精神科护理工作制度

第一节出、入院管理制度

一、入院管理制度

1.由责任护士热情主动接待新入院的患者和家属。

2.严格执行入院护理操作常规。

3.做好卫生处臵、护理体检、安全检查、妥善安臵患者。

4.填写护理记录首页，完成新患者的健康宣教。

5.解答和告知家属患者入院后的相关事宜。

6.做好办公室方面的登记记录。

7. 贵重物品一律不准带人，钱款也不能带入，特殊情况必须有2人签名（责任护士和护士长）登记，由护士长负责暂时保管（3～5 日内交还家属），家属来时及时带回并签名，签名登记本保存1年。

8. 严禁危险品带入病室（利器、绳索和火种等）。

二、出院管理制度

1.按出院常规办理出院手续。

2.遵医嘱填写出院通知单，向家属介绍办理出院的程序和要求。

3.协助患者整理个人物品，检查床单位，若有贵重物品移交监护

人签收。

4.向患者和家属做好健康宣教及出院指导。

5.征询患者和家属意见，填写意见征询表。

6.整理出院病史，做好各项记录。

7.做好床单位终末处理并登记。

第二节查对制度

一、基本要求

1、护士在执行任何一项护理、治疗工作时都必须思想集中，

全神贯注，认真执行操作理规范和查对制度。

2、执行任何操作、治疗都必须严格执行" 三查九对一注意" 。即操作前、中、后各查对一次，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、有效期、用法、时间、面容，并注意用药前的过敏史、配伍禁忌和用药后的反应。

3、使用药品前要检查药品是否变质、混浊、沉淀、絮状物等，

查看标签、有效期，如不符合要求，不得使用。

二、临床护理查对制度

( 一 ) 医嘱查对制度

1、所有医嘱转录、执行、核对须在医嘱单上分别签名。

3、一般情况下护士不执行口头医嘱。口头临时医嘱只有在紧

急抢救患者时，护士才能执行，并做到如下要求：

①抢救患者时医生的口头医嘱，执行者应复诵一遍无误经医生

认定后方可执行。

②执行时，药物需 2 人核对无误后再使用。

③执行过程中应保留所有使用药物的外包装，事后经复核无误后方可弃去。

④抢救结束后，应及时补开医嘱( 不得超过 6 h) 并准确补充记录。

( 二 )口服给药查对制度

1、严格执行“三查九对一注意”。

2、用药前应检查药品质量、有效期和批号，做到 " 三不用 " 。即不用标签不清或无标签药物，不用变色、混浊、沉淀药物，不用可疑药物( 剂量、药名不清 ) 。

3、药物摆放后必须经 2 人核对 ( 即摆放者、发放者各自核对 ) 无误后，方可发给患者。

4、发放时再次核对患者床号、姓名、药名、剂量、时间、用

法及面容。

5、正确指导患者口服药物的方法 ( 饭前药、饭后药、餐中药、服药顺序及注意事项 ) ，确保患者服下后方可离开。

6、注意观察患者用药后的效果及不良反应。

( 三 )皮下、肌内注射查对制度

1、核对注射单与医嘱一致性，核对患者床号、姓名、药名、

剂量、有效期、浓度、用法、时间。

2、备齐药物再次核对安瓶上的药名、剂量、浓度、有效期，

安瓿有否裂痕，药物有无变质、混浊等。

3、同时应用 2 种以上药物时，注意有无配伍禁忌，并应先注

射刺激性小的药物。

4、选定正确的注射部位和适宜的注射用具。

5、注射后密切观察用药后反应.

( 四 ) 静脉用药查对制度

1、应用抗生素应现配现用，皮试类输液瓶外套红色网套。

2、同时应用 2 种以上药物时，注意有无配伍禁忌。

3、必须遵医嘱做过敏试验(3日未使用必须重做皮试) . 皮试前应详细询问过敏史，无过敏史者方可做皮试，皮试阳性者应立即通知

1）病历牌内面。体温单药物过敏栏。

2）病史：①医嘱单②护理记录首页的既往过敏史栏③门诊病历卡的药物过敏栏④住院病史首页药物过敏栏。

3）治疗单 4）发药单 5) 患者一览表 6) 患者床头卡 7) 小交班本

( 五 ) 输血查对制度

1、采血时， 2 名护士持输血申请单和贴好标签的试管，到患

者床边，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。采血时应做到一人一次一单一管，严禁同时采集 2 名患者的血标本。

2、配血合格后，由护士负责到检验科领血与送血。取血与发

血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/ 病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，

核对相关信息准确无误时，双方共同签字后方可发血。

3、执行输血医嘱前，由 2 名护士共同核对交叉配血报告单及

血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

4、输血时，由 2 名护士带病历、输液单和血共同到患者床旁核

对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊 / 病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行

