4.6.4.1医院重大手术报告审批制度、医务科

医院重大手术报告审批制度

为降低手术风险，保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度。本制度适用于大手术以上类型。

一、重大手术界定及手术权限

重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。

副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。

二、重大手术审批权限

重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。

1、资格准入手术：资格准入手术是指按省卫生厅的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由省卫生厅或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院业务副院长或院长审批同意后，手术科室主任签发手术通知单

2、高度风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案并提交业务副院长或院长审批同意后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

3、新技术、新项目手术：一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部，由医科备案并提交业务副院长或院长审批同意，手术科室主任签发手术通知单。我院不具备高风险的新技术、新项目、科研手术的条件，不予审批。

3、其他特殊手术：可能导致毁容或致残的、已经或预期可能引致司法纠纷的、本院因术后并发症需再次手术的、外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行），须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，医务科备案后提交业务副院长或院长审批同意后，由手术科室科主任签发手术通知单。

三、重大手术管理要求

1、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请主管院长批准后方可进行。

2、超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报红塔区卫生局批准。申请批准时需提供以下材料：①医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况、设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况。②近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计。③开展新手

术的可行性论证报告。④人员进修学习情况，是否有上级指导医师。

⑤其他需要提供的资料。卫生行政主管部门要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，书面批复。

3、对违反本制度超权限手术的责任人，将追究相关责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。

重大手术申报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室必须严格遵照执行。

重大手术审批制度

重大（特殊）手术报告审批制度一、重大（特殊）手术范围 1、《手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度大，过程复杂者。 2、被手术者系特殊人群，如：外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人。 3、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术。 4、无主患者手术、各种诊断不明的探查手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等。 5、外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行。 6、器官切除术、可能导致毁容或致残的手术。 7、高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等。 8、新开展的手术，临床试验、研究性手术。二、重大（特殊）手术报告审批流程 1、四级手术、无主患者手术、各种诊断不明的探查手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术、高风险手术（患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等），须经科内讨论，由主管医生填写《重大（特殊）手术审批单》，科主任签署同意意见后，上报医务科备案。 2、特殊人群手术、有潜在引发医疗纠纷的手术、进入司法程序患者的手术、器官切除术、可能导致毁容或致残的手术，经科内讨论，由主管医生填写《重大（特殊）手术审批单》，科主任签署同意意见后，上报医务科，医务科签署意见报业务副院长审批，同意后方可实施。 3、高风险的新手术以及探索性（科研性）手术，须在科室计划开展该手术前进行新技术申报，经医院技术管理委员会、医学伦理委员会评审同意后开展。开展该手术时，须经科内讨论，由主管医生填写《重大（特殊）手术审批单》，科主任签署同意意见后，上报医务科备案方能实施。 4、外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行。重大（特殊）手术报告审批工作流程

重大手术报告审批管理制度

重大手术报告审批管理制度一、重大手术界定重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术,高度风险手术,新技术新项目、科研手术及其他特殊手术。二、报告审批范围凡新开展的四级手术、破坏性手术、本院新开展手术、危险性较大手术、诊断未确定、疑难复杂的探查手术或病情危重又必须手术、无人陪同的急诊手术、有行政干预的手术、特殊手术,均属报告审批范围。凡属下列之一的可视作特殊手术: 1、患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞:患者系特殊保健对象,如高级干部、著名专家、学者知名人士、民主党派负责人; 2、各种原因导致毁容或致残; 3、涉及法律风险,可能引起司法纠纷的; 4、同一病人24小时内需再次手术者; 5、高风险手术(患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质、致残手术、紧急手术无人签署知情同意书); 6、邀请外院医师来院参加手术者; 7、人体器官移植手术; 8、虽已广泛应用于临床,但在本院属首次开展的手术; 9、重大的心脏手术以及临床实验、研究性手术; 10、卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。三、报告审批程序: 1、有重大、疑难手术患者入院时,主管医生必须立即向所在科室主任或负责人报告。由科主任或副主任主持本科及相关科室人员进行术前讨论。讨论内容记录于术前讨论记录本,整理后记录入病历。 2、重大手术报批前,经治或手术医师必须与患者本人或直系亲属谈话。实事求是地全面介绍手术适应症、手术方案、手术及麻醉的意外及风险、术后并发症极可能发生的后果。征得家属同意并签字备案,必要时要与病人单位领导谈话并签字。 3、主管医师填写《重大手术审批单》,经科主任签字后上报医教科,必要时报业务副院长批准。 4、主管医师携带填好的《重大手术审批单》一式两份报医教科或业务副院长审批。审批后《重大手术审批单》一份存于病历,一份由医教科备案。 5、手术科室、麻醉科、手术室、病理科、输血科等手术相关科室充分做好术前准备。 6、重大手术审批单必须填写齐全,字迹清楚,手续完备。严禁涂改、拭擦。上述情况如有违反一律退回。 7、遇挽救生命的抢救手术时,手术医师口头报科主任、医教科主任及业务副院长批准后执行,同时注意将相关意见如实记录于病历中,并履行告知义务。 8、术中发现患者病情与术前评估不一致或出现意外情况,除及时要求会诊外,应及时向病人直系家属说明,并上报科主任及医教科。

