25 冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017)

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识

（2017）

马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹

随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。

本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。

一、术前评估

（一）心血管事件风险评估

1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本

原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。

表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：

非心脏手术的心脏风险分级

主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。

图1 欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估

ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）

进行FC的评估。

图2冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（颜色对应于表2中的推荐等级）

步骤1：对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，需先明确有可能影响围术期管理的临床危险因素，然后在合理的监测和治疗下进行手术。

步骤2：如果手术较紧急或为择期手术，首先需明确患者是否有急性冠脉综合征；如果有，则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心

肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南进行指南导向的药物

治疗（guideline-directed medical therapy，GDMT）。

步骤3：如果患者有冠心病的危险因素，但病情稳定，则需结合非心脏手术的心脏风险分级评估围术期主要心血管不良事件（MACE ）（见表1）。比如，对于低风险的手术（眼科手术），即使合并多种危险因素，患者的MACE风险仍然较低；而对行大血管手术的患者，即使合并较少的危险因素也可能使MACE的风险升高。

步骤4：如果患者出现MACE 的风险较低（<1%）（见表1），无需进一步检测，患者可以开始手术。

步骤5：如果患者出现MACE 的风险较高（见表1），则需要评估患者体能状态（FC）（见图1），如果患者具有中度、较好或优秀的FC（≥4METs），无需进一步评估即可进行手术。

步骤6：如果患者FC较差（＜4METs＝或未知，临床医师应咨询患者和围术期团队，以明确进一步的检测是否会影响患者手术决策和围术期管理[如选择原来的手术或术前需要接受冠脉搭桥手术（coronary artery bypass graft，CAGB ）或经皮冠脉介入手术（percutaneous coronary intervention，PCI ）的治疗]。如果有影响，可行药物负荷试验。对于FC未知的患者，也可行运动负荷试验。如果负荷试验结果异常，可根据结果的异常程度，考虑冠状动脉造影和血运重建手术；之后患者可在GDMT 下进行手术，也可考虑替代治疗，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。如果负荷试验结果正常，可根据GDMT 进行手术。

步骤7：如果检测不影响患者手术决策和围术期管理，可按

GDMT 进行手术或考虑替代治疗，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。

表2美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：推荐分级与证据水平

具有B或C级证据的建议并不意味着该建议权重较轻。指南中涉及的许多重要的临床问题并不适合开展临床试验。虽然随机试验不可行，但是可能存在一个非常明确的临床共识，认为某个特定的测试或治疗是有用的或有效的。

可从临床试验或登记处获得有关不同亚群的有用性/有效性的数据，如性别、年龄、糖尿病史、既往有心肌梗死史、心力衰竭史和先前服用阿司匹林史。

比较有效的建议（Ⅰ级和Ⅱ级；证据等级A和B），研究支持对治疗方法的直接比较。

2.高心脏风险当患者处于围术期心血管事件的高风险状态（表1)，建议请心脏病专家在术前和术后的医疗管理中紧急会诊。

3.紧急或急诊手术无论冠状动脉疾病的严重程度如何，需要行紧急或急诊手术的缺血性心脏病患者与进行择期手术的患者相比，心血管不良事件的风险更高。

4.近期心肌梗死或不稳定型心绞痛近期心肌梗死（MI）（过去四周）以及不稳定或严重心绞痛患者围术期心血管事件风险极高。如果手术不可避免（例如紧急或急诊手术），以预防、监测和治疗心肌缺血作为麻醉目标尤为重要（见后面的“麻醉目标”章节）。尽管尚无随机试验支持这项建议，ACC / AHA指南建议新发心肌梗死的患者需等待4到6周后行择期非心脏手术。对于某些不稳定或严重心绞痛的患者，心脏病专家推荐在非心脏手术之前完成冠脉血运重建（见图2)。

5.近期做过经皮冠状动脉介入治疗有近期经皮冠状动脉支架植入治疗（PCI）史的患者如果在6周内进行非心脏手术，心血管不良事件风险增加（如心肌梗死、死亡、支架内血栓形成以及需要再次紧急血运重建手术）。这一风险主要与在手术诱发的高凝状态下过早停止双重抗血小板治疗有关（即阿司匹林加上P2Y12受体阻断剂，如氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷)。

（1）择期非心脏手术建议延迟至PCI术后至少6个月进行，最好一年，以便不间断双重抗血小板治疗（尤其是药物洗脱支架）。

（2）既往PCI 患者行择期非心脏手术的时机

对球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）的患者，择期非心脏手术应分别延迟14 d和30d；对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择期非心脏手术最好延迟至1年后。

对需要行非心脏手术的患者，临床医师需要共同决定及权衡停止或继续抗血小板治疗和手术的相对风险。如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟180 d。

对于围术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入30 d内、药物洗脱支架植入12个月之内不推荐行择期非心脏手术；对于围术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后14d内择期非心脏手术。

近期服用抗血小板药物的患者，如需要非常紧急或急诊手术，如果在手术中或手术后发生大量出血，则可能需要输注血小板。但是，不建议基于预防目的而提前预定或输注血小板。

其他关于近期接受过PCI治疗的患者麻醉管理与稳定型缺血性心脏病患者的管理相似（见后面的“麻醉目标”）。

6.非心脏手术前冠脉血运重建

如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应证，非心脏手术前可行血运重建；如果仅为减少围术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建。

二、术前用药管理

1. β受体阻滞剂术前已经服用β受体阻滞剂的缺血性心脏病患

者应继续服用常规剂量，包括手术日晨和整个围术期，以尽量减少心动过速或局部缺血。不建议预防性使用β受体阻滞剂，除非心脏病专家会诊后认为有非常明显的指征。

2.他汀类药物术前已服用他汀类药物的患者应在整个围术期内继续服用。需要他汀类治疗但未开始服用的患者，建议其术前开始他汀类药物治疗。

3.阿司匹林对于大多数服用阿司匹林进行一级或二级心血管疾病预防的患者，剂量将维持到非心脏手术术前5d?7d。在围术期大出血风险过去后重新开始治疗。

对特定类型的外科手术（如颈动脉、末梢血管或心脏手术）和PCI术后接受双重抗血小板治疗（阿司匹林+P2Y12 受体阻断剂，如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷）的患者，围术期阿司匹林治疗方案是不同的：

（1）颈动脉手术：来自美国神经病学学会（AAN）和美国胸科医师学会（ACCP）的指南共识推荐阿司匹林用于症状性和无症状的颈动脉内膜剥除术（CEA）患者。我们建议在CEA之前开始服用阿司匹林（81mg~325 mg），并在无禁忌证的情况下继续服用。虽然有其他药物可用，但阿司匹林是CEA后研究最多的抗血小板药物，颈动脉斑块去除后，阿司匹林通常被认为足以进行术后治疗。对阿司匹林过敏的患者，氯吡格雷可用作替代药物。

