疼痛科常见疾病诊疗指南

人工流产疼痛

【临床表现】

人工流产时疼痛主要表现在两个阶段。

1．扩张官颈时疼痛主要表现为下腹部、腰背部及骶部的胀痛及相应脊神

经支配皮区的牵涉痛。

2．吸宫时主要是子宫内脏疼痛，呈痉挛性痛或锐痛。

【诊断要点】

结合不同阶段的人工流产疼痛特点及手术步骤，一般不难诊断。

辅助检查：部分病例心电图监测可发现窦性心动过缓，若施行异丙酚麻醉时，部分病例可出现一过性氧饱和度下降。

【治疗方案及原则】

（一）异丙酚、芬太尼复合静脉麻醉

一般异丙酚单次用量为1. 5-2mg /kg，不宜超过2mg/kg，以免抑制呼吸

和麻醉过深不易苏醒。芬太尼剂量为lug/kg．实施镇痛时先缓推芬太尼．然

后缓推异丙酚，必要时可追加异丙酚1mg/kg维持量。

（二）HANS复合宫颈局麻实施人流镇痛

1．术前30分钟肌注阿托品0. 5mg。操作前由术者实行宫颈局麻，用1% 利多卡因5ml。

2．HANS在术前诱导30分钟·然后开始手术，术中持续应用HANS镇痛。选穴：一对电极放合谷、劳宫穴。另一对电极放同侧足三里及阴陵泉穴。频率选择疏密波(D.D波2/100Hz ),同步输出。刺激深度以患者能够

耐受为宜。合谷、劳宫穴诱导期强度为10～28mA，平均（16.5±4.1）

mA;术中镇痛强度为12～28mA，平均（20.1 ±4.7）mA。足三里、阴陵

泉穴诱导期强度为l2～28mA，平均(18.2±4.6)mA;术中镇痛强度l 5～

30mA．平均(21. 6-4.4)mA。

【并发症防治】

（一）异丙酚人工流产镇痛术

据报道镇痛优良率可达100%．为了防止一过性呼吸、循环抑制，异丙酚用量一般不超过2mg/kg,复合芬太尼剂量以1ug/kg为宜，推注速度不要太

快。术中注意呼吸、血压、心率、氧饱和度监测。

（二）HANS复合宫颈局麻于人工流产术镇痛

局麻药注射前重复回抽无血再行阻滞，防止局麻药毒性反应。HANS为

了发挥更好疗效，一定要术前先诱导30分钟。本法疗效肯定。据报道对扩宫颈和吸宫时中度疼痛的抑制率明显高于单纯局麻对照组。且人工流产综合征各种不良反应（如恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白）的发生率较对照组明显降低，有临床推广价值。较异丙酚全麻操作简便，费用低廉，无呼吸、循环抑制之虑。并发症、副作用极少。安全有效，患者易于接受。

颈源性头痛

【概述】

颈源性头痛有一类头痛伴有颈部压痛，而且与颈神经受刺激有关，发生率很高，临床表现较为复杂，头痛的持续时间长，治疗较为困难，日益引起了人们的重视。此种头痛在以往曾被称为“神经性头痛”、“神经血管性头痛”，“枕

大神经痛”，“耳神经痛”等。以往认为此种头痛是头部的神经和血管在致病因素作用下产生的。在1983年Sjaastad首次提出颈源性头痛的概念后，迅速得

到多学科专家的重视。在1 990年国际头痛学会(lnternational Headache Society，IHS)颁布了关于颈源性头痛的分类标准，目前颈源性头痛已经在临

床上广泛被人们所接受。

近年来对颈神经解剖及其末梢的中枢传人机制的研究，以及时颈椎间盘退行性变引发非菌性神经根炎的机制取得的研究进展，不断加深了对颈源性头痛发生机制的认识，并指导了临床诊断与治疗的改进。1995年B0gduk指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是颈源性头痛的直接原因。颈源性头痛也可称为颈神经后支源性头痛，是高位神经根性颈椎病。

