居民死因报告卡

附件2居民死因报告卡(死亡医学证明书)

卫统 25表_________省_________市_________区(县)_______街道(乡) 编号：

(以下由统计人员填写)根本死亡原因： ICD编码：统计分类号：

（背面）

填表说明：

1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如车工、钳工、电工、纺织工等。

2、常驻户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。

3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。

4、致死的主要疾病诊断可分为两部分报告：在第I部分(a)中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅内损伤（不要填写呼吸、循环衰竭等情况)；(b)中填写引起(a)的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；(c)中填写引起(b)的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第II部分中填写那些与第I部分无关但促进了死亡的其他疾病或情况。

5、疾病的最高诊断单位：一般指死者主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第I疾病的最高一级诊断单位，如省（市）级医院包括相当于省级及以上的各类医院，其余依此类推。

死亡医学证明书存根死亡医学证明书居民死亡殡葬证编号：编号：编号：

一三四

联联联

注：此联由户口登记机关保存。年月日

说明：1、持此证到火葬场办理尸体

火化手续。2、此证无医生签字、医

院和派出所盖章无效。

出生医学证明书存根出生医学证明书出生医学证明书编号：省市区（县）街道（乡）编号：

第第第

一二三

联联联

年月日填报日期：年月日年月日

说明：1婴儿父亲或母亲无身份证，身份证编号栏填写父亲或母亲的出生年月日。 2出生婴儿家属持

说明：此联由户口登记机关保存

此联到户口登记机关办理出生登记手续，卫生部门定期到户口登记机关索取进行统计。

死亡报告卡的填写和报告程序

死亡报告卡的填写和报告程序一、死因监测的目的了解居民病伤死亡水平，确定主要死因的分布及其变化趋势，以掌握居民期望寿命；为制定慢性非传染性疾病预防与控制对策，评估干预措施的效果提供依据等二、工作依据《云南省卫生监测工作方案》《关于使用<出生医学死亡证明书>、<医学死亡证明书>和加强死因统计工作的通知》（卫统发[1992]第一号文件）三、职责分工 1．社区卫生服务中心及以上医疗单位对在本院（包括下属分院、医疗点）正常死亡的，必须开具《死亡医学证明书》并在7日内上报至疾病预防控制中心，内容填写要完整、准确； 2.各社区卫生服务中心（包括承担公共卫生职能的医院）及时做好登记不全的《死亡医学证明书》和医院外（家中、途中等）正常死亡居民的入户调查工作，准确、完整填写《居民医学死亡证明书》，按时上报市疾病预防控制中心。 3.做好《死亡证》的存根和死亡登记册的保存管理。四、调查对象、内容死因调查一般宜在死后一个月内进行，间隔时间不宜太长，以免家属回忆错误或有关医院诊疗资料销毁、遗失。 1.调查对象：具有辖区常住户籍的居民，属于登记和统计对象,无常住户籍的流动人口，属于登记对象不属于统计对象。 2.调查内容主要有以下四个方面 ――死者的基本信息：包括姓名、性别、职业、婚姻状况、文化程度、身份证号码、出生日期、常住户口地址、生前工作单位、死亡时间、地点、家属姓名、地址等。 ――既往史：死者生前患过的主要疾病、发病距死亡时间间隔以及影响健康的各种因素。

――现病史：死者生前发病的主要症状、体征，包括起病缓急、病程长短、病情轻重、是否有并发症或继发症、是否后遗症，疾病的演变及治疗过程、实验室检查结果，对现病史要重点询问。 ――生活史：死者生前的饮食习惯、烟酒嗜好、家庭状况、经济收入等。五、《死亡医学证明书》的填写主要职业及工种按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写职业和主要从事的工作，如工人中的车工、钳工、电工、纺织工、电镀工、炊事员……等；常住户口地址应按户口簿上登记的住址填写完整，城市要填写到街道、里弄门牌或楼房、单元室，农村要填写到行政村、组等生前工作单位是指死者在死前最后所在的、工作时间较长的那个单位出生日期与死亡日期按照公历填写年、月、日，如按阴历的，则推迟1个月计算；实足年龄按照周岁计算，未满1周岁按月、日计算，未满1日按小时、分钟计算。 a未满1周岁的婴儿填写实足月龄；28天以内的新生儿，填写存活天数；未满1天的新生儿，填写存活小时； b 死亡时已过生日，实足年龄 = 死亡日期–出生日期 c 死亡时未过生日，实足年龄 = 死亡日期–出生日期– 1；可以联系的家属姓名：应填写最了解死者生前疾病和其他情况的直系亲属或者同事、邻居的姓名；住址或工作单位：指联系人的具体住址或工作单位，如有电话号码应尽量填写，以便于联系。14岁以下的儿童要填写父、母的姓名、住址和工作单位。按照选择式填写的项目婚姻状况、文化程度、死亡地点、死者生前上述疾病的最高诊断单位及最高诊断依据，对于这些项目，必须在列出的几种情况中与死者情况符合的一种上打勾。注意年龄与婚姻、文化、职业逻辑关系注意年龄、性别与疾病关系注意疾病与诊断单位、诊断依据的关系第1部分死因填写注意事项

