术史，无输血史，无药物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区接触史，无烟酒嗜好。 家族史：家族中无遗传及传染病史。 体格检查：体温36.5℃,脉搏80次/分，血压14.7kpa,呼吸18次/分。发育正常，营养良好，神清语明，查体合作。全身皮肤无黄染及出 第1 页
病历续页 姓名：科别：皮肤科床号：住院号：ID号： 血点，全身浅表淋巴结未触及。双上睑无浮肿，结膜不充血，瞳孔等大同圆，对光反射存在。双耳听力佳，外耳道无溢脓，乳突无压痛，鼻通畅，中隔无偏曲，副鼻窦无压痛。咽不赤，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双侧触觉语颤相等。叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间。听诊双肺呼吸音清，无干湿罗音。心浊音界在正常范围，心音纯，律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，触之较软，无压痛，肋下肝脾未及，无移动性浊音。肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，四肢活动自如，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：四肢以远端、手足等外露部位为主见密集粟粒大丘疹、水疱，有的融合成片，表面破溃、糜烂、结痂。 辅助检查： 诊断：湿疹 医师： 1999年月日时分 第2 页
电子病历应用管理规范2017版
电子病历应用管理规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门
（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条 件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作； （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份
金仕达卫宁统一认证及单点登录接口规范
金仕达卫宁单点登录及统一认证接口规范
目录 第一章单点登录 (4) 一、概述 (4) 二、业务流程说明 (4) 第二章统一认证 (5) 一、概述 (5) 二、交互流程图 (5) 第三章统一权限管理 (7) 一、概述 (7) 二、交互流程图 (7) 第四章服务接口说明 (7)
文档修订 日期版本描述作者2014-05-20 1.0 初稿黄龙
第一章 单点登录 一、概述 用户只需登录一次，即可通过单点登录系统，访问医院的多个应用系统，二次登陆时无需重新输入用户名和密码。 二、业务流程说明 单点登录系统 业务系统 开始登录单点登录系统带参启动业务系统判断loginflag 值弹出登录界面 1验证本地用户名和密码 不通过 调用注册用户信息 通过 调用登录安全验证 2 调用通知关闭服务 关闭程序 结束 登录单点登录系统：用户首先启动单点登录系统，并输入平台用户名和密码进入单点登录系统。平台用户名及密码的维护可在平台管理界面中进行维护。 带参启动业务系统：单点登录系统启动业务系统的程序，并传入相应的参数。业务系统可以是C/S 或者B/S 结构的程序，分别采用启动EXE 带参和调用URL 地址的方式。具体的参数如下： 序号 参数符号 参数值 备注 1 ptflag PTSSO 固定值 2 appid 业务系统的ID 业务系统在单点登录系统中注册时分配的程序ID,由单点登录系统管理员提供 3 userid 单点登录系统中用户ID 4 loginid 业务系统中用户登录ID 5 captcha 验证码 6 loginflag 登录标志 首次登录时为1，非首次登录为
电子病历范本
电子病历范本 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
X X X X 中医医院 住院病历 姓名：科别：床号：住院号： 姓名：性别： 年龄：民族： 婚姻状况：籍贯： 出生地： 入院日期： 病历叙述者： 可靠程度： 病史 主诉： 既往史：平素健康状况：良好 传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史 预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑 过敏史：否认过敏史 外伤史：否认外伤史 手术史：否认手术史 输血史：无 其他： 个人史：长期居留地：四川 地方病地区居住情况：无特殊
冶游史：否认冶游史 职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无 吸烟： 饮酒： 药物： X X X X 中医医院 住院病历 姓名：科别：床号：住院号： 婚姻史：适龄结婚，配偶体健。 家族史：父亲：健在 母亲：健在 兄弟姐妹及子女：无特殊 其他： 月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。 妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。 初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期： 体格检查 一般情况： 体温：脉搏：次/分呼吸：次/分 血压： / mmHg 身高： cm 体重： kg 发育：正常营养：良好表情：自如 步态：正常神志：清楚配合检查：合作
