初级护师-儿科护理学讲义【全】 (4)

第五章消化系统疾病

第一节小儿消化系统解剖生理特点

一、口腔

舌短而宽，具有较好的吸吮功能、吞咽功能；早产儿较差

涎腺发育不成熟，3～4个月分泌增多，5～6个月显著，生理性流涎

二、食管

食管（漏斗状）下端贲门肌发育不成熟，易胃食管反流，8～10个月消失长约10cm，1岁11～12cm，5岁16cm，学龄20～25cm

3个狭窄部位，通过膈部的狭窄相对较窄

三、胃

水平位，贲门肌发育差，幽门括约肌发育良好，易发生溢乳和呕吐

胃排空时间：水1.5～2小时，母乳2～3小时，牛乳3～4小时

早产儿胃排空慢，易发生胃潴留

四、肠及肠道菌群

婴儿肠道为身长5～7倍，吸收面积较大，利于消化吸收

肠系膜相对较长且活动度大，易患肠套叠及肠扭转

早产儿乳糖酶活性低等，易乳糖不耐受、全身性感染和功能性肠梗阻

母乳喂养双歧杆菌为主，人工喂养大肠埃希菌为主

五、肝

年龄越小，肝相对越大

肝细胞发育尚未完善，解毒能力较差

婴幼儿右肋缘下1～2cm易触及，6～7岁后肋缘下不能触及

六、消化酶

＜3个月唾液淀粉酶产生较少，胃酸比成人少，各种酶的活性较成人低

＜6个月胰淀粉酶活性较低，1岁接近成人

七、婴儿粪便

1.正常粪便

（1）胎粪

①生后第一次排出粪便呈墨绿色，质黏稠，无臭味

②生后12小时内开始排便，持续2～3日，过渡为黄糊状

（2）粪便

人乳喂养：呈金黄色，均匀糊状，偶有凝块，不臭，有酸味，每日2～4次

（3）牛、羊乳喂养

①呈淡黄色，较稠，多成形，量多，较臭，每日1～2次

②添加淀粉或糖类食物可使粪便变软

（4）混合喂养

①与喂牛乳者相似，但比较软、黄

②添加辅食后，性状接近成人

2.异常粪便

（1）生理性腹泻：每日4～6次，小儿一般情况良好，无其他不适，体重增长正常（2）异常粪便

干结：进食蛋白质偏多、淀粉或糖过少或肠蠕动弱、水分吸收过多

黑色：肠上部及胃出血或用铁剂药物或大量进食含铁食物

带血丝：肛裂、直肠息肉

灰白色：胆道梗阻

例题

婴儿易发生溢乳的最主要原因是

A.胃较垂直

B.胃容量小

C.胃逆蠕动

D.胃排空时间长

E.胃呈水平位，贲门发育差，幽门括约肌发育好

『正确答案』E

『答案解析』婴儿易发生溢乳的最主要原因是婴儿胃呈水平位，贲门发育差，幽门括约肌发育好。

婴儿开始出现生理性流涎常在生后

A.1～2个月

B.3～4个月

C.5～6个月

D.7～8个月

E.9～10个月

『正确答案』B

『答案解析』婴儿开始出现生理性流涎常在3～4个月。

第二节口炎

一、病因

·口腔解剖生理特点、食具消毒不严、口腔不卫生或由于各种疾病导致机体抵抗力下降等

·鹅口疮（雪口病）：白色念珠菌感染，多见于新生儿和营养不良、腹泻、长期应用广谱抗生素或激素患儿；新生儿多由产道感染或使用不洁奶具、哺乳时乳头不洁所致

·疱疹性口腔炎：单纯疱疹病毒感染，多见于婴幼儿，无明显季节性，传染性强，可在集体托幼机构引起小流行

·溃疡性口腔炎：链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等感染，多见于婴幼儿，常发生于感染、长期腹泻等抵抗力下降时，口腔不洁有利于细菌繁殖而致病