死因登记报告管理制度

死因登记报告管理制度一、工作流程及各部门职责 1. 医生到挂号室的死亡证明存放处领取死亡证明。 2. 医生按规范填写死亡证明，填写好后加盖诊断证明章。 3. 填写好的死亡证明2日内交给直报人员，直报人员进行审查7日内上报疾控中心，上报完成后了封存在办公室长期留存。二、死亡医学证明书的编号、发放、回收管理制度我院死亡证明每年用量较少，根据实际情况，我院的死亡证明的编号有办公室、直报人员统一编号，发放责由填写医生2、3、4联发放给死亡家属。三、证明书填写要求应用黑色或蓝黑色钢笔逐项认真填写，字迹要清楚，不能涂改，不得用圆珠笔、红笔或铅笔填写。不能错项或漏项。死亡原因填写应用医学专业疾病名称，不能用英文或者英文缩写四、死因编码、直报要求 1. 医疗机构因指定相关专业人员负责死亡病人的死因编码工作 2. 死亡病例编码（报告）负责人在接到医生填写的死亡医学证明

书后，应在7天内按照国际疾病分类标准进行死亡病例编码 3. 各级医疗机构应在7天内完成死因编码和网络直报，不具备网络直报的条件的医疗机构应于7天内完成死因编码并填写完整的《死亡医学证明书》《死亡病例报告卡》送交市、县CDC，市、县CDC 应在当天网络直报。 4. 医疗机构在报告死亡原因时，必须写明直接死因、根本死因并按标准进行编码。 5. 负责死亡报告和死因编码的人员要认真负责，不得出现编码错误、迟报、漏报五、原始卡片的保存要求 1.报告单位应妥善保存死因登记信息原始资料，填报的《死亡医学证明书》由录入单位档案管理要求长期保存。 2. 报告单位应定期下载或查看个案数据和储存本单位网络上报的原始数据库，并采取有效方式进行数据的长期备份。 3.死亡统计资料或分析信息的管理和使用相关单位应按照有关法律、法规和国家、省级卫生行政部门有关规定执行，不得擅自公布。 4.对于需要使用死亡信息的，应由申请人按有关行政审批程序进行审批，申请书应明确信息的用途、范围、时段和类别。

死亡报告卡

死亡报告卡死亡卡编号：死者姓名：（死亡儿童家长姓名：）身份证号：性别：1、男，2、女出生日期：年月日（如出生日期不祥，实足年龄：）死者生前工作单位：联系电话：户籍：1本县区2本地市其他县区3本省其它地市4外省5港澳台6外籍死者生前住址（详填）：省市县（区）乡（镇、街道）村村民小组（门牌号）死者生前主要职业和工种： A：国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人（1、中国共产党中央委员会和地方各级党组织负责人；2、国家机关及其工作机构负责人；3、民主党派和社会团体及其工作机构负责人；4、事业单位负责人；5、企业负责人） B：专业技术人员（11、科学研究人员；13、工程技术人员；17、农业技术人员；18、飞机和船舶技术人员；19、卫生专业技术人员；21、经济业务人员；22、金融业务人员；23、法律专业人员； 24、教学人员；25、文学艺术工作人员；26、体育工作人员；27、新闻出版、文化工作人员；28、宗教职业者；29、其他专业技术人员） C：办事人员和有关人员（31、行政办公人员；32、安全保卫和消防人员；33、邮政和电信业务人员；39、其他办事人员和有关人员） D：商业服务人员（41、购销人员；42、仓储人员；43、餐饮服务人员；44、饭店、旅游及健身娱乐场所服务人员；45、运输服务人员；46、医疗卫生辅助服务人员；47、社会服务和居民生活服务人员；49、其他商业、服务业人员） E：农、林、牧、渔、水利业生产人员（51、种植业生产人员；52、林业生产及野生动植物保护人员；53、畜牧业生产人员；54、渔业生产人员；55、水利设施管理养护人员；59、其他农、林、牧、渔、水利业生产人员） F：生产、运输设备操作人员及有关人员（61、勘测及矿物开采人员；62、金属治炼、轧制人员； 64、化工产品生产人员；66、机械制造加工人员；67、机电产品装配人员；71、机构设备修理人员； 72、电力设备安装、运行、检修及供电人员；73、电子元器件与设备制造、装配调试及维修人员； 74、橡胶和塑料制品生产人员；75、纺织、针织、印染人员；76、裁剪缝纫和皮革、毛皮制品加工制作人员；77、粮油、食品、饮料生产加工及饲料生产加工人员；78、烟草及其制品加工人员；79、药品生产人员；81、木材加工、人造板生产及木材制品制作人员；82、建筑材料生产加工人员；83、玻璃、陶瓷、搪瓷及其制品生产加工人员；84、广播影视制品制作、播放及文物保护人员；85、印刷人员；86、工艺、美术品制作人员；87、文化教育、体育用品制作人员；88、工程施工人员；91、运输设备操作人员及有关人员；92、环境监测与废物处理人员；93、体验、计量人员；99、其他生产、运输设备操作人员及有关人员） G：军人H：不便分类的其他从业人员I：婴幼儿、学龄前儿童 J：学生K：家务L：无业或待业婚姻状况：文化程度：发病日期：年月日诊断日期：年月日最高诊断单位：最高诊断依据：住院号：死亡日期：年月日根本死亡原因（必填，手工录入）：（ICD-10分类代码）：其它死亡原因（必填，手工录入）：（ICD-10分类代码：）报告单位：填卡医生：医生填卡日期：年月日不明死因的主要症状体征：

