最新肝脏占位性病变的鉴别诊断

肝脏占位病变分类综述

重要意义： ? 肝占位病变的检出率提高（影像技术、保健意识） ? 中国为肝癌高发区 ? 及早明确诊断、正确鉴别、恰当处理 肝脏占位病变的分类 手术切除肝实质占位病变统计 一、原发性肝癌 ? 世界肿瘤发病第5、死因第3 ? 年发病56.4万、死亡54.9万 ? 中国第2肿瘤死因（占世界54％） 5%） ? 恶性度高，预后差（5年率 ? 根治术后5年率40-50% ? 早期发现、早诊、早治 ? 肝细胞肝癌占80-90% （一）临床表现 1.病史 (1)肝炎、肝硬化史:58% (2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30% (3)肝癌家族史:12% 2. 症状 早期无，中晚期出现，乏特异性 ? 肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛 ? 消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻 ? 全身症状：乏力、发热、出血倾向、 ? 转移灶症状：肺、骨、脑等 3. 体征 早期无，中晚期表现 ? 肝区肿块 ? 黄疸：胆管受压、肝功障碍 ? 腹水：肝功障碍，门V主干、肝V、下腔V癌栓 ? 癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高钙血症、男性乳房发育等? 其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张 （二）实验室检查 ? AFP(甲胎蛋白)：特异指标 – 60-70%肝癌AFP阳性（ >20ng/ml ）

–除外肝病活动、妊娠、生殖腺肿瘤、消化道肿瘤 ? HBV：90%阳性 ? ALT、r-GT升高 （三）影像学检查 ? B型超声 ? 彩色超声 ? X线计算机断层扫描（CT） ? 磁共振显像（MRI） ? 同位素扫描 ? 血管造影 1. B型超声 ? 实质不均质光团、晕圈 ? 小肝癌低回声、大肝癌高或混合回声 ? 伴管道癌栓（门脉、静脉、胆管） ? 肝硬变、腹水 2. 彩色多普勒超声 ? 丰富的动脉血流（95％） ? 动脉频谱 ? 流速快、阻力系数高（RI>0.6） 诊断价值高：鉴别良恶性病变 3. X线计算机断层扫描（ CT ） ? 平扫：低密度 ? 增强：A相早期填充(不均匀)，V相低密度 （快进快出） ? 伴肝硬化征象（肝裂增宽、表面不平、脾肿大） ? 准确直观：肿瘤与管道及周围的关系 具特殊地位：切除率、安全性、彻底性的保证 (外科医师的慧眼、术前必备）4. 磁共振（MRI） ? 表现：T1加权低信号，T2高，A相早期填充 ? 横断面、冠状面、矢状面三维成像 ? 显示管道优于CT：肝门区肝癌 ? 微小肝癌、血管瘤诊断优于CT ? 无辐射，无碘造影剂 ? 昂贵、不如CT清晰直观。 5. 同位素检查 99mTC－PMT显像(吡哆醛－5－甲基色氨酸) ? 为阳性显像 ? 肝癌摄取，排出慢（缺乏胆道系统） ? 特异性高达90％以上 ? 主要用于肝细胞肝癌诊断 ? 敏感性约60％(>3cm显示) 6. 血管造影

肝脏常见病变超声表现

一．肝硬化 （1）二维 形态: 失常，肝右叶缩小，左叶代偿性增大 包膜: 凹凸不平，锯齿状 实质回声：增粗、增强，不均质，肝内密布短小粗线状高 回声，可见低回声和高回声结节 肝静脉：变细，走行迂曲、僵直 门静脉：增宽，可有血栓形成 肝动脉：可代偿性增宽 继发性征象：脾大、脾静脉增宽；胆囊壁增厚，呈“双环征”；脐静脉等侧枝循环开放；腹水 2. 多普勒 门静脉: 血流颜色暗淡，流速降低，可呈双向甚至反向的血流 肝静脉: 血流颜色暗淡，流速降低，血流频谱类似门静脉 肝动脉：血流颜色明亮，流速增高 侧枝循环：脐静脉内呈现扭曲的血流 二．脂肪肝 形态：肝脏轻中度肿大，包膜光滑，下角圆钝 实质：回声弥漫性云雾状增多、细密，圆场回声明显衰减 肝静脉：变细，显示模糊不清晰 多普勒超声表现：血流彩色信号衰减较二维明显 三．原发性肝癌 1.二维

