房颤抗凝知情同意书

攀枝花市中西医结合医院

口服抗凝药物治疗选择书

姓名：xxx 性别：x 年龄：xxx 科室：xxx 住院号：xxxxxxx

尊敬的患者，目前您患有房颤，据CHA

2DS

-VASc评分（见背面），您需

要长期服用华法林治疗，但本项治疗存在一定的医疗风险，特此向患者或（及）家属告知，使用华法林治疗可能发生的意外情况以及注意事项：

1、华法林主要风险为出血，如鼻出血、牙龈出血、皮肤出血点、淤斑、痔疮出血、镜下血尿、消化道出血、肉眼血尿、颅内出血、月经量增加等。轻微出血时，一般无需额外医疗处理，部分可能增加患者医疗费用；严重出血时，则有可能输血及采取其他医疗措施，将增加医疗费用，最严重可导致患者死亡。出血风险目前可根据HAS—BLED评分评估（见背面）。

2、其他较少见不良反应有（不限于已列举出的）：恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应、皮肤坏死、白细胞减少、身体疼痛、肾病、血管炎、局部血栓、肝功异常等。

3、华法林与多种药物及食物存在相互作用（不限于已列举出的），部分药物（例如：苯巴比妥、福利平、苯妥因钠、卡马西平、螺内酯、阿司匹林、氯贝丁酯、磺胺类、非甾体类抗炎药、糖尿病药、氯霉素、大环内酯类抗生素、喹诺酮类、别嘌醇、甲硝唑、西咪替丁、奥美拉唑、胺碘酮、链激酶、尿激酶、肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、万古霉素、中药、中成药、感冒药、维生素B12等）及部分食物（酸奶酪、蛋黄、大豆油、黄豆、鱼肝油、海藻类、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、土豆、猪肝、大蒜、生姜、芒果等）可能增强或减弱华法林作用，从而诱发出血或使华法林不起效，甚至危及生命。

4、食物种类及药物的变化也可增强或减弱华法林作用。

5、华法林治疗时个体差异大，须严格按医生要求规范服药，服用华法林时应当严格遵从医生要求定期监测INR，具体监测间期视服用华法林后INR水平等具体情况而调整。

6、目前医学水平尚未发现或明确的其他副作用。

7、如您不选择服用华法林口服抗凝治疗，您也可选择阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林+氯吡格雷等方案，但效果均不如服用华法林，甚至出血风险大于华法林，且部分方案费用较高。

8、目前亦有新型抗凝药物可以选择，出血风险相对较小，如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等，但此类药物费用高昂，且部分药物难以购买。

9、如果您不选择抗凝治疗，患者可能面临的风险是（不限于已列出）：严重血栓栓塞、脑梗死、心肌梗死、肺梗死等，甚至因这些而导致患者死亡。

医师签字：时间：年月日以上情况已由医生详细告知本人，我完全理解上述内容，现在我做出以下选择，责任自负：

1、现我选择华法林治疗。

2、若您选择不使用华法林，您是否选择利伐沙班：。

患者或（和）家属签字：时间：年月日

CHA

2DS

-VASc评分

危险因素分值得分

充血性心衰/左心功能不

全

高血压 1

年龄≥75岁 2

糖尿病 1

中风/TIA/血栓史 2

血管病变 1

年龄65～74岁 1

女性 1

总分：分评分医师：时间：年月日

备注：0分，年中风率0%；1分，年中风率1.3%；2分，年中风率2.2%；3分，年中风率3.2%；4分，年中风率4%；5分，年中风率6.7%；6分，年中风率9.8%；7分，年中风率9.6；8分，年中风率6.7%；9分，年中风率15.2%。

HAS—BLED评分

危险因素分值得分

高血压 1

异常肝功能 1

异常肾功能 1

卒中史 1

出血史 1

酗酒 1

INR值不稳定 1

老年＞65岁 1

联合使用药物 1

总分：分评分医师：时间：年月日

备注：0分，年大出血发生率0%；1分，年大出血发生率1%；2分，年大出血发生率2%；3-4分，年大出血发生率6%；5-6分，年大出血发生率16%。现没有病人得分大于6分，大于6分的无法评估风险。

溶栓知情同意书

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist ）姓名性别______ 年龄 ___床号 ______ 门诊号____________ 住院号联系电话是否属于适应症? 1.年龄 18～ 80 岁 2.发病 4.5 小时以内 3.神经功能损害的体征持续存在超过 1h，且比较严重（ NIHSS 5～25 分） 4.溶栓前脑 CT 检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变 5.患者或家属签署知情同意书是否存在禁忌症? 禁忌症（ 3 小时内） 1.病史、体检提示或 CT 证实蛛网膜下腔出血 2.既往有脑出血史 3.近 3 个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史 4.近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血 5.近 2 周内进行过大的外科手术 6.近 1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史 7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭 8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 9.正在应用抗凝药（ INR>1.5）或卒中发作前 48h 内应用肝素且 APTT 延长者 10.血小板计数 <100×109/L 11.溶栓前随机血糖 <2.2mmol/L 或 >22.2mmol/L 12.降压治疗后血压仍高于 180/110mmHg 13.脑 CT 显示早期大面积病灶（超过 MCA 分布区的 1/3 ） 14.卒中发作时有癫痫 15.妊娠，月经期额外的禁忌症（3-4.5 小时内） 1.年龄 >80 岁 2.严重的卒中（ NIHSS>20 分） 3.既往卒中史合并糖尿病史 4.口服抗凝药物，不论 INR

是否在3或 4.5小时内? 发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁 TIA 者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准） : 日时分