输血。输血时做到一次一人一份。操作后操作者与核对者均应在输

液单相应栏内签全名。

( 六 ) 标本采集查对制度

1、标本采集前首先应 2 人核对医嘱内容与检验条形码内容是否

一致，确认床号、姓名、检查项目无误。

2、在患者床边采集前认真核对床号、姓名。

3、为输血采集血标本时，按输血查对制度执行。

第三节交接班制度

1、当班护士应提前10 分钟进入病区参加交班。

2、当班护士必须清点患者人数、危险品等，做好一切交班前准备

工作。

3、各类危险品、常备物品及患者总实数和病情等必须班班交清，

未交清前不得下班 .

4、交班的形式有书面交班、口头交班和床边交班。

5、按照 " 护理记录书写要求" 做好重点患者的书面交接班。

6、危重抢救患者、 I 级患者、Ⅱ级重点患者、新患者、诊断未明且

病情不稳定者、特殊情况者、消极患者及保护患者应做好床边交班。

7、对一些杂务性事物可做口头交班，但应在小交班本上简要记录 .

第四节、分级护理制度

患者人院后，根据患者病情和自理能力，落实相应级别护理。

一、特级护理

（一）护理指征：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救

者。

( 二)护理要求

1、患者应安臵于特护病室内，24 h 专人护理，密切观察病情，监

测生命体征，发现危急征兆，及时与医生联系，并进行应急处

理。

2、根据医嘱正确实施治疗、给药措施。

3、根据医嘱准确测量出入量。

4、根据患者病情正确实施基础护理和专科护理，如约束护理、口

腔护理、压疮护理及管路护理等，并实施安全措施。

5、保持患者的舒适和功能体位。

6、实施床旁交接班。

二、Ⅰ级护理

（一）护理指征：精神症状不稳定，如严重“三防”患者、木僵者、拒食者；伴有躯体疾病需密切观察者；生活完全不能自理且

病情不稳定者。

（二）护理要求

1、每 1 小时巡视 1 次，观察患者病情变化。

2、根据患者病情测量生命体征。

3、根据医嘱正确实施治疗、给药措施。

4、根据患者病情正确实施基础护理和专科护理，如约束护理、口

腔护理、压疮护理及管路护理等，并实施安全措施。

5、实施床旁交接班。

6、提供护理相关的健康指导。

三、Ⅱ级护理

（一）护理指征：病情尚稳定仍需加强观察者；生活部分自理者；

病情稳定仍需卧床的患者

( 二) 护理要求

1、每 2 h 巡视 l 次，观察患者病情变化。

2、根据患者病情测量生命体征。

3、根据医嘱正确实施治疗、给药措施。

4、根据患者病情正确实施护理措施和安全措施。

5、组织患者开展各项康复活动。

6、提供相关的健康指导.

四、Ⅲ级护理

( 一 ) 护理指征：生活完全自理、病情稳定者; 康复等待出院者。（二）护理要求：

1、无特殊情况下每3h 巡视 1 次，观察患者病悄变化。

2、根据患者病情测量生命体征。

3、根据医嘱正确实施治疗、给药措施。

4、根据患者病情正确实施护理措施和安全措施.

5、组织患者开展各项康复活动。

6、提供相关的健康指导及出院指导。

第五节、消毒隔离制度

1.无菌操作前洗手、戴口罩，严格执行无菌操作规程。

2.无菌物品专柜放臵，无菌包标记明显，有物品名称、无菌指

示带及有效日期，无过期包。

3.一次性物品集中定点放臵，保持清洁，定期检查。

4.各种注射器治疗实施一人一针一管，用后分类集中由医院统一处理。

5.各种消毒液配制正确，体温表、物品、器械浸泡时间、浓度、方法正确。

6.治疗室有紫外线消毒制度。治疗室各类物品做到按清洁、污染分别放臵。

（1）做到一床一巾，一桌一巾，处理正确，污被服入袋处理，送洗符合要求。床刷使用后正确处理。

（ 2）湿化瓶呈备用状态时，每周消毒 1 次；持续吸氧时，每日更换消毒 1 次。双氧管每日更换 1 次，护理 2 次，保持清洁畅通。

（ 3）每日用消毒液湿擦治疗室台面，湿拖地面各 2 次。

（4）床边隔离有标记，使用过的物品、器械应特殊消毒处理。

（5）患者床单位的终末处理符合要求。

第六节护理文件书写制度

1.按护理书写标准要求书写。

2.护士记录内容必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。

3.文字简明扼要，表述准确，语句通顺。特别注重护士接触患

者过程中观察到的一些客观病情的描述。

4.文笔通畅，字迹工整，书面整洁，不写非正式简体字和自造

字。若书写错误，应当用双线（原字颜色）划在错字上，不得采用

刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.必须按照格式要求逐页填全各项栏目。各种记录一律用蓝黑钢笔书写，并签全名，带教期间的护理文件书写必须有带教老师与实习护士 2 人签名。

