压疮护理常规
压疮护理常规
1.压疮的预防要求做到“七勤”，协助翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤检查、勤交代。“二保持”，即保持床褥子干燥；保持皮肤清洁、干燥。“一避免”即避免拉、推、擦动作。
⑴年老、体弱、长期卧床、瘫痪不能自行翻身的患者，应定时更换体位，2～3小时翻身一次，用2.5%碘酊涂于骨骼隆起处一天2次，也可用红花乙醇或50%乙醇。如皮肤干燥可涂少量润滑剂。
⑵患者如有大、小便失禁、呕吐、出汗等情况，应及时擦洗干净，保持衣被清洁、干燥、平整无皱。
⑶长时卧床、手术时间过长及显著消瘦者，应给患者睡海绵垫、气垫床或局部垫气圈、软垫等，以免受压。
⑷更换体位及取放便盆时，动作要轻巧，防止损伤皮肤。
2.压疮的处理
⑴凡有红肿、水疱或疮面的部位，定时更改体位，如病情不允许改变体位时，可予睡气垫床，也可用气圈，以减少受压。
⑵局部红肿者，用2.5%碘酊局部涂擦。也可用50%硫酸镁溶液或75%乙醇湿敷，以促进吸收及消散，并可酌情增加翻身次数。
⑶有水疱者，在无菌操作下，用注射器抽出疱内渗液后，涂适当消毒剂，如0.1%洗必泰、l%新霉素，红花油，盖无菌纱布，加压包扎或用绷带固定。
⑷新鲜疮面未感染者，可同上应用适当抗生素药液或珍珠八宝散、锡类散、胶原等，每日数次。如有分泌物应送细菌培养及药物敏感测定，选用适当抗感染药物，保持创面清洁。
⑸较大的疮面如已感染，可用优琐儿液湿敷或其他抗菌药液清洗，然后用凡士林纱布包扎，每天至少换药1次，肉芽水肿可用3%高渗盐水或50%硫酸镁溶液湿敷每天2～3次；肉芽生长不良可用温盐水纱布湿敷，或外敷葡萄糖粉、凡士林纱布、生肌散等，以促进肉芽生长，疮面分泌物多时，不宜用凡士林软膏，以免妨碍脓液引流。如有真菌感染，须用克念菌素、克霉唑、制霉菌素及碱性溶液处理。肉芽面生长过多或不平整时，须修剪后清洗、上药。
⑹采用理疗，如红外线、烤灯，2～3次/天，每次10～15min。
也可用激光治疗，照射时随时调节距离，防止烫伤。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
预防压疮的护理措施
预防压疮的护理措施 预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施落实到位。 1、避免局部组织长时间受压 ⑴鼓励和协助卧床病人经常更换体位,翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般 2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立床头翻身记录卡。翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作 ,以防擦破皮肤。尽可能避免使床头抬高超过30°高度，半卧位或坐位时间每次缩短在30 分钟内，侧卧时应将病人侧倾30°—45°，并用枕头支撑背部。 ⑵保护骨隆突出处,对压疮易患部位可使用泡沫合成敷料进行保护。（3）应用气垫床，保持充气效果，进气口置于患者的脚端。 ⑷使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整，柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。 2、避免摩擦力和剪切力的作用 ⑴保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。 ⑵协助患者翻身，更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避免发生拖、
拉、拽等现象。 ⑶患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。 ⑷使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上垫软纸。 3、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 ⑴保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时擦洗干净，局部皮肤涂凡士林软膏。 ⑵不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。 4、促进局部血液循环 ⑴对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。 ⑵经常检查按摩受压部位：蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地环形按摩，由轻到重，每次按摩3—5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。 ⑶定期为患者温水擦浴，全背按摩。 5、改善机体营养状况及积极治疗原发病。 对易发生压疮的患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。 6、健康教育 向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其
2018压疮诊疗及护理的地要求地要求规范
压疮诊疗及护理规范 一、定义： NPUAP2016（美国国家压疮咨询委员会）2016年4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性 损伤的分期系统。 压伤是皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突 部位或相关医疗或其它器械压迫部位。损伤可表现为完整的皮肤 或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。损伤的发生是由于较强的和 /或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。软组织对压力 和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。 手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。 二、压力性损伤分期 级别定义临床表现 Ⅰ期指压不变白 红斑，皮肤 完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压 变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。 此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存 在深部组织损伤。 Ⅱ期部分皮层缺 失伴真皮层 暴露 伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液 性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤 往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力 导致。该分期不能用于描述**相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶 处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧 伤，擦伤）。