【临床表现】

（一）疼痛的性质

早期颈源性头痛患者多有枕部、耳后部、耳下部不适感，以后转为闷胀或

酸痛感，逐渐出现疼痛。疼痛的部位可扩展到前额、颞部、顶部、颈部。有的可同时出现同侧肩、背、上肢疼痛。疼痛可有缓解期。随着病程的进展．疼痛的程度逐渐加重，持续性存在，缓解期缩短、发作性加重。寒冷、劳累、饮酒、情绪激动可诱发疼痛加重。一些颈源性头痛患者可以仔细地描述自己的头痛，临床医师要认真地加以引导和询问。

（二）疼痛的部位

颈源性头痛常常不表现在它的病理改变部位，其疼痛的部位常常模糊不清，分布弥散并向远方牵涉，可出现牵涉性疼痛．类似鼻窦或眼部疾病的表现。部分患者疼痛时伴有耳鸣、耳胀、眼部闷胀、颈部僵硬感。大多数患者在疼痛发作时喜欢用手按压痛处，以求缓解。口服非甾类抗炎药可减轻头痛的程度。颈源性头痛在伏案工作者中的发病率较高。病程较长者工作效率下降、注意力和记忆力降低，情绪低落、烦躁、易怒，易疲劳，生活和工作质量明显降低。

(三)颈部疼痛

患者常同时有颈部慢性疼痛，多为持续性钝痛，活动时可诱发或加剧。第2～3颈椎或第5-6颈椎小关节受到创伤和劳损发生率高，相应发病率也高。

不同节段的小关节病变可引起不同区域的疼痛，分布具有一定的特征。①第

2-3颈椎小关节：疼痛位于上颈区，并可延伸至枕区。严重者范围可扩大至

耳、头顶、前额或眼等。②第3～4颈椎小关节：颈侧后方区域，同样可延伸

至枕下，但不超过枕区，向下不超过肩胛带，其分布形状类似于肩胛提肌。

③第5～6颈椎小关节：可引起肩痛，易与肩周炎混淆。此外，尚可有胸痛及

上肢疼痛的表现。

由于颈神经根在头、颈、胸、上肢等有广泛分布，因此除局部疼痛外，还常可引起牵涉痛表现。头痛主要由于第2～3颈椎小关节受累引起牵涉痛，常

见且易被误诊。表现为慢性持续性钝痛，也可呈典型偏头痛，甚至前额痛等。

（四）局部体征

在有小关节创伤性退行性变性关节炎的患者，常有明显上部颈椎旁固定压痛，颈部活动后压痛加剧。检查可发现在耳下方颈椎旁及乳突后下方有明显压痛。病程较长者可有颈后部、颞部、顶部、枕部压痛点。

患者多有上颈部软组织紧张、僵硬。颈部可因疼痛而使颈部活动减少·受限，甚至颈部可处于强迫体位。由于大多数患者在头痛的同时伴有颈部疼痛和

颈部偶直，应当存诊断时充分注意询问和检查。

有的患者局部触觉、针刺觉减弱，部分患者患侧嗅觉、味觉和舌颊部感觉减退。

部分患者压顶试验和托头试验为阳性。对支配小关节的相应脊神经后内侧

支进行局部阻滞可使疼痛缓解，可作为一种诊断性阻滞方法，用于诊断较为困难的患者。但有的颈源性头痛患者也无明显的临床体征。有的患侧白发明显多于对侧。

【诊断要点】

（一）头颈部外伤史

尤其是有车祸等外伤史的患者应高度怀疑。部分患者则无明确的外伤史。

（二）疼痛

疼痛的范围符合分布规律，有明显压痛者应进行神经阻滞试验，该方法具有诊断性治疗作用。由于小关节受脊神经后内侧支的支配，而该支在关节突腰部与骨面相贴，因此若疼痛由小关节引起，则阻滞有效。疼痛在注射局部麻醉药后大约10分钟缓解，药效持续2小时以上者判断为阳性反应。此试验阳性