（2）外周血管手术: 对于其他部位动脉粥样硬化斑块（如下肢）的患者，任何使用抗血小板药物或添加其他抗血栓药物的决定,都需

要基于双重抗血小板治疗或三重抗血栓治疗适应证的个体化决策。

（3）心脏手术:所有心血管疾病患者（CVD）均应终生接受阿司匹林预防缺血性心血管事件。因此，大多数CABG患者每天服用阿司匹林直至手术日。对于新诊断CVD（尚未服用阿司匹林）和需行CABG的患者，术前开始阿司匹林治疗应个体化，应权衡手术延迟时间、手术出血风险以及术前启动药物治疗的潜在风险。如果手术等待超过5d，多数情况会启用阿司匹林治疗。如果等待时间不到5d，开始使用阿司匹林的决定需要平衡过量出血的风险与潜在的益处。

（4）经皮冠状动脉介入治疗：对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始4周~6周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益。对于植入冠脉支架但必须停止P2Y12 受体阻断剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始P2Y12 受体阻断剂治疗。

4.血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）以往在围术期持续使用，尤其是合并心力衰竭的患者。ACEI与ARB可能引起围术期低血压，建议手术当天早晨暂停给药。如果患者血液动力学不稳定、血容量不足或肌酐急性升高，则需要暂停ACEI和ARB。

5.可乐定长期服用可乐定的患者应继续服用，突然停药可能会诱发反弹性高血压。

6.其他心血管药物围术期建议继续使用大多数其他长期服用的

心血管药物，如钙通道阻滞剂、地高辛和利尿剂。

7.植入心脏电子设备患者的管理对于围术期计划暂停心律治疗的植入型心律转复除颤器患者，暂停期间应持续心电监测，确保体外除颤装置随时可用，在停止心电监测和出院前，应保证植入型心律转复除颤器重新开始激活工作。

三、实验室检查

术前血液检测项目对于缺血性心脏病患者与其他非心脏病行非心脏手术的患者相同。长期使用利尿剂治疗的患者和肾功能不全患者，需要检测相应的代谢指标，包括钠、钾、氯、二氧化碳、葡萄糖、血尿素氮、肌酐。

1. 心电图

对已知的缺血性心脏病患者，尤其是心血管不良事件风险评级为中到高度的患者（表1），常规进行术前静息状态12导联心电图（ECG）检查。

2.左室功能的评估

对于原因不明的呼吸困难患者，围术期应进行左室功能的评估;对于出现逐渐加重的呼吸困难或其它临床状态改变的心力衰竭患者，应进行围术期左室功能的评估。对于既往有左室功能障碍但临床情况稳定、1年内未进行过左室功能评估的患者，可考虑行左室功能评估；不推荐常规进行围术期左室功能评估。

3.运动试验

对于心脏风险高危但患者体能状态极好（＞10METs）的患者，

无需进一步的运动试验和心脏影像学检查；对于心脏风险高危但患者体能状态未知的患者，如果评估结果会改变治疗方案，应进行运动试验评估心功能情况；对于患者体能状态未知、需进行高心脏风险手术的患者，可以考虑行心肺运动试验；对于心脏风险高危但体能状态中至好（4≤METs＜10）的患者，可无需进一步的运动试验和心脏影像学检查，而进行手术。对于心脏风险高危且体能状态差（METs＜4＝或未知的患者，如果评估结果会改变治疗方案，可进行运动试验和心脏影像学检查来评估心肌缺血的情况；对于心脏风险低危患者，常规使用无创负荷试验筛查是无效的。

4. 非心脏手术前的无创药物负荷试验

对于非心脏手术心脏风险高危且体能状态差的患者（＜4METs），如果试验结果会改变治疗方案，应进行无创药物负荷试验（多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像）。对于心脏风险低危的非心脏手术的患者，常规使用无创负荷试验筛查是无效的。

5.围术期冠状动脉造影

不推荐常规的围术期冠状动脉造影。

四、麻醉目标

心肌缺血性疾病患者的麻醉目标为预防、监测及治疗心肌缺血。

（一）预防心肌缺血

在不考虑外科手术进程、麻醉技术及治疗药物的前提下，最大化的提高心肌氧供及降低心肌氧耗是血流动力学调整的目标（表3）。

1.降低心率保持心率在较低及正常范围内（50bpm~80bpm），

如若发生心动过速，也需平衡心肌细胞的氧供和氧耗。由于70%~80%冠状动脉血流的灌注发生在心脏舒张期，心肌氧供主要受舒张期时间的影响。当心率增加一倍时，心肌氧耗增加超过一倍。心率与舒张期时间之间的关系是非线性的（图3）。

2.维持正常血压血压维持在基础值±20%范围内可有效的维持冠状动脉的灌注[平均动脉压75mmHg~95mmHg，和（或）舒张压65mmHg~85mmHg）。严重低血压降低心肌氧供，而严重高血压增加心肌氧耗。低血压的快速治疗可有效避免氧供不足导致的心肌缺血。高血压可通过增加收缩期室壁压力及左室舒张末期压力（LVEDP）增加心肌氧耗（表3）。由于左室舒张末期压力对心内膜下冠状动脉的压迫作用，使该部位冠脉对心肌缺血极其敏感。

3.维持正常左室舒张末期容积液体超负荷导致的左室过度扩张会增加收缩期室壁压力及心肌氧耗。中心静脉压力及肺动脉压力监测都可用来评估左室容积，但这些监测手段也有其局限性。

4.充足的动脉血氧含量维持正常以上的血红蛋白氧饱和度（脉搏血氧仪监测）、动脉血氧分压（PaO-2）（-动脉血气监测）、血红蛋白含量（≥80g/L），将最大程度的提高冠状动脉血氧含量。

5.正常体温围术期应避免低体温的发生，低体温促进组织释放氧。低体温的不良反应如寒颤将增加心肌氧耗，有导致心肌缺血的风险。

表3 影响心肌氧供及氧耗的因素

1. 许多临床结论可从此表推测而来。首先，心率增加（心动过速）降低氧供，增加氧耗，将增加心肌缺血的风险。其次，严重贫血及低氧血症将降低氧供。再者，LVEDV及LVEDP的增加通常是同时发生的，通过降低氧供（冠状动脉灌注压）、增加氧耗（后负荷）产生不利影响。最后，严重低血压降低氧供（DBP）的坏处大于降低氧耗（SBP）的益处。相反，严重高血压增加氧耗（后负荷）所产生的坏处大于增加氧供带来的益处。

2. 左室后负荷通常定义为左室收缩期室壁压力。根据拉普拉斯定律，左室收缩期室壁压力=（左室收缩期压力*左室舒张末期半径）/2*左室室壁厚度。因此，增加左室后负荷的因素包括增加收缩压、左室半径和左室舒张末期容积。应对血流动力学改变的正常（慢性）代偿包括左室变厚，从而维持正常的收缩期室壁压力，但是这种改变