大手术报告审批制度及流程

大手术报告审批制度及流程一、审批范围：新开展的手术，病情复杂、高风险的危重病人手术，重要脏器切除术，截肢，非计划再次手术等。二、审批程序及内容：（一）在全科充分讨论、意见一致的基础上，科室填写大手术报告。（二）把有关病情、相关检查、拟定的手术方案、手术者等填写清楚。（三）科室行政主任初步审批，填写科室讨论意见并签名。（原则上是科室行政正主任，若因特殊情况不在，科室行政副主任代替，医务处备案。）（四）由主刀医师与患者家属（受委托人）亲自谈话，履行告知义务，把手术中、手术后可能发生的一些情况及手术风险等，告知患者或家属，得到患者或家属的充分理解并签字。（五）各项目填写完整后，医务人员、患者或家属持大手术审批报告交到医务处。（六）医务处工作人员需审阅大手术报告中各项目填写是否齐全，了解手术者的资格、科室讨论情况、患者或家属对手术风险及有些特殊材料的费用、术后疗效的了解及术前准备情况等，科室对以上工作进行核查并与患方谈话。（七）大手术报告各项内容填写齐全，医务处主任或副主任签字后，手术可以正常进行，否则不能手术。大手术报告随病历一起归档。（八）大手术报告需提前一天送交医务处（急诊除外）。

附件：大手术报告审批流程

非计划再次手术管理规定及流程为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，根据三级综合医院评审评价标准，制定我院非计划再次手术管理规定。一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务处。择期手术术前24小时上报医务处，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务处或医疗总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务处。四、实施非计划再次手术的科室应严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》，原则上由高于第一次主刀医师级别的医师主刀，第一次主刀医师协助手术。五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。六、医务处对非计划再次手术通过信息系统进行实时监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。七、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分（每例扣8分），由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。

医院医务科工作职责

医院医务科工作职责医务科是医院重要的职能部门，在主管院长领导下，具体组织实施全院的医疗工作。对全院医疗业务、医疗质量、医疗技术实施科学的组织管理，检查、督促院方的方针、政策及各项规章制度的落实和实施，并将实施情况及时反馈院方，以保障全院医疗工作的正常运行。具体负责的工作如下：1.对全院医疗活动全过程进行计划、组织、协调和控制，使其经常处于最佳状态，以达到取得最佳医疗效率和医疗效果的目的。2.拟定有关业务计划，医疗指标，经院长办公会批准后组织实施，并负责督促检查。3.深入医疗、医技科室，了解和掌握有关诊断、治疗和检查情况，督促医疗任务的完成和新技术、新疗法的应用，不断提高医疗质量。4.负责制定有关医疗管理的制度、文件和办法，解释相关医疗政策，督促检查医疗、医技科室各项规章制度和医疗常规的落实和实施情况，组织科室间协作，严防医疗差错事故的发生。5.负责组织重大抢险救灾，院内外会诊、协调解决危重病人的住院、治疗。6.负责组织实施临时性院外医疗、宣传、咨询等任务和下乡支农，负责基层单位的技术指导工作以及上级部门下达的指令性任务。7.督促检查药品、设备供应管理工作，保证医疗工作的正常运转。8.与党办共同进行医德医风教育，创佳评差工作，纠正行业不正之风。9.负责组织住院医师规范化培训专业理论试题命题工作，并同人事部共同组织住院医师专业外语、专业理论及实践技能考核，执业医师的考核、发证以及全院医疗、医技人员的业务考核，提高业务技术水平。10.负责进修生的管理工作。11.定期检查全院病案质量，及时推广先进的病案书写方法（表格病历、电子病历）。12.承担健康教育和全院职工的医疗保健工作，组织安排本单位职工的健康体检，建立健康档案，对查出问题安排诊治，并施以必要的跟踪防治；负责本院的计划生育工作。13.组织全院各部门贯彻执行有关医疗保险的政策规定；全面负责医疗保险日常工作，负责协调有关医疗保险工作各项事宜；负责监督、检查本院各业务科室对医疗保险各项政策规定的执行、落实情况；协调医院与医疗保险经办机构之间的业务联系；定期向各医疗保险经办机构通报医院工作情况，介绍医院内部管理政策。同时收集各医疗保险经办机构对医院工作的意见和建议，定期汇总并向领导汇报。14.负责全院住院病历的管理各项医疗统计指标的统计工作；为临床一线提供临床科研资料，接待有关部门、患者及家属对病例的复印工作。15.受理患者及家属对医院工作人员的投诉，负责医疗纠纷的处理，组织医疗事故的鉴定，并提出处理的初步方案；负责组织省、市人民政府指定的临床医学鉴定工作；负责为患者提供诊断证明的审核及签章。16.负责组织协调各业务科室的门诊、急诊管理工作。17.承办院领导交办的其它相关事项。办公室卫生管理制度一、主要内容与适用范围 1．本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。 2．此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理二、定义 1．公共区域：包括办公室走道、会议室、卫生间，每天由行政文员进行清扫； 2．个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。 1. 公共区域环境卫生应做到以下几点：