是早期诊断本病的特征表现之一。

(三)神经根刺激症状

早期为刺激症状，后期可因关节突增生、肥大，骨赘形成直接压迫引起。以C3脊神经和C6脊神经受压最为多见，已成为高位神经根型颈椎病患者的临床表现。

（四）影像学特点

依据X线平片、断层摄影、CT扫描图像所见，对诊断晚期患者并不困

难，但早期患者常不易见到异常表现。虽然CT和小关节造影对本病早期诊断

具有帮助，但不如神经阻滞试验灵敏和可靠。

【治疗方案及原则】

颈源性头痛的临床治疗原则应是以非手术治疗为主。如果临床医师发现患者的颈部有器质性病变，如上颈部软组织紧张、僵硬、压痛和活动时疼痛，或活动时活动幅度变小或受限，影像学检查有关节突关节炎症，应该重点在上颈部的病变区进行局部治疗，尽力消除局部软组织的炎症病变。随着软组织的炎症的减轻和消失，颈源性头痛也随之减轻和缓解。

（一）一般性治疗

对于病程较短、疼痛较轻的颈源性头痛患者，可采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗，同时配合口服非甾类抗炎药，一部分患者的病情可好转。但对按摩治疗要慎重，许多患者经按摩后病情加重，有的还发生严重损伤。

（二）健康教育

在颈源性头痛患者的治疗过程中，临床医师要注意对患者进行必要的健康教育。内容包括以下几点：

1.注意保持良好的睡眠、体位和工作体位。

2．注意自我保护和预防头颈部外伤。

3.急性损伤应及时治疗。

(三)注射疗法

由于颈源性头痛的发病机制十分复杂，每个患者的病灶部位不同，注射治疗要坚持个体化原则。经治的临床医师在进行注射疗法前，要仔细分析该患者

的病情，尽可能确认每个患者的具体病灶部位，有针对性地为其制定注射治疗方案。

1．颈椎旁病灶注射在第2颈椎横突穿刺注射消炎镇痛药物，对大多数

颈源性头痛患者具有良好的治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到C1、C2、

C3脊神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛和促进神经功能恢复的治疗作用。由于药液被直接注入病灶区域，所以治疗效果较好。由于第2颈椎横突的体表标志在较肥胖者不易触及，也可在X线引导下进行穿刺注射治疗。

2．颈椎关节突关节注射。

3 .寰枢椎间关节注射。

4．寰枕关节注射。

5．颈部硬膜外间隙注射。

（四）颈神经毁损治疗及手术治疗

经各种非手术治疗无效者，多有椎管内骨性异常改变卡压神经根，应考虑进行外科手术治疗。对于有手术禁忌证或手术危险性较大的患者，经患者同意，可采用颈神经后内侧支破坏性阻滞，治疗应在X线透视引导下进行。还

可采用射频热凝术毁损颈神经后内侧支治疗

三叉神经痛

【概述】

三叉神经痛是三叉神经分布区的一种发作性突发性剧痛，因其疼痛剧烈，又称为“痛性痉挛( tic doulourcux)。该病多见于50岁以上的中老年人，女

性略多于男性，男女比例约为1：1.6。三叉神经痛是脑神经痛中最为常见的

类型，但其患病率在我国至今尚无确切的流行病学统计资料，据英国报道大约为155/1000000人。

三叉神经痛分为原发性和继发性或症状性两大类。继发性三叉神经痛是指继发于肿瘤、脱髓鞘等明确病变的三叉神经痛。在三叉神经痛患者中，大约只有i%～5%发现有脑肿瘤存在，其中以听神经瘤最为多见。原发性三叉神经

痛的病因至今尚无十分满意的解释。目前普遍认为三叉神经痛主要是由于血管压迫所致；一些病理学家和口腔科医师认为三叉神经痛可能是由于牙齿脱落及慢性感染所致；也有学者认为三叉神经痛的发作性可能有中枢机制的参与，三叉神经的逆行活动可能改变了三叉神经核的电生理活动方式。