死亡病例报告卡

死亡病例报告卡﹡死者姓名：＿＿＿＿＿﹡身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿﹡民族：＿＿＿＿＿﹡性别：1.男 2.女（﹡如为女性死前一年内是否怀孕：＿＿＿＿＿＿＿＿）﹡出生日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日（出生日期不详填年龄）实足年龄：＿＿＿﹡死亡日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日﹡死者属于：1.本县区2.本市其它县区3.本省其他地市4.其他省5.港澳台6.外籍﹡死者生前详细住址：＿＿＿省＿＿＿市＿＿＿＿县（区）＿＿＿___________乡（镇、街道）＿＿＿＿__________ 村（门牌号）﹡户籍属于：1.本县区 2.本市其它县区3.本省其他地市4.其他省5.港澳台6.外籍﹡户籍地址：＿＿＿＿省＿＿＿＿市＿＿＿＿县（区）＿＿＿＿＿_______________ 乡（镇、街道）＿＿＿＿＿_____________村（门牌号）﹡主要职业及工种（请详填）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿生前工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿文化程度：1.文盲或半文盲 2.小学 3.中学 4.大学 5.研究生级以上 6.不详婚姻状况：1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 5.不详死亡地点：1.医院病房 2.急诊室 3.家中或赴医院途中4外地及其他5不详﹡Ⅰ.直接导致死亡的疾病：（a）直接导致死亡的疾病：＿＿＿＿＿＿＿＿ICD10＿＿＿发病至死亡时间间隔＿＿＿（年、月、日、时）（b）引起（a）的疾病：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ICD10 ＿＿＿发病至死亡时间间隔＿＿＿（年、月、日、时）（c）引起（b）的疾病：＿＿＿

＿＿＿＿＿＿ICD10＿＿＿发病至死亡时间间隔＿＿＿（年、月、日、时）（d）引起（c）的疾病：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ICD10＿＿＿发病至死亡时间间隔＿＿＿（年、月、日、时）Ⅱ.其他疾病诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ICD10＿＿＿﹡根本死亡原因：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ICD10＿＿＿主要症状体征：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿最高诊断单位：1.省级医院2.地（市）级医院 3.县级医院 4.卫生院或乡村医生 5.未就诊 6.不详最高诊断依据：1.尸检 2.病理 3.临床+理化5.临床6.死后推断7.不详﹡本次就医是否行有创检查或治疗1.无2. 有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿﹡填卡医生：＿＿＿＿＿＿﹡医生填卡日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日﹡五岁以下儿童请填写：母亲姓名＿＿＿＿父亲姓名＿＿＿＿出生医学证明编号＿＿＿＿免疫接种证编号＿＿＿＿治疗情况：＿＿＿＿＿＿＿＿（住院、门诊、未就医）注：带“﹡”项目为必填项。

疾控居民死因登记报告工作情况总结

疾控居民死因登记报告工作情况总结居民死亡报告和死因统计工作是制定社会经济和卫生事业发展规划、评价人口健康水平及社会卫生状况的重要依据也是城乡公共卫生服务工作的重要内容。为及时、准确地收集我市居民的死亡登记信息，进一步提高我市生命统计暨死因监测工作质量，我市按省卫生厅《关于印发＜山东省居民死因登记报告工作规范（试行）＞的通知》（鲁卫疾控发〔XX〕7号）的有关要求，对全市的居民死因登记报告工作进行了认真梳理，进一步规范了全市死因登记报告工作程序，现将死因登记报告工作进展及《山东省居民死因登记报告工作规范（试行）》落实情况汇报如下：一、领导重视，机构健全。自XX年开展死因登记报告工作以来，我市各级卫生部门高度重视死因监测工作，多次召开专题会议研究部署各项工作措施，认真做好死因监测工作的牵头工作，积极与公安、民政和计生等有关部门协作，及时召开协调会议，进一步细化各级各类死因机构的职责分工和工作流程，完善死因监测各项工作制度。市县乡三级卫生行政部门、疾控机构、各级各类医疗机构及有关报告单位实行分级管理分级负责制，单位分管领导负总责，疾控机构成立了慢病科，具体负责辖区的死因监测工作。目前，全市卫生部门主导，相关部门配合，分级管理，分级负责的工作机制基本形成，为死因监测工作奠定了坚实的基础。二、全市死因监测网络系统基本健全。我市15县市区基本实现了死因监测网络直报系统，建立了以疾控中心为中心，市、县级医疗机构为枢纽，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）为基础的长期稳定三级死因监测网络直报系统。各报告单位基本能够在规定的时限、方式上报信息，乡村医生对村（社区）居民家中死亡病例及时核实有关基本情况后，填写《居民死亡推断书》，上报乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。乡镇级及以上医疗机构直报单位设有专（兼）职人员，专门负责死因监测工作的人口学和死亡病例信息的收集、整理、审核和网络直报工作。各网络直报单位建立健全了死亡报告管理、核查、死亡信息补充报告、档案管理、考核和例会制度使死因监测工作逐步实现规范化、制度化、程序化，有效的保障了报告的及时性和准确性。此外，各级疾控机制定期或不定期地与公安、殡葬、计生等部门核对相关信息，发现误报、漏报及时查重、订正、补报，保证了数据的准确性、完整性。三、加强培训督导，提高报告质量。近几年，我市多次对各县市区疾控中心死因监测专业人员进行专业培训，各县市区也相应开展了对辖区内医院、社区卫生机构、村卫生室相关工作人员进行了培训，对死因链的填写、根本死因的推断等进行讲解，重点培训了准确、完整填写