体位：自主 皮肤黏膜： 色泽：正常。 皮疹：全身皮肤未见皮疹。 皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。 水肿：全身皮肤未见水肿。 淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。 其他表现：无 头部： 头颅：头颅大小正常，无畸形。 眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。 耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。 鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。 咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。 口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。 X X X X 中医医院 住院病历 姓名：科别：床号：住院号： 颈部： 颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常
住院病历电子模板大全精
住院病历 姓名:白素贞职业:公务员 性别:女住址:浙江省杭州市西湖区 年龄:50岁入院日期:2014-06-05 09:40 民族:汉族记录日期:2014-06-05 10:40 籍贯:浙江杭州病史叙述者: 患者本人 婚姻:已婚可靠程度:可靠 主诉: 进行性吞咽困难3月余。 现病史: 患者于3月前始觉进食后轻微哽噎感，因症状轻微且断续出现，故未做治疗。2个月后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，未予药物治疗，症状也未见好转。同时伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不明显，无发热、黄疸，无憋气、胸闷、声音嘶哑。至杭州市人民医院于2014-5-25做胃镜检查示：食管中上段鳞状细胞癌，内镜组织活检:食道鳞癌；查血常规：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L；大便潜血：（+）；尿常规未见异常。今日入住我科进一步治疗。患者自发病以来，精神尚可，进食差，大小便无异常，体重较前下降10kg10kg。 既往史:既往体健。否认高血压、糖尿病和卒中病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无重大外伤及手术史，无输血史及药物过敏史。 个人史:生于原籍，未去过疟疾、血吸虫病等流行区，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史。 月经史:14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2014-5-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。 婚姻史:24岁结婚，爱人现年52岁，身体健康。夫妻关系和睦。 生育史:26岁顺产一子。 家族史:父母病故（中风）。家族无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史，无同样患者。 体格检查 T 36.7℃，P 78次/min，R 20次/min, BP 140/85mmHg。 发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣，双耳听力正常。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区叩击痛（-）。肛门外生殖器无异常。脊柱生理弯曲无畸形。四肢关节活动自如，无畸形，四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。
金仕达卫宁THIS4医院信息管理系统操作手册-手术管理
https://www.360docs.net/doc/9311037036.html, - 全国医疗信息化联盟,为全国医疗信息化人士提供最强大的资源共享平台 THIS4医院信息管理系统 操作手册 上海金仕达卫宁医疗信息技术有限公司 2001年12月
文件编号：WN-QR-操作手册-1.0 版本 <1.2> 修订历史记录
目录 1系统概述 (4) 1.1功能概述 (4) 1.2系统功能图 (4) 1.3系统启动 (4) 1.4总体业务流程 (5) 1.5基本操作说明 (5) 2功能模块操作指南 (6) 2.1手术工作 (6) 2.1.1手术安排 (6) 2.1.2手术情况录入 (9) 2.1.3手术费用录入 (10) 2.1.4汇总领药 (12) 2.1.5麻醉协议书 (13) 2.1.6护士排班 (14) 2.2查询 (15) 2.2.1手术查询 (15) 2.3报表 (17) 2.3.1外挂报表 (17) 2.4设置 (19) 2.4.1手术麻醉协定设置 (19) 2.4.2手术室设置 (21) 2.4.3手术等级代码设置 (22) 2.4.4手术房间设置 (23) 2.4.5切口等级设置 (25) 2.4.6手术麻醉科室对应设置 (26) 2.5门诊手术工作 (27) 2.5.1门诊手术安排 (27)