需要数月至数年。围术期常发生血流动力学紊乱，收缩期压力及左室舒张末期容积的增加可提高左室后负荷，因此是有害的。

3. *对氧耗及氧供均有影响

图3心率与舒张期时间之间的关系

每分钟舒张期总时间与每分钟心率之间的关系曲线。随着心率增加，舒张期缩短，左室回心血量降低。

（二）心肌缺血的监测

在血流动力学平稳的情况下，仍有可能发生心肌缺血事件。对心肌氧供及氧耗之间的失衡以及对心肌缺血的监测应始终贯穿整个围术期。

1.心电图所有患者均需持续监测心电图（ECG），监测心肌缺血及心律失常的发生。电脑自动对ST段的分析优于临床医师对ST段的解读，同时，多导联心电图监测比单导联心电图监测更为敏感。心电图监测对手术期间心肌缺血事件的发生并不非常敏感，但一项对12导联心电图监测的研究报道，Ⅱ及V5导联能够探测到80%心肌

缺血事件的发生。虽然心电图监测存在敏感性低的缺点，但心肌缺血高风险的患者行非心脏手术时，围术期ST段的改变与心源性不良事件的发生关系密切。

2.有创动脉压力监测有创动脉压力监测可有效监测实时血压。其适应证包括严重冠状动脉疾病、心肌病及血流动力学不稳定的患者，也适用于稳定型心肌缺血患者行大型并且可能存在大量失血及体液丢失的手术。在监测术中低血压事件上，直接动脉压力监测优于间接动脉压力监测技术，麻醉诱导前行直接动脉监测是最优策略。在围术期指导血管活性药物使用、抽取动脉血行动脉血气分析等方面，有创动脉压力监测均起到重要作用。

3.中心静脉压力监测出血量大、需要大量输注液体或需要泵注血管活性药物等情况，决定患者是否需要中心静脉置管。中心静脉压（CVP）常被用于监测容量负荷，但不能有效的预测液体复苏效果。

4.肺动脉导管不推荐肺动脉导管（PAC）用于监测心肌缺血。与心电图监测、经食道超声心动图相比，术中肺动脉压力尤其是肺动脉楔压并非有效的监测指标。在大多数性心脏或非心脏手术患者中，围术期PAC似乎没有益处甚至有害。在少数存在血流动力学障碍的严重心血管疾病患者中，PAC可以用于监测充盈压、计算心排血量及肺动脉压力及其变化趋势。是否使用PAC更多取决于患者心血管状况（严重的心肌病或瓣膜病变）及手术可能的风险（存在潜在大量体液转移及出血）。

5.经食管超声心动图术中经食管超声心动图（TEE）是监测室

壁运动异常高风险患者的有效手段，尤其是行重大手术的患者。在监测心肌缺血上，TEE比ECG及PAC更敏感。然而，目前尚未有证据显示TEE监测能够降低围术期严重心血管不良事件。在超声工程师及TEE专家均在场的情况下，围术期TEE的紧急使用适用于不明原因的、持续性的或威胁生命的循环紊乱。TEE监测能够鉴别低血容量、左室和（或）右室功能异常、心包积液及心包压塞、瓣膜狭窄或反流、肺动脉栓塞及左室流出道梗阻。

（三）心肌缺血的治疗

术中ECG出现特征性的ST段改变，最为常见的是ST段的上移及下降，提示为需治疗的心肌缺血。在大部分患者，第一步为治疗心律失常。若缺血性ECG持续存在，硝酸甘油的治疗通常是有效的；还可采用硝酸甘油协同去氧肾上腺素维持正常的动脉血压。对于术中发生心肌缺血的患者，这些干预方法能够最大化提高心肌氧供，降低心肌氧耗。

1.治疗心动过速全身麻醉术中由疼痛或麻醉深度不够导致的心动过速(HR超过100bpm)的治疗方案包括，单次静脉注射麻醉药物（例如丙泊酚、阿片类药物）及给予吸入麻醉药物。若已置入硬膜外导管，可单次追加局麻药来加深麻醉。如果上述措施无法有效降低心率可考虑静脉注射β受体阻滞剂（例如艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）。

2.治疗高血压由疼痛或麻醉深度不够导致的高血压治疗方案包括，单次经静脉给予麻醉药物（例如丙泊酚、阿片类药物）、给予吸

入麻醉药物及硬膜外追加局麻药物。酌情使用β受体阻滞剂（例如艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）或舒血管药物（例如拉贝洛尔、尼卡地平及硝酸甘油）。

高血压患者术中出现持续性的心肌缺血，可泵注硝酸甘油[10μg/min ~400μg/min或按照0.1μg/(kg·min)~4μg/(kg·min)]调控血压（表4）。硝酸甘油扩张心外膜内的冠状动脉，扩张外周静脉从而降低左室前负荷，但需要权衡硝酸甘油导致的低血压及剂量依赖性的心动过速所带来的风险。麻醉药物及硝酸甘油扩张血管可导致低血压甚至加重心肌缺血。

协同应用去氧肾上腺素[10μg/min~200μg/min或按照0.1μg/(kg·min)~2μg/(kg·min)]可有效维持血压（表4）。在硝酸甘油持续输注过程中，直接动脉穿刺持续监测动脉压力是有益的。在行非心脏手术的患者中不推荐预防性给予硝酸甘油来降低心肌缺血的发生。经皮给予硝酸甘油因吸收不均匀，应避免应用。

3.治疗低血压低血压（平均动脉压<75mmHg或舒张压<65mmHg）的起始治疗方案包括减浅麻醉深度及加快液体输注。重复静脉给予α1受体兴奋剂（静脉注射去氧肾上腺素40μg~100μg）、具有α1及β1受体激动效应的直接或间接拟交感药物（例如麻黄碱5mg~10mg）可有效治疗严重低血压。如果低血压持续发生，可持续输注去氧肾上腺素[10μg/min~200μg/min或按照0.1μg/(kg·min)~2μg/(kg·min)]。外周血管收缩药血管加压素（1U/h~4U/h或0.01U/min~0.067U/min）及去甲肾上腺素

[11μg/min~30μg/min或按照0.01μg/(kg·min)~0.3μg/(kg·min)）可有效治疗血管麻痹（例如ACEI及脓毒症休克导致的外周血管低阻力、严重及难治性低血压）。与去氧肾上腺素及去甲肾上腺素相比，血管加压素由于其选择性的血管收缩效应，是肺动脉高压患者低血压治疗的较优选择（表4）。强心治疗是左（右）室功能不全时低血压有效的治疗方法。常用的药物为肾上腺素[1μg/min~100μg/min或按照0.01μg/(kg·min)~1μg/(kg·min)]、去甲肾上腺素[1μg/min~30μg/min或按照0.01μg/(kg·min)~0.3μg/(kg·min)]、多巴胺[5μg/(kg·min)~20μg/(kg·min) ](表4)。在输注强心药物及缩血管药物时必须直接监测动脉血压。

4.维持血液携带氧的能力给予足够的氧供以维持血红蛋白氧饱和度≥95%。为了维持氧携带能力，在稳定性心肌缺血患者血红蛋白含量≤80g/L时（或者近期发生心肌梗死、不稳定型心绞痛的患者血红蛋白含量≤90g/L），尤其当存在持续性出血、低血容量、心肌及其他器官缺血时，考虑输注红细胞。

