冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识.docx

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的

专家共识（ 2017）

马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏

馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹

随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证

愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、

高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其

中冠心病患者约有1100 万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在

逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧

急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在

麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和

病死率具有重要意义。

本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的

麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。

一、术前评估

（一）心血管事件风险评估

1. 总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应

进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1) 和

患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美

国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表 2），其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的

“围术期团队” 是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医

师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。

表 1. 美国心脏病学会 / 美国心脏协会（ ACC / AHA）指南摘要：

非心脏手术的心脏风险分级

主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events ，

MACE）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。 *

术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。

图 1 欧洲心脏病学会（ ESC）与欧洲麻醉学会（ ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估

ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC 是围术期心血管事件

风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC的评估。

图 2 冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（颜色对应于表 2 中

的推荐等级）

步骤1：对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，需先明确有可能影响围术

期管理的临床危险因素，然后在合理的监测和治疗下进行手术。

步骤2：如果手术较紧急或为择期手术，首先需明确患者是

否有急性冠脉综合征；如果有，则根据不稳定型心绞痛 / 非 ST 段抬高

型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死的临床实践指南进行指南导向的

药物治疗（ guideline-directed medical therapy，GDMT）。

步骤 3：如果患者有冠心病的危险因素，但病情稳定，则需

结合非心脏手术的心脏风险分级评估围术期主要心血管不良事件

（M ACE）（见表 1）。比如，对于低风险的手术（眼科手术），即使

合并多种危险因素，患者的 MACE风险仍然较低；而对行大血管手术的

患者，即使合并较少的危险因素也可能使 MACE的风险升高。

步骤 4：如果患者出现 MACE的风险较低（ <1%）（见表 1），无需进一步检测，患者可以开始手术。

步骤 5：如果患者出现 MACE的风险较高（见表 1），则需要

评估患者体能状态（ FC）（见图 1），如果患者具有中度、较好或优秀

的 FC（≥ 4METs），无需进一步评估即可进行手术。

步骤 6：如果患者 FC较差（＜ 4METs＝或未知，临床医师

应咨询患者和围术期团队，以明确进一步的检测是否会影响患者手术

决策和围术期管理 [ 如选择原来的手术或术前需要接受冠脉搭桥手术

（ coronary artery bypass graft， CAGB）或经皮冠脉介入手术（percutaneous coronary intervention，PCI）的治疗]。如果有