二、临床表现

（一）鹅口疮

·特征表现：口腔黏膜表面出现白色或灰白色乳凝块样小点或小片物，可逐渐融合成大片，不易擦去，若强行擦拭剥离后，局部黏膜潮红、粗糙、可有溢血

·患处不痛，不流涎，不影响吃奶

·颊黏膜最常见

（二）疱疹性口腔炎

·起病时发热，体温可达38～40℃，整个口腔黏膜上出现单个或成簇的疱疹，有黄白色纤维素性渗出

·疱疹常见于齿龈、口唇、舌和颊黏膜

·疼痛明显，可出现流涎、烦躁、拒食，颌下淋巴结常肿大

·鉴别：疱疹性咽峡炎（柯萨奇病毒），发生于夏秋季，疱疹主要在咽部和软腭，不累及牙龈和颊黏膜，颌下淋巴结不肿大

（三）溃疡性口腔炎

·口腔黏膜充血、水肿，继而形成大小不等的糜烂面或浅溃疡，表面有纤维性炎性渗出物形成的灰白色假膜，易拭去，但遗留溢血的创面。

·哭闹、烦躁、拒食、流涎，常有发热体温可达39～40℃，局部淋巴结肿大

例题

患儿,女,2个月。人工喂养,近2天口腔黏膜上出现白色乳凝块样物,不痛,用棉签不易拭去,强行剥脱后,局部黏膜潮红粗糙,有渗血。最可能的疾病是

A.单纯性口腔炎

B.鹅口疮

C.疱疹性口腔炎

D.溃疡性口腔炎

E.卡他性口腔炎

『正确答案』B

『答案解析』鹅口疮患儿口腔黏膜上会出现白色乳凝块样物,不痛,且用棉签不易拭去,若强行剥脱后,局部黏膜潮红、粗糙、可有渗血。

三、治疗原则

1.原则：以保持口腔清洁和局部涂药

2.鹅口疮

①清洁口腔：2%碳酸氢钠溶液

②局部涂药： 10～20万U/ml制霉菌素鱼肝混悬液

3.疱疹性口炎和溃疡性口腔炎

①清洁口腔：3%过氧化氢溶液

②局部治疗：（碘苷）、2.5%～5%金霉素鱼肝油

四、护理措施

1.口腔护理：鼓励患儿多饮水，进食后漱口。对流涎者，及时清除分泌物

2.正确涂药：涂药后嘱患儿闭口10分钟，嘱患儿不可立即漱口、饮水或进食

3.饮食护理：高热量、富含维生素的温凉流质或半流质，食物宜甜，不宜咸，避免酸辣或粗硬等食物

4.健康教育

（1）护士为患儿进行护理前后要洗手

（2）患儿的食具、玩具、毛巾等要及时消毒

（3）鹅口疮患儿使用过的奶瓶、水瓶及奶头放于5%碳酸氢钠溶液浸泡30分钟后洗净再煮沸消毒（3）疱疹性口腔炎具有较强的传染性，应注意与健康儿隔离，以防传染

患儿,男,7个月。因肺炎住院,应用抗生素治疗2周,近2日见患儿口腔黏膜有白色乳凝状物,不易擦去,考虑为鹅口疮。其护理措施错误的是

A.用5% 碳酸氢钠溶液口腔护理

B.局部可涂制霉菌素

C.涂药前应先清洗口腔

D.食具等用后应煮沸消毒

E.护理患儿前后应洗手

『正确答案』A

『答案解析』鹅口疮患儿用2%的碳酸氢钠溶液护理口腔，用5%碳酸氢钠溶液浸泡消毒奶瓶、水瓶及奶头。

第三节腹泻病

小儿腹泻或称腹泻病，是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特征的儿科常见病。有生理性腹泻、胃肠道功能紊乱导致的腹泻、感染性腹泻等。

多见于婴幼儿，2岁以下小儿约占75%。

一年四季均可发病，在夏季（6、7、8月）及秋冬季（10、11、12月）有2个发病高峰

一、病因及发病机制

（一）易感因素

·婴幼儿消化系统发育不完善

·生长发育快

·机体防御功能较差

·肠道菌群失调

·人工喂养：缺乏母乳的SIgA、乳铁蛋白

（二）病因

·1.感染因素

·（1）肠道内感染

②病毒：秋冬季节以轮状病毒最常见

②细菌：以致腹泻大肠埃希菌为主

·（2）肠道外感染：消化功能紊乱或同时感染肠道

2.非感染性因素：饮食、过敏、气候因素

例题

秋季腹泻最常见的病体是

A.金黄色葡萄球菌

B.大肠埃希菌

C.耶尔森菌

D.轮状病毒

E.柯萨奇病毒

『正确答案』D

『答案解析』秋冬季节以轮状病毒最常见，故选D。

二、临床表现

【病程分期】

急性腹泻（病程＜2周）

迁延性腹泻（病程在2周～2个月）

慢性腹泻（病程＞2个月）

（一）临床表现

1.一般表现

·2.脱水的临床表现

·3.脱水性质

4.代谢性酸中毒：轻度--呼吸稍快；中、重度--口唇樱桃红色或发绀、呼吸深快、精神委靡或烦躁不安、嗜睡甚至昏迷

5.低钾血症：神经、肌肉兴奋性降低，精神委靡，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减弱甚至肠麻痹，心音低钝，心律失常等。心电图示T波改变、ST段下降，T波低平，出现u波