Ⅲ期全层皮肤缺 失 常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖 位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。 可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴 露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。 Ⅳ期全层皮肤和 组织缺失 可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉 和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组 织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不 可分期压力性损伤。 不可分期全层皮肤和 组织缺失， 损伤程度被 掩盖 全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的 程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。 缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑 和波动感）不应去除。 深部组织损伤持续的指压 不变白，颜 色为深红 色，栗色或 紫色 完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或 表皮分离呈现黑色的伤口床或**水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改 变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长 期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展 暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏 死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是 全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述 血管、创伤、神经性伤口或皮肤病 附加的压力性损伤定义： 医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗 器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。 粘膜压力性损伤 由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。 三、好发部位：
压疮护理规范及护理措施
压疮护理规范 （一）压疮的预防 1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。 2、防范措施落实到位 （1）床单位清洁干燥平整 （2）高危患者建立床头翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作（3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处（4）根据病情给与患者使用气垫床 （5）平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕 （6）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位 （二）压疮监控：实施二级监控，有压疮诊疗常规 1、实施护理部---护士长的二级监控，有监控记录 2、病区24h内“褥疮预报表”上报护理部 3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述 4、护士长每周有监控记录，并指导和督促预防措施的落实，跟踪并记录.高危患者有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。对预防、发生、治疗压疮的情况有登记压疮护理规范及护理措施 5、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，
并有记录 6、难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录 （三）健康教育：患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施 1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施 2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等） 3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食 （1）营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。 （2）保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。 （3）避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。 （4）规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬
压疮分期及处理方法