影响，可行药物负荷试验。对于FC未知的患者，也可行运动负荷试验。

如果负荷试验结果异常，可根据结果的异常程度，考虑冠状动脉造影和

血运重建手术；之后患者可在GDMT下进行手术，也可考虑替代治疗，

如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。如果负荷试验结果正常，

可根据 GDMT进行手术。

步骤 7：如果检测不影响患者手术决策和围术期管理，可按 GDMT

进行手术或考虑替代治疗，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。

表 2 美国心脏病学会 / 美国心脏协会（ ACC/ AHA）指南摘要：推

荐分级与证据水平

具有 B或 C级证据的建议并不意味着该建议权重较轻。指南中涉

及的许多重要的临床问题并不适合开展临床试验。虽然随机试验不可

行，但是可能存在一个非常明确的临床共识，认为某个特定的测试或

治疗是有用的或有效的。

可从临床试验或登记处获得有关不同亚群的有用性/ 有效性的数

据，如性别、年龄、糖尿病史、既往有心肌梗死史、心力衰竭史和先

前服用阿司匹林史。

比较有效的建议（Ⅰ级和Ⅱ级；证据等级 A 和 B），研究支

持对治疗方法的直接比较。

2. 高心脏风险当患者处于围术期心血管事件的高风险状态

（表 1) ，建议请心脏病专家在术前和术后的医疗管理中紧急会诊。

3. 紧急或急诊手术无论冠状动脉疾病的严重程度如何，需

要行紧急或急诊手术的缺血性心脏病患者与进行择期手术的患者相

比，心血管不良事件的风险更高。

4.近期心肌梗死或不稳定型心绞痛近期心肌梗死（MI）

（过去四周）以及不稳定或严重心绞痛患者围术期心血管事件风险极高。如果手术不可避免（例如紧急或急诊手术），以预防、监测和治

疗心肌缺血作为麻醉目标尤为重要（见后面的“麻醉目标”章节）。

尽管尚无随机试验支持这项建议， ACC / AHA指南建议新发心肌梗死

的患者需等待 4 到 6 周后行择期非心脏手术。对于某些不稳定或严重

心绞痛的患者，心脏病专家推荐在非心脏手术之前完成冠脉血运重建

（见图 2) 。

5. 近期做过经皮冠状动脉介入治疗有近期经皮冠状动脉支架

植入治疗（ PCI）史的患者如果在 6 周内进行非心脏手术，心血管不

良事件风险增加（如心肌梗死、死亡、支架内血栓形成以及需要再次

紧急血运重建手术）。这一风险主要与在手术诱发的高凝状态下过早

停止双重抗血小板治疗有关（即阿司匹林加上P2Y12受体阻断剂，如氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷) 。

（ 1）择期非心脏手术建议延迟至 PCI 术后至少 6 个月进行，最好一年，以便不间断双重抗血小板治疗（尤其是药物洗脱支架）。

（2）既往 PCI 患者行择期非心脏手术的时机

对球囊扩张及植入裸金属支架（ BMS）的患者，择期非心脏手术

应分别延迟 14 d和30d；对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择

期非心脏手术最好延迟至 1 年后。

对需要行非心脏手术的患者，临床医师需要共同决定及权衡停止或继续抗血小板治疗和手术的相对风险。如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟 180 d 。

对于围术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入30 d 内、药物洗脱支架植入 12 个月之内不推荐行择期非心脏手术；

对于围术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后 14d 内择期非心脏手术。

近期服用抗血小板药物的患者，如需要非常紧急或急诊手术，如果在手术中或手术后发生大量出血，则可能需要输注血小板。但是，不建议基于预防目的而提前预定或输注血小板。

其他关于近期接受过 PCI 治疗的患者麻醉管理与稳定型缺血性心

脏病患者的管理相似（见后面的“麻醉目标” ）。

6.非心脏手术前冠脉血运重建

如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应证，非心脏

手术前可行血运重建；如果仅为减少围术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建。

二、术前用药管理

1.β受体阻滞剂术前已经服用β受体阻滞剂的缺血

性心脏病患者应继续服用常规剂量，包括手术日晨和整个围术期，以尽量减少心动过速或局部缺血。不建议预防性使用β受体阻滞剂，除

非心脏病专家会诊后认为有非常明显的指征。

2. 他汀类药物术前已服用他汀类药物的患者应在整个

围术期内继续服用。需要他汀类治疗但未开始服用的患者，建议其术前开始他汀类药物治疗。

3. 阿司匹林对于大多数服用阿司匹林进行一级或二级心

血管疾病预防的患者，剂量将维持到非心脏手术术前 5d? 7d。在围术期大出血风险过去后重新开始治疗。

对特定类型的外科手术（如颈动脉、末梢血管或心脏手术）

和 PCI 术后接受双重抗血小板治疗（阿司匹林 +P2Y12 受体阻断剂，如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷）的患者，围术期阿司匹林治疗方案是不同的：

（1）颈动脉手术：来自美国神经病学学会（ AAN）和美国胸科医师学会（ACCP）的指南共识推荐阿司匹林用于症状性和无症状的颈动脉内膜剥除术（ CEA）患者。我们建议在 CEA之前开始服用阿司匹林（ 81mg~325mg），并在无禁忌证的情况下继续服用。虽然有其他药物可用，但阿司匹林是 CEA后研究最多的抗血小板药物，颈动脉斑块去除后，阿司匹林通常被认为足以进行术后治疗。对阿司匹林过敏的患者，氯吡格雷可用作替代药物。