第七节、护理安全不良事件、隐患、

缺陷、登记报告制度

一、护理缺陷、差错、事故定性标准

（一）护理缺陷在临床工作中虽有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正或尚未实施即被发现的事件。

（二）护理差错定义及分类

1.定义凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对患者直接或间接产生影响，

但未造成严重不良后果者称为差错。

2.分类护理差错分为一般差错和严重差错

（1）一般差错：是指未对患者造成影响，或对患者有轻度影响，但未造成不良后果者。

（2）严重差错：是指护理人员的失职行为或技术过失，给患者

造成一定的痛苦，延长了治疗时间。凡涉及打错青霉素、输错血、

抱错婴儿、车错尸体、开错手术部位等相关差错均属于严重差错。（三）医疗事故定义及分级

1.定义是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中 , 违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失

造成患者人身损害的事故。

2. 分级根据国务院 2002 年颁布的《医疗事故处理条例》，将医疗事故分为四级。

（1）一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾。

（2）二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严

重功能障碍。

般功能障碍。

（4）四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果。

二、主动报告事件的范围

（1）高危因素：可能影响患者护理安全或护理质量的事件、因

素、环节或管理。

（2）涉及护理缺陷、护理差错、护理事故和意外事件。

三、主动报告人范畴

在本院工作、进修和实习的相关护理人员、进修护士和实习护生均属于主动告护理安全不良事件或隐患缺陷的报告人。

四、主动报告的方式及流程

主动报告采取口头和书面形式，书面形式需填写“住院患者护理安全不良事件报告单”或“住院患者安全隐患报告单”。

报告采取逐级报告制：事件报告人护士长护理部院部

（ 1）口头报告时间：护理事故即刻报告；严重差错1h 内；意外事件 2-4h 内；一般差错8h 内。

（ 2）书面报告时间：护理事故、严重差错 1 个工作日；一般意外事件和一般差错 3 个工作日；护理缺陷 5 个工作日。

第八节护理安全不良事件

和隐患缺陷分析讨论制度

1. 一旦发生护理安全不良事件或隐患缺陷，病区在 3 个工作日内组织分析其原因，提出整改措施，填写相应报告单上上交护

理部，护理部应在 3 个工作日组织分析讨论。

2.若发生严重差错（重大意外事件）及事故，护士长及病区负

责医生及时通知上级部门（护理部、医务科、院办等相关部门）

参与处理工作。严重差错及重大意外事件病区应组织专题讨论（由病房医生、护士、护理部共同参与），同时填写重大事件讨论登记表交护理部。如为事故应由医务科组织全院专题讨论，护理部一起参加，共同分析原因及指定整改措施。