死因登记信息报告和管理制度

死因登记信息报告和管理制度一、报告内容 1、《死亡医学证明书》(死亡医学证明见附表1)填写项目包括: 1)、一般项目:姓名、性别、民族、主要职业及工种、身份证号、户口地址、现住址、生前工作单位、出生日期和死亡日期、实足年龄、婚姻状况、文化程度、死亡地点、疾病最高诊断单位及诊断依据、可以联系的家属姓名及住址或工作单位、联系电话。 2)、致死的主要疾病诊断:按照其导致死亡的顺序(直接死因、间接死因)分别填写在第?部分，其他重要医学情况填写在第?部分。 3)、其他项目:住院号、医师签名、单位盖章、填报日期。 2、填报要求《死亡医学证明书》共分四联:第一联由出证单位保存，用于网络报告。第二联由中心保存，使用第二联进行网络代报。第三、四联由死者家属交给户籍管理部门，其中第三联为户籍管理部门注销户口凭据，由户籍管理部门保存。第四联由户籍管理部门加盖印鉴，交死者家属作为殡葬火化凭据，由殡葬管理部门保存。《死亡医学证明书》的填写要求使用蓝色或黑色签字笔，内容完整、准确，字迹清楚，填报人签名，单位盖章。对有疑问的卡片应及时通知报卡人核实。二、信息管理 1、每年对辖区内的医疗机构的死因报告专管员、临床医生有针对性的进行业务知识培训，并做好与学习记录。 2、不得将网络直报的用户名、密码、地区编码上墙或放到明显位置。严禁操作人员泄露自己的密码，发现密码泄露，随时修改密码。

3、任何单位和个人不准入其他子系统或进入其他单位的用户、网络直报上出现问题。随时向系统管理员报告，不私自找电脑高手处理。 4、网络人员不得随意变动，如因工作原因需要变动，须有单位提出申请。 5、每月对传染病信息分析相关数据文件、卡片，文档文件进行备份，确保报告数据的安全。三、资料保存与管理 1.报告单位应妥善保存死因登记信息原始资料，填报的《死亡医学证明书》由录入单位档案管理要求长期保存3年。 2. 报告单位应定期下载个案数据和储存本单位网络上报的原始数据库，并采取有效方式进行数据的长期备份。 3.死亡统计资料或分析信息的管理和使用相关单位应按照有关法律、法规和国家、省级卫生行政部门有关规定执行，不得擅自公布。 4.对于需要使用死亡信息的，应由申请人按有关行政审批程序进行审批，申请书应明确信息的用途、范围、时段和类别。新河街道社区卫生服务中心下面红色为工作计划模板，不需要的下载后可以编辑删除～谢谢工作计划一、近期今年是在新的工作岗位工作的年，是熟悉工作，履职，方法，积累经验的一年，年中“转变，”，即转变工作角色，工作职责。转变工作角色:参加工作近十年了，从事的工作一直都单一，以至于对行业的工作所知甚少，以至陌生，县办公室全县的核心机构，工作涉及到全县各行各业，对此，在思考问题，事情时，跳出以前在的思维，摆正的位置，全局意识，转变工作角色。

孕产妇死亡报告卡与填卡说明

孕产妇死亡报告卡编号1－8 常住址省市区(县) 暂住址省市区(县) 户口 1. 本地 2. 非本地死亡时间计划外9 36-43 年月日时 1. 计划 2. 计划外年龄10-11分娩地点44民族12 1. 省(地、市)级医院 1. 汉族 2. 少数民族 2. 县(区)级医院文化程度13 3. 乡、镇、街道医院 1.大专及以上 2.高中或中专 4. 村接生室 3. 初中 4. 小学 5.文盲 5. 家中家庭年人均收入（元）14 6. 途中 1. 1000元以下 2. 1000元～7. 其他 3. 2000元～ 4. 4000元～ 5. 8000元～死亡地点45 居住地区15 1. 省(地、市)级医院 1.平原 2.山区 3.其它地区 2. 县(区)级医院孕产次 3. 乡、镇、街道医院孕次16-17 4. 村接生室产次18-19 5. 家中人工流产、引产次20-21 6. 途中末次月经7. 其他年月日分娩方式46 0. 未娩 1. 自然产分娩时间 2. 阴道手术产 3. 剖宫产年月日时新法接生47 1. 是 2. 否

接生者48死亡病历摘要或调查小结 1. 医务人员 2. 乡村医生 3. 接生员 4. 其他人员产前检查49 1. 有 2. 无初检孕周50-51 产检次数52-53 致死的主要疾病诊断 A B C 死因诊断依据54 1. 尸检 2. 病理 3. 临床 4. 死后推断死因分类55-56 省级医疗保健机构评审结果57 1. 可避免 2. 不可以避免影响死亡的主要因素58–59 60-61 62-63 国家级评审结果64 1. 可避免 2. 不可以避免影响死亡的主要因素65-66 67-68 69-70 填卡单位填卡人日期

死亡人口死因登记报告程序

死亡人口死因登记报告程序死亡登记对象为发生在市区范围内的所有死亡个案，包括在辖区内死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。不同情形死亡个案的登记报告方法如下：（一）在医院内死亡或到医院已经死亡的居民，由居民死亡时所住医院开具《死亡医学证明书》的一、二、三、四联，并加盖医院公章，并将第三、第四联交给死者家属，办理注销户籍手续和死者火化手续。（二）医院开具的《死亡医学证明书》必须盖有医院的公章，否则无效。（三）在医院外死亡的居民（包括流动人口），应由死者所在的居委会或单位或辖区派出所开证明，写明死者的死亡时间、地点、原因，死者家属或代办人持居委会证明及户口本、死者身份证、死者生前病历到市殡仪馆办理丧葬手续时由市疾病预防控制中心工作人员根据病史推断死亡原因，同时开具《死亡医学证明书》。（四）在外地死亡的居民由当地医疗卫生部门开具死亡医学证明书或单位和户口所在地社区出具证明，死者家属凭以上两个证明、户口本、死者身份证及死者生前病历到市疾控中心设在市殡仪馆的办事处开具《死亡医学证明书》。（五）涉及公安部门管理的非正常死亡，由公安部门法医