1 系统概述 1.1功能概述 1.2系统功能图 图3-2-1 功能图 1.3系统启动 点击桌面上的快捷方式，就可以启动本系统。系统启动以后，首先出现一个登录界面（图3-2），输入职工代码和工作密码后，点击“登录”即可进入本系统。 图3-3-1 登录窗口 系统的主界面由以下四个功能区组成：系统菜单区、快捷菜单区、系统工作区和状态显示
HC3I下载-什么是结构化和非结构化的电子病历系统
什么是结构化和非结构化的电子病历系统 电子病历一直是医院信息系统重要的组成部分和追求目标，而全结构化又是电子病历发展方向。下面阐述电子病历的全结构化相关的知识有助于用户鉴别什么是结构化和非结构化的电子病历系统。 结构化的电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。 全结构化电子病历是将所有病历文本内容格式化成若干元素的组合。将医生从繁重的录入工作中解放出来，最大程度降低医生的键盘输入，只需要应用鼠标即可完成病历的书写，减少医生在写病历上的时间，同时通过专业化的模板设计，提高病历书写质量。为科研资料提供精确查询。利用特有的自然语言结构化技术，把病历信息转化为知识，逐渐形成医院自己的知识库。只有通过结构化的电子病历，才能将病史、查体、化验检查结果、治疗方法和预后联系在一起，并分析出最科学的临床路径。提高医院的整体诊疗水平。 不能结构化的电子病历不能称之为真正意义上的电子病历，因为这样的病历只是非结构化的文本病历，在以后医学数据的处理过程中，无法采用关系型的计算方法对医学数据进行整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径（Clinical Pathway）打下一个的数据基础，也无法对病历中的医学信息做检索，统计，分析。 易迅电子病历——数据全结构化存储 在易迅电子病历中，病历数据是按照以下四层结构进行存储的（如上
图所示）： 第一层：病历文档（例如：病案首页，入院记录，病程记录等） 第二层：文档段（例如：主诉，现病史，个人史，体格检查等） 第三层：数据组（例如：个人史中的出生史，营养史等等） 第四层：数据元（例如：出生史中的产式，窒息等等） 病历数据按照上述四层结构进行存储后可在后续的查询统计中逐级查询到情况异常的病人，同时，文档段、数据组、数据元中的数据也可以在各个病历文档中进行同步。 易迅结构化电子病历，遵循新标准,支持结构化病历编辑,电子病历含医疗质控,安全治疗,护理病历,知识库等,支持病历高度自定义。
儿科-电子病历-模板
儿科-电子病历-模板
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（第 次入院） 姓名： 科别：儿科 床号： 住院号： 第 页/共 页 姓 名： ××× 职 业： —— 性 别： × 工作单位： —— 年 龄： ×× 住 址： ××××××× 婚 姻： ×× 供 史 者： ××× (与患者关系) 出生地： ×× 入院时间： ××××年×月×日 ×时×分 民 族： ×族 记录时间： ××××年×月×日 ×时× 分 主 诉：×××××××××××××× 现病史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 家族史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 体 格 检 查 T ：×. ×℃ P ：×次/分 R ：×次/分 W ：×. ×㎏ ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
电子病历书写规范58462
电子病历基本规范 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。 第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。 第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。 电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。 电子病历系统应设置相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。 第十三条严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
电子病历模板64409
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 电子病历模板64409 1 盘县淤泥彝族乡中心卫生院住院病历首页姓名： 罗卜原籍： 贵州盘县年龄： 28 岁住址（单位）： 淤泥乡下云村 11 组性别： 男入院日期： 2019 年 5 月 12 日职业： 农民病历日期： 2019 年 5 月 12 日婚否： 已婚病史申述者： 患者本人（可靠）主诉： 外伤后头部流血 20 分钟。 现病史： 20 分中前，患者路上行走时时，不幸被车撞倒，跌伤关面部，当即血流不止，伤后无昏迷，无恶心，未呕吐，患者自行用手压迫止血急来我院，以多处软组织伤收住院。 既往史： 既往体健，否认急慢性床染病，无手术及药物过敏史，生于本地，无外地长期居住史。 个人史： 1 / 4