?肝脏内实质性回声肿块 ?边界清或不清，部分病变周围出现“晕征” ( halo sign) ?内部回声：低、等、高及混合型 ?弥漫型肝癌表现为肝内满布细小高回声结节，分布不均匀，难以分辨出肿块的边界 ?巨块型肝癌病变内部可出现“结中结征”，中心可有坏死液化区 2. 多普勒 ?CDFI:肿块内部及周围可见较丰富血流信号，并探及动脉血流频谱，峰值流速高，RI>0.70 ?CEUS:（1）呈现“快进快出” （2）动脉相迅速增强（由中心向周围）；门脉相快速消退（轮廓清）； 实质相肿瘤回声低于周围已增强的正常肝组织。 3. 周围组织的继发表现 ?卫星结节：肝内转移征象 ?病变周围血管受挤压移位 ?门静脉、肝静脉、下腔静脉内癌栓形成 ?位于肝门部肿瘤压迫胆管致肝内胆管扩张 ?淋巴结转移可引起PV、AO或IVC旁等处腹腔及后腹膜淋巴结肿大 原发性肝癌的典型特征性表现 牛眼征 环靶征 四．含液性病变 ?单纯性非寄生虫囊肿 ?先天性多囊肝 ?肝包虫

肝脏占位病变的分类

重要意义： ?肝占位病变的检出率提高（影像技术、保健意识）?中国为肝癌高发区 ?及早明确诊断、正确鉴别、恰当处理 肝脏占位病变的分类 手术切除肝实质占位病变统计 一、原发性肝癌 ?世界肿瘤发病第5、死因第3 ?年发病56.4万、死亡54.9万 ?中国第2肿瘤死因（占世界54％） 5%）

早期无，中晚期出现，乏特异性 ?肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛 ?消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻 ?全身症状：乏力、发热、出血倾向、 ?转移灶症状：肺、骨、脑等 3.体征 早期无，中晚期表现 ?肝区肿块 ?黄疸：胆管受压、肝功障碍 ?腹水：肝功障碍，门V主干、肝V、下腔V癌栓 ?癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高钙血症、男性乳房发育等 ?其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张 （二）实验室检查 ?AFP(甲胎蛋白)：特异指标 –60-70%肝癌AFP阳性（>20ng/ml） –除外肝病活动、妊娠、生殖腺肿瘤、消化道肿瘤 ?HBV：90%阳性 ?ALT、r-GT升高 （三）影像学检查 ?B型超声 ?彩色超声

?X线计算机断层扫描（CT） ?磁共振显像（MRI） ?同位素扫描 ?血管造影 1.B型超声 ?实质不均质光团、晕圈 ?小肝癌低回声、大肝癌高或混合回声 ?伴管道癌栓（门脉、静脉、胆管） ?肝硬变、腹水 2.彩色多普勒超声 ?丰富的动脉血流（95％） ?动脉频谱 ?流速快、阻力系数高（RI>0.6） 诊断价值高：鉴别良恶性病变 3.X线计算机断层扫描（CT） ?平扫：低密度 ?增强：A相早期填充(不均匀)，V相低密度 （快进快出） ?伴肝硬化征象（肝裂增宽、表面不平、脾肿大） ?准确直观：肿瘤与管道及周围的关系 具特殊地位：切除率、安全性、彻底性的保证 (外科医师的慧眼、术前必备）

