家庭基本信息附表
附件1
家庭基本信息
附件2
家庭成员信息
附件3
家庭主要问题
注：有下列家庭问题则填入上表：
1．药物过敏 2．遗传问题 3．酗酒 4．吸烟 5．缺血性卒中 6．离婚 7．丧偶 8．脑出血 9．传染病 10．蛛网膜下腔出血 11．短暂性脑缺血发作 12．慢性病〔高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等〕 13．其他脑血管疾病 14．持续性健康指标异常 15．残疾 16．糖尿病肾病 17．肾功能衰竭 18．急性肾炎 19．慢性肾炎 20．其他肾脏疾病 21．心肌梗死 22．心绞痛 23．冠状动脉血运重建 24．充血性心力衰竭 25．心前区疼痛 26．其他心脏疾病 27．夹层动脉瘤 28．动脉闭塞性疾病29．其他血管疾病 30．神经系统疾病 31．其他系统疾病
附件4
居民健康档案表单目录
城镇贫困居民家庭基本情况调查报告
城镇贫困居民家庭基本情况调查报告 关于《城镇贫困居民家庭基本情况调查报告》，是我们特意为大家整理的，希望对大家有所帮助。 摘要：通过对城镇贫困居民家庭基本情况的调查分析，说明了当前城镇贫困产生的根源，结合实际分析了以社会最低保障制度为主的社会救助制度的利弊，并结合实际提出有针对性的改进建议。 关键词：贫困;社会保障;社会救助;地区收入差异 改革开放以来，国民经济持续快速增长，城镇居民个人收入总量迅速增加，人均收入和生活水平明显提高。但是，与这一主要发展趋势不协调的是城镇贫困群体的不断增加，城市贫困现象已经成为我国不可忽视的社会问题。虽然我国在社会救助方面已经采取了相应的措施，但仍存在一些弊端，我们必须尽一步完善社会救助制度，兼顾效率和公平，缩小地区、城乡之间的差异，保障公民基本生活，促进社会公平，维护社会稳定。 1 城市贫困居民现状及其特点 1.1 现状 改革开放前，我国实行的是计划经济，对城镇居民采取供给制度，城镇居民总体生活水平虽不算太高，但较为稳定。城镇贫困人员主要是“三无人员”(无生活来源，无劳动能力，无赡养人或扶养人)，由于数量少，政府能较好地解决。改革开放后，随着经济体制改革的进一步深入，贫困人口的数量开始逐年增多，1997年达到281万人，XX年达到402万人，XX年已达到2053.6万人。近几年国家在解决农村贫困问题的同时，也加大了对解决城市贫困问题的力度，但是效果并不显著。 据国家统计局城调总队抽样调查显示，1996年全国城市贫困率为4.2%，近几年的城市贫困发生率基本为6%-8%,而XX年我国城市贫困率为5.3%。城市贫困发生率有下降趋势，但仍大大高于十年前水平。 1.2 特点 分析XX年几个省市城镇居民的基本生活状况的问卷调查可以看出其以下特点： 1.不同类型区域与城市的贫困程度差异较大 XX年东南沿海地区的低保户占总户数的比例平均为4.75%，低保人口数占总人口数的比例平均为4.18%，而东北地区低保户占总户数的比例平均为10.5%，低保人口数占总人口数的比例平均为9.1%。XX年的低保平均水平为203.6元，东北地区为143.1元，明显低于平均水平，而东南沿海地区为221.5，高于平均水平。显然，东北老工业基地的贫困程度较东南沿海比较发达的地区更为严重。这一现象产生的原因主要与区域经济结构特征和城市经济的综合发展水平有关。 2.城镇贫困问题有适当程度的缓解 近几年的城镇贫困发生率基本在6%-8%，而XX年的这一数字下降到5.3%，贫困问题有适当程度的缓解，这得益与我国建立的社会保障制度和社会救助计划的多年累积效应。近几年来，我国不但致力于解决农村贫困人口问题，而且也更加关注城市贫困群体，相继建立和完善各种社会保障制度，健全社会救助计划。 2 致贫原因分析 我国城市居民致贫原因主要反映在三个方面：一是宏观经济因素，即由于区域产业的结构调整与企业破产，致使职工下岗与失业，家庭实际收入减少;二是个人因素，如个人健康
家庭成员基本信息及主要健康问题