口服抗凝药物知情同意书

江西省赣州市立医院口服抗凝药物治疗选择书姓名：性别：年龄：科室：住院号：尊敬的患者，目前您患有，根据目前国内治疗指南/CHA2DS2-VASc评分（见背面），您需要长期服用华法林抗凝治疗，但本项治疗存在一定的医疗风险，特此向患者或（及）家属告知，使用华法林治疗可能发生的意外情况以及注意事项： 1、华法林主要风险为出血，如鼻出血、牙龈出血、皮肤出血点、淤斑、痔疮出血、镜下血尿、消化道出血、肉眼血尿、颅内出血、月经量增加等。轻微出血时，一般无需额外医疗处理，部分可能增加患者医疗费用；严重出血时，则有可能输血及采取其他医疗措施，将增加医疗费用，最严重可导致患者死亡。出血风险目前可根据HAS—BLED评分评估（见背面）。 2、其他较少见不良反应有（不限于已列举出的）：恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应、皮肤坏死、白细胞减少、身体疼痛、肾病、血管炎、局部血栓、肝功异常等。 3、华法林与多种药物及食物存在相互作用（不限于已列举出的），部分药物（例如：苯巴比妥、福利平、苯妥因钠、卡马西平、螺内酯、阿司匹林、氯贝丁酯、磺胺类、非甾体类抗炎药、糖尿病药、氯霉素、大环内酯类抗生素、喹诺酮类、别嘌醇、甲硝唑、西咪替丁、奥美拉唑、胺碘酮、链激酶、尿激酶、肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、万古霉素、中药、中成药、感冒药、维生素B12等）及部分食物（酸奶酪、蛋黄、大豆油、黄豆、鱼肝油、海藻类、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、土豆、猪肝、大蒜、生姜、芒果等）可能增强或减弱华法林作用，从而诱发出血或使华法林不起效，甚至危及生命。 4、食物种类及药物的变化也可增强或减弱华法林作用。 5、华法林治疗时个体差异大，须严格按医生要求规范服药，服用华法林时应当严格遵从医生要求定期监测INR，具体监测间期视服用华法林后INR水平等具体情况而调整（常规监测INR时间第0/4/7/14/21/28天，连续两次稳定达标后每月一次）。 6、目前医学水平尚未发现或明确的其他副作用。 7、如您不选择服用华法林口服抗凝治疗，您也可选择阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林+氯吡格雷等方案，但效果均不如服用华法林，甚至出血风险大于华法林，且部分方案费用较高。 8、目前亦有新型抗凝药物可以选择，出血风险相对较小，如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等，但此类药物费用高昂，且部分药物难以购买。 9、如果您不选择抗凝治疗，患者可能面临的风险是（不限于已列出）：严重血栓栓塞、肺栓塞、脑梗死、心肌梗死、肺梗死等，甚至因这些而导致患者死亡。医师签字：时间：年月日以上情况已由医生详细告知本人，我完全理解上述内容，现在我做出以下选择，责任自负： 1、我选择华法林治疗。 2、若您选择不使用华法林，您是/否自行购买选择新型抗凝药：。患者或（和）家属签字：时间：年月日

血液灌流治疗知情同意书

血液灌流治疗知情同意书姓名：性别：年龄：岁科室：病区：床号：住院号：诊断：血管通路情况：血液灌流（hemoperfusion）是指将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液回输体内的一种治疗方法。一.血液灌流治疗的过程及优势： 1.血液灌流治疗能有效清除血液中的细胞因子，抑制炎症反应，调节机体免疫状态，重建机体内稳状态。 2.血液灌流治疗时，首先需要将患者血液引到体外，经处理后的血液再回到患者体内。 3.为了有效引出血液，治疗前需要建立血管通路（动静脉内瘘或深静脉插管）。 4.为防止血液在体外管路和透析器发生凝固，一般需要在透析前和透析过程中注射肝素等抗凝药物，有出血倾向患者治疗结束后应用鱼精蛋白中和肝素。二、可能出现的并发症和医疗风险：向患者或家属交待可能出现的并发症及医疗风险：根据我们的经验和文献报道，这项措施对您疾病康复有很大裨益。但由于医学科学工作目前发展的现状和机体的复杂性及个体差异。在检查治疗中或可能出现一些难以避免的并发症、伴发症或难以预料的医疗意外发生，灌流过程中和治疗期间存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命： 1.低血压，心力衰竭，心肌梗塞，心律失常，脑血管意外； 2.空气栓塞； 3.过敏反应； 4.寒战；多与低血容量环境温度过低有关。 5.溶血、出血； 6.发热和感染等； 7.凝血； 8其它：三、特别提示：本知情同意书文本部分中的打印部分内容为一般患者可能出现的情况，但是因为患者体质不同或病情特殊，可能还会出现一些特殊情况，如在“其他不良反应”条款中的手写内容，是医务人员针对每个具体患者做出的特别提示，请患者予以理解。患者或代理人意见： 1.您对以上交待的问题是否理解； 2.您是否同意目前的治疗方案。被告知签字以示负责，并承担医疗风险。患者签名：年月日代理人与患者关系：代理人签名：年月日签字人通信地址：联系电话：主任：告知医师：年月日 1 第页