个人生活规律，无特殊嗜好，家族中无特殊可记。 家族史： 否认家族中有遗传倾向性疾病史及急慢传染性疾病体格检查 T： 36.8℃ R ： 20 次∕ 分 P： 78 次∕ 分 BP： 120∕ 80mmHg 发育正常，营养中等，神智清楚，扶入病室，查体合作。 全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不大，头颅大小形态如常，双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。 耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大，胸部对称无畸形双肺呼吸动度及触觉语颤正常，叩诊清音，肺呼吸音清，未闻及干，湿鸣音，心尖搏动不弥散，心界不大，心率次住院号： 107874 床号： /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肠平软，未见肠型及蠕动波，未扪及异常包块，无压痛，肝脾肋下无触及，肝肾区无叩击痛，脊柱，四肢无畸形，神经系统生理反应存在，病理反射未引出。 专科情况： 头顶部有一 3cm 大小之皮肤裂伤，创缘整齐，血流不止，深
金仕达卫宁门诊挂号操作手册
THIS4医院信息管理系统 操作手册 上海金仕达卫宁医疗信息技术有限公司 2008年01月
文件编号：WN-QR-操作手册-4.5 版本 <4.5> 修订历史记录
目录 1基本操作 (4) 1.1日常工作 (4) 1.1.1基本信息登记 (4) 1.1.2挂号登记 (6) 1.1.3医保凭证修改 (12) 1.1.4基本信息维护 (13) 1.1.5家床登记 (14) 1.1.6家床撤消 (15) 1.1.7社会关系设置 (16) 1.1.8充值卡维护 (17) 1.2财务 (19) 1.2.1操作员结帐 (19) 1.2.2全班操作员结帐 (20) 1.2.3挂号结帐单统计 (22) 1.3查询 (23) 1.3.1挂号查询 (23) 1.3.2凭证查询 (24) 1.3.3病人信息查询 (25) 1.3.4挂号动态图表 (26) 1.3.5医保单独请求 (27) 1.3.6医保账户查询 (28) 1.4报表 (29) 1.4.1挂号外挂报表 (29) 1.5设置 (31) 1.5.1发票管理 (31) 1.5.2科室专家排班 (32) 1.5.3挂号联动定义 (34) 1.5.4高级专家设置 (35)
1基本操作 1.1日常工作 图4-1-1 日常工作 1.1.1基本信息登记 一、功能说明 该模块主要用来完成门诊病人基本信息登记工作：登记病人的卡号（磁卡、保障卡、IC 卡任选一种）、病历号、姓名、费别、凭证等基本信息。 二、操作说明 1）从门诊挂号系统主界面选择菜单项中“日常工作”—>“基本信息登记”（图4-1-1）。 进入基本信息登记窗口（图4-1-2）。
普外科电子病历模板
XXX 医院普外科 住院电子病历 住 院 病 历 科别： 外二区 床号： 5 住院号： 0000040780 患者ID ： 0000549684 姓名： 何XX 性别： 女 年龄： 82岁 婚姻： 已婚 职业： 无 民族： 汉族 籍贯： 广东省 入院日期： 2010-01-04 17:03:05 第 1 次入院 记录日期： 2010-01-04 19:13:06 病史陈述者： 亲属 可靠程度: 可靠 病 史 主 诉: 发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。 现病史: 10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm ×1cm ×0.5cm 于站立时出现，平卧休息时可消失，10 年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm ×2.5cm ×1cm ，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。 既往史: 平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史: 出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史: 已婚，育二女，配偶已故。 妊娠2 次 顺产2胎 流产0胎 早产0胎 死产0胎。难产及病情： 月经史: 初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。 家族史: 父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。 体 格 检 查 生 命 征： 体温 36.8 ℃ 脉搏 86 次/分 呼吸 20 次/分 血压 140/101 mmHg 一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性 正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部： 头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，
上海金仕达卫宁软件股份有限公司 关于公司实际控制人、 …
证券代码：300253 证券简称：卫宁软件公告编号：2014-005 上海金仕达卫宁软件股份有限公司 关于公司实际控制人、股东、关联方以及公司承诺履行情况的 公告 上海金仕达卫宁软件股份有限公司（以下简称“公司”、“发行人”、“金仕达卫宁”）根据中国证券监督管理委员会《上市公司监管指引第4号-上市公司实际控制人、股东、关联方、收购人以及上市公司承诺及履行》（证监会公告[2013]55号）及中国证券监督管理委员会上海监管局《关于进一步做好辖区上市公司和相关方承诺及履行工作的通知》（沪证监公司字[2014]5号）文件的要求，对公司实际控制人、股东、关联方及公司等相关主体承诺事项进行了专项自查，截至2013年12月31日，公司及相关主体尚未履行完毕的承诺情况披露如下： 一、避免同业竞争的承诺 为了更好地保护发行人及其他股东的利益，避免同业竞争，公司控股股东和实际控制人周炜、王英夫妇于2009年6月8日出具了避免同业竞争的承诺函。 公司上市前其他持有公司股份5%以上的自然人股东刘宁、孙凯、张士英、陈建国、贾按师等5人，于2009年6月8日也出具了避免同业竞争的承诺函。 承诺内容为： 1、承诺人目前没有在中国境内外直接或间接从事任何在生产经