医务科工作制度汇编[精编版]

医务科工作制度汇编[精编版] 医务科工作制度 1、在院长和分管院长的领导下，实施对全院医疗质量和医疗安全的管理。 2、具体制定医疗质量管理和医疗安全防范实施方案，修定《医疗质量管理和医疗纠纷防范的相关法规和考核细则》。经院长批准后组织实施和督促检查，并定时总结、汇报、修正、补充和完善。 3、深入了解和掌握各专科临床运行状态。组织和协调好门急诊，医技与临床科室、临床

与临床科室之间的各种关系。贯彻

“一切为病人，全院为临床”的宗旨。 4、医务科每月底拿出下月工作计划，并落实到人。 5、检查、督促好医疗相关工作。包括首诊负责制、查房制度、病例讨论、病历书写制度、技术准入、急诊急救、医务人员在班在岗、医技科室管理、医生交接班等制度的落实，每人按分工落实好。 6、对涉及医疗行为的医疗纠纷进行调查、了解协调、组织讨论，并提出处理建议。 7、负责组织、实施、督查全院医、技人员的业务培训和技术考核，不断提高医疗技术水平。协助人事科作好医务人员的晋升、奖惩、调配工作。 8、作好应对社会健康突发事件的预案，组织重大抢救，院内外大型会诊。协助医院市场开发部做好义诊、巡回医疗等社会公益活动。 9、参与督查药品，一次性材料、医疗器械的供应和管理工作。 10、医务科工作人员必须将工作重心放在医疗质量管理上，做到爱岗敬业。每周从事本人专业时间不超过两个半天（8小时）。 11、遇有特殊任务、突发事件，服从院长统一安排，并努力完成任务。 12、努力学习医疗管理理论，勇于实践，进行开拓性思维，为医院建设和发展提出合理化建议。临床科主任制度 1、在院长和医务科领导下负责本科医疗、教学、科研和行政管理工作。 2、制定本科工作计划，组织实施，督促检查，按期总结汇报。 3、对全科医疗质量进行全面控制，督促执行首诊负责制度，三级查房制度、会诊讨论制度，组织对重大诊疗措施和方案进行制定和综合评估。 4、组织学习国内外新经验，开展新技术、新疗法，开展科研活动，及时总结经验。 5、督促检查本科人员认真执行规章制度和各项操作常规，严防差错事故发生，积极参加医疗纠纷和处理和医疗事故的调查和应诉。 6、抢救病人、疑难病例讨论、卫生突发事件，科主任必须随叫随到，手机24小时开机。

医务科工作制度全完整版

医务科工作制度全 LEKIBM standardization office【IBM5AB- LEKIBMK08- LEKIBM2C】

医务科工作制度 1、在院长和分管院长的领导下，实施对全院医疗质量和医疗安全的管理。 2、具体制定医疗质量管理和医疗安全防范实施方案，修定《医疗质量管理和医疗纠纷防范的相关法规和考核细则》。经院长批准后组织实施和督促检查，并定时总结、汇报、修正、补充和完善。 3、深入了解和掌握各专科临床运行状态。组织和协调好门急诊，医技与临床科室、临床与临床科室之间的各种关系。贯彻“一切为病人，全院为临床”的宗旨。 4、医务科每月底拿出下月工作计划，并落实到人。 5、检查、督促好医疗相关工作。包括首诊负责制、查房制度、病例讨论、病历书写制度、技术准入、急诊急救、医务人员在班在岗、医技科室管理、医生交接班等制度的落实，每人按分工落实好。 6、对涉及医疗行为的医疗纠纷进行调查、了解协调、组织讨论，并提出处理建议。 7、负责组织、实施、督查全院医、技人员的业务培训和技术考核，不断提高医疗技术水平。协助人事科作好医务人员的晋升、奖惩、调配工作。 8、作好应对社会健康突发事件的预案，组织重大抢救，院内外大型会诊。协助医院市场开发部做好义诊、巡回医疗等社会公益活动。 9、参与督查药品，一次性材料、医疗器械的供应和管理工作。 10、医务科工作人员必须将工作重心放在医疗质量管理上，做到爱岗敬业。每周从事本人专业时间不超过两个半天（8小时）。

11、遇有特殊任务、突发事件，服从院长统一安排，并努力完成任务。 12、努力学习医疗管理理论，勇于实践，进行开拓性思维，为医院建设和发展提出合理化建议。临床科主任制度 1、在院长和医务科领导下负责本科医疗、教学、科研和行政管理工作。 2、制定本科工作计划，组织实施，督促检查，按期总结汇报。 3、对全科医疗质量进行全面控制，督促执行首诊负责制度，三级查房制度、会诊讨论制度，组织对重大诊疗措施和方案进行制定和综合评估。 4、组织学习国内外新经验，开展新技术、新疗法，开展科研活动，及时总结经验。 5、督促检查本科人员认真执行规章制度和各项操作常规，严防差错事故发生，积极参加医疗纠纷和处理和医疗事故的调查和应诉。 6、抢救病人、疑难病例讨论、卫生突发事件，科主任必须随叫随到，手机24小时开机。 7、科主任参加各类学术会议，每年全国性会议一次，省内两次，必须提前向医务处请假。 8、科主任必须按时参加院周会和专科主任会议，不能按时到会者，则实行一次补课。三次无特殊理由缺席者就地免职。 9、决定科内人员门诊、会诊、值班等工作调动。