开具《死亡医学证明书》，其他按相应程序办理。（六）死者家属需对《死亡医学证明书》进行确认，并在《死亡医学证明书》的背面签字；如委托其他人代为办理，代办人需出示自己的身份证、死者的身份证和户口本，以及第三条中所要求的相关证明文件。（七）各医院(含乡镇卫生院)必须指定专人负责死因登记报告工作，工作人员填写死亡医学证明书时对项目不全和不清楚的要认真询问有关情况，必要时要做死因推断，将各项目填写完整准确，并对每天所办理的《死亡医学证明书》进行登记、根据死亡原因判定、编码和录入上报。

医疗机构死亡报告登记管理制度

死因登记报告管理制度为进一步规范和完善死因登记报告信息管理，获得及时、准确的死亡登记信息，依据《全国死因登记信息报告工作规范（试行）》，特制定中原区死因登记报告管理制度。一、专人负责本院内的死因监测工作。二、院内死因上报实行分级负责，责任到人，详实登记制度。三、按照统一格式用黑色或蓝黑色钢笔逐项认真填写《死亡医学证明书》，做到字迹清楚、内容准确、不漏项或错项。死亡原因用中文医学专业疾病名称填写。如不明原因肺炎或死因不明者，必须填写调查记录，内容包括死者生前症状、体征、主要的辅助检查结果、诊治经过以及相关慢性病史。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。《死亡证医学明书》内容涂改，必须有医生签名。四、医院死亡个案（包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内疹疗过程中死亡），由诊治医生作出诊断，并填写《死亡医学证明书》。五、专人每天收集本院内《死亡医学证明书》，并对收到的《死亡医学证明书》进行错漏项、逻辑错误等检查。对有疑问的《死亡医学证明书》，及时与填报医生进行核实。错误卡片由填报医生进行订正。

五、网络报告人员在７天内（从填报之日起）完成网络报告工作。网络填报时，需将《死亡医学证明书》死因链、调查记录等原始信息如实录入，并进行根本死因确定编码。发现不明原因死亡病例，按昭《卫生部办公厅关于印发〈全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）〉、〈县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）〉的通知》中所规定的报告程序和要求进行报告。六、网报人员在报卡次日对死因登记报告信息系统进行浏览，发现未通过审核的卡片，根据反馈的具体审核意见，与填报医生进行核实、订正网报数据。《死亡医学证明书》由填报医生进行订正。七、网报人员每月对网报数据与纸质卡片数据一致性的审查工作，如发生报告死亡病例死因诊断变更或填卡、编码错误，及时报告疾病预防控制机构。八、网报人员每周对网报数据进行一次查重，及时删除本院所报重卡，并做好删除、查重记录。九、按《河南省综合疾病监测地区居民死亡报告登记册》项目进行底册登记。十、每月月初下载本单位所报案数据，并采取有效方式进行数据的长期保存。

死亡病例报告卡(模版)

重庆市梁平县医院死亡病例报告卡 *死者姓名：（死亡儿童家长姓名）：住院号：身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□*性别：□男□女*民族： *职业：（请填写职业代码职业代码见附3 正确填写格式举例：B 11） *户籍：□本县区□.本地市其他县区□本省其他地市□外省□港澳台□外籍户籍地址：省市县（区）乡（镇、街道）村门牌号 *死者生前常驻地址：□本县区□.本地市其他县区□本省其他地市□外省□港澳台□外籍死者生前详细地址：省市县（区）乡（镇、街道）村门牌号*婚姻状况：□未婚、□已婚、□葬偶、□离婚、□不详 *文化程度：□大学及以上、□中学、□小学、□文盲或半文盲、□不详 *出生日期：年月日年龄单位：□年、□月、□日出生日期不详年龄： *死亡日期：年月日 *死亡地点：□医院病房、□急诊室、□家中、□赴医院途中、□外地或其他、□不详死者家属姓名：家属电话：家属地址： I.直接导致死亡的疾病或情况*(a). ICD10: 发病至死亡时间间隔□小时□天□月□年 (b). ICD10: 发病至死亡时间间隔□小时□天□月□年 (c). ICD10: 发病至死亡时间间隔□小时□天□月□年 (d). ICD10: 发病至死亡时间间隔□小时□天□月□年II.其它疾病诊断*根本死亡原因ICD10: *最高诊断单位：□省级医院、□地市级医院、□县区级医院、□卫生院、□村卫生院、□未就诊、□其他及不详 *最高诊断依据：□尸检、□病理、□手术、□临床+理化、□临床、□死后推断、□不详 *填卡医生姓名：科室联系电话*填卡日期：年月日备注：