5.防治低体温液体应加温后输注。保温毯及空气加温设备应该用于预防患者低体温。

表4手术室内血管活性药物的参考剂量：成人剂量*

3 围术期血液管理专家共识

围术期血液管理专家共识（2017） 2017-12-13 11:56 来源：未知编辑：shuangkai 点击: 467 仓静（共同执笔人）叶铁虎田玉科（共同负责人）吴新民张卫（共同负责人）张洁杨辉（共同执笔人）岳云姚尚龙黄文起廖刃围术期血液管理是指包括围术期输血以及减少失血、优化血液制品、减少输血相关风险和各种血液保护措施的综合应用等。围术期输血是指在围术期输入血液或其相关成分，包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入相关的血液成分。血液管理的其他措施包括为避免或减少失血及输入异体血所使用的药物和技术。一、术前评估 1. 了解既往有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症； 2. 了解有无先天性或获得性血液疾病； 3. 了解患者出血史、家族出血史及详细用药史； 4. 了解有无服用影响凝血功能的药物（例如，华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药补充剂）造成的凝血病史； 5.了解有无血栓病史（例如，深静脉血栓形成、肺栓塞）； 6.了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况； 7. 一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）； 8.了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒

抗体以及HIV抗体等； 9. 术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险因素； 10. 告知患者及家属输血的风险及益处； 11. 为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估。二、术前准备 1. 填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》； 2. 血型鉴定和交叉配血试验； 3.咨询相关专科医师或会诊。择期手术患者应暂停抗凝治疗（例如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯），对特定患者可使用短效药（例如肝素、低分子量肝素）进行桥接治疗；除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外，如果临床上可行，建议在术前较充足的时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类，包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）；根据外科手术的情况，考虑是否停用阿司匹林； 4. 当改变患者抗凝状态时，需充分衡量血栓形成的风险和出血增加的风险； 5. 既往有出血史的患者应行血小板功能检测，判断血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致； 6.了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁性贫血、肾功能不全、溶血性贫血或炎症性贫血等），并根据病因治疗贫血，首先考虑铁剂治疗；

围术期血糖管理专家共识(2015)

围术期血糖管理专家共识马正良，王国年，王国林，郑宏，徐世元，高卉（执笔人），郭向阳，郭政，黄宇光（负责人）围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同时，禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。一、术前评估与术前准备（一）术前评估 1. 既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。糖化血红蛋白HbA 1 C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA 1 C，结果≤7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA 1 C测量的准确性。 2. 糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA 1C。HbA 1 C≥6.5%诊断糖尿病；HbA 1 C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。 3. 筛查引起围术期血糖波动的因素。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。（二）术前准备 1. 手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24～48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。 2. 入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术安排当日第一台，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效基础胰岛素，具体剂量调整见表1。使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节，保留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁食，减少对常规血糖控制方案的干扰。表1. 术前皮下注射胰岛素剂量调整

13.(中文)2013欧洲麻醉学会(ESA)围手术期严重出血管理指南

ESA发布围术期严重出血管理指南欧洲麻醉学会(ESA)近期发布了 “围手术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供建议。欧洲麻醉学会（ESA）近期发布了“围术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供参考，相关内容发表在2013年6月出版的《欧洲麻醉学杂志》（Eur Anaesthesiol）上。过去20年间，关于围术期输血策略的研究证据显著增加。这些证据不仅反映了输血医学的复杂性，也体现了输血替代方法的发展，以及建立在循证医学基础上围术期输血实践的巨大进步。因此，迫切需要更新输血指南，以使医务工作者与时俱进地利用研究证据。 ESA指南工作组通过3种方法对已发表的相关文献进行检索。① 2010年12月，ESA指南工作组采用“麻醉”、“手术”、“出血”等术语对MEDLINE和荷兰医学文献数据库（Embase）近10年来发表的相关数据进行了检索。② 2011年5月至2012年5月，针对需要较多数据的研究领域，对MEDLINE和Embase进行了更详细的检索。③对麻醉干预的系统综述进行了更广泛的检索。共纳入2 686篇文献。采用评估、进展和评价分级系统（GRADE）制定了“围术期严重出血管理指南”。该指南旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供建议，指导临床医师采用安全、具成本效益的策略，最大限度减少围术期严重出血及保存血液。该指南的主要内容包括：通过了解患者情况和实验室检查，鉴别围术期出血风险增加的患者；采取策略，纠正术前贫血及微循环和大循环（macrocirculation）失衡，优化患者对出血的耐受程度；采取恰当的促凝干预策略，以减少出血量，降低发病率和死亡率，减少医疗费用。该指南主要就以下方面提出了建议：凝血状况评估该指南建议，在进行手术或有创操作之前，使用结构化的患者访视法或问卷法了解患者的出血史、家族出血史及详细用药史（1C）。该指南建议，对于择期手术，与进行常规凝血试验[活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）和血小板计数]相比，通过标准化调查问卷了解患者的出血史和用药史更可取（1C）。

5心脏瓣膜病的手术麻醉

北京大学第三医院心脏外科张喆写在课前的话目前，手术是心脏瓣膜病的常规治疗，而麻醉是其保驾护航的重点。大家比较关注的是如何进行安全有效地麻醉，本课对手术麻醉的术前评估、术前准备及麻醉用药、麻醉恢复期的处理等内容进行了全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。一、麻醉前评估心血管手术的并发症发生率和死亡率都较一般手术高，应通过详细复习病史，重点复习有关的体检，仔细了解各项实验室检查结果，着重对心血管疾病的严重程度及其对全身情况的影响做出评估，以便估计手术病人承受麻醉和手术的风险，提出围手术期处理的对策。二、麻醉前准备为了使手术病人在最佳状态下接受麻醉，减少麻醉的危险性，应在手术前准备的基础上进一步做好麻醉的准备。（一）改善心功能和全身情况 1. 对充血性心力衰竭的病人，通过卧床、吸氧、洋地黄类药物及利尿药改善心功能； 2. 长期应用利尿药患者注意血容量及电解质； 3. 术前控制肺内感染； 4. 对于高血压病人，进行系统的药物治疗； 5. 对于糖尿病病人，把血糖控制在适宜水平； 6. 对于肺动脉高压的病人，给予氧治疗，静脉滴注硝普钠，有条件时给予吸入一氧化氮。（二）其他麻醉前准备 1. 麻醉前谈话：充分交代注意事项；