2020民营医院医务科工作

2020民营医院医务科工作不断提高医疗质量是促进医院发展的动力，严格医疗质量管理，全面提升医疗服务质量是医务科的重要任务，XX年医务科始终以《xx省综合医院评价标准及实施细则》和“两好一满意”为标准，根据年初既定计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设三个方面不断深入。 1、上半年各项工作指标完成状况(截止XX年5月30日) (1)开放床位数420张 (2)病床使用率：111.3% (3)全年门诊总人次：19911人次 (4)住院中人数：10541人 (5)平均住院日：7天 (6)全院实际占用床日数：69875 (7)病历甲级率：99% (8)处方合格率： (9)入院诊断符合率： (10)手术前后诊断符合率： (11)ct检查阳性率： (12)急危重症抢救成功率： (13)无菌手术切口甲级愈合率： (14)无菌手术切口感染率： (15)病理诊断准确率：

(16)开展成分输血比例： (17)择期手术患者术前平均住院日： 2、严抓管理，促进各项制度落实到实处零九年医务科继续加大十三项核心制度的执行和落实力度，特别是在全院开展职能科室参与科室交班、查房工作以来，医务科进一步深入到科室，每天参与科室交班、三级查房、分组查房，对科室的实际情况有了更全面的了解，这使我们在加强制度落实的基础上更加人性化的管理，在面对科室的危重症患者的重点督察方面，首先要求科室及时上报相关信息，医务科备案后及时到科室了解患者病情、查阅病历后，具体安排全院或科室内会诊，组织会诊人员和时间并参与会诊全程确保会诊质量，这样就为科室节约了时间和精力集中于患者的治疗和会诊资料收集上，有效提高了科室救治危重患者的成功率，降低致残率和病死率。 3、规范病历管理，提高病历书写质量 4、立足自身，加强科室自身建设只有不断提高科室的自身素质，才能确保科室各项工作的有效开展。根据零八年全市工作检查中所提出的问题和日常工作中发现的不足，医务科不断自我完善、更新，重点包括：转变工作作风，进一步强化服务意识，提高服务工作的时效性，对于科室反应的各种问题及时上报，在院委会的指导下快速做出解决方案;统筹安排组织科室院内会诊，联系院外会诊或转诊医院，规范会诊邀请函、转诊证明使联系工作规范化;完善和更新各项会议记录和各委员会活动记录，令各项工作均有详细规范的文字记录。二、医疗安全管理切实把“以病人为中心”作为保障医疗安全相关工作的出发点和落脚点，最终和理解病人，在此思想基础上严格医院各项规章制度、工作制度。在日常工作中将核心制度贯穿于整个医疗过程中，医务科在零九年依旧从源头和细节上消除安全隐患，对危重患者实行跟踪式管理，即接到科室上报信息后，从过去单一的备案工作扩大到

手术报告审批制度

手术报告审批制度篇一：重大(特殊)手术报告审批制度与流程重大（特殊）手术报告审批制度与流程为完善手术管理，确保院内重大（特殊）手术安全，按照我院《手术分级管理制度》及《手术医师资格分级授权管理制度与程序》，特制定本制度：一、凡属下列之一的视为重大（特殊）手术： 1、我院《手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者； 2、被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人； 3、(来自: 小龙文档网:手术报告审批制度)无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术； 4、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等； 5、外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行； 6、可能导致毁容或致残的手术； 7、高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、

病情较严重、特殊体质等； 8、新开展的手术，临床试验、研究性手术； 9、器官切除及大器官移植。以上9类手术，必须经医教科审批、备案。二、报告审批流程 1、一般的四级手术、新技术新项目手术及致残手术经科内讨论，科主任在已填写的《重大（特殊）手术审批单》上签署同意意见后，上报医教科。 2、医教科审批同意后报分院院长审批。 3、分管院长审批同意后，医教科备案并方可实施。 4、开展重大、高风险的新手术以及探索性（科研性）手术，上报医教科并经技术管理委员会、医学伦理委员会评审方能在医院实施。 5、对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。三、重大（特殊）手术目录注：以上为各专业四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；其余8类重大（特殊）手术科室根据患者具体情况而定。篇二：重大手术报告审批管理制度重大手术报告审批管理制度