附： 1. 带“*”符号的内容为必填内容。 2. 直接导致死亡疾病或情况，请填写与主要、次要死亡原因相应的ICD-10分类代码；其他疾病诊断中请填写与根本死亡原因相应ICD-10分类代码。 3. 职业类别：A国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人：1中国共产党中央委员会和地方各级党组织负责人2国家机关及其工作机构负责人3民主党派和社会团体及其工作机构负责人4事业单位负责人5企业单位负责人。B专业技术人员：11科学研究人员13工程技术人员17农业技术人员18飞机和船舶技术人员（厂船技术员）19卫生专业技术人员（医务人员、医生、护士）21经济业务人员22金融业务人员（银行人员）23法律专业人员24教学人员（教师）25文学艺术工作人员26体育工作人员27新闻出版、文化工作人员28宗教职业者29其他专业技术人员。C办事人员和有关人员：31行政办公人员（干）32安全保卫和消防人员（公安、消防）33邮政和电信业务人员39其他办事人员和有关人员。D商业、服务业人员：41购销人员（售货员）42仓储人员43餐饮服务人员44饭店、旅游及健康娱乐场所服务人员（服务员）45运输服务人员46医疗卫生服务人员47社会服务和居民生活服务人员49其他商业、服务业人员（个体工商户）。E 农、林、牧、渔、水利业生产人员：51种植业生产人员（农民）52林业生产及野生动植物保护人员53畜牧业生产人员（牧民）54渔业生产人员（渔民）55水利设施管理养护人员59其他农、林、牧、渔、水利业生产人员。F生产、运输设备操作人员及有关人员：61勘测及矿物开采人员62金属冶炼、轧制人员64化工产品生产人员66机械制造加工人员67机电产品装配人员71机械设备修理人员72电力设备安装、运行、检修及供电人员73电子元器件渔设备制造、装配调试及维修人员74橡胶和塑胶制品生产人员75纺织、针织、印染人员76裁剪缝纫和皮革、毛皮制品加工制作人员77粮油、食品、饮料生产加工及饲料生产加工人员78烟草及其制品加工人员79药品生产人员81木材加工、人造板生产及木质制品制作人员82建筑材料生产加工人员83玻璃、陶瓷、搪瓷及其制品生产加工人员84广播影视制品制作、播放及文物保护作业人员85印刷人员86工艺、美术品制作人员87文化教育、体育用品制作人员88公共施工人员91运输设备操作人员其有关人员（司机）92环境监测与废物处理人员93检验、计量人员99其他生产、运输设备操作人员及有关人员（民工）。G军人。H不便分类的其他从业人员。I婴幼儿、学龄前儿童。J学生。K家务。L物业或待业。

人口死亡信息报告管理制度

人口死亡信息报告管理制度为进一步规范和完善死因登记报告信息管理，获得及时、准确的死亡登记信息，依据《全国死因登记信息报告工作规范（试行）》，特制定中原区死因登记报告管理制度。一、专人负责本院内的死因监测工作。二、院内死因上报实行分级负责，责任到人，详实登记制度。三、按照统一格式用黑色或蓝黑色钢笔逐项认真填写《死亡医学证明书》，做到字迹清楚、内容准确、不漏项或错项。死亡原因用中文医学专业疾病名称填写。如不明原因肺炎或死因不明者，必须填写调查记录，内容包括死者生前症状、体征、主要的辅助检查结果、诊治经过以及相关慢性病史。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。《死亡证医学明书》内容涂改，必须有医生签名。四、医院死亡个案（包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内疹疗过程中死亡），由诊治医生作出诊断，并填写《死亡医学证明书》。五、专人每天收集本院内《死亡医学证明书》，并对收到的《死亡医学证明书》进行错漏项、逻辑错误等检查。对有疑问的《死亡医学证明书》，及时与填报医生进行核实。错误卡片由填报医生进行订正。五、网络报告人员在７天内（从填报之日起）完成网络报告工作。网络填报时，需将《死亡医学证明书》死因链、调查记录等原始信息

如实录入，并进行根本死因确定编码。发现不明原因死亡病例，按昭《卫生部办公厅关于印发〈全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）〉、〈县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）〉的通知》中所规定的报告程序和要求进行报告。六、网报人员在报卡次日对死因登记报告信息系统进行浏览，发现未通过审核的卡片，根据反馈的具体审核意见，与填报医生进行核实、订正网报数据。《死亡医学证明书》由填报医生进行订正。七、网报人员每月对网报数据与纸质卡片数据一致性的审查工作，如发生报告死亡病例死因诊断变更或填卡、编码错误，及时报告疾病预防控制机构。八、网报人员每周对网报数据进行一次查重，及时删除本院所报重卡，并做好删除、查重记录。九、每月月初下载本单位所报案数据，并采取有效方式进行数据的长期保存。

孕产妇死亡报告材料卡及填卡说明书

孕产妇死亡报告卡编号1－8 ??????? 姓名常住址省市区(县) 暂住址省市区(县) 户口 1. 本地 2. 非本地死亡时间计划内外9 1. 计划内 2. 计划外年龄10-11 ?分娩地点44 民族12 1. 省(地、市)级医院 1. 汉族 2. 少数民族 2. 县(区)级医院文化程度13 3. 乡、镇、街道医院 1.大专及以上 2.高中或中专 4. 村接生室 3. 初中 4. 小学 5.文盲 5. 家中家庭年人均收入（元）14 6. 途中 1. 1000元以下 2. 1000 元～ 7. 其他 3. 2000元～ 4. 4000 元～ 5. 8000元～死亡地点45 居住地区15 1. 省(地、市)级医院 1.平原 2.山区 3.其它地区 2. 县(区)级医院孕产次 3. 乡、镇、街道医院孕次16-17 ? 4. 村接生室产次18-19 ? 5. 家中人工流产、引产次20-21 ? 6. 途中末次月经7. 其他分娩方式46 0. 未娩 1. 自然产分娩时间 2. 阴道手术产 3. 剖宫产新法接生47 1. 是 2. 否

接生者48 死亡病历摘要或调查小结 1. 医务人员 2. 乡村医生 3. 接生员 4. 其他人员产前检查49 1. 有 2. 无初检孕周50-51 ? 产检次数52-53 ? 致死的主要疾病诊断 A B C 死因诊断依据54 1. 尸检 2. 病理 3. 临床 4. 死后推断死因分类55-56 ? 省级医疗保健机构评审结果57 1. 可避免 2. 不可以避免影响死亡的主要因素58–59 ? 60-61 ? 62-63 ? 国家级评审结果64 1. 可避免 2. 不可以避免影响死亡的主要因素65-66 ? 67-68 ? 69-70 ? 填卡单位填卡人日期