原发性肝癌诊断及鉴别诊断

原发性肝癌 诊断 早期一般无任何症状，一旦出现上述临床表现，疾病大多属于中晚期，诊断也比较容易。要做到早期发现，早期诊断，必须借助以下辅助检查。 1.血液学检查 （1）血清AFP检测：是当前诊断肝癌常用而又重要的方法。诊断标准：AFP≥400ng/mL，排除慢性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚 胎性肿瘤以及怀孕等。约30%的肝癌病人AFP正常，检测甲 胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。 （2）血清酶学检查：肝癌病人血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶的某些同工异构酶可增高，但缺乏特异性，早期病 人阳性率极低。 2.影像学检查 （1）B超：可显示肿瘤的大小、形态、部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等，诊断符合率可达90%左右，是目前首选的肝癌诊断 方法。超声造影可进一步提高肝癌诊断率，并可发现小于1.0cm 的微小肝癌。 （2）C T：能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，并可测定无肿瘤侧的肝体积，对判断肿瘤能否切 除以及手术的安全性很有价值。 （3）M RI：对良、恶性肝肿瘤，尤其是血管瘤的鉴别可能优于CT；

MRI可做门静脉、下腔静脉、肝静脉及胆道重建成像，有利于 发现这些管道内有无癌栓。 （4）肝动脉造影：此方法诊断肝癌的准确率最高，但病人要接受大量X线照射，并具有创伤和价格昂贵等缺点，仅在上述各项检 查均不能确诊时才考虑采用。 （5）X线检查：肝右叶的肿瘤可发现右膈肌抬高、运动受限或局部隆起。肝左外叶或右肝下部巨大肝癌在行胃肠钡餐检查可见胃 或结肠肝曲被推压现象。此外，还可显示有无食管静脉曲张和 肺、骨等转移灶。 （6）肝穿刺活组织检查：B超引导下肝穿刺活检，有助于获得病理诊断。如不能排除肝血管瘤，应禁止采用。 （7）腹腔镜检查：对位于肝表面的肿瘤有诊断价值。 目前将B超检查和AFP定量测定作为肝癌的一线诊断方法。 鉴别诊断原发性肝癌在诊断过程中，应与下列疾病相鉴别 （1）转移性肝癌：转移性肝癌病情发展一般较慢，AFP检测大多为阴性，多无肝炎病史或肝硬化表现；多数病人有其他脏器原发 癌的相应症状或手术史。病人血中癌胚抗原（CEA）升高，有 助于鉴别诊断。 （2）肝硬化：大的肝硬化结节，影像学检查可显示为肝占位性病变，特别是AFP阳性或低度升高时，很难与肝癌进行鉴别，应予以 注意。 （3）肝良性肿瘤：病人全身情况好，病情发展慢，病程长，往往不

肝占位性病变超声引导下穿刺活检

肝占位性病变超声引导下穿刺活检 超声引导细针穿刺细胞学检查，可获得肝脏占位病变的良恶性诊断，操作简便、安全有效，价廉、无辐射，但难以作出组织学诊断。自1981年国际上相继报道了采用细针穿刺组织学检查获得成功。至此，超声能够引导对微小的、深在的和高危部位的病变穿刺活检，简便安全地获得肝脏占位性病变的组织类型及分化程度。北京大学肿瘤医院自1986年开始开展细针穿刺组织学检查，经过两年的应用发现，该方法不仅可获得对恶性肿瘤的精准定性、定量诊断，对细胞学诊断较困难的多种良性病灶，如炎性病灶、增生病灶，多数也可作出明确的组织病理诊断，从而为治疗提供有价值的依据。因此，该方法成为临床获得肝肿瘤组织病理学诊断最常用的方法。近年来，超声造影引导活检被证实可确认活性区，避免坏死区，降低了穿刺假阴性，被称为肝肿瘤穿刺活检诊断的金标准。穿刺活检缩短了临床确诊时间，使患者能及早获得相应治疗。 1.1适应证及禁忌证 1.1.1适应证 凡超声、CT、MR等影像学检查发现或疑诊肝脏占位性病变，临床要求明确病理性质或需治疗前确诊者皆为适应证。具体包括： 1.经临床或各种影像学检查有占位病变，但性质不明者（图1-1-1）。 2.被临床诊断为肝脏恶性肿瘤，须明确病理诊断者（图1-1-2）。 3.为治疗需确定肿瘤的组织学分型及分化程度者。 4.临床诊断肝脏弥漫性病变合并良性占位病变，临床医生或患者要求排除 恶性者（图1-1-3）。 5.消融或介入治疗前需明确诊断者。 6.患者既往有其他脏器原发肿瘤，此次肝内占位不能确定原发或转移者（图 1-1-4）。 7.肝内不同性质占位病变，声像图不典型需分别定性诊断者。