肺癌分子靶向治疗知情同意书

肺癌分子靶向治疗知情同意书疾病介绍和治疗建议临床诊断病理诊断靶向治疗方案靶向治疗方式：全身□胸腔内□其他：医生已告知我患有，需要进行靶向治疗。其他潜在风险和对策分子靶向治疗是治疗肺癌的一种新方法。本次靶向治疗药物是一种选择性表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂，其作用机制包括竞争EGFR-TK催化区域上Mg-ATP结合位点，阻断其信号传递；抑制有丝分裂原活化蛋白激酶的活化，促进细胞凋亡；抑制肿瘤血管生成。该药物可引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症，特此向患者或代理人说明靶向治疗可能存在的下列风险： 1. 皮肤反应如皮疹、瘙痒、皮肤干燥、指甲异常、痤疮及脓疱性皮疹，过敏反应如血管性水肿和荨麻疹，极罕见中毒性表皮坏死松解症和多形红斑；

2. 消化道症状如恶心、呕吐、厌食、腹泻、口腔黏膜炎及继发的脱水口腔溃疡，偶可见胰腺炎； 3. 全身反应常见乏力、脱发、体重下降、外周性水肿； 4. 肝损害； 5. 眼科常见结膜炎和睑缘炎、弱视，少见可逆性角膜糜烂，有时伴睫毛生长异常，极罕见角膜脱落、眼部缺血/出血； 6. 出血； 7. 呼吸系统常见呼吸困难，少见间质性肺病，严重者可危及生命甚至导致死亡； 8. 药物过敏反应； 9. 治疗无效。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次治疗的相关问题。

我完全理解此次治疗的必要性和存在的风险，并同意上述治疗方案。我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交代并发症以外的风险。我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。患者签名签名日期年月日身份证号联系电话通讯地址如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日身份证号联系电话通讯地址医生陈述

动静脉内瘘堵塞溶栓治疗知情同意书

动静脉内瘘（中心导管）堵塞溶栓治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有动静脉内瘘堵塞，需要用进行动静脉内瘘溶栓治疗。动静脉内瘘是尿毒症患者的生命线，内瘘通畅及有充足的血流量是透析质量的保证，动静脉内瘘堵塞危及患者的生命。尿激酶溶栓有望使阻塞血管再通，进而达到挽救动静脉内瘘而减少致残率及挽救生命等目的。动静脉内瘘堵塞的溶栓最佳时间一般为3～6小时，一周以内均可进行，较之全身用药的静脉溶栓，动静脉内瘘堵塞溶栓为局部用药接触溶栓，所需药物剂量小，出血副作用少，疗效更显著。治疗潜在风险和对策医生告知我如下：动静脉内瘘堵塞溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何溶栓治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：动静脉内瘘堵塞溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段。尿激酶溶栓的最大危险是脑内出血转变，造成脑出血和全身出血。实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1)全身出血不止（包括穿刺部位出血、消化道出血、全身皮下出血）；2)药物过敏；

3)溶栓并发重要脏器出血，如脑出血； 4)溶栓后栓子脱落并发重要脏器栓塞如肺栓塞、脑梗塞等； 5)溶栓无效，内瘘堵塞需重新做内瘘成型术； 6)增加医疗费用，尿激酶价格比较昂贵。 4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 ◆我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 ◆我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 ◆我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 ◆我并未得到治疗百分之百成功的xx。患者签名日期____年__月__日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年__月__日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书

急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书姓名：性别：年龄：岁科别：床号：住院号：患者患急性ST段抬高性心肌梗死，现发病小时，有以下溶栓适应征： 1)两个或两个以上相邻导联的ST段抬高（胸导联≥，肢导联≥），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁。 2)ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。 3)ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。无以下溶栓禁忌症： 1) 既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 2) 颅内肿瘤。 3) 近期（2-4周）有活动性内脏出血。 4) 可疑主动脉夹层。 5) 入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。 6) 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。 7) 近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏。 8) 近期（<3周）外科大手术。 9) 近期（<2周）曾在不能压迫的部位的大血管穿刺术。 10)妊娠。综上考虑可以对该患者进行溶栓治疗溶栓治疗是治疗该病患的一种有效手段，它的目的是使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤。有报道溶栓治疗的成功率大约在50%左右，但此疗法也有其潜在的危险性，如继发出血（如脑出血，消化道出血、咯血、皮肤粘膜出血等）并可因此而危及患者的生命，另外还可能会诱发致命的再灌注心律失常、溶栓不成功或再闭塞等。我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，但我/我还是决定进行溶栓治疗，如因此而发生出血、再灌注损伤并因此危及患者的生命，我愿承担由此而引起的一切责任。患者/法定监护人签名：日期：年月日见证人签名：联系方式：有效证件：有效证件号码：我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，因此我/我决定拒绝溶栓治疗。患者/法定监护人签名：日期：年月日