（2）外周血管手术 : 对于其他部位动脉粥样硬化斑块（如下肢）的患者，任何使用抗血小板药物或添加其他抗血栓药物的决定 ,

都需要基于双重抗血小板治疗或三重抗血栓治疗适应证的个体化决

策。

（3）心脏手术 : 所有心血管疾病患者（ CVD）均应终生接受阿司匹林预防缺血性心血管事件。因此，大多数 CABG患者每天服用阿司匹林直至手术日。对于新诊断 CVD（尚未服用阿司匹林）和需行CABG的患者，术前开始阿司匹林治疗应个体化，应权衡手术延迟时间、手术出血风险以及术前启动药物治疗的潜在风险。如果手术等待超过 5d，多数情况会启用阿司匹林治疗。如果等待时间不到 5d，开始

使用阿司匹林的决定需要平衡过量出血的风险与潜在的益处。

（4）经皮冠状动脉介入治疗：对于植入药物洗脱支架或裸金

属支架后初始 4 周 ~6 周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联

抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益。对于植入冠脉支架但必须停止 P2Y12 受体阻断剂才可以手术的患者，

在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始

4.血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断

剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂

（ARB）以往在围术期持续使用，尤其是合并心力衰竭的患者。ACEI

与 ARB可能引起围术期低血压，建议手术当天早晨暂停给药。如果患者血液动力学不稳定、血容量不足或肌酐急性升高，则需要暂停 ACEI 和 ARB。

5.可乐定长期服用可乐定的患者应继续服用，突然停药可

能会诱发反弹性高血压。

6.其他心血管药物围术期建议继续使用大多数其他长期

服用的心血管药物，如钙通道阻滞剂、地高辛和利尿剂。

7. 植入心脏电子设备患者的管理对于围术期计划暂停心律治疗的植入型心律转复除颤器患者，暂停期间应持续心电监测，确保体外除颤装置随时可用，在停止心电监测和出院前，应保证植入型心律转复除颤器重新开始激活工作。

三、实验室检查

术前血液检测项目对于缺血性心脏病患者与其他非心脏病行

非心脏手术的患者相同。长期使用利尿剂治疗的患者和肾功能不全

患者，需要检测相应的代谢指标，包括钠、钾、氯、二氧化碳、葡萄糖、血尿素氮、肌酐。

1.心电图

对已知的缺血性心脏病患者，尤其是心血管不良事件风险评级为

中到高度的患者（表 1），常规进行术前静息状态12 导联心电图（ECG）检查。

2.左室功能的评估

对于原因不明的呼吸困难患者，围术期应进行左室功能的评估; 对于出现逐渐加重的呼吸困难或其它临床状态改变的心力衰竭患者，应进行围术期左室功能的评估。对于既往有左室功能障碍但临床情况

稳定、1 年内未进行过左室功能评估的患者，可考虑行左室功能评估；不推荐常规进行围术期左室功能评估。

3.运动试验

对于心脏风险高危但患者体能状态极好（＞10METs）的患者，

无需进一步的运动试验和心脏影像学检查；对于心脏风险高危但患者体能状态未知的患者，如果评估结果会改变治疗方案，应进行运动试验评估心功能情况；对于患者体能状态未知、需进行高心脏风险手术的患者，可以考虑行心肺运动试验；对于心脏风险高危但体能状态中至好（ 4≤METs＜10）的患者，可无需进一步的运动试验和心脏影像学检查，而进行手术。对于心脏风险高危且体能状态差（ METs＜4＝或未知的患者，如果评估结果会改变治疗方案，可进行运动试验和心脏影像学检查来评估心肌缺血的情况；对于心脏风险低危患者，常规使用无创负荷试验筛查是无效的。

4.非心脏手术前的无创药物负荷试验

对于非心脏手术心脏风险高危且体能状态差的患者（＜

4METs），如果试验结果会改变治疗方案，应进行无创药物负荷试验（多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像）。对于心脏风险低危的非心脏手术的患者，常规使用无创负荷试验筛查是无效的。

5.围术期冠状动脉造影

不推荐常规的围术期冠状动脉造影。

四、麻醉目标

心肌缺血性疾病患者的麻醉目标为预防、监测及治疗心肌缺血。

（一）预防心肌缺血

在不考虑外科手术进程、麻醉技术及治疗药物的前提下，最大化的提高心肌氧供及降低心肌氧耗是血流动力学调整的目标（表

3）。

1.降低心率保持心率在较低及正常范围内

（50bpm~80bpm），如若发生心动过速，也需平衡心肌细胞的氧供

和氧耗。由于 70%~80%冠状动脉血流的灌注发生在心脏舒张期，心肌氧供主要受舒张期时间的影响。当心率增加一倍时，心肌氧耗增加超过一倍。心率与舒张期时间之间的关系是非线性的（图 3）。