《肝脏良性占位性病变的诊断与治疗专家共识》要点

《肝脏良性占位性病变的诊断与治疗专家共识》要点 随着影像学技术的发展，肝脏良性占位性病变（benign occupation of the liver，BOL)的检出率不断提高，但在其诊断与治疗方面却尚无规范可循。 1 循证医学证据级别与推荐强度 2 BOL的分类 BOL的分类参照2010版WHO提出的消化系统肿瘤组织学分类进行命名。值得注意的是，肝脏不典型增生结节、肝脏胆管细胞乳头状瘤、肝脏胆管细胞囊腺瘤（BCA）、肝腺瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤（HAML）等属癌前病变。 3 BOL的诊断要点 BOL的诊断应重视肝病背景和流行病学背景。我国＞80％的原发性肝癌合并肝炎或肝硬化病史，而除肝脏不典型增生结节以外的BOL极少合并肝硬化。腹部超声检查通常用于BOL筛查和随访。多排螺旋CT （MDCT）或MRI平扫加增强扫描则用于确诊BOL，且两者可为互补。MRI检查鉴别肝硬化增生、不典型增生结节及小肝癌方面更具优势，尤其是新型对比剂钆塞酸二钠的应用可明显提高小肝癌的诊断准确性。PET/CT 检查鉴别诊断良恶性肝脏肿瘤有一定价值，可选择性应用。实验室检查对大多数BOL诊断无帮助，但肝包虫病血清学试验对诊断有决定性意义，

AFP、CA19-9、CEA等肿瘤标志物有助于良恶性占位性病变的鉴别诊断。当临床治疗决策必要而影像学检查无法确诊时，可行肝穿刺活组织病理学检查以明确诊断。对于特定类型的BOL，肝穿刺活组织还可行免疫组织化学染色检测以获取组织学分型并指导治疗。 4 BOL的鉴别诊断 BOL的诊断须建立在排除肝脏恶性肿瘤基础上。因此，诊断BOL的过程也是与恶性肿瘤相鉴别的过程。实性BOL需与原发性肝癌、转移性肝癌、肝胆管细胞癌等鉴别；囊性BOL需与肝脏胆管囊腺癌（BCAC）等相鉴别。肿瘤影像学特征，生长速度，肝炎及肝硬化病史，AFP、CEA、CA19-9等肿瘤标志物是鉴别诊断的主要依据。 5 BOL的处理原则 推荐1：BOL的诊断必须结合病史，影像学及实验室检查进行综合分析，并在排除肝脏恶性肿瘤的基础上作出诊断（证据级别Ⅰ，推荐等级强）。 推荐2：有恶变倾向的BOL应择期手术；无恶变倾向者但存在明显影响生命质量的症状或肿瘤生长速度快而难以排除恶性肿瘤者，选择手术切除（证据级别Ⅰ，推荐等级强）。 推荐3：手术切除是治疗BOL的主要方法，微创治疗技术可行者可选择腹腔镜手术（证据级别Ⅱ，推荐等级弱）。 6 各种BOL的诊断与治疗要点 6.1 肝海绵状血管瘤

原发性肝癌的诊断和鉴别诊断

原发性肝癌的诊断和鉴别诊断——摘自南京解放军第八一医院肿瘤内科刘秀峰主任医师 (一)高危人群的监测 35~40岁以上的HBV、HCV感染者，中老年男性中HBV载量高者、HCV 感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病或肥胖者以及有直系亲属肝癌家族史者，均为肝癌的高危人群，应该严密监测，每6个月行AFP及肝脏超声检查一次。 (二)临床表现 具备高危因素，合并肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。 (三)体征 1．多数肝癌患者无明显相关阳性体征。 2．合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。 3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。 4．临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 (四)辅助检查 1．血液生化检查 对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。 2．肿瘤标志物检查 AFP(甲胎蛋白)是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。 3．影像学检查 (1)腹部超声(US)检查：US检查因操作简便、价廉、直观，已成为肝脏检查常用且重要的方法。对于肝癌与肝囊肿和肝血管瘤等的鉴别诊断有较大参考价

