ICU病房安全管理制度

ICU病房安全管理制度

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ICU护理安全管理制度

一、ICU 护士配备：

1.根据工作量与工作性质、监护项目、医疗技能的不同，合理确定

病人与护士比例，综合ICU床位与人员之比1：2.5－3，固定的重症医学护士，不应低于80％，护师以上人员不低于50％。2.应由在ICU从事重症医学五年及以上资历的主管护师及其以上

职称的人员领导护理工作，护师以下人员可定期轮换。但轮换期不应少于12个月。

3.制定与实施ICU护士岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进

修与见习期人员不得单独执业。

4.对ICU在岗护理人员的继续教育与技能培训实行分级管理。

二、为病人提供非医疗技术方面的服务制度

1.收住ICU的患者符合入住ICU收住指征。

2.病人的诊疗知情同意权得到保障。

3.出ICU的病人能够优先得到连贯的医疗服务。

4.ICU患者转科的过程中能够得到合格的医疗护理人员监护。

5.病人的病历资料能随患者的转科而同时转移。

6.为清醒的病人提供心理方面的护理服务。

7.非清醒患者的隐私得到尊重。

8.主动告知患者及其家属诊疗计划，实施高危操作应获得患者及其

家属的签字同意。

9.告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命诊疗的权利

和应承担的责任。

10.及时向患者家属告知患者确切病情，并给予他们支持和安慰，

适时提供接近患者的机会。

三、手术病人转入ICU后的交接制度

ICU护士应与手术室人员（麻醉医生/护士和外科医生）交接，全面了解病人的情况，包括：

1.一般情况：病人的姓名、年龄、及其他有关资料。

2.麻醉前状态:

1)简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。

2)心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况。药物治疗情

况、实验室检查结果、及其他有关资料。

3)病人对术前药物反应及监护导管置入情况。

3.麻醉情况：

1)麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。

2)麻醉手术中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图

异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。

3)麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量

和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围

手术期尿量等。

4)目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。

5)预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清

醒时血压波动。

4.手术情况：

1)术后应特别注意观察的问题，如：引流管、手术切口的护理，

及体位的要求。

2)预测可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充等。

四、ICU护理管理工作制度

（一）ICU护理质量与安全管理组织

1.护理部应加强对ICU护理质量的控制及管理，成立ICU护理质量

管理组织。期其组成由护理部和ICU护士长等组成，在护理主管院长（或医疗主管院长）和医院质量管理委员会领导下开展工作。

2.主要职责与权限是：对ICU护理质量管理工作予以咨询及评议，

对本院的ICU 护理问题负责提出鉴定和处理意见。

职责：

（1）研究全院ICU护理质量管理情况，审定ICU护理质量管理的规章制度。

（2）设立ICU护理责任组长，有重大事项和遇有紧急问题随时召集会议。

（3）组织ICU护理的会诊及病例讨论。

权限：

（1）实施ICU护理质量监控，对存在的问题提出意见及改进措施，以促进全院ICU护理水平的不断提高。

（2）对各ICU制定的护士培养计划进行审定，对其计划的落实情况进行考评。

（二）ICU病房护理管理制度

1.ICU护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房

医师给予协助。

2.ICU护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作

常规。

3.ICU护士对别人实行24小时连续动态监测并详细记录生命体

征及病情变化。急救护理措施准确及时。

4.护理文件书写规范，记录完整、整洁、

5.危重症病人护理措施到位，杜绝差错隐患，确保病人安全。

6.做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。

7.ICU仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完

好备用状态。

8.ICU物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借获

移出ICU.