6.低钙和低镁血症

（二）急性腹泻的几种常见类型

（三）“生理性腹泻”

①多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常有湿疹

②大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育

例题

患儿，男，8个月。11月中旬入院，其入院前2天出现发热、咳嗽，随后呕吐3次，大便呈黄色水样，10余次/天，黏液少，无腥臭。体检：T 39℃，精神萎靡，前囟及眼窝凹陷，哭泪少，皮肤弹性略差，咽稍充血，心肺检查无异常，大便检查（一）。引起腹泻的病原体最可能是

A.轮状病毒

B.铜绿假单胞菌

C.白色假丝酵母菌

D.金黄色葡萄球菌

E.致病性大肠埃希茵

『正确答案』A

『答案解析』根据题干中患儿11月中旬入院，是秋季，大便呈黄水样，无腥臭提示是秋季腹泻，是轮状病毒引起的，故选A。

患儿，男，2岁。精神萎靡，眼窝明显凹陷，哭时泪少，口唇干燥，皮肤弹性差，尿量明显减少，被诊断为中度脱水。该患儿失水占体重的百分比是

A.5%以下

B.5%～10%

C.10%～20%

D.20%～30%

E.30%～40%

『正确答案』B

『答案解析』小儿中度脱水，失水占比在5%～10%，故选B。

三、辅助检查

1.血常规：细菌感染→WBC↑，寄生虫和过敏→嗜酸性粒

2.大便常规

3.病原学检查：致病菌、真菌孢子和菌丝、病毒分离等

4.血液生化

四、治疗原则

1.调整饮食：强调继续饮食，满足生理需要

2.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱

（1）口服补液（ORS）

①氯化钠2.6g、枸橼酸钠2.9g、氯化钾1.5g、葡萄糖13.5g→1/2张

②轻、中度脱水无明显呕吐者

（2）静脉补液

①适用于：中度以上脱水、呕吐或腹胀明显

②常用液体

--5%或10%葡萄糖溶液：供给水分和供能

--0.9%氯化钠溶液：为等渗液

--碱性液：1.4%碳酸氢钠→等渗；1.87%乳酸钠→等渗

--氯化钾：补钾

③混合溶液

盐：0.9%氯化钠糖：5%/10%葡糖糖碱：1.4%NaHCO3

④补液原则：“”