重大疑难手术报告审批规定及流程

For personal use only in study and research; not for commercial use 重大疑难手术报告审批制度与程序为降低手术风险，规范手术管理、保证医疗质量，对病情复杂及疑难、重大手术必须实行审批制度，本制度适用于技术难度大、手术过程复杂、风险性大的各种手术。一、重大疑难手术报告、审批是指手术医师将患者可选择的手术治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况，向患方告知，经全科讨论手术风险及并发症，同意手术，患方接受手术并由科主任审批签字，填写《手术申请审批表》上报医务处进行审批的一种规范手术管理的手段。二、审批范围：凡新开展Ⅳ类手术、特类手术（如器官移植手术）、破坏性手术、本院新开展手术、危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术、无人陪同的急诊手术、特殊手术、有行政干预的手术、其他正、副主任医师或科主任认为要审批的手术，均属审批范围。特殊手术是指：

（1）被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；（2）有潜在的引起医疗争议、司法诉讼的手术，存在医疗纠纷的再次手术；（3）各种诊断不明的探查手术、手术失败后再次手术、手术后遗症再次手术、病情危重有重大手术风险的手术、预知预后不良的手术等；（4）外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行（手术审批按照手术类别决定）。（5）可能导致毁容或致残的手术。（6）其他，如高龄患者、伴随严重其他疾病等。三、报告审批程序：科室对属于审批范围内的重大疑难手术须进行术前讨论，填写《手术申请审批表》，充分做好术前准备，经科室主任审批签字，由主管医师向医务处报告和审批。医务处工作人员审阅《手术申请审批表》，包括病情介绍是否完整、术前检查的结果是否齐全、术前诊断、手术适应症、科室讨论情况、科室主任审批情况。审批后一式两份，存于病历一份，医务处备案一份。审批后，由科主任或副主任医师以上人员签发手术通知单，决定手术者。急诊手术向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报，办理相关手续。对属于新手术的病例，执行《新技术开展报告审批制度》。

重大手术报告分析汇总制度2017.10.01

峨眉山东区医院重大手术报告分析汇总制度为确保我院重大手术运行安全得到规范、有效控制，根据我院《重大、疑难手术报告制度》管理规定，对临床手术科室的重大手术报告行为，以及《重大手术报告审批单》质量实施监督管理工作，并规定如下：一、此项工作归医务科管理，质控办负责督查考评。医务科要制定医院《重大手术报告工作质量评价标准》，严格审核临床科室重大手术报告行为，以及《重大手术报告审批单》质量，以切实保障各项重大手术安全运行。二、医院质控办遵照《重大手术报告工作质量评价标准》，每季度汇总各临床科室《重大手术报告审批单》、医务科《重大手术报告工作质量考评表》，作出《重大手术报告工作质量季度评价报告》，提出整改意见，反馈临床科室落实整改。三、医院学术管理委员会定期召开例会，审核医院各项重大手术的质量监管情况，修订新的制度和质控标准、工作流程与规范，使得医院重大手术安全控制纳入常态监管体系。四、各手术科室及全体医护人员应严格遵守《重大、疑难手术报告制度》、各项医疗核心制度、围手术期管理制度，以及与医疗技术规范、流程，共同协作，保证我院的各项重大手术科学、安全、顺利实施。五、凡申请重大手术报告审批出现★单否”项目者，必须

即刻整改到合格为止。科室必须对其不规范行为进行考核，以保证科室医疗质量与手术安全。如有科室不作为，监管不到位者，质控办将据其事实，以及所致严重后果，对科室负责人及当事人予以50-500元处罚。六、凡有违反《围手术期管理制度》、医疗技术操作规程，发生严重不良后果，并同时术前未报告者，医院将按相关责任大小，由科室与个人共同分担分摊由此造成的部分经济赔偿。以上规定，望各有关部门、科室认真遵照执行。附件一、《重大手术报告工作质量评价标准》附件二、《重大手术报告工作质量考评表》附件三、《重大手术报告工作质量考评季度汇总表》医院学术管理委员会二〇一七年六月十日

医务科重要资料工作管理方案梳理-三级医院评审

医务科重点工作管理梳理医疗质量安全管理与持续改进质量与安全管理组织必备委员会红头文、本院管理架构图㈠医疗质量与安全管理委员会：㈡学术管理委员会：㈢病案管理委员会㈣输血管理委员会㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录㈥各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录（举例即可）㈦重点部门、关键环节和薄弱环节: 重点部门: 麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。关键环节（14 个）： 1. 急诊绿色通道的管理: 2. 急危重症的管理: 3. 麻、精药品管理：门诊麻醉卡 4. 检验标本的采集及临床危急值报告登记管理； 5. 影像检查中患者和隐私的防护管理； 6. 医疗核心制度落实； 7. 患者安全目标的管理； 8. 围手术期管理； 9. 入、出院（转科）管理； 10. 抗菌药物应用管理； 11. 多重耐药菌管理； 12. 输血与药物不良反应管理； 13. 有创诊疗操作管理； 14. 新开展的业务技术管理；薄弱环节（3 个） 1. 节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度 2. 低年资工作人员的质量与安全管理：培训、会诊机制、听班制度 3. 特殊情况下（紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理：组织、应急预案