值，但因解剖部位及操作者手法和经验等因素的限制，使其检出敏感性和定性准确性受到一定影响。实时US造影可动态观察病灶的血流动力学情况，有助于提高定性诊断能力。而术中US直接在开腹后的肝脏表面探查，避免了超声衰减和腹壁、肋骨的干扰，可发现术前影像学检查皆未发现的肝内小病灶。 (2)CT检查：CT的分辨率高，特别是多层螺旋CT，扫描速度极快，数秒内可完成全肝扫描，避免了呼吸运动伪影；可进行多期动态增强扫描，最小扫描层厚为0.5mm，大大提高了肝癌小病灶的检出率和定性准确性。增强扫描除可清晰显示病灶的数目、大小、形态和强化特征外，还可明确病灶和血管之间的关系、肝门及腹腔有无淋巴结肿大、邻近器官有无侵犯，为临床准确分期提供可靠的依据。 (3)MRI检查：无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成像，在显示肝癌病灶内部的组织结构如出血坏死、脂肪变性等及对包膜的显示均优于CT和US。特别是高场强MR设备的不断普及和发展，使MR扫描速度大大加快，可以和CT一样完成薄层、多期相动态增强扫描，充分显示病灶的强化特征，提高病灶的检出率和定性准确率。另外，MR功能成像技术(如弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析)以及肝细胞性特异性对比剂的应用，均可为病灶的检出和定性提供有价值的补充信息，有助于进一步提高肝癌的检出敏感率和定性准确率以及全面、准确地评估各种局部治疗的疗效。 上述三种影像学检查技术优势互补，故强调综合检查。 (4)正电子发射计算机断层成像(PET-CT)：PET-CT是将PET与CT融为一体而成的功能分子影像成像系统，既可由PET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息，又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位，并且同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现病灶的目的，同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。但是，PET-CT在我国大多数医院尚未普及应用，且其肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步提高，不作为肝癌诊断的常规检查方法，可做为其他方法的补充。 (5)选择性肝动脉造影：选择性肝动脉造影是侵入性检查，同时进行化疗和碘油栓塞还具有治疗作用，可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，适用于其他检查后仍未能确诊的患者。

人的肝脏常见疾病超声检查

肝脏 1．肝右锁骨中线肋缘下长度：正常人肝脏在平稳呼吸时，超声在肋缘下扫查不到或稍触及。2．肝右叶最大斜径：12 ～14cm。 3．肝右叶前后径：8 ～10cm。 4．左半肝厚度及长度：分别为5～6cm 、5～9cm。 5．门静脉内径：不超过1.4cm、血流速度范围：13～25 cm/s、血流量：约900±217ml/min。6．肝动脉峰值速度范围：65～85cm/s 、阻力指数：0.6～0.75。 胆囊与胆道 胆囊最大纵切面长径：约7～9cm 、前后径：多不超过3cm 胆囊壁厚：2～3mm 左右肝管内径：约2mm 、总肝管内径：3～4mm 、总胆管内径：6～8mm 胆囊动脉血流峰值速度：45～65cm/s 、阻力指数：0.5～0.67 脂餐一小时后收缩≥1/2 肝硬化，肝包膜下迂曲管状回声，范围约63X31mm，较宽处约8.1mm，管状暗区旁似可见片状高回声。 B超于肝右后叶中上段探及大小约2.8cmx2.5cm圆形低弱回声包块，囊壁清晰，厚约0.3cm，呈强回声，周边无晕环，内透声差，后方回声无明显增强，可见侧方声影，CDFI示：其内无血流信号。其余未发现异常。考虑肝囊肿继发感染，囊壁钙化，CT确考虑肝脓肿可能. 肝血管瘤，是肝脏的良性肿瘤。以肝海绵状血管瘤最常见。海绵状血管瘤一般是单发的，多发生在肝右叶；约１０％左右为多发，可分布在肝一叶或双侧。血管瘤在肝脏表现为暗红，蓝紫色囊样隆起。分叶或结节状，柔软，可压缩，多数与邻近组织分界清楚。病人一般无自觉症状。 B型超声可检出直径>2cm的肝血管瘤。典型表现为边界清晰的低回声占位伴有后方不甚明显的回声增强效应。但大多数小血管瘤为强回声，瘤体直径多<5cm，当瘤体较大时，其边界可呈清楚的花瓣状或分叶状，内部有时可见散在的点状低回声和少许纤维束光带。因瘤体回声较肝组织强，内部结构易于辨认，因此诊断符合率高。较大的血管瘤(多>5cm)则表现为内部高低混杂回声，边界不整，形状不一，此为瘤内有纤维性变、血栓形成或坏死所致。有时肝癌也可有类似图像，因此需做其他影像学检查加以鉴别。