2.维持正常血压血压维持在基础值± 20%范围内可有效的维持冠状动脉的灌注[ 平均动脉压75mmHg~95mmHg，和（或）舒张压65mmHg~85mmHg）。严重低血压降低心肌氧供，而严重高血压增加心肌氧耗。低血压的快速治疗可有效避免氧供不足导致的心肌缺血。

高血压可通过增加收缩期室壁压力及左室舒张末期压力（ LVEDP）增加心肌氧耗（表 3）。由于左室舒张末期压力对心内膜下冠状动脉的压迫作用，使该部位冠脉对心肌缺血极其敏感。

3.维持正常左室舒张末期容积液体超负荷导致的左室过度扩张会增加收缩期室壁压力及心肌氧耗。中心静脉压力及肺动脉压力监测都可用来评估左室容积，但这些监测手段也有其局限性。

4. 充足的动脉血氧含量维持正常以上的血红蛋白氧饱和

度（脉搏血氧仪监测）、动脉血氧分压（ PaO- 2）（- 动脉血气监测）、血红蛋白含量（≥ 80g/L ），将最大程度的提高冠状动脉血氧含量。

5. 正常体温围术期应避免低体温的发生，低体温促进组

织释放氧。低体温的不良反应如寒颤将增加心肌氧耗，有导致心肌缺血的风险。

表 3 影响心肌氧供及氧耗的因素

1.许多临床结论可从此表推测而来。首先，心率增加（心动

过速）降低氧供，增加氧耗，将增加心肌缺血的风险。其次，严重贫血

及低氧血症将降低氧供。再者， LVEDV及 LVEDP的增加通常是同时

发生的，通过降低氧供（冠状动脉灌注压）、增加氧耗（后负荷）产

生不利影响。最后，严重低血压降低氧供（ DBP）的坏处大于降低氧

耗（ SBP）的益处。相反，严重高血压增加氧耗（后负荷）所产生的坏处大于增加氧供带来的益处。

2.左室后负荷通常定义为左室收缩期室壁压力。根据拉普拉

斯定律，左室收缩期室壁压力=（左室收缩期压力* 左室舒张末期半径）/2* 左室室壁厚度。因此，增加左室后负荷的因素包括增加收缩压、左

室半径和左室舒张末期容积。应对血流动力学改变的正常（慢性）代偿

包括左室变厚，从而维持正常的收缩期室壁压力，但是这种改变需要数

月至数年。围术期常发生血流动力学紊乱，收缩期压力及左室舒张末

期容积的增加可提高左室后负荷，因此是有害的。

3.* 对氧耗及氧供均有影响

图 3 心率与舒张期时间之间的关系

每分钟舒张期总时间与每分钟心率之间的关系曲线。随着心

率增加，舒张期缩短，左室回心血量降低。

（二）心肌缺血的监测

在血流动力学平稳的情况下，仍有可能发生心肌缺血事件。

对心肌氧供及氧耗之间的失衡以及对心肌缺血的监测应始终贯穿整

个围术期。

1.心电图所有患者均需持续监测心电图（ ECG），监测心肌

缺血及心律失常的发生。电脑自动对 ST 段的分析优于临床医师对

ST 段的解读，同时，多导联心电图监测比单导联心电图监测更为敏

感。心电图监测对手术期间心肌缺血事件的发生并不非常敏感，但一项对 12 导联心电图监测的研究报道，Ⅱ及 V5 导联能够探测到80%心肌缺血事件的发生。虽然心电图监测存在敏感性低的缺点，但心肌缺血高风险的患者行非心脏手术时，围术期ST 段的改变与心源性不良