㈧多部门质量管理协调机制: 1. 多部门联席会议制度及相关规定 2. 定期部门会议工作记录：案例职能部门间：协调会议院-- 科间：每月质控员会议临床-- 护理：如重点病人分层管理培训临床-- 医技：检验科等与临床沟通会议医疗质量管理与持续改进㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 1. 内儿科系统质量检测指标100 分 2. 外科系统质量检测指标100 分 3. 麻醉科月质量考核细则100分 4. 急诊科月质量考核细则100分 5.ICU 月质量考核细则100 分 6. 科室质量与安全管理小组考核细则10分 7. 核心制度检查评分细则12 分 8. 病历质量管理办法 9. 临床路径实施考核办法㈡医疗质量管理考核体系及管理流程㈢医疗风险管理： 1. 医疗风险防范、控制制度及工作流程 2. 医院医疗风险管理方案 3. 医院关于对重点病人加强管理的规定 4. 医疗风险防范、控制和追溯机制 4. 质控通讯有关重点病人分层管理内容 5. 医疗、护理培训课件㈣医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施㈤各种制度汇编：医院制度汇编（各分册）、医疗制度汇编（药物、输血、手术... ）㈥各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（国家+本院）㈦三基培训 1. 各专业、各岗位“三基”培训及考核制度 2. “三基”培训内容、要求、重点和培训计划：按层级及专业分类㈧患者安全目标？另册 1、确立查对制度，识别患者身份 2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤 3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 5、特殊药物的管理，提高用药安全 6、临床危急值报告制度 7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 8、防范与减少患者压疮发生 9、妥善处理医疗安全不良事件 10、患者参与医疗安全㈨案例：运用PDCA循环提高急危重症救治及时率（院内+院外CCRR）T ㈩

医院医务科工作职责.doc

医院医务科工作职责 - 岗位职责 [] 一、在院长下，具体组织全院的医疗、、科研、预防，。二、拟定全院的医疗工作的，经院长批准后，具体组织，经常督促检查，并。三、组织全院各医疗科室和医技科室进行工作，并组织重大手术和危重病人的抢救，并负责重大、致残手术和尸体解剖的审批工作。四、协调各医疗科室医技科室之间的关系，督促各科室制度 ( 如病历书写、查房、会诊、死亡及手术前后的讨论等 ) 的，深入科室，了解，保证医疗工作的顺利开展，严防医疗差错事故，不断提高医疗质量。五、管理全院各科医务人员外出、院外会诊抢救工作。六、负责医疗差错事故的处理，各科室发生医疗差错事故要及时登记，重大差错和事故要及时上报。负责对医疗事故进行处理，及时向上级汇报处理意见，《》 () 。七、负责全院的科研、教学和等工作，按时完成各项科研教学计划。管理好进修、医师。配合地区各学会在院内开展工作。八、打好中西医结合工作，组织有关人员中医中药，检查督促中西医结合、医疗工作。九、负责组织基层辅导、巡回医疗等工作。 1 、在院长领导下，具体组织实施全院的医疗、管理工作。 2、拟定有关业务计划，经院长、副院长批准后组织实施。经常监督检查，按时总结汇报。3、深入各科室，了解和掌握情况。组织重大抢救和院外会诊。督促各种制度和常规的执行，定期检查，采取，提高医疗质量，严防差错事故。4、对医疗事故进行调查，组织讨论，及时向院长、副院长提出处理意见。5、负责实施、检查全院医务技术人员的业务和技术。不断提高业务技术平。协助人事科做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作。6、负责组织实施临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工作。7、检查督促各科进修和教学科研计划的贯彻执行。组织科室之间的协作，改进门诊、急诊工作。 8、督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作。9、领导医务科及所属人员的政治学习。抓好病案统计、图书管理工作。医务处副主任协助主任负责相应的工作。〔医院医务科工作职责〕随文赠言：【受惠的人，必须把那恩惠常藏心底，但是施恩的人则不可记住它。——西塞罗】

(完整版)医院重大手术报告审批制度与程序

浦东新区中医医院医院重大手术报告审批制度与程序为保证医疗质量，保障医疗安全，降低手术风险，凡涉及重大手术必须实行重大手术报告审批制度。 1.审批范围： 1.1.危险性大、疑难病历、特殊手术、破坏性手术、本院新开展手术、危险性较大手术、病情危重又必须进行的手术、有行政干预的手术、科室主任医师或科主任认为要审批的手术； 1.2.各种诊断不明的探查手术、手术失败后再次手术、手术后遗症再次手术、预知预后不良的手术等； 1.3.切除器官和组织后可能导致容貌外观改变或残疾（功能障碍）的手术； 1.4.外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行（手术审批按照手术类别决定）； 1.5.有潜在的引起医疗争议、司法诉讼的手术，存在医疗纠纷的再次手术； 1.6.其他，如高龄患者、伴随严重其他疾病等。 2.报告审批程序： 2.1.依据我院《手术医师资格分级授权管理制度》要求，所有重大手术，必须由科主任组织全科进行术前讨论，此类手术的术前讨论由科主任主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，必要时