3.护理部每月上旬在护士长例会上进行汇总，提出意见。

4.每季度对全院护士进行护理不良事件专题讲评。

5. 病区每杜绝 2 次护理不良事件可抵消 1 次不良事件所扣的病区管理分。

6.如果发现有护理不良事件、隐患缺陷隐瞒不报或报告内容

与事实不符者，按奖惩制度执行。

第九节物品、药物、器械管理制度一、

物品管理制度

1、病区物品有统一账目。

2、病区物品由护士长和责任护士共同负责管理。

3、专人负责病区物品的清点、登记、保修. 做到账物相符 . 。

4、病区物品合理放臵，摆放整齐。

5、协助后勤人员对病区物品的核查。

二、药品管理制度

1、病室内药品应由发药班按医嘱输入电脑统一在药房领取。

2、抢救车内药品应做到：定点放臵、定量供应、定人保管、

定时核对。

3、患者口服私药及贵重药品保管上锁，在专项登记本上登记

并签名（家属及医生），患者出院时，剩余的私药及贵重药品应如

数退还并签名（家属及医生）。

4、病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放臵。

5、外用药用红框标识，内服药用蓝框标识，高浓度电解质制

剂（如氯化钾等）应存放在有醒目标识的专盒内。

6、危险药品 ( 易燃、易爆、腐蚀性强) 专柜放臵。

7、毒、剧、麻药品有管理和登记制度 ( 由药房管理 ) . 符合法规要求。

三、器械管理制度

1、各种器械严格实施 " 五定 "( 定点放臵、定量供应、定时核对、定时消毒和定人保管 ) 制度。保持性能良好，呈备用状态。

2、各种器械保持清洁. 用后及时清理、消毒、补充完整。

3、一次性急救器械用后，按一次性物品消毒常规处理。

4、抢救车内有物品示意图，标记消晰，严格实施.. 四定 " 制度( 定点放臵、定量供应，定时核对、定人保管) 。

5、注意用氧安全，切实做好 " 四防 "( 防火、防热、防震、防油 ) 。

第十节卫生宣教制度

1.重视卫生宣教，定期向患者宣教个人卫生，帮助患者养成良

好的卫生习惯，自觉遵守市民“七不规范” 。

2.安排并督促患者定期洗澡、理发、修剪指甲（脚趾甲）。

3.督促患者勤换洗内衣裤，患者外衣裤定期更换，随脏随换，

季节变化及时做好增减衣物的宣教。

食卫生宣教。

5.定期向家属宣教，对家属带入食物做好把关工作。

6.向家属做好宣教，若患者有传染性疾病时，暂停来院会客。

第十一节饮食管理制度

1.若医生开出特殊饮食医嘱，护士应及时通知营养室。

2.按患者的饮食医嘱，病房有一份全体患者详细的饮食清单以

作为分发饮食的依据。

3.开饭前应做好餐具消毒，护士应监督患者洗手，组织患者集中就餐（特殊饮食患者应集中就餐），开饭时全体护士均应参与并密切观察患者的进食情况，防止爆饮爆食，必要时协助患者进食。

4.对进食情况异常（如拒食、暴食、抢食）的患者，应书写好

护士记录和做好交班，并及时向医生汇报。

5.护士定期征求患者对饮食的意见，并及时与医师、营养师取

得联系。

第十二节探视陪护制度

一、探视制度

1、家属探视时病区有专人负责。

2、接待家属时亲切热情，并介绍医院和病室的有关规章制度。

3、家属所带食物不宜过多以防变质，特护和一级患者日用品由一级护士登记保管。

4、家属不得将危险品 [ 如利器（刀、剪、针）、绳索、火种等 ] 带入病区，并保管好随身携带的物品。

5、会客时，患者如有特殊情况，家属应及时向病房工作人员

反映，以便及时处理。

6、患者病情不宜会客时请家属谅解、及时配合，暂停探望。

备注：（1）探视时间除周一外，每日 15：00～ 16：30 开放。会客结束时，请家属按时离开病房。（2）探视者未经工作人员同意，不得擅自替患者或其他患者代发信件、打电话、代购物品。