2. 手术前治疗用药：手术前为治疗心血管疾病而应用的药物应用至术晨（洋地黄类， β受体阻滞剂，抗高血压药等）； 3. 禁食水； 4. 麻醉前用药：适量镇静药； 5. 制定麻醉方案：麻醉诱导方式；维持方式；检测项目；特殊手段；意外及防护；麻醉后处理要点等。手术麻醉的术前准备是一次手术成功与否的前提，在哪些方面如何准备才能保证一次手术的正常进行呢三、心血管手术麻醉的基本原则（一）加强麻醉手术期间监测 1. 手术中利用各种监测手段连续观测重要的生理指标，认识其变化趋势，以便指导麻醉的实施，并针对病理生理变化及时给予恰当的处理。 2. 包括心电图、动脉压、中心静脉压、肺动脉导管、肺功能、血气分析、体温、尿量等。（二）麻醉诱导气管插管力求平顺 1. 诱导前应常规在面罩下给氧去氮，以增加体内氧储备。 2. 一般采用静脉诱导。 3. 诱导药可选择硫喷妥钠、羟丁酸钠、依托咪酯、异丙酚、地西泮、咪达唑仑或芬太尼等。（三）麻醉维持调节适当的深度 1. 心血管手术的各个步骤的刺激程度不同，应根据手术的不同步骤调节麻醉深度。 2. 建议采用静吸复合全麻。 3. 用较弱的麻醉药使病人意识丧失，用强效镇痛药达到镇痛，用肌松药产生肌肉松弛，用自主神经阻滞药防止不良的自主神经反射，如麻醉作用不足，辅以强效吸入麻醉药。

围术期患者转运专家共识

中华医学会麻醉学分会：围手术期患者转运专家共识（ 2014 ）张卫，郑宏，董海龙（执笔人），路志红（执笔人），熊利泽（负责人），薛张纲手术患者的围术期转运是麻醉管理的重要部分，对患者安全至关重要。必要的监测和规范的交接是安全转运的关键，医务人员在其中肩负重任，而且随着手术量的不断增加和手术范畴的不断拓展，医务人员的这一压力日益增加。本专家共识的目的为促进手术室、术后恢复室（Post-anestheticcare unit, PACU）、重症监护病房（Intensive care unit, ICU ）和病房医务工作人员间的协作和交流，增进患者围术期转运安全，避免对患者和转运人员造成伤害。这些包括避免对患者和人员身体的伤害，避免患者心理或精神上受到伤害，避免患者体温、呼吸和心血管系统发生严重问题，例如改变体位造成的低血压和舌后坠造成的窒息。 1.围术期转运的一般原则患者转运的安全是医务人员的首要职责。患者转运全程应有医务人员对患者进行观察。转运人员配备应充足。转运情况稳定的患者时转运人员推荐至少两人，对于不稳定的患者应至少四人 [1] 。 1.1针对患者的一般原则 1.1.1转运前应确认患者的情况适合且能耐受转运。 1.1.2 转运前确认患者所带医疗材料设备，如静脉通道、引流袋、监护设备等稳妥放置，应方便观察，避免意外受损。 1.1.3转运中将患者稳妥固定。转运时应患者头部在后，入电梯时应头部向内。在患者头侧的转运人员负责观察患者的意识状态、呼吸等指征。注意患者的头、手、脚等不要伸出轮椅或推车外，避免推车速度过快、转弯过急，以防意外伤害。 1.1.4注意防护、减轻患者心理和精神上的损害。转运人员应主动自我介绍，对于清醒患者，应对转运过程加以必要的说明，以减轻患者的紧张焦虑情绪。转运过程中将患者妥善覆盖，注意保护患者隐私。 1.1.5转运前后应进行完善交接 1.2针对设备的注意事项转运前注意对转运设备包括轮椅和推车进行检查，确认无故障。转运设备应有必要的设置如围栏、束缚带等以防患者掉落。理想的转运设施应满足如下条件 [2] ： A.转运床可被锁定或解锁； B.有安全束缚带； C.床垫不应滑动； D.边栏足够高，能防护患者避免跌落； E.能够悬挂液体； F.有放置氧气设备和监测设备的部分； G .转运床应足够大以容纳大体重患者； H.可以满足某些需特殊体位转运患者的需要，例如半卧位； I.转运人员接受过使用转运床的培训； J.转运设施需有专人定期检查和维护。 2.转运中的安全问题 [3,4] 转运中的安全问题涉及人员、设备和患者三个方面。 2.1人为因素安全并发症转运中的人为因素主要为核查不严格、沟通不良、交接不完善。建立和使用核查清

慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版)

慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）王东信（执笔人）王天龙（负责人）欧阳文严敏梅伟李民肖玮穆东亮何舒婷梁新全慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常见的呼吸系统疾病，严重危害患者的身心健康。手术患者合并COPD会使术后肺部并发症风险增加，心脏、肾脏等肺外器官并发症风险增加，并导致住院时间延长、医疗费用提高、围术期死亡率增加。为了提高COPD患者的围术期管理质量，特制定COPD 患者接受非肺部手术的麻醉及围术期管理专家共识。一、COPD的定义、病理生理学特征及诊断标准（一）COPD的定义 COPD是一种可预防、可治疗的常见病，其特征是持续存在的呼吸道症状和气流受限，是由吸入有毒气体或颗粒引起的气道和（或）肺泡异常所致。COPD特征之一的慢性气流受限，是由小气道病变（如阻塞性细支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同导致，两者所起的相对作用因人而异。（二）COPD的病理生理学特征 COPD的病理生理改变包括气道和肺实质慢性炎症所致粘液分泌增多、气流受限和过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身不良反应。粘液分泌增多和纤毛功能失调导致慢性咳嗽、

咳痰。小气道炎症、纤维化和管腔分泌物增加引起第一秒用力呼气量（forced expiratory volume in one second，FEV1）和FEV1占用力肺活量（forced vital capacity，FVC）比值（FEV1/FVC）降低。小气道阻塞后出现气体陷闭，可导致肺泡过度充气；过度充气使功能残气量增加、吸气量下降，引起呼吸困难和运动能力受限。过度充气在疾病早期即可出现，是引起活动后气促的主要原因。随着疾病进展，气道阻塞、肺实质和肺血管床的破坏加重，使肺通气和换气能力进一步下降，导致低氧血症及高碳酸血症。长期慢性缺氧可引起肺血管广泛收缩和肺动脉高压，肺血管内膜增生、纤维化和闭塞造成肺循环重构。COPD后期出现肺动脉高压，进而发生慢性肺源性心脏病及右心功能不全。慢性炎症反应的影响不仅局限于肺部，亦产生全身不良效应。COPD患者发生骨质疏松、抑郁、慢性贫血、代谢综合征及心血管疾病的风险增加。这些合并症均可影响COPD患者的围术期及预后，应进行评估和恰当治疗。（三）COPD的诊断标准及分级 1. 诊断标准任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，和（或）COPD危险因素暴露史的患者，都应考虑COPD诊断。对于确诊或疑似COPD的新患者，必须采集详细病史。确诊COPD要求进行肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.70可确定存在持续性气流受限，结合具有相应症状和有害刺激物质暴露史可诊断COPD。 2. 气流受限严重程度分级评估气流受限严重程度的肺