医务科派人参加。 2.2.讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。 2.3.讨论后由经管医师填写“重大手术审批报告单”，科主任及会诊医生签署意见后，报告医务科或主管院长审批备案。科主任或副主任医师以上人员签发手术通知单，决定手术者。 2.4.急诊手术应向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报，办理相关手续。 2.5.医务科负责审核“重大手术审批报告单”。批准签字前必须审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前小结等。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“报告单”相应栏签字。如情况特殊，或认为需业务院长审签者，由医务部上报上级审签，审签同意后方可进行手术。 2.6.对属于新手术的病例，执行《新技术开展报告审批制度》。 2017年1月修订

医务科岗位职责和工作制度

医务科工作制度 1.在院长直接领导下，具体负责全院医疗业务管理的有关工作。 2.全面推行医政目标管理，将医疗工作主要任务规定为明确的、较先进的、定性与定量相结合可考核的工作目标，并积极组织实施，根据执行情况，提出业务工作发展的意见和建议。 3.负责拟定医疗工作计划和医疗质量控制标准，建立健全医疗业务管理的系列规章制度，并监督执行，定期检查考核，及时反馈。 4.协助院感办做好医院感染管理和预防工作。 5.协调各医疗科室和医技科室之间的关系，搞好科室之间的协作，负责临床医务人员的轮换安排工作。 6.加强基础医疗质量和医技科室的管理。重点抓好病历、处方书写质量的控制及医技科室工作计划的完成落实。 7.经常对医务人员进行医疗安全、职业道德教育，预防、减少、杜绝医疗差错事故的发生，保证临床医疗安全，增强全体职工的质量意识和责任感。 8.负责医疗行政管理工作。处理医疗来信、来访、安排院内会诊、转诊、卫生咨询宣传等工作。 9.组织卫技人员的有关业务学习和对业务人员的“三基”、

“三严”考试、考核工作，配合人事、科教部门制定培训计划和做好医疗、医技人员的考核、职称晋升工作，根据业务需要，提出外出培训、进修学习计划和人选。 10.认真学习《传染病防治法》督促、检查全院疫情登记、报告执行情况，发现问题要协同有关方面及时处理。 11.参与医院的综合效益评价工作，配合有关部门制定、完善医疗质量指标和考核评价工作。 12.对业务科室进行监督、检查和指导，并督促健全制度，对各科室发生的问题，要及时了解掌握情况，及时处理并上报。 13.完成上级领导交办的其它任务。

医务科工作流程 1.医疗、医技、药事管理：承担全院医疗、医技、药事的管理工作，负责制定、传达、贯彻、落实和监督医院各项医疗、医技、药事管理方案的切实执行，为医院业务工作的规范和可持续发展提供支持和保障； 2、协助处理医疗纠纷、医疗事故：协助完成全院医疗纠纷、医疗事故防范措施的制定、传达、贯彻、落实和监督整改工作；协助医疗纠纷和医疗事故发生后的处理工作（汇报、调解、鉴定、司法途径及善后处理等事项）； 3、病案管理：承担病案管理工作，负责《医疗文书书写基本规范》、卫生部《病历管理规定》的传达和贯彻落实；负责各科室现住院病历及归档病案的审查和监督管理工作； 4、相关卫生法律法规的传达、贯彻、落实和监督：负责《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《处方管理条例》、《医疗文书书写基本规范》、《侵权责任法》等相关卫生法律法规的传达、贯彻、落实和监督； 5、宣传：承担本院各科室新开展技术项目的介绍和推广。 6、院外业务工作：上级主管部门安排的临时性工作任务------卫生下乡、宣传、义诊、体检等； 7、科室协调：为完成某些全院性工作任务，协调各科室之

重大特殊手术报告及审批制度

重大特殊手术报告及审批制度 1 目的确定重大、特殊手术范围，规范重大、特殊手术的报告及审批程序，降低手术风险，保证医疗质量和医疗安全。 2 范围适用于对重大、特殊手术的报告和审批管理。 3 定义 3.1重大手术：指因客观或主观原因，对患者生命或重要器官有直接威胁或损伤之危险且预后不良的手术。 3.2特殊手术：指被手术者情况特殊的手术。 4要求 4.1需要纳入“重大、特殊手术”审批的范围: 4.1资格准入手术卫生部、省卫生厅管理的第二类、第三类技术中的手术项目，应有省卫生厅或授权证明，由医务部备案后方可开展。 4.1.2高度风险手术按照医院《手术分级管理制度》中规定的四级手术；难度大，过程复杂的三级手术；手术级别不高，但年龄>=70岁，或有严重合并症的手术。 4.1.4其他特殊手术 4.1.4.1特殊手术对象：患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家等；需要紧急手术抢救无

法联系患者家属或家属无法及时赶到现场的手术。 4.1.4.2可能导致毁容或永久性伤残的手术. 4.1.4.3重要器官切除手术。 4.1.4.4可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。 4.1.4.5非计划再次手术 4.1.4.6改变患者社会属性（如性别改变）的手术。 4.1.4.7邀请国内外专家来院参加的手术。 4.2 审批程序 4.2.1凡大手术病例，科主任组织全科进行术前讨论，必要时可请院内外专家会诊，明确手术方案，由手术者与患方进行术前谈话，向患者详细交代治疗方案好额可选择的替代治疗方案，手术治疗的必要性及手术风险的呢过情况。患方在完全理解的情况下，接受手术并签署《手术知情同意术》 4.2.2主管医师负责填写《重大、特殊手术批单》，主刀医师签名，科主任签署意见后，在手术前三天内上报医务部。 4.2.3医务部审阅《重大、特殊手术审批单》对患者病情、诊断、术前讨论、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书、手术方案、手术风险、预后等问题做全面了解后，签署审核意见并签名。必要时组织院内或院外专家集体论证。 4.2.4医务部审核后，再由分管院长或院长审批，审签同意后方可进行手术。