二、陪护制度

1、根据病情需要由家属提出申请陪护。

2、陪护员应由家属指定或委托病房代请。

3、工作人员应向陪护员介绍病室有关的制度及注意事项并督促执

行。

4、陪客员不得持有病房钥匙，进出须工作人员代为开启大门。

6、不在患者面前讨论病情、预后和不愉快的事情。

7、禁止擅自给患者服用任何药物。

8、陪护员不得接受其他患者的直接委托（如打电话、发信、代购

物品）。

9、不得随便离开患者，必须暂时离开应请示值班工作人员。

10、陪护员要求统一着装，并按规定交纳管理费。

11、陪护员在陪护中，不准拿患者的小费和红包，若违反相关规定

或损害患者的利益，需接受院方的劝告、批评、处罚或辞退。

第十三节护理安全管理制度

1、成立护理安全活动管理委员会。

2、护理安全活动管理委员职责：每月督查 1 次，对存在问题进行分析整改和复查。

3、督查内容

（1) 建立、健全精神科患者各项风险防范与处理流程。

（2) 对各类安全隐患及时设立警示标志。

（ 3) 凡为患者进行各类有创的护理检查和特殊性治疗，做好知情同意。

（4) 加强护理人员、患者及家属安全教育，强化安全意识。

（5) 有安全保护措施和保护用具，并正确规范有效使用。

（6) 定期做好病区的各项安全检查。

（ 7)建立、健全护理不良事件的上报流程和防范预案，并及时组织讨论分析，制订有效措施，严防重复发生。

（ 8)有护理危险因素的防范预案及应急处理流程，如坠床跌倒、压疮、导管滑脱等，做到人人知晓、熟练运用。

（9) 有重危患者转运流程 . 掌握并落实。

（10) 有患者身份识别制度，能落实。

第十四节护理会议制度

1.每周定期召开1 次护士长例会，有特殊情况随时召开护理部会议。

2.全院护士大会原则上每半年召开 1 次，有特殊情况另行增加。

3.质控检查总结会议每半年 1 次。

4.全院护士差错意外讲评会议每季度组织 1 次，若为事故，由医务科组织全院医生、护士一起讨论分析。

5.全院护士业务学习会议全年≥ 6 次。

6.其他会议可根据工作要求和院部精神等随时召开。

第十五节护理质量监控制度

1、护理质量管盟委员会负责全院护理质量的监管和督查，每

月定期而和不定期对护理质量抽查 1 次。每季度对所有项目全覆盖检查 1次。

2、病区护理质量管理小组在组长领导下，对每位护士进行护

理质量督查，每月至少进行 4 次，每位护士必须查到。

3、组织人员每日进行夜间护理查房，对全院夜间的护理工作

进行督查、指导。

4、护理质量监控有持续整改措施，护理部将督查过程中发现

的问题，在护士长例会上进行讲评。

1)每月对夜间护理质量 ; 督查情况汇总、分析 1 次。

2) 对各病房发生的意外差错事件每月汇总、分析 1 次。

3) 每月中旬对上月质控检查存在的问题讲评 1 次，对存有的问题及时进行汇总，提出整改意见，病房护士长根据存在的问题进

行整改，并由质控组人员进行复查。

5、每季度召开全院护理质讲评会 1 次。

6、每半年各护理质控组进行总结，修改护理质控检查标准。

第十六节护理新项目、新技术、新业务管理制度一、

申报

(l)科室开展护理新项目、新技术、新业务时，应由申报负责人

填写“护理新项目、新技术、新业务临床应用申报表” 。

(2) 申报负责人组织科室骨干共同制订该项目或技术的风险应

急预案、标准操作流程、人员准人方案、知情同意书等，并交护理

部备案。

(3) 申报负责人组织科室相关人员进行培训、考核。

二、审批

护理部接到申请报告后，从项目性质、风险、效益、护士资质

等方面审核该科室开展此项新技术、新业务的可行性，并出具初步审批意见，同时递交医院临床医学技术委员会审批。

三、应用管理和追踪

（一）科室获批此项目、技术、业务后，应严格遵照《医疗技术

临床应用管理办法》的有关规定，确保此项技术临床应用质量与安

全 .

( 二) 在临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该技

1)该项技术被卫生部、市卫生局等上级行政部门废除或禁止使用。

2)从事该技术的主要专业人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生

变化，导致不能正常临床应用 .

3)发生与该项技术直接相关的严重不良后果。

4)该技术存在医疗质量与医疗安全隐患.

5)该技术存在伦理缺陷。

6)该技术临床应用效果不确切 .

7)医院医务管理部门规定的其他情况。

( 三 ) 出现以下情形之一的，应当报请护理部〈医务科 ) 决定是否需重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。

1)与该项医疗技术有关的专业技术人员、设备、设施、辅助条件发

生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的。

2)该项技术非关键环节发生改变的。

3)获批准后一年内未在临床应用的。

4)该技术中止一年以上拟重新开展的。

( 四) 科室获批准入后应由护士长认真登记该项目、技术、业务的开展情况，每年 1 月底前向护理部递交 " 护理新项目、新技术、新业务应用情况跟踪评估表 " ，总结上一年度开展情况 .

第十七节各级护理人员考核制度一、

护士考核制度

1、由病房护士长根据病区护士考核制度对本病区护士进行考核。

2、带教期护士除护士一般考核外，还参加护理部组织的理论考试

全年 4-6 次。

3、年终对护士进行综合考核 l 次，内容为服务态度、岗位状态、劳

动纪律、工作业绩意外差错、三基考试。

4、对考核不合格者给予一定的扣罚，并给予针对性培训。

5、对考核优秀者给予一定的奖励，并与各种晋升挂钩。

二、护士长考核制度

1、由护理部负责对全院护士长的考核。

2、业务考核每月l 次，全年理论考核 2 次。

3、全年综合考核 1 次，内容为医德医风、工作业绩、劳动纪律。

4、对考核不合格者给予帮助指导或扣罚，对考核优秀者给予一定

的奖励，考核资料件下一届聘任的依据 .