六、压疮诊疗及护理规范 压疮是机体某一部位因长期过度受压,由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见,特别是瘫痪患者。 【诊断分期】 1．Ⅰ期（淤血红润期):为压疮的初期,受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张,局部充血, 局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿,红斑区以手指下压,颜色不会变白。 2.Ⅱ期(炎症浸润期）：红肿部位如果继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色,皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄,表皮有水泡形成,此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面,患者有疼痛感。 3．Ⅲ期（浅度溃疡期)：此期表皮水疱逐渐扩大,水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面,有黄色渗出液流出 ,感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死,溃疡形成,溃疡表浅，深度不超过皮肤全层,疼痛加剧。临床表现为溃疡周缘不整齐,基底部苍白（血液供应障碍),肉芽组织生长不良,还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。 4．Ⅳ期（深度溃疡期）：浅度溃疡向深层次发展，坏死组织侵入真皮下层和肌肉累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。严重者细菌入侵易引起败血症,造成全身感染。. 5．不可分期阶段：失去正常皮肤组织,伤口床被不同颜色的腐肉或痂皮覆盖。在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落,才能确定真正的深度和分期。 6.可疑的深部组织损伤:皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱,与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深部位,深部组织损伤可能难以检测出。厚壁水疱覆盖下的组织损伤的情况会更严重,可能进一步的发展,形成薄的焦痂覆盖,这时即使辅以最适合的治疗,病变仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。 【诊疗规范】 (一)压疮的治疗原则 1．创面局部处理:改善局部血液供应状态,减压;选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况)。 2.全身支持治疗:潜在性疾病的治疗；营养的补充;抗感染措施。
2018年压疮诊疗与护理规范
压力性损伤诊疗及护理规范 一压力性损伤定义 (1) 二压力性损伤发生的危险因素 (1) （一）患者发生压力性损伤的危险因素 (1) （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素 (1) 三压力性损伤发生的高危人群 (1) 四压力性损伤好发部位 (2) 五压力性损伤分期及临床表现 (2) 六预防压力性损伤及护理规范 (4) （一）评估 (4) （二）预防措施 (4) （三）压力性损伤护理规范 (6) 七压力性损伤护理管理组织 (9) 八压力性损伤管理小组职责 (9) 九压力性损伤的报告 (10) 十压力性损伤护理会诊 (11) 十一压力性损伤的护理质量控制 (12)
一、压力性损伤定义 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。 （一）患者发生压力性损伤的危险因素 1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重 2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况 3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素 4.高龄 （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素: 1.摩擦力和剪切力 2.感知觉 3.活动能力 4.全身营养状况 5.移动能力 6.体温 三、压力性损伤发生的高危人群 1.老年人
2.神经系统疾病患者 3.肥胖或消瘦者 4.使用镇定剂的患者 5.水肿患者 6.疼痛患者 7.石膏固定患者 8.营养不良、贫血及糖尿病患者 9.大、小便失禁患者 10.发热患者 11.因医疗护理措施限制不能活动患者 四、压力性损伤好发部位 平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性） 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 五、压力性损伤分期及临床表现 根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损伤分期如下： 1期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先
2018年压疮诊疗及护理规范
. 压力性损伤诊疗及护理规范 一压力性损伤定义 (1) 二压力性损伤发生的危险因素 (1) （一）患者发生压力性损伤的危险因素 (1) （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素 (1) 三压力性损伤发生的高危人群 (1) 四压力性损伤好发部位 (2) 五压力性损伤分期及临床表现 (2) 六预防压力性损伤及护理规范 (4) （一）评估 (4) （二）预防措施 (4) （三）压力性损伤护理规范 (6) 七压力性损伤护理管理组织 (9) 八压力性损伤管理小组职责 (9) 九压力性损伤的报告 (10) 十压力性损伤护理会诊 (11) 十一压力性损伤的护理质量控制………………………….12. . 一、压力性损伤定义 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。
损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。 （一）患者发生压力性损伤的危险因素 1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重 2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况 3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素 4.高龄 （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素: 1.摩擦力和剪切力 2.感知觉 3.活动能力 4.全身营养状况 5.移动能力 6.体温 三、压力性损伤发生的高危人群 1.老年人 . . 2.神经系统疾病患者 3.肥胖或消瘦者