事件的发生关系密切。

2. 有创动脉压力监测有创动脉压力监测可有效监测实时

血压。其适应证包括严重冠状动脉疾病、心肌病及血流动力学不稳定

的患者，也适用于稳定型心肌缺血患者行大型并且可能存在大量失血

及体液丢失的手术。在监测术中低血压事件上，直接动脉压力监测优

于间接动脉压力监测技术，麻醉诱导前行直接动脉监测是最优策略。

在围术期指导血管活性药物使用、抽取动脉血行动脉血气分析等方

面，有创动脉压力监测均起到重要作用。

3. 中心静脉压力监测出血量大、需要大量输注液体或需

要泵注血管活性药物等情况，决定患者是否需要中心静脉置管。中心

静脉压（ CVP）常被用于监测容量负荷，但不能有效的预测液体复苏

效果。

4. 肺动脉导管不推荐肺动脉导管（PAC）用于监测心肌缺血。与心电图监测、经食道超声心动图相比，术中肺动脉压力尤其是

肺动脉楔压并非有效的监测指标。在大多数性心脏或非心脏手术患者中，围术期 PAC似乎没有益处甚至有害。在少数存在血流动力学障碍的严重心血管疾病患者中，PAC可以用于监测充盈压、计算心排血量及肺动脉压力及其变化趋势。是否使用 PAC更多取决于患者心血管状况（严重的心肌病或瓣膜病变）及手术可能的风险（存在潜在大量体

液转移及出血）。

5.经食管超声心动图术中经食管超声心动图（ TEE）是监测室壁运动异常高风险患者的有效手段，尤其是行重大手术的患者。

在监测心肌缺血上， TEE比 ECG及 PAC更敏感。然而，目前尚未有证据显示 TEE监测能够降低围术期严重心血管不良事件。在超声工程师及 TEE专家均在场的情况下，围术期 TEE的紧急使用适用于不明原因的、持续性的或威胁生命的循环紊乱。 TEE监测能够鉴别低血容量、左室和（或）右室功能异常、心包积液及心包压塞、瓣膜狭窄或反流、肺动脉栓塞及左室流出道梗阻。

（三）心肌缺血的治疗

术中 ECG出现特征性的 ST段改变，最为常见的是 ST 段的上移及下降，提示为需治疗的心肌缺血。在大部分患者，第一步为治疗心律失常。若缺血性 ECG持续存在，硝酸甘油的治疗通常是有效的；

还可采用硝酸甘油协同去氧肾上腺素维持正常的动脉血压。对于术中发生心肌缺血的患者，这些干预方法能够最大化提高心肌氧供，降低心肌氧耗。

1. 治疗心动过速全身麻醉术中由疼痛或麻醉深度不够导

致的心动过速 (HR 超过 100bpm)的治疗方案包括，单次静脉注射麻醉药物（例如丙泊酚、阿片类药物）及给予吸入麻醉药物。若已置入硬

膜外导管，可单次追加局麻药来加深麻醉。如果上述措施无法有效降低心率可考虑静脉注射β受体阻滞剂（例如艾司洛尔、美托洛尔、拉

贝洛尔）。

2. 治疗高血压由疼痛或麻醉深度不够导致的高血压治疗

方案包括，单次经静脉给予麻醉药物（例如丙泊酚、阿片类药物）、给予吸入麻醉药物及硬膜外追加局麻药物。酌情使用β受体阻滞剂

（例如艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）或舒血管药物（例如拉贝洛尔、尼卡地平及硝酸甘油）。

高血压患者术中出现持续性的心肌缺血，可泵注硝酸甘油

[10 μg/min ~400μg/min或按照μg/(kg ·min)~4 μg/(kg ·min)] 调控血压（表4）。硝酸甘油扩张心外膜内的冠状动脉，扩张外周静脉从而

降低左室前负荷，但需要权衡硝酸甘油导致的低血压及剂量依赖性的

心动过速所带来的风险。麻醉药物及硝酸甘油扩张血管可导致低血压

甚至加重心肌缺血。

协同应用去氧肾上腺素 [10 μg/min~200 μg/min 或按照μg/(kg ·min)~2 μg/(kg ·min)] 可有效维持血压（表4）。在硝酸甘油