第十八节护理人员培训制度

1、在职培训包括全院护理人员业务培训、分层培训和专科培训。

2、每年组织全院护理人员学习≥ 6 次，内容应包括专业知识培训、法律法规培训、规章制度及护理三基知识培训等方面。

3、组织基础护理及专科护理技术操作培训，每月抽考护理技术

操作，每病区至少考 1-2 人次。

4、每位护士和护师每年必须修完25 学时的Ⅱ类学分，主管

护师以上者每年必须获Ⅰ类学分 10 分，Ⅱ类学分 15 分。护师以上积极撰写护理文章。

5、每半年对全院护理人员进行理论考试 1 次( 三基及法律法规

等 ) 。

6、对各级护理人员进行分层次培训。新护士进病房前进行岗

前培训，培养护师以上护理人员担任病房带教工作，并参与各护理学

院师资培训，提升教学能力，培养护理骨干担任病房护理教育、

护理科研及护理管理工作 ; 不定期推荐主管护师以上护理人员参加国

内外学术交流。

第十九节教学管理制度

1、设立护理教学网络，护理教研室主任或护理部主任为总负

责，副主任或教育干事分管，各护士长及带教老师为组员。制订和

修改教学培训计划，并组织、落实。定期了解和检查各科室教学进

展。

2、护士长负责病区带教工作，带教老师负责见习护士、进修

护士及实习的带教工作。

3、根据教学计划，按期完成各项教学任务。

4、定期对带教老师进行考核（每期考核）并反馈，当年评选

优秀带教老师。

5、做好在职护理人员继续教育工作。每年护理部组织全院护士

各类知识学习≥ 6 次（包括职业道德、法律、法规及业务理论知识

等新知识、新技能的学习）。

第二十节保护性约束制度

1、一般情况下，按医嘱执行约束。紧急情况时( 如遇到患者自伤、伤人或损害集体财产等 ) ，工作人员可先约束后请示医生，但

应在约束后即通知当班医师，当班医师必须在3h内及时补开医嘱。2、患者约束期间，应安臵在重症病室内，加强观察病情、约

束带的松紧、肢体的血液循环以及患者的面色等，做好生活护理。

3、做好约束患者的床边交接班工作，包括病情、约束带数、

松紧、皮肤以及床单位清清等情况。

4、执行约束后，护理人员必须完整、正确地填写约束保护登

记单。

5、约束患者情绪稳定后，应与医师联系，医师开出解除约束

医嘱，及时执行并做好登记。

6、对于老年病区开出“安全保护”医嘱的患者，护士可根据

病情决定是否可暂时解除约束带并做好相应记录。

第二十一节病区巡视制度

1、工作人员应加强工作责任心，提高安全防范意识。对病区

重点患者应做到 l 级患者心中有数，密切观察患者的动态，勤巡视，发现异常及时联系医生及时处理。

2、Ⅱ级患者白天集中在活动室内，不得将患者独自留在Ⅱ级

病房，并加强厕所、浴室等处的巡视。

3、值班时，工作人员必须分别在各自的岗位上，不得闲聊，

做到勤巡视，认真仔细地观察。

4、患者卧床休息时，巡视者应走到患者床边，看清患者的脸

色及呼吸情况。如发现患者病情有变化，或异常体征，或有不适主

诉等，应及时通知医生，并做好详细的护理记录.