房颤抗凝

近年来，卒中风险评估系统的细化与严格化在房颤的整体治疗中的重要性得以提升。早在2006年，ACC/AHA/ESC颁布的房颤指南中就已推荐使用CHADS2评分系统，其中充血性心力衰竭，高血压病史，年龄≥75岁，糖尿病史各为1分，既往卒中或短暂性脑缺血发作为2分，总分为6分。而后，在对5项房颤卒中的风险分析的随机对照研究中（AFASAK，SPAF，BAATAF，CAFA和SPINAF）一致发现，年龄是卒中的重要危险因素，并可以成为卒中独立预测因子。而对3项房颤卒中风险分析的随机对照研究（AFI，ATRIA，APAF）以及Framingham研究，欧洲心脏调查及哥本哈根城市心脏研究中均提示，女性性别因素也是房颤卒发生的独立危险因素之一。因此，2010年的ESC房颤指南中，把CHADS2评分系统改进为CHA2DS2-V ASC评分系统。该系统增加了血管性疾病（1分），年龄65－74岁（1分）以及女性性别（1分），并将年龄≥75岁的分值提升为2分，总分增加到9分。该评分系统相比既往的CHADS2评分系统，在高危风险组患者中抗凝治疗指征的确立更具优势，同时也能更加准确地指导评估真正意义上的低风险患者。 2012年的ESC房颤指南中，进一步推荐CHA2DS2-V ASc 评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具（I A类推荐）。对于CHA2DS2-VASc 评分为0分的无卒中危险因素的低危患者(如年龄<65岁的孤立房颤患者），不推荐抗栓治疗（I A类推荐）；对于CHA2DS2-V ASc 评分≧2分的房颤患者，除有禁忌症，推荐使用华法林或新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I A类推荐）；对于CHA2DS2-VASc 评分1分的患者，根据患者出血风险评估及自身选择，可考虑给予华法林或新型口服抗凝药物抗凝治疗（IIa A类推荐）。值得注意的是，抗血小板治疗在新指南中的推荐较2010年指南进一步降低，仅当患者拒绝使用任何口服抗凝药物（包括华法林或新型口服抗凝药物）时，才考虑给予抗血小板疗法，且推荐阿司匹林＋氯吡格雷双联抗血小板治疗优于阿司匹林（IIa B类推荐） 2 新型口服抗凝药物得到了新指南的强力推荐华法林属于维生素K拮抗剂，长期以来用于房颤的抗凝治疗，其能有效地降低房颤患者的脑卒中发生率及相关死亡率。循证医学证据表明其抗栓作用优于阿司匹林或双联抗血小板药物阿司匹林与氯吡格雷的联合使用。然后，不能不正视的是，华法林治疗伴有较高的出血率，而且需要严密监测INR，给服药患者和临床医生都增加了不便。 2012年ESC房颤指南中，正式对新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）给出了推荐。除了上文中依据CHA2DS2-V ASc 评分选择抗凝策略外，新指南中还提出，当口服抗凝药物适用时，由于副作用、不耐受、难以维持治疗窗内时间或者无法监测INR导致无法使用经剂量调整的华法林时，推荐给予直接凝血酶抑制剂（达比加群）或口服Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I B类推荐）；且基于大多数非瓣膜性房颤患者的临床净获益，推荐新型口服抗凝药物优于经剂量调整的华法林（IIa A类推荐）。对于接受任何新型口服抗凝药物治疗的患者，推荐进行肾功能基线和常规的一年一次评估（使用CrCl），其中，对于中度肾功能不全的患者，其频率应增加为每年2–3次。对于出血风险较高或中度肾功能不全(CrCl 30–49 mL/min)的患者，达比加群获得了更高的证据级别推荐。不推荐新型口服抗凝药物(达比加群、利伐沙班和阿哌沙班)用于重度肾功能不全的患者(CrCl <30 mL/min)。

乳腺癌改良根治术手术知情同意书

***HOSPITAL 手术知情同意书姓名：***住院号：*** 姓名：***性别：女年龄：56岁住院号：*** 尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。疾病介绍和治疗建议【术前诊断】 ___乳腺癌（左侧）___________________________ 【拟行手术指征及禁忌症】乳腺肿瘤保守治疗无效，并肿瘤性质不明，继续增大，延期手术，增加手术风险。无手术禁忌症。【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： 1.乳腺良性疾病--乳腺肿物麦默通微创旋切术、乳腺肿物切除活检术，前者微创，美容效果好，但花费较高。 2.乳腺恶性肿瘤--根据临床分期，可选择保乳＋前哨淋巴结活检术、乳腺癌改良根治术、乳腺单纯切除、乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检术、保留乳头乳晕复合体乳腺癌改良根治术等，保乳可减少身心创伤，恢复快，但术后需加辅助放疗。【建议拟行手术名称】 _____左乳癌改良根治术_________________________ 【手术目的】去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。【手术部位】胸部【拟行手术日期】2020年02月03日

***HOSPITAL 手术知情同意书姓名：***住院号：*** 【拒绝手术可能发生的后果】肿瘤继续增大，延误治疗，延期手术困难并风险增加。【患者自身存在高危因素】 _______________________________。【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材 ______________________________ □自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1) 局麻药物过敏；2)若活检冰冻病理证实为恶性，则改为全麻下行乳腺癌改良根治术； 3) 术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命；4)术后切口愈合不良；切口出血、血肿、脂肪栓塞等；5)如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；6)术后乳腺外形改变，如缺如、不对称等；7)改良根治手术创伤较大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮

2006年AHA.ACC.ESC心房颤动治疗指南(已阅)

2006年心房颤动治疗指南 2006年美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏协会（ESC）共同修订了心房颤动的治疗指南，以下是该指南关于心房颤动治疗的主要建议。一、药物控制心房颤动（简称房颤，AF）心室率 I类建议 1．持续性或永久性房颤患者，测量静息状态和服药后的心室率（?受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂）。（B） 2．如果患者没有预激，紧急情况下建议静脉应用?受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以减慢心室率，注意观察患者有无低血压或心力衰竭。（B） 3．没有旁道的房颤合并心力衰竭患者，建议静脉应用地高辛或胺碘酮以控制心室率。（B） 4．活动时有房颤症状的患者，应评估运动时心室率是否合适，调整药物剂量以使心室率保持在生理范围。（C） 5．口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和惯于久坐的患者。（C） IIa类建议 1．地高辛与?受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用控制房颤患者的运动和静息心率是合理的。药物选择应个体化，注意药物剂量避免出现心动过缓。（B）