4.使用镇定剂的患者 5.水肿患者 6.疼痛患者 7.石膏固定患者 8.营养不良、贫血及糖尿病患者 9.大、小便失禁患者 10.发热患者 11.因医疗护理措施限制不能活动患者 四、压力性损伤好发部位 平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性） 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 五、压力性损伤分期及临床表现 根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损伤分期如下： 1期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先. . 因为这些颜色变化提此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，出现。
预防压疮的护理规范及措施护理
预防压疮的护理规范及措施护理 一、压疮的概念 压疮是指身体局部组织长期受压、血液循环障碍、组织营养缺乏、使皮肤失去正常生理功能，而引起的组织破损和坏死。压疮最早也称为褥疮。 二、压疮发生的原因 （一）压力因素： 1、垂直压力：这是引起压疮的最主要原因，如长期卧床、长期坐轮椅、长期夹板、内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等。 2、擦力：如在床上活动，被动改换体位时，硬拉硬拽，皮肤擦伤后受潮湿污染而发生压疮。 3、剪切力：是由摩擦力和压力相加而成，如病人平卧抬高床头时，身体下滑与床铺之间产生摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力而导致剪切力的产生，引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。 （二）营养障碍 全身营养障碍、营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍，出现压疮。 （三）潮湿： 经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。
（四）年龄及易感人群 一般年龄在70岁以上，神经系统疾病者、肥胖者、身体营养不良者、水肿病人、石膏固定的病人、大小便失禁的病人、发热的病人等是易患人群。 二、压疮易患部位：由于卧位不同，好发部位也不同。 仰卧好发于:枕骨粗隆、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。侧卧好发于:耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。 俯卧好发于:耳部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂、膝部。坐部好发于：坐骨结。 三护理规范及预防措施 （一）避免局部组织长期受压。常更换卧位，一般2小时翻身一次，必要时30分钟翻身一次，建立床头翻身卡，在各种卧位时，釆用软枕、气垫，垫圈1/2—2/3满，不可充气过满，还可釆用翻身床、气垫床、水床等。 （二）擦力和剪切力。平卧位需抬高床头，一般不应高于30度，协助翻身、更衣，换床单时，一定要抬高病人身体，避免拖拉等动作。使用便盆时，应协助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆边缘垫以软纸或布垫，防止擦伤皮肤。 （三）保护病人皮肤。根据需要每日用温水清洁皮肤，对易出汗部位可用爽身粉，大小便失禁者应及时擦洗和更换。不可让病人直接卧于橡胶单或料布上，床铺应保持清洁干燥、平整、无碎屑。 （四）背部按摩。促进皮肤的血液循环，防止压疮等并发症的发生。
压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范 一、压疮的定义 压疮也叫褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃疡和坏死。 二、压疮的影响因素 1、内在因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变等。 2、外在因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿等。 3、诱发因素：坐卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁等，。 三、压疮的好发部位 1、仰卧位：枕部、肩胛部、肘部、髋骨、骶尾部、足跟部 2、侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝部 3、俯卧位：面颊和耳廓、肩峰、乳房（女性）、生殖器（男性）、膝部、足趾 4坐位：肩胛部、肘部、坐骨结节 四、压疮的检查方法 一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） 三量（测量皮肤变色的区域或水泡或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm×宽cm＝面积cm2）
四断（判断临床表现进行压疮分期） 五录（认真做好压疮记录） 五、压疮的分期和临床表现 （一）怀疑深层组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损坏，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏附状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 （二）淤血红润期（压疮Ⅰ期）：在骨隆突处皮肤出现压之不退色的局部红斑，但皮肤，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感。 （三）炎性浸润期(压疮Ⅱ期)：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮或真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡。 （四）浅度溃疡期(压疮Ⅲ期)：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织，有坏死的组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道，浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液、疼痛。 （五）坏死溃疡期(压疮Ⅳ期)：全层伤口失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱和肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落、焦痂，有潜行、窦道，感染向周边、深部，可深达肌层，骨面，坏死组织发黑，有臭味，严重可致败血症、脓血症。 六、压疮的治疗及护理措施
压疮诊疗与护理规范精编
压疮诊疗与护理规范精编 Lele was written in 2021