⑤实施

--第一天：累计损失量+继续损失量+生理需要量

轻度：90～120ml/kg

中度：120～150ml/kg

重度：150～180ml/kg

--第二天以后：继续损失量+生理需要量

3.药物治疗

·控制感染：病毒性肠炎一般不用抗生素，其他细菌感染选择敏感抗生素

·肠道微生态疗法：常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等制剂

·肠黏膜保护剂：如蒙脱石散

·腹泻一般不宜用止泻剂

例题

患儿，男，3个月。腹泻2天，呈黄绿色稀便，有奶瓣和泡沫。为纠正轻度脱水，应选择

A.少量多次饮温开水

B.少量多次给予糖水

C.静脉补充林格液

D.少量多次喂服ORS液

E.静脉补充10%葡萄糖液

『正确答案』D

『答案解析』口服补液（ORS）适用于轻、中度脱水无明显呕吐者，故选D。

ORS（口服补液盐）液的成分中电解质含量最多的是

A.氯化钠

B.氯化钾

C.氯化钙

D.葡萄糖

E.碳酸氢钠

『正确答案』A

『答案解析』口服补液（ORS）氯化钠2.6g、枸橼酸钠2.9g、氯化钾1.5g、葡萄糖13.5g里电解质最多的是钠离子，故选A。

患儿，男，8个月。呕吐、腹泻3天入院。烦躁、口渴，前囟明显凹陷，口唇黏膜干燥，皮肤弹性较差，尿量明显减少。血清钠135mmol/L。第1天补液宜用

A.2：1液

B.2：3：1液

C.4：3：2液

D.ORS液

E.生理盐水

『正确答案』B

『答案解析』根据题干中患儿前囟明显凹陷，口唇黏膜干燥，皮肤弹性较差，尿量明显减少，血清钠135mmol/L。判断是等渗中度脱水，应补1/2张溶液，故B。

五、护理措施

1.调整饮食

①母乳喂养者，暂停辅食，减少哺乳次数，缩短每次哺乳时间

②人工喂养者，喂米汤、酸奶、脱脂奶等，腹泻次数减少后给予流质或半流质如粥、面条，少食多餐

③呕吐严重者，暂禁食4～6小时（不禁水），好转后尽早恢复喂养，由少到多，由稀到稠

④病毒性肠炎，不宜用蔗糖，暂停乳类喂养，改为豆浆、酸奶等

2.维持皮肤的完整性

①原则是要保持臀部及会阴部皮肤的清洁、干爽

②臀红的护理

--尿布：吸水性强、柔软

--保持皮肤干燥：清水清洗臀部并擦干

--皮肤发红、糜烂/溃烂：氧化锌、暴露法

--红外线或鹅颈灯

--照射完：涂润肤油或药膏

3.病情观察、对症处理（眼部、发热、腹痛）

4.健康教育

例题

腹泻患儿,预防臀红最主要的护理措施是

A.暴露臀部皮肤

B.俯卧位

C.大便后及时清洗臀部

D.勤换尿布

E.臀部涂爽身粉

『正确答案』C

『答案解析』腹泻时大便次数多，性质呈酸或碱性，内含有大量肠液及消化酶，臀部皮肤常处于被大便腐蚀的状态，因此，每次便后用清水清洗臀部并吸干是预防肛门周围皮肤糜烂、溃疡甚至感染的最好方法。故选C。

第四节急性坏死性小肠结肠炎

一组病因不明的急性肠道节段性坏死疾病

病变以空肠为主，严重者全部空肠及回肠均可受累

主要表现：急性腹痛、腹胀、腹泻、呕吐及便血，重症可引起休克，病死率高

自婴儿至成人均可发病，以3～9岁儿童多见

全年均可发病，但以夏秋季为发病高峰

例题

急性坏死性小肠结肠炎的主要病变部位为

A.回肠

B.空肠

C.直肠

D.盲肠

E.结肠

『正确答案』B

『答案解析』急性坏死性小肠结肠炎的病变部位以空肠为主。

一、病因与发病机制

1.细菌及其产生的毒素

2.胰蛋白酶活性降低

二、临床表现

1.急性腹痛：起病急，持续性钝痛，恶心、呕吐，严重吐咖啡样

2.腹泻

①水样或黏液稀便至赤豆汤样血水便或红色果酱样便

②特殊腥臭味

3.腹胀压痛

①病初肠鸣音亢进，腹胀严重时，肠鸣音消失

②不固定压痛

4.全身感染中毒

①发热、萎靡、烦躁、嗜睡、面色苍白，感染性休克

②明显脱水、电解质紊乱

例题

急性坏死性小肠结肠炎的临床表现不包括

A.持续性钝痛伴阵发性加重

B.粪便有腥臭味

C.可并发肠梗阻和腹膜炎

D.腹胀严重时肠鸣音亢进

E.粪便为红色果酱样

『正确答案』D

『答案解析』急性坏死性小肠结肠炎初期，肠鸣音亢进；腹胀严重时，肠鸣音消失。

三、辅助检查

血液检查：WBC↑、重度Plt↓

粪便检查：革兰阳性杆菌

X线：肠袢轻度至中度充气扩张，麻痹性肠梗阻征象

四、治疗原则

·禁食：纠正水电解质平衡

·感染性休克

·抗生素

·胰蛋白酶

·手术

五、护理措施

1.病情观察

详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量、肢端温度、肠鸣音、腹痛、大便、面色、精神

2.禁食

①胃肠减压5～10日，重症14日或更长

②禁食期间，静脉补充能量、电解质及水分，之后由稀到稠

3.其他

①侧卧位或半卧位，肛管排气、胃肠减压

②不宜使用止痛剂

例题

患急性坏死性小肠结肠炎时，如有明显血便与腹胀时，饮食要求

A.禁食

B.禁食、胃肠减压

C.病情轻微者不必禁食

D.可给予流食

E.等待医生医嘱，再做定夺

『正确答案』B

『答案解析』患急性坏死性小肠结肠炎时，如有明显血便与腹胀时，饮食要求：禁食、胃肠减压。