2．药物治疗效果不佳或副作用严重时，可以考虑房室结或旁道射频消融治疗以控制心室率。（B） 3．当其他方法治疗效果不佳或有禁忌证时，可静脉应用胺碘酮控制心室率。（C） 4．对于有旁道的房颤患者电复律不是必须的，静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特是合理的替代选择。（C） IIb类建议 1. ?受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛，单用或联合应用，均不能充分控制患者的静息和运动心室率时，建议口服胺碘酮。（C） 2. 血流动力学稳定经旁道传导的房颤患者，可以考虑静脉应用普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。（B） 3.当药物不能控制心室率或怀疑心动过速性心肌病时，可以考虑经导管射频消融房室结。（C） III类建议 1.不应单独使用洋地黄控制阵发性房颤的心室率。（B） 2.未经药物治疗的患者不考虑经导管射频消融房室结。（C） 3.失代偿性心力衰竭伴房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加重血流动力学障碍，不建议使用。（C） 4.房颤合并预激综合征的患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加速房室传导，不建议使用。（C）二、预防血栓栓塞

心梗溶栓知情同意书

南郑区人民医院急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书姓名性别年龄住院号临床诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（）治疗项目：溶栓治疗患者知情要知：患者急性心肌梗死诊断明确，病情危重，随时有生命危险，目前无明显溶栓禁忌证，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶栓，开通梗死相关血管，挽救心肌和生命。在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症： 1.引起出血并发症，严重可引起死亡，包括以下几种情况：①皮肤黏膜出血，牙龈出血，肉眼或镜下血尿或少量咳血、呕血；②消化道出血，大咯血，腹膜后出血；③出血引起的低血压状态或休克；④脑出血及相关并发症导致死亡。 2.过敏反应。 3.溶栓失败。 4.出现再灌注心率失常。 5.其他不可预知情况。建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物（首选）：□瑞替普酶若无上述药物，可选择（次选）：□尿激酶

患者、家属意见：现已全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，同意由贵院实施该项治疗，若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。患者（或委托人）签字：；电话：；家属签字：；与患者关系：；电话：；签字日期：年月日时分医师签字：签字日期：年月日时分姓名性别年龄住院号 STEMI 溶栓适应症筛查结果 1.）严重的持续性胸痛/胸闷发作≥30分钟；是□否□ 是□否□2.）相邻2个或更多导联ST段太高在肢体导联≥，胸导联≥，或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞； 3.）发病时间≤12小时；是□否□ 4.）年龄≤75岁；。是□否□ 5.）不能在120分钟内完成PCI。是□否□以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”，请继续下列筛查； STEMI 溶栓禁忌症筛查结果01.）既往颅内出血史或未知部位的脑卒中史；是□否□ 是□否□02.）进6个月内有缺血性脑卒中发作（不包括小时内急性缺血性卒中）； 03.）中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或脑血管结构异常（如：是□否□

心房颤动抗凝治疗指南解读(最全版)

心房颤动抗凝治疗指南解读（最全版）心房颤动（以下简称房颤）是最常见的心律失常之一，根据2012年欧洲心脏病协会（European Society of Cardiology，ESC）发布的房颤指南（以下简称2012 ESC指南）的统计数据[1]，估计发达国家房颤患病率为1.5%～2.0%，患者平均年龄75～85岁，且患病率有持续升高的趋势。在我国，根据2004年的发布数据，30～85岁居民中房颤患病率为0.77%，其中80岁以上人群患病率达30%。作为脑卒中的独立危险因素，房颤患者每年的缺血性脑卒中发病率是非房颤患者的2～7倍。抗凝治疗是房颤患者脑卒中预防的核心策略，但我国房颤患者的抗凝治疗严重不足。为此，本文将详细分析各国新版房颤抗凝指南，了解全球各国房颤抗凝治疗现状。各国指南包括：2012 ESC指南，2014年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）、美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）和美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）联合发布的房颤患者管理指南（以下简称2014 AHA/ACC指南）[2]，2014年英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）发布的房颤诊疗指南（以下简称2014 NICE指南）[3]，2014年加拿大心脏病学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）发布的房颤管理指南（以下简称2014 CCS 指南）[4]，以及2012年美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）发布的第9版抗栓治疗及预防血栓形成指南（以下

VTE处理知情同意书

青岛市即墨人民医院静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗知情同意书科室床号住院号患者姓名性别年龄入院时间临床诊断疾病介绍和治疗建议静脉血栓栓塞症（VTE）是包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症(PE)在内的一组血栓栓塞疾病，是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。静脉血栓栓塞症除了可引起死亡的严重后果，也可以导致存活患者持续存在严重慢性并发症:深静脉血栓形成后遗症和慢性肺动脉高压，严重影响患者的身体健康和生活质量。有证据显示，如采取合适的预防措施，DVT 相对风险可降低50%～60%，PE相对风险可降低2/3。我们已对患者进行VTE风险和出血风险评估，并根据评估结果考虑是否需要以及如何进行VTE预防。根据患者的病情变化，可能需要进行静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗。医生已告知我经静脉血栓静脉血栓栓塞症风险评估，属于中高风险，建议进行抗凝治疗。治疗潜在风险和对策医生告知我抗凝治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解抗凝治疗可能发生的风险和医生的对策： 1)可能延长出血时间，不易止血，伤口、溃疡处或其它部位原出血加重，女性月经量增多； 2)出现胃肠道出血、颅内出血、鼻出血、血尿、眼部出血（主要是结膜出血）、齿龈出血、皮肤紫癜瘀斑和其他如挫伤、血肿等出血性不良事件和出血术后并发症，严重者可能危及生命； 3)可能出现白细胞减少、血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等血液系统改变，严重的甚至有生命危险； 4)胃肠道反应如腹痛、腹泻、消化不良、恶心、胃炎等；肝功能损害； 5)过敏反应如皮肤瘙痒、皮疹、支气管痉挛等，严重过敏反应可致呼吸困难、窒息等。 6)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项。 7)一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。我明白在治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，我保证承担全部所需费用。我明白在治疗开始之前，我可以随时签署拒绝医疗的意见，以取消同意书的决定。