山东省**医院 压疮诊疗与护理规范 1、压疮定义： 机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。 2、压疮的好发部位: 骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。 3 、压疮的临床表现： （1）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐 红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受 损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗 出、潮湿、发热或冰冷。 （2）压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改 变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、 肿、痛、麻木感； （3）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的
擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃 疡。 （4）压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱 落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦 道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；（5）压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂， 有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌 层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。（6）不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色） 和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。 4、压疮的处理： 对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。 一期压疮：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循
压疮护理常规06847
压疮护理常规 【病情观察要点】 1.患者的一般情况（年龄、精神状况、营养状况）与病情，治疗与 用药情况。 2.患者的活动范围、活动能力、体位及制动情况、排泄情况。 3.皮肤受压情况或压疮情况，包括部位、颜色、范围、深度、有无 潜行或窦道等。 4.预防措施落实情况或压疮情况。 5.患者的心理状态。 【主要护理问题及相关因素】 1.皮肤组织完整性受损：与局部皮肤持续受压、活动受限、皮肤潮 湿、营养状况不良等有关。 2.营养失调------低于机体需要量：与缺乏正确的营养知识、摄入 不足、消耗过多等有关。 3.疼痛：与局部受压、组织损伤等有关。 4.活动无耐力：与疾病、长期卧床、营养不良等。 5.焦虑：与原发疾病及预感个体健康受到威胁等有关。
6.有感染的危险：与皮肤破损、营养不良等有关。 【主要护理问题的护理措施】 1.改善患者营养情况，在原发病允许的情况下给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，多吃水果、新鲜蔬菜以增加自身的抵抗能力，以预防压疮或促进创面愈合。 2.保持床褥平整、清洁、干燥、无碎屑。大小便失禁者，要及时清除排泄物。不要使用脱瓷的便器，以防擦伤或擦破皮肤。对被污染的衣物、被褥、床单等，应及时更换，减轻对局部皮肤的刺激。行动不便者更换卧位时，避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤损伤。 3.避免局部组织长期受压是预防压疮的关键。长期卧床的患者，最好使用气垫床或凝胶垫。护士要经常帮助患者变换卧位，使骨骼突出部位轮流承受身体力量。一般1-2小时翻身1次，必要时30分钟翻身一次，最长不能超过4小时。每次翻身时要注意观察局部受压皮肤，发现异常时，立即采取积极措施，防止压疮进展。 4.开展健康教育，鼓励患者活动，在不影响疾病治疗的情况下，鼓励其做力所能及的日常活动，采取动、静结合方式，可取得良好的效果。 5.针对已形成的压疮应根据创面的分期与特点采取不同的有效措施，促进愈合、预防感染。 （1）怀疑深层组织损伤 ①解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观
-压疮诊疗及护理规范 (1)
乐至县人民医院压疮诊疗及护理规范 2015年6月
一压疮定义 (1) 二压疮发生的危险因素 (1) （一）患者发生压疮的危险因素 (1) （二）患者发生压疮危险的潜在因素 (1) 三压疮发生的高危人群 (1) 四压疮好发部位 (2) 五压疮分期及临床表现 (2) 六预防压疮及护理规范 (4) （一）评估 (4) （二）预防措施 (4) （三）压疮护理规范 (6) 七压疮护理管理组织 (9) 八压疮管理小组职责 (9) 九压疮的报告 (10) 十压疮护理会诊 (11) 十一压疮的护理质量控制 (12)
一、压疮定义 压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。故又称为压力性溃疡。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。 （一）患者发生压疮的危险因素 1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重 2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况 3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素 4.高龄 （二）患者发生压疮危险的潜在因素: 1.摩擦力和剪切力 2.感知觉 3.活动能力 4.全身营养状况 5.移动能力 6.体温 三、压疮发生的高危人群 1.老年人 2.神经系统疾病患者
3.肥胖或消瘦者 4.使用镇定剂的患者 5.水肿患者 6.疼痛患者 7.石膏固定患者 8.营养不良、贫血及糖尿病患者 9.大、小便失禁患者 10.发热患者 11.因医疗护理措施限制不能活动患者 四、压疮好发部位 平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性） 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 五、压疮分期及临床表现 Ⅰ期：淤血红润期：指压不变白的红肿，皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮有困难，但可归为高危人群。