疑难重大手术报告审批制度

重大（特殊）手术报告审批登记制度与流程邳州市中医院脑外科（外三科）

邳州市中医院脑外科重大（特殊）手术报告审批制度与流程为完善手术管理，降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度，以确保院内重大（特殊）手术安全。按照我院《手术分级管理制度》及《手术医师资格分级授权管理制度与程序》，特制定本制度：一、重大手术界定：重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。凡属下列之一的视为重大（特殊）手术 1、我院《手术分级管理制度》中规定的三、四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者； 2、被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士及民主党派当地负责人； 3、无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进司法程序的患者的手术； 4、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等； 5、外院医师来本院参加手术者异地行医必须按照《执业医师法》、《医

师外出会诊制度》等相关规定执行； 6、可能导致毁容或致残的手术； 7、高风险手术、患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等； 8、新开展的手术，临床试验、研究性手术； 9、器官切除及大器官移植。以上9类手术，必须经医务科审批、备案。二、重大手术审批权限重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。 1、对重大手术，科室必须先进行讨论。主管医师填写重大手术审批书，诊疗组长审，科主任批示后，报医务科。医务科审批后，备案，报分管院长批准后，方可进行手术。 2、重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由医师提出报告并填写《重大及疑难手术申报审批单》，科主任签署意见后报医务科，由业务副院长审批后才能手术。 3、一般急诊手术由当班医师或主治医师批准，急重症需报科主任（正、副主任医师）或上二线班医师批准。 4、审批者应按手术分级标准审批，特殊情况经科主任批准，可将手术分级标准的档次提高或降低。 5、进修、实习医师无手术审批权。 6、未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，

医院医务科工作计划

医院医务科工作计划文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]

2016年医院医务科工作计划 20**年我们医院的工作做得相对来说极为顺利，各项工作完成的较为成功，所以在今后的工作中，我们要继续做好这一切，要以20**年的工作为榜样，一定要做好我们的工作，在接下来的一年中，我们要做到最好，这是我们一直以来不断坚持努力的结果，相信我们一定能够做好！20xx在院领导的大力支持下，医务科在医疗质量、服务质量、医疗安全等各方面都取得了较大提高，20**年医务科将一如既往的在院委会的领导下，以科学发展观统领医疗工作发展全局，照例增强自主创新能力，继续深入开展“医院管理年”和“两好一满意”活动实践，不断将医务科各项工作推向深入。一、防止医疗事故确保医疗安全认真做好医疗质量考核工作，严格安医院制定的管理规范、工作制度和评改细则，开展管理工作、严格执行医疗防范措施和医疗事故处理预案，实行医疗缺陷责任追究制，严格按医疗操作规程标准开展医疗活动。组织院内职工学习有关医疗法律法规各项条例。加强对重点环节、重点科室的质量管理，把医疗质量管理工作的重点从医疗终末质量评价扩展到医疗全过程中每个环节质量的检查督促上去。重点包括：强调入院告知书、授权书、各种诊疗知情同意书的规范完整书写。真实、准确做好“死亡病例讨论”“危重病例讨论”“抢救危重病人讨论”的各种记录及医师交接班；组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习与考核。进一步转变工作作风强化服务意识，做到“多解释、多安慰、多

理解、多温暖、多帮助”，使医院服务质量更上一层楼；加强对诊疗计划、用药安全性的检查力度。二、医疗质量管理 1、加强科室自身建设根据零八年全市工作检查针对我科所提出的不足，我们将在20**年继续加强自身的质量及制度建设，主要包括：完善和更新各项委员会活动、会议记录；加强科室档案管理；转变工作作风，强化服务意识，由经验化管理逐步向科学化管理转变，由人情管理转向制度管理，增强自主创新能力，与时俱进。 2、参加医院质控管理委员会进行查房每周四上午定期到某一科室进行全程查房，全院所有临床科室轮流循环进行。查房内容包括：医师交接班，包括科室实际交接班进行状况和书面记录的进行；科室三级查房，重点督促科室教学查房和主任查房的规范落实；住院病历的书写质量；科室五讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况；听取科室主任对科室医疗运转、质量管理、科研教学等情况，针对不足提出合理改进意见。 3、病案质量管理环节质量每周一、周二到临床科室抽查4-6分环节病历，严格按照对病历中三级查房、五讨论、会诊、医嘱病情的查对等方面进行监控；另外严格规范医师交接班，抽查科室月质量教育分析，帮助科室查出问题，提出改进方案，并督导三基三严学习记录和政治学习记录。