死因信息报告管理制度

死因信息报告管理制度为进一步规范和完善死因登记报告信息管理，获得及时、准确的死亡登记信息，依据《全国死因登记信息报告工作规范（试行）》，特制定中原区死因登记报告管理制度。一、专人负责本院内的死因监测工作。二、院内死因上报实行分级负责，责任到人，详实登记制度。三、按照统一格式用黑色或蓝黑色钢笔逐项认真填写《死亡医学证明书》，做到字迹清楚、内容准确、不漏项或错项。死亡原因用中文医学专业疾病名称填写。如不明原因肺炎或死因不明者，必须填写调查记录，内容包括死者生前症状、体征、主要的辅助检查结果、诊治经过以及相关慢性病史。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。《死亡证医学明书》内容涂改，必须有医生签名。四、医院死亡个案（包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内疹疗过程中死亡），由诊治医生作出诊断，并填写《死亡医学证明书》。五、专人每天收集本院内《死亡医学证明书》，并对收到的《死亡医学证明书》进行错漏项、逻辑错误等检查。对有疑问的《死亡医学证明书》，及时与填报医生进行核实。错误卡片由填报医生进行订正。五、网络报告人员在７天内（从填报之日起）完成网络报告工作。网络填报时，需将《死亡医学证明书》死因链、调查记录等原始信息

疾控居民死因登记报告工作情况总结

疾控居民死因登记报告工作情况总结**市居民死因登记报告工作情况总结一、领导重视，机构健全。二、全市死因监测网络系统基本健全。我市15县市区基本实现了死因监测网络直报系统，建立了以疾控中心为中心，市、县级医疗机构为枢纽，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）为基础的长期稳定三级死因监测网络直报系统。各报告单位基本能够在规定的时限、方式上报信息，乡村医生对村（社区）居民家中死亡病例及时核实有关基本情况后，填写《居民死亡推断书》，上报乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。乡镇级及以上医疗机构直报单位设有专（兼）职人员，专门负责死因监测工作的人口学和死亡病例信息的收集、整理、审核和网络直报工作。各网络直报单位建立健全了死亡报告管理、核查、死亡信息补充报告、档案管理、考核和例会制度使死因监测工作逐步实现规范化、制度化、程序化，有效的保障了报告的及时性和准确性。此外，各级疾控机制定期或不定期地与公安、殡葬、计生等部门核对相关信息，发现误报、漏报及时查重、订正、补报，保证了数据的准确性、完整性。三、加强培训督导，提高报告质量。近几年，我市多次对各县市区疾控中心死因监测专业人员进行专业培训，各县市区也相应开展了对辖区内医院、社区卫生机构、村卫生室相关工作人员进行了培训，对死因链的填写、根本死因的推断等进行讲解，重点培训了准确、完整填写《居民死亡医学证明书》、《居民死亡推断书》的有关要求，努力做到根本死因和实际相符、规范与实践相结合，逐步规范报告程序，提高报告质量。为进一步推动死因监测工作的深入开展，提高工作质量，市县两级卫生行政部门定期或不定期的对死因登记报告网络直报单位进行的督

死亡登记报告管理规定

死亡登记报告管理规定 Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998

死亡登记报告管理制度为加强医院死亡报告和死因统计工作的管理，提高死因报告工作质量，同时，为及时准确地发现诊断不明死亡病例，为传染病和新发传染病监测和预警提供基线数据,特制定本制度。 1、所有执行职务的医务人员均为死因信息责任报告人。 2、凡在医院发生的死亡个案(包括到达医院时已经死亡、院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中患者死亡)，均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填报《死亡医学证明书》。不明原因肺炎或死因不明者必须将死者生前的症状、体征、主要辅助检查结果及诊治经过记录在《医学死亡证明书》上的调查记录栏内。 3、在家中或其他场所死亡者，由所在地的村医根据死者生前的病史、体征或医学诊断，对其死因进行推断，填写《医学死亡证明书》报至乡镇卫生院。 4、医院死因监测管理人员收到《医学死亡证明书》后应逐项认真审核，如发现有错项、漏项、逻辑错误等问题，立即向报告人进行核实、补充或订正，必要时组织医院有关专家对死亡病例进行实地调查核实，采集病史。

5、对院内死亡病例网络直报人员在开具死亡证明书后7天内完成网络直报工作(县级医疗机构要确定根本死因并进行死因编码)。 6、对村级上报的《死亡医学证明书》，死因监测人员应在 30天内完成审核，并通过网络进行报告。 7、医院死因监测人员要做好原始死亡医学证明书的保存与管理，协助县级疾病预防控制机构开展相关调查工作。 8、医院要定期检查各科室死亡报告情况，并对预防保健科网络直报工作进行定期督导，发现问题及时解决。兰州友好医院