压疮分期及处理方法
压疮分期及处理方法 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
六、压疮诊疗及护理规范压疮是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。 【诊断分期】 1．Ⅰ期（淤血红润期）：为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张,局部充血, 局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿，红斑区以手指下压，颜色不会变白。 2．Ⅱ期（炎症浸润期）：红肿部位如果继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面，患者有疼痛感。 3．Ⅲ期（浅度溃疡期）：此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，溃疡表浅，深度不超过皮肤全层，疼痛加剧。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良，还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。 4．Ⅳ期（深度溃疡期）：浅度溃疡向深层次发展，坏死组织侵入真皮下层和肌肉累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。严重者细菌入侵易引起败血症，造成。. 5．不可分期阶段：失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色的腐肉或痂皮覆盖。在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落，才能确定真正的深度和分期。 6.可疑的深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深部位，深部组织损伤可能难以检测出。厚壁水疱覆盖下的组织损伤的情况会更严重，可能进一步的发
压疮诊疗与护理规范
山东省 **医院 压疮诊疗与护理规范 1、压疮定义： 机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部 组织的溃疡。 2、压疮的好发部位: 骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝 处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。 3 、压疮的临床表现： （1）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。（ 2）压疮 I 期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感； （ 3）压疮 II 期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放 /破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。 （ 4）压疮 III 期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛； 5）压疮 IV 期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可
出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌 层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。 （6）不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。 4、压疮的处理： 对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。 一期压疮：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。 二期压疮：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破 的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径》 5mm ）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。 三期压疮：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。 四期压疮：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑 痂，则使用水凝胶 + 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生 肌的药物或水凝胶敷料 + 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡糊 +泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗
压疮护理常规
压疮护理常规 This manuscript was revised on November 28, 2020
压疮护理常规 1.压疮的预防要求做到“七勤”，协助翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤检查、勤交代。“二保持”，即保持床褥子干燥；保持皮肤清洁、干燥。“一避免”即避免拉、推、擦动作。 ⑴年老、体弱、长期卧床、瘫痪不能自行翻身的患者，应定时更换体位，2～3小时翻身一次，用2.5%碘酊涂于骨骼隆起处一天2次，也可用红花乙醇或50%乙醇。如皮肤干燥可涂少量润滑剂。 ⑵患者如有大、小便失禁、呕吐、出汗等情况，应及时擦洗干净，保持衣被清洁、干燥、平整无皱。 ⑶长时卧床、手术时间过长及显着消瘦者，应给患者睡海绵垫、气垫床或局部垫气圈、软垫等，以免受压。 ⑷更换体位及取放便盆时，动作要轻巧，防止损伤皮肤。 2.压疮的处理 ⑴凡有红肿、水疱或疮面的部位，定时更改体位，如病情不允许改变体位时，可予睡气垫床，也可用气圈，以减少受压。 ⑵局部红肿者，用2.5%碘酊局部涂擦。也可用50%硫酸镁溶液或75%乙醇湿敷，以促进吸收及消散，并可酌情增加翻身次数。 ⑶有水疱者，在无菌操作下，用注射器抽出疱内渗液后，涂适当消毒剂，如0.1%洗必泰、l%新霉素，红花油，盖无菌纱布，加压包扎或用绷带固定。 ⑷新鲜疮面未感染者，可同上应用适当抗生素药液或珍珠八宝散、锡类散、胶原等，每日数次。如有分泌物应送细菌培养及药物敏感测定，选用适当抗感染药物，保持创面清洁。 ⑸较大的疮面如已感染，可用优琐儿液湿敷或其他抗菌药液清洗，然后用凡士林纱布包扎，每天至少换药1次，肉芽水肿可用3%高渗盐水或50%硫酸镁溶液湿敷每天2～3次；肉芽生长不良可用温盐水纱布湿敷，或外敷葡萄糖粉、凡士林纱布、生肌散等，以促进肉芽生长，疮面分泌物多时，不宜用凡士林软膏，以免妨碍脓液引流。如有真菌感染，须用克念菌素、克霉唑、制霉菌素及碱性溶液处理。肉芽面生长过多或不平整时，须修剪后清洗、上药。 ⑹采用理疗，如红外线、烤灯，2～3次/天，每次10～15min。也可用激光治疗，照射时随时调节距离，防止烫伤。