房颤抗凝治疗指南最新修订

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 房颤抗凝治疗指南最新修订房颤抗凝治疗指南最新修订房颤抗凝治疗指南最新修订随着科技的进步和生产力的发展，人类社会正逐步进入老龄化社会发展阶段。心房颤动（房颤， AF）的发生率随着年龄的增长而显著增加，而由房颤所致的脑栓塞带来的致残率（高达 60％）和致死率（高达20％）也随之升高。因此，通过抗凝治疗预防卒中越来越成为广大医务工作者临床工作的重中之重。早在 2010 年欧洲心脏病学会（ESC）颁布的房颤治疗指南中，已将房颤的抗凝治疗摆在了房颤治疗的三大方面之首，这足以显示抗凝治疗在整个房颤治疗过程中的重要地位。而刚刚在德国慕尼黑落下帷幕的 2019 年的 ESC 大会，最大的亮点之一便是房颤指南更新的颁布，此次指南更新主要对房颤抗凝治疗的部分进行了修订，内容如下： 1 肯定了以 CHA2DS2-VASc 评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具近年来，卒中风险评估系统的细化与严格化在房颤的整体治疗中的重要性得以提升。早在 2006 年， ACC/AHA/ESC 颁布的房颤指南中就已推荐使用CHADS2 评分系统，其中充血性心力衰竭，高血压病史，年龄75 岁，糖尿病史各为 1 分，既往卒中或短暂性脑缺血发作为 2分，总分 1 / 5

为 6 分。而后，在对 5 项房颤卒中的风险分析的随机对照研究中（AFASAK， SPAF， BAATAF， CAFA 和 SPINAF）一致发现，年龄是卒中的重要危险因素，并可以成为卒中独立预测因子。而对 3 项房颤卒中风险分析的随机对照研究（AFI， ATRIA，APAF）以及 Framingham研究，欧洲心脏调查及哥本哈根城市心脏研究中均提示，女性性别因素也是房颤卒发生的独立危险因素之一。因此， 2010 年的 ESC 房颤指南中，把 CHADS2 评分系统改进为 CHA2DS2-VASC 评分系统。该系统增加了血管性疾病（1 分），年龄 65－74 岁（1 分）以及女性性别（1分），并将年龄75 岁的分值提升为 2 分，总分增加到 9 分。该评分系统相比既往的 CHADS2 评分系统，在高危风险组患者中抗凝治疗指征的确立更具优势，同时也能更加准确地指导评估真正意义上的低风险患者。 2019 年的 ESC 房颤指南中，进一步推荐 CHA2DS2-VASc 评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具（I A 类推荐）。对于CHA2DS2-VASc 评分为 0 分的无卒中危险因素的低危患者(如年龄65岁的孤立房颤患者），不推荐抗栓治疗（I A 类推荐）；对于CHA2DS2-VASc 评分≧2 分的房颤患者，除有禁忌症，推荐使用华法林或新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I A 类推荐）；对于 CHA2DS2-VASc 评分 1 分的患者，根

抗凝剂皮下注射护理规范专家共识

抗凝剂皮下注射护理规范专家共识静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)。抗凝治疗是临床上一致公认的VTE防治基础。本共识基于护理循证实践，从护理人员临床专业经验和患者感受及愿望出发，建立了规范的抗凝剂皮下注射操作流程，旨在使护理人员掌握正确的抗凝剂皮下注射技术，从而降低注射局部不良反应发生率，改善护理质量,提高患者用药依从性，保证抗凝治疗临床效果，促进医疗安全。该领域护理专家根据近年临床实践，结合检索文献及相关m e t a分析，通过多次会议研讨，反复修改制订出《抗凝剂皮下注射护理规范专家共识》，旨在为实现抗凝剂安全注射规范化。 1、常用皮下注射抗凝剂

2、注射工具选择抗凝剂注射针头越长,注射至肌肉层的风险越大。除预灌式注射器外,选择注射工具需根据个体体型、生理特点和抗凝剂剂型。对于儿童和消瘦患者，尽可能选择短型针头,捏皮注射时捏皮注射时严格把握进针角度和深度，以降低肌内注射风险。 3、适应证 VTE预防：大手术围手术期患者；存在VTE中、高危风险的卧床患者；高凝状态且物理预防措施无效患者。 VTE治疗：DVT伴有PTE；急性周围型DVT伴有血栓延伸；中央型和混合型DV；癌症相关血栓形成；口服抗凝效果欠佳的复发性VTE；肝硬化伴有门静脉血栓形成；急性脑静脉窦血栓形成；内脏静脉急性血栓形成。其它治疗领域：急性冠状动脉综合征；弥散性血管内凝血；缺血性脑卒中；糖尿病肾病；由抗磷脂综合征、自身免疫病等因素引起反复自然流产等疾病的抗凝治疗。 4、知情同意告知患者及家属抗凝治疗的潜在风险、对策和注意事项，耐心解答患者及家属的疑问，缓解其紧张、焦虑情绪。充分理解和尊重患方知情选择，知情同意后签署《抗凝治疗知情同意书》。 5、操作流程和步骤 5.1