围术期血液管理系统专家共识(2017).doc

标准文案围术期血液管理专家共识（2017）仓静（共同执笔人）叶铁虎田玉科（共同负责人）吴新民张卫（共同负责人）张洁杨辉（共同执笔人）岳云姚尚龙黄文起廖刃围术期血液管理是指包括围术期输血以及减少失血、优化血液制品、减少输血相关风险和各种血液保护措施的综合应用等。围术期输血是指在围术期输入血液或其相关成分，包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入相关的血液成分。血液管理的其他措施包括为避免或减少失血及输入异体血所使用的药物和技术。一、术前评估 1.了解既往有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症； 2.了解有无先天性或获得性血液疾病； 3.了解患者出血史、家族出血史及详细用药史； 4.了解有无服用影响凝血功能的药物（例如，华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药补充剂）造成的凝血病史； 5.了解有无血栓病史（例如，深静脉血栓形成、肺栓塞）； 6.了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况； 7.一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）； 8.了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括 ABO血型和 Rh血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及 HIV 抗体等； 9.术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险因素； 10.告知患者及家属输血的风险及益处； 11.为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估。二、术前准备 1.填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》；

中华医学会麻醉学分会围术期血糖管理专家共识年快捷版

围术期管理专家共识（快捷版）中华医学会麻醉学分会 ?异常增高是围术期的常见问题。一方面，手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等拮抗因子，促使增高。另一方面，合并、等抵抗或分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高。另外，围术期经常使用的激素、含糖营养液等进一步增加了高的风险。值得注意的是，长时间禁食和不恰当的降糖治疗也有引起患者低和剧烈波动的可能。大量证据表明，围术期异常（包括高、低和波动）增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。据此，中华医学会麻醉学分会于2014 年组织专家组起草和制订了《》，本文是在此基础上进一步修订的2015 年快捷版本。围术期管理的基本原则识别围术期异常的高危人群围术期异常以高为主，可分为合并的高和应激性高两类（stress-induced hyperglycemia）。一般手术围术期高以合并者居多。目前我国患病率逐年增高，合并的外科手术患者也日趋增多，其中相当比例的患者术前并未得到正确诊断和有效控制。有国外研究报道，择期手术中10％以上的患者合并隐匿性。与普通人群相比，合并尤其是未发现、未治疗的患者升高更加显着，围术期死亡率和并发症发生率更高，应当在术前加以识别。而单纯由于应激导致显着增高者往往提示手术应激很强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重患者。

合理的控制目标大量循证医学证据表明，控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症，但控制过于严格（如降至“正常”范围）则增加低风险，对降低总死亡率并无益处。尽管目前的结论主要来源于对ICU 重症患者以及体外循环心脏手术患者的研究，对一般外科手术患者的理想值尚缺乏高级别的研究证据，但采用适当宽松的控制目标已得到了广泛的共识。围术期管理的要点围术期管理的要点在于控制高，同时避免发生低，维持平稳。因禁食、降糖方案未及时调整或降糖治疗中断等因素造成的围术期波动比稳定的高危害更大。严密的、及时调整降糖治疗方案是保持围术期平稳的关键。应根据患者术前水平、治疗方案、有无并发症、手术类型等进行全面评估，制定个体化的管理方案。术前评估与术前准备术前评估 1．反映采血前三个月的平均水平，可用于术前筛查和评价控制效果。对既往无病史者，如果年龄≥45岁或≥25kg/m2，同时合并、高血脂、心血管疾病、家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等高危手术者，推荐术前筛查?；?≥6．5％即可诊断。既往已有明确病史的患者，?≤7％提示控制满意，围术期风险较低；?＞8.5％者建议考虑推迟择期手术。单纯应激性高者?正常。注意贫血、近期输血等因素可能干扰?测量的准确性。

围术期输血指南

围术期输血指南血容量评估：正常成人血容量约为70ml/kg；Hct>30% 不同程度失血临床表现输红细胞指征：（红细胞主要作用是携氧） 1 Hb>100g/L可不输红细胞。 2 Hb在70—100g/L之间，根据患者心肺者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因系决定是否输红细胞； 3 Hb<70g/L,应及时输注红细胸。此外，下列情况也可输血： a术前有症状的难治性贫血患者，如血友病患者。 b术前肺功能不全和代谢率增高的患者，应保持Hb—100g/L以保证足够的氧输送。输血量计算：浓缩红细胞补充量=（Hct预计—Hct实测值）×55×体重/0.6输血量计算：（血浆主要提供凝血因子和血桨蛋白） 1 PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血。

2患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。 3病史或临床过程表现有失无性或获得性凝血功能障碍。 4在缺乏白蛋制剂时，用作扩容和纠正低蛋白血症。 5紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5—8ml/kg）；输血小板指征：（补充血小板）术前血小板计数<50×109/L，应考虑输注血小板（产妇血小板可能低于50×109/L而不定输注血小板），如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确定有血小板功能低下，输血小板不受上述指征的限制。每单位浓缩血小板可使成人增加约（7—10）×109/L血小板数量。输冷沉淀指征：（补充Ⅷ因子和纤维蛋白原） 1存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80—800mg/dl； 2存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度； 3儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者； 4严重甲型血友病需加Ⅷ因子浓缩剂。一个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原，使用20单位冷沉可恢复到必要的纤维蛋白浓度。

心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理——【病例讨论总结】

心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理一.心脏病病人非心脏手术术前评估 1.心脏疾病危险分层 1)高危 a)不稳定性冠状动脉综合征 b)失代偿性心衰 c)严重的心律失常 d)严重的瓣膜疾病 ●最危险的两个因素：不稳定冠状动脉综合征和充血性心衰 ●较公认的择期心脏手术禁忌证：心肌梗死不足一月且症状和检查证实存在持续性心肌缺血的危险因素、失代偿性心衰和重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄。 2)中危 a)轻度心绞痛(加拿大分级I或II级) b)代偿期或心衰早期 c)糖尿病(特别是胰岛素依赖性) d)肾功能不全 3)低危 a)高龄 b)ECG异常(左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T改变) c)非窦性节律（如房颤） d)心功能状态差（如提一袋杂物不能上一层楼梯） e)脑卒中病史 f)未控制的高血压病 2.心功能分级：目前多采用NYHA分级 1

I级：患者有心脏病，但日常活动不受限。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛 II级：心脏病患者的体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛 III级：体力活动明显受限。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起一般体力活动引起 IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重 3.心脏危险指数(Goldman) 项目内容计分病史心肌梗死<6个月10 年龄>70岁 5 体检第三心音、颈静脉怒张等心衰症状11 主动脉狭窄 3 心电图非窦性节律，术前有房性早搏7 持续室性早搏>5次/min 7 一般内科情况PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，K+<3mmol/L， 3 BUN>18mmol/L，Cr>260mmol/L，SGOT升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床腹内、胸外或主动脉外科 3 手术急诊手术 4 1

围手术期患者转运专家共识(2014)