营上对金仕达卫宁及子公司构成竞争的业务，目前未拥有与金仕达卫宁及子公司存在竞争关系的任何经济组织的权益，亦未存在以其他任何形式取得该经济组织的控制权。 2、在今后的业务中，承诺人及其控制的其他企业不与金仕达卫宁及其子公司业务产生同业竞争，即承诺人及其控制的其他企业（包括承诺人及其控制的其他企业的全资、控股公司及承诺人及其控制的其他企业具有实际控制权的公司）不以任何形式直接或间接的从事与金仕达卫宁及其子公司业务相同或相似的业务。 3、如金仕达卫宁或其子公司认定承诺人及其控制的其他企业现有业务或将来产生的业务与金仕达卫宁及其子公司业务存在同业竞争，则承诺人及其控制的其他企业将在金仕达卫宁或其子公司提出异议后及时转让或终止该业务。 4、在金仕达卫宁或其子公司认定是否与承诺人及其控制的其他企业存在同业竞争的董事会或股东大会上，承诺人承诺，承诺人及其控制的其他企业有关的董事、股东代表将按公司章程规定回避，不参与表决。 5、承诺人不利用控股股东、实际控制人的地位，占用金仕达卫宁及其子公司的资金。承诺人及其控制的其他企业将尽量减少与金仕达卫宁及其子公司的关联交易。对于无法回避的任何业务往来或交易均应按照公平、公允和等价有偿的原则进行，交易价格应按市场公认的合理价格确定，并按规定履行信息披露义务。 6、承诺人及其控制的其他企业保证严格遵守公司章程的规定，与其他股东一样平等的行使股东权利、履行股东义务。不利用控股股东、实际控制人的地位谋求不当利益，不损害金仕达卫宁和其他股东的合法权益。 7、承诺函自出具之日起具有法律效力，构成对承诺人及其控制的其他企业具有法律约束力的法律文件，如有违反并给金仕达卫宁或
电子病历模板(
[泌尿]电子病历模板（泌外） 主诉：进行性排尿困难1年，加重3天 现病史：1年前无明显诱因出现尿频、尿等待，排尿时间延长、尿不尽感。无尿频、尿急、尿痛，无腰区、膀胱区疼痛，无血精。未予治疗。近半年来症状明显加重，夜尿次数增多（3~4次/夜）。3天前无明显诱因出现排尿点滴状，下腹憋胀难忍，进行性加重。于外院B超检查发现前列腺增生，给予导尿、留置尿管处理。现为进一步诊断治疗，来我院就诊。门诊以“前列腺增生并尿滁留”收住入院。自发病以来，神志清，精神、食欲可。大便无异常。 既往史：既往体健，无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。 系统回顾： 头颈五官无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统无长期低热、盗汗、消瘦史，无咳嗽咳痰，无呼吸困难。 循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛，下肢水肿、腹水，头晕、头痛、晕厥、血压增高史。 消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无血压增高、颜面水肿史。 内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。 造血系统无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼痛史。 肌肉骨关节系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。 神经系统无头晕、记忆力减退与语言障碍，失眠、意识障碍，皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。 精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。 个人史：出生并生活于陕西西安。无疫地接触史，无放射物毒物接触史。无不良烟酒嗜好，否认性病史与夜游史。 婚姻史：已婚，26岁结婚，配偶体健。 生育史：1-0-0-1。 家族史：父母体健，否认有HBP、DM、 CAD等的遗传相关疾病，否认家族中有HAV、HBV、HCV等肝病感染史。 体格检查 体温36.5℃脉搏78bpm 呼吸20bpm 血压120/80mmHg 一般情况：发育营养良好，自主体位、神志清晰、查体与医师合作。 皮肤粘膜：无色素沉着、皮肤光滑有弹性，无皮疹。无出血、无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣，可见左下肢浅静脉。全身皮肤粘膜无尿霜、紫纹、溃疡及瘢痕。 全身及局部浅表淋巴结：无肿大，淋巴结触之无压痛。 头颅：形态对称，无包块、无压痛。头发浓密有光泽，分布均匀。头部无瘢痕，双颊颜色可。 眼：眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆。对光反射存在、集合反射存在。 耳：听力尚佳，无尿酸结节，无流脓及乳突压痛。 口腔：无臭味，唇红，粘膜无黄染，扁桃体不肿，咽部无充血。 颈部：无抵抗，双侧对称。无颈静脉怒张，颈动脉搏动。气管居中，甲状腺不肿大。 胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主。呼吸24bpm，节律规整。 肺 视诊双侧呼吸动度相等，肋间隙无异常。 触诊胸廓扩张度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊叩诊音，肺下界锁中线第6肋间、腋前线第8肋间、腋中线第10肋间。肺下界移动度3.5cm。 听诊呼吸音清，双侧未闻及病理性呼吸音。无干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导无异常。 心 视诊心前区隆起，心尖搏动第5肋间锁中线内0.5cm 触诊心尖搏动于第5肋间锁中线内0.5cm。无震颤、无心包摩擦感 叩诊心脏不大，左、右浊音界如下：