表1 家庭成员基本信息及主要健康问题 与户主关系：0 本人或户主；1 配偶；2 子；3 女；4 孙子、孙女或外孙子、外孙女； 5 父母； 6 祖父母或外祖父母； 7 兄、弟、姐、妹；9 其他 性别：1男性；2女性；9其他 文化程度：1文盲半文盲；2小学；3初中；4 高中或中专；5大专及大专以上 9不详职业：1种植业生产人员；2林业生产及野生动植物保护人员；3畜牧业生产人员；4渔业生产人员；5水利设施管理养护人员；9其他 婚姻：1已婚； 2未婚； 3离婚； 4丧偶； 9其他 主要健康问题：1、药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶； 7、传染病；8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系 统疾病等）；9、持续性健康指标异常； 10、残疾等主要健康问题 变更：1死亡；2迁出本家庭。（要求写明日期）
表2 个人基本信息表
填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。
居民家庭基本情况调查问卷设计
居民家庭基本状况调查问卷 您好： 为了解城市居民家庭的基本状况，促进和谐家庭的建设，课题组想在北京市的几个主要大型社区开展调查，主要包括基本工作生活情况、家庭成员间的关系、生育、住房、养老情况等方面。对于我们将要问到的问题，您的回答无所谓对错，只要符合您的真实情况即可。您的如实回答和耐心合作，将有利于该项研究的进行并促进和谐家庭的建设。 您的回答受到《统计法》的保护。我们收集到的所有信息，将只用于计算机数据统计分析，有关您个人或家庭的信息，不会出现在任何其他场合，更不会用于直接的发表。我们将尊重您的个人隐私，忠实地为您保守秘密。衷心感谢您的合作！ 居民家庭基本情况调查组 A.基本工作生活情况 A1 您住在区街道小区 A2 您的性别是？ □男□女 A3 您出生的时间是？ 年月日 A4 您的民族是？ A5 您的婚姻状况是： □已婚 □丧偶 □离婚 □分局 □从未结过婚 A6 您的最高受教育程度是？ □无学历 □小学毕业 □初中毕业 □高中毕业（包括通过一般教育考试的同等学力者、大学肄业者） □专科毕业 □本科毕业 □硕士毕业 □博士毕业 A7 您配偶的最高受教育程度是？ □无学历
□小学毕业 □初中毕业 □高中毕业（包括通过一般教育考试的同等学力者、大学肄业者）□专科毕业 □本科毕业 □硕士毕业 □博士毕业 A8 您的职业是： A9 您配偶的职业是： A10 您一年的收入（税后）大概有多少？ A11 您家一年的纯收入为多少？ A12 您与谁一起居住？（可多选） □父母□岳父岳母/公婆□儿子/儿媳 □女儿/女婿□未婚子女□孙子/外孙 A13 您有几个孩子？ 个 B 家庭成员间的关系 B1 您和配偶的关系？ □很差□较差□一般□较好□非常好 B2 您觉得自己的婚姻幸福吗？ □不幸福□一般□比较幸福□很幸福□说不上来B3 您家里经常发生下列情况吗？ □虐待老人□打骂孩子□夫妻生气冷战 □夫妻动手打架□家庭成员之间争吵 □家庭和睦幸福，几乎没有上述情况发生 B4 您教育子女的方式为： □不听话就打骂□逼迫孩子做他们不喜欢做的事情 □在学习上不强求□与孩子平等交流，充分尊重孩子 □平时太忙，没时间教育孩子□其他 B5 您认为赡养老人最大的困难是（可多选）： □收入低，经济压力大□忙于工作和孩子，没时间照顾 □医疗费用高，难以承担□缺少亲情 □思想上有代沟，难以交流□其他（请注明） B6 您家多数情况是在家做饭吃，还是出去吃？
学生基本信息采集表纸质版
& 学生基本信息采集表（纸质版）
填表说明： 1、\ 2、学校：填写学校实际名称 3、班级：学生所在班级 4、学校标识码：取自学校基本信息的机构代码 5、姓名：在公安户籍机关部门正式登记注册的，人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人的汉字姓名） 6、性别：1-男 2-女填男或者女 7、出生日期：在公安户籍机关部门正式登记注册的，人事档案中记载的时间日，年填四位数字，月填2位数字， 日期填2位数字如： 8、出生地:学生出生所在的行政区划必须精确填写到某某省某某市某某县，请以国家统计局行政区划统计为准籍 贯：祖居或者本人出生的地方，多用于父辈以上的居住地。