围手术期患者转运专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会卫宏董海龙（执笔人）路志红（执笔人）熊利泽（负责人）薛纲目录一、围手术期转运的一般原则二、转运中的安全问题三、手术患者出手术室的转运四、供参考的核查程序手术患者的围手术期转运是麻醉管理的重要部分，对患者安全至关重要。必要的监测和规的交接是安全转运的关键，医务人员在其中肩负重任，而且随着手术量的不断增加和手术畴的不断拓展，医务人员的这一任务日益重要。本专家共识的目的为促进手术室、术后恢复室（postanesthetic care unit，PACU）、重症监护病房（internsive care unit，ICU）和病房医务人员间的协作和交流，增进患者围手术期转运安全，避免对患者和转人员造成伤害。这些包括避免对患者和人员身体的伤害，避免患者心理或精神经上受到伤害，避免患者体温、呼吸和心血管

系统发生严重问题，例如改变体位造成的低血压和舌后坠造成的呼吸抑制等。一、围手术期转运的一般原则患者转运的安全是医务人员的首要职责。患者转运全程应有医务人员对患者进行观察。转运人员配备应充足。转运稳定的患者时转运人员推荐至少两人，对于不稳定的患者应至少四人。（一）针对患者的一般原则 1、转运前应确认患者的情况适合且能耐受转运。 2、转运前确认患者所带医疗材料设备，如静脉通道、引流袋、监护设备等稳妥放置，应方便观察，避免意外受损。 3、转运中将患者稳妥固定。转运时应患者头部在后，入电梯时应头部向。在患者头侧的转运人员负责观察患者的意识状态、呼吸等指征。注意患者的头、手、脚等不要伸出轮椅或推车外，避免推车速度过快、转弯过急，以防意外伤害。 4、注意防护、减轻患者心理和精神上的损害。转运人员应主动自我介绍，对于清醒患者，应对转运过程加以必要的说明，以减轻患者的紧焦虑情绪。转运过程中将患者妥善覆盖，注意保护患者隐私。 5、转运前后应进行完善交接

患者血液管理术前贫血诊疗专家共识【最新版】

患者血液管理术前贫血诊疗专家共识贫血在术前患者中较常见，如未有效治疗将会影响患者的手术及其预后，因此术前贫血的及时诊断和治疗非常重要。目前临床上对术前贫血未予足够重视，通常仅以输血纠正贫血或不干预直接手术，这不仅增加围手术期输血风险和手术风险，也会增加术后并发症的发生率和病死率。随着对围手术期患者血液管理的不断深入认识，国内外陆续发布了相关共识和指南。2016年，关节置换术安全性与效果评价项目组发布了《中国髋膝关节置换术加速康复--围手术期贫血诊治专家共识》，为骨科手术的围手术期贫血管理提供了指导。然而术前贫血不仅限于骨科手术患者，在其他手术科室亦常见，因此我们检索了国内外文献，结合已公开发表的相关共识和指南，广泛征询相关专业专家意见，制定了本共识，旨在为术前贫血的规范化诊疗提供依据(本共识不包括儿科手术患者)。第一部分概述一、流行病学不同疾病的术前贫血情况存在一定的差异。一项系统性

回顾研究显示，术前贫血发生率为5%~76%[1]。心脏手术术前贫血发生率为24%~37%[2,3]，非心脏手术术前贫血的发生率为30%[4]，其中膝髋关节手术为25%~45%[1]，肿瘤患者为30%~90%[5]，结直肠癌为30%~67%[6]，妇科手术为24%~45%[7,8]。术前贫血的发生率随年龄增长而增加，80岁以上男性择期心脏手术患者中40%有术前贫血[9]，女性由于月经及生育更容易发生贫血。国内20 308例关节置换术的数据表明，全髋关节置换术、全膝关节置换术和股骨头置换术的术前贫血发生率分别为30%、26%和44%[10]。二、病因 1.造血原料缺乏: 以缺铁最为常见，约占术前贫血的1/3。缺铁是结直肠癌患者、妇科肿瘤患者以及围产期孕妇最常见的术前贫血原因，其次为叶酸、维生素B12缺乏。 2.慢性病性贫血: 见于感染、急慢性炎症、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等，可引起红细胞寿命缩短、骨髓对贫血的反应障碍、铁的利用

围手术期血糖管理专家共识

围术期血糖管理专家共识中华医学会麻醉学分会黄宇光（负责人）高卉（执笔人）郭向阳郭政王国林王国年马正良徐世元郑宏围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同时，禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。一、术前评估与术前准备（一）术前评估 1、既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1C，结果≤7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C 测量的准确性。 2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。HbA1C≥6.5%诊断糖尿病；HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。 3、筛查引起围术期血糖波动的因素。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。（二）术前准备

围术期血液管理专家共识(2017)

围术期血液管理专家共识（2017）仓静（共同执笔人）叶铁虎田玉科（共同负责人）吴新民张卫（共同负责人）张洁杨辉（共同执笔人）岳云姚尚龙黄文起廖刃围术期血液管理是指包括围术期输血以及减少失血、优化血液制品、减少输血相关风险和各种血液保护措施的综合应用等。围术期输血是指在围术期输入血液或其相关成分，包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入相关的血液成分。血液管理的其他措施包括为避免或减少失血及输入异体血所使用的药物和技术。一、术前评估 1. 了解既往有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症； 2. 了解有无先天性或获得性血液疾病； 3. 了解患者出血史、家族出血史及详细用药史； 4. 了解有无服用影响凝血功能的药物（例如，华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药补充剂）造成的凝血病史； 5. 了解有无血栓病史（例如，深静脉血栓形成、肺栓塞）； 6. 了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况； 7. 一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）； 8. 了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括 ABO 血型和 Rh 血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及 HIV 抗体等； 9. 术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险因素； 10. 告知患者及家属输血的风险及益处； 11. 为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估。二、术前准备 1. 填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》；

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。一、术前评估（一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和

患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。

神经外科围手术期出血防治专家共识(最全版)

神经外科围手术期出血防治专家共识(最全版) 神经外科围手术期出血主要是指各种原因导致的手术部位出血或再出血，严重者可导致颅内压增高、脑水肿，甚至引发中枢性呼吸循环衰竭和脑疝等临床危象，危及患者的生命。中华医学会神经外科学分会曾经于2010年组织编写了《神经外科围手术期出血防治专家共识》，此共识在一定程度上提高了我国神经外科围手术期出血的防治水平。然而，近年来神经外科的临床实践有了新发展，首先，患者的疾病谱或自身情况发生改变，许多老年人、合并心血管疾病的患者在长期使用抗凝药物，对这种患者进行手术，在围手术期止血方面要多加注意；其次，新技术的发展带来新问题，很多手术都面临着既要抗凝又要止血的难题，给神经外科医生造成了很大的困扰；第三，新的止血材料不断涌现，从最早的明胶海绵、再生氧化纤维素到目前的流体明胶纤维蛋白黏合剂(又称生物蛋白胶)，止血效果越来越好。在上述背景下，为及时应对近年来出现的新情况、新问题，中华医学会神经外科学分会邀请国内神经外科、血液科和麻醉科的知名专家，对2010版《神经外科围手术期出血防治专家共识》进行修订后，撰写了《神经外科围手术期出血防治专家共识(2018)》(以下简称本共识)，以期指导神经外科医生合理地选用技术和止血材料，有效、规范地防治手术中及围手术期出血，提高手术效果。一、神经外科围手术期出血的解剖生理学基础、危险因素与发生机制(一)神经外科手术出血的解剖生理学基础