肝癌的鉴别诊断

肝癌的鉴别诊断 肝癌 1、继发性肝癌：继发性肝癌与原发性肝癌比较，继发性肝癌病情发展缓慢，症状较轻，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰腺、乳腺等的癌灶常转移至肝。常表现为多个结节型病灶，甲胎蛋白（AFP)检测除少数原发癌在消化的病例可阳性外，一般多为阴性。 2、肝硬化：肝癌多发生在肝硬化的基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清甲胎蛋白(AFP)阳性多提示癌变。少数肝硬化患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高，而肝癌则血清AFP 持续上升，往往超过500ng/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量＞75%提示非癌肝病。如果肝硬化病人出现进行性肝肿大，质硬而有结节，影像学诊断揭示占位病变，应当反复检测AFP，严密观察。 3、活动性肝病：以下几点有助于肝癌与活动性肝病(急慢性肝炎）的鉴别。AFP甲胎球蛋白检查和SGPT谷丙转氨酶必须同时检测，如二者动态曲线平行或同步升高，或SGPT持续升高至正常的数倍，则活动性肝病的可能性大；如二者曲线分离，AFP升高，SGPT正常或降低，则应多考虑原发性肝癌。影象学检查以B超为主，必要时在B超下进行细针肝活检。应反复动态观察，可配合CT和MRI(核磁共振)。 4、肝脓肿：表现发热、肝区疼痛、有炎症感染症状表现，白细胞数常升高，肝区叩击痛和触痛明显，左上腹肌紧张，周围胸腔壁常有水肿。临床反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。 5、肝海绵状血管瘤:本病为肝内良性占位性病变，常因查