必须精确填写到某某省某某市某某县，请以国家统计局行政区划统计为准民族：学生的民族参看《中国各民族代码》注意填写汉字 9、国籍/地区：学生所属的国籍信息 10、) 11、身份证件类型：可证明学生身份的证件类型分为：1、居民身份证 6、香港特区护照/身份证明7、澳门特区护 照/身份证明 8、台湾居民来往大陆通行证 9、境外永久居住证 A、护照 z、其他可根据实际情况填写以上类型的任意一种，注意填写汉字，不要填写为数字。如果填写为其他时，身份证号码可不填，但学校需提供学生在本校就读证明（需学生和家长签字，学校盖章，提交上级教育主管部门备案） 12、港澳台侨外：在大陆上学，持非大陆身份证明的学生的来源类型分为：非港澳台侨香港同胞香港同胞亲属 澳门同胞澳门同胞亲属台湾同胞台湾同胞亲属华侨侨眷归侨归侨子女归国留学人员非华裔中国人外籍华裔人外国人其他 13、健康状况：学生的身体情况分为：10-健康或者良好 20-一般或较弱 30-有慢性病 40-有生理缺陷 50-残疾家 长注意一定要填写汉字，不要填编码 14、政治面貌：分为中国共产党员中国共产党预备党员中国共产主义青年团团员群众 15、身份证件号：身份证件类型对应的证件号码，身份证件类型为其他以外的证件类型时，身份证件号必填。
学困生基本情况登记表
小学学困生基本情况登记表 姓名：樊蕊蕊 基本情况： 性别女出生年月 2005.6 班级三（1） 班主任陈科红语文老师危松枝数学老师陈科红英语老师王爱菊 1、家庭情况（父母职业、家庭教育模式、亲子关系） 该生的母亲在她上一年级的时候因病去逝，整个家庭由父亲独立支撑。父亲由于为生活劳碌奔波，很少有时间能够与子女谈心沟通。家中只有一个年老的奶奶以及上六年级的哥哥，学习完全由她自己独立掌握，无人辅导。 2、学业情况（成绩、习惯、兴趣特长） 该生学习成绩偏下，上课比较容易走神，因无人督促，有经常不交作业或者没办法全部完成作业的情况。 3、人际关系（家长、老师、同学） 在学校，该生和同学之间的关系比较融洽，在课间能够和大家一起游戏。乐于帮助教师完成一些工作，但对于清洁卫生等比较脏和累的工作，该生就有推脱的情绪。在家庭中，不愿意听父亲和奶奶的话，个性比较叛逆。 4、现存问题与分析 该生不存在智力问题主要是由于家庭原因引起学习成绩低下。问题一：该生在课堂上比较容易走神，爱自己想事情，造成教师在课堂上所讲的知识没有办法接受和消化。问题一：由于在课后无人监管的缘故，本来在课堂上就没有掌握的知识，回家后自己只能靠自己瞎蒙
或随便写来完成作业。上课的的学习量和课后练习量明显处于不足状态。 5、准备采取的对策与目标 希望通过对该生的转化工作，初期的目标是让她能够按时完成作业，并且能有较高的作业质量。在课堂上基本能认真听课，愿意和大家交流自己的学习资料。具体的措施主要有几点：1、坚持谈心、说理为主。学生现阶段因家庭因素缺乏的是家庭对她的关心和爱，如果从心出发，打心理牌，让该生乐于听我的话，愿意上我的课；2、发挥群体优势，以好带差。安排一个责任心强的学生，落实她每天按时抄好作业；3、课后辅导。主要从该生对加法、乘法的计算入手辅导。
家庭主要成员和重要社会关系
家庭主要成员和重要社会关系 填报说明 1、“家庭主要成员及重要社会关系”栏主要填写干部本人的配偶、子女和父母的真实情况父母已去世的要如实填写去世前的情况并在工作单位及职务栏内加括号注明已故 2、“称谓栏”的写法要规范配偶为妻子、丈夫子女为儿子、女儿多子女为长子、次子、长女、次女、三女等父母为父亲、母亲 3、“姓名栏”填写户籍登记所用的姓名少数民族要填写全名 4、“出生年月栏”要如实填写年份用4位数表示月份用2位数表示如“1972.05” 5、“政治面貌栏”填写中共党员、共青团员或民主党派成员、群众 6、“工作单位及职务栏”填写要准确已病休、退休、离休的在工作单位及职务后加括号分别注明。学生写明现在何校何专业学习。 家庭主要成员及重要社会关系称谓姓名出生年月政治面貌工作单位及职务 11 鄯善县党员领导干部个人重大事项报告表报告人签名__________________ 受理部门签名盖章__________________ 受理日期年月日姓名单位及职务报告事项 1.