颅脑组织的解剖生理学特性决定了神经外科围手术期具有容易出血的特点。由于脑组织血运丰富，而且组织结构层次复杂，任何一层组织止血不完善都可能成为术中及术后出血的来源。此外，颅内血管细、脆，大多数情况下不能用丝线结扎止血；有些手术部位深在、视野狭窄及操作不便，使其止血更加困难。 (二)神经外科手术出血的发生机制与原因、危险因素神经外科手术出血主要包括术前、术中和术后颅内出血3个部分。术前颅内出血的常见原因包括外伤性出血、脑血管性出血和其他颅内病变。颅内出血按部位分为硬膜外、硬膜下和脑内出血(包括脑实质内出血、脑室内出血及蛛网膜下腔出血)3种。其中外伤性出血在这3个部位均可发生，多由外力作用使脑血管的连续性遭到破坏而引起；脑血管疾病引起的出血多表现为脑内出血，主要原因包括高血压、动脉瘤和脑血管畸形；其他颅内病变伴颅内出血的情况，多为脑肿瘤伴发出血等。除了由各种解剖生理因素及手术操作引起的术中出血以外，还有其他因素也可以导致出血，比如术前服用抗凝药、患者本身存在凝血机制异常或弥散性血管内凝血(DIC)等。术前服用华法林等抗凝药物可以抑制内源性凝血途径，从而造成术中止血困难；术中脑组织受损后，可以迅速释放大量的组织因子等，启动一系列凝血反应，广泛凝血导致血小板和凝血因子被大量消耗，加上纤溶机制被激活，使术中止血更加困难。二、神经外科围手术期出血的临床特点 (一)术前颅内出血

围术期输血指南(2014)

围术期输血指南（2014）叶铁虎、田玉科（执笔人/负责人）、吴新民、杨辉（执笔人）、岳云、姚尚龙、黄文起围术期输血是指在围术期输入血液（包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等）。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入有关的血液成分；成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点。辅助治疗是指为避免或减少失血或输入异体血所使用的药物和技术。本指南不具备强制性，亦不作医学责任认定和判断的依据。一、术前评估 1. 了解过去有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症； 2. 了解有无先天性或获得性血液疾病； 3. 了解有无服用影响凝血功能的药物，如华法林、氯吡格雷、阿司匹林等； 4. 了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况； 5. 运用临床结构化问卷法[1-5]了解患者出血史、家族出血史及详细用药史 6. 一般体格检查； 7. 了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定(包括ABO血型和Rh血型)、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等，对有出血史的病人应进行术前血小板功能评估； 8. 术前重要脏器功能评估； 9. 告知患者及家属输血的风险及益处。二、术前准备 1. 填写《临床输血申请单》，签定《输血治疗同意书》； 2. 血型鉴定和交叉配血试验； 3. 停止或调整抗凝药物，可预防性给药改善凝血功能(如氨甲环酸和6-氨基乙酸等)。择期手术患者可推迟手术直至抗凝药物的效力消失； 4. 往有出血史的患者应行血小板功能检测，并判别血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致[6]； 5了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁、肾功能不全、炎症等），并根据病因治疗贫血，首先考虑铁剂治疗，排除缺铁因素，术前可使用促红细胞生成素。 6. 血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等； 8. 如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血； 9. Rh阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需要血量。三、围术期输血及辅助治疗 1. 围术期输血相关监测：（1）失血量监测：密切观察手术失血量（如吸引器和纱布计量）（2）重要脏器灌注或氧供监测：

《OSA患者围术期管理的专家共识.》

第11部《OSA患者围术期管理的专家共识》吴新民（执笔）张炳熙（执笔）于布为薛张纲叶铁虎王俊科邓小明阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）系指患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻。由于此类患者围术期潜在有发生上呼吸道梗阻的危险，且多伴有高血压或心脏病，故不论所施行的手术是否与矫正OSA有关，该类患者应列为麻醉的高危患者。因此，为降低发生不良结局的可能性，提高OSA患者的围术期管理质量，特提出OSA患者麻醉和围术期管理的专家共识。一、OSA的发病率美国OSA的发病率约为5%～25%。我国尚缺乏大样本的流行病学资料，但根据已有数据估算，OSA的发病率约为4%。随着中国人口老龄化和肥胖化程度的不断提高，其发病率会大幅增加。不幸的是，约有80%~95%的OSA患者在手术前并没有能够被诊断出来。因此，麻醉科医师必须掌握OSA的诊断标准。（见本共识第三部分：OSA的诊断标准）二、OSA的病理生理成人的上呼吸道是咽腔，其前壁和侧壁没有骨性组织支撑，仅靠咽腔壁上的肌肉张力保持其开放。睡眠时由于肌肉松弛，舌后坠，可不同程度地使咽腔变窄。如果咽腔显著变窄，则吸气时因气流迅速通过悬雍垂、舌根和会厌，而产生鼾声和低通气状态（经口、鼻气流少于清醒时的50%以上并持续10s以上时）。当咽腔壁肌肉完全失去张力时，咽腔塌陷，由于舌完全后坠，形成上呼吸道完全梗阻，出现虽用力通气、但无气流通过、无声音的窒息状态。窒息时间如超过10s，就将引起低氧、高碳酸血症。低氧和高碳酸血症会触发用力通气和气道负压进一步增加，并导致患者睡眠减浅，脑电呈现爆发性抑制，出现肢体活动、翻身、憋醒，咽部肌肉张力增加、咽腔部分开放、伴有鼾声。患者气道开放后缓解了低氧血症和高碳酸血症，复又进入深睡状态。睡眠结构的紊乱和反复发生的憋醒可造成中枢神经系统的损害及自主神经系统功能紊乱，造成深睡不足，白天困倦嗜睡，晨起头痛，记忆力减退，个性和认知改

麻醉手术期间液体治疗专家共识版麻醉学指南与专家共识

麻醉手术期间液体治疗专家共识版麻醉学指南与专家共识 Final revision on November 26, 2020

麻醉手术期间液体治疗专家共识（2014）于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸（共同执笔人）吴新民（负责人）岳云徐建国黄文起（共同执笔人）薛张纲? 一、概述液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常，确保麻醉深度适宜，避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响，维持良好的组织灌注，内环境和生命体征稳定的重要措施。为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）》进行修订。二、人体液体分布人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件1），并随年龄增加有一定变化（见附件2），其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键。血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15％分布于动脉系统，85％分布于静脉系统。血浆中含有无机离子（主要是Na+和Cl-）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl-）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从