十二指肠占位病变的诊断与鉴别诊断

十二指肠占位病变的诊断与鉴别诊断 作者：张则伟王新保郭剑民 【关键词】十二指肠 十二指肠占位病变临床较少见, 教科书描述的十二指肠肿瘤发病率较低,其中部分原因与小肠的解剖部位特殊使其难以被发现有关［1］。为进一步了解其临床特点, 提高诊断和鉴别诊断水平, 作者自2003年4月至2007年1月收集分析了34 例十二指肠占位病变患者的临床和影像学资料, 现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料疑诊十二指肠肿块患者34 例,男22 例,女12 例；年龄23～79岁。病史20～80 d不等。主要体征: 上腹部压痛11 例, 腹块4 例，体重下降伴纳差4例, 黄疸7例, 腹部无阳性体征8 例。贫血8例、发热9 例、黑便4 例、消化道梗阻症状5例，主要为进食后腹胀、呕吐, 呕吐物为胃内容物或隔夜宿食或含有胆汁等。合并症: 术前B 超或CT检查发现合并胆囊积液、增大7例, 胆囊结石2 例, 术前合并胆囊病变10例。大部分患者同时有上述多种症状。 1.2 检查方法全部患者均行胃十二指肠造影(GI)、CT、十二指肠镜检查；GI常规检查早上空腹并禁水；上腹部CT 检查前均于前晚20：00后禁食,禁水,21 例口服1 %泛影葡胺水溶液500～800ml ,7例因疑有胆系结石仅口服等量清水,7 例检查前20min 肌注盐酸山莨菪碱(654-2) 20mg，使胃肠处于低张状态。螺旋CT常规先行上腹部平扫,或从膈平面至耻骨联合间大范围覆盖扫描,发现病变后再行增强扫描,增强用非离子型对比剂碘帕醇100ml (300mgI/ ml)；十二指肠镜和病理：所有患者的十二指肠镜活检或手术标本,进行常规石蜡包埋、切片、脱脂、HE 染色及免疫组化染色,放大40～100 倍镜检观察,均获得细胞学诊断。 1.3 统计学处理采用χ2检验。 2 结果 34例患者均经手术病理证实。34例中腺癌21例,间质瘤5例,脂肪瘤4 例,腺瘤2 例,腺肌增生症2例。17例腺癌（81%）发生在降段乳头部及其周围；3例间质瘤发生在水平部（60%）;另2例间质瘤1例发生于球部、1例发生于降部。腺瘤、脂肪瘤、腺肌增生症无明显分布特征性,其中腺瘤1例位于降段、1例位于球部；脂肪瘤2例位于降部、1例位于水平、1例位于升部，腺肌增生症2例均位于降部。34例患者中23例发生于降部，占68%。腺癌的发病率占50%。CT及GI发现7例肿瘤不同程度侵犯胰头,使肝内外胆管和胰管扩张，病灶中心位于十二指肠壁乳头部的实质性肿块,胆总管下段于肿块上方突然截断,其上的肝内、外胆管和胰管不同程度扩张形成典型的“双管征”良性的腺瘤表面光整。CT 检查确诊十二指肠肿瘤17例(51%),疑诊9例，漏诊8例(24%)，; 十二指肠镜检查加活检确诊29 例, 确诊率86%;疑诊1例，漏诊4例（12%）；消化道GI透视确诊十二指肠肿瘤26例（83%）,疑诊2例，漏诊6例（22%）。 3 讨论 十二指肠肿块性疾病以肿瘤为多。原发性小肠肿瘤仅占消化道肿瘤的1%～5%,但十二指肠恶性肿瘤的发病率却占全部小肠肿瘤的33%～45%［2］。在原发性十二指肠肿瘤中,最多见的为发生于降部(2段) 的腺癌,其次为间质瘤,再次为淋巴瘤,也可见类癌［3］。本组34例中有23例的各类肿瘤主要发生在十二指肠第2 段、17例为腺癌，这可能与胆汁中的某些胆酸在肠道细菌作用下形成有致癌特性的胆蒽和甲基胆蒽等有关［4］。

肝癌的鉴别诊断

肝癌的鉴别诊断 肝癌 https://www.360docs.net/doc/9f6438208.html,/ 1、继发性肝癌：继发性肝癌与原发性肝癌比较，继发性肝癌病情发展缓慢，症状较轻，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰腺、乳腺等的癌灶常转移至肝。常表现为多个结节型病灶，甲胎蛋白（AFP)检测除少数原发癌在消化的病例可阳性外，一般多为阴性。 2、肝硬化：肝癌多发生在肝硬化的基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清甲胎蛋白(AFP)阳性多提示癌变。少数肝硬化患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高，而肝癌则血清AFP 持续上升，往往超过500ng/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量＞75%提示非癌肝病。如果肝硬化病人出现进行性肝肿大，质硬而有结节，影像学诊断揭示占位病变，应当反复检测AFP，严密观察。 3、活动性肝病：以下几点有助于肝癌与活动性肝病(急慢性肝炎）的鉴别。AFP甲胎球蛋白检查和SGPT谷丙转氨酶必须同时检测，如二者动态曲线平行或同步升高，或SGPT持续升高至正常的数倍，则活动性肝病的可能性大；如二者曲线分离，AFP升高，SGPT正常或降低，则应多考虑原发性肝癌。影象学检查以B超为主，必要时在B超下进行细针肝活检。应反复动态观察，可配合CT和MRI(核磁共振)。 4、肝脓肿：表现发热、肝区疼痛、有炎症感染症状表现，白细胞数常升高，肝区叩击痛和触痛明显，左上腹肌紧张，周围胸腔壁常有水肿。临床反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。 5、肝海绵状血管瘤:本病为肝内良性占位性病变，常因查