农药中毒报告卡及填卡要求

农药中毒报告卡诊断单位（盖章）：单位负责人：填表人：填表日期：_____年____月____日 *非必填项填卡说明 1．制卡目的：依据《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》、《农村农药中毒卫生管理办法（试行）》和有关法律、法规的要求，为预防、控制农药中毒防治工作提供依据，保障农业劳动者健康而制定本报告卡。 2．统计范围：在农、林业等生产活动中使用农药或生活中误用各类农药而发生中毒者（不包括食物农药残留超标和属于刑事案件的中毒患者）。本报告卡不包括生产农药而发生中毒者。 3．填卡单位及报送日期：本报告卡由最初接诊农药中毒患者的医疗卫生机构，在患者确诊后24小时内填卡网上直报，由负责职业病危害因素监测的职能机构分级审核和确认上报。本卡实行半年汇总分析制度。农药中毒直报员应分别于同年6月30日前和12月30前完成确认和上报。 4．指标解释（1）省（自治区、直辖市）、地市、县编码以国标编码为准。（2）卡片序号：自动产生20位个人序号。前8位为省（自治区、市）、地、县、乡镇的国标码，中间8位为上网录卡时间（年、月、日），后4位为流水号。为了保持纸质卡片序号和录入卡片序号是同一编码，应在卡片录入后，再依据录入卡时系统自动产生的20位个人序号填写纸质卡片序号。卡片序号是根据每名中毒患者录入卡序号填写纸质卡片序号，卡片序号是患者的一次纪录号，患者在治愈后，重新接触又发生中毒，再次报告时使用新的卡片序号。只有作为新病例报告后，发生死亡的死亡病例报告仍沿用新病例的报告序号。（3）身份证号：为非必填项。填了身份证号，即不填性别和年龄。（4）年龄为实足年龄。（5）中毒农药名称：指引起患者中毒的农药名称。若患者同时使用两种以上混配的制剂农药（如混配制剂快杀灵含辛硫磷和氰戊菊酯），或是两种以上自配农药，应填写每一种农药的具体名称。（6）中毒农药类别：根据参考资料农药类别编码进行归类、填写、录入。（7）中毒类型：分为生产性和非生产性两类。生产性中毒系因使用农药防治农林病虫草鼠害而发生的中毒；非生产性中毒指误服或自服等生活性中毒，不包括因农药污染食物而引起的食物中毒者和投毒事件的中毒者。（8）诊断日期：以医疗卫生机构的确认日期为准。（9）死亡病例：必须填写死亡日期。（10）诊断单位盖章，单位负责人签字，填表人及填表日期必须填写完整。

死亡报告卡填写

国际疾病分类(ICD—10)类目范围表章节名称类目范围 1、某些传染病和寄生虫病A00—B99 2、肿瘤C00—D48 3、血液病及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患D50—D89 4、内分泌、营养、代谢疾病E00—E90 5、精神和行为障碍F00—F99 6、神经系统疾病G00—G99 7、眼和附器疾病H00—H59 8、耳和乳突疾病H60—H95 9、循环系统疾病I00—I99 10、呼吸系统疾病J00—J99

11、消化系统疾病K00—K93 12、皮肤和皮下组织疾病L00—L99 13、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病M00—M99 14、泌尿生殖系统疾病N00—N99 15、妊娠、分娩和产褥期O00—O99 16、起源于围生期的某些情况P00—P96 17、先天性畸形、变形和染色异常Q00—Q99 18、症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者R00—R99 19、损伤、中毒和外因的某些其他后果S00—T98 20、疾病和死亡的外因V00—Y98 21、影响健康状态和与保健机构接触的因素Z00—Z99 肿瘤的形态学M8000/0－M9999/6 常见死因编码及死因推断举例例一：（a)慢性肺心病（I27.9)——(b)肺气肿（j43.9)——(c)慢性支气管炎（j42). 请注意：最后将慢性支气管炎（j42)作为根本死因例二：通常，死于家中的脑溢血，就用：脑血管病，未特指I67.9 例三：通常，死于家中的心脏病，就用：心脏病，未特指I51.9 例四：注意，填写最高诊断单位可以根据病历或家属叙述；填写最高诊断依据时，通常情况下，若死于家中的，但又没有去就诊的，可以选择“死后推断”。请注意，补报的那种死亡医学证明书一定要填写死亡调查记录。例五：肝癌：c22.9（肝，未特指）肝内胆管癌：C22.1 直肠癌：C20 肺癌：c34.9（支气管或肺，未特指）食道癌：C15 脑梗死：I63.9 风湿性心脏病I09.9，动脉硬化性心脏病I21.9 请注意：ICD-10国际疾病分类标准中，癌症被称为“恶性肿瘤”。所以，输入“肺癌”查找时，往往就容易选择“肺继发性恶性肿瘤”。而继发性肿瘤一般不作为根本死因。应输入“肺恶性肿瘤”去查找，最后选择支气管和肺恶性肿瘤，编码为C43.。通常情况下，当推断根本死因时，必须有四位数（包括一个字母，三个数字，也就是小数点后门要有数字，比如C34.9）才能作为根本死因编码；因此，最后根本死因推断为（支气管或肺，未特指）：c34.9。例六：动脉粥样硬化（I70.9）——冠心病（I25）；推断根本死因为动脉硬化性心脏病（I25.1）

孕产妇死亡报告卡及填卡说明

孕产妇死亡报告卡编号1－8 ??????? 姓名常住址省市区(县) 暂住址省市区(县) 户口 1. 本地 2. 非本地死亡时间计划内外 9 36-43 1. 计划内 2. 计划外年龄 10-11 ? 分娩地点 44 民族 12 1. 省(地、市)级医院 1. 汉族 2. 少数民族 2. 县(区)级医院文化程度 13 3. 乡、镇、街道医院 1.大专及以上 2.高中或中专 4. 村接生室 3. 初中 4. 小学 5.文盲 5. 家中家庭年人均收入（元） 14 6. 途中 1. 1000元以下 2. 1000元～ 7. 其他 3. 2000元～ 4. 4000元～ 5. 8000元～死亡地点 45 居住地区 15 1. 省(地、市)级医院 1.平原 2.山区 3.其它地区 2. 县(区)级医院孕产次 3. 乡、镇、街道医院孕次 16-17 ? 4. 村接生室产次 18-19 ? 5. 家中人工流产、引产次 20-21 ? 6. 途中末次月经 7. 其他分娩方式 46 0. 未娩 1. 自然产分娩时间 2. 阴道手术产 3. 剖宫产新法接生 47 1. 是 2. 否