持续输注过程中，直接动脉穿刺持续监测动脉压力是有益的。在行非

心脏手术的患者中不推荐预防性给予硝酸甘油来降低心肌缺血的发

生。经皮给予硝酸甘油因吸收不均匀，应避免应用。

3. 治疗低血压低血压（平均动脉压<75mmHg或舒张压

<65mmHg）的起始治疗方案包括减浅麻醉深度及加快液体输注。重复

静脉给予α 1 受体兴奋剂（静脉注射去氧肾上腺素40μg~100μg、）具

有α 1 及β 1 受体激动效应的直接或间接拟交感药物（例如麻黄碱

5mg~10mg）可有效治疗严重低血压。如果低血压持续发生，可持续输

注去氧肾上腺素[10 μg/min~200 μg/min或按照

μg/(kg · min)~2 μg/(kg · min)] 。外周血管收缩药血管加压素

（1U/h~4U/h 或 min~min）及去甲肾上腺素 [11 μg/min~30 μg/min或按

照μg/(kg ·min)~ μg/(kg ·min) ）可有效治疗血管麻痹（例如 ACEI

及脓毒症休克导致的外周血管低阻力、严重及难治性低血压）。与去氧

肾上腺素及去甲肾上腺素相比，血管加压素由于其选择性的血管收

缩效应，是肺动脉高压患者低血压治疗的较优选择（表4）。强心治

疗是左（右）室功能不全时低血压有效的治疗方法。常用的药物为肾

上腺素 [1 μg/min~100μg/min或按照μg/(kg·min)~1μg/(kg·min)]、去甲肾上腺素[1 μg/min~30μg/min或按照

μg/(kg·min)~ μg/(kg·min)]、多巴胺

[5 μg/(kg·min)~20μg/(kg·min) ](表 4) 。在输注强心药物及缩血

管药物时必须直接监测动脉血压。

4. 维持血液携带氧的能力给予足够的氧供以维持血红蛋白氧

饱和度≥ 95%。为了维持氧携带能力，在稳定性心肌缺血患者血红蛋

白含量≤ 80g/L 时（或者近期发生心肌梗死、不稳定型心绞痛的患者

血红蛋白含量≤ 90g/L ），尤其当存在持续性出血、低血容量、心肌及其他器官缺血时，考虑输注红细胞。

5. 防治低体温液体应加温后输注。保温毯及空气加温设

备应该用于预防患者低体温。

表 4 手术室内血管活性药物的参考剂量：成人剂量*

V:血管加压素； D: 多巴胺能；α : α肾上腺能；β : β肾上

腺能

*剂量范围设置按照成人标准体重

血管加压素输注剂量>min 主要用于挽救疗法（例如，在使用其

他血管加压药物仍无法达到足够的平均动脉压的情况）

低剂量的肾上腺素具有舒张支气管、扩张动脉、降低血压的效应，剂量依赖性的药效范围需根据临床经验来确定

硝普钠输注剂量 >400μg/min 是不推荐的，因为可能降低带来的

益处，同时有硫氰酸盐及氰化物中毒的风险

五、麻醉管理

（一）麻醉前用药

无论选择何种麻醉技术，术前疼痛或焦虑引起的心动过速和

高血压是需要治疗的（见上文“预防缺血” ）。若患者处于监护下，可在全麻诱导前 30min~60min或全麻诱导期间给予咪达唑仑 1mg~4mg以缓解焦虑，由于咪达唑仑可引起血压和心排出量的轻微下降，血容量不足的患者和老年患者要减量或避免使用。与之类似，可以对监护状态下的患者给予小剂量的阿片类药物（例如，芬太尼 25μg~50μg）治疗术前疼痛，同时注意避免呼吸抑制。