卫宁医疗信息系统用户操作手册讲解
恒大健康管理中心医疗信息系统 操作指引 （1.0）
1.引言 1.2系统功能简介 《恒大健康管理中心医疗信息系统》具有如下功能和特性： ●严格按照软件工程的方法设计开发，并全面遵国家业务规范和数据 集规范要求； ●界面友好美观，操作方便，易学易用，触类旁通。 1.2系统环境要求 网络配置： 您的计算机必须能连接到互联网内。 硬件配置： 您的计算机不应低于如下配置，否则将会影响系统稳定和性能。 ?CPU：2.0及以上，至少内存4G及以上，40G及以上硬盘空间，键盘及鼠标一个。 操作系统： WindowsXP/Win7简体中文版。 屏幕设置： 1024*768及以上分辨率 1.3系统使用简介 恒大健康管理中心医疗信息系统使用简介流程如下： 1、计算机必须能连接到互联网内。 2、通过浏览器打开http://121.40.74.102:85/netchss/（网址），进入系统下载界面（图一）。 4、点击“运行”下载客户端安装包，安装完毕，在电脑“开始”可看到“恒大健康管理信息系统”，可将快捷方式放桌面。点击进入程序。 5、根据系统管理员分配的系统账号进行登录系统，如无法登录需要获得
系统登录账号。 6、如果登录后无法见到需要使用的系统模块，请相关系统管理人员分配权限。 7、系统正常登录后，主界面如图（二）所示。 图（一） 图（二）
1.系统功能操作说明 2.1门诊诊疗 .2.1.1 挂号管理 在系统主界面中选择“门诊诊疗”→“挂号管理”菜单项，进入“门诊挂号”窗口。对待进行门诊挂号的病人进行挂号。
1．输入“姓名”回车（若使用诊疗卡，则选择磁卡类型，输入磁卡号），如果有该病人就诊记录则直接双击选择，没有则在弹出的窗口进行病人信息登记，登记完毕后保存，然后选择挂号类别、科室和门诊项目，点击保存，在弹出的收费窗口单击确定，实现挂号。 注：其中单击，进入病人信息管理界面，查看病人的信息；单击左下角的“新病人”，开始给新病人挂号。 （挂号录入支付费用）
电子住院病历模板
xxxxxx 乡中心卫生院 住 院 病 历 姓 名：罗xx 原 籍： 贵州xxx 年 龄：28岁 住址（单位）： xxxxxxx 村11组 性 别： 男 入 院 日 期： 2013年5 月12日 职 业：农民 病 历 日 期： 2013年 5月12日 婚 否：已婚 病史申述者：患者本人（可靠） 主 诉：外伤后头部流血20分钟。 现病史：20分中前，患者路上行走时时，不幸被车撞倒，跌伤关面部，当即血流不止，伤后无昏迷，无恶心，未呕吐，患者自行用手压迫止血急来我院，以“多处软组织伤”收住院。 既往史：既往体健，否认急慢性床染病，无手术及药物过敏史，生于本地，无外地长期居住史。 个人史：个人生活规律，无特殊嗜好，家族中无特殊可记。 家族史：否认家族中有遗传倾向性疾病史及急慢传染性疾病 体 格 检 查 T ：℃ R ：20次∕分 P ：78次∕分 BP ：120∕80mmHg 发育正常，营养中等，神智清楚，扶入病室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不大，头颅大小形态如常，双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大，胸部对称无畸形双肺呼吸动度及触觉语颤正常，叩诊清音，肺呼吸音清，未闻及干，湿鸣音，心尖搏动不弥散，心界不大，心率 次/分，律齐，住院号：107874 床 号：
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肠平软，未见肠型及蠕动波，未扪及异常包块，无压痛，肝脾肋下无触及，肝肾区无叩击痛，脊柱，四肢无畸形，神经系统生理反应存在，病理反射未引出。 专科情况：头顶部有一3cm大小之皮肤裂伤，创缘整齐，血流不止，深达骨膜，面部挫伤面积约5×110cm2大小。 辅助检查 头颅、腰椎X线DR未风异常。 初步诊断：1、头皮裂伤 2、面部软组织挫伤 医师签名：xxx 首次病程记录 2013年5月12日10AM 患儿，罗卜，女，38岁，汉族，家住淤泥乡下云村11组。因“外伤后头部流血20分钟”于2012年5月12日入院。 20分中前，患者路上行走时时，不幸被车撞倒，跌伤关面部，当即血流不止，伤后无昏迷，无恶心，未呕吐，患者自行用手压迫止血急来我院，以“多处软组织伤”收住院。 T：℃ R ：20次∕分 P：78次∕分 BP：120∕80mmHg 发育正常，营养中等，神智清楚，扶入病室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不大，头颅大小形态如常，头顶部有一3cm大小之皮肤裂伤，创缘整齐，血流不止，深达骨膜，面部挫伤面积约5×110cm2大小。双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛，口唇无发绀，