深静脉血栓 DVT 预防知情同意书

骨科深静脉血栓(D V T)预防知情同意书 1.这是一份有关于深静脉血栓（DVT）预防治疗的告知书。目的是告诉您有关医生建议您进行的深静脉血栓（DVT）预防相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行治疗。 2.由于已知或未知的原因，任何深静脉血栓（DVT）预防都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。您有权知道治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行预防措施。在预防治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。 3.您的主诊医生：____________________你的经管医生是：____________________ 目前主要诊断：________________________________ 4.深静脉血栓预防方案及相关风险： 4.1 基本措施：术前：宣教改善生活方式，戒烟戒酒；控制血糖血脂，避免容量丢失；加强术前功能锻炼（股四头肌和臀中肌收缩练习，膝关节伸缩练习及下肢直腿抬高练习） 4.2 物理预防措施： □间断充气压力装置(IPCD) □ CPM机锻炼 □术后抬高患肢促进静脉回流 □术后功能锻炼（股四头肌，臀中肌收缩练习，膝关节伸屈锻炼及直腿抬高锻炼）无出血风险建议与药物联合应用（对于存在充血性心衰、肺水肿或下肢严重水肿、下肢存在缺血性疾病及既往发生深静脉血栓（DVT）病史或肺栓塞等，禁用物理预防措施） 4.3 药物预防措施：药物类别：□普通肝素□低分子肝素□Xa因子抑制剂利伐沙班□维生素K拮抗剂（使用药物预防需注意药物应用的禁忌及药物的相互作用，有出血倾向的患者禁用药物预防），因为各种难以预测的因素，药物抗凝预防可能会导致出血危险） 4.4 预防性治疗后果：疗效:①疗效可因人而异；②仍旧无法避免发生深静脉血栓(DVT)危险可能风险： 1）出血：牙龈、鼻子出血；伤口渗血、血肿；泌尿道、消化道出血；脑出血致瘫痪；大出血死亡等。 2）肺动脉栓塞：轻者可引起呼吸困难、胸闷胸痛等，重者可导致死亡。 3 ) 发热：甚至寒战、高热。 4）血小板减少等。 5 ) 过敏、皮疹等。 5.针对上述情况将采取的防范措施基于深静脉血栓（DVT）防治过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。具体措施主要包括以下几个方面：

医用三氧自体血回输治疗知情同意书

医用三氧（臭氧O3 ）自体血回输治疗知情同意书 O3治疗在国外尤其在欧洲临床应用已有近50年历史，现主要应用于脑中风、风湿免疫性疾病、关节软组织疾病、创伤、溃疡的愈合及抗自由基防衰老治疗。北京301医院、宣武医院、山东省立医院、西安西京医院、广州南方医院等各大医院已普遍开展。实践证明，O3自体血回输疗法是一项安全、有效、无毒副作用、先进的治疗方法。 1.脑中风的病人由于脑组织缺氧和代谢的降低，细胞膜上ATP依赖性钠钾通道关闭，导致大面积水肿发生，通过O3自体血回输治疗后，患者血中ATP含量明显升高。ATP 通过血液循环到缺血、缺氧脑组织，钠钾通道迅速恢复活性，正常运转，进而使细胞内外离子失衡得到纠正，迅速消除由于脑组织局部供氧不足而引起的水肿，从而避免斑痕的产生，而脑组织水肿和斑痕的形成是产生偏瘫的主要原因。 2. O3与血液混合后可生成氧气和过氧化氢。过氧化氢作为一个重要信使能激活人体自身免疫系统，从而引发一系列化学反应，诱导出多种生物活性因子，重建人体自身被破坏的免疫系统。 3. 患者血液经过O3处理后，在红细胞膜上发生了轻微的过氧化反应，使细胞膜的可塑性和通透性增强，从而使膜的流动性增加。此外，随着膜表面的负电荷增加，细胞的沉降率也随之降低，同时，血浆黏稠度随之大大降低。 O3 自体血回输治疗中风的机理是多方面的，主要是该治疗能大大提高血氧饱和度，改善血液循环，激活红细胞代谢，提高人体的组织活性，使组织的供氧状况得到改善。同时恢复细胞功能，使以前缺氧的氧代谢变得更有效。O3能改善血液的结构以及在动脉和静脉中的流动方式，增加红细胞的弹性，从而提高了血液通过毛细血管的能力，并增加身体组织的氧气供应。O3还能改变血液中血小板的聚合方式，在有血栓的地方生成过氧化氢，改变血栓的发展，使血栓解体。O3能氧化并去除黏附在血管壁上的色斑等脂肪物质，增加血管弹性。这些作用都有利于脑中风的治疗与康复。 O3自体血回输疗法（MAH）：用静脉穿刺针自您外周静脉中采取50-150ML全血，流入特制密闭的一次性采血袋中（袋中加有抗凝剂），用一次性注射器从O3发生器上抽取浓度为35-55mg/L的O3和医用纯氧混合气体，通过滤膜注入采血袋中与全血充分混合后，将自体全血回输入您体内。整个过程约需20分钟。除静脉穿刺疼痛及偶有晕针外，一般无明显不适反应。该治疗隔天一次，七次为一疗程。禁忌证：G-6-PD缺陷（俗称蚕豆病）；甲状腺功能亢进。本人已认真阅读了以上内容，已了解O3自体血回输治疗的目的、过程以及本同意书全部内容的含义。经过慎重考虑，本人自愿接受O3自体血回输治疗，并与本医院共同承担治疗过程中出现的风险。患者或患者代理人签名：代理人与患者的关系：年月日时

国自然患者知情同意书 (1)