9.ICU护理人员衣统一规范，严格控制非本科人员的出入。

10.及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件

鼓励他们亲近病人。

（三）ICU护理工作制度

1.ICU护理工作基本要求

1)严密观察病情变化，随时监测生命体征﹑保持呼吸道及各种

管道的通畅，准确记录24小时出入量。

2)有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。

3)重症患者的生活护理均由护理人员完成。

4)随时做好各种应急准备工作。

2.仪器设备管理制度

1)所有仪器应分类妥善放置，专人管理，正确使用。

2)保证各种仪器能正确使用，定期检查﹑清点﹑保养，发现问

题及时修理。

3)保持各种仪器设备清洁，备用设备必须处于消毒后状态，有

备用标识。

4)仪器设备原则上不得随意外借，遇有特殊情况由医疗行政部

门协调调配。

5)科内应定期对员工进行仪器应用培训，包括消毒操作与流程

﹑常见故障排除方法等，做到熟练掌握。

6)医疗设备科对ICU抢救用主要仪器应及时维修﹑定期检测

并有相关记录。

3.ICU护士紧急替代制度

1)科内备好护理人联络网，每位护士休息期间做好随时备班准

备。

2)科内护理人员应疾病等原因需休假时，应提前与护士长联

系，以便进行班次的调整。

3)如遇重大抢救，护理人员需求超出科内人员安排范围，应立

即上报护理部并请求人员支援。

4)护理部及科内应有紧急人员替代预案。

4.患者意外拔除气管插管应急预案

1)压额抬颌开发气道，保持呼吸道通畅，面罩呼吸球囊给氧。

2)立即通知医生。

3)做好再插管等抢救准备。

4)密切观察病情变化，积极处置，遵照医嘱实施抢救，必要时

重新气管插管。

5)做好护理记录。

6)填写意外拔管记录。

5.呼吸机突然断电应急预案

1)迅速判断确认，立即断开呼吸机管路与患者气管插管的连

接，并使用简易呼吸器对患者进行人工呼吸。

2)通知医生，护士与医生合作进行必要的处置。

3)观察患者病情变化。

4)重新检查呼吸机电源是否连接好，必要时通知设备维护科室

进行维修。

5)重新启动或更换呼吸机。

6)做好护理记录。

四．ICU医院感染控制

（一）医院感染管理制度

由于ICU病房病人来源广，病情重，是感染高发区，因而ICU病房的感染管理与控制程度是临床医疗质量的重要体现，也是直接关系

到患者的安全。

1.工作区域划分规范:

明确清洁区﹑隔离区。工作人员进入病房后按规定着装，离开病区时更换外出衣和外出鞋。

2.人员要求：

ICU医护人员具有较强的预防感染的理念，了解和掌握感染监测的各种知识和技能，并且能自觉执行各种消毒隔离制度。

1)医护人员进入监护病房时，应穿ICU工作服或参观衣，并衣

帽整洁。

2)在接触病人，各种技术操作前后，护理两个病人之间，处理

大小便之后，进入或离开监护病房时，均应洗手。

3)在保障有效治疗护理的前提下，尽可能的控制人员流动，减

少多人参加的大查房活动。

3.空气净化及环境消毒

1)ICU监护病房符合洁净护理单元Ⅱ级标准。

2)擦拭消毒：病房内物体表面应用0.05%的含氯消毒液进行擦

拭消毒，病床﹑吊塔﹑医疗设备及门窗表面每日擦拭1-2次，

地面每日擦拭2次。

4.设备用物消毒

1)感染病人使用的器具与非感染病人使用的器具分开处理。

2)呼吸机管路﹑吸氧面罩，用后毁形并按医用垃圾处理。

3)一次性医疗物品，如输液器﹑输血器﹑胃管﹑气管插管﹑尿

管﹑套管枕头﹑三通管﹑注射器等用后按医疗垃圾分类放入

黄色垃圾袋中，由专人统一回收处理。

4)用过的治疗包﹑换药包及一切无菌治疗用品应及时送到供应

室进行灭菌处理。

5)止血带﹑袖带﹑约束带应一人﹑一用﹑一消毒，先浸泡消毒

清洗，后晾干备用。

6)体温表一人一用后流动水冲净，再浸泡于75%酒精内，每日

更换酒精一次，每周监测体温表一次。

5．床上用品终末消毒

1)病人死亡、转科、出院后。床单位用消毒液擦拭，床上用品

用紫外线照射或臭氧消毒。

2)ICU病房使用清洁用具，如拖把、擦布等，每天使用前后应

用0.1%的有效氯浸泡消毒，并按不同用途分开放置于使用，

不得混用。

6．微生物监测

1)空气微生物监测每月一次，使用空气培养皿进行监测。

2)ICU病房由专人负责感染控制管理制度的监管。各项监测结

果用认真记录、存档，以备日后对感染管理情况与监测结果

进行分析、小结、总结，发现问题及时分析原因并进行整改。

3)定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养

结果，调整抗菌药物的使用和消毒隔离措施提供依据。

（二）预防重点部位医院感染的制度

1．呼吸机相关性肺炎

1)严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，

早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。

2)有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，

并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

3)对建立人工气道患者，有严格的无菌操作流程。

4)重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒

要求，每周更换1～2次，回路管道如有明显分泌物污染则及

时更换。

5)连接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度

保证。

6)定期进行重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”

诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重

复病原学检查。

7)有完整的操作与观察处置记录。

8)有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、

分析与反馈。

2．血管内导管所致血行感染

1)严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，

并尽早拔除。

2)有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）

的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法。并对相关人

员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

3)应用透明辅料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。

4)三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。

5)有完整的操作与观察处置记录。

6)有导管相关血流感染（发病率、病原菌及耐药性）的监测、

分析与反馈。

3．留置导尿管所致尿路感染

1)严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并

尽早拔除。

2)有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，

并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

3)插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损失，正确固定导

尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。

4)导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，每日更换尿袋一次。

应保持尿流不受阻断的引流。

5)不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱

水平，不接触地面。

6)保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。

7)定期进行重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在

导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72小时无效重复病原学检查。

8)有完整的操作、观察与处置记录。

9)有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及耐药性）的

监测、分析与反馈。