压疮的诊疗及护理规范
压疮诊疗护理规范 二、压疮得诊疗及护理 (一)I期 此期为可逆性改变,如及时消除致病原因,则可阻止压疮得发展。护士应做好评估,针对病人得个体情况制定恰当有效得防护措施,并按照制定得计划,有效改善受压部位得微循环。使用高泡、充气床垫,减轻局部压力,应用透明薄膜黏贴在发红与容易受到摩擦力得部位,以减轻摩擦力,同时给病人翻身时不要拖拉,避免敷料卷曲。黏贴得透明膜敷料如无卷边与脱落,通常约1周左右更换,如有渗液流出或卷边,应及时更换。 (二)II期 1、小水泡(直径小于5mm):未破溃得小水泡要减少与避免摩擦,防止破裂感染,使其自行吸收、先按伤口消毒标准消毒后,直接黏贴透气性薄膜敷料,水泡吸收后才将敷料撕除。 2、大水泡(直径大于５mm):大水泡可在无菌操作下加以处理。 按伤口消毒标准消毒后,在水泡得边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡;２.用无菌棉签挤压干净水泡内得液体或用无菌
纱布吸干水泡内渗液;3.黏贴透气性薄膜敷料,水泡吸收后才能将敷料撕除、每天观察,如水泡又出现,不要更换薄膜敷料,按照伤口消毒标准消毒敷料外层后,在敷料得外层,重复1与2得处理步骤,最后剪小块得薄膜敷料将穿刺点封紧,直至水泡完全吸收后才将敷料撕除、如渗液多,敷料已经松动脱落,可更换新得薄膜敷料。 ⑶真皮层损伤:a。生理盐水清洗伤口及周围皮肤,以去除残留在伤口上得表皮破损组织。b、用无菌纱布抹干。c。根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料、d。根据伤口渗液情况确定换药次数。 ３。第三期、第四期与不可分期 对于这几期得伤口主要就是要进行彻底清创、去除坏死组织,减少感染机会,有助于准确地评估伤口、选择合适得伤口敷料促进愈合、（1）焦痂(黑痂皮与黄痂皮):有焦痂得伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口得分期,一定要清除焦痂后才能判断,创面过于干燥或有难以清除得坏死组织时,用水凝胶进行自溶清创:１。先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。2、纱布抹干。3。在焦痂上用刀片划上V字样痕迹,以便于水凝胶得吸收,有利于焦痂得溶解。焦痂开始溶解后,再配合采用外科清创得方法将焦痂与坏死组织清创,如有黑痂且伤口有红肿热痛得感染症状时,必须要进行外科切开,将脓液引流出来与清出坏死组织。4.间隔换药。（2）伤口有黄色腐肉,渗液多得处理:创面渗液多时,使用高吸收得敷料,如藻酸盐敷料,间隔换药。 （3）伤口合并感染得处理:使用银离子敷料或含碘敷料,但不能长时间使用,1—２次炎症控制后就要停止使用,否则影响创面得愈合,碘剂对肝脏有毒副作用,感染得创面应定期采集分泌物作细菌培养及药敏试验。每周一次,结束及时报告医生,按检查结果用药、如合并有骨髓炎得伤口,应请骨科医生会诊处理。 （4）对大且深得伤口清创后,基底肉芽好得伤口可请外科医生会诊,确定能否给予皮瓣移植修复术。 ４.部组织损伤期:此期伤口即使接受最好得治疗,也可能或快速发
压疮预防护理措施
论文题目：压疮预防护理措施 姓名： 专业： 准考证号： 办学单位： 填表日期：年月日
压疮又称褥疮、压力性溃疡，是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。压疮一旦发生，不仅给患者增加痛苦，加重病情，严重时可继发感染引起脓毒败血症危及生命，应及时应用有效的护理措施，可大大降低压疮发生率，提高生命质量。 1.压疮病因及高危因素 1.1病因：压力、摩擦力、剪切力、潮湿。 1.2高危因数：感觉、营养、组织灌流状态、年龄、体重、精神心理因素。 2.压疮的预防管理 2.1压疮预防护理管理应做到“五早五到位”。 2.1.1五早： ①评估，患者入院24h内进行压疮危险因素首次评估。 ②早报告，确认压疮高危患者，立即报告护士长，特殊病例24h内向科护上长、护理部逐级上报。 ③早落实，根据患者病情立即落实各项护理措施。 ④早指导，对特殊病例护士长、护理部应及时会诊制定针对性及适宜性的护理措施。 ⑤早督查，护士长、护理部1～2d督查高危患者护理质量。 2.1.2五到位 ①落实到位，制定护理措施落实到位。
②评估评价到位，压疮危险因素动态评估、患者皮肤情况及压疮发生情况动态评价要到位。 ③指导督查到位，护士长、科护士长、护理部对压疮预防护理指导、质量督查的三级管理到位。 ④对护士进行压疮相关知识培训到位。 ⑤持续改进到位，科室、质量管理小组坚持每月对压疮预防管理情况汇总分析，针对存在问题改进，改进措施落实到位。 2.2压疮预防应做到”七勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交班。 2.3压疮危险因素的正确评估现有的各种压疮评估表有助于系统的评估各种危险因素，国外常用的有Braden、Norton和Waterlow等评分表。 3.压疮的预防措施 3.1减轻压力解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。尽管各种坐垫、床垫及支具不断改进，各种翻身床、气垫床的应用取得较好的效果。但最基本、最简单有效的预防措施是护理人员给病人翻身。翻身方法：对于病情稳定者定期给予翻身，采取翻身循环卧位，即翻身间隔时间根据局部受压和肢体的情况，每2h一次，严格按时间进行。翻身交替顺序为：右侧位30医学|教育网搜集整理。一左侧位30.一平卧位（抬高床头不应超过3Ocm，半卧位时，床头抬高超过45cm病人最易滑动，尾骶部剪切力会大大增加，5cm～30cm之间为宜），并配合软垫垫起，每种卧位持续1～2h，可相应保证了枕部、肩胛部、髂嵴、股骨粗隆、骶尾部及足跟的有效血液循环，从而减小易发部位的压疮的风险。病情不稳定患者，则应用气垫床的充放气功能，交替更换并按摩受压部位。同时可在骨隆突处用棕垫、凉水垫［51、谷粒垫、茶叶垫、荠麦皮垫、决明子垫］等。其次对因病情禁止或不能翻身的重症患者，可用手拍打水垫，产生震动传播，起到按摩局部皮肤的作用。 3.2减少摩擦力和剪力翻身或移动患者时忌拖、拉、拽、扯，保持床面平整。平行抬起患者减少皮肤摩擦，用力要在一个平面上，减少剪力的形成。半卧位时对于膝部和足部进行恰当固定，在足部和床底之间垫棉垫，使用床的起降功能提升膝部或用枕头起膝部，防止患者身体下滑导致的摩擦增加。 3.3搬动病人时要减少病人皮肤与床面的摩擦。一人搬运时须将患者近侧的肩部稍托起，一手伸进肩部，并用手臂托扶住颈项部；另一手托住对侧肩背部，用力抬起患者上身移至近侧。再将患者的臀部、双下肢移近并屈膝，使患者尽量靠近护士，再轻轻将患者转向对