（二）麻醉方式的选择

麻醉方法的选择主要取决于手术要求及外科医师和患者的

偏好。对于胸腔或腹部行大切口手术的缺血性心脏病患者，我们建议

采用椎管内麻醉技术联合或替代全身麻醉，以便为患者提供术后镇

痛。采用椎管内麻醉和其他区域麻醉技术联合或替代全身麻醉，可以通过改善术后镇痛和阻断心脏交感神经纤维以减轻应激诱发的心率增快。

目前，仅有间接证据支持这种方法。

考虑到硬膜外血肿的风险，我们不建议给目前接受抗凝药物

或抗血小板治疗（除外单独使用阿司匹林）的患者进行椎管内穿刺或

置管。在需要静脉注射肝素行术中抗凝治疗的患者（如腹主动脉瘤手术），可以行椎管内穿刺或置管。对于留置硬膜外导管的患者，在穿刺

或置管至少 1h 后术中可以使用普通肝素。应在患者凝血功能恢复数小

时后拔除硬膜外置管。

（三）局麻监护、强化麻醉

对于该类患者，关键问题是避免疼痛和（或）焦虑引起的心动过

速和高血压，此类血液动力学改变可增加心肌氧耗和（或）减少心肌

氧供（见上文“预防缺血” ）。因此，可以给予小剂量短效药物（例

如咪达唑仑、阿片类药物、丙泊酚或右美托咪定）以提供镇痛、抗焦

虑和（或）镇静作用。更为重要的是，应连续监测，防止低血压、呼

吸抑制及其所致的低氧血症的发生。

（四）椎管内麻醉

适用于没有接受抗血小板和抗凝药物并且同意实施椎管内

麻醉的患者。椎管内麻醉的目标是，术中维持足够的麻醉效果，术后

提供足够的镇痛而不引起低血压，避免危害心肌氧供需平衡。

椎管内麻醉由于产生交感神经阻滞从而降低心脏的前负荷，导致低血压，多见于血容量不足或有心力衰竭、心脏舒张功能障碍的患者（其

血压依赖于足够的前负荷）。在这些患者中，我们采用改良的椎管内麻

醉技术（例如，蛛网膜下腔给予小剂量局麻药复合或不复合鞘内应用阿

片类药物，或缓慢滴定硬膜外局麻药物用量）。

椎管内麻醉需要适当补液以防止低血压，同时应注意避免过

量输注（例如，补 1000ml 晶体液）和（或）给有症状的心力衰竭患者

快速补充大量的液体。应该减少晶体液的用量并减缓补液速度（例如，根据需要以 250ml 的补液量逐步增加，同时严密监测患者对补液的血

流动力学改变和临床反应）。必要时可使用α 1 受体激动药，如去氧肾上腺素 40 至 100μg和（或）兼有α和β受体激动作用的直接 / 间接

拟交感胺（例如，麻黄碱 5mg~10mg）快速纠正低血压，根据需要可重

复使用（参见上文“心肌缺血的治疗” ）。

（五）全身麻醉

1. 诱导全身麻醉诱导的目标包括无意识、减轻插管和手

术刺激所致的血流动力学改变，同时避免血流动力学改变所致心肌氧

供需失衡。

气管插管应选择速效、短效药物（如依托咪酯kg 或缓慢给

予小剂量丙泊酚约1mg/kg），复合小剂量的阿片类药物（如芬太尼

1μg/kg~2 μg/kg或）利多卡因 50mg~100mg以减轻喉镜检查和插管时的交感神经反应。此外，应用肌肉松弛药物以助于喉镜置入。

依托咪酯对血流动力学影响小，通常作为严重心肌病、心源

性休克或血流动力学不稳定患者首选的麻醉诱导药。使用依托咪酯的主

要问题是其抑制皮质醇的生物合成，这种效应在单次给药后持续<24h，

其临床意义尚不确定。丙泊酚是常用的麻醉诱导药。与依托咪酯相比，

丙泊酚可降低交感神经兴奋（如降低全身血管阻力）、增加静脉血管

床（减少静脉回流）和（或）直接抑制心肌收缩力导致血压降低。因此，为尽可能减少低血压，可降低用量至 1mg/kg 或更低，对老年患者和其

他容易发生低血压的患者（如，血容量不足、心脏舒张功能障碍依赖于

足够的前负荷的患者）应缓慢给予或分次滴定使

用。必要时可以给予小剂量的α 1 受体激动剂（如去氧肾上腺素 40μg至100μg）纠正低血压。

缺血性心脏病患者应避免使用氯胺酮，氯胺酮可产生拟交感神经

兴奋作用，导致心率、平均动脉压升高。对于缺血性心脏病患者，心

率增加是不合适的。

2. 维持全身麻醉的维持应根据手术需要和患者病情综合