5、对Ⅰ级患者、防消极患者、保护患者每半小时巡视并记录

1 次。Ⅱ级患者每 1 h 巡视并记录 1 次，以上巡视均记录在巡视签到

单上。

6、巡视签到记录单应张贴于患者活动区域。巡视者必须进入

病室巡视后再记录。

7、一旦发生意外，及时采取有效的护理捎施，积极配合医生

做好抢救工作，并做好详细的护理记录及交接班。

8、巡视签到单归类保存一个月。

第二十二节消极患者护理管理制度

1、消极患者应在患者一览表上标记“+”。

2、当班者熟记消极患者床号、姓名和病情。

3、一般消极患者安排在大病室内; 严重消极患者安排在I 级病室内24h 重点监护 ( 均据医嘱执行 ) 。

要时可请家属陪护。

5、对消极患者必须做好床边交接班，加强观察，严格落实巡视制

度。

6、加强对消极患者每日进行常规安全检查，如外出返回后应立即

再做一次安全检查。

7、做好患者的心理疏导，根据病情适当安排一些有益患者的康复

活动。

第二十三节冲动患者护理管理制度

1、冲动行为患者应在患者一览表上标记“○”。

2、当班护士熟记冲动患者的床号、姓名、病情。

3、护理人员应掌握与冲动行为患者的接触技巧。

4、对有明显伤人毁物行为的患者，安臵在Ⅰ级病室，必要时遵医

嘱约束保护。

5、对有冲动行为的患者，工作人员不应自己单独与患者同臵一室，

须有 2 人以上协同工作以免受到伤害。

6、对有冲动行为的患者每日进行常规安全检查。

7、做好患者的心理疏导，根据病情适当安排一些有益患者的康复

活动。

第二十四节出走患者护理管理制度

1、有出走企图或行为的患者应在患者一览表上标记“外逃” 。

2、当班护士熟记患者床号、姓名和病情。

3、对有强烈出走企图或行为的患者宜安臵在Ⅰ级病室内，严密观

察其病情动态。

4、对有出走行为的患者外出时要有专人护送。

5、对有强烈出走意念的患者必须进行床边交接班。

6、做好患者的心理疏导，根据病情适当安排一些有益患者的康复

活动。

第二十五节护送患者外出管理制度

1.护送对来接送患者外出检查、活动时，护士要在相关检查单上注

明三防标识并口头交班。

2.患者离开病房时一定要穿患者衣裤。

3.患者进出病房时护士要认真清点人数，并向护送队或病房其他护士

做好交班，并将外出人数标明在黑板上。

4.患者外出检查时，若病情需要，护士应配合护送队一起护送。

野内，特别是分叉路口、转弯处要立好岗位，密切注意患者的动

态。

5. 接送患者外出时工作人员思想要高度集中，提高警惕，不得与其他工作人员闲谈。护工不得擅自送患者或开门放患者。

6.患者在外出途中若要上厕所，工作人员必须陪同或在厕所门前等

候。

7.外出途中患者要时刻处于工作人员视野内，工作人员因工作需要需

打／接电话或离开，要与另一位工作人员详细交班。

第二十六节会客管理制度

1.会客时当班护士、晚班护士坐于大门口登记家属带来的物

品，防止危险品带入病室，其他工作人员不得在此闲谈。家属进出

时随手关门，防止患者趁人多时走出病房。

2.会客时，当班护士坐于病区走廊内，负责观察病区内患者的情况。

3.患者会客时必须穿患者服，防止患者与家属混淆出走。

4.会客时要严密观察患者的动态，及时发现患者的情绪变化及

时劝说，必要时通知医生暂停会客。

5.会客时加强巡视，观察患者的情况并做好宣教，防止危险品带入病室。

6.责任护士应告知患者及家属会客须知，并做好安全和健康宣教，同时征询意见及时反馈。

第二十七节暂停患者通讯、会客制度住院的精神疾病患者都应有通信、会客的权利，通信一般由患者监护人或家属寄出。但出现以下几点情况在取得医生及监护人或家属

同意下，可给予采取暂停通信、会客的权利。一、限制对象

1、患者在幻觉、妄想的支配下，到处写信上访，影响社会安

定等暂停通信。

2、会客对患者不利或不利于病情稳定和治疗者，暂停会客或

限制会客范围。

3、患者的监护人提出书面要求，限制探望的对象不宜会客。

4、受有关法律条文约束需限制通讯、会客权利的患者。

二、实施方法

议，建议包括限制的范围和时间(应有记录 )。

2、由责任护士通知患者的监护人并征得其口头或书面同意后

实施。

第二十八节健康宣教制度

一、健康教育内容

1.对门诊患者及家属要进行一般卫生知识（个人卫生、公共卫生、

饮食卫生）、精神疾病的基础知识、治疗、预防复发等内容的健康

宣教。

2.针对住院患者做好入院宣教。

3.住院期间进行相关疾病知识宣教。

4.进行相关检查、治疗、用药、饮食等方面知识宣教。

5.针对出院患者做好出院宣教。

二、健康教育形式

1.集体小讲课。

2.个别指导，结合病情、家庭情况、生活条件。

3.电视媒体。

4.黑板板、宣教栏、图画等。

第二十九节康复管理制度

1.每月制定月工作计划、周安排，每日有程序的实施计划，及时、规范的书写，及时公示于墙上。

2.加强患者健康教育，规范住院生活、做好出院指导。

3.及时与患者沟通，做好反馈信息。

4.组织形式多样的病室活动，组织患者每日读报、做广播体操，按计划组织患者进行技能训练。

5.协助、配合康复科开展有序的康复活动及各项检查，负责接送各项康复治疗，保证治疗人数与医嘱一致。

6.随时调整病室大小组长人选，合理分工，维持病室安全有序。

7.宣传栏每日有更新、内容适时、版面清晰。作息制度、吸烟

制度反复宣教，合理规范上墙。

第三十节病区护理工作制度

1. 各病区护理工作实行护士长负责制，护士长在护理部及科主任业务指导下，负责全病区护理工作。

2.各病区应有各级护理人员岗位职责、各班岗位职责、质量标准、操作规范、专科护理常规、消毒隔离制度、护理文件书写标准

等，并严格执行。

3.各病区必须有与护理部相对应的护理质量、安全、教学等匹配

的组织网络和监管人员，并认真履行职务职责。

4.各种抢救仪器、物品、设备，定点放臵，专人管理，定时清

点，定期检查、维修，定量供应，呈备用状态。急救仪器有使用程