预防压疮的护理规范及措施 (1)
压疮的预防和护理措施 一．预防压疮 1.预防局部组织受压 定时更换体位和适当的应用减压设备，是防止局部组织受压的最基本的方法。适当的体位和每两小时翻身一次，以减轻受压部位的受压时间，可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，患者翻身侧卧时，人体应于床成30°角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压，床头抬高不应超过30°。 2.避免剪切力和摩擦力半卧位时，床头抬高应小于45°角，以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力和摩擦力应清洁平整，无褶皱，无渣屑。翻身时抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。 3.避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净，保持床上平整、干燥，避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观察其排尿的规律，按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者，可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门2―3cm，每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异，松
紧适度。更具排便的量与性质，及时调整更换纱布。各班详细评估记录患者身体各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。 4.促进局部血液循环促（1）定时温水擦浴，以促进血液循环，改善局部皮肤的营养状况。（2）按摩用50%的乙醇或红花酒，用手掌大部分紧贴于受压皮肤，做均匀的按摩，每次3―分钟，红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4―5天后即可使用。 5.改善全身营养状况营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组改善全身营养状况改善织修补所必需的物质，维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地营养供给，给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复力。给患者适当补充含锌的食物，可促进压疮的愈合。对Ⅳ度压疮一直不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗、低蛋白血症可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环，不能进食者采用完全为胃肠外营养(TPN)治疗，保证每日各种营养物质的供给以满足机体代谢需要，增强患者几天的抵抗力和免疫力，促进压疮愈合。 二．压疮的防护措施
压疮的诊疗及护理规范28965
压疮诊疗护理规范 二、压疮的诊疗及护理 (一)I期 此期为可逆性改变,如及时消除致病原因,则可阻止压疮的发展。护士应做好评估,针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施,并按照制定的计划,有效改善受压部位的微循环。使用高泡、充气床垫,减轻局部压力,应用透明薄膜黏贴在发红与容易受到摩擦力的部位,以减轻摩擦力,同时给病人翻身时不要拖拉,避免敷料卷曲。黏贴的透明膜敷料如无卷边与脱落,通常约1周左右更换,如有渗液流出或卷边,应及时更换。 (二)II期 1、小水泡(直径小于5mm):未破溃的小水泡要减少与避免摩擦,防止破裂感染,使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后,直接黏贴透气性薄膜敷料,水泡吸收后才将敷料撕除。 2、大水泡(直径大于5mm):大水泡可在无菌操作下加以处理。 按伤口消毒标准消毒后,在水泡的边缘用注射器抽出泡内液体或
用针头刺破水泡;2、用无菌棉签挤压干净水泡内的液体或用无菌纱布吸干水泡内渗液;3、黏贴透气性薄膜敷料,水泡吸收后才能将敷料撕除。每天观察,如水泡又出现,不要更换薄膜敷料,按照伤口消毒标准消毒敷料外层后,在敷料的外层,重复1与2的处理步骤,最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧,直至水泡完全吸收后才将敷料撕除。如渗液多,敷料已经松动脱落,可更换新的薄膜敷料。 ⑶真皮层损伤:a、生理盐水清洗伤口及周围皮肤,以去除残留在伤口上的表皮破损组织。b、用无菌纱布抹干。c、根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料。d、根据伤口渗液情况确定换药次数。 3、第三期、第四期与不可分期 对于这几期的伤口主要就是要进行彻底清创、去除坏死组织,减少感染机会,有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。（1）焦痂(黑痂皮与黄痂皮):有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期,一定要清除焦痂后才能判断,创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时,用水凝胶进行自溶清创:1、先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。2、纱布抹干。3、在焦痂上用刀片划上V字样痕迹,以便于水凝胶的吸收,有利于焦痂的溶解。焦痂开始溶解后,再配合采用外科清创的方法将焦痂与坏死组织清创,如有黑痂且伤口有红肿热痛的感染症状时,必须要进行外科切开,将脓液引流出来与清出坏死组织。4、间隔换药。（2）伤口有黄色腐肉,渗液多的处理:创面渗液多时,使用高吸收的敷料,如藻酸盐敷料,间隔换药。 （3）伤口合并感染的处理:使用银离子敷料或含碘敷料,但不能长时间使用,1—2次炎症控制后就要停止使用,否则影响创面的愈合,碘剂对肝脏有毒副作用,感染的创面应定期采集分泌物作细菌培养及药敏试验。每周一次,结束及时报告医生,按检查结果用药。 如合并有骨髓炎的伤口,应请骨科医生会诊处理。 （4）对大且深的伤口清创后,基底肉芽好的伤口可请外科医生会诊,确定能否给予皮瓣移植修复术。