【临床表现】

三叉神经痛具有以下几个临床特征：

l.发作性三叉神经痛为发作性“闪电”或“触电”样疼痛，每次持续

数秒钟到数分钟，一般为20 -- 30秒。有时患者可能诉说其疼痛为持续性的，但当患者安静不动时，他会感到这种所谓的“持续”中疼痛有短暂的减轻。

2．触发性面部特别是口周区的轻度触觉刺激即可诱发三叉神经痛。说话、咀嚼、刷牙、洗脸均可诱发疼痛的出现和加重，严重者微风或身体运动亦可成为诱发因素。一般在疼痛发作后有2 --3分钟的不应期。

3．间歇性在三叉神经痛频繁发作期间，大多数有数周到数月的间歇期。Rushton等报道155例三叉神经痛中．50%有1个月以上的间歇期，24%的间

歇期在12个月以上。一般说来，随着患者病程的延长，间歇期愈来愈短。

4．单侧性几乎所有的三叉神经痛均在单侧发生，以右侧居多，大约占61%。少数患者在病程中可再出现另一侧的三叉神经痛。双侧同时发生者极为罕见，仪占0. 5%。三叉神经痛多发生于第Ⅱ、第Ⅲ对脑神经的分布区，发生在第1支分布区的极少见。

5．原发性三叉神经痛无神经系统定位体征，一些患者在疼痛发作时可以在其分布Ⅸ区域发现有痛觉过敏或痛觉减退，有的甚至出现角膜反射迟钝，但发作停止后这些体征即消失。如果发现这些体征持续存在，应考虑为继发性三叉神经痛，必要时可行头颅CT、MRI及DSA等检查，以寻找其病因。

6．三叉神经痛对卡马西平及神经阻滞的治疗效果良好，这一特点也可作为三叉神经痛与其他面部疼痛如牙源性疼痛、非典型面部痛和颞颌关节紊乱的鉴别要点之一。

【诊断要点】

国际头面痛学会分类委员会确定的原发性三叉神经痛的诊断标准为：

l．阵发性发作的面部疼痛，持续数秒。

2．疼痛至少包含以下4种标准：

(1)疼痛只限于三叉神经的一支或多支分布区。

(2)疼痛为突然的、强烈的、尖锐的、皮肤表面的刺痛或烧灼痛。

(3)疼痛程度严重。

(4)刺激扳机点可诱发疼痛。

(5)具有痉挛发作间歇期。

3．无神经系统损害表现。

4．每次发作形式刻板。

5．排除其他引起面部疼痛的疾患。

对于疑为继发性三叉神经痛患者，应进行详细的体格检查，必要时行头颅平片、cT和（或）MRI检查。

【治疗方案及原则】

（一）药物治疗

三叉神经痛的治疗主要采用抗癫痫药物治疗，其中以卡马西平为首选药

物，如果无效或出现不可耐受的副作用，可选择其他抗癫痫药物，也可选择抗痉挛药物如力奥来素（巴氯芬）或多巴胺受体阻滞剂如匹莫奇特。

1．抗癫痫药物

(l)卡马西平(carbamazepine．tegretol)：也称酰胺米嗪或氨基甲酰环氮

己三稀。现已被公认为治疗三叉神经痛的首选药物。用法：宜饭后服用，通常由lOOmg每日2次开始，以后每日增加lOOmg，直至疼痛缓解或消失（可增至200—400mg．每订3次）．用此有效量持续2～3周，然后逐渐减少，找出最小有效量（lOOmg/次，每日2～4次），再以此维持量服用数月。本药孕妇忌用。其副作用可有思睡、眩晕、药疹、消化障碍、复视、共济失调等，减量或停药后一般可消失。但长期应用可发生骨髓抑制及肝功能损害，对此须注意观察。

(2)苯妥英钠(phenytoin，dilantin)：在未开始应用卡马西平之前，苯妥

英钠曾被认为是治疗三叉神经痛的首选药物，其治疗效果不如卡马西平，但至今仍未失去其治疗价值。此药也是一种抗癫痫药物，据认为其药理作用和卡马西平类似。用法：初服O. lg，每日3次，以后每日增加0.lg．直至疼痛停止