序和保管、保养制度。

5.加强病区药品管理。严格执行药品、制剂分类管理，各类药

品管理符合要求。

6.病区设施安全、规范，物品放臵有序，位臵固定，病区仪器、设备除全院调配外未经护士长同意，不得随意外借挪用。

7.病区环境应保持清洁、整齐、安静、安全、舒适，工作人员

必须做到“四轻” ，即走路轻、开门轻、说话轻、操作轻。

8.病区使用护理部统一标识、指示、警示牌，各种标识应醒目、

清晰、明确、温馨、整洁，使用规范。病区走廊、各出入口、通道

保持通畅、安全。

9.为保障病区安全，禁止使用电炉、明火，加强对患者陪护人

员安全知识教育和管理，自觉遵守医院规定，确保人身和财产安全。

10.病区应备有护理安全约束保护用具以及轮椅、推车等，并

保持功能良好，使用安全、方便。

11.病区财产、设备应建立账本，定期清点。如有损坏或遗失

应及时查明原因，及时维修，保证安全使用。

12.定期对患者或家属，陪护人员进行科普知识宣教，沟通信

息，征求意见，改进工作。

13.护士长负责每月召开本单元护士工作讨论会。

第三十一节重点部门护理管理制度

1.重点部门包括改良电休克室、供应室。

2.确保重点科室护士数量、层次优先保障。

3.护理部每年派遣重点部门护士参加院外相关知识的培训。

4.护理部建立重点部门和重点护理环节督查标准和专门督查

小组。

5.重点部门护士长每周一次根据督查标准进行自查，并及时整

改。

给相关部门，并复查部门整改情况。

7.重点部门如遇危急、重大、疑难等病例或问题应及时报告护理部，护理部应当日到场，做好指导、协调工作。

第三十二节重点护理环节安全管理制度

（1）重点护理环节包括无抽搐电休克治疗(MECT)、药物不良反应 .（2）护理人员应熟练掌握 MECT护理常规、常用药物 ( 特别是重点药物 ) 的不良反应及注意事项。

（3）建立重点护理环节处理流程，并按流程规范实施。

（4）护理部建立重点护理环节督查标准和专门督查小组。

（5）护理部每月 1 次对重点护理环节进行督查，分析督查情况，

反馈给相关部门，并复查部门整改情况。

第三十三节应急药品和设备紧急调用制度

（1）应急药品和设备应完好齐全、呈备用状态，并定点放臵。

（2）应急药品和设备原则上不外借及不得长时间占用，以保证应

急使用。

（3）本院设臵以下急救点：一病区、三病区。

（4）一旦本科室应急药品或设备紧缺，应按就近原则借用应急药

品和设备。

（5）一旦突发重大成批伤需要集中调用大量应急药品和设备，当

班护士应通知行政总值班，统一调用。

（6）借用的应急药品和设备应及时归还，并保持功能完好。

第三十四节手部卫生管理制度

1.护理人员在下列情况下必须“六步法”清洁洗手。

1）直接接触患者前后，接触不同患者之间，从同一患者身体的

污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感患者前后。

2）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接粗患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。

3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。

4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物

品之后。

5）当护理人员的手由可见的污染物或者被患者的血液、体液污染后。

2.护理人员手部不得佩戴饰物，洗手时应彻底清洗容易污染微

生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等。

3.取消肥皂洗手，使用洗手液和皂液。

4.护理人员手无可见污染物时，可以用速干型手消毒剂消毒双

手来代替洗手。

5.护理人员在下列情况下必须进行手消毒。

1）检查、治疗、护理免疫功能低下的患者之前。

2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房

和传染病病房等医院感染重点部门前后。

3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微

生物污染的物品后。

4）双手直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患

者污物之后。

5）需双手保持较长时间抗菌活动时。

6.护理人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检

查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

7.护理人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前及脱手套后应当洗手，一次性无菌手套不得重复使用。

第三十五节化验标本采集与运送规范一、

化验标本采集规范

1、采集标本前，采样人员根据检验项目的要求，确认采样计

划并进行适当的准备工作。包括核对医嘱，打印条形码，选择合适

的标本容器，粘贴条形码及指导患者做好采样前的准备工作等。

2、认真核对患者、标本容器和检验申请是否一致，严防差错。

3、选择正确的解剖部位，采用适当的技术和设备来采集标本，

注意避免自身正常菌群的革污染。

4、采用真空管采血，收集足量的标本。

5、在每份标本容器上贴上条形码标识，标识中包含有患者基

本信息与检验项目。

6、将标本放臵于合适的密封容器中。

7、采集样品所用材料需按照废弃物处理程序处臵。

8、患者自行留取标本时，护理人员应给予指导。

二、化验标本运送规范

1、采集到的标本应有条形码识别系统唯一的识别标志。