国家自然科学基金项目知情同意书尊敬的患者：目前我们正在开展一项关于“胶质瘤...的靶向治疗及其与患者预后相关性的研究”，该项目由国家自然科学基金资助，将历时4年时间完成。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项研究，如果您同意加入此项研究，请仔细阅读以下内容，如有任何疑问请您向负责该项研究的研究者提出。一、研究项目背景和目的：胶质瘤细胞内存在多种转录因子、miRNA及多条信号通路异常表达，三者共同作用促进肿瘤进展。阐明关键miRNA在信号通路中上下游调控机制，研发靶向治疗药物和评价患者预后情况是本研究的关键所在。申请人前期发现胶质瘤中miR-27a表达上调，且与转录因子c-myc的表达密切相关，而文献挖掘分析得出miR-27a与凋亡信号通路关系紧密，故拟进一步验证miR-27a与转录因子c-myc的调控关系，寻找其下游靶基因，并分析与患者预后的相关性，继而确立“c-myc→miR-27a→基因靶向治疗/预后标志物”的新型调控模式，将基础研究与临床应用紧密结合。本研究可揭示c-myc转录调控miR-27a进而调控凋亡信号通路的新机制，并为研发靶向miRNA治疗药物奠定基础，揭示其与患者预后的相关性。本研究将在...医院进行，预计要收集60例星形细胞肿瘤组织，60例相应癌旁组织；60例上述星形细胞瘤患者血液，60例非肿瘤患者（颅脑损伤患者）血液。二、参与试验的内容和过程：本项目将于20..年1月始，术前收集60例星形细胞瘤患者及60例非肿瘤患者（颅脑损伤患者）血液标本。同时收集60例上述星形细胞瘤患者术后标本及相应瘤旁组织，对星形细胞瘤患者进行随访（术后第一年每3月1次，术后第2年每6月1次，以后每年1次直至患者死亡），并于每次随访抽取外周血6mL进行检测。如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的术后组织标本，将由专业人员为您取样，您的标本仅用于本项目的临床研究。三、研究可能的收益通过对您的标本进行检测将有助于对您的预后做出分析，为您日后的治疗及随访提供有益的信息。此项研究同时能为胶质瘤的靶向治疗提供重要的理论依据及新的靶点。四、参加本项目的风险及补偿措施本研究不会对您的身体、心理及社会关系等造成伤害，更不会对您的疾病诊断和治疗产生负面的影响。整个研究过程接受...医院伦理委员会的监督，研究过程中如遇到任何疑问可向研究医生咨询。五、隐私问题

脐血干细胞移植知情同意书

附件1 与本项目相关的《知情同意书》样本

山西医学科学院山西大医院脐血干细胞移植患者知情同意书患者姓名年龄性别住院号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我需要进行治疗。治疗的适应症及术前准备一般流程： 1．移植术前讨论参加人员：。 2．目前治疗患者本病的方法：。 3．脐血干细胞移植的适应症： <1>．患者疾病诊断明确； <2>．结合患者的具体情况，目前脐血干细胞移植为治愈疾病的较合适选择； <3>．患者查体无脐血干细胞移植的禁忌症，符合移植要求； <4>. 有可以采用的脐血干细胞来源及必要的经济支持。 4．移植术前的准备： <1>．已对患者病情进行评估，已完成供患者查体，并再次确认HSCT的适应症及移植时机； <2>．根据需要对患者、供者及其家属提供必要的指导； <3>．患者与供者关系：，HLA相合情况：相合。 <4>．预处理方案为：，移植物来源：。 5．移植的一般流程： <1>．患者药浴，进洁净室，行中心静脉插管。 <2>．进行移植前预处理（方案如上所述）。 <3>．按常规进行骨髓和/或外周血造血干细胞输注。 <4>．防治脏器损害、感染及移植物抗宿主病（GVHD）。 <5>．残存白血病监测、免疫重建、远期合并症的防治与随访。 HSCT后的效果：预计非复发死亡率约20%左右，复发率约10%左右，但对于高危白血病，复发率增高。

治疗潜在风险和对策：医生告知我造血干细胞移植可能动发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 1) 主要脏器损害：原因包括既往化疗药物累积毒性、预处理药物毒性、感染、贫血、出血等因素和其它具有使用适应症的药物可能的副作用。心脏、肝、肾、肺、脑等主要脏器的重度损害可危及生命，轻度脏器损害可恢复。相应防治措施会尽可能减少上述因素的损害程度，但不能完全杜绝上述损害的发生。 2) 干细胞输注过程中可能会发生过敏反应和急性左心衰竭；预防措施为输注前应用抗过敏药物、监测出入量及输液速度； 3) 感染：接受移植患者属免疫功能低下人群，易患各种病原导致的感染，内源性病原可活化为活动性感染。感染的临床表现不典型，不同于免疫功能正常病人，病情变化快，抗感染治疗难度大。各种抗感染药物及支持措施的应用大大改进了疗效，但重度感染仍可危及生命。 4) 移植物抗宿主病（GVHD）：异基因移植急性GVHD发生率50%～70%，重度GVHD 死亡率较高。慢性GVHD对生活质量有一定影响，少数严重者可危及生命。抗GVHD措施包括各种免疫抑制剂、相关感染防治措施和支持治疗。 5) 未植入：现行移植方案下异体造血干细胞不植入率约为1%～4 %。 6) 复发：移植后血液病仍存在复发风险。相应措施包括：定期随访；调整免疫抑制剂；供者淋巴细胞输注（DLI）；化疗；二次移植及采用相应靶向药物预防和治疗如格列卫等。 7) 其他合并症：PTLD（应用ATG患者发生率稍高为10%-20%），出血性膀胱炎，脑出血；贫血；不育；继发肿瘤等。应对措施包括血象监测，输血，酌情