本人的婚姻变化情况 2、本人承办或参与承办的亲属婚丧喜庆事宜的办理情况 3、本人及家庭成员持有因私出国境证件的情况4、本人、配偶及子女因私出国境情况包括劳务输出或出国探亲、自费留学等 5、本人、配偶及子女接受国外单位或人士邀请赴外考察、参观情况 6、子女与外国人、港澳台居民通婚的情况 7、配偶、子女出国境定居及有关情况 8、配偶、共同生活的子女指同财共居的子女下同私人在国境外经商办企业的情况 9、配偶、共同生活的子女担任外国公司驻华、港澳台公司驻境内分支机构主管人员的情况10、本人、配偶、共同生活的子女营建、买卖、出租私房或宅基地转让情况 11、本人、配偶及子女购买汽车的情况 12、本人或本人家庭出现重大事故如患重大疾病或发生其他重大意外事故的情况 13、配偶、子女及其直系亲属在本地经商从事个体经营者、从事有偿中介活动、买卖股票情况 14、配偶、子女被司法机关追究刑事责任的情况 15、配偶、子女及其直系亲属招工、录聘干、大中专毕业分配、工作调动等情况 16、配偶、子女及其直系亲属在自己单位或所管辖的单位安排工作就业情况 17、本人认为应当向组织报告的其他事项说明 1.本表由报告人亲笔填写填写不下时可另附页2.无需报告的事项应明示“无”。 11 鄯善县科级领导干部实绩公示表姓名单位及职务公示时间单位盖章序号主要工作实绩角色作用备注 1 2 3 4 5 .... 说明1、角色作用一栏填写时从完成、协助班子成员完成、班子成员协助本人完成三种情况中选一种填写在对应实绩后2、此表可复印也可另附纸。 11 鄯善县科级领导班子实绩公示表领导班子名称公示时间单位盖章章序号主要工作实绩备注 1 2 3 4 5 … 说明此表可复印也可另附纸 11 2008年干部考核参加群众评议人员花名册模板填报单位公章序号姓名单位及职务性别民族年龄文化程度政治面貌人员类别备注说明单位干部职工、退休干部、基层站所干部、行政村社区干部、群众居民代表、服务单位代表、党代表、人大代表、政协委员等应分类统计并在“人员类别”栏目内注明。
干部家庭成员及重要社会关系登记表
干部家庭成员及重要社会关系登记表单位：
《干部亲属关系登记表》的填写说明 1、“家庭成员情况”，填写配偶、父母、子女情况（必填）。父母已去世的要填写生前所在工作单位及职务并注明“已去世”。 2、“重要社会关系情况”，主要包括除配偶、父母、子女以外的“直系血亲关系”、“三代以内旁系血亲关系”、“近姻亲关系”。重点填写岳父、岳母、公公、婆婆，兄弟姐妹情况（必填），以及在党政群机关、事业单位工作的社会关系。已去世的要填写生前所在工作单位及职务并注明“已去世”。 3、“直系血亲关系”，一是指有自然血缘关系的亲属，即生育自己和自己所生育的上下各代亲属，包括祖父母、外祖父母、父母、子女、孙子女、外孙子女；二是指由法律确认其具有与自然血亲同等权利义务的亲属，如养父母与养子女、继父母与继子女。 4、“三代以内旁系血亲关系”，是指同源于祖父母、外祖父母的三代以内，除父母直系血亲以外的，与自己有间接血亲关系的亲属。“三代以内”是从自身往上数，自己为第一代，到父母为第二代，到祖父母外祖父母为第三代；从自身往下数，自己为第一代，到子女为第二代，到孙、外孙为第三代。包括伯叔姑舅姨、兄弟姐妹、堂兄弟姐妹、表兄弟姐妹、侄子女、甥子女。 5、“近姻亲关系”，是指以婚姻关系为中介而产生的亲属关系，主要包括配偶的父母、配偶的兄弟姐妹及其配偶、子女的配偶及子女配偶的父母、三代以内旁系血亲的配偶。 6、家庭成员及重要社会关系中，有在国（境）外学习、工作、经商、定居或与外国人结婚的，均应详细填写。如：在某国某地某学校学习或某国某公司做某种工作（或担任何种职务）。
7、家庭成员和重要社会关系较多，表中填写不下的，可另续页填写。 8、“出生日期”，时间用阿拉伯数字按公历填写到月，样式为××××.××。 9、“政治面貌”，根据实际情况可分别填写中共党员、共青团员、群众；子女为儿童的，此栏不用填写。 10、“工作单位及职务”，已退休的要填写原工作单位及职务并注明“已退休”；务农的要填写“某市（县）某镇某村务农”；子女为在校学生的要写明学校名称。 11、“单位审核意见”，若审核无误，则填写“情况属实”，并加盖干部所在单位党委（党组）印章。